Jerzy Janeczko MONONUKLEOZA ZAKAŹNA Klinika Chorób ...

PRZEGL EPIDEMIOL 2001;55:421-31
Jerzy Janeczko
MONONUKLEOZA ZAKAŹNA
Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych
Instytutu Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: J. Janeczko
W pracy przedstawiono objawy kliniczne mononukleozy zakaźnej
występujące u chorych, u których rozpoznanie ustalono na podstawie
charakterystycznych zmian hematologicznych we krwi obwodowej i potwierdzono
dodatnimi wynikami badań serologicznych nieswoistych i/lub
swoistych.
WSTĘP
Mononukleoza zakaźna (mz) - ostra samoograniczająca się limfoproliferacyjna
choroba krwi o zachowanej kontroli organizmu nad proliferacją (1), w klasycznej swej
postaci jest wywoływana przez wirusa Epsteina-Barr (EBV) (2, 3).
Objawy kliniczne gorączki gruczołowej po raz pierwszy opisano w latach 1880-1890,
a największa zasługa przypadła E Pfeiferowi (4). W 1920 r. TP Sprunt i FA Evans
nadali tej chorobie nazwę „mononukleoza zakaźna", a ponadto stwierdzili we krwi
obwodowej tych chorych tzw. limfocyty atypowe (5). W 1925 r. I Davidsohn wykrył
w surowicy chorych na mz heterofilne przeciwciała aglutynujące krwinki czerwone owcy
i konia. W 1932 r. JR Paul i WW Bunnell opracowali test wykrywania tych przeciwciał,
który zmodyfikowany w 1937 r. przez I Davidsohna do dziś wykonuje się jako test
Paula-Bunnella-Davidsohna (PBD) (6, 7, 8). W ostatnich 20 latach jest on jednak coraz
częściej wypierany przez test lateksowy, tańszy oraz łatwiejszy i szybszy w wykonaniu.
W 1964 r. MA Epstein, BG Achong i YM Barr w preparatach tkankowych chłoniaka
Burkitta wykryli cząstki wirusa z rodziny Herpetoviridae, nazwane na cześć odkrywców
wirusem Epsteina-Barr (9,10). W 1968 r. G Henie i W Henie oraz V Diehl w wydzielinie
z jamy ustno-gardłowej chorych na mz wykryli EBV i wykazali, że jest on czynnikiem
etiologicznym tej choroby (2, 11). W następnych latach wykazano, że pierwotnym
miejscem replikacji EBV są komórki nabłonkowate wyścielające jamę ustnogardłową
(12, 13).
Mononukleozę zakaźną rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych, charakterystycznych
zmian hematologicznych oraz nieswoistych i/lub swoistych odczynów
serologicznych. Mimo precyzyjnych kryteriów diagnostycznych, w 1979 r. napisano, że
mz jest chorobą nadal często źle rozpoznawaną, źle rozumianą i źle leczoną (14), a po
upływie 20 lat stwierdzenie to nie straciło swojej aktualności. Dlatego też dysponując
dużym materiałem klinicznym i 35-letnim doświadczeniem, przedstawiam własne ba-

422 J Janeczko Nr 4
dania nad wykładnikami klinicznymi tej interesującej choroby mając nadzieję, że
znajomość ich może ułatwić prawidłowe rozpoznanie.
MATERIAŁ KLINICZNY
Spośród chorych na mz hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych dla Dorosłych
wybrano grupę 500 chorych - 236 (M) i 264 (K) w wieku od 15 do 35 lat, u których
rozpoznanie choroby ustalono na podstawie objawów klinicznych i charakterystycznych
zmian hematologicznych we krwi obwodowej oraz potwierdzono nieswoistymi i/lub
swoistymi odczynami serologicznymi. Wykonano u nich ponadto szereg badań pomocniczych,
między innymi oznaczono stężenie bilirubiny w surowicy, aktywność aminotransferazy
asparaginianowej (AspAT), alaninowej (AlAT), fosfatazy alkalicznej (FA),
gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) itp.
W analizowanej grupie chorych było: 295 - 137 (M) i 158 (K) w wieku 15-19 lat
(59,0% ogółu chorych), 164 - 80 (M) i 84 (K) w wieku 20-24 lat (32,8% ogółu chorych),
29 - 14 (M) i 15 (K) w wieku 25-29 lat (5,8% ogółu chorych) oraz 12 - 5(M) i 7 (K)
w wieku powyżej 30 lat (2,4% ogółu chorych).
Najwięcej chorych było hospitalizowanych we wrześniu (48) i maju (45), najmniej -
w listopadzie (33), a ponadto w kwietniu (38).
W pierwszym tygodniu mz u wszystkich chorych we krwi obwodowej liczba krwinek
białych była wyższa od 10 000 w 1 mm 3 : u 382 (76,4%) wahała się od 10 600 do 15
000 w lmm 3 , u 93 (18,6%) - od 15 001 do 20 000 w lmm 3 i u 25 (5,0%) była > 20
000 w 1 mm 3 . Bezwzględna liczba limfocytów była wyższa od 4 000 w 1 mm 3 : u 281
(65,2%) wahała się od 4 260 do 7 500 w 1 mm 3 , u 196 (39,2%) - od 7 501 do 10 000
w lmm 3 i u 23 (4,6%) była > 10 000 w lmm 3 . Względna liczba limfocytów była wyższa
od 40%: u 191 (38,2%) wahała się od 41 do 50%, u 243 (48,6%) - od 51 do 60% i u
66 (13,2%) była > 60%. Bezwzględna liczba limfocytów atypowych była wyższa od 400
w 1 mm 3 : u 216 (43,2%) wahała się od 460 do 1 000 w 1 mm 3 , u 228 (45,6%) - od
1001 do 2000 w 1 mm 3 i u 56 (11,2%) była > 2000 w 1 mm 3 . Względna liczba
limfocytów atypowych była wyższa od 10%: u 246 (49,2%) wahała się od 11 do 20%,
u 215 (43,0%) - od 21 do 30% i u 39 (7,8%) była > 30%.
W 2-3 tygodniu mz stwierdzono następujące zmiany serologiczne: u 283 chorych
(56,6%) dodatni odczyn PBD (u 139 (49,1%) w mianie 1:56 - 1:128, u 126 (44,5%)
w mianie 1:224 - 1:512, u 18 (6,4%) w mianie > 1:512); u 131 (26,2%) dodatni odczyn
lateksowy w mianie > 1:5; u 35 (7,0%) swoiste przeciwciała (anty - VCAIgM, i /lub
anty - VCAIgG i/lub anty - EBNA); u 28 (5,6%) dodatni odczyn PBD i dodatni odczyn
lateksowy; u 11 (2,2%) dodatni odczyn lateksowy i swoiste przeciwciała; u 9 (1,8%)
dodatni odczyn PBD i swoiste przeciwciała; u 3 (0,6%) dodatni odczyn PBD i dodatni
odczyn lateksowy oraz swoiste przeciwciała.
Normy badanych parametrów: liczba krwinek białych we krwi obwodowej < 10 000
w 1 mm 3
, liczba limfocytów we krwi obwodowej < 4 000 w 1 mm 3
( 40%), stężenie
bilirubiny w surowicy 21 μrnol/l, aktywność AspAT w surowicy 40 j., aktywność
AlAT w surowicy 40 j., aktywność FA w surowicy 117 j., aktywność GGTP
w surowicy 40 j.

Nr 4 Mononukleoza 423
Odczyny nieswoiste potwierdzające rozpoznanie mz: odczyn DBD w mianie 1:56,
odczyn lateksowy w mianie > 1:5 oraz odczyny swoiste (wykrycie przeciwciał anty -
VCA IgM, VCA IgG i anty - EBNA).
WYNIKI I OMÓWIENIE
Najczęściej występujące objawy kliniczne występujące w pierwszym tygodniu mz
przedstawiono w tabeli I.
Ta b e 1 a I. Objawy kliniczne występujące w pierwszym tygodniu mononukleozy zakaźnej
Ta b 1 e I. Clinical signs and symptomps in the first week of infectious mononucleosis
Objawy kliniczne
Powiększenie węzłów chłonnych
Gorączka lub stany podgorączkowe
Wzmożone pragnienie
Upośledzone łaknienie
Zmiany zapalne na migdałkach podniebiennych i w gardle
Bóle gardła
Powiększenie wątroby
Osłabienie, zmęczenie
Powiększenie śledziony
Dreszcze
Złe poczucie
Trudności w połykaniu
Trudności w mówieniu (mowa nosowa)
Bóle stawowe i mięśniowe
Obrzęk powiek, nasady nosa,twarzy (objaw Glanzmana)
Bóle głowy
Bóle gałek ocznych
Bóle karku i szyi
Bóle brzucha
Zapalenie spojówek
Wykwity skórne
Nudności
Kaszel
Katar
Wymioty
Bóle w okolicy zamostkowej
Inne bóle w klatce piersiowej
Biegunka
Duszność
Żółtaczka
Chorzy
liczba % ogółu
500
487
413
401
388
339
256
237
213
201
175
149
148
143
78
60
58
54
52
46
45
44
43
33
26
25
24
18
16
12
100,0
97,4
82,6
80,2
77,6
67,8
51,2
47,4
42,6
40,2
35,0
28,8
29,6
28,6
15,6
12,0
11,6
10,8
10,4
9,2
9,0
8,8
8,6
6,6
5,2
5,0
4,8
3,6
3,2
2,4
Stężenie bilirubiny w surowicy, aktywność aminotransferazy asparaginianowej, alaninowej,
fosfatazy alkalicznej i gamma-glutamylotranspeptydazy przedstawiono w tabeli
II.

424 J Janeczko Nr 4
Ta b e 1 a II. Stężenie bilirubiny w surowicy, aktywność aminotransferazy asparaginianowej,
alaninowej, fosfatazy alkalicznej i gamma-glutamylotranspeptydazy
Ta b 1 e II. Bilirubin concentration, activity of aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase,
alkaline phosphatase and gamma-glutamyltranspeptidase
Stężenie bilirubiny w surowicy
Aktywność AspAT w surowicy
Aktywność A1AT w surowicy
Aktywność FA w surowicy
Aktywność GGTP w surowicy
Badane parametry
21 μmol/1
22-50 μmol/1
51-85 μmol/1
> 85 μmol/1
40 j
41-160 j
101-320 j
>320 j
40 j
41-160 j
161-320 j
> 320 j
117 j
118-235 j
> 235 j
40 j
41-120 j
> 120 j
OMÓWIENIE
liczba
451
29
12
8
145
241
81
33
114
252
96
38
381
54
27
355
48
22
Chorzy
% ogółu
90,2
5,8
2,4
1,6
29,0
48,2
16,2
6,6
22,8
50,4
29,2
7,6
82,5
11,7
5,8
83,5
11,3
5,2
Dla mz najbardziej charakterystyczne są zmiany hematologiczne we krwi obwodowej.
Dynamikę tych zmian szczegółowo omówiono we wcześniejszych doniesieniach (15,
16). W niniejszym opracowaniu do analizy objawów klinicznych wybrano chorych,
którzy spełniali kryteria hematologiczne tzn., u których liczba leukocytów we krwi
obwodowej była wyższa od 10 000 w 1 mm 3 , liczba limfocytów wyższa od 4 000
w 1 mm 3 (> 40%) i liczba limfocytów atypowych wyższa od 400 w 1 mm 3 (> 10%).
Najwyższe wartości badanych parametrów obserwowano w 1-2 tygodniu mz i normalizację
- z reguły między 4 i 6 tygodniem choroby.
U wszystkich chorych rozpoznanie mz potwierdzono wykryciem nieswoistych i swoistych
przeciwciał (u prawie 83% chorych odczynem PBD i lateksowym, u 7% wykryciem
swoistych przeciwciał i u ok. 10% dwoma lub trzema badaniami serologicznymi).
Wykrycie nieswoistych przeciwciał jest wiarygodne, gdyż wyniki fałszywie dodatnie
stwierdza się bardzo rzadko w innych chorobach takich jak chłoniaki, choroby autoimmunologiczne,
wirusowe zapalenie wątroby itp. (17).
Naturalnym rezerwuarem EBV jest człowiek i niektóre ssaki naczelne. Źródłem
zakażenia są chorzy, ozdrowieńcy i osoby po przebyciu bezobjawowego zakażenia, które

Nr 4 Mononukleoza 425
w 15-20% wydalają wirusy ze śliną (18). Do zakażenia dochodzi najczęściej w dzieciństwie,
a odsetek osób zakażonych zależy głównie od warunków socjalnoekonomicznych.
W krajach biednych, zacofanych u dzieci poniżej 5 roku życia, swoiste
przeciwciała wykrywa się u 80-90% badanych, podczas gdy w krajach bogatych, uprzemysłowionych
zaledwie u 40-50% (19). Po zakażeniu EBV objawy kliniczne występują
u 10% dzieci i u 70% młodszych dorosłych (17), a pełnoobjawowa mz rozwija się
zaledwie u ok. 20% zakażonych. Ryzyko zachorowania jest większe u osób przebywających
w dobrych warunkach socjalno-ekonomicznych, ponieważ po raz pierwszy
stykają się z wirusem w późniejszym wieku. Choroba szerzy się poprzez łańcuch zakażeń
bezobjawowych i dlatego bardzo trudno jest ustalić kontakt z chorym. Wykazano
wewnątrzrodzinne przenoszone EBV (serokonwersja bez objawów klinicznych) (20)
i zakażenia rodzinne (21). Najczęściej do zakażenia dochodzi w czasie intymnego
pocałunku, rzadziej drogą kropelkową, przez bezpośredni bliski kontakt, aerozole,
poślinione zabawki, naczynia, niekiedy przez przetoczenie zakażonej EBV krwi i preparatów
krwiopochodnych, a nawet drogą płciową (22, 23). Okres inkubacji wynosi
najczęściej 30-50 dni, ale może być dłuższy. Na tydzień przed wystąpieniem objawów
klinicznych osoby zakażone stają się zaraźliwe dla otoczenia i zakaźność może utrzymywać
się długo, nawet do 18 miesięcy od zakażenia, szczególnie u osób leczonych
środkami immunosupresyjnymi.
Z badań własnych wynika, że chorzy na mz byli hospitalizowani z podobną częstością
w ciągu całego roku, ale najwięcej hospitalizacji było we wrześniu i maju, a najmniej
w listopadzie i kwietniu. Na mz tak samo często chorują osoby płci męskiej i żeńskiej,
co jest zgodne z doniesieniami innych autorów (22, 24). Najwięcej było zachorowań
w grupie wiekowej 15-19 lat, co także zgodne jest z innymi doniesieniami (19, 23). Nie
chorują na mz noworodki i rzadko niemowlęta oraz dorośli powyżej 35 roku życia.
Zapadalność na mz osób powyżej 35 lat w USA wynosi 2-4 na 100 000 osób i jest 30
- krotnie większa u osób rasy białej niż czarnej (17).
Z badań własnych wynika, że choroba rozpoczynała się z reguły wzrostem ciepłoty
ciała powyżej 38°C (niekiedy dochodziła do 40°C), która u ok. 40% poprzedzona była
dreszczami, rzadziej stanami podgorączkowymi i najczęściej 3-5 dniowym okresem
prodromalnym złego poczucia, osłabienia, zmęczenia, wzmożonego pragnienia i upośledzonego
łaknienia. Gorączka najczęściej utrzymywała się przez 1-2 tygodnie, rzadko
dłużej i niekiedy tylko ponad 3 tygodnie. Niebawem pojawiały się bóle gardła, zmiany
zapalne na migdałkach podniebiennych i w gardle, trudności w połykaniu i mówieniu,
bóle stawowo-mięśniowe, powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony oraz
obrzęk powiek, nasady nosa, twarzy, bóle głowy, gałek ocznych, karku, szyi, brzucha
itp. Największe nasilenie tych objawów i u największego odsetka chorych obserwowano
z reguły w pierwszym i na początku drugiego tygodnia choroby oraz ustępowanie w 3-4
tygodniu. U niewielkiego odsetka chorych, najczęściej z zaburzeniami immunologicznymi,
objawy kliniczne utrzymywały się dłużej.
Częściej obserwowano powiększenie węzłów chłonnych wzdłuż przebiegu mięśni
mostkowo-sutkowo-obojczykowych, podżuchwowych (kąta żuchwy) i karkowych, rzadziej
uogólnione ich powiększenie. Najczęściej były one wielkości ziarnka pieprzu,
grochu lub małej fasoli, niekiedy jednak osiągały wielkość orzecha włoskiego. Miały
wzmożoną konsystencję, były ułożone w łańcuszki, przesuwalne względem siebie, nie

426 J Janeczko Nr 4
zrośnięte z podłożem, tkliwe w czasie obmacywania i niekiedy z wyczuwalnym obrzękiem
tkanki okołowęzłowej; skóra nad nimi była niezmieniona. Migdałki podniebienne
były powiększone, niekiedy znacznie, przekrwione i rozpulchnione, często pokryte
szaro-białawym, litym, mazistym nalotem, dającym się łatwo zdejmować; w czasie
jego zdejmowania nie obserwowano krwawienia. Rzadziej stwierdzano na migdałkach
białe punkcikowate naloty. Podniebienie miękkie i twarde, łuki podniebienne, języczek
i gardło zwykle były przekrwione. Na podniebieniu dość często stwierdzano enanthema,
rzadziej punkcikowate wybroczyny, oraz wydzielinę śluzową na tylnej ścianie gardła.
Pod koniec pierwszego tygodnia choroby u połowy chorych stwierdzano powiększenie
wątroby i u 40% powiększenie śledziony. Najczęściej wystawały one na 1,5-2 cm
spod łuków żebrowych, niekiedy jednak na 5-7 cm, miały nieznacznie wzmożoną
konsystencję i rzadko były tkliwe w czasie obmacywania. Hepatosplenomegalia utrzymywała
się zazwyczaj 3-4 tygodnie od wystąpienia pierwszych objawów chorobowych,
co zgodne jest z doniesieniami innych autorów (25). Częściej powiększenie wątroby i
śledziony wykrywa się w badaniu ultrasonograficznym (25).
U 9% chorych występowała wysypka odro-różyczko-płoniczopodobna, niekiedy
z komponentem krwotocznym. Inni autorzy obserwowali ją u znacznie mniejszego
odsetka chorych (19). Częstsze występowanie wysypki w Polsce może być związane z
częstszym stosowaniem antybiotyków. Szczególnie często występowała ona u chorych
otrzymujących ampicylinę (ok. 80%), rzadziej penicylinę (ok. 40%) i cefalosporyny (ok.
20%). Pojawiała się najczęściej między 5 i 8 dniem od rozpoczęcia antybiotykoterapii
i była najprawdopodobniej przemijającą reakcją nadwrażliwości.
Inne objawy, mniej charakterystyczne dla mz, takie jak zapalenie spojówek, nudności,
katar, wymioty, bóle w klatce piersiowej, w okolicy zamostkowej, biegunka, duszność
występowały rzadko, a jeszcze inne sporadycznie.
W pierwszym tygodniu mz podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy stwierdzono
u niespełna 2,5% chorych, w miarę trwania choroby - u coraz większego odsetka
badanych i pod koniec 2 i na początku 3 tygodnia u ok. 10% chorych. Najczęściej był
to wzrost niewielki i rzadko stężenie bilirubiny było wyższe od 85 μmol. Od 3 tygodnia
choroby podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy obniżało się u coraz większego
odsetka chorych i w 6 tygodniu u wszystkich badanych było prawidłowe. Podobny
wzrost stężenia bilirubiny i u podobnego odsetka chorych obserwowali inni autorzy (26,
27, 28, 29, 30, 31), ale niektórzy u 20% (17), a u osób powyżej 40 lat nawet u 27%
chorych (27).
W pierwszym tygodniu mz podwyższoną aktywność AspAT stwierdzono u prawie
40% chorych, w miarę rozwijania się choroby u coraz większego odsetka badanych i
pod koniec 2 i na początku 3 tygodnia choroby u 70% badanych. Najczęściej był to
wzrost 3-4 - krotny, rzadziej 5-7 - krotny i rzadko ponad 10-krotny. Od 3 tygodnia
choroby następowała normalizacja aktywności AspAT i w 6 tygodniu u wszystkich
badanych była ona prawidłowa. Inni autorzy obserwowali podobne wartości wzrostu
aktywności AspAT i u podobnego odsetka chorych (26, 27, 28, 29, 30, 31).
W pierwszym tygodniu mz podwyższoną aktywność A1AT stwierdzono u ponad 40%
chorych, w miarę rozwijania się choroby - u coraz większego odsetka badanych i pod
koniec 2 i na początku 3 tygodnia choroby - u prawie 80% badanych. Najczęściej był
to wzrost 4-5 - krotny, rzadziej 6-8 - krotny i rzadko ponad 15 - krotny. Od 3 tygodnia

Nr 4 Mononukleoza 427
choroby następowała normalizacja aktywności Al AT i w 6 tygodniu u wszystkich badanych
była ona prawidłowa. Podobne wartości wzrostu aktywności A1AT i u podobnego
odsetka chorych obserwowali inni autorzy (26, 27, 28, 29, 30, 31). Niektórzy z nich
uważają, że wzrost aktywności A1AT powyżej 1000 j. praktycznie wyklucza mz (28), a
na pewno wymaga różnicowania ze zmianami wywołanymi przez „klasyczne" wirusy
hepatotropowe (HAV, HBV, HCV).
W pierwszym tygodniu mz podwyższoną aktywność FA stwierdzono tylko u niespełna
3% chorych, w miarę trwania choroby u coraz większego, ale niewielkiego odsetka
badanych i pod koniec 3 tygodnia - u niespełna 15% chorych. Najczęściej był to wzrost
niewielki i u ok. 6% dwukrotnie przewyższał wartość prawidłową. Od 4 tygodnia
choroby następowała normalizacja FA i w 7 tygodniu u wszystkich badanych aktywność
FA była prawidłowa. Inni autorzy także obserwowali u pewnego odsetka chorych
różnie nasilony wzrost aktywności FA, ale w badaniach nie było takiej zgodności jak
w badaniu stężenia bilirubiny i aktywności aminotransferaz (26, 27, 28, 29, 30, 31).
Częściowo wynika to prawdopodobnie z różnic wiekowych badanych grup chorych.
W pierwszym tygodniu mz podwyższoną aktywność GGTP stwierdzono u niespełna
2% chorych, w miarę trwania choroby u coraz większego, ale niewielkiego odsetka
badanych i pod koniec 3 tygodnia choroby - u ponad 10% chorych. Najczęściej był to
wzrost niewielki i tylko u 5% 3-krotnie przewyższał wartość prawidłową. Od 4 tygodnia
choroby następowała normalizacja aktywności GGTP i w 8 tygodniu u wszystkich badanych
była ona prawidłowa. Podobny wzrost aktywności GGTP i u podobnego odsetka
chorych obserwowali inni autorzy (26, 27, 28, 29, 30, 31). Jedno doniesienie odbiega
od pozostałych. Autorka w pierwszym tygodniu mz stwierdziła wzrost aktywności
GGTP aż u 80% badanych, a najwyższa aktywność 12 - krotnie przewyższała wartość
prawidłową (32).
Zmiany w wątrobie w przebiegu mz są z reguły niewielkie, przemijające i samoistnie
ustępują bez pozostawienia jakichkolwiek następstw, a utrzymują się dłużej tylko
u osób z zaburzeniami immunologicznymi. Spotyka się jednak nieliczne opisy chorych
z mz przebiegające z dużą żółtaczką i znacznym uszkodzeniem wątroby, z nadostrym
zapaleniem wątroby, a nawet kończące się zgonem (33, 34).
W ostrym okresie mz (1-2 tydzień) w posiewach z gardła u 62 (12,4%) chorych
wyhodowano różnego rodzaju florę bakteryjną. Najczęściej, u 39 chorych (62,9%), był
to paciorkowiec α - hemolizujący z grupy A, co najprawdopodobniej wiązało się z dość
powszechnym nosicielstwem tego zarazka. U 37 (7,4%) chorych stwierdzono niewielką
małopłytkowość (liczba krwinek płytkowych we krwi obwodowej wahała się od 75 000
do 100 000 w 1 mm 3 ) i tylko u 6 badanych była ona bardziej nasilona. U 16 (3,2%)
chorych w 2-4 tygodniu mz obserwowano zmiany w zapisie ekg, najczęściej obniżenie
odcinka ST-T, spłaszczenie załamka T i obniżenie odcinka ST-T, u 5 zaburzenie przewodnictwa
(blok przedsionkowo-komorowy 1°), a u 3 - klinicznie jawne objawy zapalenia
mięśnia sercowego. U wszystkich chorych aktywność fosfatazy kreatynowej (CPK)
i stężenie elektrolitów były prawidłowe. U zdecydowanej większości chorych zmiany te
ustępowały we wczesnym okresie rekonwalescencji (6-8 tydzień) i tylko u 3 chorych
w 4-6 miesiącu od zachorowania. U 15 (3,2%) chorych pod koniec pierwszego i na
początku 2 tygodnia choroby występowała różnie nasilona niedrożność górnych dróg
oddechowych, spowodowana znacznym powiększeniem migdałków podniebiennych

428 J Janeczko Nr 4
i węzłów chłonnych okołotchawiczych oraz niedrożnością przewodów nosowych. Żaden
chory nie wymagał intubacji ani tracheostomii, ale wszyscy leczeni byli glikokortykosterydami,
ponieważ tego typu zmiany są wskazaniem do ich stosowania (35). U 12
(2,4%) chorych obserwowano śródmiąższowe zapalenie płuc, potwierdzone badaniem
radiologicznym klatki piersiowej, u 10 (2,0%) zapalenie ucha środkowego, u 4 (0,8%)
zespół Reye'a (2 osoby otrzymywały pyramidon i 2 aspirynę), u 4 (0,8%) niewielkiego
stopnia niedokrwistość hemolityczną i w pojedyńczych przypadkach zapalenie mózgu,
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół Guillaina-Barre, niedowład n. VII itp.
Inni autorzy także obserwowali podobne powikłania (26, 29, 30, 31, 36, 37). U żadnego
chorego nie obserwowano pęknięcia śledziony, a jest to najpowszechniejsza przyczyna
śmierci chorych na mz (0,1 - 0,2%) (38). Do pęknięcia śledziony dochodzi najczęściej
w okresie od końca pierwszego do końca 3 tygodnia choroby, a usposabia do tego nie
tylko znaczne jej powiększenie, ale i zmiany w budowie ( nacieki komórek limfomonocytoidalnych
w beleczkach i w torebce śledziony) (38).
Objawy kliniczne mz wywołuje nie tylko EBV, ale i inne czynniki zakaźne, a rutynowe
badanie podmiotowe i przedmiotowe nie pozwala na ustalenie etiologii choroby.
Najczęściej jest to wirus cytomegalii i pierwotniak Toxoplasma gondii, rzadziej wirus
herpes typu 6, adenowirus, jeszcze rzadziej wirus różyczki, zapalenia wątroby A,B i C,
odry, świnki, HIV, wirusy grypy A i B. Jeżeli czynnikiem etiologicznym mz nie jest
EBV to rozpoznać należy zespół mononukleozopodobny. Odsetek chorych z tym
zespołem jest nie mniejszy od 10% (19, 24, 26, 28, 29, 30).
W leczeniu niepowikłanej mz w ostrym okresie choroby (1-3 tydzień) z reguły
stosowano niesterydowe leki przeciwzapalne, leczenie spoczynkowe i dietę lekkostrawną,
białkowo-węglowodanową i bogatowitaminową, rzadko leki hepatoprotekcyjne
(Sylimarol, Syliwit), rzadziej lipotropowe (Heparegen, Hepatil) i niekiedy inne leki
objawowe. U chorych o bardzo ciężkim przebiegu choroby stosowano niekiedy glikokortykosterydy
np. enkorton w dawce l,0-l,5mg/kg mc/dobę, rzadziej acyklowir (Zovirax)
w dawce 5-10mg/kg mc/dobę, mimo że w ostatnim dziesięcioleciu dostarczono
dość przekonywających dowodów, że leczenie tymi preparatami nie wpływało na
poprawę stanu klinicznego i nie skracało czasu utrzymywania się objawów chorobowych
(39,40). Stosowano je u wszystkich chorych z bardzo znacznym powiększeniem węzłów
chłonnych powodujących niedrożność górnych dróg oddechowych, ze znaczną małopłytkowością,
niedokrwistością hemolityczną, zapaleniem mózgu i opon mózgowordzeniowych,
zapaleniem mięśnia sercowego itp. Nadkażenia bakteryjne leczono antybiotykami
zgodnie z antybiogramem.
Rozpoznanie mz należy brać pod uwagę przede wszystkim u osób młodych,
u których gorączka o nieustalonej etiologii utrzymuje się ponad tydzień i towarzyszy
jej powiększenie węzłów chłonnych, zmiany zapalne w gardle, powiększenie wątroby,
śledziony i inne objawy chorobowe. Należy u nich wykonać morfologię krwi obwodowej
z rozmazem oraz badania serologiczne nieswoiste lub swoiste, ponieważ umożliwiają
one rozpoznanie tej interesującej choroby.

Nr 4 Mononukleoza 429
J Janeczko
INFECTIOUS MONONUCLEOSIS
SUMMARY
The diagnosis of infectious mononucleosis is usually based on the clinical signs and symptoms,
characteristic changes in the peripheral blood picture and the results of specific and non-specific
serologic tests. However, despite of these precise diagnostic criteria this disease is often
misdiagnosed, misunderstood and therefore treated in a wrong way. Therefore, because of our
long lasting clinical experience based on a very large number of cases, we have decided to
present the results of our studies on the clinical features of this interesting disease as well as
some laboratory findings (serum bilirubin level and AspAt, AlAt, AP and GGTP activity).
The analysis of clinical and biochemical markers comprised 500 patients (236 males and 264
females) aged 15 - 35, in whom mononucleosis had been diagnosed according to the commonly
approved criteria. The clinical signs and symptoms apperaring during the first week of the
disease, the results of the laboratory findings and the therapy are described in detail. It has
been stressed, that the diagnosis of mononucleosis should be considered mainly in young patients
with fever persistent for over one week accompanied by inflammatory changes in the throat and
enlargement of the lymph nodes, liver and spleen and other pathologic signs and symptoms.
Blood picture and the results of non-specific and specific serologic tests are helpful in the final
diagnosis of this interesting disease.
PIŚMIENNICTWO
1. Carter RL. Infectious mononucleosis: model for self-limiting lymphoproliferation. Lancet
1975;1:846-9.
2. Henie G, Henie W, Diehl V. Relation of Burkitfs tumor-associated to herpes - type virus
to infectious mononucleosis. Proc Natl Acad Sci USA 1968;59:94-101.
3. Niederman JC, McCollum RW, Henie G, i in. Infectious mononucleosis. Clinical manifestations
in relation to EB virus antibodies. JAMA 1968;203:205-9.
4. Evans AS. The history of infectious mononucleosis. Am J Med Sci 1974;267:189-91.
5. Sprunt TP, Evans FA. Mononucleosis leukocystosis in reaction to acute infections (infectious
mononucleosis). Bull John Hopkins Hosp 1920;31:409-17.
6. Davidsohn I, Walker PH. The nature of heterophile antibodies in infectious mononucleosis.
An J Clin Path 1935;5:455-8.
7. Davidsohn I. Serologie diagnosis of infectious mononucleosis. JAMA 1937;108:289-94.
8. Paul IR, Bunnell WW. The presence of heterophile antibodies in infectious mononucleosis.
Am J Med Sci 1932;183:90-104.
9. Epstein MA, Barr YM. Cultivation in vitro of human lymphoblasts from Burkitfs malignant
lymphoma. Lancet 1964;1:252-3.
10. Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitfs
lymphoma. Lancet 1964;1:702-3.
11. Diehl V, Henie G, Henie W, i in. Demonstration of a herpes group virus in cultures of
peripheral leukocytes from patients with infectious mononucleosis. J Virol 1968;2: 663-9.
12. Sixbey JW, Nedrud JG, Raab-Traub N, i in. Epstein-Barr virus replication in oropharyngeal
epithelial cells. N Eng J Med 1984;310:1225-30.
13. Miller G. Epstein-Barr virus - immortalizaton and replication. N Engl J Med 1984;
310:1255-6.
14. Radrigez-Lopez F. Infectious mononucleosis. Paediatrician 1979;8:48-55
15. Janeczko J. Five-year prospective study of peripheral white blood cells in infectious mononucleosis.
Acta Med Pol 1985;26:141-52.

430 J Janeczko Nr 4
16. Janeczko J. Five-year prospective studies of the dynamics of B, T and null lymphocyte cells
count in infectious mononucleosis. Acta Med Pol 1985;26:153- 66.
17. Auwaerter PG. Infectious mononucleosis in midle age. JAMA 1999;281:454-9.
18. Chang RS, Lewis JP, Abildgaard CF. Prevalence of oropharyngeal excreters of leukocytetransforming
agents among a human population. N Eng J Med 1973;289: 1325-9.
19. Godshall SF, Kirchner JT. Infectious mononucleosis. Postg Med 2000;107:175-86.
20. Fleisher GR, Pasquariello PS, Warren WS, i in. Intrafamilial transmission of Epstein-Barr
virus infectious. J Pediatrics 1981;98:16-9.
21. Chang RS. Interpersonal transmission of EB - virus infection. N Engl J Med 1975;
293:454-5.
22. Chang RS, Rosen L, Kapikian AZ. Epstein-Barr virus infections in a nursery. Am J Epidemiol
1981;113:22-9.
23. Niederman JC, Miller G, Pearson HA, i in. Infectious mononucleosis Epstein-Barr virus
shedding in saliva and the oropharynx. N Engl J Med 1976;294:1355-9.
24. Evans AS. Infectious mononucleosis and related syndromes. Am J Med. Sci 1978;276: 325-9.
25. Dommerby H, Stangerup SE, Stangerup M, i in. Hepatosplenomegaly in infectious mononucleosis,
assessed by ultrasonic scanning. J Laryngol Otol 1986;100:573-9.
26. Axelrod P, Finestone AJ. Infectious mononucleosis in older adults. Am Fam Physican
1994;49:879-88.
27. Kitzmiller G. Hepatitis in infectious mononucleosis. Min Med 1969;52:721-5.
28. Horvitz CA, Burke HH, Grimes D, i in. Hepatic function in mononucleosis induced by
Epstein-Barr virus and cytomegalovirus. Clin Chem 1980;26:243-6.
29. Rapp CE Jr, Hewetson JF. Infectious mononucleosis and the Epstein-Barr virus. Am J Dis
Child 1978;132:78-90.
30. Schleupner CJ, Overall JC Jr. Infectious mononucleosis and Epstein-Barr virus. 2 Clinical
picture, diagnosis, management. Postg Med 1979;65:95-105.
31. Duszczyk E, Markocki Z, Sadowski W. Powikłania mononukleozy zakaźnej u dzieci. Pol Tyg
Lek 1993;48:218-9.
32. Kwiecińska-Tomaszewska L. Aktywność gamma-glutomylo-transpeptydazy (GGTP) w surowicy
krwi chorych na mononukleozę zakaźną. Wiad Lek 1970;23:1373-7.
33. Madigan NP, Newcomer AD, Campell DC, i in. Intense jaundice in infectious mononucleosis.
Mayo Clin Proc 1973;48:857-62.
34. Chang MY, Cambell WG. Fatal infectious mononucleosis: Association with liver necrosis
and herpes-like virus particles. Arch Pathol 1975;99:185-91.
35. Kaplan JM, Keller MS, Troy S. Nosopharyngeal obstruction in infectious mononucleosis.
Am Physican 1987;35:205-9.
36. Murray BJ. Medical complications of infectious mononucleosis. Am Fam Physican
1984;30:195-9.
37. Bailey RE. Diagnosis and treatment of infectious mononucleosis. Am Fam Physican
1994;49:879-88.
38. Farlay DR, Zietlow SP, Bannom MP, i in. Spontaneus rupture of the spleen due to infectious
mononucleosis. Mayo Clinic Proc 1992;67:846-53.
39. Van der Horst C, Joncas J, Ahronheim G, i in. Lack of effect of peroral acyclovir for the
treatment of acute infectious mononucleosis. J Infect Dis 1991;164:788-92.
40. Tynell E, Aurelius E, Brandell A, i in. Acyclovir and prednisolone treatment of acute
infectious mononucleosis: a multicenter, double-blind, placebo-controlled study. J Infect Dis
1996;174:324-31.

Nr 4 Mononukleoza 431
Adres autora:
Jerzy Janeczko
Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych
ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa
tel. 0-prefiks-22 632-06-84