Guía Farmacogeria./04 FINAL_cor - Sociedad Española de Médicos ...
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GUÍA<br />
FARMACOGERIÁTRICA
ADVERTENCIA<br />
Se han realizado los máximos esfuerzos para verificar la exactitud <strong>de</strong> las pautas terapéuticas<br />
recomendadas en esta guía. Aún así, es posible que existan errores inadvertidos en la trascripción <strong>de</strong><br />
éstas.A<strong>de</strong>más, hay que tener en cuenta que la posología <strong>de</strong> los distintos fármacos, así como sus efectos<br />
secundarios, contraindicaciones e interacciones, pue<strong>de</strong>n modificarse con el tiempo.<br />
Con la finalidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r subsanar posible errores, se ruega hacer llegar a la Dirección General <strong>de</strong><br />
Farmacia y Productos Farmacéuticos, Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo (Comunidad <strong>de</strong> Madrid) los<br />
errores observados, así como todas aquellas sugerencias que contribuyan a mejorar futuras ediciones<br />
(evaluacion.farmacia@salud.madrid.org).<br />
EDITA<br />
Dirección General <strong>de</strong> Farmacia y Productos Sanitarios<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo<br />
Paseo <strong>de</strong> Recoletos, 14. 28001 Madrid<br />
Depósito Legal: M-46136-20<strong>04</strong><br />
ISBN: 84-688-8866-4<br />
DISEÑO Y PRODUCCIÓN<br />
Pixel Creación y Producción Gráfica, S.L.<br />
Tels.: 91 450 32 49 / 93 55
PRESENTACIÓN<br />
El propósito principal <strong>de</strong> una política farmacéutica orientada a los resultados y centrada en el paciente<br />
es el <strong>de</strong> mejorar la atención farmacoterapéutica <strong>de</strong> aquellos grupos <strong>de</strong> población en los que esta atención<br />
tiene una mayor inci<strong>de</strong>ncia en la calidad y efectividad <strong>de</strong> la asistencia sanitaria. Es el caso <strong>de</strong> las personas<br />
mayores y, en particular, el <strong>de</strong> las personas mayores que viven en resi<strong>de</strong>ncias.<br />
En la Comunidad <strong>de</strong> Madrid más <strong>de</strong> 411.00 personas tienen una edad superior a 75 años, <strong>de</strong> las cuales,<br />
casi 39.000 viven en resi<strong>de</strong>ncias, y 15.000 en las resi<strong>de</strong>ncias gestionadas por el Servicio Regional <strong>de</strong><br />
Bienestar Social. La edad media <strong>de</strong> los resi<strong>de</strong>ntes es <strong>de</strong> 84,7 años y las enfermeda<strong>de</strong>s más prevalentes<br />
son la patología osteoarticular (47%), la hipertensión arterial (33%), las enfermeda<strong>de</strong>s cardíacas (32%),<br />
la <strong>de</strong>mencia (20%), la patología respiratoria (21%), la diabetes (16%); a ello hay que añadir que un<br />
26% <strong>de</strong> estas personas presentan incontinencia urinaria y el 40% tiene alteraciones relacionadas con<br />
el sueño.<br />
El medicamento es el recurso sanitario más utilizado por los clínicos que atien<strong>de</strong>n a nuestros mayores;<br />
en Madrid el consumo <strong>de</strong> medicamentos en la población mayor <strong>de</strong> 75 años viene a ser <strong>de</strong> casi<br />
2.000 dosis diarias <strong>de</strong>finidas por 1.000 habitantes. Probablemente hay pocas intervenciones sanitarias<br />
más eficaces como la que supone optimizar el uso <strong>de</strong> los medicamentos en este grupo <strong>de</strong> población.<br />
Esta <strong>Guía</strong> Farmacogeriátrica forma parte <strong>de</strong> una actuación conjunta impulsada por la Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo y la Consejería <strong>de</strong> Bienestar Social <strong>de</strong> la Comunidad <strong>de</strong> Madrid, cuyo objetivo es<br />
optimizar la asistencia farmacéutica a las personas mayores.<br />
Es importante resaltar que en este trabajo han colaborado médicos y farmacéuticos tanto <strong>de</strong> atención<br />
primaria como <strong>de</strong> especializada y <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncias, tanto <strong>de</strong>l ámbito público como <strong>de</strong>l privado, lo cual<br />
contribuirá a unificar criterios <strong>de</strong> atención a los mayores en cualquier punto <strong>de</strong>l ámbito social o sanitario<br />
<strong>de</strong> la Comunidad <strong>de</strong> Madrid.A todos ellos, autores y revisores <strong>de</strong> esta guía, agra<strong>de</strong>zco <strong>de</strong>s<strong>de</strong> estas líneas,<br />
su esfuerzo y <strong>de</strong>dicación.<br />
El objetivo que nos habíamos propuesto se cumplirá si esta guía resulta <strong>de</strong> utilidad en el trabajo cotidiano<br />
<strong>de</strong> los profesionales que tienen a su cargo la asistencia <strong>de</strong> las personas mayores. Por ello, quisiera animar<br />
a los profesionales sanitarios a que utilicen esta guía y a que nos ayu<strong>de</strong>n a mejorarla haciéndonos llegar<br />
cuantas sugerencias les sugiera su uso.<br />
Javier Hernán<strong>de</strong>z Pascual<br />
Director General <strong>de</strong> Farmacia y Productos Sanitarios<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo<br />
Comunidad <strong>de</strong> Madrid<br />
II / III
CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS<br />
En las personas <strong>de</strong> edad más avanzada, se dan una serie <strong>de</strong> circunstancias que pue<strong>de</strong>n alterar la respuesta<br />
a los medicamentos y que hacen necesaria una estrecha vigilancia <strong>de</strong> los tratamientos, entre los cuales cabe<br />
<strong>de</strong>stacar los cambios fisiológicos, la pluripatología que tien<strong>de</strong> a ir asociada a polimedicación, incumplimiento,<br />
automedicación, estado nutricional, insuficiencia hepática o la insuficiencia renal entre otros.<br />
El objetivo <strong>de</strong> esta <strong>Guía</strong> Farmacogeriátrica es que sirva como instrumento para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones, por<br />
parte <strong>de</strong> los médicos, en materia <strong>de</strong> medicamentos en una población especial que son las personas mayores.<br />
La selección <strong>de</strong>l tratamiento en ancianos <strong>de</strong>be ser individualizada teniendo en cuenta los siguientes aspectos:<br />
1.- Es fundamental haber realizado una valoración geriátrica integral, en la que no sólo se tendrán<br />
en cuenta los diagnósticos clínicos sino también los diagnósticos funcional, mental y social y<br />
disponer <strong>de</strong> los <strong>cor</strong>respondientes registros escritos.<br />
2.- Muchos <strong>de</strong> los síntomas referidos por los ancianos no requieren tratamiento farmacológico y<br />
pue<strong>de</strong>n ser controlados por otras medidas.<br />
3.- La pauta terapéutica <strong>de</strong>be simplificarse al máximo, y si es posible hacer coincidir la toma <strong>de</strong><br />
medicamentos con alguna actividad cotidiana y evitar que interrumpan las horas <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso.<br />
4.- Es muy importante <strong>de</strong>limitar las prescripciones en el tiempo, y en especial <strong>de</strong> aquellos medicamentos<br />
en don<strong>de</strong> existe una evi<strong>de</strong>ncia científica <strong>de</strong> utilización por un periodo concreto <strong>de</strong> tiempo.<br />
5.- Es preciso la reevaluación y revisión continua <strong>de</strong> los tratamientos. Es preciso eliminar los medicamentos<br />
que no sean necesarios, evitar duplicida<strong>de</strong>s y revisar medicamentos proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> automedicación.<br />
6.- Es necesario revisar la utilización <strong>de</strong> 2 medicamentos psicótropos y el uso <strong>de</strong> benzodiazepinas<br />
por periodos superiores a un mes.<br />
7.- Prestar especial atención a los problemas <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong> los medicamentos en las personas<br />
mayores que son más vulnerables a presentar efectos no <strong>de</strong>seados.<br />
8.- Los nuevos medicamentos <strong>de</strong>ben utilizarse con especial precaución en esta población.<br />
9.- Seleccionar el tipo <strong>de</strong> formulación galénica más a<strong>de</strong>cuada para facilitar la administración <strong>de</strong>l<br />
medicamento.<br />
10.- Las formulaciones oftálmicas, nasales y tópicas pue<strong>de</strong>n presentar actividad sistémica en las<br />
personas <strong>de</strong> edad avanzada.<br />
La educación sanitaria <strong>de</strong> las personas mayores y <strong>de</strong> sus cuidadores contribuye a una <strong>cor</strong>recta utilización<br />
<strong>de</strong> los mismos.<br />
Tener en cuenta estos aspectos conlleva disminuir los posibles problemas relacionados con los medicamentos,<br />
que muchas veces terminan con ingresos hospitalarios o <strong>de</strong>senlaces fatales. En este sentido, y en un intento<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar unos criterios fiables y explícitos que garanticen el uso seguro <strong>de</strong> los mismos en esta población<br />
se encuentran los criterios Beers. Estos criterios se basan en un consenso <strong>de</strong> expertos <strong>de</strong>sarrollado mediante<br />
<strong>de</strong> una revisión <strong>de</strong> la literatura científica y la posterior evaluación <strong>de</strong> un cuestionario a través <strong>de</strong> un panel<br />
<strong>de</strong> expertos. Los criterios Beers se han venido utilizando para <strong>de</strong>scribir patrones <strong>de</strong> tratamiento, educar e<br />
informar a los clínicos y para evaluar estudios <strong>de</strong> intervención con el fin <strong>de</strong> disminuir problemas relacionados<br />
con la medicación en ancianos. A finales <strong>de</strong>l 2003, Fick et al, publican una revisión y actualización <strong>de</strong> los<br />
criterios Beers 1997 para medicación potencialmente no a<strong>de</strong>cuada en la población mayor <strong>de</strong> 65 años, tanto<br />
ambulatoria como instucionalizada. En esta revisión incluye dos criterios <strong>de</strong> medicación potencialmente no<br />
a<strong>de</strong>cuada: uno <strong>de</strong> ellos que es in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l diagnóstico o condición clínica, y otros que sí <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n<br />
especificamente <strong>de</strong>l diagnóstico o condición clínica.A continuación se presentan dos tablas don<strong>de</strong> se recogen<br />
los criterios <strong>de</strong> Beers 2002 (Fick et al.Arch Intern Med 2003;163:2716-24).
CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIÓN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:<br />
INDEPENDIENTE DEL DIAGNÓSTICO O CONDICIÓN CLÍNICA.<br />
MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS ASUNTO SEVERIDAD<br />
(ALTA O BAJA)<br />
Aceite mineral.<br />
Ácido Etacrínico.<br />
Amiodarona.<br />
Amitriptilina y Perfenazina-Amitriptilina.<br />
Anfetaminas (excluyendo metilfenidato y<br />
anorexígenos).<br />
Anfetaminas y anorexígenos.<br />
Anticolinérgicos y Antihistamínicos (Clorfeniramina,<br />
Difenhidramina, Hidroxizina, Ciproheptadina,<br />
Prometazina, Tripelenamina, Dexclorfeniramina).<br />
Antiespasmódicos gastrointestinales<br />
(Dicicloverina, Alcaloi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Belladona).<br />
Barbitúricos (todos excepto Fenobarbital) excepto<br />
cuando se usan para el control <strong>de</strong> la epilepsia<br />
IV / V CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS<br />
Riesgo potencial <strong>de</strong> aspiración y efectos adversos.<br />
Existen alternativas más seguras.<br />
Riesgo potencial <strong>de</strong> hipertensión y <strong>de</strong>sequilibrios <strong>de</strong> líquidos.<br />
Existen alternativas más seguras.<br />
Asociada con problemas <strong>de</strong>l intervalo QT y riesgo <strong>de</strong> producir "torsa<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pontes".<br />
Escasa eficacia en ancianos.<br />
Debido a sus potentes propieda<strong>de</strong>s anticolinérgicas y sedativas, Amitriptilina raramente es el<br />
anti<strong>de</strong>presivo <strong>de</strong> elección en ancianos.<br />
Efectos adversos estimulantes <strong>de</strong>l SNC.<br />
Estos fármacos tienen un potencial para causar <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, hipertensión, angina e infarto <strong>de</strong> miocardio.<br />
Todos los antihistamínicos pue<strong>de</strong>n tener propieda<strong>de</strong>s anticolinérgicas potentes.<br />
Se prefiere el uso <strong>de</strong> antihistamínicos no anticolinérgicos para tratar reacciones alérgicas.<br />
Los antiespasmódicos gastrointestinales son altamente anticolinérgicos con una eficacia incierta.<br />
Se recomienda evitar estos fármacos (especialmente su uso prolongado).<br />
En ancianos son altamente adictivos, pudiendo causar más efectos adversos que la mayoría <strong>de</strong> los<br />
hipnóticos y sedantes.<br />
Benzodiazepinas <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta a dosis mayores Debido a una sensibilidad incrementada a las Benzodiazepinas en ancianos, dosis más pequeñas podrían<br />
<strong>de</strong>: 3 mg <strong>de</strong> Lorazepam, 60 mg <strong>de</strong> Oxazepam, 2 mg seguir siendo eficaces y mejor toleradas.<br />
<strong>de</strong> Alprazolam, 15 mg <strong>de</strong> Temazepam y 0,25 mg <strong>de</strong> La dosis total diaria no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r la dosis máxima recomendada.<br />
Triazolam.<br />
Benzodiazepinas <strong>de</strong> larga acción (Clordiazepóxido,<br />
Diazepam, Quazepam, Halazepam y Clorazepato).<br />
Estos fármacos tienen larga vida media en ancianos (con frecuencia días), produciendo sedación<br />
prolongada e incremento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> caídas y fracturas.<br />
En caso necesario es preferible una Benzodiazepina <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta e intermedia.<br />
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MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS ASUNTO SEVERIDAD<br />
(ALTA O BAJA)<br />
Cimetidina.<br />
Clonidina.<br />
Clorpropamida.<br />
Dextropropoxifeno y combinaciones.<br />
Efectos adversos <strong>de</strong>l SNC incluyendo confusión.<br />
Riesgo potencial <strong>de</strong> hipotensión ortostática y efectos adversos <strong>de</strong>l SNC.<br />
Presenta una vida media prolongada en ancianos y pue<strong>de</strong> ocasionar hipoglucemia prolongada.<br />
Es el único hipoglucemiante que causa síndrome <strong>de</strong> la secreción ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> hormona antidiurética<br />
(SIADH, según siglas en inglés).<br />
Ofrece pocas ventajas analgésica frente a paracetamol, aunque tiene los efectos analgésicos otros narcóticos.<br />
Difenhidramina.<br />
Pue<strong>de</strong> causar confusión y sedación.<br />
No se <strong>de</strong>bería emplear como hipnótico, y cuando se usa para el tratamiento <strong>de</strong> reacciones alérgicas en<br />
urgencias, se <strong>de</strong>ben usar a las dosis más bajas posibles.<br />
Digoxina (no exce<strong>de</strong>r dosis >0,125 mg/d excepto La disminución <strong>de</strong>l aclaramiento renal pue<strong>de</strong> incrementar el riesgo <strong>de</strong> toxicidad.<br />
en el tratamiento <strong>de</strong> las arritmias auriculares).<br />
Dihidroergotoxina.<br />
No se ha <strong>de</strong>mostrado que sean eficaces a las dosis estudiadas.<br />
Dipiridamol <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta (no consi<strong>de</strong>rar Pue<strong>de</strong> causar hipotensión ortostática.<br />
Dipiridamol <strong>de</strong> acción larga ya que tiene mejores<br />
propieda<strong>de</strong>s que las <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta en ancianos,<br />
excepto en pacientes con válvula cardíaca artificial).<br />
Disopiramida.<br />
De todos los fármacos antiarrítmicos, es el más potente inotropo negativo, y a<strong>de</strong>más pue<strong>de</strong> inducir<br />
insuficiencia cardíaca en ancianos.<br />
Usar preferiblemente otros antiarrítmicos.<br />
Doxazosina.<br />
Riesgo potencial <strong>de</strong> hipotensión, sequedad <strong>de</strong> boca y problemas urinarios.<br />
Doxepina.<br />
Debido a sus potentes propieda<strong>de</strong>s anticolinérgicas y sedativas, Doxepina raramente es el anti<strong>de</strong>presivo<br />
<strong>de</strong> elección en ancianos.<br />
Estrógenos solos.<br />
Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> potencial carcinogénico (cáncer <strong>de</strong> mama y endometrial) y escaso efectos cardioprotector<br />
en ancianas.<br />
Fluoxetina.<br />
Larga vida media y riesgo <strong>de</strong> producir estimulación excesiva <strong>de</strong>l SNC, alteraciones en el sueño e<br />
incremento <strong>de</strong> la agitación.<br />
Existen alternativas más seguras.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
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MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS ASUNTO SEVERIDAD<br />
(ALTA O BAJA)<br />
Flurazepam.<br />
Guanetidina.<br />
Indometacina.<br />
Isoxsurpina.<br />
Ketorolaco.<br />
Meperidina (Petidina).<br />
Meprobamato.<br />
Mesoridazina.<br />
Metildopa y Metildopa-Hidrocloratiazida.<br />
Metiltestosterona.<br />
Nifedipino <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta.<br />
Nitrofurantoina.<br />
Pentazocina.<br />
Relajantes musculares y antiespasmódicos:<br />
Metocarbamol, Carisoprodol, y Oxibutinina (no se<br />
consi<strong>de</strong>ran las formas <strong>de</strong> liberación retardada).<br />
Reserpina a dosis >0,25 mg.<br />
Sulfato ferroso 32 mg/d no incrementan drásticamente la cantidad <strong>de</strong> hierro absorbido, sin embargo aumentan<br />
la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> constipación.<br />
Alta<br />
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MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS ASUNTO SEVERIDAD<br />
(ALTA O BAJA)<br />
Ticlopidina.<br />
Tioridazina.<br />
Uso a largo plazo <strong>de</strong> laxantes estimulantes <strong>de</strong>l<br />
peristaltismo (Bisacodilo y Cáscara sagrada,<br />
excepto para uso con analgésicos opio<strong>de</strong>s).<br />
Uso <strong>de</strong> AINEs no selectivos <strong>de</strong> COX, a largo plazo<br />
<strong>de</strong> dosis completas o <strong>de</strong> larga vida media<br />
(Naproxeno y Piroxicam).<br />
No ha <strong>de</strong>mostrado ser mejor que el Ácido Acetilsalicílico en la prevención <strong>de</strong>l trombo, y sin embargo es<br />
consi<strong>de</strong>rablemente más tóxico.<br />
Existen alternativas más seguras y eficaces.<br />
Mayor potencial <strong>de</strong> efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC.<br />
Pue<strong>de</strong> exacerbar disfunción intestinal.<br />
Potencial para producir sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal, elevación <strong>de</strong> la presión arterial e<br />
insuficiencia cardíaca.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Alta<br />
Alta<br />
Alta<br />
Alta
CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIÓN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:<br />
CONSIDERANDO EL DIAGNÓSTICO O LA CONDICIÓN CLÍNICA.<br />
ENFERMEDAD O MEDICAMENTO ASUNTO SEVERIDAD<br />
CONDICIÓN (ALTA O BAJA)<br />
Anorexia y malnutrición. Estimulantes <strong>de</strong>l SNC (Antetaminas, Metilfenidato y Fluoxetina). Efectos <strong>de</strong> supresión <strong>de</strong>l apetito.<br />
Alta<br />
Arritmias.<br />
Constipación crónica.<br />
Crisis convulsiva o<br />
epilepsia.<br />
Daño cognitivo.<br />
Depresión.<br />
Enfermedad <strong>de</strong><br />
Parkinson.<br />
EPOC.<br />
Hipertensión.<br />
Incontinencia <strong>de</strong> estrés.<br />
Insomnio.<br />
Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).<br />
Bloqueantes <strong>de</strong> canales <strong>de</strong> calcio.<br />
Anticolinérgicos.<br />
Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).<br />
Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina y Tiotixeno.<br />
Barbitúricos, Anticolinérgicos, Antiespasmódicos y Relajantes<br />
musculares.<br />
Estimulantes <strong>de</strong>l SNC (Anfetaminas, Metilfenidato).<br />
Benzodiazepinas <strong>de</strong> larga duración.<br />
Agentes simpaticolíticos (Metildopa, Reserpina y Guanetidina).<br />
Metoclopramina, Antipsicóticos convencionales y Tacrina.<br />
Benzodiazepinas <strong>de</strong> acción larga (Clordiazepósido, Diazepam,<br />
Quazepam, Halazepam y Clorazepato).<br />
Betabloqueantes (Propanolol).<br />
Fenilpropanolamina, Pseudoefedrina, y Anfetaminas.<br />
VIII / IX CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS<br />
Efectos proarrítmicos y capacidad para producir cambios en el<br />
intervalo QT.<br />
Pue<strong>de</strong> exacerbar la constipación.<br />
Pue<strong>de</strong> bajar el umbral <strong>de</strong> la crisis.<br />
Efectos sobre el SNC.<br />
Pue<strong>de</strong> producir o exacerbar la <strong>de</strong>presión.<br />
Efectos colinérgicos/antidopaminérgicos.<br />
Efectos adversos sobre el SNC.Pue<strong>de</strong> inducir, exacerbar o causar<br />
<strong>de</strong>presión respiratoria.<br />
Pue<strong>de</strong> producir elevación <strong>de</strong> la presión sanguínea secundaria a<br />
actividad simpatomimética.<br />
Pue<strong>de</strong> producir poliuria y empeoramiento <strong>de</strong> la incontinencia.<br />
Alfa-bloqueantes (Doxazosina, Prazosina y Terazosina).<br />
Anticolinérgicos.<br />
Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).<br />
Benzodiazepinas <strong>de</strong> acción larga.<br />
Descongestionantes, Teofilina, Metilfenidato, IMAOs y Anfetaminas. Efectos estimulantes sobre el SNC.<br />
Alta<br />
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ENFERMEDAD O MEDICAMENTO ASUNTO SEVERIDAD<br />
CONDICIÓN (ALTA O BAJA)<br />
Insuficiencia cardíaca.<br />
Obesidad.<br />
Obstrucción <strong>de</strong> la salida<br />
<strong>de</strong> la vejiga.<br />
SIADH/hiponatremia.<br />
Síncope y caídas.<br />
Disopiramida.<br />
Fármacos con alto contenido en sodio (sales <strong>de</strong> sodio como<br />
bicarbonatos, fosfatos, bifosfatos, citratos, salicilatos, sulfatos).<br />
Olanzapina.<br />
Anticolinérgicos y Antihistamínicos.<br />
Antiespasmódicos gastrointestinales, Relajantes musculares.<br />
Oxibutinina, Flavoxatos, Tolterodina.<br />
Anti<strong>de</strong>presivos, Descongestionantes.<br />
ISRS (Fluoxetina, Citalopram, Fluvoxamina, Paroxetina y<br />
Sertralina).<br />
Benzodiazepinas <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta e intermedia.<br />
Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).<br />
Trastornos convulsivos. Bupropion.<br />
Trastornos <strong>de</strong> la Ácido Acetilsalicílico, AINEs, Dipiridamol, Ticlopidina y<br />
coagulación o en Clopidogrel.<br />
tratamiento con<br />
anticoagulantes.<br />
Úlcera Gástrica o AINEs y Ácido Acetilsalicílico (>325 mg).<br />
duo<strong>de</strong>nal<br />
Efecto inotrópico negativo. Potencial para favorecer la retención<br />
<strong>de</strong> fluidos y la exacerbación <strong>de</strong> la insuficiencia cardíaca.<br />
Pue<strong>de</strong> estimular el apetito e incrementar la ganancia <strong>de</strong> peso.<br />
Pue<strong>de</strong> disminuir el flujo urinario, ocasionando retención urinaria.<br />
Pue<strong>de</strong> exacerbar o causar SIADH (Síndrome <strong>de</strong> secreción<br />
ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> hormona antidiurética).<br />
Pue<strong>de</strong> producir ataxia, daño en la función psicomotora, síncope<br />
y caidas.<br />
Pue<strong>de</strong> disminuir el umbral <strong>de</strong> la crisis.<br />
Pue<strong>de</strong> prolongar el tiempo <strong>de</strong> protrombina y elevar el valor <strong>de</strong>l<br />
INR o inhibir la agregación plaquetaria, ocasionando un<br />
incremento potencial <strong>de</strong>l sangrado.<br />
Pue<strong>de</strong> exacerbar las úlceras existentes o producir la aparición <strong>de</strong><br />
nuevas úlceras.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Alta<br />
Baja<br />
Alta<br />
Baja<br />
Alta<br />
Alta<br />
Alta<br />
Alta
AUTORES<br />
- ALCARÁZ BORRAJO, MARTA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 6. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- ALONSO OJEDA, ALICIA. Médico. RPPM Reina Sofía. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social. Consejería <strong>de</strong><br />
Familia y Asuntos Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- ÁLVAREZ MORENO, MABEL. DUE. RPMM Nuestra Señora <strong>de</strong>l Carmen. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social.<br />
Consejería <strong>de</strong> Familia y Asuntos Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- ASENSIO ROMERO, ARANZAZU. DUE. Resi<strong>de</strong>ncia Ntra. Sra. <strong>de</strong> la Luz. Madrid.<br />
- AUSEJO SEGURA, MÓNICA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Gasto Farmacéutico. Dirección <strong>de</strong><br />
Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- BARBERÁN GARCÍA, CRISTINA. DUE. Área 6. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y<br />
Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- CALVO ALCÁNTARA, MARIA JOSÉ. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 4.Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- CAÑADA DORADO, ASUNCIÓN. DUE. Área 4. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y<br />
Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- CRUZ MARTOS, ÁNGELES. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 10. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- CRUZ MARTOS, ENCARNA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Gasto Farmacéutico. Dirección <strong>de</strong><br />
Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- DE CASTRO LAREO, BEATRIZ. Farmacéutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad<br />
y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- DE CASTRO OJEDA, PEDRO. Médico. RPPMM Manoteras. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social. Consejería<br />
<strong>de</strong> Familia y Asuntos Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- DELGADO HERNADEZ, FRANCISCO. Jefe <strong>de</strong> Área Técnico Asistencial. RPMM Al<strong>cor</strong>cón. Servicio Regional<br />
<strong>de</strong> Bienestar Social. Consejería <strong>de</strong> Familia y Asuntos Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- GALÁN CABELLO, CARLOS. DUE. RPPMM Goya. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social. Consejería <strong>de</strong> Familia<br />
y Asuntos Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- GARCÍA ALAMBRA, MARIA ÁNGELES. Servicio <strong>de</strong> Geriatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón.<br />
IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- HERRERO HERNÁNDEZ, SILVIA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia. Área 6.Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- LÓPEZ MARTINEZ, MANUEL. Médico. RPPMM Vallecas. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social. Consejería<br />
<strong>de</strong> Familia y Asuntos Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- MARTIN ÁVILA,CARMEN. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 4. Atención Primaria. IMSALUD<br />
- NEGRO VEGA, EVA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Gasto Farmacéutico. Dirección General <strong>de</strong><br />
Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- PÉREZ MAROTO, M.TERESA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Gasto Farmacéutico. Dirección General<br />
<strong>de</strong> Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- PETIDIER TORREGROSA, ROBERTO. Servicio <strong>de</strong> Geriatría. Hospital <strong>de</strong> Getafe. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- QUIRALTE CASTAÑEDA, CRISTINA. DUE Unidad Úlceras por Presión. Hospital Clínico San Carlos. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- RAMOS CORDERO, PRIMITIVO. Médico. RPPMM La Paz. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social. Consejería<br />
<strong>de</strong> Familia y Asuntos Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
X / XI
- REVILLA PASCUAL, ENRIQUE. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 10. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- RODRÍGUEZ AIZCORBE, JOSE RAMÓN. Director médico <strong>de</strong> Resi<strong>de</strong>ncia Virgen <strong>de</strong> la Luz. Carabanchel. Madrid.<br />
- ROMERO VADILLO, JESÚS. Coordinador <strong>de</strong> Centros Institucionales. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social.<br />
Consejería <strong>de</strong> Familia y Asuntos Sociales.<br />
- SALAS ESTRADA, ÁNGEL. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Sociosanitaria Medinaceli. Madrid.<br />
- SEPÚLVEDA MORA, DIEGO. Servicio <strong>de</strong> Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- SORIANO LLORA, TRINIDAD. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 4. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo.<br />
Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- TORNERO TORRES, OLGA. Farmacéutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y<br />
Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- VEGA PIÑERA, BELEN. Servicio <strong>de</strong> Endocrinología. Hospital Universitario <strong>de</strong> Getafe. IMSALUD. Consejería<br />
<strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- VERDEJO BRAVO, CARLOS. Servicio <strong>de</strong> Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
Esta guía se realizó tomando como base la “<strong>Guía</strong> <strong>de</strong> Práctica Clínica. Selección y Utilización <strong>de</strong> Medicamentos<br />
en Resi<strong>de</strong>ncias Geriatricas” <strong>de</strong>l Área 11 <strong>de</strong> Madrid, y con la autorización <strong>de</strong> esta gerencia. Por lo que, a<br />
continuación se citan los autores <strong>de</strong> la dicha guía.<br />
- ÁLVAREZ-BERENGUER, MIGUEL. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia para Mayores <strong>de</strong> Carabanchel. Madrid.<br />
- APECECHEA ESCUDERO, MARGARITA. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Los Nogales. Madrid.<br />
- APECECHEA IPARRAGUIRRE, KARMELE. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- ARIAS SALGADO ROSY, Ana Maria. Coordinadora <strong>de</strong> Resi<strong>de</strong>ncias. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- BARRERA GÓMEZ, Mª JOSÉ. Médico Resi<strong>de</strong>ncia Vista Alegre. Madrid.<br />
- ESCRIBANO HERNÁNDEZ,ALFONSO. Unidad <strong>de</strong> Calidad. Área 11.Atención Primaria. IMSALUD. Consejería<br />
<strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- FERNÁNDEZ ESTEBAN, INMACULADA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia. Área 11. Atención Primaria.<br />
IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- GANGOSO FERMOSO, ANA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- LÓPEZ ROCHA, ALBERTO. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Real Deleite. Madrid.<br />
- MALLÓN REDONDO, SILVIA. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Los Nogales. Madrid.<br />
- MANSO MANRIQUE, MARTA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- MARTÍN GARCÍA, SALOMÉ. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Plata y Castañar. Madrid.<br />
- MATAIX SANJUÁN, ANGEL. Farmacéutico. Servicio <strong>de</strong> Farmacia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- MENÉNDEZ CORDERO, BEATRIZ. DUE. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y<br />
Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- MONTOYA ALONSO, PEDRO. DUE. Resi<strong>de</strong>ncia Madre Maravillas. Perales <strong>de</strong>l Río. Getafe.<br />
- RODRÍGUEZ AIZCORBE, JOSÉ RAMÓN. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Virgen <strong>de</strong> la Luz. Madrid.<br />
- RODRÍGUEZ MORENO, INMACULADA. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Los Nogales. Madrid.<br />
- SÁNCHEZ-BORGNIS DESBORDES, ROCÍO. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Plata y Castañar. Madrid.<br />
- USERO MARTÍN, Mª ÁNGELES. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.
REVISIÓN<br />
- AIS LARISGOITIA,ARANCHA. Farmacéutica. Hospital Universitario Gregorio Marañón. IMSALUD. Consejería<br />
<strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- ALCARÁZ BORRAJO, MARTA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia. Área 6. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- ALCARAZ TOMAS, MARÍA JESÚS. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 11.Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- AUSEJO SEGURA, MÓNICA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Gasto Farmacéutico. Dirección <strong>de</strong><br />
Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- BANDRÉS LISO,ANA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 8.Atención Primaria. IMSALUD. Consejería<br />
<strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- CATALÁ PIZARRO, ROSA MARÍA. Farmacéutica. Hospital <strong>de</strong> Móstoles. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y<br />
Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- CID ABALOSO, FRANCISCO JAVIER. Servicio <strong>de</strong> Geriatría. Hospital <strong>de</strong> Móstoles. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- DE CASTRO LAREO, BEATRIZ. Farmacéutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad<br />
y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- FARFÁN SEDANO, FRANCISCO JOSÉ. Farmacéutico. Hospital <strong>de</strong> Fuenlabrada. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- FERNÁNDEZ DE CANO, NURIA. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 4. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- FERNÁNDEZ ESTEBAN, INMACULADA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 11. Atención Primaria.<br />
IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- HIDALGO GARCÍA, LUIS. Farmacéutico. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 8.Atención Primaria. IMSALUD. Consejería<br />
<strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- GONZÁLEZ GONZÁLEZ, ENRIQUETA. Farmacéutica. Fundación Hospital Al<strong>cor</strong>cón. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- GONZÁLEZ MONTALVO, JUAN IGNACIO. Unidad <strong>de</strong> Valoración Geriátrica. Hospital La Paz. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- HERNÁNDEZ MERLO, FRANCISCO. Servicio <strong>de</strong> Cirugía General. Hospital Universitario Príncipe <strong>de</strong> Asturias.<br />
IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- HIDALGO CORREAS, FRANCISCO JOSÉ. Farmacéutico. Hospital Severo Ochoa. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- HOLGADO CATALÁ, M.SOL. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 6.Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad<br />
y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- LÓPEZ GARCÍA-FRANCISCO, ALBERTO. Director Técnico. Área 9. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería<br />
<strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- LÓPEZ ROCHA, ALBERTO. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Real Deleite. Madrid.<br />
- LÓPEZ VENTURA, MATILDE. Médico. Resi<strong>de</strong>ncia Virgen <strong>de</strong> la Luz. Madrid.<br />
- LUQUE SANTIAGO, ASUNCIÓN. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 3. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- LUCENA MARTÍN, M.JOSÉ. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 6.Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad<br />
y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
XII / XIII
- MOLINERO BLANCO, EUGENIA. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 3. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- MONTOJO GUILLEN, CRISTOBAL. Farmacéutico. Hospital Universitario <strong>de</strong> Getafe. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- MORA GUIO, FELIX. Médico <strong>de</strong> Familia. Área 4. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y<br />
Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- NEGRO VEGA, EVA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Gasto Farmacéutico. Dirección General <strong>de</strong><br />
Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- PÉREZ CAYUELA, PILAR. Médico. Servicio <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Gasto Farmacéutico. Dirección General <strong>de</strong><br />
Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- PÉREZ ENCINAS, MONTSERRAT. Farmacéutica. Fundación Hospital Al<strong>cor</strong>cón. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- PÉREZ MAROTO, MARIA TERESA. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Gasto Farmacéutico. Dirección<br />
General <strong>de</strong> Farmacia. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- PÉREZ MARTÍN,ALEJANDRO. Servicio <strong>de</strong> Medicina Interna. Hospital <strong>de</strong> Fuenlabrada. IMSALUD. Consejería<br />
<strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- PÉREZ SANZ, CRISTINA. Farmacéutica. Hospital Universitario Gregorio Marañón. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- POVES MARTINEZ, ELVIRA. Servicio <strong>de</strong> Digestivo. Hospital Universitario Príncipe <strong>de</strong> Asturias. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- PROVENCIO ARRANZ, ROSA MARÍA. Farmacéutica. Instituto Psiquiátrico Servicios <strong>de</strong> Salud Mental José<br />
Germain. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- RAMOS CORDERO, PRIMITIVO. Médico. RPPMM La Paz. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social. Consejería<br />
<strong>de</strong> Familia y Asuntos Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- ROMERO VADILLO, JESÚS. Coordinador <strong>de</strong> Centros Institucionales. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social.<br />
Consejería <strong>de</strong> Familia y Asuntos Sociales.<br />
- RUIZ RIOS, ALBERTO. Médico. RPPMM Santiago Rusiñol. Servicio Regional <strong>de</strong> Bienestar Social. Consejería<br />
<strong>de</strong> Familia y Asuntos Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- RUIZ RUIZ, JUSTO. Servicio <strong>de</strong> Medicina Interna. Hospital <strong>de</strong> Fuenlabrada. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad<br />
y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- TARAVILLA CERDÁN, BELÉN. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 9. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- SAIZ FERNANDEZ, LUIS CARLOS. Farmacéutico. Servicio <strong>de</strong> Farmacia Área 7.Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- SANZ MÁRQUEZ, SIRA. Farmacéutica. Fundación Hospital Al<strong>cor</strong>cón. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y<br />
Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- SEGURA BEDMAR, MARÍA. Farmacéutica. Hospital <strong>de</strong> Móstoles. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y<br />
Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- SIGUÍN GOMEZ, RAQUEL. Farmacéutico. Servicio <strong>de</strong> Farmacia. Área 7. Atención Primaria. IMSALUD.<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.<br />
- TORO CHICO, PIEDAD. Farmacéutica. Fundación Hospital Al<strong>cor</strong>cón. IMSALUD. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y<br />
Consumo. Comunidad <strong>de</strong> Madrid.
ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS<br />
ACV Acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular<br />
ACVA Acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular agudo<br />
AINE Antiinflamatorio no esteroi<strong>de</strong>o<br />
amp Ampolla/s<br />
Anti-H2 Antihistamínicos H2<br />
AO Anticoagulación oral/ anticoagulantes orales<br />
aplic Aplicaciones<br />
ARA II Antagonistas <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> angiotensina II<br />
ASS Ácido acetilsalicílico<br />
A-V Auriculo-Ventricular<br />
BCG Bacillus-Calmette-Guerin<br />
beb Bebible<br />
Ca Calcio<br />
cap Cápsula/s<br />
CB Circunferencia <strong>de</strong>l brazo<br />
CI Contraindicaciones<br />
ClCR Aclaramiento <strong>de</strong> creatinina (<strong>de</strong>l inglés: Creatinine Clereance)<br />
cm Centímetro<br />
CMC Carboximetilcelulosa<br />
comp Comprimido/s<br />
comp eferv Comprimido/s efervescente/s<br />
CP Circunferencia <strong>de</strong> la pantorrilla<br />
CVV Candidiasis vulvovaginal<br />
d Día<br />
DH Diagnóstico hospitalario<br />
dl Decilitros<br />
DPI Dispositivo <strong>de</strong> polvo seco<br />
DT Disquinesia tardía<br />
EMEA Agencia Europea para la Evaluación <strong>de</strong> Medicamentos<br />
(<strong>de</strong>l inglés:European Medicines Agency)<br />
EP Embolismo pulmonar<br />
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica<br />
ES Efectos secundarios<br />
FA Fibrilación auricular<br />
FDA Agencia Fe<strong>de</strong>ral Americana para la Alimentación y los Medicamentos<br />
(<strong>de</strong>l inglés: Food and Drug Administration)<br />
FE Fracción <strong>de</strong> eyección<br />
FEM Flujo espiratorio máximo<br />
FEV Volumen espiratorio forzado (<strong>de</strong>l inglés: Forced espiratory forced)<br />
gg Gragea/s<br />
XIV / XV
GI Gastrointestinales<br />
GPT Gamma-piruvato transpeptidasa<br />
h Hora/s<br />
HBPM Heparinas <strong>de</strong> bajo peso molecular<br />
HMG-CoA Hidroximetilglutaril-coenzima A<br />
HTA Hipertensión arterial<br />
I Indicaciones<br />
IAM Infarto agudo <strong>de</strong> miocardio<br />
IBP Inhibidores <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong> protones<br />
IC Insuficiencia cardíaca<br />
ICC Insuficiencia cardíaca crónica<br />
IECA Inhibidor/es <strong>de</strong>l enzima convertidor <strong>de</strong>l sistema renina-angiotensina<br />
IH Insuficiencia hepática<br />
IM Vía intramuscular<br />
IMAO Inhibidor <strong>de</strong> la monoamino oxidasa<br />
IMC Índice <strong>de</strong> masa <strong>cor</strong>poral<br />
INH Vía inhalatoria/inhalaciones<br />
INR Razón Normalizada Internacional (<strong>de</strong>l inglés: International Normalised Ratio)<br />
IR Insuficiencia renal<br />
ISRS Inhibidor/es selectivos <strong>de</strong> la recaptación <strong>de</strong> serotonina<br />
ITU Infección <strong>de</strong>l tractourinario<br />
IV Intravenosa<br />
K Potasio<br />
Kcal Kilocalorías<br />
Kg Kilogramo<br />
L Litro<br />
Lib Liberación<br />
lpm Latidos por minuto<br />
m Metro<br />
mcg Microgramo<br />
MDI Sistema presurizado a dosis fijas<br />
mEq Miliequivalente<br />
mg Miligramo<br />
Mg Magnesio<br />
min Minuto<br />
mL Mililitro<br />
mmol Milimol<br />
MNA Valoración nutricional (<strong>de</strong>l inglés: Mini Nutritional Assessment)<br />
MRSA Staphylococcus aureus meticilin-resistente<br />
(<strong>de</strong>l inglés: Meticillin resistant Staphylococcus aureus)<br />
NE Nutrición enteral<br />
nebul Nebulización/es<br />
OMS Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud
PA Presión arterial<br />
PA Presión arterial sistólica<br />
pda Pomada<br />
PEG Gastrostomía percutánea (<strong>de</strong>l inglés: Percutaneous endoscopic gastrostomy)<br />
PEJ Yeyunostomía endoscópica percutánea<br />
(<strong>de</strong>l inglés: Percutaneous endoscopic jejunostomy)<br />
pO2 Presión parcial <strong>de</strong> oxígeno<br />
PPD Derivado <strong>de</strong> prueba cutánea (<strong>de</strong>l inglés: Purified protein <strong>de</strong>rivative)<br />
PSA Antígeno específico <strong>de</strong> próstata (<strong>de</strong>l inglés: Prostate-specific antigen)<br />
puls Pulsaciones<br />
PVC Policloruro <strong>de</strong> vinilo (<strong>de</strong>l inglés Poly vinyl chlori<strong>de</strong>)<br />
R Recomendaciones<br />
Rx Radiografía<br />
SC Vía subcutánea<br />
SCPD Síntomas psicológicos y conductuales asociados a la <strong>de</strong>mencia<br />
seg Segundo<br />
SL Sublingual<br />
SNC Sistema nervioso central<br />
SNG Sonda nasogástrica<br />
SNY Sonda nasoyeyunal<br />
sob Sobre<br />
sol Solución/es<br />
sup Supositorio<br />
susp Suspensión<br />
T4 Tiroxina<br />
TOP Vía tópica<br />
TSH Hormona estimuladora <strong>de</strong> tirotropina (<strong>de</strong>l inglés: Thyroid stimulatin hormone)<br />
TSV Taquicardia supraventricular<br />
TVP Trombosis venosa profunda<br />
UI Unidad/es internacional/es<br />
UPP Úlceras por presión<br />
VA Vía administración<br />
VCT Valor calórico total<br />
VO Vía oral<br />
VP Vía parenteral<br />
VR Vía rectal<br />
XVI / XVII
ÍNDICE<br />
PÁG.<br />
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR 2<br />
PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA 30<br />
PATOLOGÍA DIGESTIVA 48<br />
PATOLOGÍA GENITOURINARIA 66<br />
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA 72<br />
PATOLOGÍA INFECCIOSA 84<br />
PATOLOGÍA METABÓLICA Y ENDOCRINA 102<br />
PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA 114<br />
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA 122<br />
PATOLOGIA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINA 132<br />
PATOLOGÍA RESPIRATORIA 144<br />
SALUD MENTAL 158<br />
GRANDES SÍNDROMES 171<br />
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL 172<br />
INCONTINENCIA 192<br />
NUTRICIÓN 234<br />
ÚLCERAS 266<br />
ANEXOS<br />
Anexo 1: Fármacos en la insuficiencia renal 296<br />
Anexo 2: Fármacos en la insuficiencia hepática 308<br />
Anexo 3: Fármacos en urgencias 316<br />
Anexo 4: Fármacos antineoplásicos 324<br />
Anexo 5: Administración <strong>de</strong> fármacos por sonda nasogástrica 332<br />
Anexo 6: Via subcutánea 350<br />
Anexo 7: Fluidoterapia 356<br />
Anexo 8: Vacunas 360<br />
ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGÍAS 364<br />
XVIII / XIX
ÍNDICE DETALLADO<br />
PÁG.<br />
Presentación III<br />
Criterios generales <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> medicamentos IV<br />
Criterios <strong>de</strong> Beers 2002 para medicación potencialmente ina<strong>de</strong>cuada en ancianos: V<br />
In<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l diagnóstico o condición clínica.<br />
Criterios <strong>de</strong> Beers 2002 para medicación potencialmente ina<strong>de</strong>cuada en ancianos: IX<br />
Consi<strong>de</strong>rando el diagnóstico o condición clínica.<br />
Autores XI<br />
Revisión XIII<br />
Abreviaturas y símbolos XV<br />
Índice XIX<br />
Índice <strong>de</strong>tallado XXI<br />
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR<br />
Arritmias 4<br />
1. Extrasístoles supraventriculares y ventriculares 4<br />
2. Fibrilación auricular-flutter auricular 4<br />
2.1. Control <strong>de</strong> la frecuencia cardíaca 4<br />
2.2. Reversión mantenimiento a ritmo sinusal 7<br />
2.3. Prevención <strong>de</strong> complicaciones tromboembólicas 8<br />
3. Taquicardia sinusal 9<br />
4. Taquicardia supraventricular paroxística 9<br />
5. Síndrome <strong>de</strong> Wolf-Parkinson-White 9<br />
Cardiopatía isquémica 10<br />
1. Angina estable 10<br />
1.1. Prevención <strong>de</strong> eventos cardiovasculares 10<br />
1.2. Antianginosos 10<br />
Hiperlipemias 13<br />
1. Prevención primaria 13<br />
2. Prevención secundaria 14<br />
Hipertension arterial 15<br />
Infarto cerebral isquémico y acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular transitorio 21<br />
Infarto cerebral embólico 22<br />
Insuficiencia cardiaca 23<br />
Trastornos <strong>de</strong> la circulación periférica arterial y venosa 26<br />
1. Enfermedad arterial obstructiva crónica 26<br />
2. Hemorroi<strong>de</strong>s 27<br />
3. Varices 27<br />
Bibliografía 28<br />
XX / XXI
PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA<br />
Generalida<strong>de</strong>s 32<br />
Dermatitis <strong>de</strong>l pañal 32<br />
Herpes simple 33<br />
1. Herpes labial 33<br />
2. Herpes oftálmico 33<br />
Varicela-Herpes zóster 34<br />
1. Varicela 34<br />
2. Zóster 35<br />
Micosis cutáneas 36<br />
1. Antimicóticos tópicos 36<br />
2. Antimicóticos sistémicos 37<br />
Medicamentos en <strong>de</strong>rmatología 39<br />
1. Antibióticos y quimioterápicos tópicos excluidas las asociaciones con <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s 39<br />
1.1. Antibióticos tópicos 39<br />
1.2. Quimioterápicos tópicos 39<br />
2. Antipruriginosos, incluidos anestésicos, antihistamínicos y otros 39<br />
3. Antisépticos y <strong>de</strong>sinfectantes exluidos apósitos 40<br />
4. Corticoi<strong>de</strong>s tópicos 41<br />
4.1. Utilización <strong>de</strong> <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s en función <strong>de</strong> la fórmula galénica 41<br />
4.2. Corticoi<strong>de</strong>s tópicos clasificados por potencia 41<br />
4.3. Indicaciones según la potencia 42<br />
5. Emolientes y protectores 43<br />
6. Otros preparados <strong>de</strong>rmatológicos 45<br />
6.1. Callicidas y antiverrugas 45<br />
6.2. Champus medicinales y preparados antiseborreicos 45<br />
Bibliografía 46<br />
PATOLOGÍA DIGESTIVA<br />
Aftas bucales 50<br />
Micosis oral 50<br />
Cicatrización ulcus péptico no asociado a Helycobacter pylori 51<br />
Dispepsia funcional 52<br />
Enfermedad por reflujo gatroesofágico 53<br />
Enfermedad ulcerosa asociada a Helycobacter pylori 55<br />
Enfermedad ulcerosa asociada al empleo <strong>de</strong> antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os 56<br />
1. Prevención 56<br />
Cólico biliar 57<br />
Diarrea aguda 58<br />
1. Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>shidratación 58<br />
Diarrea por Chlostridium difficile 59<br />
Estreñimiento 60<br />
Síndrome <strong>de</strong>l intestino irritable 62<br />
Vómitos 63<br />
Bibliografía 64
PATOLOGÍA GENITOURINARIA<br />
Candidiasis vulvovaginal 68<br />
Cólico nefrítico 69<br />
Hiperplasia benigna <strong>de</strong> próstata 69<br />
Incontinencia urinaria 70<br />
Bibliografía 71<br />
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA<br />
Trombosis 74<br />
1. Recomendaciones generales <strong>de</strong>l tratamiento anticoagulante 74<br />
2. Intervalos <strong>de</strong> control (INR) 74<br />
3. Sobredosificación <strong>de</strong> acenocumarol 75<br />
4. Interacciones con otros fármacos 76<br />
4.1. Aumento <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong>l anticoagulante oral 76<br />
4.2. Disminución <strong>de</strong>l efecto anticoagulante oral 78<br />
Enfermedad tromboembólica venosa 79<br />
1. Valoración <strong>de</strong>l riesgo tromboembólico 79<br />
2. Profilaxis postcirugía <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar 79<br />
3. Profilaxis <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda en pacientes no quirúrgícos 80<br />
4. Tratamiento <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda 80<br />
Antiagregación plaquetaria 81<br />
Anemias 82<br />
1. Anemia ferropénica 82<br />
2. Anemia megaloblástica 82<br />
Bibliografía 83<br />
PATOLOGÍA INFECCIOSA<br />
Infecciones respiratorias 86<br />
1. Procesos víricos <strong>de</strong> vias altas (catarro común, gripe, rinitis, traqueitis, faringitis) 86<br />
2. Faringitis exudativa 86<br />
3. Sinusitis aguda 87<br />
4. Sinusitis crónica 87<br />
Otitis 88<br />
1. Otitis externa aguda 88<br />
2. Otitis media aguda 88<br />
3. Otitis media exudativa o secretora 88<br />
EPOC reagudizada por sobreinfección 89<br />
Neumonía 91<br />
1. Neumonía “típica” comunitaria, sin factores <strong>de</strong> riesgo y buen estado general 91<br />
2. Neumonía “típica” comunitaria, con factores <strong>de</strong> riesgo y mal estado general 91<br />
3. Neumonía “atípica” comunitaria, sin factores <strong>de</strong> riesgo y buen estado general 92<br />
4. Neumonía comunitaria por “aspiración” 93<br />
5. Neumonía nosocomial, con factores <strong>de</strong> riesgo y mal estado general 93<br />
XXII / XXIII
Tuberculosis 94<br />
Infecciones <strong>de</strong>l tracto genito-urinario 97<br />
1. Cistitis no complicadas 97<br />
2. Cistitis complicadas 97<br />
3. Pielonefritis no complicada 98<br />
4. ITU recurrentes 98<br />
5. Pacientes sondados 98<br />
6 Bacteriuria asintomática 99<br />
7. Prostatitis aguda 99<br />
8. Prostatitis crónica 99<br />
Quimioprofilaxis <strong>de</strong> la endocarditis 99<br />
1. Extracción <strong>de</strong>ntaria 99<br />
Bibliografía 100<br />
PATOLOGÍA METABÓLICA Y ENDOCRINA<br />
Diabetes 1<strong>04</strong><br />
1. Antidiabéticos orales 1<strong>04</strong><br />
2. Insulinas 106<br />
3. Terapia combinada 107<br />
3.1. Antidiabéticos orales 107<br />
3.2. Antidiabéticos orales + Insulina 107<br />
Hiperuricemia y gota 108<br />
1. Hiperuricemia asintomática 108<br />
2. Artritis gotosa 109<br />
3. Profilaxis <strong>de</strong> la gota 109<br />
Patología tiroi<strong>de</strong>a 110<br />
1. Hipotiroidismo 110<br />
2. Nódulo tiroi<strong>de</strong>o <strong>de</strong> características benignas 110<br />
3. Hipertiroidismo 111<br />
Bibliografía 112<br />
PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA<br />
Artrosis 116<br />
Fibromialgia 118<br />
Lumbalgia y cervicalgia 118<br />
1. Lumbalgia/cervicalgia aguda y subaguda 118<br />
2. Lumbalgia/ cervicalgia crónica 119<br />
Osteoporosis 119<br />
1. Prevención 119<br />
2. Tratamiento 119<br />
Bibliografía 121
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA<br />
Antiepilépticos 124<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Parkinson 127<br />
1. Levodopa + Inhibidor <strong>de</strong> la <strong>de</strong>carboxilasa periférica 127<br />
2. Agonistas dopaminérgicos 128<br />
3. Otros fármacos 128<br />
Vértigo 129<br />
Bibliografía 130<br />
PATOLOGIA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINA<br />
Cataratas 134<br />
Glaucoma 135<br />
1. Glaucoma <strong>de</strong> ángulo abierto 135<br />
2. Glaucoma <strong>de</strong> ángulo cerrado 136<br />
Ojo rojo 137<br />
1. Conjuntivitis bacteriana 137<br />
2. Conjuntivitis vírica 138<br />
3. Conjuntivitis alérgica 139<br />
4. Conjuntivitis <strong>de</strong> inclusión 139<br />
5. Queratitis 139<br />
6. Entida<strong>de</strong>s que cursan con enrojecimiento parpebral y/o <strong>de</strong>l sistema parpebral 140<br />
6.1. Blefaritis 140<br />
6.2. Orzuelo 141<br />
6.3. Chalazion 141<br />
6.4. Dacriocistitis aguda 141<br />
6.5. Dacrocistitis crónica 141<br />
Otros oftalmológicos 141<br />
Otológicos 142<br />
1. Otitis 142<br />
2. Reblan<strong>de</strong>cedores <strong>de</strong>l cerumen 142<br />
Bibliografía 143<br />
PATOLOGÍA RESPIRATORIA<br />
Asma 146<br />
1. Tratamiento <strong>de</strong> fondo 146<br />
2. Crisis asmática 148<br />
2.1. Clasificación <strong>de</strong> las exacerbaciones según su severidad 148<br />
2.2. Tratamiento <strong>de</strong> la crisis asmática 149<br />
2.3. Consi<strong>de</strong>raciones especiales a tener en cuenta en el paciente anciano 150<br />
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 151<br />
1. Clasificación <strong>de</strong> la gravedad 151<br />
2. Disnea 151<br />
3. Reducción <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo 151<br />
XXIV / XXV
4. EPOC estable 152<br />
5. EPOC reagudizado 155<br />
Rinitis alérgica / colinérgica 156<br />
Tos no productiva 156<br />
Bibliografía 157<br />
SALUD MENTAL<br />
Ansiedad 160<br />
1. Trastorno <strong>de</strong> ansiedad generalizada 160<br />
2. Crisis <strong>de</strong> ansiedad 160<br />
Antipsicóticos en la esquizofrenia 161<br />
Crisis <strong>de</strong> agitación 162<br />
Demencias 163<br />
1. Demencia tipo Alzheimer 163<br />
Depresión 164<br />
Insomnio 166<br />
Síndrome confusional agudo 167<br />
Síntomas psicológicos y conductuales asociados a la <strong>de</strong>mencia 167<br />
1. Agitación 168<br />
Trastornos obsesivo-compulsivos 169<br />
Bibliografía 170<br />
GRANDES SÍNDROMES<br />
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL<br />
Dolor 174<br />
1. Principios generales <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>l dolor 174<br />
2. Escalera analgésica <strong>de</strong> la OMS 174<br />
2.1. Primer escalón 174<br />
2.2. Segundo escalón 175<br />
2.3. Tercer escalón 176<br />
3. Coadyuvantes 178<br />
3.1. Dolor neuropático 178<br />
3.2. Dolor por compresión 180<br />
3.3. Dolor por tenesmo rectal 180<br />
Boca seca 180<br />
Crisis convulsiva 181<br />
Delirio 181<br />
Diarrea 181<br />
Disnea 182<br />
Disnea terminal 183
Estreñimiento 184<br />
Estertores pre mortem 185<br />
Hemorragia masiva 185<br />
Hipo 186<br />
Insomnio 186<br />
Náuseas y vómitos 187<br />
Tos 189<br />
Administracion subcutánea: farmacos y ciudados <strong>de</strong> la via 190<br />
Bibliografía 191<br />
INCONTINENCIA<br />
Incontinencia urinaria 195<br />
1. Etiología <strong>de</strong> la incontinencia 195<br />
1.1. Incontinencia transitoria (aguda o potencialmente reversible) 195<br />
1.2. Incontinencia establecida (crónica y potencialmente irreversible) 196<br />
2. Clasificación clínica 196<br />
3. Diagnóstico 197<br />
3.1. Nivel básico 197<br />
3.2. Nivel ampliado 198<br />
3.3. Valoración básica <strong>de</strong>l anciano con incontinencia 198<br />
4. Manejo <strong>de</strong> la incontinencia urinaria 200<br />
4.1. Medidas generales 200<br />
4.2. Medidas especiíficas 201<br />
4.3. Técnicas <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> conducta 202<br />
4.4. Tratamiento <strong>de</strong> la incontinencia transitoria 203<br />
4.5. Tratamiento <strong>de</strong> la incontinencia establecida o persistente 203<br />
4.6. Consecuencias y complicaciones <strong>de</strong> la incontinencia 205<br />
4.7. Medidas paliativas 205<br />
Incontinencia fecal 207<br />
1. Manejo <strong>de</strong> la incontinencia fecal 207<br />
1.1. Medidas generales 207<br />
1.2. Medidas específicas 207<br />
1.3. Tratamiento 208<br />
1.4. Medidas paliativas 208<br />
Absorbentes <strong>de</strong> incontinencia 209<br />
1. Definición 209<br />
2. Tipos <strong>de</strong> absorbentes 209<br />
2.1. Absorbentes rectangulares 210<br />
2.2. Absorbentes anatómicos 210<br />
2.3. Absorbentes elásticos o braga pañal 211<br />
3. ¿Cómo se <strong>de</strong>ben colocar los absorbentes? 212<br />
3.1. Absorbentes rectangulares y anatómicos 212<br />
3.2. Absorbentes elásticos o braga pañal 215<br />
4. ¿Cuándo se <strong>de</strong>ben cambiar? 217<br />
XXVI / XXVII
Sondas vesicales 218<br />
1. Definición 218<br />
2. Tipos <strong>de</strong> sonda 218<br />
3. Indicaciones 221<br />
4. Riesgos <strong>de</strong>l sondaje 221<br />
5. Complicaciones <strong>de</strong>l sondaje vesical 221<br />
6. Prevención <strong>de</strong> infecciones 222<br />
7. Cuidados <strong>de</strong> enfermería en el paciente con sonda vesical permanente 222<br />
Bolsas <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> orina 223<br />
1. Definición 223<br />
2. Tipos 223<br />
2.1. Bolsas con escala medidora y conexión reductora estándar 223<br />
2.2. Bolsas adaptables a la pierna 223<br />
Colectores urinarios 224<br />
1. Definición 224<br />
2. Tipos 224<br />
2.1. Colectores con tira adhesiva para su fijación al pene 224<br />
2.2. Colectores autoadaptables, según la anatomía <strong>de</strong>l pene 224<br />
3. Indicaciones 224<br />
4. Complicaciones 225<br />
Dispositivos oclusivos uretrales 225<br />
1. Definición 225<br />
2. Indicaciones 225<br />
Conos vaginales 226<br />
Obturador anal 228<br />
1. Definición 228<br />
2. Modo <strong>de</strong> aplicación 229<br />
2.1 Aplicación 229<br />
2.2 Mecanismo <strong>de</strong> acción 229<br />
2.3 Retirada 229<br />
3. Inconvenientes 230<br />
4. Ventajas 230<br />
Bibliografía 231<br />
NUTRICIÓN<br />
Introducción 236<br />
1. Causas y consecuencias <strong>de</strong> la <strong>de</strong>snutrición en el paciente anciano 237<br />
Requerimientos nutricionales en el anciano 238<br />
Deficiencias vitamínicas y minerales 240<br />
Valoración nutricional 242<br />
1. Historia clínica y dietética 242<br />
2. Exploración física 242
3. Parámetros antropométricos 242<br />
3.1. El peso 243<br />
3.2. La talla 243<br />
3.3. Índice <strong>de</strong> masa <strong>cor</strong>poral 244<br />
4. Parámetros bioquímicos 244<br />
5. Pruebas <strong>de</strong> valoración global 244<br />
Nutrición artificial 246<br />
1. Suplementos 246<br />
1.1. Tipos 246<br />
2. Nutrición enteral 246<br />
2.1. Indicaciones 246<br />
2.2. Contraindicaciones 248<br />
2.3. Tipos <strong>de</strong> dietas enterales 248<br />
3. Técnicas <strong>de</strong> acceso enteral 249<br />
4. Productos imprescindibles 252<br />
5. Formas <strong>de</strong> administración 252<br />
5.1. Administración intermitente o por tomas 252<br />
5.2. Administración contínua con bomba 253<br />
5.3. Administración cíclica con bomba 253<br />
6. Cuidados <strong>de</strong> las sondas nasogástricas o <strong>de</strong> gastrostomías 253<br />
7. Cuidados <strong>de</strong>l paciente 254<br />
8. Seguimiento <strong>de</strong> la nutrición enteral 254<br />
9. Complicaciones <strong>de</strong> la nutrición enteral 254<br />
9.1. Complicaciones digestivas 255<br />
9.2. Complicaciones mecánicas 256<br />
9.3. Complicaciones infecciosas 257<br />
9.4. Complicaciones metabólicas 258<br />
Disfagia en el anciano 259<br />
1. La <strong>de</strong>glución y los cambios que se producen con la edad 259<br />
2. Tipos <strong>de</strong> disfagia 260<br />
2.1. Disfagia orofaríngea 260<br />
2.2. Disfagia esofágica 260<br />
3. Causas 261<br />
4. Despistaje y evaluación <strong>de</strong> la disfagia 263<br />
5. Manejo <strong>de</strong> la disfagia 264<br />
Bibliografia 265<br />
ÚLCERAS<br />
Úlceras por presión 268<br />
1. Definición 268<br />
2. Etiología 268<br />
3. Localización 268<br />
4. Clasificación 268<br />
XXVIII / XXIX
5. Prevención <strong>de</strong> las úlceras por presión 269<br />
5.1. Valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> ulceración 269<br />
5.2. Escala <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> riesgo 269<br />
5.3. Directrices para la puntuación numérica <strong>de</strong> la escala <strong>de</strong> Norton modificada 270<br />
5.4. Enfermeda<strong>de</strong>s concomitantes que causan <strong>de</strong>terioro en la piel 272<br />
5.5. Planificación <strong>de</strong> cuidados preventivos 272<br />
5.6. Protección <strong>de</strong> las zonas <strong>de</strong> riesgo 276<br />
6. Tratamiento 276<br />
6.1. Limpieza 277<br />
6.2. Desbridamiento 277<br />
6.3. Abordaje <strong>de</strong> la infección 279<br />
6.4. Estimular la granulación 280<br />
6.5. Tipos <strong>de</strong> apósitos 281<br />
6.6. Recomendaciones <strong>de</strong> productos para el tratamiento <strong>de</strong> las úlceras 286<br />
Úlceras malignas 287<br />
1. Definición 287<br />
2. Tratamiento 287<br />
3. Control <strong>de</strong> los síntomas locales 287<br />
3.1. Control <strong>de</strong>l exudado 287<br />
3.2. Control <strong>de</strong> la hemorragia 287<br />
4. Control <strong>de</strong>l olor 288<br />
5. Control <strong>de</strong>l dolor 289<br />
Úlceras vasculares 289<br />
1. Definición 289<br />
2. Tipos 289<br />
3. Diagnóstico 290<br />
4. Prevención 291<br />
4.1. Úlceras venosas 291<br />
4.2. Úlceras arteriales 291<br />
5. Tratamiento 291<br />
6. Recomendaciones específicas 292<br />
Bibliografía 293<br />
ANEXOS<br />
Anexo 1: Fármacos en la insuficiencia renal 296<br />
Anexo 2: Fármacos en la insuficiencia hepática 308<br />
Anexo 3: Fármacos en urgencias 316<br />
Anexo 4: Fármacos antineoplásicos 324<br />
Anexo 5: Administración <strong>de</strong> fármacos por sonda nasogástrica 332<br />
Anexo 6: Via subcutánea 350<br />
Anexo 7: Fluidoterapia 356<br />
Anexo 8: Vacunas 360<br />
ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGÍAS 364
XXX / XXXI
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
4 ARRITMIAS<br />
4 Extrasístoles supraventriculares y ventriculares<br />
4 Fibrilación auricular y Flutter auricular<br />
9 Taquicardia sinusal<br />
9 Taquicardia supraventricular paroxística<br />
9 Síndrome <strong>de</strong> Wolf-Parkinson-White<br />
10 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA<br />
10 Angina estable<br />
13 HIPERLIPEMIAS<br />
15 HIPERTENSIÓN ARTERIAL<br />
21 INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR<br />
TRANSITORIO<br />
22 INFARTO CEREBRAL EMBÓLICO<br />
23 INSUFICIENCIA CARDÍACA<br />
26 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA ARTERIAL Y VENOSA<br />
26 Enfermedad arterial obstructiva crónica<br />
27 Hemorroi<strong>de</strong>s<br />
27 Varices
ARRITMIAS<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
1. EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES<br />
Las extrasístoles tanto supraventriculares como ventriculares, son muy frecuentes en los ancianos. La presencia aislada <strong>de</strong> dichas alteraciones no es un indicador <strong>de</strong><br />
cardiopatía orgánica ni <strong>de</strong> una mayor mortalidad, por lo tanto no requieren tratamiento.<br />
2. FIBRILACIÓN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR<br />
La prevalencia <strong>de</strong> fibrilación auricular (FA) es <strong>de</strong> un 5% en mayores <strong>de</strong> 65 años. Se asocia con frecuencia a cardiopatías subyacentes, sobre todo hipertensiva e isquémica,<br />
valvulopatías o enfermeda<strong>de</strong>s sistémicas como el hipertiroidismo. El <strong>cor</strong>azón <strong>de</strong>l anciano es más <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la contracción <strong>de</strong> la aurícula, por lo que la FA pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar una insuficiencia cardiaca aunque la frecuencia ventricular no sea elevada. La FA aumenta en 7 veces el riesgo <strong>de</strong> ictus cardioembólico. Si hay valvulopatía<br />
asociada, por ejemplo una estenosis mitral, el riesgo es 17 veces mayor.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la cardiopatías hay que investigar la presencia <strong>de</strong> otras causas subyacentes-precipitantes que pue<strong>de</strong>n ocasionar la presencia <strong>de</strong> una FA: hipertiroidismo,<br />
neumonía, tromboembolismo pulmonar. El manejo <strong>de</strong>l flutter auricular es similar al <strong>de</strong> la FA.<br />
El objetivo terapéutico ante la FA es variable en función <strong>de</strong> las circunstancias:<br />
2.1. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA<br />
La FA cursa a menudo con una respuesta ventricular rápida con el riesgo <strong>de</strong> inestabilidad hemodinámica y <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>namiento <strong>de</strong> una insuficiencia cardiaca.<br />
a) En situaciones <strong>de</strong> frecuencia cardiaca muy rápida con gran inestabilidad hemodinámica, sospecha <strong>de</strong> infarto agudo <strong>de</strong> miocardio, etc, <strong>de</strong>be realizarse cardioversión<br />
eléctrica sincronizada urgente, por lo que se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>rivar al paciente a un servicio <strong>de</strong> urgencias.<br />
b) En situaciones <strong>de</strong> FA con frecuencia ventricular rápida >100-120 latidos/min, sin las circunstancias anteriores, <strong>de</strong>be valorarse la necesidad <strong>de</strong> controlar la frecuencia<br />
<strong>de</strong> forma inmediata, para ello se pue<strong>de</strong>n emplear Antagonistas <strong>de</strong>l calcio o Betabloqueantes que <strong>de</strong>ben administrarse en el medio hospitalario.<br />
c) El mantenimiento <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca ventricular a largo plazo pue<strong>de</strong> realizarse con:
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
I: Especialmente si hay IC con disfunción sistólica.<br />
No estaría indicada en situaciones <strong>de</strong> cardiomiopatía hipertrófica,<br />
síndrome <strong>de</strong> Wolf-Parkinson-White o circunstancias con aumento <strong>de</strong>l<br />
tono simpático: fiebre, hipertiroidismo, anemia importante.<br />
ES: Anorexia, náuseas, vómitos, arritmias cardiacas, confusión,<br />
alteración <strong>de</strong> la visión.<br />
CI: IC <strong>de</strong>scompensada, hipercalcemia, hipokaliemia, bloqueo A-V<br />
(2º-3er DIGOXINA<br />
Dosis <strong>de</strong> carga: 0,5-0,75 mg.<br />
VO<br />
Dosis mantenimiento: 0,125 - 0,25 mg/d<br />
(equilibrio en 48 h).<br />
Función renal disminuida: 0,5 mg seguido <strong>de</strong><br />
0,125 mg/d en mantenimiento.<br />
Si se comienza con dosis <strong>de</strong> mantenimiento<br />
<strong>de</strong> 0,125-0,25 mg se alcanza el equilibrio en<br />
1 semana.<br />
grado), cardiomiopatía hipertrófica, enfermedad <strong>de</strong>l seno,<br />
Rango terapéutico: 1-2 ng/mL.<br />
taquicadia supraventricular por preexcitación.<br />
R: Realizar digoxinemia en <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la función renal, asociación <strong>de</strong><br />
fármacos que interaccionan con ella, electrocardiograma con signos<br />
<strong>de</strong> toxicidad o intoxicación.<br />
Aumentan los niveles <strong>de</strong> Digoxina: Amiodarona, AINE, Antagonistas<br />
<strong>de</strong>l calcio, Diuréticos ahorradores <strong>de</strong> potasio, Omeprazol,<br />
Propafenona, Flecainida, Eritromicina, Roxitromicina, Claritromicina,<br />
Quinidina.<br />
Disminuyen los niveles <strong>de</strong> Digoxina: Resinas <strong>de</strong> intercambio iónico,<br />
Laxantes incrementadores <strong>de</strong>l bolo. Antiácidos, Metoclopramida,<br />
Sucralfato, Levotiroxina.<br />
Aumentan la toxicidad <strong>de</strong> Digoxina por hipokaliemia: Diuréticos <strong>de</strong>l<br />
asa y tiazídicos, Carbenoxolona. Los Betabloqueantes pue<strong>de</strong>n<br />
aumentar la toxicidad <strong>de</strong> Digoxina.<br />
Los simpaticomiméticos potencian su efecto arritmógeno.<br />
4 / 5 ARRÍTMIAS •••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ANTAGONISTAS DEL CALCIO<br />
VERAPAMILO<br />
DILTIAZEM<br />
80 mg/ 8 h (inicio progresivo).<br />
Lib. retardada: 120/ 12 h ó 240 mg/ 24 h.<br />
Dosis inicio: 60 mg /6-12 h.<br />
Dosis mantenimiento: 90-120 mg lib<br />
retardada/ 12-24 h.<br />
VO<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
I: FA con cardiomiopatía hipertrófica, casos con aumento <strong>de</strong> actividad<br />
simpática (hipertiroidismo, anemia....) cuando esten contraindicados<br />
los Betabloqueantes. A consi<strong>de</strong>rar en hipertensos, para control<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la PA.<br />
ES: Sofocos, mareos, cefalea, e<strong>de</strong>ma maleolar, estreñimiento (sobre<br />
todo Verapamilo).<br />
CI: ICC, especialmente si hay disfunción sistólica (mayor inotropismo<br />
negativo en el Verapamilo que en el Diltiazem), bloqueo A-V (2°, 3er grado), disfunción sinusal, TSV previa por preexcitación.<br />
R: Precaución en disfunción ventricular izquierda, IH e IR. Procurar<br />
evitar su asociación con Betabloqueantes, ya que pue<strong>de</strong>n tener efecto<br />
<strong>de</strong>presor aditivo sobre la conducción A-V y la actividad inotrópica.<br />
Disminuyen su efecto antihipertensivo: Rifampicina, Carbamazepina<br />
(Diltiazem), Fenobarbital (Verapamilo), Fenitoína (Verapamilo).<br />
Aumenta los niveles <strong>de</strong> Carbamazepina, Ciclosporina, Digitálicos,<br />
Teofilina, Quinidina, Midazolam, Simvastatina y Lovastatina.<br />
Su asociación con Litio pue<strong>de</strong> producir neurotoxicidad.<br />
Evitar asociar Verapamilo o Diltiazem a Betabloqueantes, ya que<br />
pue<strong>de</strong>n tener efecto <strong>de</strong>presor aditivo sobre la conducción aurículoventricular<br />
y la actividad inotrópica.<br />
I: Arritmias supraventriculares, fibrilación o flutter auricular.<br />
ES: Mareos, cefalea, astenia, somnolencias, náuseas, estreñimiento,<br />
dispepsia, <strong>de</strong>rmatitis, sofocos, poliuria, nocturia, e<strong>de</strong>ma periférico,<br />
bloqueo A-V, bradicardia, cambios en el electrocardiograma.<br />
Cl: Bloqueo cardiaco <strong>de</strong> 2° ó 3er grado. Arritmia sinusal. Fibrilación<br />
auricular con tracto A-V accesorio <strong>de</strong> conducción, hipotensión, IAM,<br />
IC izquierda.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
BETABLOQUEANTES<br />
Indicados en FA sin disfunción sistólica ni datos <strong>de</strong> IC. Preferentemente en casos <strong>de</strong> hiperactividad simpática (hipertiroidismo, anemia...) Estarían indicados si se quiere<br />
tratar a<strong>de</strong>más hipertensión arterial o cardiopatía isquémica concomitantes. Al igual que los Antagonistas <strong>de</strong>l calcio permite una mejor tolerancia al ejercicio.<br />
ES: Depresión, insomnio, pesadillas, hipertrigliceri<strong>de</strong>mia, astenia, bradicardia, hipotensión, disfunción sexual, visión borrosa, alteración <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong> la glucosa.<br />
CI: Síndrome <strong>de</strong> preexcitación, bloqueo A-V (2º, 3er grado), disfunción sinusal, IC <strong>de</strong>scompensada por disfunción sistólica, bradicardia sinusal. Procurar evitar su asociación<br />
con asociación con Digoxina, Verapamilo o Diltiazem.<br />
R: Precaución en pacientes con FE 45 mm, toxicidad digital (contraindicación absoluta), FA con respuesta ventricular lenta (contraindicación absoluta), enfermedad <strong>de</strong>l seno<br />
(contraindicación absoluta), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad valvular mitral, insuficiencia cardiaca congestiva, recurrencia pese a tratamiento<br />
antiarrítmico, mala tolerancia a los antiarrítmicos. La elección <strong>de</strong>l fármaco y la pauta se realizará por parte <strong>de</strong>l cardiólogo. Los fármacos más empleados son:Amiodarona,<br />
Propafenona, Quinidina y Flecainida.
2.3. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS<br />
La FA se asocia a un mayor riesgo <strong>de</strong> fenómenos tromboembólicos, especialmente los acci<strong>de</strong>ntes cerebrovasculares (ACVA). Por ello, se recomienda realizar prevención<br />
con anticoagulantes orales (Dicumarínicos) que reducen entre un 50-70% el riesgo <strong>de</strong> ACVA. Las recomendaciones actuales respecto a la anticoagulación, salvo<br />
contraindicación, (ver apartado específico) son:<br />
a) Anticoagulación oral con INR entre 2 y 3 para los mayores <strong>de</strong> 75 años.<br />
b) Anticoagulación oral con INR entre 2 y 3 en pacientes entre 65 y 75 años si a<strong>de</strong>más presentan alguno <strong>de</strong> los siguientes factores <strong>de</strong> riesgo: historia previa <strong>de</strong> ACVA o<br />
embolismo sistémico, hipertensión arterial, disfunción <strong>de</strong> ventrículo izquierdo (FE < 35%) o insuficiencia cardiaca. En caso contrario se administraría Ácido acetilsalicílico<br />
con una dosis entre 75-300 mg al día.<br />
c) Anticoagulación oral con INR entre 2,5 y 3,5 si estenosis mitral reumática, válvulas cardiacas protésicas o trombos auriculares persistentes en la ecografía transesofágica.<br />
d) La cardioversión electiva <strong>de</strong> la FA <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 48 horas <strong>de</strong> evolución <strong>de</strong>be ser precedida <strong>de</strong> anticoagulación oral durante 2-3 semanas y se <strong>de</strong>be mantener al menos 4<br />
semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que se establezca un ritmo sinusal estable.<br />
e) Cuando haya contraindicación para la anticoagulación oral se administrará Ácido Acetilsalicílico o bien en las circunstancias especificadas en el apartado b.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ÁCIDO ACETILSALICILICO<br />
ANTICOAGULANTES ORALES<br />
Ver Alteraciones <strong>de</strong> la coagulación.<br />
75-100 mg/d.<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
I: Pacientes con contraindicación <strong>de</strong> anticoagulación. Fibrilación<br />
auricular aislada en mayores <strong>de</strong> 60 años. Pacientes sin factores <strong>de</strong><br />
riesgo embolígeno.<br />
ES: Irritación gastrointestinal, erupciones cutáneas, somnolencia,<br />
vértigos.<br />
CI: Ulcus péptico.<br />
El uso prolongado <strong>de</strong> dosis bajas <strong>de</strong> Ácido acetilsalicílico<br />
(75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevención<br />
<strong>de</strong> eventos vasculares graves, no existiendo evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que dosis<br />
menores <strong>de</strong> 75 mg diarios sean tan efectivas. A<strong>de</strong>más a estas dosis no<br />
hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> hemorragia.
3. TAQUICARDIA SINUSAL<br />
Tratar la causa <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante: fiebre, anemia, ansiedad, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, etc.<br />
4. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA<br />
- En el episodio agudo se requiere en general manejo hospitalario, pues se precisa medicación intravenosa con monitorización.<br />
- Antes <strong>de</strong> iniciar un tratamiento farmacológico crónico <strong>de</strong>be valorarse: la frecuencia <strong>de</strong> las crisis <strong>de</strong> taquicardia, la tolerancia <strong>de</strong> las mismas, la existencia <strong>de</strong> cardiopatía asociada,<br />
la edad, el modo <strong>de</strong> vida y los efectos secundarios <strong>de</strong> los fármacos. En general, en caso <strong>de</strong> taquicardias ortodrómicas, autolimitadas y bien toleradas no requiere tratamiento.<br />
- En la actualidad, en los enfermos con taquicardias supraventriculares sintomáticas y con crisis graves, la ablación con radiofrecuencia es una forma <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong><br />
primera elección en estos casos (no existe contraindicación por la edad).<br />
- El manejo <strong>de</strong> los casos que requieren tratamiento prolongado para prevenir paroxismos, pue<strong>de</strong> realizarse con Digoxina, Betabloqueantes, Antagonistas <strong>de</strong>l calcio o<br />
antiarrítmicos <strong>de</strong>l grupo I-C, con las dosis y condicionantes que se han especificado en el apartado <strong>de</strong> fibrilación auricular.<br />
5. SÍNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE<br />
En la prevención <strong>de</strong> la recurrencia <strong>de</strong> las arritmias se utilizarán fármacos antiarrítmicos <strong>de</strong> los grupos IA (Quinidina, Procainamida), IC (Propafenona, Flecainida),<br />
III (Amiodarona) y/o ablación por radiofrecuencia. La Digoxina y los fármacos con acción exclusiva sobre el nodo A-V están contraindicados.<br />
8 / 9 ARRÍTMIAS
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA<br />
1. ANGINA ESTABLE<br />
El tratamiento tiene como objetivo: prevenir posibles complicaciones trombóticas y aumentar la supervivencia así como mejorar la calidad <strong>de</strong> vida reduciendo los síntomas<br />
<strong>de</strong> la angina y el número <strong>de</strong> crisis.<br />
Las medidas no farmacológicas son fundamentales: dieta sana, reducción <strong>de</strong> peso en pacientes obesos, ejercicio físico ligero a mo<strong>de</strong>rado...<br />
1.1. PREVENCIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES<br />
Es muy importante tratar los factores que incrementan el riesgo <strong>de</strong> eventos <strong>cor</strong>onarios: tabaco, diabetes, HTA, dislipemias.<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
ANTIAGREGANTES<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección es el Ácido acetilsalicílico (AAS). Clopidogrel o Ticlopidina no son más eficaces que el AAS y <strong>de</strong>ben reservarse para los pacientes en los<br />
cuales esté absolutamente contraindicada la utilización <strong>de</strong> AAS.<br />
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 75-100 mg/24 h.<br />
VO Dosis superiores a 75-150 mg no han <strong>de</strong>mostrado ser más eficaces e<br />
incrementan el riesgo <strong>de</strong> efectos secundarios.<br />
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE ANGIOTENSINA (IECA)<br />
En pacientes <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> eventos cardiovasculares (antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> infarto <strong>de</strong> miocardio o <strong>cor</strong>onariopatía significativa diagnosticada por angiografía que a<strong>de</strong>más<br />
son diabéticos y/o con disfunción sistólica izquierda) consi<strong>de</strong>rar la utilización <strong>de</strong> IECA (Ramipril 10 mg/d, Enalapril 2,5-10 mg/12 h, Captopril 6,25-50 mg/8h).<br />
1.2. ANTIANGINOSOS<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Monoterapia<br />
Los fármacos <strong>de</strong> primera elección son los Betabloqueantes. En pacientes en los que estén contraindicados o presenten intolerancia a sus efectos adversos se podría utilizar<br />
Antagonistas <strong>de</strong>l calcio (preferentemente) o Nitratos.<br />
Si en la historia <strong>de</strong>l paciente predominan los síntomas en reposo o nocturnos, lo que sugeriría vasoespasmo, los nitratos o los Antagonistas <strong>de</strong>l calcio podrían consi<strong>de</strong>rarse<br />
como tratamiento inicial.
Asociaciones<br />
Si pese al tratamiento con un fármaco el paciente sigue sintomático añadir un segundo fármaco:<br />
- Betabloqueantes se pue<strong>de</strong>n asociar con Dihidropiridinas o Mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong>. No asociar con Verapamilo o Diltiazem.<br />
- Verapamilo o Diltiazem se pue<strong>de</strong>n asociar con Mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong>. No asociar con Betabloqueantes.<br />
- Dihidropiridinas se pue<strong>de</strong>n asociar con Mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> o Betabloqueantes.<br />
- Mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> se pue<strong>de</strong> asociar con Betabloqueantes o Antagonistas <strong>de</strong>l calcio en general.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
BETABLOQUEANTES<br />
En ausencia <strong>de</strong> contraindicación son los fármacos <strong>de</strong> primera elección en pacientes con o sin antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> infarto <strong>de</strong> miocardio. Son tan eficaces como el resto <strong>de</strong> los fármacos<br />
disponibles en el alivio y la prevención a largo plazo <strong>de</strong> los síntomas. Presentan el beneficio adicional <strong>de</strong> reducir morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
En caso <strong>de</strong> intolerancia no <strong>de</strong>ben ser retirados bruscamente, la suspensión se hará en un periodo <strong>de</strong> 4 semanas. En pacientes con IR se recomienda utilizar<br />
Betabloqueantes liposolubles y en casos <strong>de</strong> IH y trastornos <strong>de</strong>l sistema nervioso central (<strong>de</strong>presión, insomnio), los hidrosolubles.<br />
Las dosis <strong>de</strong>ben individualizarse en cada paciente en función <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca y la tensión arterial intentando evitar síntomas <strong>de</strong> ortostatismo.<br />
ATENOLOL<br />
METOPROLOL<br />
ANTAGONISTAS DEL CALCIO<br />
AMLODIPINO<br />
DILTIAZEM<br />
VERAPAMILO<br />
10 / 11 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA<br />
Dosis inicio: 25 mg/24 h.<br />
Dosis mantenimiento: 25 - 100 mg/ 24 h.<br />
Hidrosoluble<br />
Dosis inicio: 25 mg/12 h<br />
Dosis mantenimiento: comp lib normal:<br />
25-100 mg/12 h<br />
Liposoluble<br />
Dosis inicio: 5 mg/ 24 h.<br />
Dosis mantenimiento: 5-10 mg/24 h.<br />
Lib normal: Dosis inicio 60 mg/ 6 h, dosis habitual<br />
180-360 mg/d, dosis máxima: 360 mg/d.<br />
Lib retardada: Dosis inicio 120 mg/d, dosis<br />
habitual 120-480 mg/d y dosis máxima 540 mg/d.<br />
Lib normal: 80-160 mg/ 8h.<br />
Lib. retardada: 120-480 mg/d.<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
CI absolutas: Bradicardia, bloqueo A-V (2º ó 3 er grado), ICC<br />
<strong>de</strong>scompensada o severa.<br />
CI relativas: Asma mo<strong>de</strong>rado a severo, obstrucción crónica <strong>de</strong>l flujo<br />
aéreo, <strong>de</strong>presión y arteriopatía periférica severa.<br />
R: Precaución en pacientes diabéticos.<br />
No asociar con Verapamilo o Diltiazem.<br />
R: Administrar con precaución en pacientes con IC o disfunción<br />
ventricular izquierda.<br />
Precaución en pacientes con IH.<br />
CI absolutas: ICC <strong>de</strong>scompensa5da o severa, bradicardia bloqueo<br />
A-V <strong>de</strong> 2º o 3er grado, disfunción sinusal.<br />
Verapamilo pue<strong>de</strong> producir estreñimiento.<br />
No asociar con Betabloqueantes.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
NITRATOS<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
Todos los pacientes con angina crónica <strong>de</strong>ben tener a su disposición Nitroglicerina sublingual para el tratamiento <strong>de</strong> las crisis. También se utilizan en pacientes con<br />
angina estable grado I, que en general no requieren tratamiento continuado, para la prevención <strong>de</strong> crisis ante situaciones que el paciente reconozca como <strong>de</strong> riesgo.<br />
NITROGLICERINA<br />
Crisis: 0,4-0,8 mg. Si no ce<strong>de</strong> repetir cada<br />
5 min. hasta 3 veces.<br />
Prevención: 0,4- 0,8 mg, 2 a 5 min antes <strong>de</strong><br />
la actividad.<br />
Tratamiento a largo plazo<br />
La principal limitación para la utilización <strong>de</strong> Nitratos es el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> tolerancia o pérdida <strong>de</strong> efecto antianginoso cuando se utilizan <strong>de</strong> forma continuada. Para<br />
evitarlo, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l preparado que se utilice, es necesario administrarlos <strong>de</strong> forma intermitente <strong>de</strong>jando un periodo <strong>de</strong> tiempo (entre 8-10 h) libre <strong>de</strong><br />
tratamiento. Durante este tiempo existe el riesgo potencial <strong>de</strong> que se produzca una angina <strong>de</strong> rebote, aunque no está claro si este fenómeno ocurre <strong>de</strong> forma<br />
clínicamente significativa. La vía oral es una vía <strong>de</strong> administración más pre<strong>de</strong>cible que la vía transdérmica por lo que en principio se consi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> primera elección.<br />
MONONITRATO DE ISOSORBIDE Lib normal: 20 mg 2 veces/d, separadas 7 h;<br />
en caso necesario subir a 40 mg 2 veces/d,<br />
separadas 7 h.<br />
Lib. retardada: 40-240 mg/d.<br />
NITROGLICERINA<br />
Parches: 5-15 mg/d, retirar a las 12 h <strong>de</strong> su<br />
aplicación.<br />
SL<br />
VO<br />
TOP<br />
No producen tolerancia.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
CI: Pacientes con hipotensión, hipovolemia, cardiomiopatía<br />
hipertrófica obstructiva, glaucoma <strong>de</strong> ángulo cerrado, estenosis<br />
aórtica.<br />
R: Utilizar con precaución en pacientes con un infarto <strong>de</strong> miocardio<br />
reciente.
HIPERLIPEMIAS<br />
1. PREVENCIÓN PRIMARIA<br />
A la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir iniciar tratamiento con fármacos en pacientes cuyo riesgo cardiovascular elevado a 10 años y en los que el tratamiento con dieta haya fracasado,<br />
habrá que tener en cuenta la esperanza y la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paciente.<br />
Consi<strong>de</strong>rar el tratamiento en pacientes mayores <strong>de</strong> 70 años con riesgo cardiovascular elevado a 10 años y teniendo en cuenta sus expectativas <strong>de</strong> vida. La dieta es el<br />
tratamiento <strong>de</strong> elección en estos pacientes, teniendo en cuenta que no sea muy estricta. Si se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> iniciar tratamiento farmacológico <strong>de</strong>be hacerse con mucha cautela,<br />
ya que las personas <strong>de</strong> edad avanzada son especialmente susceptibles a los afectos adversos <strong>de</strong> los fármacos hipolipemiantes.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
LOVASTATINA<br />
Dosis inicio 20 mg en la cena.<br />
VO ES: Alteraciones GI leves, mialgias, dolores articulares, cefaleas,<br />
Dosis máxima: 80 mg.<br />
erupciones exantemáticas, elevación <strong>de</strong> enzimas hepáticas, miopatías<br />
SIMVASTATINA<br />
Dosis inicio 10 mg en la cena.<br />
Dosis máxima: 40 mg.<br />
VO<br />
y rabdomiolisis.<br />
CI: Historia <strong>de</strong> miopatía, hepatopatía activa grave.<br />
R: Iniciar con dosis mínima. No combinar estatinas con fibratos.<br />
Realizar control <strong>de</strong> la función hepática al mes y cada 6 meses.<br />
GEMFIBROZILO<br />
Dosis 600 mg 30 min antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>sayuno y <strong>de</strong> VO I: Casos <strong>de</strong> predominio <strong>de</strong> hipertrigliceri<strong>de</strong>mia.<br />
cena.<br />
ES: Riesgo <strong>de</strong> miotis en casos <strong>de</strong> IR.<br />
Alto porcentaje <strong>de</strong> dispepsias.<br />
12 / 13 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA / HIPERLIPEMIAS
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
2. PREVENCIÓN SECUNDARIA<br />
En prevención secundaria (pacientes con cardiopatía isquémica activa, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> infarto <strong>de</strong> miocardio u otra vasculopatía periférica), hasta el momento sólo<br />
Simvastatina y Pravastatina han <strong>de</strong>mostrado en ensayos clínicos (4S, CARE, LIPID,) disminuir la mortalidad <strong>cor</strong>onaria y total, así como la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes <strong>cor</strong>onarios<br />
mayores en pacientes menores <strong>de</strong> 70 años. Recientemente hay datos <strong>de</strong> estudios que extien<strong>de</strong>n estos beneficios hasta los 80 años (PROSPER). Esta disminución <strong>de</strong><br />
la morbimortalidad <strong>cor</strong>onaria se ha comprobado en pacientes con cifras iniciales <strong>de</strong> LDL-colesterol superiores a 135 mg/dl.<br />
Por lo que en principio los pacientes mayores <strong>de</strong> 65 años son candidatos a tratamiento en las mismas condiciones que los adultos jóvenes.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
SIMVASTATINA<br />
Dosis inicio: 10 mg incrementar según VO R: No combinar estatinas con fibratos.<br />
respuesta.<br />
En el estudio 4S, el 65% <strong>de</strong> los pacientes<br />
respondieron a dosis <strong>de</strong> 20 mg.<br />
Dosis máxima 40 mg.<br />
Control periódico <strong>de</strong> la función hepática.<br />
PRAVASTATINA<br />
Dosis inicio: 40 mg, salvo en IH e IR, VO R: No combinar estatinas con fibratos.<br />
comenzar con 10 mg.<br />
Control periódico <strong>de</strong> la función hepática.<br />
Dosis máxima: 80 mg.<br />
A diferencia <strong>de</strong> otros inhibidores <strong>de</strong> la HMG-CoA reductasa,<br />
Pravastatina no se metaboliza <strong>de</strong> manera clínicamente significativa<br />
por el citocromo P-450, por ello es <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su grupo el fármaco que<br />
menos interacciones farmacológicas va a presentar.
HIPERTENSION ARTERIAL<br />
- Es un factor <strong>de</strong> riesgo cardiovascular y <strong>de</strong>be ser manejada en conjunto con el resto <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo cardiovasculares modificables (tabaco, hipercolesterolemia,<br />
diabetes) ya que el objetivo final <strong>de</strong>l tratamiento es reducir la morbi-mortalidad cardiovascular.<br />
- Se <strong>de</strong>fine como una presión arterial (PA) >140/90 mm Hg. La hipertensión sistólica aislada se <strong>de</strong>fine por una presión arterial sistólica >140 mm Hg y una presión arterial<br />
diastólica < 90 mm Hg. En diabéticos 130/80 mm Hg.<br />
- El objetivo <strong>de</strong>l tratamiento en ancianos es el mismo que en los pacientes más jóvenes: alcanzar valores <strong>de</strong> PA por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 140/90 mm <strong>de</strong> Hg. Aunque no se puedan<br />
alcanzar estas cifras objetivo, los estudios realizados en ancianos muestran que pequeñas reducciones en los valores <strong>de</strong> PA proporcionan un beneficio absoluto importante.<br />
- Las medidas no farmacológicas son fundamentales. Deben iniciarse siempre modificaciones <strong>de</strong>l estilo <strong>de</strong> vida, haciendo especial hincapié en la restricción salina,<br />
disminución <strong>de</strong>l peso en pacientes obesos, abandono <strong>de</strong>l tabaco, disminución <strong>de</strong> la ingesta <strong>de</strong> grasas saturadas y colesterol, mo<strong>de</strong>ración en el consumo <strong>de</strong> alcohol y<br />
realización <strong>de</strong> ejercicio físico.<br />
- La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> iniciar el tratamiento farmacológico se <strong>de</strong>be basar en el riesgo cardiovascular global <strong>de</strong>l paciente medido por: nivel <strong>de</strong> PA, presencia <strong>de</strong><br />
otros factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular y afectación <strong>de</strong> órganos diana. Se <strong>de</strong>be iniciar el tratamiento a la dosis mínima efectiva e ir incrementándola a intervalos más<br />
largos que los usuales (>4-8 semanas).<br />
- Los diuréticos tiazídicos a dosis bajas son los fármacos <strong>de</strong> elección en ancianos en ausencia <strong>de</strong> contraindicaciones o <strong>de</strong> patologías que recomien<strong>de</strong>n<br />
otros tratamientos. A dosis bajas presentan pocos efectos adversos.<br />
- No utilizar fármacos <strong>de</strong> acción central. Los Alfa-bloqueantes <strong>de</strong>ben emplearse con precaución pues pue<strong>de</strong>n producir hipotensión ortostática.<br />
SITUACIÓN / PATOLOGÍA ELECCIÓN ALTERNATIVAS PRECAUCIÓN<br />
En ausencia <strong>de</strong> contraindicación. Diuréticos tiazídicos a dosis bajas. Betabloqueantes, IECA.<br />
Antagonistas <strong>de</strong>l calcio.<br />
Hipertensión sistólica aislada. Diuréticos tiazídicos a dosis bajas. Dihidropiridinas <strong>de</strong> acción larga<br />
(Nitrendipino).<br />
ACVA.<br />
IECA.<br />
Diuréticos tiazídicos.<br />
Angina.<br />
Betabloqueantes.<br />
Antagonistas <strong>de</strong>l calcio<br />
Depresión.<br />
Diuréticos tiazídicos a dosis bajas. IECA.<br />
Antagonistas <strong>de</strong>l calcio.<br />
Betabloqueantes.<br />
Diabetes tipo 2.<br />
IECA.<br />
Diuréticos tiazídicos a dosis bajas.<br />
Betabloqueantes.<br />
Diuréticos tiazídicos a dosis altas.<br />
14 / 15 HIPERLIPEMIAS / HIPERTENSION ARTERIAL<br />
•••
•••<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
SITUACIÓN / PATOLOGÍA ELECCIÓN ALTERNATIVAS PRECAUCIÓN<br />
Diabetes tipo 2 con microalbuminuria. IECA.<br />
ARA II.<br />
Betabloqueantes.<br />
Diuréticos tiazídicos a dosis bajas.<br />
Antagonistas <strong>de</strong>l calcio no<br />
dihidropirimidínicos.<br />
Diabetes tipo 2 con proteinuria e ARA II.<br />
IECA.<br />
Dihidropiridinas*.<br />
insuficiencia renal.<br />
Betabloqueantes.<br />
Diuréticos.<br />
Antagonistas <strong>de</strong>l calcio no<br />
dihidropirimidínicos.<br />
Diabetes tipo 1 con mi<strong>cor</strong>albuminuria o<br />
proteinuria.<br />
IECA.<br />
Dihidropiridinas*.<br />
Fibrilación auricular.<br />
Betabloqueantes.<br />
Verapamilo, Diltiazem.<br />
Hipertrofia prostática benigna. Alfa bloqueante**.<br />
Infarto <strong>de</strong> miocardio.<br />
Betabloqueantes, IECA.<br />
Insuficiencia cardiaca.<br />
IECA.<br />
ARA II.<br />
Antagonistas <strong>de</strong>l calcio (excepto<br />
Betabloqueantes.<br />
Diuréticos.<br />
Amlodipino y Felodipino).<br />
Insuficiencia renal.<br />
IECA (precaución si creatinina ≥ 3 mg/dl). Diuréticos <strong>de</strong> asa.<br />
Diuréticos ahorradores <strong>de</strong> potasio.<br />
(*) Su utilización en pacientes diabéticos con neuropatía <strong>de</strong>be restringirse a pacientes en tratamiento con hipertensión no controlada con los tratamientos <strong>de</strong> elección.<br />
(**) En esta situación en el caso <strong>de</strong> que se inicie el tratamiento con Alfa-bloqueantes por sus síntomas prostáticos si se controla la tensión arterial observar al paciente, en caso <strong>de</strong> que no se controle tratar<br />
la hipertensión según la situación/patología <strong>de</strong>l paciente.
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DERIVADOS<br />
Re<strong>cor</strong>dar que pue<strong>de</strong> ser necesaria su administración con suplementos <strong>de</strong> potasio o ahorradores <strong>de</strong> potasio si K sérico
•••<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
BETABLOQUEANTES<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
En caso <strong>de</strong> insuficiencia renal se recomienda utilizar Betabloqueantes liposolubles y en casos <strong>de</strong> insuficiencia hepática y trastornos <strong>de</strong>l sistema nervioso central<br />
(<strong>de</strong>presión, insomnio), los hidrosolubles.<br />
CI: Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva <strong>de</strong>scompensada,<br />
bloqueo A-V (2º ó 3<br />
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE ANGIOTENSINA (IECA)<br />
CAPTOPRIL<br />
25-100 mg/d en 2 ó 3 tomas.<br />
VO CI: Pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> angioe<strong>de</strong>ma.<br />
ENALAPRIL<br />
LISINOPRIL<br />
2,5-40 mg/d en 1 ó 2 tomas.<br />
10-40 mg/24 h.<br />
VO<br />
VO<br />
R: En pacientes mayores <strong>de</strong> 75 años, en casos <strong>de</strong> IC o en tratamiento<br />
con diuréticos, iniciar a dosis bajas e ir aumentando según respuesta<br />
cada 2-3 semanas. Precaución con la primera dosis, sobre todo si está<br />
Las dosis máximas repartidas en 2 tomas.<br />
en tratamiento con diuréticos.<br />
Utilizar con precaución en casos <strong>de</strong> IR avanzada (ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
ANTAGONISTAS DEL CALCIO<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
Se <strong>de</strong>be evitar la utilización <strong>de</strong> Dihidropiridinas <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta.<br />
AMLODIPINO<br />
NITRENDIPINO<br />
18 / 19 HIPERTENSION ARTERIAL<br />
Dosis inicio: 5 mg/24 h.<br />
Dosis mantenimiento: 5 -10 mg/24 h.<br />
10-20 mg/d.<br />
VO<br />
VO<br />
R: Administrar con precaución en pacientes con IC o disfunción<br />
ventricular izquierda.<br />
Precaución en pacientes con IH.<br />
I: Tratamiento alternativo a los diuréticos en pacientes con<br />
hipertensión sistólica aislada.<br />
CI: Insuficiencia cardiaca.<br />
DILTIAZEM<br />
Lib normal: Dosis inicio 60-120 mg/12 h, VO CI: Bradicardia, bloqueo A-V (2º ó 3er grado). No asociar a<br />
BLOQUEANTES ALFA-1<br />
dosis habitual 120-180/12 h, dosis máxima<br />
360 mg/d.<br />
Lib retardada: Dosis inicio 120-240 mg/d,<br />
dosis habitual 240-360 mg/d, dosis máximas<br />
540 mg/d.<br />
Betabloqueantes.<br />
No está recomendada su utilización como fármacos <strong>de</strong> primera línea, reservar su utilización para pacientes con síntomas asociados <strong>de</strong> prostatismo.<br />
DOXAZOSINA<br />
Dosis inicio: 1mg/24 h, Incrementar según VO R: Precaución si se administran conjuntamente con Diuréticos o<br />
respuesta 2-4 mg/24h cada semana.<br />
Betabloqueantes, ya que se incrementa el riesgo <strong>de</strong> hipotensión<br />
Dosis máxima: 16 mg/24 h, en hipertensión y<br />
postural.<br />
8 mg/24 h en prostatismo.<br />
Es importante que el aumento <strong>de</strong> dosis sea paulatino y que se<br />
administre el medicamento antes <strong>de</strong> irse a dormir.
Asociaciones <strong>de</strong> antihipertensivos<br />
Las combinaciones <strong>de</strong> fármacos que han <strong>de</strong>mostrado ser eficaces y bien toleradas son:<br />
- Diuréticos y Betabloqueantes.<br />
- Diuréticos tiazídicos e IECA o ARA II.<br />
- Dihidropiridinas y Betabloqueantes.<br />
- Antagonistas <strong>de</strong>l calcio e IECA o ARA II<br />
- Alfa y Betabloqueantes.<br />
Asociaciones <strong>de</strong> fármacos no recomendadas:<br />
- Diuréticos ahorradores <strong>de</strong> potasio e IECA.<br />
- Betabloqueantes y Antagonistas <strong>de</strong>l calcio tipo Verapamilo o Diltiazem.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Se recomienda ajustar las dosis <strong>de</strong> los principios activos por separado y finalmente utilizar la combinación si las dosis <strong>de</strong>l preparado comercial se ajustan a las <strong>de</strong>seadas.<br />
La subida <strong>de</strong> dosis <strong>de</strong> los principios activos se realizará por separado.<br />
Diurético + IECA. El efecto <strong>de</strong> la terapia combinada no se alcanza hasta 6-8 semanas, por lo que cualquier modificación <strong>de</strong> la dosis no <strong>de</strong>berá realizarse hasta transcurrido<br />
un mínimo <strong>de</strong> 6 semanas. De elección son las combinaciones entre CAPTOPRIL o ENALAPRIL con HIDROCLOROTIZIDA o CLORTALIDONA.<br />
Diurético + Betabloqueante. Son <strong>de</strong> elección las combinaciones <strong>de</strong> ATENOLOL con HIDROCLOROTIAZIDA o CLORTALIDONA.
INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO<br />
El tratamiento se dirigirá a evitar recidivas. Es <strong>de</strong> elección es el Ácido acetilsalicílico, junto con el control <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo (HTA, fibrilación auricular, cardiopatía<br />
isquémica, diabetes, hipercolesterolemia, tabaco). Los otros antiagregantes como Ticlopidina, Clopidogrel no han <strong>de</strong>mostrado ser más eficaces que el AAS y sus uso estará<br />
reservado en casos <strong>de</strong> hemorragia, intolerancia al AAS, o fracaso <strong>de</strong>l mismo (nuevo episodio vascular en paciente tratado con AAS).<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 100 mg/24 h.<br />
VO ES: Irritación gastrointestinal, erupciones cutáneas, somnolencia,<br />
vértigo<br />
CI: Úlcera péptica, hipersensibilidad a Salicilatos.<br />
El uso prolongado <strong>de</strong> dosis bajas <strong>de</strong> Ácido acetilsalicílico<br />
(75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevención<br />
<strong>de</strong> eventos vasculares graves, no existiendo evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que dosis<br />
menores <strong>de</strong> 75 mg diarios sean tan efectivas. A<strong>de</strong>más a estas dosis no<br />
hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> hemorragia.<br />
CLOPIDOGREL<br />
75 mg/d.<br />
VO R: Estar atentos a la posible aparición <strong>de</strong> purpura trombocitopénica<br />
trombótica.<br />
Requiere Visado por Inspección.<br />
La asociación <strong>de</strong> Ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes (75 mg/d) con Clopidogrel en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo con acci<strong>de</strong>nte isquémico reciente o ataque isquémico<br />
transitorio incrementó el riesgo <strong>de</strong> sangrado sin aumentar el beneficio en la reducción <strong>de</strong> eventos vasculares.<br />
20 / 21 HIPERTENSION ARTERIAL / INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO
INFARTO CEREBRAL EMBÓLICO<br />
Los anticoagulantes orales son los fármacos <strong>de</strong> primera elección en la prevención primaria <strong>de</strong> ACVA <strong>de</strong> origen cardioembólico en ancianos con FA crónica. Es fundamental<br />
el realizar previamente a su utilización un estudio <strong>de</strong> la relación beneficio/riesgo <strong>de</strong> forma individualizada, basado en:<br />
1) Valoración clínica que <strong>de</strong>tecte otros factores que, asociados a la FA, aumentan aún más el riesgo embolígeno: valvulopatía reumática auricular izquierda, trombos<br />
intracardíacos y disfunción ventricular izquierda.<br />
2) Riesgo <strong>de</strong> hemorragia.<br />
3) Factores no médicos: capacidad <strong>de</strong> seguir el tratamiento por parte <strong>de</strong>l paciente, posibilidad <strong>de</strong> monitorizar el INR, alteraciones importantes <strong>de</strong>l equilibrio, riesgo elevado<br />
<strong>de</strong> caídas u otros traumatismos.<br />
En caso <strong>de</strong> un ACVA en un anciano con FA, los anticoagulantes orales son <strong>de</strong> primera elección para la prevención secundaria, reservando el Ácido acetilsalicílico para<br />
aquellos casos en que exista contraindicación <strong>de</strong> los mismos, aun que su eficacia esté menos clara.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ACENOCUMAROL<br />
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO<br />
Dosis inicio: 2 mg/d.<br />
Realizándose controles 2-3 veces semana,<br />
las dos primeras hasta llegar a un<br />
INR entre 2-3 y luego cada 4 semanas.<br />
100 mg/24 h.<br />
VO<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
CI: Hemorragia activa, diátesis hemorrágicas, hemorragia intracraneal<br />
previa o riesgo <strong>de</strong> ella, aneurisma disecante aneurisma intracraneal,<br />
HTA severa no controlable, alergia.<br />
ES: Irritación gastrointestinal, erupciones cutáneas, somnolencia,<br />
vértigo.<br />
CI: Úlcera péptica, hipersensibilidad a Salicilatos.<br />
El uso prolongado <strong>de</strong> dosis bajas <strong>de</strong> Ácido acetilsalicílico<br />
(75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevención<br />
<strong>de</strong> eventos vasculares graves, no existiendo evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que dosis<br />
menores <strong>de</strong> 75 mg diarios sean tan efectivas. A<strong>de</strong>más a estas dosis no<br />
hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> hemorragia.
INSUFICIENCIA CARDIACA<br />
La insuficiencia cardiaca es un síndrome, con múltiples causas subyacentes, y con tratamiento a menudo diferente. Las causas más comunes <strong>de</strong> insuficiencia cardiaca en<br />
el anciano son: cardiopatía hipertensiva, isquémica y valvular, con frecuencia pue<strong>de</strong>n asociarse más <strong>de</strong> una <strong>de</strong> estas causas. En situaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensación es<br />
fundamental encontrar el factor precipitante: arritmias, infección respiratoria, disfunción tiroi<strong>de</strong>a, tromboembolismo pulmonar etc.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE ANGIOTENSINA (IECA)<br />
Los IECAs, asociados a tratamiento diurético, disminuyen los signos y síntomas <strong>de</strong> insuficiencia cardiaca y reducen la progresión <strong>de</strong> la enfermedad a estadíos más<br />
avanzados. Si no hay una contraindicación específica, todos los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva <strong>de</strong>bida a disfunción sistólica <strong>de</strong> ventrículo izquierdo,<br />
<strong>de</strong>berían ser tratados con IECAs.<br />
CAPTOPRIL<br />
50-100 mg/d en 2 ó 3 tomas. Dosis inicio: VO CI: Pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> angioe<strong>de</strong>ma.<br />
6,25 mg /8 h.<br />
R: Iniciar a dosis bajas e ir aumentando según respuesta cada 2-3<br />
ENALAPRIL<br />
LISINOPRIL<br />
2,5-40 mg/d en 1 ó 2 tomas.<br />
Dosis inicio: 2,5 mg/12 h.<br />
10-20 mg/24 h. Dosis inicio: 2,5 mg/24h.<br />
VO<br />
VO<br />
semanas, hasta alcanzar la dosis máxima tolerada. Precaución con la<br />
primera dosis, sobre todo si está en tratamiento con diuréticos.<br />
Utilizar con precaución en casos <strong>de</strong> IR avanzada (ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
DIURÉTICOS<br />
Deben emplearse en pacientes con síntomas <strong>de</strong> retención <strong>de</strong> agua y sal (e<strong>de</strong>mas periféricos, e<strong>de</strong>ma pulmonar o elevación <strong>de</strong> la presión venosa central), siempre en<br />
combinación con IECAs.<br />
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DERIVADOS<br />
Re<strong>cor</strong>dar que pue<strong>de</strong> ser necesaria su administración con suplementos <strong>de</strong> potasio o ahorradores <strong>de</strong> potasio si K sérico
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
DIGOXINA<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
Está indicada en dos circunstancias en la ICC: para el control <strong>de</strong> la frecuencia ventricular en FA y en casos <strong>de</strong> disfunción severa <strong>de</strong> ventrículo izquierdo, en ritmo<br />
sinusal, que permanecen sintomáticos pese a tratamiento con diuréticos e IECAs.<br />
DIGOXINA<br />
NITRATOS<br />
Especialmente indicados en insuficiencia cardiaca por cardiopatía isquémica.<br />
NITROGLICERINA<br />
MONONITRATO DE ISOSORBIDE<br />
24 / 25 INSUFICIENCIA CARDIACA<br />
Dosis carga: 0,5-0,75 mg<br />
Dosis mantenimiento: 0,125- 0,25 mg/d<br />
(equilibrio en 48 h).<br />
Función renal disminuida: 0,5 mg seguido <strong>de</strong><br />
0,125 mg/d en mantenimiento. Si se<br />
comienza con dosis <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong><br />
0,125-0,25 se alcanza el equilibrio en 1<br />
semana.<br />
Rango terapéutico: 1-2 ng/mL.<br />
1 parche "5", "10" ó "15"/d retirándolo<br />
durante 9-12 h al día.<br />
40-120 mg/24 h repartidos en 2-3 tomas<br />
<strong>de</strong>jando un intervalo <strong>de</strong> 9-12 h libre <strong>de</strong><br />
fármaco.<br />
Lib. retardada: 40-60mg/24h.<br />
Tomar con alimentos.<br />
VO<br />
TOP<br />
VO<br />
Ver Arritmias.<br />
I: Especialmente en pacientes con disnea paroxística nocturna<br />
(utilización nocturna).<br />
ES: Dermatitis que se previene cambiando regularmente el lugar <strong>de</strong><br />
aplicación.<br />
I: ICC <strong>de</strong> origen isquémico, IC por disfunción sistólica clase III, si<br />
continúan sintomáticos con IECA+ diurético+ Digoxina. Su empleo en<br />
IC por disfunción diastólica sintomática es controvertido.<br />
ES: Cefalea, hipotensión, aumento <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca.<br />
CI: Hipotensión (PAS
TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA ARTERIAL Y VENOSA<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
1. ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA CRÓNICA<br />
La aterosclerosis es la causa más común <strong>de</strong> obstrucción arterial crónica. La claudicación intermitente es una condición relativamente benigna para el miembro afectado<br />
(el riesgo <strong>de</strong> progresión a formas graves <strong>de</strong> isquemia y necesidad <strong>de</strong> amputación es menor a 1% al año), pero implica un riesgo <strong>de</strong> mortalidad cardiovascular 2-3 veces<br />
superior a personas <strong>de</strong> su misma edad y sexo sin claudicación intermitente. Por lo tanto, el tratamiento <strong>de</strong>be ir dirigido a: reducir las complicaciones cardiovasculares,<br />
aliviar los síntomas isquémicos y a prevenir la progresión <strong>de</strong> la oclusión vascular.<br />
Es fundamental el tratamiento <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo asociados: tabaco, diabetes, hiperlipemias e hipertensión. En cuanto a los fármacos comercializados para el<br />
tratamiento sintomático, han mostrado mejorías poco relevantes <strong>de</strong> los mismos y, por el momento, no está <strong>de</strong>mostrado que <strong>de</strong>tengan la progresión <strong>de</strong> la enfermedad. Por<br />
otro lado, el ejercicio físico regular y supervisado por personal entrenado ha mostrado que incrementa la distancia que el paciente es capaz <strong>de</strong> caminar sin experimentar<br />
dolor y reduce la mortalidad cardiovascular.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 100-300 mg/24 h.<br />
VO Mejora ligeramente los síntomas.<br />
I: Fundamentalmente para prevenir complicaciones cardiovasculares.<br />
El Clopidogrel o la Ticlopidina son tratamientos alternativos en<br />
pacientes en los que esté contraindicada la utilización <strong>de</strong> Ácido<br />
acetilsalicílico.<br />
PENTOXIFILINA<br />
Lib. gradual: 400 mg/8 h. Se pue<strong>de</strong>n VO El beneficio clínico que se encuentra en los ensayos clínicos es muy<br />
administrar 400 mg/12 h si aparecen efectos<br />
marginal (pue<strong>de</strong> aumentar la distancia que es capaz <strong>de</strong> caminar sin<br />
secundarios molestos.<br />
dolor en 20 m).<br />
Administrar durante o inmediatamente<br />
Si no mejora clínicamente a las 8-12 semanas, suspen<strong>de</strong>r el<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas.<br />
tratamiento.<br />
Los comprimidos <strong>de</strong> liberación gradual no se pue<strong>de</strong>n fraccionar.
2. HEMORROIDES<br />
El tratamiento se basa en medidas higiénico dietéticas y posturales encaminadas a evitar estreñimiento y/o diarrea.<br />
La aplicación <strong>de</strong> pomadas anales sirve <strong>de</strong> poco, excepto para el tratamiento <strong>de</strong> procesos anales externos, tales como la tumefacción anal y los trastornos cutáneos perianales.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los pacientes con hemorroi<strong>de</strong>s externas trombosadas la sintomatología mejora con hielo local, modificando la consistencia <strong>de</strong> las heces, evitando una<br />
actividad excesiva o aplicándose baños <strong>de</strong> asiento.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
HIDROCORTISONA 1%<br />
FLUOCINOLONA 0,01%<br />
1-2 aplic/d.<br />
2-3 aplic/d.<br />
3. VARICES<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia científica <strong>de</strong> la utilidad <strong>de</strong> los venoprotectores sistémicos ni <strong>de</strong> los antivaricosos tópicos. Valorar su utilización en <strong>de</strong>terminados pacientes muy<br />
sintomáticos.<br />
Actualmente, las únicas medidas que se han <strong>de</strong>mostrado efectivas son:<br />
- MEDIDAS HIGIÉNICO/PREVENTIVAS: caminar, evitar ortostatismo prolongado, evitar sobrepeso, utilizar medias <strong>de</strong> compresión elástica (Normal: varices sin e<strong>de</strong>ma.<br />
Media: varices con e<strong>de</strong>ma, postcirugía, postescleroterapia. Fuerte: varices con e<strong>de</strong>ma importante, úlceras recurrentes, secuelas postrombóticas, linfe<strong>de</strong>ma reversible).<br />
- CIRUGÍA<br />
26 / 27 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA ARTERIAL Y VENOSA<br />
TOP<br />
TOP<br />
El tratamiento no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 4 semanas para evitar atrofia<br />
cutánea.<br />
CI: Afecciones víricas en la zona, abscesos o fístulas anales.
PATOLOGÍA<br />
Cardiovascular<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. American Collage of Cardiology/American Heart Association Task Force.ACC/AHA 2002 Gui<strong>de</strong>lines<br />
for the management of patients with chronic stable angina-summary article. Circulation 2003;<br />
107: 149-158. Disponible en: http://www.americanheart.org o http://www.acc.org.<br />
2. American diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes care. 20<strong>04</strong>;<br />
20<strong>04</strong>;24(1):S15-S33.<br />
3. Arrhytmias and conduction disturbances [editorial]. En: Beers MH, Berkow R, editores.The Manual<br />
Merck of Geriatrics.2ªed.. West Point: Merck & Co.; 2000. p 885-899.<br />
4. Beta blockers in the management of stable angina pectoris [monografía en CD-ROM]. Washinton:<br />
Up to Date 2003 (Vol 10 nº2).<br />
5. Burns P, Gough S, Bradbury. AW. Management of peripheral arterial disease in primary care.<br />
BMJ 2003;326:584-588.<br />
6. Calcium channel blockers in the management of stable angina pectoris. [Monografía en CD-ROM]<br />
Wahington: Up to Date 2003 (Vol 10 nº2).<br />
7. Dienier HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guju J,<br />
Rupprecht H-J.Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke<br />
or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, doubled-blind, placebocontrolled<br />
trial. Lancet 20<strong>04</strong>; 364 (9431): 331-337.<br />
8. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric dosage handbook. Hudson: Lexi-Comp; 2003<br />
9. Gornick CC, From AH. Diagnosis and treatment of arrythmias. En: Chesler E, editor. Clinical cardiology<br />
in the el<strong>de</strong>rly. 2ª ed. Armonk (NY): Futura Publisihing Company, Inc; 1999. p 417-469.<br />
10. Heart failure and cardiomyopathy [editorial]. En: Beers MH, Berkow R, editores. The Manual Merck<br />
of Geriatrics. 2ª ed.. West Point: Merck & Co.; 2000. p 900-914.<br />
11. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A A and Re<strong>de</strong>lmeier DA. Rates of<br />
hyperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med<br />
20<strong>04</strong>;351(6):543-551.<br />
12. Leng, GC; Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication (Cochrane Review). En:<br />
The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2003 (issue 1).<br />
13. Management of stable angina pectoris. [Monografía en CD-ROM]. Washington: Up to Date 2003<br />
(Vol 10 nº2).<br />
14. Medical management of claudication. [Monografía en CD-ROM]. Washington: Up to Date 2003<br />
(Vol 10 nº2).<br />
15. Moher D, Ausejo M, Saenz A, Hood S, Barber GG. Pharmacological management of intermittent<br />
claudication: a meta-analysis of randomised trials. Drugs 2000; 59 (5): 1057-70.<br />
16. National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) of the National Institute of Health. The Seventh<br />
Report of the Joint National Committee on Prevention, <strong>de</strong>tection, evaluation and treatment of high<br />
blood pressure (JNC 7 express) [en línea]. Bethesda: (NHLBI) of the National Institute of Health. (NIH<br />
publication nº 3.-5233). Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/gui<strong>de</strong>lines/hypertension/jncintro.htm<br />
17. National Institute for Clinical Excelence. Chronic heart failure. 2003. Disponible en:<br />
http://www.nice.org.uk/pdf/CG5NICEgui<strong>de</strong>line.pdf<br />
18. Nitrates in the management of stable angina pectoris. [Monografía en CD-ROM]. Washington:<br />
Up to Date 2003. (Vol 10 nº2).<br />
19. Pierpont GL. Management of congestive heart failure. En: Chesler E, editor. Clinical cardiology in<br />
the el<strong>de</strong>rly. 2ª ed. Armonk (NY): Futura Publisihing Company, Inc; 1999. p 607-625.
20. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD et al. Health outcomes associates with various antihypertensive<br />
therapies uses as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-2544.<br />
21. Scottish Intercolellegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN). Diagnosis and treatment of heart failure due<br />
to left ventricular systolic dysfunction [en línea]. Edinburgh: SIGN; 1999 (SIGN Publication nº 35).<br />
Disponible en: http:// www.sign.ac.uk<br />
22. Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN). Hypertension in ol<strong>de</strong>r people: A National<br />
Clinical Gui<strong>de</strong>line [en línea]. Edinburgh: SIGN; 2001 (SIGN Publication no.49). Disponible en:<br />
http:// www.sign.ac.uk<br />
23. Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN). Management of stable angina: A National<br />
Clinical Gui<strong>de</strong>line [en línea]. Edinburgh: SIGN; 2001 (SIGN Publication no.51). Disponible en:<br />
http:// www.sign.ac.uk]<br />
24. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM et al. Pravastatin in el<strong>de</strong>rly<br />
individuals at risk of vascular disease (PROSPER). a randomised controlled trial. Lancet 2002;<br />
360; 1623-1630.<br />
25. The LIPID Study Group. Long-term effectiveness and safety of pravastatin in 9014 patients with<br />
<strong>cor</strong>onary heart disease and average cholesterol concentrations: the LIPID trial follow-up. Lancet<br />
2002; 359:1379-138.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
28 / 29
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
32 GENERALIDADES<br />
32 DERMATITIS DEL PAÑAL<br />
33 HERPES SIMPLE<br />
34 VARICELA-HERPES ZÓSTER<br />
36 MICOSIS CUTÁNEAS<br />
36 Antimicóticos tópicos<br />
37 Antimicóticos sistémicos<br />
39 MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGÍA<br />
39 Antibióticos y quimioterápicos excluidas las asociaciones con <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s<br />
39 Antipruriginosos, incluidos anestésicos, antihistamínicos y otros<br />
40 Antisépticos y <strong>de</strong>sinfectantes excluidos apósitos<br />
41 Corticoi<strong>de</strong>s tópicos<br />
43 Emolientes y protectores<br />
45 Otros preparados <strong>de</strong>rmatológicos
GENERALIDADES<br />
En el tratamiento tópico <strong>de</strong> las lesiones cutáneas tiene particular importancia el vehículo <strong>de</strong> administración, que <strong>de</strong>be elegirse en función <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> la piel y la zona<br />
<strong>de</strong> aplicación. Po<strong>de</strong>mos diferenciar:<br />
- Lociones, soluciones: Presentan mayor contenido líquido en <strong>de</strong>sinfección, limpieza <strong>de</strong> exudados, costras y úlceras, así como para vehiculizar fármacos aplicados en<br />
cuero cabelludo. Apropiadas para zonas pilosas.<br />
- Geles: Son bases con alto contenido en agua en general que se liquan en contacto con la piel. Apropiados para zonas pilosas y cuero cabelludo.<br />
- Cremas: Con mayor contenido en grasa que las emulsiones, se recomiendan en procesos exudativos. Fácil absorción. Son las indicadas en pliegues y manos.<br />
- Pomadas: Mayor po<strong>de</strong>r oclusivo que las cremas .Útiles para lesiones secas y crónicas.<br />
- Pastas: Polvo in<strong>cor</strong>porado en una base, con propieda<strong>de</strong>s protectoras y menos oclusivas que las anteriores. En general actúan como secantes en zonas húmedas y pliegues.<br />
DERMATITIS DEL PAÑAL<br />
Tener siempre en cuenta las medidas higiénicas generales: sequedad, evitar la acumulación <strong>de</strong> la orina. Las pomadas recomendadas <strong>de</strong>ben aplicarse siempre en capa fina<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber limpiado y secado la zona afectada.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
LANOLINA/ ÓXIDO DE ZINC/<br />
ACEITE DE ALMENDRAS<br />
(o PASTA LASSAR)<br />
ÁCIDO SALICÍLICO/ ÓXIDO DE<br />
ZINC/ VASELINA<br />
UREA ........................... 10%<br />
LANOLINA ..................... 5%<br />
GLICERINA ..................... 5%<br />
EMULSIÓN O/W .............. csp<br />
2-4 aplic/d.<br />
2-4 aplic/d.<br />
Aplicar capa fina sobre zona afectada.<br />
2 aplic/d.<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
ES: Lesiones granulomatosas.<br />
CI: Hipersensibilidad.<br />
R: Retirarla dando masajes con vaselina o aceite.<br />
No financiado por el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud.<br />
CI: Hipersensibilidad.<br />
Fórmulación magistral.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
HERPES SIMPLE<br />
1. HERPES LABIAL<br />
La aplicación tópica <strong>de</strong> Aciclovir no ha <strong>de</strong>mostrado ser eficaz en el herpes labial ni genital, en la reducción <strong>de</strong>l dolor, disminución <strong>de</strong> la duración <strong>de</strong> las lesiones, supresión<br />
<strong>de</strong> la propagación ni <strong>de</strong> la reducción <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> recidivas.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
SULFATO DE COBRE O ZINC AL<br />
1 POR MIL<br />
2-3 veces/d.<br />
Duración: 7 días.<br />
2. HERPES OFTÁLMICO<br />
En conjuntivitis con sospecha <strong>de</strong> virus <strong>de</strong> herpés simple están contraindicados los <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ACICLOVIR<br />
1 aplic 5 veces/d.<br />
TOP ES: Sensación <strong>de</strong> quemazón ocular, e<strong>de</strong>ma parpebral, prurito.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
CI: Alergia<br />
TRIFLURIDINA 1-2% 1 gota/2 h (máximo 9 gotas/d).<br />
VO ES: Escozor, pi<strong>cor</strong>.<br />
Duración: 10 días.<br />
CI: Alergia al compuesto.<br />
32 / 33 GENERALIDADES / DERMATITIS DEL PAÑAL / HERPES SIMPLE<br />
TOP<br />
ES, CI: Alergia.<br />
Formulación magistral.
VARICELA-HERPES ZÓSTER<br />
1. VARICELA<br />
Grupos <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> complicación por el virus <strong>de</strong> la varicela Zoster:<br />
- Gran<strong>de</strong>s fumadores: algunos estudios muestran que hasta un 50% <strong>de</strong>sarrollan una neumonía por el virus <strong>de</strong> la varicela Zoster.<br />
- Pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s pulmonares crónicas: parece ser que pue<strong>de</strong> exacerbar las patologías <strong>de</strong> base.<br />
- Personas inmunocomprometidas, ya sean por inmuno<strong>de</strong>ficiencia adquirida o congénita o por fármacos inmunosupresores (citostáticos, inmunosupresores, esteroi<strong>de</strong>s).<br />
Dosis <strong>de</strong> Prednisona <strong>de</strong> 2 mg/Kg/d o equivalente tradicionalmente se han consi<strong>de</strong>rado seguras, aunque recientemente hay datos que apuntan que incluso a estas dosis<br />
tan bajas pue<strong>de</strong>n suponer un riesgo para el paciente. Por lo que aquellos pacientes que hayan recibido <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s en los tres meses anteriores, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong><br />
la dosis, se consi<strong>de</strong>ra que tienen un mayor riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar complicaciones.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
SULFATO DE COBRE O ZINC AL<br />
1 POR MIL<br />
ACICLOVIR<br />
2-3 veces/d.<br />
Duración: 7 días.<br />
200 mg 5 veces/d.<br />
Duración: 7 días.<br />
TOP<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES, CI: Alergia.<br />
Formulación magistral.<br />
En pacientes inmunocompetentes no precisa tratamiento con<br />
Aciclovir.<br />
ES: Diarrea, náuseas, vómitos, nefro y neurotoxicidad, aumento <strong>de</strong><br />
transaminasas.<br />
CI: Alergia.<br />
R: Ajuste posológico en IR.
2. ZÓSTER<br />
El herpés zoster oftálmico y el herpes zóster en pacientes mayores <strong>de</strong> 65 años se tratarán con:<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ACICLOVIR<br />
800 mg 5 veces/d.<br />
VO ES: Diarrea, náuseas, vómitos, nefro y neurotoxicidad, aumento <strong>de</strong><br />
Duración: 7 días.<br />
transaminasas.<br />
VALACICLOVIR<br />
1 g/ 8 h.<br />
Duración: 7 días.<br />
VO<br />
CI: Alergia.<br />
R: Ajuste posológico en IR.<br />
El tratamiento <strong>de</strong>be iniciarse antes <strong>de</strong> las 72 h <strong>de</strong> la<br />
aparición <strong>de</strong> las lesiones.<br />
La terapia antiviral disminuye la severidad y duración <strong>de</strong> la enfermedad aguda y la posibilidad <strong>de</strong> a<strong>cor</strong>tar la duración, y reduce el riesgo <strong>de</strong> neuralgia postherpética. La<br />
asociación <strong>de</strong> <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s al antivírico no reduce ni la duración, ni los síntomas agudos, ni la neuralgia postherpética, e incluso pue<strong>de</strong> predisponer a la diseminación <strong>de</strong> las<br />
lesiones.<br />
34 / 35 VARICELA-HERPES ZÓSTER
MICOSIS CUTÁNEAS<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección en las micosis superficiales es tópico. Sólo se recomienda la vía oral en:<br />
- Onicomicosis, tinea capitis y tinea pedis hiperqueratósica.<br />
- Infecciones extensas que no respon<strong>de</strong>n a tratamiento tópico.<br />
1. ANTIMICÓTICOS TÓPICOS<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLOTRIMAZOL 1%<br />
2 aplic/d 3-4 semanas en crema, polvo o TOP Indicaciones:<br />
solución.<br />
- Dermatofitosis, candidiasis y otras <strong>de</strong>rmatomicosis.<br />
R: Lavar y secar la zona antes <strong>de</strong> tratar.<br />
Presenta mayor tasa <strong>de</strong> irritación <strong>de</strong> todos los imidazoles, sobre todo<br />
en mucosas.<br />
KETOCONAZOL 2%<br />
1-2 aplic/d 3-4 semanas en crema gel o polvo. TOP Indicaciones:<br />
En <strong>de</strong>rmatitis seborreica 2 aplic/semana<br />
- Dermatofitosis, candidiasis y otras <strong>de</strong>rmatomicosis.<br />
durante 2-4 semanas en champú.<br />
- Dermatitis seborreica.<br />
R: Lavar y secar la zona antes <strong>de</strong> tratar.<br />
Dejar actuar durante 3-5 min antes <strong>de</strong> aclarar. Si utilización previa <strong>de</strong><br />
<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong>jar pasar 2 semanas.<br />
MICONAZOL 2%<br />
1-2 aplic/d 3-4 semanas en crema, gel o TOP Indicaciones:<br />
polvo.<br />
- Dermatofitosis, candidiasis y otras <strong>de</strong>rmatomicosis.<br />
R: Lavar y secar la zona antes <strong>de</strong> tratar.<br />
CICLOPIROX OLAMINA 1% 2 aplic/d 3-4 semanas en crema, polvo o TOP Indicaciones:<br />
solución.<br />
- Dermatofitosis, candidiasis y otras <strong>de</strong>rmatomicosis.<br />
- Alternativa en hipersensibilidad a imidazoles.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
NISTATINA<br />
AMOROLFINA 5%<br />
2. ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS<br />
Realizar micocultivo antes <strong>de</strong> instaurar tratamiento en el caso <strong>de</strong> onicomicosis.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
TERBINAFINA<br />
250 mg /d.<br />
VO De elección en onicomicosis.<br />
Onicomicosis: 6-12 semanas.<br />
I: Onicomicosis y <strong>de</strong>rmatofitosis resistentes.<br />
Otras <strong>de</strong>rmatofitosis: 2-6 semanas.<br />
No es activa frente a Cándida.<br />
ES: Se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> fallo hepático grave (muerte y<br />
transplante hepático). Neutropenia severa reversible.<br />
CI: No recomendado en pacientes con enfermedad hepática activa y<br />
crónica con ClCR ≤50 mL/min.<br />
R: Monitorizar las enzimas hepáticas y suspen<strong>de</strong>r el tratamiento si se<br />
evi<strong>de</strong>ncia fallo hepático.<br />
36 / 37 MICOSIS CUTÁNEAS<br />
2 ó 3 veces /d durante 1-2 semanas.<br />
Onicomicosis manos: 1-2 aplic/ semana<br />
durante 6 meses en solución.<br />
Onicomicosis manos: 1-2 aplic/ semana<br />
durante 9-12 meses en solución.<br />
TOP<br />
TOP<br />
Indicaciones:<br />
- Candidiasis cutánea y mucocutánea.<br />
R: Evitar curas oclusivas. Pue<strong>de</strong> ocasionar sensibilización <strong>de</strong> la piel.<br />
Utilizar 2-3 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> remisión <strong>de</strong> los síntomas.<br />
Indicaciones:<br />
Onicomicosis cuando hay afectación sólo 1 ó 2 uñas y la matriz<br />
ungueal se encuentra libre <strong>de</strong> infección o en ancianos.<br />
ES: Dermatitis <strong>de</strong> contacto. Escozor periungual leve y pasajero.<br />
CI: Alergia.<br />
R: Antes <strong>de</strong> aplicarlo limar la uña para facilitar la acción <strong>de</strong>l fármaco.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ITRACONAZOL<br />
Dosis para cápsulas (ver observaciones).<br />
Onicomicosis manos: 200mg /12 h durante<br />
1 semana al mes, dos meses seguidos.<br />
Onicomicosis pie: 200 mg /d 12 semanas ó<br />
400mg /d durante 1 semana al mes 3 meses<br />
seguidos.<br />
TOP<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
I : Reservar su uso a onicomicosis.<br />
ES: Se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> fallo hepático grave (hepatotoxicidad).<br />
CI: No administrar en pacientes con alteraciones cardiacas, como ICC.<br />
R: Las dosis <strong>de</strong> la solución oral y <strong>de</strong> las cápsulas no son<br />
intercambiables por diferente biodisponibilidad. Las cápsulas han <strong>de</strong><br />
administrarse inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas para asegurar<br />
una máxima absorción. La solución se <strong>de</strong>be administrar con el<br />
estómago vacío.<br />
Monitorizar las enzimas hepáticas y suspen<strong>de</strong>r el tratamiento si se<br />
evi<strong>de</strong>ncia fallo hepático. En pacientes cirróticos o con elevación <strong>de</strong><br />
enzimas hepáticas, monitorizar las mismas.<br />
Interacciones: La administración <strong>de</strong> Quinidina, Pimozi<strong>de</strong> y Cisapri<strong>de</strong><br />
con Itraconazol está contraindicada por la aparición <strong>de</strong> eventos<br />
cardiovasculares serios. Los antiácidos disminuyen la absorción <strong>de</strong>l<br />
Itraconazol, administrarlo 2h <strong>de</strong>spués.
MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGÍA<br />
1. ANTIBIÓTICOS Y QUIMIOTERÁPICOS TÓPICOS EXCLUIDAS LAS ASOCIACIONES CON CORTICOIDES<br />
1.1. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS<br />
Su uso rutinario no ha <strong>de</strong>mostrado beneficios según las revisiones bibliográficas actuales.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
I: Infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus o Streptococcus<br />
grupo A (foliculitis, forunculosis e impétigo).<br />
I: Reservada para infección cutánea por S. aureus con intolerancia o<br />
fracaso con Ácido fusídico.<br />
I: Tratamiento y prevención <strong>de</strong> infecciones por Pseudomonas<br />
aeruginosa en quemaduras <strong>de</strong> 2º y 3er FUSÍDICO, ÁCIDO<br />
3 aplic/d durante 1 semana.<br />
TOP<br />
MUPIROCINA<br />
1 aplic/ 8 h.<br />
TOP<br />
SULFADIAZINA ARGÉNTICA 1-2 aplic/d en heridas poco contaminadas TOP<br />
hasta 6 aplic/d en heridas muy contaminadas.<br />
grado.<br />
ES: Reacciones <strong>de</strong> sensibilización y aparición <strong>de</strong> resistencias.<br />
1.2. QUIMIOTERÁPICOS TÓPICOS<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
PODOFILOTOXINA<br />
1-2 aplic/12h durante 3 días como gel o TOP I: Condiloma acuminado (verruga venérea o genital).<br />
solución. Seguir 4 días <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso y repetir<br />
ES: Irritación importante en piel sana.<br />
hasta 4 ciclos si precisa.<br />
R: Área <strong>de</strong> condiloma <strong>de</strong>be ser menor <strong>de</strong> 10 cm por riesgo <strong>de</strong><br />
toxicidad.<br />
2. ANTIPRURIGINOSOS, INCLUIDOS ANESTÉSICOS, ANTIHISTAMÍNICOS Y OTROS<br />
El tratamiento <strong>de</strong>l prurito es el <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> base. Como norma general: hidratar <strong>cor</strong>rectamente la piel y si es necesario administrar un antihistamínico. Utilizar la<br />
vía oral, ya que los preparados tópicos pue<strong>de</strong>n producir hipersensibilidad y fotosensibilidad.<br />
38 / 39 MICOSIS CUTÁNEAS / MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGÍA
3. ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES EXLUIDOS APÓSITOS<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLORHEXIDINA<br />
1-3 aplic/d.<br />
TOP Indicaciones:<br />
Crema al 0,5%-1% máximo 2 aplic/d.<br />
- Antiséptico <strong>de</strong> quemaduras leves.<br />
- Desinfección <strong>de</strong> piel en preoperatorio.<br />
De elección en quemaduras. Se inactiva con <strong>cor</strong>cho y suero fisiológico.<br />
Las diluciones más a<strong>de</strong>cuadas son al 0,05% con agua <strong>de</strong>stilada.<br />
Desecharse al cabo <strong>de</strong> 1 semana. No aplicar en ojos ni oídos.<br />
POVIDONA YODADA Solución: 1-3 aplic/d cubriendo<br />
TOP Indicaciones:<br />
posteriormente la zona.<br />
- Antiséptico para zonas <strong>de</strong> punción, heridas y quemaduras superficiales.<br />
- Dermatitis bacterianas y fúngicas.<br />
- Úlceras por presión grado I y vasculares.<br />
R: No usar en gran<strong>de</strong>s heridas o úlceras abiertas (retrasa la<br />
cicatrización).<br />
Interacción con <strong>de</strong>rivados mercuriales y con hidrógeno. Inactiva<br />
<strong>de</strong>sbridante enzimático como colagenasa por tratarse <strong>de</strong> un metal<br />
pesado.<br />
Evitar en alteraciones tiroi<strong>de</strong>as y cuando se emplee Litio.<br />
Evitar contacto con mucosas y oídos.<br />
SULFATO DE COBRE O ZINC AL Herpes labial: 2-3 aplic/d durante 1 semana. TOP Indicaciones:<br />
1 POR MIL<br />
- Astringente.<br />
- Antitranspirante.<br />
- Antiséptico leve.<br />
- Herpes.<br />
Fórmula magistral financiada por el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud.
4. CORTICOIDES TÓPICOS<br />
La potencia va a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> varios factores:<br />
- Características <strong>de</strong> la molécula: Doble esterificación (Prednicarbato) y la inserción <strong>de</strong> un halógeno originan mayor potencia, siendo los fluorados los más potentes y<br />
atrofogénicos que los halogenados no fluorados.<br />
- Concentración <strong>de</strong>l principio activo.<br />
- Fórmula galénica y lugar <strong>de</strong> aplicación.<br />
Los <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s tópicos están contraindicados en infecciones, parasitosis y úlceras. No se recomienda el uso <strong>de</strong> <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s en zonas próximas a los ojos. Tampoco se<br />
recomiendan los <strong>de</strong> potencia mo<strong>de</strong>rada-alta en cara.<br />
Se recomienda usar regímenes intermitentes durante <strong>cor</strong>tos espacios <strong>de</strong> tiempo. Los tratamientos prolongados <strong>de</strong>ben suprimirse <strong>de</strong> forma gradual.<br />
4.1. UTILIZACIÓN DE CORTICOIDES EN FUNCIÓN DE LA FÓRMULA GALÉNICA<br />
FÓRMULA GALÉNICA UTILIZACIÓN RECOMENDADA<br />
UNGÜENTOS Y POMADAS<br />
- Lesiones secas y escamosas. De elección en el anciano.<br />
CREMAS<br />
- Lesiones húmedas y áreas <strong>de</strong> intertrigo.<br />
GELES, SOLUCIONES EN AEROSOL, LOCIONES, EMULSIONES Y ESPUMAS - Áreas pilosas.<br />
4.2. CORTICOIDES TÓPICOS CLASIFICADOS POR POTENCIA<br />
BAJA MODERADA ALTA MUY ALTA*<br />
Hidro<strong>cor</strong>tisona acetato 1-2,5%. Fluocinolona acetónido 0,01%. Betametasona valerato 0,1%. Clobetasol propionato 0,05%.<br />
Clobetasona butirato 0,05%. Betametasona dipropionato 0,05%. Diflu<strong>cor</strong>tona valerato 0,3%.<br />
Mometasona furoato 0,1%.<br />
Prednicarbato propionato 0,25%.<br />
Fluocinolona 0,025%.<br />
Fluocinolona acetónido 0,2%.<br />
(*) Corticoi<strong>de</strong>s tópicos con potencia 50 veces superior a la hidro<strong>cor</strong>tisona al 1%. Uso evaluado por especialista en <strong>de</strong>rmatología.<br />
40 / 41 MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGÍA
4.3. INDICACIONES SEGÚN LA POTENCIA<br />
BAJA MODERADA ALTA MUY ALTA<br />
- Dermatitis atópica.<br />
- Dermatitis irritativa <strong>de</strong> contacto.<br />
- Eczemas no ulcerados.<br />
- Intertrigo no infeccioso.<br />
Debe elegirse el <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> menor potencia que proporcione una respuesta a<strong>de</strong>cuada.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CORTICOIDE DE POTENCIA BAJA<br />
HIDROCORTISONA, ACETATO<br />
1-2,5%<br />
2-4 aplic/d.<br />
CORTICOIDE DE POTENCIA MODERADA<br />
CLOBETASONA, BUTIRATO 1-3 aplic/d.<br />
0,05%<br />
FLUOCINOLONA, ACETÓNIDO 3 aplic/d.<br />
0,01%<br />
En cura oclusiva 1aplic/d.<br />
- Dermatitis alérgica <strong>de</strong> contacto.<br />
- Quemaduras localizadas <strong>de</strong> 1° y 2°<br />
grado.<br />
- Reacciones alérgicas a picaduras <strong>de</strong><br />
insectos artrópodos.<br />
- Dermatitis irritativa <strong>de</strong> contacto.<br />
- Eczemas no ulcerados.<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
- Liquen plano.<br />
- Liquen simple crónico.<br />
- Psoriasis en placas.<br />
ES: Atrofia cutánea, telangectasias, estrías dérmicas, hipertricosis,<br />
acné rosacea, hipopigmentación, fragilidad cutánea, sobreinfección,<br />
glaucoma, cataratas. Efecto rebote, taquifilaxia, <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong><br />
contacto.<br />
CI: Alergia a excipientes, infecciones activas.<br />
R: En regiones <strong>de</strong> piel fina (párpados, escroto) <strong>de</strong>ben usarse<br />
<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> baja potencia o media durante intervalos <strong>cor</strong>tos <strong>de</strong><br />
tiempo, así como en zonas intertriginosas.<br />
Ver Coticoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> potencia baja.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
- Liquen plano hipertrófico.<br />
- Liquen simple crónico.<br />
- Psoriasis palmoplantar y ungueal.<br />
- Dermatitis crónica <strong>de</strong> manos.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CORTICOIDE DE POTENCIA ALTA<br />
BETAMETASONA,<br />
DIPROPIONATO 0,05%<br />
BETAMETASONA, VALERATO<br />
0,1%<br />
MOMETASONA, FUROATO<br />
0,1%<br />
PREDNICARBATO, PROPIONATO 1-2 aplic/d<br />
0,25%<br />
Duración máxima: 4 semanas.<br />
CORTICOIDE DE POTENCIA MUY ALTA<br />
CLOBETASOL, PROPIONATO<br />
0,05%<br />
DIFLUCORTOLONA, VALERATO<br />
0,3%<br />
FLUOCINOLONA, ACETÓNIDO<br />
0,2%<br />
CORTICOIDES TÓPICOS ASOCIADOS A ANTIBIÓTICOS O ANTIMICÓTICOS<br />
No se aconsejan estas asociaciones. Es preferible <strong>de</strong>terminar si la <strong>de</strong>rmatosis está contaminada e iniciar tratamiento etiológico.<br />
5. EMOLIENTES Y PROTECTORES<br />
Los emolientes aumentan el grado <strong>de</strong> hidratación cutánea proporcionando suavidad a la piel.<br />
Los protectores disminuyen la humedad local y proporcionan protección mecánica contra el roce, principalmente en zonas <strong>de</strong> pliegues.<br />
No utilizar en lesiones inflamatorias húmedas.<br />
42 / 43 MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGÍA<br />
2-3 aplic/d.<br />
En cura oclusiva 1 aplic/d.<br />
2 aplic/d.<br />
En cura oclusiva 1 aplic/d.<br />
1 aplic/d.<br />
1-2 aplic/d.<br />
2 aplic/d.<br />
2-3 aplic/d.<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
Ver Corticoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> potencia baja.<br />
Ver <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> potencia baja.
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ACEITES, EMULSIONES<br />
LANOLINA/ ÓXIDO DE ZINC/<br />
ACEITE DE ALMENDRAS<br />
(o PASTA LASSAR)<br />
ÁCIDO SALICÍLICO/ ÓXIDO DE<br />
ZINC/ VASELINA<br />
UREA (emulsiones)<br />
VASELINA LÍQUIDA (o<br />
PARAFINA)<br />
Cremas ricas en grasas<br />
(tipo NIVEA“ caja azul)<br />
Aplicar capa fina sobre zona afectada.<br />
1-2 aplic/d.<br />
Aplicar capa fina sobre zona afectada.<br />
Aplicar capa fina sobre zona afectada.<br />
Aplicar capa fina sobre zona afectada.<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
TOP<br />
Indicaciones:<br />
- Xerosis.<br />
- Ictiosis.<br />
- Dermatitis atópica.<br />
- Psoriasis.<br />
- Esclero<strong>de</strong>rmia.<br />
- Prurito.<br />
- Atrofia cutánea por esteroi<strong>de</strong>s tópicos.<br />
No financiado por el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud.<br />
El aceite ayuda a retirarla.<br />
I: Ver Ácido salicícilo/ óxido <strong>de</strong> Zinc/ Vaselina.<br />
No financiado por el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud.<br />
Indicaciones:<br />
- Afecciones irritativas <strong>de</strong> la piel (<strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong>l pañal, intértrigo,<br />
quemaduras <strong>de</strong> primer grado).<br />
- Prevención <strong>de</strong> maceraciones.<br />
- Psoriasis.<br />
No financiado por el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud.<br />
Indicaciones: Ver Aceites, emulsiones.<br />
ES: Pue<strong>de</strong> producir <strong>de</strong>rmatitis irritativa, irritación y prurito.<br />
Indicaciones:<br />
Ver Aceites, emulsiones.<br />
Indicaciones:<br />
- Xerosis.<br />
- Prurito.<br />
- Intértrigo pañal.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
6. OTROS PREPARADOS DERMATOLÓGICOS<br />
6.1. CALLICIDAS Y ANTIVERRUGAS<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ÁCIDO SALICÍLICO 16% /<br />
ÁCIDO LÁCTICO 16%<br />
6.2. CHAMPUS MEDICINALES Y PREPARADOS ANTISEBORREICOS<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
SULFURO DE SELENIO 1 aplic/ d, <strong>de</strong>jar 10 min y lavar<br />
TOP Indicaciones:<br />
posteriormente.<br />
- Pitiriasis versicolor.<br />
- Dermatitis seborreica.<br />
ES: Decoloración <strong>de</strong> pelo teñido por aclarado insuficiente.<br />
R: Evitar contacto con mucosas y ojos.<br />
KETOCONAZOL<br />
En gel: 2 veces /semana, durante 2-6 TOP Indicaciones:<br />
semanas.<br />
- Dermatitis seborreica.<br />
- Pitiriasis capitis (caspa).<br />
SERTACONAZOL<br />
En gel: 2 aplic/semana, durante 2-4 semanas. TOP Indicaciones:<br />
- Dermatitis seborreica.<br />
- Pitiriasis versicolor.<br />
- Pitiriasis capitis.<br />
44 / 45 MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGÍA<br />
1 gota/d hasta <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> callo o<br />
verruga.<br />
TOP<br />
Indicaciones:<br />
- Verrugas si no disponibilidad <strong>de</strong> crioterapia.<br />
- Eliminación <strong>de</strong> callos.<br />
R: Limar zona previamente a aplicación. Aplicar con espátula y <strong>de</strong>jar<br />
secar. Cubrir <strong>de</strong>spués con esparadrapo. Proteger con crema la piel<br />
sana.
PATOLOGÍA<br />
Dermatológica<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Ashcroft DM, Li Wan Po A, Griffits CEM.Therapeutic strategies for psoriasis. J Clin Pharm Ther 2000;<br />
25:1-10.<br />
2. Beers MH, Berkow R. The Merk Manual of Geriatrics. 3ª ed. London: Harcourt Editorial; 2001.<br />
p 1231-1261.<br />
3. Casamada N, Ibañéz N, Rueda JE. <strong>Guía</strong> práctica <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> antisépticos en el cuidado <strong>de</strong><br />
heridas ¿dón<strong>de</strong>? ¿cuándo? ¿por qué?. Barcelona: Lab Salvat, 2002.<br />
4. Kaminer Ms, Glichrest BA. Aging of the skin. En: Hazzard, Bierman Blass. Principles of geriatric<br />
Medicine and Gerontology. 3ª ed. New York: Mc Graw Hill; 1994. p 411-429.<br />
5. Kurwa HA, Marks R. Skin Disor<strong>de</strong>rs. En:Pathy J. Principles and practice of geriatric Medicine. 3ª ed.<br />
Chichester England: Wiley Editorial; 1998. p 1353-1373.<br />
6. Litz JZ, PawlakWA JR. Drug reference Manual. New York: Partenon Editorial 1999.<br />
7. Stewart DG, Lewis HM. Vitamin D analogues and psoriasis. J Clin Pharm Ter 1996; 21:143-148.<br />
8. Torra I Bou JE, Sol<strong>de</strong>villa JJ, Rueda J. El <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> heridas crónicas (III). Mon Enf 2001;4:2-4.<br />
9. Wilkins EG, Leen CL, McKendrick MW, Carrington D. Management of chickenpox in the adult.<br />
A review prepared for the UK Advisory Group on Chickenpox on behalf of the British Society for the<br />
Study of Infection. J Infect 1998;36 Suppl 1:49-58.
BIBLIOGRAFÍA<br />
46 / 47
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA DIGESTIVA
50 AFTAS BUCALES<br />
50 MICOSIS ORAL<br />
51 CICATRIZACIÓN ULCUS PÉPTICO NO ASOCIADO A HELICOBACTER<br />
PYLORI<br />
52 DISPEPSIA FUNCIONAL<br />
53 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO<br />
55 ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI<br />
56 ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO<br />
DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS<br />
57 CÓLICO BILIAR<br />
58 DIARREA AGUDA<br />
59 DIARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE<br />
60 ESTREÑIMIENTO<br />
62 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE<br />
63 VÓMITOS
AFTAS BUCALES<br />
Las úlceras bucales evolucionan <strong>de</strong> forma natural hacia la curación. En el caso <strong>de</strong> úlceras secundarias, es necesario i<strong>de</strong>ntificar la etiología y tratar a<strong>de</strong>cuadamente.<br />
Como primera medida, es recomendable realizar enjuagues con antisépticos locales: Povidona yodada en solución <strong>de</strong> 7,5-10% diluida en medio vaso <strong>de</strong> agua cada<br />
12 h, para gargarismos o enjuagues <strong>de</strong> boca.<br />
La Clorhexidina reduce el periodo <strong>de</strong> curación. No se pue<strong>de</strong> utilizar <strong>de</strong> forma crónica.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CARBENOXOLONA<br />
Aplicar gasa impregnada al acostarse y tras TOP ES: Coloración parda en dientes y empastes. Utilizar en casos leves y<br />
las comidas.<br />
mo<strong>de</strong>rados.<br />
HIDROCORTISONA +<br />
BENZALCONIO CLORURO<br />
2-3 toques al día sobre la zona afectada. TOP R: Casos muy sintomáticos <strong>de</strong> causa inflamatoria.<br />
MICOSIS ORAL<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
MICONAZOL<br />
NISTATINA<br />
100 mg/ 6h.<br />
2,5-5 mL/6-8 h, solución 100.000 U/mL<br />
ES: Náuseas. Diarrea en periodos prolongados.<br />
R: Mantener el gel en la boca el mayor tiempo posible antes <strong>de</strong><br />
ingerirlo.<br />
ES: Diarrea y dolores gastrointestinales a gran<strong>de</strong>s dosis.<br />
R: Administrar tras las comidas y previa higiene bucal. Mantener la<br />
suspensión varios minutos en la boca y posteriormente tragar. Limpiar<br />
la prótesis <strong>de</strong>ntal para eliminar fuente <strong>de</strong> infección. Mantener hasta<br />
48 h tras <strong>de</strong>saparecer los síntomas.<br />
En ancianos altamente <strong>de</strong>teriorados que no colaboren en la realización <strong>de</strong> estos tratamientos, se <strong>de</strong>be valorar el uso <strong>de</strong> Fluconazol 50 mg/24 h durante 7 días.<br />
VO<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
CICATRIZACIÓN ULCUS PÉPTICO NO ASOCIADO A HELYCOBACTER PYLORI<br />
Muy importante la instauración <strong>de</strong> medidas como la supresión <strong>de</strong>l hábito tabáquico.<br />
En el caso <strong>de</strong> úlcera gástrica es imprescindible la realización <strong>de</strong> endoscopia para confirmar la curación.<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
ANTAGONISTAS H2<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
La Cimetidina está contraindicada en personas polimedicadas y aumenta la vida media <strong>de</strong> muchos medicamentos.<br />
FAMOTIDINA<br />
40 mg/24 h al acostarse ó 20 mg/12 h.<br />
Duración: 4-6 semanas.<br />
RANITIDINA<br />
300 mg/24 h al acostarse ó 150 mg/12 h.<br />
Duración: 4-6 semanas.<br />
PROTECTORES DE LA MUCOSA<br />
SUCRALFATO<br />
1g 1-2 h antes <strong>de</strong> las comidas y al acostarse.<br />
Duración: 4-8 semanas .<br />
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES<br />
OMEPRAZOL<br />
20 mg/24 h.<br />
Duración: 4-8 semanas.<br />
50 / 51 AFTAS BUCALES / MICOSIS ORAL / CICATRIZACIÓN ULCUS PÉPTICO NO ASOCIADO A HELYCOBACTER PYLORI<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
Ver Reflujo gastroesofágico.<br />
Ver Reflujo gastroesofágico.<br />
ES: Estreñimiento, sequedad <strong>de</strong> boca, vértigo, erupciones cutáneas.<br />
R: Diluir en medio vaso <strong>de</strong> agua. Evitar tratamientos prolongados en<br />
pacientes con IR. pues pue<strong>de</strong> empeorar la osteoporosis y la<br />
osteomalacia. Pue<strong>de</strong> disminuir la absorción <strong>de</strong> Captopril, Digoxina,<br />
Sales <strong>de</strong> hierro, Ketoconazol, Quinolonas y Ranitidina. Separar la<br />
administración 2-3 h.<br />
Ver Reflujo gastroesofágico.<br />
R: En caso <strong>de</strong> úlcera refractaria a Anti-H2.
DISPEPSIA FUNCIONAL<br />
La dispepsia se <strong>de</strong>fine como cualquier dolor o molestia localizado en la parte central <strong>de</strong> la mitad superior <strong>de</strong>l abdomen. Los síntomas característicos que pue<strong>de</strong>n acompañar<br />
al dolor son: sensación <strong>de</strong> plenitud en la zona superior, distensión, saciedad precoz, eructos, náuseas y/o vómitos. Los síntomas pue<strong>de</strong>n ser continuos o intermitentes y <strong>de</strong><br />
duración mínima <strong>de</strong> 12 semanas, <strong>de</strong> manera consecutiva, en los últimos 12 meses, sin que las exploraciones diagnósticas objetiven lesión orgánica.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ANTIÁCIDOS<br />
ALMAGATO<br />
MAGALDRATO<br />
PROCINÉTICOS<br />
DOMPERIDONA<br />
METOCLOPRAMIDA<br />
CISAPRIDA (DH)<br />
1-1,5 g 1 h <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas y al<br />
acostarse.<br />
400-800 mg 1 h tras comidas y al acostarse.<br />
10-20 mg, 10-15 min antes <strong>de</strong> las comidas.<br />
60 mg / 8 h.<br />
10 mg 30 min. antes <strong>de</strong> las comidas.<br />
Dosis inicio: 5 mg 15-20 min antes <strong>de</strong> cada<br />
comida.<br />
Dosis mantenimiento: 10 mg 3 veces al día.<br />
Dosis máxima: 40 mg/d.<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VR<br />
VO<br />
VO<br />
ES: Riesgo <strong>de</strong> hipermagnesemia en IR. Estreñimiento o diarrea.<br />
R: Interfieren en la absorción <strong>de</strong> diversos fármacos (en especial, Digoxina,<br />
Antihistamínicos H1,Tetraciclinas, Isoniazida, Quinolonas y Sales <strong>de</strong> hierro),<br />
por lo que <strong>de</strong>ben administrarse separados <strong>de</strong> estos fármacos al menos 2-3<br />
h. Evitar tratamientos prolongados en pacientes con IR, pues el ión aluminio<br />
pue<strong>de</strong> acumularse y pue<strong>de</strong> empeorar la osteoporosis y la osteomalacia.<br />
ES: Excepcionalmente reacciones extrapiramidales.<br />
R: Precaución en IR.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Somnolencia, reacciones extrapiramidales.<br />
CI: Obstrucción, perforación gástrica, feocromocitoma, disquinesias tardías.<br />
R: Precaución por su acción central. Evitar dosis altas y tratamientos<br />
prolongados. Disminuir dosis en IR. Pue<strong>de</strong> reducir la absorción <strong>de</strong> Digoxina<br />
y aumentar el extrapiramidalismo <strong>de</strong> Fenotiazinas y el efecto <strong>de</strong> Levodopa.<br />
Utilizar sólo cuando hayan fracasado otras alternativas<br />
terapéuticas, <strong>de</strong>bido a su potencial arritmogénico.<br />
No efecto antiemético.<br />
ES: Diarrea, calambres abdominales.<br />
CI: Hemorragia y/o perforación gastrointestinal. En pacientes tratados con<br />
fármacos que prolongan el intervalo QT (Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos, Fenotiazinas,<br />
Astemizol...) o potentes inhibidores enzimáticos (Ketoconazol, Macrólidos,<br />
Inhibidores <strong>de</strong> proteasa) y situaciones clínicas que predispongan a arritmias.<br />
R: Reducir dosis en IH grave. Pue<strong>de</strong> aumentar el efecto <strong>de</strong><br />
Anticoagulantes orales. Controlar el tiempo <strong>de</strong> protrombina.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GATROESOFÁGICO<br />
Tener en cuenta medidas higiénico-posturales, elevar la cabecera <strong>de</strong> la cama, no acostarse hasta 2 h tras ingesta, no utilizar ropa apretada.<br />
- En pacientes con estudio endoscópico en el que se observa esofagitis, instauraremos tratamiento según la lesión:<br />
Grado 0<br />
Grado I<br />
Grado II<br />
Grado III<br />
Grado IV<br />
Grado V<br />
- Recomendaciones <strong>de</strong> tratamiento, según sintomatología:<br />
Síntomas leves y poco frecuentes.<br />
Síntomas mo<strong>de</strong>rados o frecuentes.<br />
Tratamiento a largo plazo.<br />
No lesión.<br />
Eritema / erosiones aisladas.<br />
Erosiones confluyentes ≥ 2 pliegues.<br />
Erosiones circunferenciales.<br />
Estenosis, úlceras.<br />
Barret.<br />
En los pacientes con esofagitis grave (úlceras o estenosis), para el tratamiento <strong>de</strong> mantenimiento se suele necesitar la misma dosis <strong>de</strong> Omeprazol que es necesaria<br />
para conseguir la curación.<br />
52 / 53 DISPEPSIA FUNCIONAL / ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO<br />
Antiácidos y / o procinéticos.<br />
Antiácidos y / o procinéticos Anti-H2.<br />
Anti-H2 u Omeprazol.<br />
Omeprazol 20 mg/d.<br />
Omeprazol 40 mg/d.<br />
Dilataciones, cirugía.<br />
Omeprazol 40-60 mg/d.<br />
Cirugía.<br />
Empezar con antiácidos a <strong>de</strong>manda. Si no ce<strong>de</strong>n, Anti-H2 o IBP (Omeprazol).<br />
Inhibidores <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong> protones (<strong>de</strong> elección Omeprazol), a dosis estándar, durante 4 semanas.<br />
Si no existe mejoría se pue<strong>de</strong> aumentar la dosis al doble y continuar el tratamiento durante otras 4-8 semanas.<br />
Si presenta recaídas frecuentes o recae al poco tiempo <strong>de</strong> interrumpir el tratamiento, se <strong>de</strong>be administrar<br />
tratamiento <strong>de</strong> mantenimiento con Omeprazol a la dosis más baja que mantenga controlados los síntomas.
PRINCIPIO ACTIVO<br />
ANTIÁCIDOS<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ALMAGATO<br />
MAGALDRATO<br />
PROCINÉTICOS<br />
Ver Dispepsia.<br />
DOMPERIDONA<br />
METOCLOPRAMIDA<br />
CISAPRIDA (DH)<br />
ANTAGONISTAS H2<br />
Ver Dispepsia.<br />
Duración 8 semanas, no está establecida su eficacia en periodos superiores.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
FAMOTIDINA<br />
40 mg/24 h al acostarse ó 20 mg/12 h. VO ES: Cefalea, náuseas, mareos, diarrea, estreñimiento<br />
Duración: 4-6 semanas.<br />
R: Precaución en IH e IR avanzado. Los antiácidos pue<strong>de</strong>n disminuir su<br />
RANITIDINA<br />
300 mg/24 h al acostarse ó 150 mg/12 h.<br />
Duración: 4-6 semanas.<br />
VO<br />
biodisponibilidad. Pue<strong>de</strong>n reducir la absorción <strong>de</strong> Ketoconazol.<br />
Produce menor número <strong>de</strong> interacciones medicamentosas que el resto<br />
<strong>de</strong> Anti-H2, por lo que está indicada en pacientes polimedicados.<br />
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES<br />
Administración limitada, la inhibición <strong>de</strong> secreción ácida da lugar a hipergastrinemia, y por tanto a carcinogénesis.<br />
Respecto a los IBP existentes como alternativas al Omeprazol (Pantoprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol), la mayoría <strong>de</strong> los estudios comparativos concluyen<br />
que tanto la eficacia clínica, como la frecuencia <strong>de</strong> interacciones <strong>de</strong> todos ellos son similares. Aunque los estudio in vitro muestran que podría existir interacción entre<br />
Acenocumarol y Omeprazol, los estudios que se han realizado en humanos <strong>de</strong>muestran que esta interacción es clínicamente no significativa. Tanto la FDA como la<br />
EMEA recomiendan que son necesarios estudios en humanos para estimar la importancia clínica <strong>de</strong> esta interacción.<br />
Reevaluar periódicamente su indicación.<br />
OMEPRAZOL<br />
Dosis habitual: 20 mg/ 24 h durante VO ES: Cefaleas, náuseas, diarrea. En casos aislados: mareos, parestesias,<br />
4 semanas y en casos severos o resistentes<br />
vértigos, mialgias, fotosensibilidad.<br />
40 mg/24 h otras 4 semanas.<br />
R: En caso <strong>de</strong> úlcera refractaria a Anti-H2.Administrar en ancianos cuyos<br />
síntomas recurren precoz y frecuentemente. Pue<strong>de</strong> aumentar el efecto <strong>de</strong><br />
Digoxina, Benzodiazepinas y Fenitoína. Disminuye la absorción <strong>de</strong>l<br />
Ketoconazol. Respecto a los anticoagulantes recomendamos monitorizar<br />
la coagulabilidad sanguínea y los niveles <strong>de</strong> anticoagulantes, ya que<br />
pue<strong>de</strong> ser necesario un reajuste posológico.
ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI<br />
En el 95% <strong>de</strong> los casos con ulcus duo<strong>de</strong>nal (80% en el caso <strong>de</strong> ulcus gástrico) existe infección por Helicobacter pylori, pero tan sólo un 20% <strong>de</strong> las personas con Helicobacter<br />
pylori tendrán un ulcus.<br />
En todo paciente con diagnóstico <strong>de</strong> ulcus asociado al <strong>de</strong> infección por Helicobacter pylori está indicada la terapia erradicadora antibiótica. Ante la gran inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
efectos adversos no parece justificable tratar con la triple terapia a una persona con sintomatología sugestiva <strong>de</strong> ulcus, pero sin diagnóstico <strong>de</strong> ulcus ni <strong>de</strong> infección por<br />
Helicobacter pylori. Tampoco se recomienda el tratamiento antibiótico en personas infectadas que no presentan úlcera péptica. Es imprescindible la realización <strong>de</strong> endoscopia<br />
en la úlcera gástrica para confirmar la curación. Valorar la posibilidad <strong>de</strong> realizar un test <strong>de</strong>l aliento con Urea para confirmar la curación <strong>de</strong> la infección en sustitución <strong>de</strong><br />
la endoscopia.<br />
En todo tratamiento <strong>de</strong> erradicación es fundamental verificar el cumplimiento <strong>de</strong>l paciente, pues es uno <strong>de</strong> los factores más importantes para obtener el resultado <strong>de</strong>seado.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
TRIPLE TERAPIA: ERRADICACION 90%<br />
OMEPRAZOL<br />
AMOXICILINA<br />
CLARITROMICINA<br />
20 mg/12 h.<br />
Duración: 7 días.<br />
1 g/12 h.<br />
Duración: 7 días.<br />
500 mg/12 h.<br />
Duración: 7 días.<br />
Existen otras terapias triples alternativas:<br />
- Omeprazol+ Amoxicilina+ Metronidazol.<br />
- Omeprazol + Metronidazol + Claritromicina.<br />
- Ranitidina-Bismuto + Amoxicilina + Claritromicina.<br />
54 / 55 ENFERMEDAD POR REFLUJO GATROESOFÁGICO / ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
Ver Reflujo gastroesofágico.<br />
R: En caso <strong>de</strong> úlcera refractaria a Anti-H2.<br />
ES: Erupciones exantemáticas, intolerancia digestiva.<br />
CI: Hipersensibilidad.<br />
R: Ajustar pauta en pacientes con IR grave. Alopurinol pue<strong>de</strong><br />
aumentar la toxicidad <strong>de</strong> Amoxicilina.<br />
ES: Sequedad <strong>de</strong> boca, náuseas, anorexia.<br />
R: Precaución en pacientes con historia <strong>de</strong> discrasias sanguíneas e IH.<br />
Administrar con las comidas.<br />
Pue<strong>de</strong> aumentar el efecto <strong>de</strong> Ciclosporina, Teofilina y Carbamazepina.
ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS<br />
1. PREVENCIÓN<br />
- Antes <strong>de</strong> realizar prevención activa, <strong>de</strong>beremos valorar la necesidad <strong>de</strong> prescribir un Antiinflamatorio no esteroi<strong>de</strong>o (AINE), utilizando previamente, si es posible Paracetamol<br />
como analgésico.<br />
- Si es imprescindible su uso, seleccionar los menos gastrolesivos y con mayor experiencia clínica como Ibuprofeno o Diclofenaco, y a la dosis más baja posible y durante<br />
el menor tiempo posible.<br />
- Nunca asociar dos AINE puesto que los efectos adversos son aditivos.<br />
- La combinación <strong>de</strong> un AINE y bajas dosis <strong>de</strong> Ácido acetilsalicítlico se pue<strong>de</strong> asociar a un incremento en el riesgo <strong>de</strong> lesiones gastrointestinales, por lo que <strong>de</strong>be usarse<br />
sólo en caso absolutamente necesario.<br />
- En un estudio <strong>de</strong> cohortes, Clopidogrel incrementa <strong>de</strong> forma significativa el sangrado gastrointestinal en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo (con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> úlcera péptica).<br />
- La asociación <strong>de</strong> Ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes (75 mg/d) con Clopidogrel en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo con acci<strong>de</strong>nte isquémico reciente o ataque isquémico<br />
transitorio incrementa el riesgo <strong>de</strong> sangrado sin aumentar el beneficio en la reducción <strong>de</strong> eventos vasculares.<br />
- Los síntomas dispépticos no son criterio para realizar profilaxis, siendo suficiente un tratamiento sintomático con antiácidos.<br />
La profilaxis está indicada en todos los pacientes mayores <strong>de</strong> 65 años, especialmente si:<br />
- Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal.<br />
- Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> complicaciones con AINE.<br />
- Enfermedad crónica severa (EPOC, diabetes).<br />
- AINES a altas dosis o tratamiento concomitante con <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s o anticoagulantes.<br />
La Ranitidina no tiene características gastroprotectoras.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
A pesar <strong>de</strong> que el Misoprostol es el único que ha <strong>de</strong>mostrado reducir la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones a dosis <strong>de</strong> 800 mg 4 veces al día, <strong>de</strong>bido a sus efectos secundarios<br />
(dolor abdominal, diarrea) no se consi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> primera elección.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
OMEPRAZOL<br />
20 mg/d.<br />
VO Ver Cicatrización <strong>de</strong> ulcus péptico no asociada a Helycobacter pylori.
CÓLICO BILIAR<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección en las crisis consiste en la administración <strong>de</strong> Butilescopolamina o Metamizol por vía IV o IM. Pue<strong>de</strong> asociarse a Diclofenaco 75 mg IM; se pue<strong>de</strong><br />
repetir la dosis cada 8 horas.<br />
El tratamiento pue<strong>de</strong> continuar posteriormente con Butilescoplamina o Metamizol oral cada 8 horas.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
BUTILESCOPOLAMINA 20-40 mg IM o IV lenta, repetir cada 20 min IM / IV ES: Posible aparición <strong>de</strong> efectos anticolinérgicos.<br />
hasta dosis máxima <strong>de</strong> 100 mg.<br />
CI: Glaucoma agudo, hipertrofia prostática, taquicardia, obstrucción<br />
10-20 mg/ 6-8 h.<br />
VO píloro-duo<strong>de</strong>nal, megacolon.<br />
10 mg/ 6h.<br />
VR R: Precaución en IC, IR, hipertiroidismo. Ejerce efecto aditivo con:<br />
Anticolinérgicos, Fenotiazinas, Antiparkinsonianos, Anti<strong>de</strong>presivos<br />
tricíclicos y Antihistamínicos H1. Junto con Sales <strong>de</strong> potasio<br />
incrementa el riesgo <strong>de</strong> lesión gastrointestinal.<br />
METAMIZOL (DIPIRONA) 2-2,5 g dosis única.<br />
IM / IV R: Administrar las ampollas lentamente para evitar hipotensión.<br />
500-575 mg/8 h.<br />
VO<br />
DICLOFENACO<br />
75 mg/d.<br />
IM ES: Alteraciones cutáneas, trastornos GI, a dosis altas disminución <strong>de</strong><br />
la agregación plaquetaria.<br />
CI: Úlcera gastroduo<strong>de</strong>nal, IH o IR grave.<br />
R: Precaución en pacientes con historial <strong>de</strong> IC, trastornos<br />
hemorrágicos.<br />
56 / 57 ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS / CÓLICO BILIAR
DIARREA AGUDA<br />
En el anciano es importante <strong>de</strong>scartar fecalomas mediante tacto rectal y revisar tratamiento farmacológico que pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>narla (antibióticos, laxantes, suplementos<br />
dietéticos hiperosmolares). Si existe el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> tratamiento con antibióticos pensar siempre en colitis pseudomembranosa.<br />
Los antidiarreicos y agonistas opioi<strong>de</strong>s no están indicados en el anciano porque al retrasar la expulsión <strong>de</strong> material infeccioso o inflamatorio pue<strong>de</strong> dar cuadros <strong>de</strong> íleo<br />
paralítico y megacolon tóxico.<br />
1. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN<br />
El preparado <strong>de</strong> elección es la Limonada alcalina. Se prepara con el zumo <strong>de</strong> dos limones, añadir agua hasta completar un litro, una punta <strong>de</strong> cuchillo <strong>de</strong> sal, otra <strong>de</strong><br />
bicarbonato y 40 g <strong>de</strong> azúcar (2 cucharadas soperas <strong>de</strong> azúcar).<br />
Ver ANEXO Hidratación vía subcutánea.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
SRO (Solución <strong>de</strong> rehidratación<br />
oral):<br />
Sodio: 90 mEq/l, Cloro:<br />
80 mEq/l, Potasio: 20 mEq/l,<br />
Bicarbonato: 30 mEq/l y<br />
Glucosa 20 g (110 mmol/l).<br />
SRO (Solución <strong>de</strong> rehidratación<br />
oral):<br />
Sodio 50 mEq/l, Cloro:<br />
40 mEq/l, Potasio 20 mEq/l,<br />
Bicarbonato 30 mEq/l y Glucosa<br />
20 g (110 mmol/l).<br />
1 sob en 1L <strong>de</strong> agua.<br />
10-15mL/Kg/h, durante 6 h y según perdidas.<br />
Dosis máxima: 1 L/h durante 6 h.<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
CI: Anuria u oliguria prolongada, íleo paralítico, obstrucción intestinal,<br />
vómitos <strong>de</strong> repetición, IR, IC.
DIARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE<br />
Se diagnostica por la presencia <strong>de</strong>l antígeno y toxina en heces. Los antibióticos implicados con mayor frecuencia son: Clindamicina, Ampicilina y Cefalosporinas.<br />
Otros pue<strong>de</strong>n ser: Penicilina, Eritromicina, Sulfametoxazol/Trimetropin, Cloranfenicol, Tetraciclinas y Quinolonas.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
METRONIDAZOL<br />
250 mg/ 8 h. Dosis máxima 4 g.<br />
VO ES: Náuseas, anorexia, alteraciones <strong>de</strong>l gusto, erupciones<br />
Duración: 10 días.<br />
exantemáticas, cefalea.<br />
R: Precaución en IH y en pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> discrasias<br />
sanguíneas.<br />
VANCOMICINA<br />
250 mg/ 6 h.<br />
VO ES: Alteraciones digestivas, ototoxicidad (en pacientes con sor<strong>de</strong>ra<br />
Duración: 10 días.<br />
previa tras administración <strong>de</strong> dosis intravenosas altas).<br />
CI: Hipersensibilidad a Vancomicina.<br />
R: Pacientes con alteraciones gastrointestinales inflamatorias pue<strong>de</strong>n<br />
absorber cantida<strong>de</strong>s significativas <strong>de</strong>l medicamento y presentar<br />
reacciones adversas como las observadas tras la administración<br />
parenteral. Su uso prolongado pue<strong>de</strong> causar crecimiento adicional <strong>de</strong><br />
organismos no susceptibles.<br />
En pacientes con alteraciones renales o que están recibiendo terapia<br />
concomitante con Aminoglucósidos, se <strong>de</strong>be monitorizar la función<br />
renal.<br />
El efecto <strong>de</strong> Vancomicina pue<strong>de</strong> se antagonizado con la<br />
administración <strong>de</strong> Colestiramina.<br />
SCCHAROMYCES BOULARDI 2 cap/ 8h.<br />
Dosis mantenimiento: 1 cap/ 12h.<br />
VO R: Recolonización flora intestinal tras antibioterapia.<br />
COLESTIRAMINA<br />
4 g/ 8 h.<br />
VO R: Pue<strong>de</strong> disminuir el efecto <strong>de</strong> anticoagulantes orales, Digoxina,<br />
Tiazidas y Vancomicina, separar la administración todo lo posible.<br />
Las recidivas son frecuentes. Si <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 1 ciclo con cualquiera <strong>de</strong> los 2 antibióticos se produce una recidiva, intentar ciclos <strong>de</strong> 3 semanas.<br />
Se pue<strong>de</strong>n asociar Lactobacillus para reponer flora y/o Colestiramina para quelar la toxina.<br />
58 / 59 DIARREA AGUDA / DIARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE
ESTREÑIMIENTO<br />
En primer lugar, <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>terminar la causa <strong>de</strong>l mismo y recomendar modificaciones <strong>de</strong> los hábitos higiénico-dietéticos (aumentar la ingesta <strong>de</strong> fibra, líquidos y ejercicio).<br />
Una utilización ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los laxantes pue<strong>de</strong> producir una pérdida importante electrolítica.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
LAXANTES DE VOLUMEN O INCREMENTADORES DEL BOLO INTESTINAL<br />
PLANTAGO OVATA<br />
LAXANTES OSMÓTICOS<br />
LACTULOSA<br />
LACTITOL<br />
LAXANTES ESTIMULANTES<br />
SENÓSIDOS A Y B<br />
3,5 -7 g por la mañana en ayunas. En caso<br />
necesario tomar 3,5 g más <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cena<br />
o al acostarse.<br />
20 g e ir reduciendo la dosis.<br />
10-20 g/d Estreñimientos crónicos.<br />
Dosis mantenimiento:10 g/d.<br />
1-3 gg/d (12-36 mg) ó 8-32 gotas<br />
(12-48 mg).<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Flatulencia, distensión abdominal al inicio <strong>de</strong>l tratamiento<br />
(se pue<strong>de</strong> minimizar comenzando con dosis bajas 3,5 g/d y subir<br />
semanalmente).<br />
CI: Obstrucción intestinal, atonía colónica, disfagia. Pacientes<br />
inmovilizados y una ingesta <strong>de</strong> líquidos no a<strong>de</strong>cuada.<br />
R: Pue<strong>de</strong> dificultar la absorción <strong>de</strong> Calcio, Hierro, Anticoagulantes<br />
orales, Salicilatos.<br />
ES: Náuseas, distensión abdominal. Suspen<strong>de</strong>r si aparecen episodios<br />
intensos <strong>de</strong> flatulencia, náuseas o dolor epigástrico.<br />
CI: Obstrucción intestinal, galactosemia, intolerancia a la lactosa.<br />
R: No administrar dosis elevadas (>45 mL/d) <strong>de</strong> Lactulosa en<br />
diabéticos. Realizar frecuentes <strong>de</strong>terminaciones analíticas <strong>de</strong><br />
electrolitos. El Lactitol es <strong>de</strong> elección en diabetes o predisposición a la<br />
misma.<br />
ES: Dolor cólico abdominal y náuseas.<br />
CI: Abdomen agudo, apendicitis, dolor abdominal <strong>de</strong> origen<br />
<strong>de</strong>sconocido, trastornos electrolíticos.<br />
R: No asociar con otros medicamentos, distanciar su toma al menos<br />
2 h. No asociar con glucósidos cardiacos. No utilizar nunca como<br />
primera elección.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
LAXANTES VIA RECTAL<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
SODIO, FOSFATO<br />
enema 140 ó 240 ml/d.<br />
VR CI: IR.<br />
R: Sólo usar como medicación <strong>de</strong> rescate si no se ha producido<br />
<strong>de</strong>fecación en los dos días previos (pese al tratamiento). Lubricar el<br />
aplicador con vaselina.<br />
GLICEROL<br />
1 sup/d.<br />
VR R: Utilizar sólo en estreñimientos puntuales. Hume<strong>de</strong>cer con agua fría<br />
30 seg. Acción en 15-30 min.<br />
LAURILSULFATO SÓDICO +<br />
SODIO ACETATO CITRATO<br />
1 canuleta/d.<br />
CI: Crisis hemorroidal aguda, colitis hemorrágica.<br />
R: Situaciones en las que la <strong>de</strong>fecación pue<strong>de</strong> resultar especialmente<br />
dolorosa (hemorroi<strong>de</strong>s, etc).<br />
Los laxantes lubricantes (Aceite <strong>de</strong> parafina, Parafina liquida), disminuyen la absorción <strong>de</strong> agua en colon y facilitan el paso <strong>de</strong> las heces. Dentro <strong>de</strong> los efectos secundarios<br />
pue<strong>de</strong>n alterar la absorción <strong>de</strong> sustancias liposolubles esenciales como vit A, D, E, K y provocar neumonía lipídica por aspiración. Debe evitarse su uso en pacientes con<br />
riesgo <strong>de</strong> aspiración (ACVA, <strong>de</strong>mencia) y que no <strong>de</strong>be emplearse <strong>de</strong> forma crónica para el control <strong>de</strong>l estreñimiento.<br />
Pacientes en tratamiento terminal ver capítulo Cuidados paliativos en el paciente terminal.<br />
60 / 61 ESTREÑIMIENTO •••<br />
VR
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE<br />
No existe tratamiento estándar pero pue<strong>de</strong> utilizarse tratamiento sintomático cuando aparezca. La Butilescopolamina aunque es comúnmente prescrito en el síndrome<br />
<strong>de</strong>l intestino irritale no ha <strong>de</strong>mostrado ser efectivo en distintos metaanálisis.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
DOLOR ABDOMINAL<br />
MEBEVERINA<br />
PINAVERIO<br />
OTILONIO BROMURO<br />
DIARREA<br />
Ver Diarrea aguda.<br />
ESTREÑIMIENTO<br />
Instaurar dieta rica en fibra.<br />
Ver Estreñimiento.<br />
135 mg/8 h, 20 min. antes <strong>de</strong> las comidas.<br />
50 mg/8 h.<br />
40 mg 2-3 veces/d.<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Mareo, cefalea, erupciones exantemáticas, alteraciones <strong>de</strong>l sueño.<br />
R: No utilizar <strong>de</strong> forma crónica, sólo en reagudizaciones. Precaución<br />
en pacientes con porfiria o íleo paralítico.<br />
ES: Efectos anticolinérgicos.<br />
CI: Obstrucción gastrointestinal, glaucoma, hipertrofia prostática.<br />
R: Precaución en IC, hipertiroidismo, atonía muscular. El uso<br />
continuado pue<strong>de</strong> alterar la memoria. Sólo si dolor importante.<br />
Los Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos pue<strong>de</strong>n emplearse <strong>de</strong> forma selectiva en pacientes que presentan síntomas severos (dolor crónico o frecuentes recurrencias), refractarios a<br />
otros tratamientos y con sintomatología asociada a <strong>de</strong>presión. Iniciar con dosis bajas <strong>de</strong> los mismos (Amitriptilina 10 mg/d o Nortriptilina 10 mg/d) e incrementar<br />
semanalmente en función <strong>de</strong> la respuesta. El beneficio potencial <strong>de</strong> las Benzodiazepinas en esta indicación no sobrepasa el riesgo <strong>de</strong> estos pacientes.
VÓMITOS<br />
Evaluar la etiología <strong>de</strong> los mismos, en especial si no son autolimitados o reaparecen tras suspen<strong>de</strong>r el tratamiento. En caso <strong>de</strong> paciente neoplásico consultar la parte<br />
<strong>cor</strong>respondiente <strong>de</strong>l capítulo <strong>de</strong> paliativos.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
METOCLOPRAMIDA<br />
10 mg 30 min. antes <strong>de</strong> las comidas. VO Ver Dispepsia.<br />
DOMPERIDONA<br />
10-20 mg, 10-15 min antes <strong>de</strong> las comidas. VO Ver Dispepsia.<br />
60 mg / 8 h.<br />
VR Presenta pocos efectos extrapiramidales.<br />
62 / 63 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE / VÓMITOS
PATOLOGÍA<br />
Digestiva<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Baena Diez JM. Patología gástrica y Helicobacter pylori. En:Arenas Ruiz-Tapiador J, Baena Diez JM,<br />
Barajas Gutiérrez MA, <strong>de</strong> la Figuera von Wichmann E, Fernán<strong>de</strong>z Arenas A, Gil Canalda I. Aparato<br />
Digestivo. Barcelona: Masson; 2000. p. 3-10.<br />
2. Bessa X, Piñol V, Soriano A, Elizal<strong>de</strong> JI. Tratamiento médico <strong>de</strong> anomalías <strong>de</strong> la función motora<br />
esofágica y gástrica. Medicine 2000; 8: 112-120.<br />
3. CINIME. Cisaprida: Restricción <strong>de</strong> las indicaciones terapéuticas e inclusión en la categoría <strong>de</strong><br />
Diagnóstico Hospitalario. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 7: 21-24.<br />
4. Comas Samper JM. Diabetes Mellitus. En: Gerencia <strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong> Toledo. Manual<br />
Terapéutico <strong>de</strong>l Anciano. 1ª ed.. Toledo: SESCAM; 2002. p. 95-103.<br />
5. Compendio <strong>de</strong> interacciones <strong>de</strong> medicamentos. Med Lett Drugs Ther. Ed <strong>Española</strong>. Barcelona: Prous<br />
Science; 2002.<br />
6. Consejería <strong>de</strong> Sanidad Comunidad <strong>de</strong> Madrid. <strong>Guía</strong> Farmacoterapéutica Atención Primaria. Madrid:<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad. Comunidad <strong>de</strong> Madrid; 2002. p 19-54.<br />
7. De Hoon JN, Thijssen HH,Beysens AJ, Van Bortel LM. No effect of short-term omeprazole intake on<br />
acenocoumarol pharmacokinetics and pharmacodynamics. Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 399-401.<br />
8. Departamento <strong>de</strong> Sanidad. Gobierno Vasco. <strong>Guía</strong> Farmacoterapéutica Geriátrica. Resi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong><br />
personas mayores. Guipuzkoa: Departamento <strong>de</strong> Sanidad. Gobierno Vasco; 2001. p 18-39.<br />
9. Dienier H-C, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guju J,<br />
Rupprecht H-J.Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke<br />
or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, doubled-blind, placebocontrolled<br />
trial.<br />
10. Drossman DA, Camillero M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel<br />
syndrome. Gastreenterology 2002;123:2108-2131.<br />
11. Ferrándiz Santos J, Gómez Marco JJ, Sáez Pomares M,Amador Romero FJ. Protocolo dispepsia. FMC<br />
2000; 7: 1-32.<br />
12. Leal JC, Castaños R, Saavedra P, Arrieta FJ, Pérez-Escariz L, Santamaría ML. Aparato digestivo y<br />
metabolismo. En: Villa L. Medimecum. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> terapia farmacológica. 6ª ed. Madrid: Adis<br />
Internacional; 2001. p 123-129.<br />
13. MCA/CSM Current Problems in Pharmovigilance 2002; 28:5. Disponible en:<br />
http://www.mca.gov.uk/ourwork/monitorsafequalmed/currentproblems/cpapril2002.pdf<br />
14. Montero Fernan<strong>de</strong>z MJ. Estreñimiento. En: Gerencia <strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong> Toledo. Manual<br />
Terapéutico <strong>de</strong>l Anciano. 1ª ed.. Toledo. SESCAM; 2002. p. 181-85.<br />
15. Mullich T, Richter JE. Manejo <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong>l reflujo gastroesofágico. Mod Geriatr (ed. española)<br />
2001; 13: 117-125.<br />
16. Vreeburg EM, De Vlaam-Schlutter GM,Trienekens PH, Snel P,Tytgat GN. Lack of effect of omeprazole<br />
in oral acenocoumarol anticoagulant therapy. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 991-994.
BIBLIOGRAFÍA<br />
64 / 65
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA GENITOURINARIA
68 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL<br />
69 CÓLICO NEFRÍTICO<br />
69 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA<br />
70 INCONTINENCIA URINARIA
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección son los imidazoles tópicos y control <strong>de</strong> factores predisponentes. La duración <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> si se trata <strong>de</strong> Candidiasis<br />
Vulvovaginal (CVV) no complicada o CVV complicada:<br />
- En la CVV no complicada (esporádica o infrecuente, <strong>de</strong> intensidad media a mo<strong>de</strong>rada o causada probablemente por C.albicans y/o en mujeres no inmunocomprometidas)<br />
el tiempo <strong>de</strong> tratamiento es <strong>de</strong> 1-3 días.<br />
- En la CVV complicada (CVV <strong>de</strong> intensidad severa o producida por otras especies <strong>de</strong> Cándida o en mujeres con diabetes no controlada, <strong>de</strong>bilitadas y/o<br />
inmunocomprometidas) o CVV recurrente (3 o más episodios al año) se requiere 7-14 días <strong>de</strong> tratamiento tópico o dos dosis <strong>de</strong> tratamiento oral separado 3 días. En<br />
el caso <strong>de</strong> CVV recurrentes realizar cultivo (no confundir recurrencias con otros tipos <strong>de</strong> vulvovaginitis) y plantear la necesidad <strong>de</strong> un tratamiento <strong>de</strong> mantenimiento a<br />
largo plazo (al menos 6 meses).<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLOTRIMAZOL 2%<br />
CLOTRIMAZOL<br />
FLUCONAZOL<br />
CVV no complicada: 1 aplic 3-4 veces al<br />
día durante 3 días.<br />
CVV complicada: 1 aplic 3-4 veces al día<br />
durante 7-14 días.<br />
CVV no complicada: 500 mg dosis única ó<br />
100 mg durante 6 días.<br />
CVV recurrentes: 500 mg una vez a la<br />
semana durante 6 meses.<br />
CVV no complicada: 150 mg dosis única.<br />
CVV complicada: 150 mg dos dosis<br />
separadas 3 días.<br />
CVV recurrente: 150 mg una vez a la<br />
semana durante 6 meses.<br />
TOP<br />
Vaginal<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Irritaciones ligeras y transitorias, sensación <strong>de</strong> quemazón vulvar,<br />
prurito vaginal.<br />
CI: Alergia.<br />
En el caso <strong>de</strong> CVV causado por otras especies distintas a C.albicans<br />
tratar con un azol no Fluconazol durante 7-14 días.<br />
ES: Naúseas, vómitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad (raro),<br />
exantema (Steven-Johnson).<br />
CI: Alergia.<br />
R: Presenta menos interacciones que otros Imidazoles.
CÓLICO NEFRÍTICO<br />
Es importante la ingesta abundante <strong>de</strong> agua. Como norma general <strong>de</strong>be valorar el caso el especialista. Lo referido a continuación sólo es útil en el momento <strong>de</strong> crisis.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección es el Diclofenaco por vía intramuscular, al cual podrá asociarse Metamizol y/o Buscapina también parenteral.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
DICLOFENACO<br />
75 mg/12-24 h.<br />
Dosis máxima: 150 mg.<br />
IM<br />
METAMIZOL (DIPIRONA) 1 g/8 h.<br />
IM / IV R: Se utilizará la vía IM en inyección profunda o IV disuelto,<br />
Dosis máxima: 2g/ 8 h.<br />
administrarlo lentamente para evitar hipotensión.<br />
BUTILESCOPOLAMINA 20 mg en dosis única.<br />
IM / IV<br />
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA<br />
Las opciones terapéuticas en la hiperplasia benigna <strong>de</strong> próstata son: cirugía, tratamiento farmacológico (Alfa bloqueantes, Finasteri<strong>de</strong>, extractos <strong>de</strong> plantas) y modificaciones<br />
<strong>de</strong> estilo <strong>de</strong> vida. El tratamiento farmacológico está indicado en pacientes con síntomas <strong>de</strong> prostatismo mo<strong>de</strong>rado o severo que están en espera <strong>de</strong> cirugía, en los que esté<br />
contraindicada o aquellos que no <strong>de</strong>sean operarse. En pacientes con pocos síntomas o con síntomas leves <strong>de</strong> prostatismo sería <strong>de</strong> elección el tratamiento no farmacológico<br />
(reducción <strong>de</strong> ingesta <strong>de</strong> café, disminución <strong>de</strong> la ingesta nocturna <strong>de</strong> líquidos, reducción <strong>de</strong> las comidas copiosas y realización <strong>de</strong> ejercicio físico adaptado) con revisiones anuales.<br />
Antes <strong>de</strong> iniciar el tratamiento farmacológico hay que <strong>de</strong>scartar la presencia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> próstata. El tratamiento farmacológico <strong>de</strong> elección será Finasterida cuando<br />
predominen síntomas obstructivos (retraso en el comienzo <strong>de</strong> la micción, disminución <strong>de</strong>l calibre y la fuerza <strong>de</strong>l chorro miccional con prolongación <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> vaciado<br />
vesical, interrupción o intermitencia <strong>de</strong>l chorro, goteo postmiccional y retención urinaria), mientras que Doxazosina y Terazosina están indicados en pacientes en los que<br />
predominen los síntomas irritativos (poliaquiuria, nicturia, disuria, sensación <strong>de</strong> vaciado incompleto, urgencia miccional). Los pacientes que más se van a beneficiar <strong>de</strong>l<br />
tratamiento combinado son aquellos que tienen un mayor riesgo <strong>de</strong> complicaciones: con las próstatas más gran<strong>de</strong>s y con niveles más altos <strong>de</strong> PSA (>4 mg/mL). Los efectos<br />
adversos <strong>de</strong> la combinación son los <strong>de</strong> cada tratamiento por separado siendo más frecuente las anomalías en la eyaculación, e<strong>de</strong>ma periférico, disnea.<br />
Los extractos <strong>de</strong> la palma enana, Serenoa repens han mostrado tener una eficacia similar al Finasteri<strong>de</strong> en cuanto a la mejoría <strong>de</strong> los síntomas y <strong>de</strong>l flujo urinario, con una<br />
menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos adversos.<br />
68 / 69 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL / CÓLICO NEFRÍTICO / HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
FINASTERIDA<br />
5 mg/d.<br />
VO Pue<strong>de</strong> reducir los niveles <strong>de</strong> antígeno prostático específico.<br />
I: Síndrome obstructivo.<br />
R: Monitorizar el posible <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> próstata realizando<br />
periódicamente tactos rectales y <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> PSA <strong>cor</strong>regidas<br />
por el efecto <strong>de</strong>l Finasteri<strong>de</strong>.<br />
DOXAZOSINA<br />
TERAZOSINA<br />
SERENOA REPENS<br />
Dosis inicio: 0,5-1 mg/d administrado por la<br />
noche. Incrementar según respuesta a 2 mg/d<br />
al cabo <strong>de</strong> 1-2 semanas.<br />
En caso necesario aumentar 2 mg diarios cada<br />
1-2 semanas hasta una dosis máxima: 8 mg/d.<br />
Dosis inicio: 1 mg/d administrado por la noche.<br />
Incrementar según respuesta a 2 mg/d al cabo <strong>de</strong><br />
1 semana. Posteriormente a 5 mg/d. En caso <strong>de</strong> ser<br />
necesario subir hasta la dosis máxima <strong>de</strong> 10 mg/d.<br />
160 mg/ 12 h.<br />
Tamsulosina estaría indicada en pacientes con síntomas muy marcados <strong>de</strong> ortostatismo.<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Doxazosina es el tratamiento <strong>de</strong> elección en pacientes con<br />
hipertensión asociada.<br />
I: Síndrome irritativo.<br />
R: Los pacientes ancianos son más susceptibles <strong>de</strong> sufrir hipotesión<br />
ortostática con los alfa bloqueantes, por lo que es importante que el<br />
aumento <strong>de</strong> dosis sea paulatino y que se administre el medicamento<br />
antes <strong>de</strong> irse a dormir.<br />
Al ser un extracto <strong>de</strong> plantas es difícil asegurar la estandarización <strong>de</strong>l producto.<br />
INCONTINENCIA URINARIA<br />
De los distintos tipos <strong>de</strong> incontinencia urinaria la más frecuente en mayores <strong>de</strong> 75 años es la incontinencia <strong>de</strong> urgencia o hiperactividad vesical. Entre un 7-11% <strong>de</strong> los<br />
ancianos tienen incontinencia por rebosamiento. Ver capítulo Incontinencia.
PATOLOGÍA<br />
Genitourinaria<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assesement (CCOHTA).Treatments for prostatic<br />
hypertrophy [en línea]. Ottawa: CCOHTA; 2003 (Pre assesemant nº17). Disponible en:<br />
http://www.ccohta.ca/entry_e.html<br />
2. Center for Diseases Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment gui<strong>de</strong>lines.<br />
[en línea] Atlanta GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2002 (MMWR Vol. 51<br />
nº RR-6). Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm<br />
3. Hay-SmithJ, Herbison P, ellis G, Moore K.Anticholinergic drugs versus placebo for overactiva blad<strong>de</strong>r<br />
síndrome in adults (Cochrane Review). En:The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons,<br />
Ltd; 2002 (issue 4).<br />
4. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteri<strong>de</strong> on the <strong>de</strong>velopment of<br />
prostate cancer. N Engl J Med. 2003;349:213-22.<br />
5. AUA Practice Gui<strong>de</strong>lines Committee. AUA gui<strong>de</strong>line on management of bening prostatic<br />
hyperplasia (2003). Chapter 1: diagnosis and treatment recommendations. Journal of Urology.<br />
2003;170:530-547.<br />
6. Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia (Cochrane Review).<br />
En: The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2003 (issue 1).<br />
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA / INCONTINENCIA URINARIA / BIBLIOGRAFÍA<br />
70 / 71
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA
74 TROMBOSIS<br />
79 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA<br />
79 Valoración <strong>de</strong>l riesgo tromboembólico<br />
79 Profilaxis postcirugía <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar<br />
80 Profilaxis <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda en pacientes no quirúrgicos<br />
80 Tratamiento <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda<br />
81 ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA<br />
82 ANEMIAS<br />
82 Anemia ferropénica<br />
82 Anemia megaloblástica
TROMBOSIS<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ACENOCUMAROL<br />
Dosis inicio: 2 mg/d.<br />
VO ES: Hemorragia (mayor riesgo en ancianos que en adultos jóvenes),<br />
Dosis mantenimiento: según INR.<br />
alteraciones gastrointestinales.<br />
CI: HTA grave no controlada, cirugía reciente o programada, diátesis<br />
hemorrágica, retinopatía hemorrágica.<br />
R: Control <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> protrombina. Usar las dosis <strong>de</strong><br />
mantenimiento más bajas para disminuir el riesgo <strong>de</strong> hemorragias.<br />
Antagonista: En caso <strong>de</strong> hemorragia, eI tratamiento consiste en<br />
vitamina K1 por vía IV Ienta (2 min) y <strong>de</strong>rivación al hospital.<br />
1. RECOMENDACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE<br />
- Tomar sólo Ia dosis recomendada por el médico, en una sola toma diaria y siempre a Ia misma hora. Si se olvida alguna dosis, no se <strong>de</strong>be acumular para el día siguiente.<br />
Para evitar equívocos es conveniente dar la pauta en miligramos y no en comprimidos enteros o fracciones.<br />
- No variar Ia dieta si no es por recomendación expresa <strong>de</strong>l médico.<br />
- Tras cualquier cambio <strong>de</strong> dieta, medicación o tras cualquier enfermedad, <strong>de</strong>be realizarse un control.<br />
- Disminuyen el efecto anticoagulante, dietas con alto contenido en vitamina K (verduras), suplementos vitamínicos (con vitamina K), diabetes, hiperlipoproteinemias,<br />
e<strong>de</strong>mas e hipotiroidismo.<br />
- Ante cualquier tipo <strong>de</strong> cirugía o extracción <strong>de</strong>ntaria, avisar <strong>de</strong>l tratamiento anticoagulante.<br />
- Ante cualquier hemorragia, avisar al médico.<br />
- Consultar con el médico si se produce inapetencia durante varios días, molestias gástricas continuas, diarrea y/o fiebre.<br />
- No son recomendables las inyecciones intramusculares.<br />
2. INTERVALOS DE CONTROL (INR)<br />
- Acci<strong>de</strong>nte tromboembólico, vavulopatia mitral, fibrilación auricular no asociada a otros factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> ACV, IAM, miocardiopatía dilatada, bioprótesis valvulares:<br />
INR 2,0 a 3,0.<br />
- Prótesis valvulares cardiacas mecánicas (mo<strong>de</strong>los antiguos): INR 3,0 a 4,5.<br />
- Prótesis valvulares cardiacas mecánicas (mo<strong>de</strong>los actuales): INR 2,5 a 3,5.
74 / 75 TROMBOSIS<br />
3. SOBREDOSIFICACIÓN DE ACENOCUMAROL<br />
SITUACIÓN RECOMENDACIONES<br />
INR entre 3,1 y 3,9<br />
Disminuir la dosis un 5-10 % y control en 2 semanas.<br />
INR entre 4,0 y 5,0<br />
No tomar AO el primer día y reducir la dosis semanal un 10-20%, realizando un control en 1 semana.<br />
INR entre 5 y 9 sin sangrado No tomar AO uno o dos días tras lo cual monitorizar el INR y comenzar a dar AO a dosis 10-20% menores cuando el INR esté en<br />
rango terapéutico. En pacientes <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> sangrado se omitirá una dosis <strong>de</strong> AO y se le administrará 1 a 2,5 mg <strong>de</strong> Vitamina.<br />
K vía oral.<br />
INR > 9 ó hemorragia Remitir urgentemente al hospital.<br />
(Según “6º ACCP consensus conference on antithrombotic therapy” administrar 3,5 mg <strong>de</strong> Vitamina K vía oral. Y si el INR está por<br />
encima <strong>de</strong> 20 la dosis <strong>de</strong> Vitamina K es <strong>de</strong> 10 mg por vía IV o administrar plasma o concentrados <strong>de</strong> Protrombina).<br />
Fitomenadiona en ampollas parenterales pue<strong>de</strong> ser administrada por vía oral (1 amp <strong>de</strong> 10 mg = 10 gotas). La administración conjunta con anticonvulsionantes pue<strong>de</strong><br />
interferir su acción.
4. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS<br />
4.1. AUMENTO DEL EFECTO DEL ANTICOAGULANTE ORAL<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
GRUPO TERAPÉUTICO INTERACCIÓN SEVERA INTERACCIÓN MODERADA OBSERVACIONES<br />
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR<br />
Antiarrítmicos: Amiodarona, Quinidina, Con Amiodarona el tiempo <strong>de</strong> protrombina<br />
Propafenona.<br />
aumenta gradualmente y pue<strong>de</strong> durar varios<br />
Betabloqueantes: Propranolol.<br />
meses su retirada.<br />
Hipolipemiantes: Lovastatina, Fluvastatina, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol y Sotalol<br />
Simvastatina, Fenofibrato, Clofibrato,<br />
Gemfibrozilo.<br />
no parecen presentar interacciones.<br />
PATOLOGÍA DIGESTIVA<br />
Antiácidos y antiulcerosos: Cimetidina. No se han <strong>de</strong>tectado interacciones clínicamente<br />
Procinéticos: Cisaprida, Cinitaprida. significativas entre acenocumarol y Omeprazol.<br />
Vitaminas: Vitamina A y E (dosis altas). Poco frecuente con Famotidina y Ranitidina,<br />
Anabolizantes hormonales: Estanozolol. excepto a dosis altas.<br />
PATOLOGÍA INFECCIOSA Fluconazol<br />
Antibióticos:<br />
Se ha <strong>de</strong>scrito un caso clínico <strong>de</strong> interacción con<br />
Cotrimoxazol<br />
Cefalosporinas (Cefamandol, Cefaperazona). Amoxicilina.<br />
Aminoglucósidos, Tetraciclinas, Macrólidos. Fluoroquinolonas: existe gran variabilidad<br />
Isoniazida, Sulfonamidas.<br />
entre pacientes en el efecto <strong>de</strong>l Norfloxacino y<br />
Ác. Nalidíxico, Fluoroquinolonas.<br />
Metronidazol, Cloranfenicol.<br />
Antifúngicos: Ketoconazol, Itraconazol,<br />
Miconazol.<br />
Antirretrovirales: Ritonavir, Indinavir.<br />
Ciprofloxacino sobre los anticoagulantes<br />
Con la vacuna <strong>de</strong> la gripe y el Acenocumarol no<br />
sa han <strong>de</strong>tectado interacciones, sí algunos casos<br />
con Warfarina.<br />
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA Dipiridamol<br />
Antiagregantes: Ticlopidina, Clopidogrel Pravastatina es la que menos interacciona. No<br />
Ácido Acetilsalicílico (interacción teórica).<br />
hay datos <strong>de</strong> Atorvastatina. Utilizar con<br />
Anticoagulantes: Heparinas <strong>de</strong> bajo peso<br />
molecular.<br />
precaución las estatinas.<br />
•••
•••<br />
GRUPO TERAPÉUTICO INTERACCIÓN SEVERA INTERACCIÓN MODERADA OBSERVACIONES<br />
PATOLOGÍA GENITOURINARIA<br />
Antiespasmódicos vías urinarias: Tolterodina.<br />
PATOLOGÍA METABÓLICA Y<br />
Corticoi<strong>de</strong>s: Metilprednisolona.<br />
ENDOCRINA<br />
Hipoglucemiantes: Sulfonilureas<br />
(Clorpropamida), Acarbosa.<br />
Inhibidores <strong>de</strong> gonadotrofinas: Danazol.<br />
Glucagón.<br />
Terapia tiroi<strong>de</strong>a: Tiroxina, Propiltiouracilo.<br />
Correctores <strong>de</strong> hiperuricemia: Alopurinol.<br />
PATOLOGÍA<br />
Analgésicos: AINE, Coxibs, Metamizol.<br />
MUSCULOESQUELÉTICA<br />
Analgésicos opioi<strong>de</strong>s: Tramadol, Metadona.<br />
PATOLOGÍA NEOPLÁSICA<br />
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA<br />
PATOLOGÍA RESPIRATORIA<br />
SALUD MENTAL<br />
OTROS<br />
76 / 77 TROMBOSIS<br />
Fenilbutazona<br />
Ácido Acetilsalicílico<br />
Salicilatos<br />
Tamoxifeno<br />
Disulfiram<br />
Ginkgo biloba<br />
Fluorouracilo, Etopósido,Flutamida.<br />
Antiepilépticos: Fenitoína (potencia el efecto<br />
anticoagulante inicialmente).<br />
Antagonistas <strong>de</strong> leucotrienos: Zafirlukast.<br />
ISRS: Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina,<br />
Sertralina.<br />
Psicoanalépticos: Piracetam.<br />
Alcohol (consumo agudo).<br />
Dong Quai.<br />
Si es totalmente imprescindible utilizar un AINE<br />
es preferible Diclofenaco, <strong>de</strong>biendo monitorizar<br />
frecuentemente.<br />
La interacción con Paracetamol es <strong>de</strong>pendiente<br />
<strong>de</strong> la dosis. Un estudio en voluntarios sanos no<br />
registró efectos sobre Warfarina con Paracetamol<br />
a dosis <strong>de</strong> 4g/d durante 2 semanas.<br />
Con Paroxetina y Warfarina se han dado casos<br />
<strong>de</strong> hemorragia; controlar las manifestaciones<br />
clínicas; pue<strong>de</strong> que el tiempo <strong>de</strong> protrombina no<br />
aumente.
4.2. DISMINUCIÓN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE ORAL<br />
GRUPO TERAPÉUTICO INTERACCIÓN SEVERA INTERACCIÓN MODERADA OBSERVACIONES<br />
PATOLOGÍA DIGESTIVA<br />
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR<br />
PATOLOGÍA INFECCIOSA<br />
PATOLOGÍA METABÓLICA Y<br />
ENDOCRINA<br />
PATOLOGÍA NEOPLÁSICA<br />
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA<br />
SALUD MENTAL<br />
OTROS<br />
Barbitúricos<br />
Antiinflamatorios intestinales: Mesalazina.<br />
Antihipertensivos: Telmisartán.<br />
Hipolipemiantes: Colestiramina.<br />
Antibióticos: Rifampicina, Rifabutina.<br />
Antimicóticos: Griseofulvina.<br />
Antirretrovirales: Ritonavir, Indinavir.<br />
Estrógenos.<br />
Anticonceptivos orales.<br />
Moduladores selectivos receptores<br />
estrogénicos: Raloxifeno.<br />
Mercaptopurina, Aminoglutetimida.<br />
Antiepilépticos: Carbamazepina,<br />
Fenitoína, Primidona.<br />
Antipsicóticos: Clorpromazina.<br />
Anti<strong>de</strong>presivos: Trazodona.<br />
Benzodiazepinas: Clordiazepóxido<br />
Ginseng, Hierba <strong>de</strong> San Juan, té ver<strong>de</strong>, alcohol<br />
(consumo crónico).<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Con Sucralfato se han <strong>de</strong>tectado casos <strong>de</strong><br />
disminución <strong>de</strong>l efecto anticoagulante al<br />
iniciarla. No añadirlo una vez establecida la<br />
anticoagulación.<br />
Se recomienda espaciar la administración <strong>de</strong> los<br />
antiácidos con magnesio o aluminio 2-3 horas .<br />
Interacción leve con Espironolactona y<br />
Clortalidona.<br />
Evitar si es posible el empleo simultáneo con<br />
Colestiramina o administrar con un intervalo<br />
<strong>de</strong> 6 horas y monitorizar tiempo <strong>de</strong> protrombina.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA<br />
1. VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO<br />
Definición <strong>de</strong> las categorías <strong>de</strong> riesgo<br />
CATEGORÍA FRECUENCIA DE<br />
% TROMBOSIS EN VENA DISTAL % TROMBOSIS EN VENA PROXIMAL % EMBOLISMO PULMONAR FATAL<br />
Riesgo alto<br />
Riesgo mo<strong>de</strong>rado<br />
Riesgo bajo<br />
Categorización <strong>de</strong>l riesgo según factores clínicos en pacientes no ortopédicos<br />
RIESGO CIRUGÍA GENERAL GINECOLOGÍA PACIENTE MÉDICO<br />
Alto<br />
Mo<strong>de</strong>rado<br />
Bajo<br />
40-80<br />
10-40<br />
60 años.<br />
- Cáncer o historia <strong>de</strong> TVP / EP.<br />
- Trombofilia.<br />
- Cirugía menor, edad >60 años.<br />
2. PROFILAXIS POSTCIRUGÍA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR<br />
La duración <strong>de</strong>l tratamiento con Heparinas <strong>de</strong> Bajo Peso Molecular (HBPM) coincidirá con Ia duración <strong>de</strong>l riesgo tromboembólico venoso, según la estimación <strong>de</strong>l médico.<br />
Como norma general, se consi<strong>de</strong>ra necesario mantener el tratamiento durante 7-10 días tras Ia intervención y al menos hasta Ia <strong>de</strong>ambulación <strong>de</strong>l paciente o Ia movilización<br />
activa <strong>de</strong> los miembros inferiores.<br />
78 / 79 TROMBOSIS / ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA<br />
10-30<br />
1-10<br />
60 años.<br />
- Cáncer o historia <strong>de</strong> TVP/EP.<br />
- Cirugía menor, edad >60 años.<br />
>1<br />
0,1-1<br />
70 años.<br />
- Shock.<br />
- Historia <strong>de</strong> TVP / EP.<br />
- Trombofilia.<br />
- Inmovilización por enfermedad activa.<br />
- Insuficiencia cardiaca.<br />
- Enfermedad médica menor.
3. PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES NO QUIRÚRGÍCOS<br />
La duración <strong>de</strong>l tratamiento coincidirá con Ia duración <strong>de</strong>l riesgo tromboembólico venoso, según Ia estimación <strong>de</strong>l médico. Como norma general, se consi<strong>de</strong>ra necesario<br />
mantener el tratamiento durante aI menos 7-10 días. La dosis varia en función <strong>de</strong> riesgo tromboembólico <strong>de</strong>l paciente: alto riesgo como cirugía ortopédica <strong>de</strong> 3000 a<br />
6000 U/24h, riesgo mo<strong>de</strong>rado como cirugía general <strong>de</strong> 2000 a 3000 U/24h; bajo riesgo son suficientes medidas físicas.<br />
4. TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA<br />
Mantener HBPM 7 a 10 días.A partir <strong>de</strong>l décimo día pasar a Acenocumarol vía oral (mantener 3-6 meses) En caso <strong>de</strong> contraindicación <strong>de</strong> Acenocumarol, pue<strong>de</strong> plantearse<br />
mantener HBPM 3-6 meses. Salvo que exista otra indicación expresa <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Hematologia, Ia anticoagulación no está indicada por un periodo superior <strong>de</strong> tiempo.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
DALTEPARINA<br />
ENOXAPARINA<br />
NADROPARINA<br />
Cirugía ortopédica: 5000 UI/24 h durante<br />
10 días.<br />
Cirugía general: 2500 UI/24 h durante<br />
7 días.<br />
Tratamiento TVP: 200 UI/Kg/24 h ó 100<br />
UI/Kg/12h durante al menos 5 días.<br />
Cirugía ortopédica: 40 mg/24 h durante<br />
10 días.<br />
Cirugía general: 20 mg/24 h durante 7 días.<br />
Tratamiento TVP: 1,5 mg/Kg/24 h ó 1<br />
mg/Kg/12h durante 10 días.<br />
Cirugía ortopédica: 5700 UI/24 h durante<br />
10 días.<br />
Cirugía general: 2850/24 h durante 7 días.<br />
Tratamiento TVP: 85,5 UI anti-Xa/Kg/12 h<br />
durante 10 días.<br />
SC<br />
SC<br />
SC<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Hemorragia, hematoma en el punto <strong>de</strong> inyección.<br />
CI: Hipersensibilidad, endocarditis bacteriana, úlcera gastroduo<strong>de</strong>nal<br />
activa, ACVA, discrasias sanguíneas.<br />
R: Precaución en pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> úlcera<br />
gastroduo<strong>de</strong>nal, HTA no controlada, IR, IH.<br />
Las HBPM no son intercambiables entre sí.<br />
La dosificación en ancianos <strong>de</strong>be situarse en los limites inferiores <strong>de</strong><br />
los rangos recomendados porque Ia eliminación <strong>de</strong> las HBPM pue<strong>de</strong><br />
estar disminuida.
ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA<br />
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Prevención primaria: 75-150 mg/d. VO I: Prevención secundaria <strong>de</strong> IAM, angor estable o inestable, ACVA no<br />
hemorrágico transitorio o permanente. Tratamiento precoz <strong>de</strong>l IAM.<br />
Pacientes sometidos a angioplastia <strong>cor</strong>onaria o a bypass <strong>cor</strong>onario.<br />
CI: Ulcera péptica activa, hemofilia o problemas <strong>de</strong> coagulación, IR<br />
grave y en terapia con anticoagulantes orales.<br />
No <strong>de</strong>be administrarse con fármacos potencialmente ulcerógenos.<br />
R: Ingerir durante las comidas y a la misma hora <strong>de</strong>l día.<br />
Pue<strong>de</strong> potenciar la acción <strong>de</strong> antidiabéticos orales y anticoagulantes.<br />
CLOPIDOGREL<br />
75 mg/d.<br />
VO I: Enfermedad vascular periférica. Como alternativa a Ácido<br />
acetilsalicílico en pacientes que no lo toleran, historia <strong>de</strong> sangrado<br />
digestivo reciente o alergia.<br />
CI: No en IAM en fase aguda, angor inestable, cirugía <strong>cor</strong>onaria,<br />
ACVA en fase aguda. No asociar con Warfarina.<br />
El uso prolongado <strong>de</strong> dosis bajas <strong>de</strong> Ácido acetilsalicílico (75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevención <strong>de</strong> eventos vasculares graves, no existiendo<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que dosis menores <strong>de</strong> 75 mg diarios sean tan efectivas. A<strong>de</strong>más a estas dosis no hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> hemorragia.<br />
La alternativa <strong>de</strong> Ticlopidina no se consi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> forma general por su perfil <strong>de</strong> efectos adversos.<br />
La asociación <strong>de</strong> Ácido acetilsalicílico y Clopidogrel estaría indicada tras cirugía <strong>cor</strong>onaria, angioplastia <strong>cor</strong>onaria transluminal percutánea (ACTP), stent (al menos el primer<br />
mes), síndrome <strong>cor</strong>onario agudo sin elevación <strong>de</strong>l segmento ST (al menos 9 meses).<br />
80 / 81 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA / ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
ANEMIAS<br />
1. ANEMIA FERROPÉNICA<br />
La vía <strong>de</strong> elección para Ia administración <strong>de</strong> hierro es Ia vía oral, y preferentemente en forma da sales ferrosas porque presentan mayor absorción.<br />
lmportante dosificar en función <strong>de</strong>l contenido <strong>de</strong> hierro elemento. Administrar preferentemente con zumos <strong>de</strong> cítricos (aumentan Ia absorción).<br />
No ingerir con leche o <strong>de</strong>rivados lácteos, suplementos <strong>de</strong> calcio o antiácidos (separar las tomas 2-3 horas).<br />
Continuar al tratamiento aI menos 2-3 meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que Ia hemoglobina recupere su valor normal.<br />
En anemias originadas por hemorragia o hemólisis, es conveniente suplementar al principio <strong>de</strong>l tratamiento con Ácido fólico (Ver Anemia megaloblástica).<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
SULFATO FERROSO<br />
100-200 mg hierro elemento (525 mg VO ES: Alteraciones gastrointestinales, heces negras, estreñimiento.<br />
Sulfato ferroso=105 mg hierro elemento).<br />
CI: Hemocromatosis, hemosi<strong>de</strong>rosis.<br />
Preferentemente con el estómago vacío. Si<br />
R: Precaución en pacientes con úlcera péptica, colitis ulcerosa.<br />
existe intolerancia, tomar con comidas<br />
(disminuye la absorción).<br />
Los comprimidos no <strong>de</strong>ben partirse.<br />
HIERRO, LACTATO<br />
1-2 viales beb/ 8-24 h.<br />
(1 vial=175,1 mg=37,5 mg hierro elemento).<br />
VO<br />
2. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CIANOCOBALAMINA 1 mg/48 h durante 1-2 semanas, luego IM ES: Reacciones alérgicas (excepcional).<br />
250 mcg-1mg/mes.<br />
CI: Hipersensibilidad.<br />
FOLINATO CÁLCICO 1-5 mg/d.<br />
IM ES: De forma excepcional reacciones alérgicas y molestias gastrointestinales.<br />
CI: Hipersensibilidad.<br />
FÓLICO, ÁCIDO<br />
5-15 mg/d.<br />
VO ES: Excepcionalmente alteraciones gastrointestinales.<br />
CI: No administrar con Metrotrexato.<br />
R: Administrar con el estómago vacío.<br />
Administrar con precaución en pacientes con anemia no diagnosticada, ya que pue<strong>de</strong> enmascarar una posibIe <strong>de</strong>ficiencia en Vitamina B12 empeorando las Iesiones nerviosas.
PATOLOGÍA<br />
Hematológica<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Aguilar García Mª J, Gutierrez Pimentel Mª D. Profilaxis y tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad<br />
tromboembólica en mayores. Geriatrika, 1999; 15 (3): 99-106.<br />
2. Álvarez Nebreda M L, Perez Tamayo I, Brañas Baztan F.Tratamiento <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda<br />
en pacientes mayores <strong>de</strong> 60 años en una unidad <strong>de</strong> hospitalización a domicilio. Rev Esp Geriatr<br />
Gerontol 2001; 36(S4):4-17.<br />
3. Billet HH. Direct and Indirect Antithrombins. Clinics in Geriatric Medicine 2001;17: 15-29.<br />
4. Calverley DC. Antiplatelet Therapy in the El<strong>de</strong>rly. Clinics in Geriatric Medicine 2001; 17 (1): 31-43.<br />
5. Centro Cochrane Iberoamericano. Evi<strong>de</strong>ncia Clínica Concisa.Ed. <strong>Española</strong>. Colombia :BMJ Publishing<br />
Group; 2003.<br />
6. Compendio <strong>de</strong> interacciones adversas <strong>de</strong> medicamentos. Med Lett Drugs Ther. Ed. <strong>Española</strong>.<br />
Barcelona: Prous Science; 2002.<br />
7. Dormandy J. Una llamada para la acción en apoyo <strong>de</strong> la terapia antiplaquetaria. Care El<strong>de</strong>rly<br />
(ed.<strong>Española</strong>) 1998; 5:73-36.<br />
8. Gilbert Baldwin J. Anemia: Su inci<strong>de</strong>ncia y significado en el paciente anciano. Mod Geriatri<br />
(ed. <strong>Española</strong>) 3 (2): 79-82.<br />
9. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, turpie I, Meyer R. Diagnosis of iron – <strong>de</strong>fciency<br />
in the el<strong>de</strong>rly. Am J Med 1990; (88):205-209.<br />
10. Hylek E M. Oral Anticoagulants. Pharmacologic Issues for Use in the El<strong>de</strong>rly. Clin Geriatr Med 2001;<br />
17 (1): 1-13.<br />
11. Heit JA. Prevention of Venous Thromboembolism. Clin Geriatr Med 2001; 17 (1): 71- 91.<br />
12. Mansouri A, Lipshitz A. Anemia in the El<strong>de</strong>rly Patient. Med Clin North Am 1992; (76) 3:619-30.<br />
13. Merli GJ:Treatment of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism with Low Molecular Weight<br />
Heparin in the Geriatric Patient Population. Clin Geriatr Med 2001;17:93-105.<br />
14. Muñoz-Torrero Rodríguez JJ, Moya Pueyo FJ.Antitrombóticos en el tratamiento <strong>de</strong>l ictus isquémicos.<br />
Rev Esp Geriatr Gerontol 2001;36(S4): 4-17.<br />
15. Parfitt K, editor. Martindale. The complete drug reference. 32ª ed. Massachusetts: Pharmaceutical<br />
Press; 1999.<br />
16. Scottish Inercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN). Prophylaxis of Venous Thromboembolism<br />
[en líçonea]. Edinburgh: SIGN;2002 (SIGN publication nº62). Disponible en:<br />
http://www.sign.ac.uk/gui<strong>de</strong>lines/fulltext/62/in<strong>de</strong>x.html<br />
17. Sebastian J L, Tresh D. Use of Oral Anticoagulants in Ol<strong>de</strong>r Patients. Drug Aging 2000;16:409-435.<br />
Nicolai<strong>de</strong>s AN, Breddin HK, Fareed J, Goldhaber S, Haas S, Hull R, Kalodiki E, Myers K, Samama M,<br />
sasahara A. Cardiovascular Disease Educational and Research Trust and the International Union of<br />
Angiology. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Gui<strong>de</strong>lines<br />
compiled in ac<strong>cor</strong>dance with the scientific evi<strong>de</strong>nce. Int Angiol. 2001 Mar;20(1):1-37.<br />
ANEMIAS / BIBLIOGRAFÍA<br />
82 / 83
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA INFECCIOSA
86 INFECCIONES RESPIRATORIAS<br />
86 Procesos víricos <strong>de</strong> vías altas<br />
86 Faringitis exudativa<br />
87 Sinutitis aguda y crónica<br />
88 OTITIS<br />
89 EPOC REAGUDIZADA POR<br />
SOBREINFECCIÓN<br />
91 NEUMONÍA<br />
91 Neumonía“Típica” Comunitaria, sin factores <strong>de</strong> riesgo<br />
buen estado general<br />
91 Neumonía “Típica” Comunitaria, con factores <strong>de</strong> riesgo y<br />
mal estado general<br />
92 Neumonía “Atípica” Comunitaria, sin factores <strong>de</strong> riesgo<br />
y buen estado general<br />
93 Neumonía Comunitaria “Por Aspiración”<br />
93 Neumonía Nosocomial, con factores <strong>de</strong> riesgo y mal<br />
estado general<br />
94 TUBERCULOSIS<br />
97 INFECCIONES DEL TRACTO<br />
GENITOURINARIO<br />
97 Cistitis no complicadas y complicadas<br />
98 Pielonefritis no complicada<br />
98 ITU recurrentes<br />
98 Pacientes sondados<br />
99 Bacteriuria asintomática en ancianos<br />
99 Prostatitis<br />
99 QUIMIOPROFILAXIS<br />
DE LA ENDOCARDITIS<br />
99 Extracción <strong>de</strong>ntaria
INFECCIONES RESPIRATORIAS<br />
1. PROCESOS VÍRICOS DE VIAS ALTAS (CATARRO COMÚN, GRIPE, RINITIS, TRAQUEITIS, FARINGITIS)<br />
No precisan tratamiento antibiótico. Se tratarán los síntomas. El PARACETAMOL a dosis <strong>de</strong> 650-1000 mg pue<strong>de</strong> ser el fármaco <strong>de</strong> elección para<br />
tratar la fiebre y el malestar general que suelen producir estos procesos víricos.<br />
2. FARINGITIS EXUDATIVA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
PENICILINA V<br />
(FENOXIMETILPENICILINA)<br />
o PENICILINA BENZATINA<br />
AMOXICILINA<br />
500 mg/ 12 h.<br />
Duración: 10 días.<br />
Dosis única: 1.200.000 UI.<br />
500 mg/ 8 h.<br />
Duración: 10 días.<br />
VO<br />
IM<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Intolerancia digestiva, erupciones exantemáticas.<br />
CI: Hipersensibilidad.<br />
R: Ajustar pauta en pacientes con IR grave.<br />
Por vía IM en caso <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> no cumplidores.<br />
En pacientes alérgicos a Penicilina, usar Macrólidos: Azitrimicina<br />
500 mg/24h, durante 3 días, o bien 500 mg/8 h día 1 y 250 mg <strong>de</strong>l<br />
día 2 al 5.
3. SINUSITIS AGUDA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 500/125 - 875/125mg/ 8 h.<br />
VO ES: Intolerancia digestiva, alteraciones gastrointestinales erupciones<br />
Duración: 10 días.<br />
exantemáticas.<br />
CI: Hipersensibilidad.<br />
R: Ajustar dosis en pacientes con IR grave.<br />
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg/ 12 h.<br />
Duración: 10 días.<br />
VO Se administrará en caso <strong>de</strong> intolerancia a Amoxicilina-Clavulánico.<br />
AZITROMICINA<br />
500 mg/ 12 h<br />
VO Emplear en alergia o intolerancia a Amoxilicilina.<br />
Duración: 3 días.<br />
También se pue<strong>de</strong> administrar 500 mg /8 h día 1 y 250 mg <strong>de</strong>l día 2 al 5.<br />
ES: Trastornos gastrointestinales, hipertransinemia reversible,<br />
alteraciones sanguíneas.<br />
CI: Hipersensibilidad a Macrólidos.<br />
R: Precaución en IH.<br />
Se reservará Ciprofloxacino en caso <strong>de</strong> sosppecha <strong>de</strong> infección por Pseudomonas.<br />
4. SINUSITIS CRÓNICA<br />
En ancianos, no está comprobada la eficacia <strong>de</strong> la terapia antibiótica. Precisa valoración por el especialista en Otorrinolaringología.<br />
86 / 87 INFECCIONES RESPIRATORIAS
OTITIS<br />
1. OTITIS EXTERNA AGUDA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
NEOMICINA + POLIMIXINA B +<br />
FLUOCINOLONA<br />
NEOMICINA + POLIMIXINA B +<br />
HIDROCORTISONA<br />
El Ácido acético diluido al 2% presenta igual eficacia que las asociaciones anteriores.También pue<strong>de</strong> emplearse, la Solución <strong>de</strong> Burow o Solución salina (Cloruro sódico<br />
al 3%) para los lavados.<br />
2. OTITIS MEDIA AGUDA<br />
2-4 gotas/ 4-6 h.<br />
Duración: no superior a 10 días.<br />
2-4 gotas/ 4-6 h<br />
Duración: no superior a 10 días.<br />
Si es localizada (forúnculo) Cloxacilina 500mg/8 h durante 10 días.<br />
ES: Reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad.<br />
CI: Hipersensibilidad, enfermeda<strong>de</strong>s fúngicas o víricas auditivas,<br />
varicela, perforación timpánica, otitis media crónica.<br />
No utilizar pomadas tòpicas en conducto auditivo externo.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 500/125 mg - 875/125/ 8 h.<br />
VO Si alergia a penicilina: Azitromicina 500 mg/24h, durante 3 días, o<br />
Duración: 7-10 días.<br />
bien 500 mg/8 h día 1 y 250 mg <strong>de</strong>l día 2 al 5.<br />
ES: Intolerancia digestiva, erupciones exantemáticas.<br />
CI: Hipersensibilidad<br />
R: Ajustar dosis en pacientes con IR grave.<br />
3. OTITIS MEDIA EXUDATIVA O SECRETORA<br />
Los principios activos seleccionados son los <strong>de</strong> la otitis media aguda, con una duración <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> hasta 4 semanas.<br />
Si no hay evolución favorable, en todo paciente con otitis media exudativa <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong> duración, remitir al especialista <strong>de</strong> Otorrinolaringología.<br />
TOP<br />
TOP<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
EPOC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIÓN<br />
TRATAMIENTO DE BASE<br />
Se proce<strong>de</strong>rá a tratar el proceso según criterios expuestos para EPOC y Reagudización <strong>de</strong> EPOC (Ver Grupo R).<br />
GÉRMENES<br />
Reagudización: (50% por sobreinfección): 1/3 Virales y 2/3 Bacterianas (Haemophilus influenza 30-60%, Streptococcus pneumoniae 10-25% y Moraxela catarrhalis 10-20%).<br />
CRITERIOS INICIO TERAPÉUTICO<br />
Anthonisen modificado:<br />
- Dos ó más <strong>de</strong> los tres criterios <strong>de</strong> Anthonisen: 1) Aumento <strong>de</strong> Disnea 2) Aumento <strong>de</strong> Tos/Expectoración 3) Expectoración Purulenta.<br />
- Fiebre + Algún criterio Anthonisen.<br />
- EPOC con FEV1
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 500 + 125 mg /8 h.<br />
VO Primera elección. Amoxicilina asegura espectro frente a<br />
875 + 125 mg /8 h.<br />
Streptococcus Pneumoniae y 125 mgr. Ácido clavulánico cubre espectro<br />
Duración: 7 días.<br />
frente a Haemophilus influenza.<br />
ES: posibles efectos adversos gastrointestinales.<br />
Ten<strong>de</strong>ncia a dosis altas 875 mg.<br />
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg /12 h.<br />
VO Segunda elección por antece<strong>de</strong>ntes o presencia <strong>de</strong> efectos<br />
Duración: 7 días.<br />
secundarios a Amoxicilina-Clavulánico.<br />
CEFONICID<br />
1 g /24 h.<br />
Duración: 7 días.<br />
IM Alternativa a los anteriores ante problemas o rechazos <strong>de</strong>glutorios.<br />
AZITROMICINA<br />
500 mg /24 h.<br />
VO Alternativa ante alergia a Betalactámicos.<br />
Duración: 3 días.<br />
R: Valorar ampliar ciclo a 5 días ante baja respuesta o gravedad.<br />
CIPROFLOXACINO<br />
500 mg /12 h.<br />
VO Restringir uso por aumento <strong>de</strong> resistencias: 2ª alternativa ante alergia<br />
Duración: 7 días.<br />
a Betalactámicos o bien para continuidad <strong>de</strong> tratamiento hospitalario<br />
previo o evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> gérmenes especialmente sensibles.<br />
LEVOFLOXACINO<br />
500 mg /24 h.<br />
Duración: 7 días.<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Restringir uso por aumento <strong>de</strong> resistencias: 3ª alternativa ante alergia<br />
a Betalactámicos o bien para continuidad <strong>de</strong> tratamiento hospitalario<br />
previo o evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> gérmenes especialmente sensibles.
NEUMONÍA<br />
Ante sospecha <strong>de</strong> neumonía <strong>de</strong>be remitirse al Hospital para exploraciones complementarias (radiología, analítica, gasometría…) para confirmación <strong>de</strong>l diagnóstico,<br />
instauración <strong>de</strong>l tratamiento, valoración <strong>de</strong>l riesgo individual <strong>de</strong>l paciente y necesidad <strong>de</strong> ingreso, recomendándose como criterios <strong>de</strong> ingreso los criterios ATS (<strong>Sociedad</strong><br />
Americana <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s Torácicas y los criterios Fine (Guillén F y Ruiperez I, 2002).<br />
1. NEUMONÍA “TÍPICA” COMUNITARIA, SIN FACTORES DE RIESGO Y BUEN ESTADO GENERAL<br />
- Inicio tratamiento empírico.<br />
- Los agentes causantes son: Streptococcus pneumoniae, bacilos Gram negativos, Haemophylllus influenzae y Staphilococcus Aureus.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 875 + 125 mg /8 h<br />
VO Primera elección. Posibles efectos adversos gastrointestinales<br />
Duración: 7-10 días.<br />
Dosis altas 875 mg. Amoxicilina asegura espectro frente a<br />
Streptococcus Pneumoniae y 125 mg. Acido clavulánico cubre<br />
espectro frente a Haemophilus Influenza.<br />
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg /12 h<br />
VO Segunda elección por antece<strong>de</strong>ntes o presencia <strong>de</strong> efectos<br />
Duración: 7-10 días<br />
secundarios a Amoxicilina-Clavulánico.<br />
CEFONICID<br />
1 g /24 h<br />
Duración: 7-10 días<br />
IM Alternativa a los anteriores ante problemas o rechazos <strong>de</strong>glutorios.<br />
CIPROFLOXACINO<br />
500 mg /12 h<br />
VO R: Restringir uso por aumento <strong>de</strong> resistencias: 2ª alternativa ante<br />
Duración: 7-10 días<br />
alergia a Betalactámicos o bien para continuidad <strong>de</strong> tratamiento<br />
hospitalario previo o evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> gérmenes especialmente sensibles.<br />
En los casos <strong>de</strong> neumonías neumocócicas se recomienda reservar la utilización <strong>de</strong> las nuevas Fluorquinolonas (Levofloxacino, Moxifloxacino, Esparfloxacino,<br />
Grepafloxacino y Trovafloxacino) para aquellos casos en los que hubiera fracasado el tratamiento <strong>de</strong> primera línea.<br />
2. NEUMONÍA “TÍPICA” COMUNITARIA, CON FACTORES DE RIESGO Y MAL ESTADO GENERAL<br />
En estos pacientes sería necesario el ingreso hospitalario y seguir tratamiento <strong>de</strong> forma ambulatoria con el tratamiento seleccionado por el hospital.<br />
90 / 91 EPOC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIÓN / NEUMONÍA
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg /12 h.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
VO Primera elección.<br />
CEFONICID<br />
1 g /24 h.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
IM Alternativa ante problemas o rechazos <strong>de</strong>glutorios.<br />
CEFTRIAXONA<br />
1-2 g /24 h.<br />
IM / IV La dosis <strong>de</strong> 1 g es DH y la dosis <strong>de</strong> 2 g “Hospitalario”.<br />
Duración 7-10 días.<br />
R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente hasta<br />
cumplimiento terapéutico.<br />
CIPROFLOXACINO<br />
500 mg /12 h.<br />
VO R: Evitar uso indiscriminado por aumento <strong>de</strong> resistencias: Alternativa<br />
Duración: 7-10 días.<br />
ante alergia a Betalactámicos o para continuidad <strong>de</strong> tratamiento<br />
hospitalario previo o evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> gérmenes especialmente sensibles.<br />
LEVOFLOXACINO<br />
500 mg /24 h.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
R: Evitar uso indiscriminado por aumento <strong>de</strong> resistencias: Alternativa<br />
ante alergia a Betalactámicos o para continuidad <strong>de</strong> tratamiento<br />
hospitalario previo o evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> gérmenes especialmente sensibles.<br />
3. NEUMONÍA “ATÍPICA” COMUNITARIA, SIN FACTORES DE RIESGO Y BUEN ESTADO GENERAL<br />
- En estos pacientes sería necesario el ingreso hospitalario y seguir el tratamiento <strong>de</strong> forma ambulatoria con el tratamiento seleccionado por el hospital.<br />
- Agentes causantes: Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidya y Legionella pneumophila.<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLARITROMICINA<br />
500 mg /12 h.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
VO Primera elección.<br />
AZITROMICINA<br />
500 mg /24 h.<br />
Duración: 3-5 días.<br />
VO Ampliar el ciclo a 5 días según gravedad.<br />
CEFTRIAXONA<br />
1-2 g /24 h.<br />
IM La dosis <strong>de</strong> 1 g es DH y la dosis <strong>de</strong> 2 g “Hospitalario”.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente hasta<br />
cumplimiento terapéutico.<br />
Ante gravedad asociar Macrólido + Cefalosporina 3ª Generación<br />
(Ceftriaxona).
4. NEUMONÍA COMUNITARIA POR “ASPIRACIÓN”<br />
- Normalmente requiere tratamiento hospitalario aunque en situaciones especiales valorarse el tratamiento extrahospitalario.<br />
- Ante Neumonitis por aspiración no iniciar precozmente tratamiento antimicrobiano salvo en <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> complicaciones francas.<br />
- Agentes causantes: Anaerobios, bacilos Gram negativos.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLINDAMICINA<br />
600 mg/ 6 h, 10 días<br />
IM / IV Primera elección.<br />
+ 150 mg/ 6 h, 4 semanas.<br />
+ VO R: No se recomienda la administración <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 600 mg en<br />
inyección única por vía intramuscular.<br />
AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 875 + 125 mg / 8 h.<br />
VO Primera elección.<br />
Duración: 10 -14 días.<br />
ES: Posibles efectos adversos gastrointestinales.<br />
CEFUROXIMA<br />
500-750 mg / 8 h, 7- 10 días<br />
IM / IV R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente<br />
o CEFTRIAXONA<br />
ó 1-2 g / 24 h, 7-10 días.<br />
IV y VO hasta cumplimiento terapéutico.<br />
+ METRONIDAZOL<br />
+ 500 -1000 mg / 6 h 3-5 días y 250 mg /<br />
8- 12 h 5- 7 días.<br />
5. NEUMONÍA NOSOCOMIAL, CON FACTORES DE RIESGO Y MAL ESTADO GENERAL<br />
Es un caso <strong>de</strong> ingreso hospitalario, <strong>de</strong>biendo permanecer hasta estabilización clínica <strong>de</strong>l paciente continuando al alta el tratamiento prescrito en el hospital. En casos<br />
especiales en los que no sea posible el ingreso, se <strong>de</strong>be valorar la necesidad <strong>de</strong> cubrir con el tratamiento gérmenes gram negativos, anaerobios y Pseudomonas.<br />
92 / 93 NEUMONÍA
TUBERCULOSIS<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Declaración Obligatoria (EDO): Ante confirmación diagnóstica contactar con los Servicios <strong>de</strong> Salud Pública.<br />
La manifestación <strong>de</strong> tuberculosis en ancianos es a menudo atípica, <strong>de</strong>sarrollando síntomas como disnea, disminución <strong>de</strong>l apetito y disminución <strong>de</strong> la función cognitiva.<br />
Los pacientes en resi<strong>de</strong>ncias se consi<strong>de</strong>ran como <strong>de</strong> alto riesgo, presentando alta inci<strong>de</strong>ncia, tanto <strong>de</strong> nuevos casos como <strong>de</strong> reactivación.<br />
Realización <strong>de</strong> la prueba cutánea PPD en la admisión. Si es positivo, realizar Rx <strong>de</strong> toráx para <strong>de</strong>scartar enfermedad, si el resultado es negativo, repetir a los 7-12 días <strong>de</strong>bido<br />
a falsos negativos por anergia (efecto booster).<br />
La mayoría <strong>de</strong> las tuberculosis en ancianos son reactivaciones <strong>de</strong> tuberculosis previa. La BCG no protege.<br />
QUIMIOPROFILAXIS<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la infección tuberculosa latente (con Isoniazida: 5 mg/Kg/d, dosis máxima 300 mg/d durante 6-12 meses) está indicada en caso <strong>de</strong>:<br />
• Reactores PPD (+) ≥10 mm <strong>de</strong> induración en 72 h y Rx <strong>de</strong> toráx normal.<br />
• Reactores PPD (+) con induración ≥5 mm, y<br />
- Rx tórax con lesiones fibóticas tuberculosas.<br />
- Contactos estrechos con enfermos con infección tuberculosa activa.<br />
- Pacientes VIH positivos.<br />
• Pacientes que incrementan 15 mm el tamaño <strong>de</strong> la induración <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 2 años siguientes al primer Mantoux.<br />
• Hallazgos Rx compatibles con tuberculosis.<br />
En caso <strong>de</strong> alergia a Isoniazida dar Rifampicina 4 meses.<br />
Está contraindicada en caso <strong>de</strong> quimioprofilaxis previa activa, tratamiento activo <strong>cor</strong>recto <strong>de</strong> la enfermedad tuberculosa previa.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Se recomienda realizar analítica <strong>de</strong> transaminasas, antes <strong>de</strong> la profilaxis y en meses 1º, 3º y 6º. Si los niveles <strong>de</strong> GPT son 5 veces superiores a los normales, suspen<strong>de</strong>r<br />
tratamiento. Monitorizar síntomas <strong>de</strong> hepatotoxicidad.
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ISONIACIDA (H)<br />
5 mg/Kg/d.<br />
VO ES:<br />
Dosis máxima: 300 mg/d.<br />
- Hepatotoxicidad: Analítica cada mes. Si transaminasas se elevan<br />
> 4 veces + clínica hepática, suspen<strong>de</strong>r el tratamiento.<br />
- Neuropatía periférica: Añadir Piridoxina para prevenir neuritis.<br />
R: Administrar en ayunas.<br />
RIFAMPICINA (R)<br />
10 mg /Kg/d.<br />
VO ES: Hepatotoxicidad (aumenta con la asociación <strong>de</strong> Isoniacida),<br />
Dosis máxima: 600 mg/d.<br />
hemolisis, trombocitopenia, IR, hipersensibilidad.<br />
R: Administrar 1 h antes ó 2 h tras comidas.<br />
PIRAZINAMIDA (Z)<br />
30 mg/Kg/d.<br />
VO ES: No parecen presentarse con frecuencia. No potencia a Isoniazida<br />
Dosis máxima: 1.500-2.000 mg/d.<br />
ni a Rifampicina.<br />
ETAMBUTOL (E)<br />
15-25 mg/Kg/d<br />
VO ES: Neuritis óptica (dosis <strong>de</strong>pendiente), hiperuricemia,<br />
Dosis máxima: 2500 mg/d.<br />
hipersensibilidad, intolerancia digestiva.<br />
R: Administrar con las comidas.<br />
ESTREPTOMICINA (S) 15 mg/Kg/d.<br />
IM ES: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad.<br />
94 / 95 TUBERCULOSIS
TIPO DE TUBERCULOSIS TRATAMIENTO<br />
Pulmonar<br />
Extrapulmonar<br />
Pacientes con hepatopatía<br />
crónica<br />
Pauta continua:<br />
• HRZ (2 meses) + ER (4 meses).<br />
• Si alguno contraindicado:<br />
EZR (2 meses) + ER (10 meses);<br />
EZH (2 meses) + EH (10 meses);<br />
ERH (2 meses) + HR (10 meses); o SRH (2 meses) + HR (7 meses).<br />
(E se empleará a dosis <strong>de</strong> 25 mg/Kg/d durante los 2 primeros meses y <strong>de</strong> 15 mg/Kg/d en los meses siguientes).<br />
Pauta intermitente: Toda pauta intermitente <strong>de</strong>be estar incluida siempre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l contexto <strong>de</strong> tratamiento<br />
directamente supervisado.<br />
• Administrar diariamente 3 fármacos (H, R, Z) durante 2 semanas y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la 3ª a la 8ª semana administrar 2 veces/semana H, R, Z<br />
(se asociará E en caso <strong>de</strong> resistencias primarias).<br />
• A partir <strong>de</strong> la 8ª semana (2º mes) hasta el 6º mes se administrará H y R 2 veces/semana.<br />
Meningitis tuberculosa:<br />
• HRZ (2 meses) + HR (10 meses).<br />
Otras localizaciones extrapulmonares: duración entre 6-12 meses.<br />
Se pue<strong>de</strong> seguir la misma pauta que en la población general si las enzimas hepáticas no están más <strong>de</strong> 5 veces por encima <strong>de</strong> los<br />
valores normales.<br />
ASOCIACIONES FARMACOLOGICAS COMERCIALIZADAS PARA SIMPLIFICACIÓN TERAPÉUTICA<br />
• ISONIACIDA + PIRIDOXINA (Cemidon ® 50, 150 y 300 mg <strong>de</strong> H).<br />
• ISONIACIDA + RIFAMPICINA + PIRAZINAMIDA (Rifater ® 50 mg + 120 mg + 300 mg): 4 a 6 gg/d según peso (ayunas).<br />
• ISONIACIDA + RIFAMPICINA (Rifinah ® 150 mg + 300 mg) o (Tisobrif ® 300 mg + 600 mg): 2 gg ó 1 sob en ayunas espectivamente/día.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
INFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU)<br />
La población geriátrica presenta un alto riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer infecciones urinarias. La bacteriuria asintomática es muy común pero, en general, no precisa <strong>de</strong><br />
tratamiento antibiótico. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ITUs sintomáticas aumenta significativamente en hombres mayores <strong>de</strong> 65 años y tien<strong>de</strong> a aproximarse a la inci<strong>de</strong>ncia en<br />
mujeres. Algunos <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo más comunes para la aparición <strong>de</strong> una ITU sintomática en mujeres ancianas son: prolapso vesical, cirugía ginecológica,<br />
incontinencia urinaria y sondaje permanente. Entre los factores <strong>de</strong> riesgo más usuales en varones, se encuentran: hipertrofia prostática, incontinencia urinaria, cirugía <strong>de</strong>l<br />
tracto genitourinario y sondaje permanente. Las ITUs sintomáticas hacen necesaria la administración <strong>de</strong> antibióticos para erradicar la infección y prevenir las complicaciones.<br />
La duración <strong>de</strong> la terapia queda <strong>de</strong>terminada por el tipo y gravedad <strong>de</strong> la infección. En la selección <strong>de</strong>l antibiótico, hay que consi<strong>de</strong>rar las diferencias en eficacia, seguridad<br />
y coste, siendo fundamental prescindir <strong>de</strong> los que presentan una alta tasa <strong>de</strong> resistencias (>30%).<br />
1. CISTITIS NO COMPLICADAS<br />
Toda infección en varones se consi<strong>de</strong>ra siempre complicada.<br />
2. CISTITIS COMPLICADAS<br />
Se solicitará urocultivo y antibiograma. Iniciar la misma pauta empírica que en las no complicadas. En varones empezar siempre con Ofloxacino.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
AMOXICILINA+CLAVULANICO 500+125 mg/ 8 h.<br />
VO ES: Intolerancia digestiva, exantemas.<br />
Duración: 7 días.<br />
CI: Hipersensibilidad<br />
R: Ajustar dosis en pacientes con IR grave.<br />
FOSFOMICINA<br />
0,5-1 g/ 6 h (forma <strong>de</strong> sal cálcica) durante VO El tratamiento en ancianos <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> 7 días, por lo que no se<br />
7 días.<br />
recomienda la dosis única en forma <strong>de</strong> trometamol.<br />
ES: Alteraciones digestivas y hepatobiliares.<br />
CI: Hipersensibilidad a Fosfocina y otros fosfonatos.<br />
R: Precaución en IR.<br />
CEFADROXILO<br />
500 mg/12 h.<br />
VO ES: Alteraciones alérgicas y digestivas.<br />
Duración: 7 días.<br />
CI: Alergia.<br />
R: Ajustar dosis en IR.<br />
Limitar el uso <strong>de</strong> Ofloxacino o Ciprofloxacino para evitar las resistencias a Quinolonas.<br />
96 / 97 TUBERCULOSIS / INFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU)
3. PIELONEFRITIS NO COMPLICADA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
OFLOXACINO<br />
200 mg/12 h ó 400 mg/24h.<br />
VO ES: Alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareos, confusión, mialgia...<br />
Duración: 14 días.<br />
CI: Alergia, historial <strong>de</strong> epilepsia.<br />
R: Ajustar dosis en IR Interacciona con hierro, antiácidos, Sucralfato y<br />
con el calcio <strong>de</strong> los alimentos. Separar al menos 2 h la administración.<br />
En caso <strong>de</strong> alergias a Quinolonas, pue<strong>de</strong> emplearse Ceftriaxona<br />
1 g/24 h vía intramuscular.<br />
Derivar al hospital si:<br />
1.- No existe respuesta clínica a las 72h.<br />
2.- Deterioro clínico <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento durante 14 días.<br />
3.- Infección complicada con fiebre >40ºC, náuseas y vómitos persistentes, posibles urosépsis, diabetes e inmunosupresión.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
4. ITU RECURRENTES (con 3 ó más episodios/año)<br />
Recidiva: ocurre generalmente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las primeras 2 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> finalizar el tratamiento. Está causada por el germen inicial.<br />
Reinfección: ocurre generalmente más <strong>de</strong> 2 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> finalizar el tratamiento. Aunque pue<strong>de</strong> estar causada por el germen inicial, normalmente se <strong>de</strong>be a<br />
distinto germen.<br />
En caso <strong>de</strong> recidiva: iniciar terapia empírica igual que en ITU no complicadas. Realizar urocultivos y tratamiento según antibiograma durante 4-6 semanas.<br />
En caso <strong>de</strong> reinfección: si existen < 3 infecciones/año, tratarlas como cistitis no complicadas, y en caso <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 3 episodios al año estudiar las posibles causas y<br />
seleccionar el antibiótico en función <strong>de</strong>ll antibiograma.<br />
En varones con ITU recurrente: <strong>de</strong>scartar la existencia <strong>de</strong> prostatitis.<br />
5. PACIENTES SONDADOS<br />
No se <strong>de</strong>be tratar la bacteriuria asintomática, ya que no se previene la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> nuevos episodios <strong>de</strong> bacteriuria, ni <strong>de</strong> episodios febriles. En los ancianos es difícil<br />
valorar las manifestaciones clínicas <strong>de</strong> estos procesos.<br />
Son importantes las medidas preventivas: limpieza <strong>de</strong> genitales, tiempo mínimo en el cambio, sistemas colectores cerrados, uso <strong>de</strong> sonda siliconada, minimizar la duración<br />
<strong>de</strong>l sondaje. No se recomienda el uso profiláctico <strong>de</strong> antimicrobianos en el cambio <strong>de</strong> sonda, con las excepciones <strong>de</strong> transplantados renales, inmuno<strong>de</strong>primidos<br />
y cirugía urológica o ginecológica. La infección establecida se trata como una infección complicada. Tener presente las resistencias a antimicrobianos en las<br />
distintas resi<strong>de</strong>ncias. Toma <strong>de</strong> cultivo antes <strong>de</strong> realizar tratamiento antibiótico.
6. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA<br />
No se <strong>de</strong>be tratar la bacteriuria asintomática con antibióticos.<br />
7. PROSTATITIS AGUDA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
OFLOXACINO<br />
200 mg/12 h.<br />
VO Ver Cistitis no complicadas.<br />
Duración: 4-6 semanas.<br />
En caso <strong>de</strong> alergia, se administrará Ceftriaxona 1 g/24 h por vía<br />
intramuscular. La Ceftriaxona es <strong>de</strong> Diagnóstico Hospitalario.<br />
8. PROSTATITIS CRÓNICA<br />
Remitir al especialista.<br />
QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS<br />
Realizar la quimioprofilaxis <strong>de</strong> la endocarditis solo en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo (prótesis valvulares biológicas o no, valvulopatías reumáticas , comunicación izquierda<strong>de</strong>recha,<br />
prolapso mitral, historia previa <strong>de</strong> endocarditis infecciosa, miocardiopatía hipertrófica asimétrica) cuando se vaya a realizar extracción <strong>de</strong>ntaria.<br />
1. EXTRACCIÓN DENTARIA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
AMOXICILINA<br />
2 g/dosis única (1 h antes) + 1,5 g/dosis VO En alergia-intolerancia Claritromicina 500mg/dosis única antes +<br />
única (6 h <strong>de</strong>spués).<br />
500mg/ dosis única 6 h <strong>de</strong>spués.<br />
98 / 99 INFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU) / QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
PATOLOGÍA<br />
Infecciosa<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Álvarez F et al. Segundo documento <strong>de</strong> consenso sobre uso <strong>de</strong> antimicrobianos en la exacerbación<br />
<strong>de</strong> la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Esp Quimioter 2002;15: 375-85.<br />
2. Álvarez Martínez CJ. Neumonía adquirida en la comunidad. Fundamentos <strong>de</strong>l tratamiento. Inf Ter<br />
Sist Nac Salud 2003; 27 (1):1-10.<br />
3. Comisión <strong>de</strong> Uso Racional <strong>de</strong>l Medicamento. Servicio <strong>de</strong> Farmacia <strong>de</strong> Atención Primaria Área 10.<br />
<strong>Guía</strong> <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> antimicrobianos Área 10. 2ª ed. Madrid: Instituto Madrileño <strong>de</strong> la Salud; 2003.<br />
4. Consejería <strong>de</strong> Salud y Servicios Sociales. Comunidad <strong>de</strong> Madrid. <strong>Guía</strong> Farmacológica Atención<br />
Primaria. Madrid: INSALUD; 1994.<br />
5. Consejería <strong>de</strong> Sanidad, Comunidad <strong>de</strong> Madrid e INSALUD. <strong>Guía</strong> Farmacoterapéutica Atención<br />
Primaria. Madrid: Consejería <strong>de</strong> Sanidad, Comunidad <strong>de</strong> Madrid e INSALUD; 2002.<br />
6. Davies RJ, Lozewicz S. Neumonía: Revisión y Actualización. Barcelona: Ediciones An<strong>cor</strong>a S.A.; 1992.<br />
7. Frías J, Gomis M, Prieto J, Mensa J, Bouza E, García-Rodríguez JA. Tratamiento antibiótico empírico<br />
<strong>de</strong> la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Esp Quimioter 1998; 11: 255-61.<br />
8. Rodríguez Pascual C, Olcoz Chiva M. Enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas en pacientes geriátricos. En:<br />
Guillén F, Ruipérez I. Manual <strong>de</strong> Geriatría. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2002. p 535-564.<br />
9. Hefferginger, J, Dosel S, Jorgensen J, Klugman K, Mabry L, Musher D et al. Management of communityacquired<br />
pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant<br />
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000;160:1399-1408.<br />
10. Infección respiratoria en el anciano. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> medicina y práctica clínica [editorial]. Barcelona:<br />
Ediciones Doyma S.A.; 1997.<br />
11. Atención Primaria Área 11. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> Práctica Clínica. Selección <strong>de</strong> Medicamentos en Resi<strong>de</strong>ncias<br />
Geriátricas. Madrid: INSALUD; 2000.<br />
12. Montemayor Rubio T. et al. Normativa sobre diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad pulmonar<br />
obstructiva crónica. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Ediciones Doyma S.A.; 1992.<br />
13. Perlado Ortiz <strong>de</strong> Pinedo F. Tratamiento <strong>de</strong> las infecciones respiratorias en el anciano. Infección<br />
Respiratoria Clínica y Prevención. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (S5):29-35.<br />
14. Ribera Casado JM, P. Gil G. Patología Infecciosa en Geriatría. Madrid: EDIMSA; 1992.<br />
15. Ribera Casado JM. Patología Respiratoria en Geriatría. Madrid: Gráficas Monterreina, S.A.;1986.<br />
16. Sánchez Agudo L. Protocolos: Enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas <strong>de</strong> las vías respiratorias bajas. Madrid:<br />
I<strong>de</strong>psa; 1991.<br />
17. Grupo <strong>de</strong> trabajo. <strong>Guía</strong> Farmacoterapéutica marco para centros geriátricos resi<strong>de</strong>nciales sociales.<br />
Barcelona: Servei Catalá <strong>de</strong> la Salut; 2000.
BIBLIOGRAFÍA<br />
100 / 101
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA METABÓLICA<br />
Y ENDOCRINA
1<strong>04</strong> DIABETES<br />
108 HIPERURICEMIA Y GOTA<br />
108 Hiperuricemia asintomática<br />
109 Artritis gotosa<br />
109 Profilaxis <strong>de</strong> la gota<br />
110 PATOLOGÍA TIROIDEA<br />
110 Hipotiroidismo<br />
110 Nódulo tiroi<strong>de</strong>o <strong>de</strong> características benignas<br />
111 Hipertiroidismo
DIABETES<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la diabetes <strong>de</strong>be fundamentarse en una dieta equilibrada, baja en hidratos <strong>de</strong> carbono <strong>de</strong> absorción rápida, con a<strong>de</strong>cuada distribución <strong>de</strong> la ingesta<br />
calórica y con control <strong>de</strong> peso en casos <strong>de</strong> sobrepeso y obesidad. Todo ello, mediante una educación suficientemente clara. Peso aceptable: 27 x talla 2 (m 2 ) en hombres y<br />
25 x talla 2 (m 2 ) en mujeres.<br />
Muchos ancianos pue<strong>de</strong>n controlarse con dieta y ejercicio, siendo objetivo esencial conseguir una a<strong>de</strong>cuada glucemia.Teniendo en cuenta, que los ancianos toleran muy<br />
mal las hipoglucemias, no se <strong>de</strong>be ser muy estricto en el cumplimiento <strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong> la hemoglobina glicosilada.<br />
Algunos fármacos aumentan los niveles plasmáticos <strong>de</strong> glucosa: Corticoi<strong>de</strong>s, Diuréticos a dosis altas, Agonistas beta-adrenérgicos, Isoniazida, Hormonas tiroi<strong>de</strong>as, Heparina.<br />
1. ANTIDIABÉTICOS ORALES<br />
Se recomienda en diabéticos obesos tratamiento con Metformina y en diabéticos no obesos tratamiento con Sulfonilureas.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
SULFONILUREAS<br />
I: Diabetes tipo 2 no complicada con cetosis. En los ancianos hay que evitar las <strong>de</strong> acción prolongada (Glibenclamida). Son <strong>de</strong> elección los antidiabéticos orales <strong>de</strong><br />
vida media <strong>cor</strong>ta o intermedia.<br />
C: IR.<br />
R: Pacientes con malnutrición y disfunción renal o hepática necesitan comenzar por dosis menores. Se administran 30 minutos antes <strong>de</strong> las comidas.<br />
Algunos fármacos potencian su acción, facilitando la hipoglucemia: Cimetidina, Cloranfenicol, Fenitoina, Clofibrato, Dicumarínicos, Gemfibrozilo, Fenilbutazonas,<br />
IECAs, IMAO, Metotrexato, Sulfonamidas, Sulfinpirazonas, alcohol. Otros pue<strong>de</strong>n inhibir su acción, pudiendo empeorar el control <strong>de</strong> la glucemia: Ácido nicotínico,<br />
Barbitúricos, Corticoi<strong>de</strong>s, Diazóxido, Propranolol, Estrógenos, Furosemida, Tiazidas, Rifampicina.<br />
GLICLAZIDA<br />
GLIPIZIDA<br />
GLIQUIDONA<br />
Dosis inicio: 40-80 mg/d en una toma.<br />
Dosis mantenimiento: hasta 240 mg/d en 3<br />
tomas.<br />
Dosis inicio: 2,5-5 mg/d en una sola toma.<br />
Dosis mantenimiento: hasta 15 mg/d en 3<br />
tomas.<br />
Dosisi inicio: 15-30 mg/d, ajustar a razón <strong>de</strong><br />
15-30 mg/semana.<br />
Dosis mantenimiento: hasta 120 mg/d<br />
(dosis > 45mg, fraccionarla en tres tomas).<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Excepcionalmente trastornos sanguíneos.<br />
CI: IH o IR grave, alteración pancreática, infecciones, traumatismos,<br />
stress grave.<br />
R: Precaución en IR o IH. Pue<strong>de</strong>n aumentar el efecto <strong>de</strong> anticoagulantes<br />
orales. Recomendada la Glicazida <strong>de</strong> primera elección en ancianos,<br />
especialmente con problemas vasculares y la Glipizida en la IH.<br />
ES: Excepcionalmente trastornos GI y reacciones cutáneas alérgicas.<br />
R: IR leve.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
BIGUANIDAS<br />
METFORMINA<br />
En situaciones especiales se pue<strong>de</strong> utilizar Acarbosa y Replaglinida.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA<br />
ACARBOSA<br />
1<strong>04</strong> / 105 DIABETES<br />
850 mg/24 h (en una <strong>de</strong> las principales<br />
comidas) y reajustar dosis a intervalos<br />
semanales.<br />
Dosis máxima: 2550 mg/d.<br />
Dosis inicio: 25 mg al iniciar las comidas,<br />
aumentar semanalmente.<br />
Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8h.<br />
VO<br />
VO<br />
ES: Trastornos gastrointestinales (diarrea dosis <strong>de</strong>pendiente), acidosis<br />
láctica (menor inci<strong>de</strong>ncia que con Butformina), reduce la absorción <strong>de</strong><br />
Vitamina B12 (sin repercusión clínica).<br />
CI: IR, IH, IC severa, <strong>de</strong>shidratación, alcoholismo, <strong>de</strong>snutrición<br />
importante, predisposición a la acidosis láctica.<br />
R: Administrar preferentemente con <strong>de</strong>sayuno y cena.<br />
Precaución en ancianos, por su mayor predisposición a sufrir acidosis<br />
láctica. Retirar temporalmente en situaciones que puedan conllevar<br />
hipoxia tisular (sepsis, shock, anemia grave). Vigilar la función renal.<br />
Se pue<strong>de</strong>n emplear en tratamiento combinado con Sulfonilureas en<br />
pacientes con diabetes tipo 2 que no se controlan con Sulfonilureas.<br />
También pue<strong>de</strong> utilizarse en estos pacientes como único fármaco,<br />
especialmente en obesos. Se suspen<strong>de</strong>rá su uso 24-48 h antes <strong>de</strong><br />
intervención quirúrgica o empleo <strong>de</strong> contrastes yodados.<br />
Es una alternativa para disminuir la glucemia en los pacientes que no<br />
pue<strong>de</strong>n tomar ninguno <strong>de</strong> los medicamentos anteriores.<br />
ES: Trastornos gastrointestinales (flatulencia y diarrea con mucha<br />
frecuencia).<br />
CI: IH, enfermeda<strong>de</strong>s intestinales crónicas.<br />
R: En hiperglucemias postprandriales con basales<br />
mo<strong>de</strong>radas. También como coadyuvante <strong>de</strong> antidiabéticos orales y<br />
<strong>de</strong> insulina. Para disminuir los efectos GI se aconseja incrementar la<br />
dosis <strong>de</strong> forma escalonada. Son seguros en los ancianos por no causar<br />
hipoglucemias. Pue<strong>de</strong> reducir los niveles sanguíneos <strong>de</strong> hierro. Su<br />
efecto farmacológico pue<strong>de</strong> reducirse por resinas <strong>de</strong> intercambio<br />
iónico y antiácidos. En caso <strong>de</strong> hipoglucemia tratar con glucosa pura.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
METIGLINIDAS<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
REPAGLINIDA<br />
Dosis 0,5 mg con las comidas.<br />
VO En pacientes ancianos en los que no es posible garantizar una ingesta<br />
regular <strong>de</strong> comida.<br />
CI: IH severa. No asociar con Gemfibrozilo ni con fármacos que<br />
inhiben o inducen el citocromo P-450.<br />
R: Útil en el control <strong>de</strong> hiperglucemias postprandriales, en ingesta irregular<br />
y en IR por ser <strong>de</strong> eliminación biliar. Menor riesgo <strong>de</strong> hipoglucemias por ser<br />
<strong>de</strong> vida media <strong>cor</strong>ta. Rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> acción. No administrar si no ingesta. Se<br />
pue<strong>de</strong> administrar a pacientes con alergia a Sulfonilureas.<br />
La Tiazolidindionas, como Rosiglitazona y Pioglitazona, no son recomendables <strong>de</strong> forma generalizada en ancianos <strong>de</strong>bido a su perfil <strong>de</strong> efectos adversos (e<strong>de</strong>ma, IC,<br />
monitorización en IH).<br />
2. INSULINAS<br />
El inicio <strong>de</strong>l tratamiento con insulina precisa una a<strong>de</strong>cuada educación sanitaria al paciente.<br />
La dosis <strong>de</strong> inicio en ancianos <strong>de</strong>be ser más baja por el mayor riesgo <strong>de</strong> hipoglucemias que en pacientes jóvenes (0,2 UI/Kg/día, 60% antes <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sayuno y 40% antes <strong>de</strong> la cena).<br />
Comenzar con insulinas intermedias.Administrar 20-30 min antes <strong>de</strong> las comidas (excepto la insulina Lispro y Aspart, que pue<strong>de</strong>n administrarse inmediatamente antes).<br />
Las modificaciones <strong>de</strong>l tratamiento se realizarán <strong>de</strong> forma lenta, 1-2 UI cada vez, esperando 2-3 controles para un nuevo cambio.<br />
La insulina se <strong>de</strong>be conservar en nevera, aunque no pier<strong>de</strong> actividad a temperatura ambiente (22-24ºC) durante 1 mes. No utilizar si se ha sometido a congelación.<br />
TIPO INSULINA INICIO ACCIÓN EFECTO MÁXIMO DURACIÓN EFECTO<br />
Ultrarrápida<br />
Aspart<br />
10-20 min<br />
30-60 min<br />
3-5 h<br />
Rápida<br />
Intermedia<br />
Prolongada<br />
Bifásica<br />
Lis-pro<br />
Normal<br />
NPH<br />
NPL Lis-pro<br />
Insulinas Zinc<br />
Mezcla insulina rápida + intermedia<br />
(10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50)<br />
15 min<br />
30 min<br />
1-3 h<br />
1-3 h<br />
2-6 h<br />
30 min<br />
30-70 min<br />
1-3h<br />
4-12 h<br />
4-12 h<br />
8-18 h<br />
2-8 h<br />
3-5 h<br />
< 8 h<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
< 24 h<br />
< 24 h<br />
26-28 h<br />
< 24 h
Una vez conseguido el ajuste <strong>de</strong> las glucemias preprandiales, <strong>de</strong>bemos continuar con dicho ajuste <strong>de</strong> las postprandiales, utilizando cuando sea necesario mezclas <strong>de</strong><br />
insulina. Podría comenzarse con dosis idénticas <strong>de</strong> una mezcla 20/80. Si el paciente presenta un control muy exacto <strong>de</strong> las preprandiales, convendría bajar la dosis total<br />
un 15-20%.<br />
Hipoglucemias por dosificación in<strong>cor</strong>recta <strong>de</strong> insulina<br />
- Si el paciente está consciente, administrar 3 cucharaditas <strong>de</strong> azúcar diluidas en zumo <strong>de</strong> frutas. Repetir a los 10-15 min.<br />
- Si el paciente está inconsciente o no tolera <strong>de</strong> primera elección utilizar 20-50 mL <strong>de</strong> glucosa al 50% vía IV.<br />
- De segunda elección utilizar Glucagón 0,5-1 mg via SC o IM, si fuera necesario repetir en 20 min.<br />
3. TERAPIA COMBINADA<br />
3.1. ANTIDIABÉTICOS ORALES<br />
Si tras 3-6 meses <strong>de</strong> tratamiento con antidiabéticos orales en monoterapia, no obtenemos el control <strong>de</strong>seado, se <strong>de</strong>ben emplear combinaciones <strong>de</strong> fármacos, siendo <strong>de</strong><br />
elección:<br />
- SULFONILUREA + METFORMINA.<br />
Otras asociaciones alternativas son:<br />
- SULFONILUREA + INHIBIDOR DE ALFA-GLUCOSIDASA. Ligero efecto <strong>de</strong> mejora.<br />
- METFORMINA + INHIBIDOR DE ALFA-GLUCOSIDLASA. Precaución, se suman los efectos secundarios <strong>de</strong> ambas.<br />
- METFORMINA + REPAGLIDINA.<br />
3.2. ANTIDIABÉTICOS ORALES + INSULINA<br />
Diabéticos tipo 2 que no se controlan con dos o más antidiabéticos orales:<br />
- SULFONILUREA + INSULINA.<br />
- METFORMINA + INSULINA<br />
Ante un paciente previamente insulinizado y sin control a<strong>de</strong>cuado, se le pue<strong>de</strong> añadir Sulfonilureas, Metformina o Acarbosa.<br />
106 / 107 DIABETES
HIPERURICEMIA Y GOTA<br />
1. HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA<br />
La hiperuricemia mo<strong>de</strong>rada sin manifestaciones clínicas <strong>de</strong> gota no <strong>de</strong>bería ser tratada. El tratamiento <strong>de</strong>bería instaurarse en las circunstancias siguientes:<br />
- <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> gota.<br />
- historia familiar <strong>de</strong> gota.<br />
- nefrolitiasis.<br />
- insuficiencia renal.<br />
- marcado aumento <strong>de</strong> la producción <strong>de</strong> ácido úrico (excreción urinaria >1.100 mg/dl).<br />
La dieta pobre en purinas tiene poca trascen<strong>de</strong>ncia en el tratamiento, no es especialmente eficaz; sólo en caso <strong>de</strong> insuficiencia renal <strong>de</strong>be ser estricta. Es más importante<br />
per<strong>de</strong>r peso si hay obesidad y disminuir la ingesta <strong>de</strong> alcohol.<br />
Al instaurar el tratamiento con Alopurinol pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>narse crisis <strong>de</strong> gota, por lo que es aconsejable añadir Colchicina (0,5 mg/d) o Indometacina (25 mg/ 8 h)<br />
durante los primeros 3-6 meses <strong>de</strong> tratamiento.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDO ÚRICO<br />
No se recomienda asociarlos a uricosúricos.<br />
ALOPURINOL<br />
Dosis inicial: 50-100 mg/d, incrementando en<br />
3-4 semanas.<br />
Dosis mantenimiento: 200 mg/d.<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Hipersensibilidad, intolerancia gastrointestinal, erupciones<br />
cutáneas, citopenias (raros), aumento transaminasas (raros).<br />
CI: Ataque agudo <strong>de</strong> gota, alergia.<br />
R: Alcalinizar orina (pH>6,5) con bicarbonato sódico 1g/6-8h, durante<br />
las primeras semanas. Ajustar dosis en insuficiencia renal.<br />
Precaución al administrarlo con Azatioprina, Mercaptopurina y<br />
cumarínicos porque potencia su acción.<br />
Aunque influye poco, se aconseja reducir ingesta <strong>de</strong> oxalatos, calcio,<br />
sodio, proteínas animales y azúcares refinados. Se recomienda ingerir<br />
abundantes líquidos (2-3L/d).<br />
Administrar preferentemente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas.
2. ARTRITIS GOTOSA<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección son los AINE (preferentemente Indometacina, alternativa Naproxeno). En pacientes con hipertensión arterial o ICC es <strong>de</strong> elección Colchicina a<br />
dosis <strong>de</strong> 0,5 mg. En pacientes con glaucoma o hipertrofia prostática utilizar Colchicina sóla. En tratamientos con AINE, valorar terapia gastroprotectora.<br />
Si no está indicado usar AINE o Colchicina, pue<strong>de</strong> emplearse Metilprednisolona 10-20 mg o dosis equivalente <strong>de</strong> otro <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
INDOMETACINA<br />
50 mg/6 h el primer día,<br />
VO ES: Trastornos GI, cefaleas, mareos, vértigos.<br />
50 mg/8 h el segundo y tercer día. VR CI: Ulcus o gastritis. Asma. Hipersensibilidad.<br />
COLCHICINA +<br />
Iniciar con 1 mg <strong>de</strong> Colchicina. Continuar con VO R: No utilizar en IR. No utilizar formas retardadas.<br />
DICICLOVERINA<br />
0,5mg/2 h.<br />
ES: Intolerancia GI (mejorada por la Dicicloverina); ocasionalmente<br />
Dosis máxima: 8 mg/d (Colchicina).<br />
trastornos renales o respiratorios.<br />
COLCHICINA<br />
1 mg/2h.<br />
Dosis máxima: 8 mg/d.<br />
VO CI: Trastornos GI, cardíacos y renales graves. Glaucoma e hipertrofia<br />
prostática (Dicicloverina).<br />
R: Ajustar dosis en IR o IH.<br />
3. PROFILAXIS DE LA GOTA<br />
Está indicado si:<br />
- Ataques agudos recurrentes <strong>de</strong> gota (> 4 ataques al año).<br />
- Presencia <strong>de</strong> tofos.<br />
- Nefrolitiasis por <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> uratos.<br />
- Uricemia o uricosuria elevadas (ver Hiperuricemia asintomática).<br />
Es útil dar una pequeña dosis <strong>de</strong> AINE diaria durante tres meses : Indometacina 25 mg/d o Naproxeno 250 mg/d, por vía oral.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ALOPURINOL<br />
Dosis inicial: 100 mg/24 h.<br />
VO I: Gota hipouricemiante.<br />
Dosis mantenimiento: 200 mg/ 24 h.<br />
No usar nunca en fase aguda <strong>de</strong> gota.<br />
COLCHICINA +<br />
1 comp 1-2 veces/d.<br />
VO La Colchicina está más indicada en la gota hipoescretora. La<br />
DICICLOVERINA<br />
Duración: 6 meses.<br />
Dicicloverina es un antiespasmódico que disminuye los efectos<br />
COLCHICINA<br />
1 mg/24 h.<br />
Duración: 6 meses.<br />
VO<br />
secundarios intestinales <strong>de</strong> la Colchicina.<br />
108 / 109 HIPERURICEMIA Y GOTA
PATOLOGÍA TIROIDEA<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
1. HIPOTIROIDISMO<br />
Las causas más frecuentes <strong>de</strong> hipotiroidismo en el anciano son la tiroiditis autoinmune, cirugía o radioterapia previas y el hipotiroidismo inducido por yodo contenido en<br />
fármacos (Amiodarona...) <strong>de</strong> cara a suspen<strong>de</strong>rlos. El tratamiento con Litio a largo plazo también pue<strong>de</strong> producir hipotiroidismo.<br />
Para el diagnóstico, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la sospecha clínica, (consi<strong>de</strong>rar la posibilidad <strong>de</strong> síntomas atípicos), <strong>de</strong>be realizarse una <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> TSH, no siendo necesario analizar<br />
la T4 si ésta es normal. Está indicado realizar cribado <strong>de</strong> hipotiroidismo con TSH cada 5 años (con mayor frecuencia en pacientes con factores <strong>de</strong> riesgo). También <strong>de</strong>be<br />
realizase la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> TSH en el estudio <strong>de</strong> los ancianos con <strong>de</strong>terioro cognitivo.<br />
El hipotiroidismo <strong>de</strong>be diferenciarse <strong>de</strong>l síndrome eutiroi<strong>de</strong>o patológico (síndrome eutiroi<strong>de</strong>o <strong>de</strong>l enfermo) que se caracteriza por la presencia <strong>de</strong> anomalías en las cifras<br />
<strong>de</strong> hormonas tiroi<strong>de</strong>as en un contexto <strong>de</strong> enfermedad sistémica grave, teniendo en cuenta que algunos medicamentos pue<strong>de</strong>n alterar el resultado <strong>de</strong> las pruebas.<br />
Una vez establecido el diagnóstico, se iniciará el tratamiento sustitutivo.<br />
La disfunción tiroi<strong>de</strong>a subclínica (T4 libre normal y TSH elevada), se tratará cuando la TSH es > 10 mU/L. Si está entre 5 y 10 se tratará si los anticuerpos antitiroi<strong>de</strong>os son<br />
positivos, si no lo son <strong>de</strong>be realizarse un seguimiento periódico.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
LEVOTIROXINA<br />
Dosis inicio: 25 mcg/d aumentando cada 4-6 VO ES: Hipertiroidismo cuando hay sobredosificación, <strong>de</strong>be aumentarse<br />
semanas, ajustando la dosis según cifras <strong>de</strong><br />
paulatinamente (4-6 semanas) y tras control <strong>de</strong> TSH.<br />
TSH.<br />
R: Administrar por la mañana con el estómago vacío, al menos 30 min<br />
En cardiópatas, especialmente si hay FA o<br />
cardiopatía isquémica iniciar con<br />
12,5 mcg/24 h.<br />
Dosis máxima: 100-200 mcg.<br />
antes <strong>de</strong> las comidas.<br />
2. NÓDULO TIROIDEO DE CARACTERÍSTICAS BENIGNAS<br />
- Se pue<strong>de</strong> emplear este término en nódulos con citología negativa. Se administrará la dosis que suprima la TSH y mantenga la T4 en el límite alto <strong>de</strong> la normalidad.<br />
- Si disminuye o <strong>de</strong>saparece, mantener el tratamiento durante 6-12 meses.<br />
- Si recidiva, administrar el tratamiento supresor <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>finida o recurrir a la cirugía.
3. HIPERTIROIDISMO<br />
Las causas más frecuentes son el bocio multinodular, enfermedad <strong>de</strong> Graves y sobredosificación <strong>de</strong> tratamiento sustitutivo <strong>de</strong> hipotiroidismo. La Amiodarona también<br />
pue<strong>de</strong> producir hipertiroidismo. El tratamiento <strong>de</strong> elección <strong>de</strong>l hipertiroidismo secundario a bocio multinodular o a enfermedad <strong>de</strong> Graves es el radioyodo, (realización previa<br />
<strong>de</strong> una gammagrafía). Es imprescindible tratar con antitiroi<strong>de</strong>os el tiempo necesario para lograr el eutiroidismo (normalización <strong>de</strong> las cifras <strong>de</strong> T4 libre) previamente a la<br />
administración <strong>de</strong>l radioyodo, suspendiéndo éstos 3-4 días antes. En pacientes que rechazan el radioyodo o no es factible el acceso a dicho tratamiento, pue<strong>de</strong>n administrarse<br />
antitiroi<strong>de</strong>os <strong>de</strong> forma prolongada. La cirugía es otra alternativa, sobre todo si no hay respuesta a las medidas previas o hay bocio con efecto compresivo asociado.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
TERAPIA ANTITIROIDEA<br />
METIMAZOL<br />
CARBIMAZOL<br />
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO<br />
Dosis inicio: 30-60 mg repartido en 3 tomas.<br />
Dosis mantenimiento: 5-15 mg repartido en 3<br />
tomas.<br />
VO<br />
El tratamiento sintomático para la ansiedad, intolerancia al calor o la miopatía, se realiza con Propanolol.<br />
PROPRANOLOL<br />
110 / 111 PATOLOGÍA TIROIDEA<br />
Dosis inicio: 40-60 mg repartido en 3 tomas.<br />
Dosis mantenimiento: 5-15 mg repartido en 3<br />
tomas.<br />
10 mg / 6-8h.<br />
VO<br />
VO<br />
ES: Reacciones cutáneas, agranulocitosis, colestasis.<br />
R: Precaución en IH e IR.<br />
ES: Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión. Debilidad, insomnio.<br />
R: Precaución: en diabetes e hiperlipi<strong>de</strong>mias.
PATOLOGÍA<br />
Metabólica y Endocrina<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Barzel US. Hypothiroidism. Diagnosis and management. Clin Geriatr Med 1995; 11: 239-50.<br />
2. Comas Samper JM. Diabetes Mellitus. En: Gerencia <strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong> Toledo. Manual<br />
Terapéutico <strong>de</strong>l Anciano. 1ª ed. Toledo: SESCAM; 2002. p. 95-103.<br />
3. Consejería <strong>de</strong> Sanidad Comunidad <strong>de</strong> Madrid. <strong>Guía</strong> Farmacoterapéutica Atención Primaria. Madrid:<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad. Comunidad <strong>de</strong> Madrid; 2002. p 19-54.<br />
4. Del Olmo E, Villamor M, Corral MA, Vazquez C, Palacios ML. Revisión farmacoterapéutica <strong>de</strong> la<br />
Insulina. Farm Dia (Área 4) 2001; 3:1-4.<br />
5. Fernán<strong>de</strong>z Fernán<strong>de</strong>z I, Costa Mestanza CJ,Villafuerte Fernán<strong>de</strong>z I.Terapia combinada en la diabetes<br />
mellitus tipo 2. FMC 1997; 4: 687-95.<br />
6. Fernán<strong>de</strong>z Fernán<strong>de</strong>z I. Actualización en antidiabéticos orales. Inf Ter Sist Nac Salud 2001;<br />
25: 33-45.<br />
7. Gambert SR, Hyperthyroidism in the el<strong>de</strong>rly. Clin Geriatr Med 1995; 11: 181-188.<br />
8. Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM et al. Efficacy of metformin in type II diabetes: result of a<br />
double-blind, placebo-controled dose response trial. Am J Med 1997:103: 491-97.<br />
9. GEDAPS (Grupo <strong>de</strong> Estudio <strong>de</strong> la Diabetes en la Atención Primaria <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> la Societat Catalana<br />
<strong>de</strong> Medicina Familiar i Comunitária). Protocolo <strong>de</strong> diabetes Mellitus. FMC 2000; 6: 7-54.<br />
10. Hatorp V, Huang WC, Straange P. Repaglini<strong>de</strong> Pharmacokinetics in health young adult and el<strong>de</strong>rly<br />
subjects. Clin Ther 1999; 21: 702-710.<br />
11. Holman RR, Cull CA,Turner RC.A randomised double double-blind trial of acarbose in type 2 diabetes<br />
shows improved glycemic control over 3 years. Diabetes Care 1999; 22: 960-964.<br />
12. Johansen K. Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM. Meta-analysis. Diabetes Care 1999;<br />
22: 33-37.<br />
13. Jovanovic L, Dailey G, Huang WC, Strange P, Goldstein BJ. Repaglinida in type 2 diabetes: a 24 week,<br />
fixed-dose efficacy and safety study. J Clin Pharmacol 2000; 40:49-57.<br />
14. Leal JC, Castaños R, Saavedra P, Arrieta FJ, Pérez-Escariz L, Santamaría ML. Aparato digestivo<br />
y metabolismo. En: Villa L. Medimecum. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> terapia farmacológica. 6ª ed. Madrid:<br />
Adis Internacional; 2001. p 123-129.<br />
15. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD et al. Geriatric dosage handbook. 1ª ed. Hudson: Lexi-Comp. 2003<br />
16. Thyroid disor<strong>de</strong>rs [editorial]. En: Beers MH, Berkow R. The Manual Merck of Geriatrics. The Manual<br />
Merck of Geriatrics. 2ª ed. West Point: Merck & Co; 2000. p. 642-54.<br />
17. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Group effect of intensive blood-glucose control with<br />
metformin on complications in overweigth patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;<br />
352: 854-865<br />
18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Group Intensive blood-glucose control with sulphonylureas<br />
or insuline compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2<br />
diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
BIBLIOGRAFÍA<br />
112 / 113
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA
116 ARTROSIS<br />
118 FIBROMIALGIA<br />
118 LUMBALGIA Y CERVICALGIA<br />
119 OSTEOPOROSIS
ARTROSIS<br />
1. Iniciar tratamiento analgésico con Paracetamol 1g /8-6 h. Los AINE están indicados si hay inflamación articular y/o <strong>de</strong>rrame. El tratamiento crónico con<br />
AINEs no está indicado; sólo están indicados en aquellos casos en que exista componente inflamatorio o en crisis agudas. Seleccionar AINEs recomendados<br />
(aparecen en la tabla que figura bajo estas líneas). Profilaxis <strong>de</strong> gastropatía por AINE: Ver capítulo A, apartado <strong>de</strong> Enfermedad ulcerosa asociada al<br />
empleo <strong>de</strong> antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os. Entre los criterios para recomendar dicha profilaxis se recogen los pacientes mayores <strong>de</strong> 65 años.<br />
2. Pasar a un segundo escalón <strong>de</strong> tratamiento antes <strong>de</strong> introducir AINE con Paracetamol + Co<strong>de</strong>ína.<br />
3. Continuar con Morfina a dosis bajas. Ver Capitulo Cuidados paliativos.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
PARACETAMOL<br />
1 g/6-8 h.<br />
VO / VR ES: Reacciones cutáneas, alteraciones hematológicas (neutropenia,<br />
Dosis máxima: 4 g.<br />
trombopenia), hepatotoxicidad y nefropatía (altas dosis).<br />
CI: Alergia a Paracetamol, hepatopatía severa, hepatitis viral.<br />
R: Precaución en tratamientos prolongados y altas dosis en IH, IR,<br />
cardiópatas, broncópatas y alcohólicos.<br />
IBUPROFENO<br />
400-800 mg/6-8 h.<br />
VO ES: Alteraciones gastrointestinales, erupciones exantemáticas,<br />
Lib retardada: 800 mg, 2 comp/24 h.<br />
cefaleas, AINE en tratamientos prolongados pue<strong>de</strong>n producir IR<br />
crónica.<br />
CI: Alergia, úlcera gastroduo<strong>de</strong>nal, historial <strong>de</strong> angioe<strong>de</strong>ma, asma,<br />
rinitis o pólipos nasales precipitados por AINE.<br />
R: Precaución en hipertensión, IR o IH. En pacientes con<br />
antiacoagulantes orales pue<strong>de</strong> aumentar el riesgo <strong>de</strong> sangrado. Pue<strong>de</strong><br />
aumentar los niveles <strong>de</strong> Digoxina. Reduce el efecto <strong>de</strong> Betabloqueantes<br />
e IECA. Pue<strong>de</strong>n antagonizar el efecto <strong>de</strong> los Diuréticos.<br />
Administrar preferentemente al acostarse. Si se necesita más dosis<br />
suplementar por vía oral.<br />
DICLOFENACO<br />
Lib normal: 50 mg/8h.<br />
Lib retardada: 100 mg/24 h.<br />
VO Ver Ibuprofeno.<br />
100 mg/24 h preferentemente al acostarse.<br />
VR<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
NAPROXENO<br />
250-500 mg/12 h.<br />
VO Ver Ibuprofeno.<br />
Lib retardada: 1 g/24 h.<br />
275 mg y 550 mg <strong>de</strong> Naproxeno sódico equivalen respectivamente a<br />
250 mg y 500 mg <strong>de</strong> Naproxeno base.<br />
PARACETAMOL+CODEINA 500 mg+30 mg /6 h.<br />
VO Ver Paracetamol.<br />
El Paracetamol-co<strong>de</strong>ína pue<strong>de</strong> originar, a<strong>de</strong>más, estreñimiento,<br />
vómitos, náuseas, mareos y <strong>de</strong>be evitarse, también, en personas<br />
alérgicas a Co<strong>de</strong>ína.<br />
Añadir laxante (5-10 g <strong>de</strong> Lactulosa).<br />
La infiltración intraarticular <strong>de</strong> Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s en la osteoartritis <strong>de</strong> rodilla, mejora los síntomas a <strong>cor</strong>to plazo (2 semanas) y a largo plazo (16-24 semanas). Para obtener<br />
mejorías a partir <strong>de</strong> las 16 semanas se pue<strong>de</strong>n necesitar dosis equivalentes a 50 mg Prednisona.<br />
Condroitin, Glucosamina, y Diacereína no modifican el curso <strong>de</strong> la enfermedad, presentando una eficacia mo<strong>de</strong>rada en el alivio <strong>de</strong> los síntomas en pacientes<br />
con osteoartritis <strong>de</strong> rodilla leve-mo<strong>de</strong>rada no obesos, apareciendo dicha mejoría a partir <strong>de</strong> los 15 días.<br />
116 / 117 ARTROSIS
FIBROMIALGIA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
AMITRIPTILINA<br />
10-25 mg/24 h<br />
VO Ver Lumbalgia/Cervicalgia crónica.<br />
PARACETAMOL<br />
500-1000 mg/6 h<br />
VO Ver Artrosis.<br />
LUMBALGIA Y CERVICALGIA<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
1. LUMBALGIA/CERVICALGIA AGUDA (< 2 semanas) Y SUBAGUDA (> 2 semanas y < 3 meses)<br />
El tratamiento farmacológico se <strong>de</strong>be completar siempre con medidas físicas.<br />
Tratamiento físico: En lumbalgias agudas sólo está indicado el masaje cuando existe contractura muscular. Las tracciones no están indicadas en lumbalgias agudas, pero<br />
sí en lumbalgias crónicas, previa valoración.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
NAPROXENO<br />
250-500 mg/12 h ó 1 g/24 h.<br />
VO Ver Artrosis.<br />
IBUPROFENO<br />
400-600 mg/ 6-8 h.<br />
VO Ver Artrosis.<br />
TETRAZEPAM<br />
50 mg/24 h al acostarse e incrementar VO I: Contractura muscular cuando no ce<strong>de</strong> el dolor con AINEs.<br />
gradualmente hasta una dosis <strong>de</strong> 150 mg/d.<br />
ES: Somnolencia, ataxia, confusión.<br />
CI: Alergia a Benzodiazepinas, miastenia gravis, coma.<br />
R: Precaución en insuficiencia respiratoria grave, glaucoma <strong>de</strong> ángulo<br />
cerrado, IR, IH. Evitar interrupción brusca en tratamientos<br />
prolongados.
2. LUMBALGIA/ CERVICALGIA CRÓNICA (> 3 meses)<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
PARACETAMOL<br />
500-1000 mg/6 h.<br />
VO Ver Artrosis.<br />
PARACETAMOL+CODEINA 500 mg+30 mg /6 h.<br />
VO<br />
AMITRIPTILINA<br />
10-25 mg/24 h.<br />
VO A las dosis aquí empleadas, los efectos secundarios se minimizan.<br />
NORTRIPTILINA<br />
Dosis máxima: 25mg/24 h.<br />
ES: Sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática,<br />
toxicidad <strong>de</strong> la sobredosis.<br />
CI: Alergia, infarto agudo <strong>de</strong> miocardio reciente, estados maniacos. CI<br />
relativas: trastornos <strong>de</strong>l ritmo cardiaco, hipertrofia prostática,<br />
glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho.<br />
OSTEOPOROSIS<br />
1. PREVENCIÓN<br />
Personas mayores <strong>de</strong> 70 años con osteoporosis senil, según el riesgo: Vitamina D (266 mcg/mes <strong>de</strong> Calcifediol)+ Calcio (1-2 g/d).<br />
2. TRATAMIENTO<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección <strong>de</strong> la osteoporosis senil es Calcio y Vitamina D, ya que los ancianos presentan un déficit en la absorción <strong>de</strong> esta sustancia. Los bifosfonatos<br />
están indicados en la osteoporosis senil secundaria al uso <strong>de</strong> Corticoi<strong>de</strong>s.<br />
118 / 119 FIBROMIALGIA / LUMBALGIA Y CERVICALGIA / OSTEOPOROSIS
PRINCIPIO ACTIVO<br />
CALCIO Y VITAMINA D<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
La dosis diaria recomendada <strong>de</strong> calcio es <strong>de</strong> 1-2 g diarios. La absorción máxima <strong>de</strong> calcio se da en dosis fraccionada y no superiores a 500 mg <strong>de</strong> calcio elemento, por<br />
lo que son recomendables los preparados que no incluyan más <strong>de</strong> esa dosis por unidad.<br />
CARBONATO CÁLCICO<br />
CARBONATO CALCICO +<br />
VITAMINA D3<br />
CALCIFEDIOL<br />
BIFOSFONATOS<br />
ETIDRONATO<br />
ALENDRONATO<br />
CALCITONINA<br />
500-600 mg Ca elemento/ 12 h, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
las comidas.<br />
(1 g Carbonato cálcico equivale a 400 mg Ca<br />
elemento).<br />
600 mg Ca elemento + 400 UI/ 12 h.<br />
266 mcg/mes.<br />
400 mg/d durante 14 días cada 3 meses.<br />
10 mg/d ó 70 mg/7 días.<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES (raros): Hipercalcemia, vómitos, anorexia, dolor abdominal.<br />
CI: Hipercalcemia o hipercalciuria<br />
R: Utilizar preferentemente dieta rica en calcio. Añadir en pacientes<br />
con dieta ina<strong>de</strong>cuada con tratamiento antireabsortivo: Bifosfonatos,<br />
Calcitonina, Estrógenos. Precaución en IR.<br />
Diuréticos, Laxantes, antibióticos, antiácidos reducen su absorción<br />
Utilizar preferiblemente dieta y exposición solar.<br />
ES: Hipervitaminosis D (por sobredosis).<br />
CI: IR grave, IC.<br />
ES: Alteraciones gastrointestinales, dolor óseo, hipocalcemia,<br />
esofagitis química (<strong>de</strong>scrita para Alendronato).<br />
CI: Alergia a bifosfonatos, estenosis esofágica, IR grave, hipocalcemia.<br />
R: Tomar al levantarse por las mañanas media hora antes <strong>de</strong> la<br />
primera comida, bebida o medicación con un vaso <strong>de</strong> agua. Mantener<br />
la posición erguida durante 30 min. tras la ingestión <strong>de</strong>l fármaco para<br />
evitar la esofagitis química.<br />
Etidronato no tiene problemas <strong>de</strong> esofagitis por lo que podría estar<br />
indicado en ancianos que no pue<strong>de</strong>n estar <strong>de</strong> pie.<br />
Asociar siempre a Calcio y Vitamina D.<br />
Sólo <strong>de</strong>be utilizarse en casos individuales, cuando exista una osteoporosis asociada a fracturas vertebrales y <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> fémur, siendo el tratamiento <strong>de</strong><br />
elección Calcio y Vitamina D. Su uso como analgésico no tiene ninguna justificación.
PATOLOGÍA<br />
Musculoesquelética<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Alloza JL. Medicina <strong>de</strong> Familia, investigación epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong> fármacos y farmacología social.<br />
Med Clin 1984;82: 1249.<br />
2. Andreu Sánchez JL, Pedro Barceló García P et al. Manual <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s reumáticas <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong><br />
<strong>Española</strong> <strong>de</strong> Reumatología. Madrid: Doyma S.A.;1996.<br />
3. Arnau JM Laporte JR. Promoción <strong>de</strong>l uso racional <strong>de</strong> los medicamentos y preparación <strong>de</strong> guías<br />
farmacológicas. En: Laporte JR, Tognoni G. Principios <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong>l medicamento. 2ª ed.<br />
Barcelona: Masson S.A; 1993. p. 49-66.<br />
4. Arroll B and Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis.<br />
BMJ 20<strong>04</strong>; 328: 869 -870.<br />
5. Benítez <strong>de</strong>l Rosario MA, Linares M, Sanz E. Hábitos <strong>de</strong> prescripción a los ancianos en atención<br />
primaria. Rev. Esp Geriatr Gerontol 1996;31(1):5-10<br />
6. Garay Liyo J. Osteoporosis en el anciano, clínica y rehabilitación. Barcelona: Edit Edikamed; 1995.<br />
7. García Canovas JJ , Saturno Hernán<strong>de</strong>z PJ. El uso racional <strong>de</strong> medicamentos. La conducta terapéutica<br />
frente al anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(1):5-11.<br />
8. Gómez Peligros A,Varona López W,Alonso Atienza MC, García Jimeno L, Menén<strong>de</strong>z Obregón J. Salud<br />
percibida, utilización <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> medicamentos en población anciano no<br />
institucionalizado. Aten Primaria 1993; 11:233-238.<br />
9. INSALUD Atención Primaria Área 11. <strong>Guía</strong> practica clínica, selección y utilización <strong>de</strong> medicamentos<br />
en resi<strong>de</strong>ncias geriátricas. Madrid: INSALUD Atención Primaria Área 11; 2000.<br />
10. INSALUD Indicadores <strong>de</strong> calidad en la prescripción farmacológica, Madrid INSALUD, 1993.<br />
11. INTERCON. Manual <strong>de</strong> prescripción racional <strong>de</strong> fármacos. EDIMSA 2002-2003.<br />
12. Martín Graczyk AI. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> prescripción médica en geriatría, área osteoarticular. Madrid:<br />
EDITORIAL 1995.<br />
13. Mata Cases M, Casas Rodríguez J, Amor Rico J. Indicadores <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la prescripción por<br />
patologías crónicas. Aten Primaria 1990; 7: 5649.<br />
14. Nalón L, O’Malley K. Prescribing for the el<strong>de</strong>rly. Part II Prescribing pattens. Differences due to ag<br />
JAGS 1988; 36: 245-54.<br />
15. OMS. La salud <strong>de</strong> las personas <strong>de</strong> edad. Ginebra; OMS: 1989 (Serie <strong>de</strong> Informes Técnicos 779).<br />
16. Romero González M, Castilla Ferrando JR, Serrano Molina JS, Vera Vera J, et al. Consumo <strong>de</strong><br />
medicamentos en la tercera edad. Rev Esp Geriatr Gerontol 1987; 22:81-84.<br />
17. Torralba Guirao M, Calero García ML, González Ares JA López Martín M. Nivel cultural y<br />
envejecimiento <strong>de</strong> la población, formación y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l médico y tipo <strong>de</strong> centro como<br />
condicionantes <strong>de</strong> la prescripción. Farm Clin 1995; 12(6):378-386.<br />
18. Villa LF. Medimecum. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> terapia farmacológica. Madrid: Diaz <strong>de</strong> Santos S.A.; 2003.<br />
19. Zunzunegui MV, Beland F, Recal<strong>de</strong> MJ. La utilización <strong>de</strong> medicamentos en las personas mayores que<br />
resi<strong>de</strong>n en la comunidad. Rev. Esp Geriatr Gerontol 1997;32 (2):109-115.<br />
OSTEOPOROSIS / BIBLIOGRAFÍA<br />
120 / 121
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA
124 ANTIEPILÉPTICOS<br />
127 ENFERMEDAD DE PARKINSON<br />
129 VÉRTIGO
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANTIEPILÉPTICOS<br />
Los fármacos antiepilépticos son <strong>de</strong> manejo exclusivo por el médico especialista, por lo que sólo se <strong>de</strong>tallan los posibles fármacos habitualmente utilizados, sin que ello<br />
signifique ningún criterio <strong>de</strong> selección.<br />
- No se recomienda cambiar <strong>de</strong> marca comercial <strong>de</strong> un mismo principio activo para un <strong>de</strong>terminado paciente sin vigilar niveles plasmáticos.<br />
- La suspensión <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> forma gradual.<br />
- La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> niveles plasmáticos (Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital y Ác. valproico) pue<strong>de</strong> orientarnos para establecer la dosis óptima y para saber el<br />
cumplimiento o no <strong>de</strong>l tratamiento. Debe realizarse inmediatamente antes <strong>de</strong> administrar la dosis una vez que haya pasado el tiempo suficiente para alcanzar el estado<br />
<strong>de</strong> equilibrio estacionario.<br />
- Evitar fármacos que potencien la aparición <strong>de</strong> crisis (Antihistamínicos, Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos, Fenotiazinas, Teofilina).<br />
- Medidas generales que <strong>de</strong>ben acompañar al tratamiento farmacológico: abstinencia alcohol <strong>de</strong> alta graduación, dormir <strong>de</strong> 7-9 h al día con un horario regular.<br />
Si el paciente no tiene antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> crisis epilépticas, las causas más frecuentes <strong>de</strong> inicio en el anciano son por or<strong>de</strong>n: enfermeda<strong>de</strong>s vasculares, traumatismos, tumores,<br />
enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>generativas.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CARBAMAZEPINA<br />
Dosis inicio: 100-200 mg/12 h con aumento VO ES: Ataxia, nistagmo, sedación, mareo, neutropenia, hiponatremia,<br />
<strong>de</strong> 200 mg /d cada 2 semanas.<br />
exantema, hepatitis, alteraciones <strong>de</strong>l ritmo cardíaco y <strong>de</strong> la<br />
Dosis <strong>de</strong> mantenimiento: 600-1200 mg en<br />
conducción.<br />
2-3 tomas.<br />
CI: Alergia, mielosupresión, bloqueo A-V.<br />
R: Precaución en IC, IH, IR, glaucoma.<br />
Niveles terapéuticos: 4-12 mcg/mL.<br />
CLONAZEPAM<br />
Dosis inicio: no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r 1,5 mg en tres VO ES: Somnolencia, fatiga, mareo, hipotonía muscular, trastornos <strong>de</strong> la<br />
tomas, aumentar progresivamente hasta una<br />
coordinación, trastornos sanguíneos, irritabilidad.<br />
dosis <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong><br />
CI: Alergia, <strong>de</strong>presión respiratoria, insuficiencia pulmonar aguda.<br />
0,005-0,2 mg/kg/d.<br />
R: Precaución en IH, IR.<br />
Niveles terapéuticos: 20-70 ng/mL.<br />
FENOBARBITAL<br />
Dosis inicio: 50 mg día (toma nocturna). VO ES: Hiperquinesia, agresividad, irritabilidad, sedación, <strong>de</strong>terioro<br />
Dosis mantenimiento: 50-200 mg/d en 1 ó 2<br />
cognitivo (por lo que se limita su uso en ancianos).<br />
tomas.<br />
CI: Alergia, porfiria, <strong>de</strong>presión.<br />
R: Precaución con disfunción pulmonar, IH, IR.<br />
Nivel terapéutico: 15-40 mcg/mL.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
FENITOÍNA (*)<br />
Dosis <strong>de</strong> carga 15-20 mg/kg.<br />
VO ES: Hipertrofia gingival, hirsutismo, acné, nistagmo, ataxia, neuropatía<br />
Dosis <strong>de</strong> mantenimiento: 300 mg/d en tres<br />
periférica, discrasias sanguíneas, hepatitis.<br />
tomas, ajustar según niveles.<br />
CI: Alergia, porfiria.<br />
R: Precaución en IC grave, IH, IR.<br />
Mantener niveles plasmáticos entre 10-20 mcg/mL.<br />
GABAPENTINA<br />
Dosis inicio: 300 mg/8h. Dosis<br />
VO ES: Somnolencia, mareos, ataxia, astenia, nistagmo, cefalea, temblor,<br />
mantenimiento: 300-800mg/8h.<br />
diplopía, amnesia, leucopenia.<br />
CI: Alergia.<br />
R: Precaución en IR.<br />
LAMOTRIGINA<br />
Dosis inicio: 25 mg/12h.<br />
VO ES: Erupciones exantemáticas, ataxia, cefalea, diplopía, visión<br />
Dosis mantenimiento: 100-200 mg/12h<br />
borrosa, anorexia, hematuria, agresividad, confusión, bloqueo<br />
cardíaco.<br />
CI: Alergia, IH, IR.<br />
R: Precaución en ancianos.<br />
OXCARBAZEPINA<br />
Dosis inicio: 300 mh/12h, aumentar 300 mg<br />
a la semana hasta dosis habitual <strong>de</strong> 1200 mg<br />
divididos en 2 tomas.<br />
VO<br />
PRIMIDONA<br />
124 / 125 ANTIEPILÉPTICOS<br />
Dosis inicio: 125-250 mg/d (toma nocturna)<br />
incremento 125-250 mg al día hasta<br />
mantenimiento <strong>de</strong> 750-1500 mg dividido en<br />
tres tomas.<br />
VO<br />
ES: Fatiga, mareos, cefalea, somnolencia, naúseas y vómitos, astenia,<br />
trastornos gastrointestinales, hiponatremia, acné, alopecia, exantema,<br />
diplopía, vértigo, trastornos <strong>de</strong> la visión.<br />
CI: Alergia.<br />
R: Precaución en pacientes que hayan <strong>de</strong>sarrollado hipersensibilidad a<br />
Carbamacepina (riesgo 25-30% <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar hipersensibilidad a<br />
Oxcarbazepina), en pacientes con hiponatremia y con toxicidad<br />
hepática.<br />
ES: Somnolencia, ataxia, náuseas, trastornos visuales.<br />
CI: Alergia, porfiria.<br />
R: Precaución con disfunción pulmonar, ancianos, IH, IR. Mantener<br />
niveles plasmáticos entre 6 y 15 mcg/mL.<br />
Niveles terapéuticos: 5-12 mcg/mL.<br />
•••
•••<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
TOPIRAMATO<br />
Dosis inicio: 25 mg/d, con incrementos <strong>de</strong> VO ES: Ataxia, confusión, mareos, fatiga, parestesia, somnolencia,<br />
25 mg a la semana hasta una dosis habitual<br />
<strong>de</strong>presión, pérdida <strong>de</strong> peso, urolitiasis.<br />
<strong>de</strong> 200 mg/12 h.<br />
CI: Alergia.<br />
R: Precaución con IR.<br />
VALPROICO, ÁCIDO<br />
Dosis inicio: 300 mg/12 h.<br />
VO ES: Alteraciones gastrointestinales, ganancia <strong>de</strong> peso, alopecia<br />
VALPROMIDA<br />
Dosis mantenimiento: 1000-2500 mg<br />
divididas en tres tomas.<br />
transitoria, hepatotoxicidad, osteoporosis.<br />
CI: Alergia, IH grave.<br />
R: Niveles terapéuticos Ác. Valproico: 40-100 mcg/mL.<br />
(*) La elevada unión a proteínas plasmáticas <strong>de</strong> la Fenitoína hace que en casos <strong>de</strong> hipoalbuminemia o marcada insuficiencia renal haya que ajustar la concentración <strong>de</strong> Fenitoína ajustada mediante la siguiente<br />
fórmula:<br />
Cobservada (mcg/mL)<br />
Cobservada (mcg/mL)<br />
Cajustada =<br />
Si el ClCR < 10 mL/min: Cajustada =<br />
0,2 x albúmina (g/dL) + 0,1 0,2 x albúmina (g/dL) + 0,1<br />
CRISIS EPILÉPTICA<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l Status Epiléptico hasta su traslado a un centro hospitalario:<br />
- Evitar que se lesione: protección <strong>de</strong> la cabeza, protección <strong>de</strong> la lengua con un objeto blando, evitar las caídas, aflojar el vestido, asegurar la vía aérea colocándolo en<br />
<strong>de</strong>cúbito lateral.<br />
- Administrar Diazepam.<br />
• Si se consigue vía: Diazepam intravenoso 5-10 mg/Kg <strong>de</strong> peso. Ritmo administración 2 mg/min hasta cese <strong>de</strong> la crisis o hasta un máximo <strong>de</strong> 20 mg totales.<br />
• Si no hay vía: Diazepam rectal (microenemas) 10 mg. Repetir cada 5 min si es necesario.<br />
• Alternativa: Clonazepam, 1 mg IV lenta en bolo o en infusión. Si es necesario repetir hasta 2 mg.<br />
- Investigar la existencia <strong>de</strong> causas que pue<strong>de</strong>n haber <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nado el ataque:<br />
• Olvido <strong>de</strong> medicación: si ha pasado más <strong>de</strong> 24 h, reiniciar el tratamiento con doble dosis <strong>de</strong> la habitual, intramuscular o intravenosa.<br />
• Formas <strong>de</strong> vida (alcohol, falta <strong>de</strong> sueño...)<br />
• Infecciones, alteraciones metabólicas, traumatismos craneales.<br />
- Investigar a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
• Dosificación mediante los niveles.<br />
• Elección <strong>de</strong>l medicamento según tipo <strong>de</strong> crisis.<br />
- Investigar refractariedad al tratamiento. Valorar politerapia.
ENFERMEDAD DE PARKINSON<br />
Debido a la elevada frecuencia <strong>de</strong> parkinsonismos secundarios, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartase esta posibilidad antes <strong>de</strong> iniciar un tratamiento antiparkinsoniano. Especialmente hay<br />
que asegurase <strong>de</strong> que no ha tomado previamente medicación que pueda inducir parkinsonismo, especialmente neurolépticos, algunos antagonistas <strong>de</strong>l calcio y<br />
vasodilatadores, hay que consi<strong>de</strong>rar que este efecto secundario pue<strong>de</strong> durar varios meses tras haber suspendido dichos fármacos.<br />
La clave para el inicio <strong>de</strong>l tratamiento será la aparición <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro funcional.<br />
1. LEVODOPA + INHIBIDOR DE LA DECARBOXILASA PERIFÉRICA<br />
Es el tratamiento <strong>de</strong> elección. Su empleo no favorece la progresión <strong>de</strong> la enfermedad, por lo que no está justificado el retraso en el inicio.<br />
Utilizar la mínima dosis que produzca el efecto terapéutico (mejoría funcional esperable).<br />
Son frecuentes los trastornos motores asociados, en estos casos valorar asociar agonistas dopaminérgicos para así reducir la dosis <strong>de</strong> Levodopa.<br />
Los síntomas psicóticos asociados a la levoterapia pue<strong>de</strong>n ce<strong>de</strong>r disminuyendo la dosis <strong>de</strong> Levodopa, si esto no es posible, el antipsicótico <strong>de</strong> elección es la Clozapina que<br />
requiere prescripción y controles por atención especializada.<br />
La absorción <strong>de</strong> la Levodopa disminuye con la administración simultánea <strong>de</strong> alimentos, especialmente si son ricos en proteínas, por lo es recomendable administrarla en ayunas.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
LEVODOPA+CARBIDOPA<br />
LEVODOPA +BENSERAZIDA<br />
LEVODOPA LIBERACIÓN<br />
RETARDADA+CARBIDOPA<br />
126 / 127 ANTIEPILÉPTICOS / ENFERMEDAD DE PARKINSON<br />
Dosis inicio: 1/2 comp. Presentación <strong>de</strong> 100 /<br />
25 2 ó 3 veces al día, incrementar 1/2 comp<br />
cada semana.<br />
Dosis máxima habitual: 500 -1000 mg <strong>de</strong><br />
levodopa.<br />
Ver Levodopa+carbidopa.<br />
La dosis <strong>de</strong>be ser un 30% mayor que la <strong>de</strong><br />
liberación normal, por la menor biodisponibilidad.<br />
Se administrará en dos tomas. Los comp no<br />
pue<strong>de</strong>n machacarse, sí partirse por la mitad<br />
(mayor rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> acción).<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
ES: Náuseas (valorar asociar Domperidona al inicio), hipotensión<br />
ortostática, cefalea, <strong>de</strong>bilidad, confusión, alucinaciones. Motores:<br />
fluctuaciones motoras, mioclonías, discinesias <strong>de</strong> pico <strong>de</strong> dosis, distonías.<br />
CI: Alergia, melanoma, glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho, nunca asociar<br />
IMAO salvo Selegilina.<br />
R: Precaución en pacientes con <strong>de</strong>terioro cognitivo (mayor riesgo <strong>de</strong><br />
síntomas psicóticos), en pacientes con IAM reciente con arritmias<br />
residuales.<br />
Nunca suspen<strong>de</strong>r bruscamente (riesgo <strong>de</strong> síndrome neuroléptico maligno).<br />
Ver Levodopa-carbidopa.<br />
I: Casos <strong>de</strong> diskinesias y fluctuaciones motoras, mejora los síntomas<br />
matutinos y la movilidad en la cama, pero pue<strong>de</strong> empeorar el insomnio.<br />
ES: Ver Levodopa-carbidopa.<br />
R: Pue<strong>de</strong> combinarse con dosis <strong>de</strong> liberación rápida.
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
2. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS<br />
En general en ancianos no se suelen dar como monoterapia. Se valorará su empleo cuando se precisen dosis elevadas <strong>de</strong> Levodopa (mayor <strong>de</strong> 600 mg/día), cuando hay<br />
escasa respuesta y/o en caso <strong>de</strong> importantes fluctuaciones motoras. Los nuevos agonistas dopaminérgicos: Ropinirol y Pramipexol son fármacos con limitada experiencia<br />
en este grupo <strong>de</strong> edad y <strong>de</strong>ben reservarse para intolerancia a los habituales y siempre a criterio <strong>de</strong>l neurólogo.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
PERGOLIDA<br />
Dosis inicio: 0,05 mg/d, inicio nocturno, VO ES: Similares a la Levodopa, con mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> síntomas<br />
aumentar progresivamente cada 3 días hasta<br />
psiquiátricos, valorar el riesgo <strong>de</strong> ortostatismo cuando se dan<br />
dosis máxima <strong>de</strong> 2-3 mg/d en tres tomas.<br />
simultáneamente. Alta frecuencia <strong>de</strong> estreñimiento y náuseas.<br />
R: Precaución en cardiópatas con arritmias<br />
BROMOCRIPTINA<br />
Dosis inicio: 1,25 mg/d al acostarse 1ª VO ES: Ver Pergolida.<br />
semana, incrementando la dosis diaria en<br />
1,25 mg/semana.<br />
Dosis mantenimento: 10-30 mg/d<br />
(en 2 ó 3 tomas).<br />
R: Administrar con las comidas.<br />
3. OTROS FÁRMACOS<br />
Se recomienda sólo su empleo si hay indicación <strong>de</strong> especialista:<br />
a. SELEGILINA: No está <strong>de</strong>mostrado el posible efecto <strong>de</strong> neuroprotección que actuaría sobre la progresión <strong>de</strong> la enfermedad. Su también discutible mejoría sobre los<br />
síntomas y los efectos secundarios, especialmente los psiquiátricos, hace que <strong>de</strong>ba limitarse mucho su uso.<br />
b.ANTICOLINÉRGICOS: Son fármacos con importantes efectos adversos en ancianos, especialmente si presentan <strong>de</strong>terioro cognitivo. Su principal indicación sería el<br />
tratamiento <strong>de</strong> pacientes con temblor como síntoma predominante aspecto no frecuente en los más ancianos.<br />
c. ENTACAPONA: Es un fármaco que actúa sobre una enzima <strong>de</strong> la vía <strong>de</strong> <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> la levodopa, por lo que siempre <strong>de</strong>be darse asociada a ella. Su acción paliaría<br />
las fluctuaciones motoras, pero los efectos secundarios y su escasa experiencia, hace que <strong>de</strong>ba emplearse con especial precaución.
VÉRTIGO<br />
Mareo: Pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>scrito por el paciente <strong>de</strong> múltiples formas: sensación inminente <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> conocimiento, visión borrosa, sensación <strong>de</strong> flotación o <strong>de</strong> <strong>de</strong>smayo.<br />
La clave <strong>de</strong>l diagnóstico diferencial con el vértigo suele ser la falta <strong>de</strong> sensación <strong>de</strong> movimiento. Es un síntoma muy inespecífico, pudiendo aparecer en el contexto <strong>de</strong><br />
múltiples enfermeda<strong>de</strong>s. Por ello, ante todo paciente con mareo, se recomienda realizar <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> glucemia y <strong>de</strong> tensión arterial, electrocardiograma y pruebas<br />
analíticas básicas, así como <strong>de</strong>scartar presencia <strong>de</strong> efectos secundarios <strong>de</strong> fármacos, cataratas, tapón <strong>de</strong> cerumen y estado anímico.<br />
Vértigo: Sensación <strong>de</strong> giro <strong>de</strong> los objetos o <strong>de</strong>l propio paciente respecto a los objetos.<br />
Es un síntoma que caracteriza al síndrome vestibular agudo. Se acompaña <strong>de</strong> vómitos, nistagmo, náuseas e inestabilidad en la marcha. El síndrome vestibular agudo<br />
pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> origen central (ACVA en territorio vertebrovestibular, crisis comicial...) o periférico (neuritis vestibular, síndrome <strong>de</strong> Meniere, fístula perilinfática, vértigo<br />
posicional benigno).<br />
La mayoría <strong>de</strong> los vértigos periféricos se autolimitan en el plazo <strong>de</strong> unos meses, siendo su tratamiento sintomático, reevaluándolo periódicamente el uso <strong>de</strong> estos fármacos<br />
para retirarlos a la mayor brevedad posible.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
TIETILPERAZINA<br />
6,5 mg/ 8-12 h.<br />
VR ES: Somnolencia, taquicardia, boca seca, en tratamientos prologados<br />
VO reacciones extrapiramidales, posible hipotensión.<br />
CI: Alergia a Fenotiazinas, Parkinson, <strong>de</strong>presión central.<br />
R Precaución IH grave, IR.<br />
SULPIRIDE<br />
50-100 mg / 8 h.<br />
VO ES: Sedación, somnolencia, estreñimiento, boca seca.<br />
CI: Alergia a benzamidas, feocromocitoma.<br />
R: Precaución en alteraciones cardiovasculares graves, epilepsia,<br />
Parkinson. Reducir dosis en IR.<br />
METOCLOPRAMIDA<br />
10 mg / 8 h.<br />
VO I: En crisis, asociado antivertiginosos.<br />
IM ES: Somnolencia, efectos extrapiramidales<br />
CI: Pacientes en los que la estimulación gástrica pue<strong>de</strong> ser perjudicial<br />
(hemorragias, perforación).<br />
R: Reducir dosis en IR.<br />
128 / 129 ENFERMEDAD DE PARKINSON / VÉRTIGO
PATOLOGÍA<br />
Neurológica<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Blanco-Echevarría A, Cea-Calvo L, García Gil ME, et al. Manual <strong>de</strong> diagnóstico y terapéutica <strong>de</strong>l<br />
Hospital 12 <strong>de</strong> Octubre. 5ª ed. Madrid: EGRAF; 2003.<br />
2. Parkinson disease. Gershman K, McCullough DM. Geriatrics. Mal<strong>de</strong>n 2002. 95-102.<br />
3. Parkinsonism. En: Beers MH, Berkow R, editores.The Manual Merck of Geriatrics.The Manual Merck<br />
of Geriatrics. 2ª ed.. West Point: Merck & Co; 2000. p 432-441.<br />
4. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric dosage handbook. 8ª ed. Hudson: Lexi-Comp; 2003.
BIBLIOGRAFÍA<br />
130 / 131
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA<br />
OFTALMOLÓGICA Y OTORRINA
134 CATARATAS<br />
135 GLAUCOMA<br />
135 Glaucoma <strong>de</strong> ángulo abierto<br />
136 Glaucoma <strong>de</strong> ángulo cerrado<br />
137 OJO ROJO<br />
137 Conjuntivitis bacteriana<br />
138 Conjuntivitis vírica<br />
139 Conjuntivitis alérgica<br />
139 Conjuntivitis <strong>de</strong> inclusión<br />
139 Queratitis<br />
140 Entida<strong>de</strong>s que cursan con enrojecimiento parpebral y/o <strong>de</strong>l sistema parpebral:<br />
Blefaritis, orzuelo, chalazion y dacriocistitis<br />
141 OTROS OFTALMOLÓGICOS<br />
142 OTOLÓGICOS<br />
142 Otitis<br />
142 Reblan<strong>de</strong>cedores <strong>de</strong>l cerumen
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
CATARATAS<br />
Los medicamentos presentados para retrasar la evolución <strong>de</strong> una catarata senil no tienen razón <strong>de</strong> ser, ya que el tratamiento <strong>de</strong> la catarata es quirúrgico y no existen<br />
fármacos útiles.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
DICLOFENACO 0,1% 1 gota/4-5 veces al día.<br />
TOP I: Prevención <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma macular en postoperatorio <strong>de</strong> cataratas.
GLAUCOMA<br />
El tratamiento <strong>de</strong> elección es un Betabloqueante a no ser que existan contraindicaciones (insuficiencia cardiaca, bloqueos A-V, enfermedad pulmonar), ya que entre<br />
sus efectos sistémicos producen disminución <strong>de</strong> la frecuencia cardíaca y <strong>de</strong> la contractibilidad, disminución <strong>de</strong> la presión arterial, aumento <strong>de</strong> los triglicéridos, fenómeno<br />
<strong>de</strong> Raynaud.<br />
Los Inhibidores <strong>de</strong> la anhidrasa carbónica son el tratamiento alternativo cuando está contraindicada la utilización <strong>de</strong> un Betabloqueante.<br />
1. GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO<br />
El tratamiento va dirigido a preservar la función visual. Se preten<strong>de</strong> evitar el <strong>de</strong>terioro progresivo <strong>de</strong>l nervio óptico intentado disminuir la presión intraocular<br />
(
2. GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO<br />
Se trata <strong>de</strong> una urgencia oftalmológica en la que se presenta una presión intraocular elevadísima, que se <strong>de</strong>be disminuir lo antes posible para evitar el daño irreversible<br />
<strong>de</strong>l nervio óptico.<br />
Remitir al oftalmólogo.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
INHIBIDOR DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA<br />
ACETAZOLAMIDA<br />
PARASIMPATICOMIMÉTICOS<br />
PILOCARPINA 2% y 4%<br />
500 mg/12 h.<br />
Ataque: 1 gota/ 10 min durante la primera<br />
media hora y luego cada 30 min.<br />
Dosis mantenimiento: 1 gota/ 1-3 h hasta<br />
controlar presión ocular.<br />
VO<br />
TOP<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Parestesia y hormigueo en cara y extremida<strong>de</strong>s, malestar general,<br />
fatiga, alteraciones gastrointestinales. Raramente acidosis metabólica.<br />
CI: Alergia, pacientes con <strong>de</strong>presión, acidosis hiperclorémica.<br />
R: Precaución en gota y diabetes, IR y en la IH.<br />
ES: Miosis, visión borrosa, dolor ocular.<br />
CI: Alergia, asma, conjuntivitis y queratitis infecciosa.<br />
R: Usar con precaución los colirios que llevan Cloruro <strong>de</strong> Benzalconio<br />
en pacientes que usan lentes blandas.
OJO ROJO<br />
El ojo rojo en la mayoría <strong>de</strong> los casos se <strong>de</strong>be a una alteración benigna autolimitada, sin embargo pue<strong>de</strong> ser síntoma <strong>de</strong> enfermedad importante que afecta a la visión o<br />
la integridad <strong>de</strong>l ojo.<br />
Precaución: El glaucoma <strong>de</strong> ángulo cerrado agudo es una causa muy rara y a menudo erróneamente diagnosticada <strong>de</strong> ojo rojo y doloroso.<br />
Normas generales:<br />
- Las preparaciones oculares han <strong>de</strong> ser estériles antes <strong>de</strong> la apertura <strong>de</strong>l envase. Una vez abierto el envase los colirios y pomadas pue<strong>de</strong>n usarse por un período no<br />
superior al mes siempre que se conserven en las <strong>de</strong>bidas condiciones (envase cerrado y guardado en nevera).<br />
- Antes <strong>de</strong> su aplicación <strong>de</strong>ben lavarse las manos.<br />
- Cuando es preciso usar dos colirios hay que <strong>de</strong>jar un intervalo <strong>de</strong> media hora entre la aplicación <strong>de</strong> uno y otro, para evitar la dilución <strong>de</strong> ambos.<br />
- Respecto a la higiene ocular: evitar compartir toallas, almohadas, envases <strong>de</strong> colirios y pomadas oculares.<br />
- Evitar vendajes oculares. Pue<strong>de</strong> aliviar el uso <strong>de</strong> gafas oscuras.<br />
- En conjuntivitis monocular, es necesaria la aplicación preventiva <strong>de</strong> colirio en el ojo sano, pues es muy frecuente el traslado por el propio huésped <strong>de</strong> gérmenes <strong>de</strong> un<br />
ojo a otro.<br />
1. CONJUNTIVITIS BACTERIANA<br />
La conjuntivitis bacteriana aguda frecuentemente es un cuadro autolimitado, pero el uso <strong>de</strong> antibióticos se asocia con tasas significativamente mejores <strong>de</strong> remisión clínica<br />
temprana y <strong>de</strong> remisión microbiológica precoz. Dado que hasta la fecha los ensayos se han realizado en pacientes seleccionados y bajo atención especializada, estos<br />
resultados pue<strong>de</strong>n no ser generalizables a una población <strong>de</strong> atención primaria.<br />
Normas para el tratamiento <strong>de</strong> la conjuntivitis bacteriana:<br />
- Los agentes más frecuentes en la conjuntivitis bacteriana son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.<br />
- El tratamiento consiste en limpieza con suero fisiológico, colirios durante el día y pomadas por la noche.<br />
- Se administran 1-2 gotas <strong>de</strong> colirio cada 3-6 horas inicialmente, reduciendo la frecuencia <strong>de</strong> aplicación a medida que mejora la infección continuando con el tratamiento<br />
hasta 48 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la remisión <strong>de</strong> la sintomatología.<br />
136 / 137 GLAUCOMA / OJO ROJO
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLORTETRACICLINA 0,5% 4-6 veces/d.<br />
TOP ES: Reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad, irritaciones <strong>de</strong> la conjuntiva.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
CI: Alergia.<br />
R: Usar con precaución los colirios que llevan Cloruro <strong>de</strong> benzalconio<br />
en pacientes que usan lentes blandas.<br />
RIFAMICINA 1%<br />
4-6 veces/d.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
TOP<br />
GENTAMICINA 0,3 y 0,6% 4-6 veces/d.<br />
TOP R: Reservarse para conjuntivitis por Pseudomonas, pues su uso<br />
Duración: 7-10 días.<br />
indiscriminado pue<strong>de</strong> ocasionar resistencias.<br />
Debe tenerse en cuenta que los ancianos presentan un mayor riesgo<br />
<strong>de</strong> ototoxicidad y nefrotoxicidad con la administración sistémica,<br />
aunque esto no parece ser relevante con la administración oftálmica<br />
utilizando dosis y duración <strong>de</strong>l tratamiento mo<strong>de</strong>rados.<br />
2. CONJUNTIVITIS VÍRICA<br />
No hay tratamiento específico. Se aconseja administrar antibióticos tópicos para prevenir la sobreinfección bacteriana.<br />
Se recomienda realizar lavado con Suero fisiológico, utilizando gasas limpias, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el ángulo interno al externo.<br />
CONJUNTIVITIS HERPÉTICA<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ACICLOVIR 3%<br />
1 aplic / 4-6 h durante el día.<br />
TOP Se <strong>de</strong>be remitir al oftalmólogo en caso <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> infección<br />
herpética.<br />
R: Suspen<strong>de</strong>r el tratamiento inmediatamente en caso <strong>de</strong> dolor,<br />
reducción <strong>de</strong> la visión, pi<strong>cor</strong> o hinchazón <strong>de</strong>l área ocular.<br />
Continuar el tratamiento durante 3 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la curación.
138 / 139 OJO ROJO<br />
3. CONJUNTIVITIS ALÉRGICA<br />
Medidas generales:<br />
- Evitar el alergeno.<br />
- Lavar los ojos con Suero fisiológico para eliminar el alergeno.<br />
- Aplicar compresas frías para aliviar síntomas.<br />
- Aplicar antihistamínicos tópicos para aliviar el eritema y el prurito <strong>de</strong> forma rápida.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
LEVOCARBASTINA 0,05%<br />
4. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLORTETRACICLINA 0,5% 4-6 veces/d.<br />
TOP ES: Reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad, irritaciones <strong>de</strong> la conjuntiva.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
CI: Alergia.<br />
R: Usar con precaución los colirios que llevan Cloruro <strong>de</strong> Benzalconio<br />
en pacientes que usan lentes blandas.<br />
5. QUERATITIS<br />
De diferente etiología, <strong>de</strong>rivación urgente al oftalmólogo.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
OXIBUPROCAINA +<br />
TETRACAINA<br />
1 gota en cada ojo 2 veces al día.<br />
1-2 gotas en el ojo afectado.<br />
TOP<br />
TOP<br />
R: Suspen<strong>de</strong>r el tratamiento si no se alcanza mejoría a los 3 días <strong>de</strong><br />
tratamiento.<br />
ES: Reacciones alérgicas, lesiones oculares a causa <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong><br />
lubrificación con uso incontrolado.<br />
CI: Alergia.
6. ENTIDADES QUE CURSAN CON ENROJECIMIENTO PARPEBRAL Y/O DEL SISTEMA PARPEBRAL<br />
El ojo rojo es signo <strong>de</strong> múltiples afecciones oculares, por lo que conviene intentar una orientación diagnóstica <strong>de</strong>l proceso causal para adoptar una <strong>de</strong>cisión, ya sea<br />
terapéutico o <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación al oftalmólogo. La inyección conjuntival (ojo con coloración rojo intensa por hiperemia <strong>de</strong> los vasos superficiales móviles <strong>de</strong> la conjuntiva)<br />
indica una afectación <strong>de</strong> la conjuntiva y/o párpados. En las afecciones conjuntivales la visión está conservada, las pupilas son normales y reactivas y la tinción con fluoresceína<br />
es negativa. La presencia o no <strong>de</strong> secreciones y las características <strong>de</strong> éstas orientaran sobre el diagnóstico.<br />
Ojo rojo (Inyección conjuntival)<br />
Dolor (sólo molestia)<br />
Patología parpebral<br />
MALFORMACIÓN INFLAMACIÓN BORDE ALTERACIÓN DE LAS PESTAÑAS<br />
Entropión Ectropión<br />
6.1. BLEFARITIS<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ERITROMICINA 0,5%<br />
3-4 veces/d.<br />
Blefaritis<br />
TOP<br />
Triquiasis Distriquiasis<br />
R: Alta higiene ocular, lavar con Suero fisiológico.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
140 / 141 OJO ROJO<br />
6.2. ORZUELO<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLORTETRACICLINA 0,5% 4-6 veces/d.<br />
Duración: 7-10 días.<br />
TOP<br />
DICLOFENACO<br />
1 gota/4-5 veces al día.<br />
TOP<br />
6.3. CHALAZION<br />
Tratamiento por oftalmólogo: extirpación quirúrgica o inyección local <strong>de</strong> Corticoi<strong>de</strong> <strong>de</strong>pot.<br />
6.4. DACRIOCISTITIS AGUDA<br />
Antibióticos <strong>de</strong> amplio espectro tópicos y sistémicos. Calor local.<br />
6.5. DACROCISTITIS CRÓNICA<br />
Remitir al oftalmólogo.<br />
OTROS OFTALMOLÓGICOS<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
FLUORESCEINA<br />
TOP I: Examen <strong>de</strong>l epitelio <strong>cor</strong>neal.<br />
SODIO CLORURO/<br />
1-2 gotas en cada ojo tantas veces como se TOP I: Sequedad ocular.<br />
METILCELULOSA<br />
consi<strong>de</strong>re necesario.
OTOLÓGICOS<br />
1. OTITIS<br />
Ver Otitis en Terapia antiinfecciosa.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
2. REBLANDECEDORES DEL CERUMEN<br />
Si el cerumen requiere reblan<strong>de</strong>cimiento previo para su eliminación, se utilizaran líquidos oleosos (glicerina o aceite <strong>de</strong> oliva) o una solución <strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> hidrógeno<br />
<strong>de</strong> 10 volúmenes , diluido a partes iguales en agua ( 50%). Se empleará llenando el conducto auditivo externo con 10 gotas <strong>de</strong>l preparado, calentado a temperatura <strong>de</strong><br />
37ºC aproximadamente, y <strong>de</strong>jándolo actuar unos minutos. Repetir esta operación 2-3 veces al día durante varios días previos a la extracción.<br />
Los fármacos comercializados como reblan<strong>de</strong>cedores <strong>de</strong> cerumen pue<strong>de</strong>n producir <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong>l conducto por su efecto queratolítico, por lo que no son recomendables<br />
<strong>de</strong> forma generalizada. En el caso <strong>de</strong> necesitar un fármaco para esta indicación se recomienda el Laurilsulfato sódico (4-5 gotas/d, <strong>de</strong>jando actuar 30 min), a continuación,<br />
irrigar el oído con agua templada. Evitar si hay perforación timpánica o cirugía otológica previa.
PATOLOGÍA<br />
Oftalmológica y Otorrina<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Apgar B Ophtalmic drugs for patients with allergic conjuctivitis. Am Fam Phys 2000; 62(9): 2105.<br />
2. Díez Gómez MA. Tratamiento <strong>de</strong>l glaucoma. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23(1): 1-6.<br />
3. Sowka JW, Gurwood AS, Kabat AG. Handbook of ocular disease management [en línea]. Newtown Square,<br />
PA: Jobson Publishig L.L.C.; 2002. Disponible en: http://www.revoptom.com/HANDBOOK/<strong>de</strong>fault.htm<br />
[Consulta: 7/7/2203].<br />
OTOLÓGICOS / BIBLIOGRAFÍA<br />
142 / 143
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
146 ASMA<br />
146 Tratamiento <strong>de</strong> fondo<br />
148 Crisis asmática<br />
151 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)<br />
152 EPOC estable<br />
155 EPOC reagudizado<br />
156 RINITIS ALÉGICA/COLINÉRGICA<br />
156 TOS NO PRODUCTIVA
ASMA<br />
1. TRATAMIENTO DE FONDO<br />
LEVE INTERMITENTE<br />
LEVE PERSISTENTE<br />
MODERADO PERSISTENTE<br />
SEVERA PERSISTENTE<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
- Agonistas beta2 <strong>de</strong> vida media <strong>cor</strong>ta a <strong>de</strong>manda.<br />
- En pacientes que requieran más <strong>de</strong> 2 ó 3 dosis en una semana valorar la terapia para el control a largo plazo.<br />
- Antes <strong>de</strong>l ejercicio, en pacientes con broncoespasmo inducido por el ejercicio.<br />
- Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados a dosis bajas (200-400 mcg/d <strong>de</strong> Bu<strong>de</strong>sonido o equivalente).<br />
- Agonistas beta2 <strong>de</strong> vida media <strong>cor</strong>ta a <strong>de</strong>manda.<br />
- Cromoglicato o Nedocromilo, Teofilina <strong>de</strong> liberación retardada o Antagonistas <strong>de</strong> los leucotrienos (su posición terapéutica no está<br />
clara) pue<strong>de</strong>n ser una alternativa.<br />
- Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados a dosis medias (400-600 mcg/d <strong>de</strong> Bu<strong>de</strong>sonido o equivalente) o Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados a dosis<br />
bajas-medias más broncodilatador <strong>de</strong> vida media larga (Agonista beta2 o Teofilina).<br />
- Si no hay control <strong>de</strong> los síntomas: Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados a dosis medias-altas (600 mcg/d <strong>de</strong> Bu<strong>de</strong>sonido o equivalente) más<br />
broncodilatador <strong>de</strong> vida media larga (Agonista beta2 o Teofilina).<br />
- Agonistas beta2 <strong>de</strong> vida media <strong>cor</strong>ta a <strong>de</strong>manda.<br />
- Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados a dosis altas (más <strong>de</strong> 600 mcg <strong>de</strong> Bu<strong>de</strong>sonido o equivalente) más broncodilatador <strong>de</strong> vida media larga<br />
(Agonista beta2 o Teofilina). Valorar el uso <strong>de</strong> Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s sistémicos.<br />
- Agonistas beta2 <strong>de</strong> vida media <strong>cor</strong>ta a <strong>de</strong>manda.<br />
Dispositivos <strong>de</strong> inhalación<br />
- Se <strong>de</strong>be recomendar aquel que asegure el mayor cumplimiento por parte <strong>de</strong>l paciente.<br />
- En ancianos <strong>de</strong>bido a la dificultad en la coordinación con la activación <strong>de</strong>l sistema se recomienda utilizar cámaras espaciadoras.También <strong>de</strong>ben recomendarse éstas con<br />
altas dosis <strong>de</strong> gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s para evitar la candidiasis oral.
146 / 147 ASMA<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
GLUCOCORTICOIDES<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
Administrar dos veces al día. Hacer enjuagues bucales tras su aplicación para minimizar aparición <strong>de</strong> candidiasis oral.<br />
BECLOMETASONA,<br />
DIPROPIONATO<br />
BUDENOSIDO<br />
BRONCODILATADORES<br />
SALBUTAMOL<br />
FORMOTEROL<br />
IPRATROPIO, BROMURO<br />
ASOCIACIÓN GLUCOCORTICOIDES / BRONCODILATADORES<br />
Salvo el menor número <strong>de</strong> inhalaciones no aportan ninguna ventaja respecto a los principios activos por separado y encarecen el tratamiento. Valorar únicamente su<br />
uso en pacientes estabilizados don<strong>de</strong> puedan suponer un mayor cumplimiento.<br />
FORMOTEROL + BUDESONIDO<br />
Dosis bajas: 200-500 mcg/d.<br />
Dosis media: 500-800 mcg/d.<br />
Dosis altas: >800 mcg/d.<br />
Inhalador:<br />
Dosis bajas: 200-400 mcg/d.<br />
Dosis media: 400-600 mcg/d.<br />
Dosis altas: >600 mcg/d.<br />
Dosis máxima: 1600 mcg/d.<br />
Nebulizador: 1-2 mg /12h.<br />
Inhalador: 100-200 mcg a <strong>de</strong>manda.<br />
Nebulizador: 2,5-5 mg / 4-6h<br />
12-24 mcg / 12 h.<br />
Inhalador: 40-80 mcg / 6-8h.<br />
Nebulizador: 0,25-0,5 mg /8-6h.<br />
4,5-160 mcg. 1-2 inh dos veces al día.<br />
INH<br />
INH<br />
INH<br />
INH<br />
INH<br />
INH<br />
Ver tabla <strong>de</strong> dosis equipotentes <strong>de</strong> Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados.<br />
Agonista beta2 <strong>de</strong> <strong>cor</strong>ta duración.<br />
Agonista beta2 <strong>de</strong> larga duración.<br />
Anticolinérgico.<br />
I: Asma grave no controlado en asociación con Corticoi<strong>de</strong>s y<br />
Agonistas beta2 inhalados. Paciente anciano con componente<br />
bronquítico.
Dosis equipotentes estimadas <strong>de</strong> los gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados<br />
GLUCOCORTICOIDE BAJAS DOSIS DOSIS MEDIAS ALTAS DOSIS<br />
Beclometasona, dipropionato 200-500 mcg<br />
500-800 mcg<br />
> 800 mcg<br />
Bu<strong>de</strong>sonido<br />
200-400 mcg<br />
400-600 mcg<br />
> 600 mcg<br />
Fluticasona<br />
100-250 mcg<br />
250-500 mcg<br />
> 500 mcg<br />
2. CRISIS ASMÁTICA<br />
2.1. CLASIFICACIÓN DE LAS EXACERBACIONES SEGÚN SU SEVERIDAD<br />
Disnea<br />
Habla<br />
Retracción suprasternal<br />
Sibilancias<br />
Frecuencia respiratoria<br />
Frecuencia cardíaca<br />
Signos neurológicos<br />
FEM<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
LEVE MODERADA SEVERA<br />
Andando.<br />
Hablando.<br />
En reposo.<br />
Normal.<br />
Frases <strong>cor</strong>tas.<br />
Palabras sueltas.<br />
Generalmente no.<br />
Usualmente.<br />
Frecuente.<br />
Mo<strong>de</strong>radas (solo al final <strong>de</strong> la<br />
espiración).<br />
Intensos (en la espiración).<br />
Intensos (en inspiración y espiración).<br />
Normal o aumentada.<br />
Aumentada.<br />
>30/min.<br />
120 lpm.<br />
A veces agitación.<br />
Agitación.<br />
Agitación.<br />
>70%.<br />
50-70%.<br />
148 / 149 ASMA<br />
2.2. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA<br />
FEM > 70% O CRISIS LEVE<br />
Agonistas beta2 <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta inhalados o<br />
nebulizados<br />
FEM > 50%<br />
30 minutos<br />
FEM < 70%<br />
Agonistas beta2 <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta inhalados<br />
(a <strong>de</strong>manda o cada 3-4 h durante 24-48 h).<br />
En pacientes con <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados previos<br />
duplicar la dosis 7-10 días.<br />
Vigilar mejoría.<br />
FEM 50-70% O CRISIS MODERADA FEM < 50% O CRISIS SEVERA<br />
Agonistas beta2 <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta inhalados o<br />
nebulizados + Corticoi<strong>de</strong>s sistémicos (preferible<br />
vía oral) + Oxígeno (saturación>90%)<br />
30 minutos<br />
FEM > 70% FEM < 70%<br />
FEM > 70%<br />
Agonistas beta2 <strong>de</strong><br />
acción <strong>cor</strong>ta inhalados<br />
o nebulizados<br />
30 minutos<br />
Agonistas beta2 <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta inhalados<br />
(a <strong>de</strong>manda o cada 3-4 h durante 24-48 h).<br />
Ciclo <strong>cor</strong>to <strong>de</strong> <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s orales.<br />
Vigilar mejoría.<br />
FEM < 70%<br />
ENVIAR AL HOSPITAL con<br />
Agonistas beta2 <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta inhalados<br />
Bromuro <strong>de</strong> Ipatropio<br />
Corticoi<strong>de</strong>s sistémicos<br />
Oxígeno (saturación>90%)
PRINCIPIO ACTIVO<br />
BRONCODILATADORES<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
En casos severos terapia con altas dosis nebulizadas.<br />
SALBUTAMOL<br />
Inhalador: 100-200 mcg /6h.<br />
INH Agonistas beta2 inhalados <strong>de</strong> vida media <strong>cor</strong>ta (con nebulizador o con<br />
GLUCOCORTICOIDES<br />
Nebulizador: 2,5-5mg /6h.<br />
cámara espaciadora).<br />
Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s sistémicos (si se van a prescribir <strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados, empezar antes <strong>de</strong> completar el curso <strong>de</strong> la pauta oral porque su inicio <strong>de</strong> acción es gradual).<br />
PREDNISONA<br />
METILPREDNISOLONA<br />
IPRATROPIO, BROMURO<br />
INOTROPO ADRENÉRGICO<br />
ADRENALINA<br />
40-60 mg/d.<br />
120-180 mg/d en 3-4 dosis durante 48 h<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 60-80 mg/d hasta FEM>70%.<br />
Inhalador: 40-80mcg /6h<br />
Nebulizador: 0,25-0,5 mg /8-6h.<br />
0,5 mg (=0,5 mL <strong>de</strong> Adrenalina al 1 por 1000)<br />
Dosis máxima: 1,5 mg.<br />
2.3. CONSIDERACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA EN EL PACIENTE ANCIANO<br />
VO<br />
IM<br />
INH<br />
SC<br />
R: Cuando la vía oral está contraindicada.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Anticolinérgicos inhalados (con nebulizador o con cámara<br />
espaciadora).<br />
I: Asma grave no controlado en asociación con Corticoi<strong>de</strong>s y Agonistas<br />
beta2 inhalados. Pacientes ancianos con componente bronquítico.<br />
Equivalencia: Solución <strong>de</strong> Adrenalina al 1 por 1000 equivale a 1 mg<br />
<strong>de</strong> Adrenalina por mililitro.<br />
La bronquitis crónica y el enfisema pue<strong>de</strong>n coexistir con el asma.<br />
Los fármacos empleados pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollar mayores efectos adversos en el paciente anciano, siendo necesario un ajuste <strong>de</strong> dosis:<br />
- La respuesta aérea a los broncodilatadores pue<strong>de</strong> estar alterada. Si enfermedad cardiaca preexistente pue<strong>de</strong> haber una mayor sensibilidad a los efectos adversos <strong>de</strong> los<br />
Agonista beta2 (temblor, taquicardia). El uso concomitante <strong>de</strong> Anticolinérgicos y Agonistas beta2 pue<strong>de</strong> ser beneficioso en estos pacientes.<br />
- El aclaramiento <strong>de</strong> Teofilina está reducido en el paciente anciano.<br />
- Los Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s sistémicos pue<strong>de</strong>n provocar confusión, agitación y cambios en el metabolismo <strong>de</strong> la glucosa.<br />
- Los Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados pue<strong>de</strong>n agravar una osteoporosis. Valorar el uso <strong>de</strong> suplementos <strong>de</strong> Calcio, Vitamina D. De igual forma fármacos empleados para tratar<br />
otras enfermeda<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n exacerbar el asma.<br />
- Es importante revisar la técnica <strong>de</strong> inhalación realizada por el paciente.<br />
Fármacos empleados para tratar otras enfermeda<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n exacerbar el asma: AINES, Betabloqueantes no selectivos incluidos colirios.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)<br />
1. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD<br />
- Estadio 0: en riesgo<br />
- Estadio I: leve<br />
- Estadio II: mo<strong>de</strong>rada<br />
- Estadio III: grave<br />
Un plan <strong>de</strong> tratamiento efectivo incluye: evaluación y supervisión <strong>de</strong> la enfermedad, reducción <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo, tratamiento <strong>de</strong> la EPOC estable, y tratamiento <strong>de</strong><br />
las exacerbaciones.<br />
La disnea es el síntoma principal, aunque pue<strong>de</strong> ser percibida <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>sigual por pacientes diferentes con el mismo grado <strong>de</strong> limitación <strong>de</strong> flujo aéreo, especialmente<br />
en los ancianos. Como instrumento <strong>de</strong> su medida y valoración, por sencillez y facilidad <strong>de</strong> registro, se recomienda la escala propuesta por el Medical Research Council<br />
británico:<br />
Grado 0<br />
Grado 1<br />
Grado 2<br />
Grado 3<br />
Grado 4<br />
2. DISNEA (modificada <strong>de</strong>l British Medical Research Council)<br />
3. REDUCCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO<br />
- Abstención <strong>de</strong>l hábito <strong>de</strong> fumar. El la única medida que ha <strong>de</strong>mostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad <strong>de</strong> vida.<br />
- Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia al tabaco. Se recomienda el tratamiento farmacológico cuando las medidas <strong>de</strong> apoyo no son suficientes: Nicotina, Bupropion, Nortriptilina.<br />
- Reducción <strong>de</strong> carga <strong>de</strong> partículas y gases inhalados (contaminación ambiental y ambientes cerrados).<br />
150 / 151 ASMA / ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)<br />
Ausencia <strong>de</strong> disnea excepto al realizar ejercicio intenso.<br />
Disnea al andar <strong>de</strong>prisa o al subir una cuesta poco pronunciada.<br />
Incapacidad para mantener el paso <strong>de</strong> otras personas <strong>de</strong> la misma edad, caminando en llano, <strong>de</strong>bido a la dificultad respiratoria, o<br />
tener que parar a <strong>de</strong>scansar al andar en llano al propio paso.<br />
Tener que parar a <strong>de</strong>scansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos <strong>de</strong> andar en llano.<br />
La disnea impi<strong>de</strong> al paciente salir <strong>de</strong> casa o aparece con activida<strong>de</strong>s como vestirse o <strong>de</strong>svestirse.
4. EPOC ESTABLE<br />
En cualquier estadio, reducir los factores <strong>de</strong> riesgo y vacunación antigripal.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ESTADÍO RECOMENDACIONES<br />
LEVE (FEV1 entre 60-80% <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> referencia).<br />
- Broncodilatadores <strong>de</strong> vida media <strong>cor</strong>ta a <strong>de</strong>manda.<br />
MODERADA (FEV1 entre 40-59% <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> referencia).<br />
- 1 ó más broncodilatadores.<br />
- Rehabilitación.<br />
- Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados si respuesta clínica y funcional significativa o<br />
exacerbaciones repetidas.<br />
GRAVE (FEV1 < 40% <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> referencia).<br />
- 1 ó más broncodilatadores.<br />
- Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s inhalados si respuesta clínica y funcional significativa o<br />
exacerbaciones repetidas.<br />
- Rehabilitación.<br />
- Oxigenoterapia a largo plazo si insuficiencia respiratoria.<br />
- La medicación broncodilatadora es clave para el tratamiento sintomático <strong>de</strong> la EPOC.<br />
- Es preferible la terapia inhalada.<br />
- La elección <strong>de</strong> Agonistas beta2, Anticolinérgicos o Teofilina <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> su disponibilidad y <strong>de</strong> la respuesta individual en cuanto a la mejoría <strong>de</strong> los síntomas y efectos<br />
adversos. Las Metilxantinas por su toxicidad y eficacia controvertida, su uso queda restringido como alternativa a los Anticolinérgicos y Agonistas beta2 inhalados.<br />
- Son preferibles los Agonistas beta2 <strong>de</strong> vida media larga a los <strong>de</strong> vida media <strong>cor</strong>ta.<br />
- La combinación <strong>de</strong> broncodilatadores pue<strong>de</strong> mejorar la eficacia y disminuir el riesgo <strong>de</strong> efectos adversos en comparación con el aumento <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> un solo<br />
broncodilatador.<br />
- La elección <strong>de</strong> una técnica u otra (sistemas MDI, con o sin cámara <strong>de</strong> inhalación, o DPI) <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong>l paciente para su utilización. Altas dosis pue<strong>de</strong>n<br />
requerir la nebulización.<br />
- Algunos pacientes pue<strong>de</strong>n requerir tratamiento regular con altas dosis <strong>de</strong> broncodilatadores nebulizados, especialmente si este tratamiento ha <strong>de</strong>mostrado beneficio durante<br />
una exacerbación, si bien no existen evi<strong>de</strong>ncias claras que avalen su uso en pacientes estables.
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ANTICOLINÉRGICOS<br />
IPRATROPIO, BROMURO<br />
BRONCODILATADORES<br />
SALBUTAMOL<br />
FORMOTEROL<br />
GLUCOCORTICOIDES<br />
12-24 mcg / 12h.<br />
INH Agonista beta2 <strong>de</strong> larga duración.<br />
Ver Salbutamol.<br />
Sólo en pacientes sintomáticos en los que se haya documentado una respuesta espirométrica al gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong> inhalado, o en aquellos pacientes con FEV1
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ASOCIACIÓN CORTICOIDES / BRONCODILATADORES<br />
Salvo el menor número <strong>de</strong> inhalaciones no aportan ninguna ventaja respecto a los principios activos por separado y encarecen el tratamiento. Valorar únicamente su<br />
uso en pacientes con EPOC severa, don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> suponer un mejor cumplimiento.<br />
FORMOTEROL + BUDESONIDO<br />
1-2 inh/ 12 h (4,5+160 mcg/inh).<br />
Tiotropio no ha <strong>de</strong>mostrado ser más eficaz ni más seguro que Ipratropio, aunque su principal ventaja es su larga duración <strong>de</strong> acción, lo que permite una sola<br />
administración diaria.<br />
OXIGENOTERAPIA<br />
- Pacientes con EPOC estable u otras enfermeda<strong>de</strong>s causantes <strong>de</strong> hipoxemia crónica, con pO2 inferior a 55 mm Hg y respirando aire ambiente.<br />
- Pacientes con EPOC estable u otras enfermeda<strong>de</strong>s causantes <strong>de</strong> hipoxemia crónica y con una pO2 entre 55 y 60 mm Hg que presenten a<strong>de</strong>más:<br />
• Hipertensión arterial pulmonar.<br />
• Cor pulmonale crónico.<br />
• Insuficiencia cardiaca congestiva.<br />
• Arritmias.<br />
• Poliglobulia con hematocrito superior al 55%.<br />
- No hay datos que avalen el uso <strong>de</strong> la oxigenoterapia sólo durante el esfuerzo.<br />
- Oxigenoterapia nocturna: si la pO2 diurna es mayor a 60 mmHg, pero hay <strong>de</strong>saturaciones nocturnas, no repercute sobre la supervivencia.<br />
INH<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
La indicación no <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse <strong>de</strong>finitiva hasta al menos tres meses <strong>de</strong> tratamiento. Se <strong>de</strong>be replantear su uso en cualquier momento <strong>de</strong> la evolución si se mantiene<br />
una saturación <strong>de</strong> oxígeno mayor <strong>de</strong>l 90% en reposo, medida con pulsioxímetro, o pO2 superior a 60 mm Hg, respirando aire ambiente.
5. EPOC REAGUDIZADO<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
BRONCODILATADORES<br />
Los broncodilatadores inhalados (particularmente los Agonistas beta2 y/o los Anticolinérgicos), Teofilina y gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s sistémicos, preferentemente orales, son<br />
eficaces para el tratamiento <strong>de</strong> las exacerbaciones.<br />
El tratamiento domiciliario <strong>de</strong> una exacerbación <strong>de</strong> la EPOC incluye el aumento <strong>de</strong> la dosis y/o la frecuencia <strong>de</strong>l tratamiento broncodilatador preexistente. Si no se ha<br />
empleado previamente, pue<strong>de</strong> agregarse un anticolinérgico. En casos severos terapia con altas dosis nebulizadas.<br />
SALBUTAMOL<br />
IPRATROPIO, BROMURO<br />
GLUCOCORTICOIDES<br />
PREDNISONA<br />
METILPREDNISOLONA<br />
ANTIBIÓTICOS<br />
Ver Grupo J.<br />
Inhalador: 100-200 mcg / 6 h<br />
Nebulizador: 2,5-5 mg / 6h.<br />
Inhalador: 40-80 mcg / 6h<br />
Nebulizador: 0,25-0,5 mg / 8-6h.<br />
Dosis habitual: 30-60 mg/d.<br />
Dosis inicio: 0,5 mg/Kg que el primer o los<br />
primeros días se podrá repetir cada 8 h, para<br />
posteriormente reducir a una dosis única por<br />
la mañana.<br />
Dosis habitual: 40 mg/d.<br />
Si el paciente ya tomaba previamente Teofilina, la dosis <strong>de</strong> carga se ajusta a 2,5-3 mg/kg.<br />
154 / 155 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)<br />
INH<br />
INH<br />
VO<br />
IM / IV<br />
Agonista beta2 <strong>de</strong> <strong>cor</strong>ta duración.<br />
Anticolinérgico.<br />
R: Cuando la vía oral está contraindicada. Deben suspen<strong>de</strong>rse en un<br />
tiempo razonable <strong>de</strong> 7-14 días.
RINITIS ALÉRGICA - COLINÉRGICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
CORTICOIDES NASALES<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
En general no se recomienda el uso <strong>de</strong> simpaticomiméticos solos para administración nasal.<br />
BECLOMETASONA<br />
BUDESONIDO<br />
50-100mcg/ fosa nasal /12h.<br />
INH<br />
OTROS DESCONGESTIONANTES<br />
En los procesos faríngeos, como alternativas a estos preparados se recomienda utilizar infusiones con efecto antiinflamatorio como manzanilla, salvia, etc,<br />
o Soluciones salinas si hay sequedad <strong>de</strong> mucosas.<br />
SODIO, CLORURO 0,9%<br />
TOS NO PRODUCTIVA<br />
50-100 mcg (1-2 nebul)/ fosa nasal / 12h.<br />
1-2 mL/ fosa nasal.<br />
NASAL<br />
R: Enjuagar la boca <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada inhalación.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CODEÍNA<br />
Lib normal: 15-30 mg/4-6 h.<br />
VO Produce frecuentemente estreñimiento.<br />
Lib retardada: 50 mg/ 12 h.<br />
Añadir laxante (5-10 g <strong>de</strong> Lactulosa).<br />
DEXTROMETORFANO 15 mg/6-8 h (20 gotas/6-8 h).<br />
VO Pue<strong>de</strong> provocar ligera sedación.<br />
R: Administrar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas.<br />
CLOPERASTINA<br />
20 mg / 8h.<br />
VO Pue<strong>de</strong> provocar ligera sedación.<br />
INH<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
PATOLOGÍA<br />
Respiratoria<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Barbera JA, Peces-Barba G,Agustí AGN, Izquierdo JL, Monsó E, Montemayor T,Viejo JL. <strong>Guía</strong> clínica<br />
para el diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Normativa SEPAR.<br />
Arch Bronconeumol 2001;37: 297-316.<br />
2. Consejería <strong>de</strong> Sanidad Comunidad <strong>de</strong> Madrid. <strong>Guía</strong> Farmacoterapéutica Atención Primaria. Madrid:<br />
Consejería <strong>de</strong> Sanidad. Comunidad <strong>de</strong> Madrid; 2002.<br />
3. Fraga Fuentes MD. <strong>Guía</strong> para la administración <strong>de</strong> fármacos por vía inhalatoria [en línea].<br />
2ª ed. Madrid: Saludalia Interactiva, S.L.; 2000. Disponible en:<br />
http://www.asmayepoc.com/asmayepoc/html/asma/herrAsma/forMed/inhaladores.html<br />
[Consulta: 15 <strong>de</strong> Septiembre <strong>de</strong> 2003].<br />
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO<br />
workshop report [en línea]. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, Abril 2002,<br />
actualizado 2003. GINA website. (NIH Publication No. 02-3659). Disponible en:<br />
http://www.ginasthma.com/workshop.pdf (www.ginasthma.com [Consulta: 15 <strong>de</strong> Septiembre 2003].<br />
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management<br />
and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report [en línea].<br />
Bethesda: National Heart, Lung and Blood Institute,Abril 2001, actualizado Julio 2003; Updated of<br />
the Management Sections, GOLD website. Disponible en: www.goldcopd.com [Consulta: 15 <strong>de</strong><br />
Septiembre <strong>de</strong> 2003].<br />
6. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Gui<strong>de</strong>lines for the<br />
Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected Topics--2002. J Allergy Clinical Immunol<br />
2002; 110 Supl 4: 141-219.<br />
7. National Heart, Lung and Blood Institute. Gui<strong>de</strong>lines for the diagnosis and management of asthma.<br />
Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/gui<strong>de</strong>lines/asthma/asthgdln.pdf (NIH publication Nº: 97-4051).<br />
RINITIS ALÉRGICA - COLINÉRGICA / TOS NO PRODUCTIVA / BIBLIOGRAFÍA<br />
156 / 157
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
SALUD MENTAL
160 ANSIEDAD<br />
160 Trastorno <strong>de</strong> ansiedad generalizada<br />
160 Crisis <strong>de</strong> la ansiedad<br />
161 ANTIPSICÓTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA<br />
162 CRISIS DE AGITACIÓN<br />
163 DEMENCIAS<br />
164 DEPRESIÓN<br />
166 INSOMNIO<br />
167 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO<br />
167 SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS<br />
A LA DEMENCIA<br />
169 TRANSTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO
ANSIEDAD<br />
1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA<br />
Los inhibidores selectivos <strong>de</strong> la recaptación <strong>de</strong> serotonina (ISRS) (Paroxetina preferentemente) son los fármacos <strong>de</strong> elección en el trastorno <strong>de</strong> ansiedad generalizada.<br />
Las Benzodiazepinas podrían ser <strong>de</strong> utilidad a <strong>cor</strong>to plazo (2-6 semanas) al inicio <strong>de</strong>l tratamiento o en reagudizaciones, prescribiéndolas conjuntamente con ISRS hasta<br />
que éstos comiencen a actuar. No <strong>de</strong>ben utilizarse durante periodos prolongados para evitar el riesgo <strong>de</strong> tolerancia y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia. Su retirada <strong>de</strong>be ser lenta y gradual<br />
para evitar síndromes <strong>de</strong> abstinencia. En ancianos se recomienda la utilización <strong>de</strong> Benzodiazepinas <strong>de</strong> vida media intermedia, sin metabolitos activos ni metabolismo<br />
hepático y con mínima acción sedativa para disminuir riesgos <strong>de</strong> caídas o apneas <strong>de</strong>l sueño.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
PAROXETINA<br />
Dosis inicio: 10 mg/d, aumentos <strong>de</strong> 10 mg/d VO Es el ISRS que tiene una mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos anticolinérgicos.<br />
cada semana.<br />
Presenta un perfil sedativo.<br />
Dosis recomendada: 20 mg/d.<br />
Dosis máxima: 40 mg/d<br />
R: Una vez finalizado el tratamiento reducir lentamente la dosis.<br />
LORAZEPAM<br />
Dosis inicio: 0,5 mg/24 h<br />
VO Velocidad <strong>de</strong> absorción oral lenta. Potencia el efecto sedativo <strong>de</strong> otros<br />
Dosis máxima: 5 mg/d en varias tomas.<br />
fármacos. Relacionado con caídas, pérdida <strong>de</strong> memoria, irritabilidad,<br />
problemas <strong>de</strong> capacidad funcional. Tolerancia y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia en 2-3<br />
semanas <strong>de</strong> uso continuado.<br />
CI: Alergia a Benzodiazepinas, miastenia gravis, coma o shock,<br />
insuficiencia respiratoria aguda.<br />
R: Precaución en glaucoma <strong>de</strong> ángulo cerrado, IR.<br />
ALPRAZOLAM<br />
Dosis inicio: 0,5 mg/12 h<br />
VO Benzodiazepina <strong>de</strong> comienzo <strong>de</strong> acción rápida y duración <strong>de</strong> acción<br />
Dosis máxima: 2 mg/d en varias tomas.<br />
<strong>cor</strong>ta.<br />
2. CRISIS DE ANSIEDAD<br />
No <strong>de</strong>ben emplearse ISRS. La administración vía sublingual no aporta ventajas sobre la vía oral. Se recomienda la utilización <strong>de</strong> Benzodiazepinas <strong>de</strong> rápido inicio <strong>de</strong> acción.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ALPRAZOLAM<br />
0,5-1 mg dosis única.<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Benzodiazepina <strong>de</strong> comienzo <strong>de</strong> acción rápida y duración <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta.
ANTIPSICÓTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA<br />
El tratamiento farmacológico <strong>de</strong> la esquizofrenia es, generalmente exitoso para tratar los síntomas positivos, pero hay una tercera parte <strong>de</strong> los pacientes en las que el<br />
beneficio obtenido es pequeño. Los síntomas negativos son bastante difíciles <strong>de</strong> tratar. Cerca <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> las personas con esquizofrenia no cumplen con el tratamiento<br />
a <strong>cor</strong>to plazo, número que aumenta si es a largo plazo.<br />
No hay ningún tratamiento <strong>de</strong> elección, aunque se recomiendan como tratamiento <strong>de</strong> primera línea los nuevos antipsicóticos.<br />
Los antipsicóticos convencionales estarían indicados:<br />
- Pacientes estables con buena respuesta sin efectos adversos graves.<br />
- Manejo agudo <strong>de</strong> la agresión/violencia en algunos pacientes, especialmente aquellos que necesitan medicación <strong>de</strong>pot.<br />
La Clozapina se <strong>de</strong>be usar en pacientes que no respon<strong>de</strong>n a los antipsicóticos atípicos y convencionales. Necesario realizar una monitorización <strong>de</strong>l recuento leucocitario.<br />
También se prefiere en caso <strong>de</strong> polidipsia psicogénica.<br />
Las formas <strong>de</strong>pot tienen interés cuando hay sospecha <strong>de</strong> incumplimento terapéutico en tratamientos <strong>de</strong> larga duración. Entre las formas <strong>de</strong>pot disponibles se encuentran:<br />
<strong>de</strong>canoato <strong>de</strong> Flufenazina, <strong>de</strong>canoato <strong>de</strong> Zuclopentixol, palmitato <strong>de</strong> Pipotiazina y Risperidona.Antes <strong>de</strong> comenzar un tratamiento <strong>de</strong>pot, se <strong>de</strong>be empezar con las formas<br />
no retardadas <strong>de</strong>l mismo fármaco para establecer la dosis óptima y ver la tolerancia. Estas formas <strong>de</strong>pot no son susceptibles como la oral, <strong>de</strong> suspensión rápida en caso<br />
<strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> efectos adversos. Por lo general, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos adversos extrapiramidales es más alta con estos preparados que con las formas orales.<br />
No hay evi<strong>de</strong>ncia acerca <strong>de</strong> una diferencia en las tasas <strong>de</strong> recaídas entre los antipsicóticos convencionales, sin embargo en una revisión sistemática se encuentra que éstas<br />
eran más bajas con Clozapina. Ninguna intervención ha <strong>de</strong>mostrado consistentemente que reduzca los síntomas negativos.<br />
Los antipsicóticos <strong>de</strong> nueva generación como Olanzapina, Risperidona, Quetiapina,Amisulprida y Ziprasidona son tan efectivos como los antipsicóticos<br />
convencionales.<br />
La Clozapina es la más efectiva <strong>de</strong> los antipsicóticos convencionales, pero se asocia con discrasias sanguíneas potencialmente fatales.<br />
160 / 161 ANSIEDAD / ANTIPSICÓTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA
CRISIS DE AGITACIÓN<br />
Diagnóstico diferencial: Síndrome confusional agudo (Delirium).<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
HALOPERIDOL<br />
1,25 - 2,5 mg.<br />
SC / IM La dosis se pue<strong>de</strong> repetir a los 30 min si fuera necesario. La vía SC es<br />
Dosis máxima: 5 mg.<br />
<strong>de</strong> acción más rápida que la IM.<br />
LEVOMEPROMAZINA 12,5 - 25 mg en dosis única.<br />
IM ES: Sedación, somnolencia, visión borrosa, retención urinaria,<br />
sequedad <strong>de</strong> boca, estreñimiento, hipotensión.<br />
CI: Alergia a Levomeprotazina o Fenotiazinas, coma, feocromocitoma,<br />
<strong>de</strong>presión severa <strong>de</strong>l SNC o <strong>de</strong> la médula ósea.<br />
R: Precaución en parkinsonismo, alteraciones cardiovasculares graves,<br />
glaucoma <strong>de</strong> ángulo cerrado, IR, IH, retención urinaria.<br />
No se recomienda la vía subcutánea <strong>de</strong>bido al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> irritación<br />
local.
DEMENCIAS<br />
Patología invalidante con evolución progresiva, siendo la <strong>de</strong>mencia tipo Alzheimer la más frecuente.<br />
1. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER<br />
Son fármacos <strong>de</strong> indicación por el especialista. El objetivo <strong>de</strong> este apartado es dar a conocer los principales medicamentos utilizados en la <strong>de</strong>mencia tipo Alzheimer.<br />
Proceso <strong>de</strong>generativo <strong>de</strong>l SNC <strong>de</strong> etiología <strong>de</strong>sconocida, caracterizado por déficit <strong>de</strong> neurotrasmisores entre los que <strong>de</strong>staca la acetilcolina.<br />
En el tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad establecida se ha intentado el uso <strong>de</strong> diversos fármacos con resultados poco alentadores, como vasodilatadores (Naftidrofuriol,<br />
Nicergolina, Vincamina, Pentoxifilina...), fármacos <strong>de</strong> acción colinérgica como la Citicolina o activadores cerebrales como Dihidroergotoxina.<br />
Actualmente se dispone <strong>de</strong> farmacos inhibidores <strong>de</strong> la acetilcolinesterasa, ya que si bien no permiten recuperar el nivel previo, si elentecen el curso <strong>de</strong> la enfermedad,<br />
mejoran la capacidad cognoscitiva y disminuyen las manifestaciones clínicas y complicaciones psiquiátricas <strong>de</strong> la misma.<br />
Por el momento, la eficacia <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse similar, así como la frecuencia <strong>de</strong> los efectos secundarios a excepción <strong>de</strong> la Tacrina por ser más hepatotóxica. Su prescripción<br />
es <strong>de</strong> diagnóstico hospitalario y su única indicación la enfermedad <strong>de</strong> Alzheimer leve y mo<strong>de</strong>rada.<br />
El fármaco mas reciente autorizado es la Memantina, que es antagonista <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> la N-metil D –aspartato (NMDA) y que ha <strong>de</strong>mostrado ser mo<strong>de</strong>radamente<br />
eficaz y bien tolerado en pacientes con enfermedad <strong>de</strong> Alzheimer mo<strong>de</strong>rada y severa.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
DONEPEZILO (DH)<br />
RIVASTIGMINA (DH)<br />
GALANTAMINA (DH)<br />
MEMANTINA (DH)<br />
162 / 163 CRISIS DE AGITACIÓN / DEMENCIAS<br />
Dosis inicio: 5 mg dosis única diaria. A las 4<br />
semanas subir hasta 10 mg/24 h.<br />
Preferiblemente antes <strong>de</strong> acostarse.<br />
Dosis inicio: 1,5 mg/12 h, subir 1,5 mg/12 h<br />
cada 2 semanas hasta aparición <strong>de</strong> ES o dosis<br />
máxima <strong>de</strong> 6 mg/12 h.<br />
Dar con <strong>de</strong>sayuno y cena.<br />
Dosis inicio: 4 mg/12 h durante 4 semanas.<br />
Dosis mantenimiento: 8 mg/12 h durante 4<br />
semanas mínimo. En forma individual se pue<strong>de</strong><br />
usar dosis <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong> 12 mg/12 h .<br />
Dar con <strong>de</strong>sayuno y cena.<br />
Dosis inicio: 5 mg por la mañana la primera<br />
semana, luego subir 5 mg/semana hasta<br />
20 mg/d dividido en dos dosis.<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
ES: Náuseas, vómitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal, anorexia,<br />
mareo. Más frecuentes: cefalea, pérdida <strong>de</strong> peso, temblor, insomnio,<br />
sincope.<br />
ES: Alucinaciones, confusión, vértigo, cefalea y fatiga.<br />
R: Evitar uso concomitante con Amantadina, Ketamina y<br />
Dextrometorfano que pue<strong>de</strong>n aumentar los efectos secundarios.
DEPRESIÓN<br />
En ancianos se recomienda evitar fármacos sedantes, con efectos anticolinérgicos, con ten<strong>de</strong>ncia a producir hipotensión y cardiotóxicos. El tratamiento <strong>de</strong>be iniciarse a<br />
dosis bajas e ir incrementándolo lentamente. En general, <strong>de</strong>be emplearse la mitad <strong>de</strong> la dosis que en adultos jóvenes. Evaluar la respuesta a las 2-4 semanas, una vez<br />
remitidos los síntomas mantener el tratamiento durante 9-12 meses.<br />
Todos los anti<strong>de</strong>presivos administrados a las dosis y durante el tiempo suficiente, han mostrado ser igualmente eficaces en cuanto a la mejoría <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>presión. Lo que los diferencia es el perfil <strong>de</strong> efectos adversos y sus contraindicaciones. La selección <strong>de</strong> tratamiento anti<strong>de</strong>presivo <strong>de</strong>be realizarse en función <strong>de</strong>l perfil<br />
<strong>de</strong> efectos secundarios que preveamos menos perjudicial para el paciente, enfermeda<strong>de</strong>s concomitantes y respuesta previa a tratamientos anti<strong>de</strong>presivos.<br />
PATOLOGÍA RECOMENDACIONES<br />
Acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular<br />
Cardiopatía<br />
Demencia<br />
Diabetes<br />
Epilepsia<br />
Glaucoma<br />
Hipertrofia prostática benigna<br />
Parkinson<br />
ISRS, Nortriptilina.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Evitar anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos, salvo Nortriptilina.<br />
Elección ISRS.<br />
Alternativa Nortriptilina.<br />
Evitar anti<strong>de</strong>presivos con efectos anticolinérgicos.<br />
Utilizar ISRS (precaución Paroxetina).<br />
Alternativa Venlafaxina.<br />
Seleccionar ISRS. Vigilar glucemia.<br />
Seleccionar ISRS. Monitorizar.<br />
Seleccionar ISRS (precaución Paroxetina). Evitar anti<strong>de</strong>presivos con efectos<br />
anticolinérgicos.<br />
Seleccionar ISRS (precaución Paroxetina). Evitar anti<strong>de</strong>presivos con efectos<br />
anticolinérgicos.<br />
Seleccionar Nortriptilina.<br />
Alternativa ISRS.
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)<br />
Los efectos adversos más frecuentes son: molestias gastrointestinales, mareo, náuseas, temblor, reacciones extrapiramidales, urticaria, erupción cutánea, hiponatremia<br />
y disfunción sexual.<br />
PAROXETINA<br />
FLUVOXAMINA<br />
CITALOPRAM<br />
Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos <strong>de</strong> 20 mg/d<br />
cada semana.<br />
Dosis recomendada: 20 mg/d.<br />
Dosis máxima: 40 mg/d.<br />
VO<br />
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y SIMILARES<br />
NORTRIPTILINA<br />
OTROS<br />
Dosis inicio: 25 mg/d Aumentos <strong>de</strong> 25 mg/d<br />
cada semana.<br />
Dosis recomendada: 50 mg/ noche o cada 12 h.<br />
Dosis máxima: 75 -150 mg/d.<br />
VO<br />
VENLAFAXINA<br />
Dosis inicio:<br />
- Lib normal : 37,5 mg/12 horas, aumentos <strong>de</strong><br />
75 mg/d cada 4-7 días.<br />
- Lib retardada: 75 mg/d, aumentos 75 mg/d<br />
cada 1-2 semanas.<br />
Dosis recomendada:<br />
- Lib normal 75 mg/12 h.<br />
- Retardada 150 mg/24 h.<br />
164 / 165 DEPRESIÓN<br />
Dosis inicio: 10 mg/d. Aumentos <strong>de</strong> 10 mg/d<br />
cada semana.<br />
Dosis recomendada: 10-20 mg/d.<br />
Dosis máxima: 40 mg/d.<br />
Dosis inicio: 25- 50 mg/d. Aumentos <strong>de</strong><br />
50 mg/d cada semana.<br />
Dosis recomendada: 50-100 mg/d, en dos<br />
tomas cuando la dosis total >150 mg.<br />
Dosis máxima: 300mg/d.<br />
VO<br />
VO<br />
Ver Trastornos obsesivo-compulsivos.<br />
Presenta un perfil sedativo.<br />
Junto a la Sertralina es el ISRS que tiene mejor perfil teórico <strong>de</strong><br />
interacciones farmacológicas.<br />
Anti<strong>de</strong>presivo tricíclico con pocos efectos anticolinérgicos y baja<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hipotensión ortostática.<br />
Alternativa a los ISRS o Nortriptilina en pacientes con <strong>de</strong>mencia.<br />
ES: Similares a los <strong>de</strong> los ISRS. Pue<strong>de</strong> aumentar las cifras <strong>de</strong> presión<br />
arterial <strong>de</strong> forma dosis <strong>de</strong>pendiente.<br />
R: Administrar con precaución en pacientes con factores <strong>de</strong> riesgo<br />
cardiovascular y en pacientes con i<strong>de</strong>as suicidas.
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
INSOMNIO<br />
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sueño son diferentes para cada persona, por lo que el tratamiento sólo es necesario cuando el dormir poco interfiera con el rendimiento diario normal.<br />
Teniendo en cuenta que el anciano duerme menos que el joven, se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar a<strong>de</strong>cuado dormir 6 horas, no buscar 8-10 h <strong>de</strong> sueño.Tratar, siempre que sea posible,<br />
la causa <strong>de</strong>l insomnio. Iniciar el tratamiento con medidas <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong>l sueño (evitar dormir <strong>de</strong> día, limitar las bebidas excitantes, acostarse sólo cuando se tenga sueño,<br />
limitar la estancia en el dormitorio....). Los fármacos no se <strong>de</strong>ben utilizar mucho tiempo <strong>de</strong> forma continuada sin supervisión periódica (cada 4-6 semanas). Utilizar la dosis<br />
mínima efectiva, si es posible administrar <strong>de</strong> forma intermitente 2-4 veces por semana.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLOMETIAZOL<br />
192-384 mg/noche.<br />
VO Hipnótico y sedante. Comienzo <strong>de</strong> acción rápida y duración <strong>cor</strong>ta. Sin<br />
efectos al día siguiente.<br />
ES: Sedación excesiva y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a dosis altas.<br />
R: No administrar conjuntamente con Barbitúricos y Carbamatos.<br />
Precaución en insuficiencia respiratoria grave.<br />
LORAZEPAM<br />
0,50-2 mg/ noche.<br />
VO Eficaz para iniciar y mantener el sueño. Relacionado con caídas,<br />
pérdida <strong>de</strong> memoria, irritabilidad, problemas <strong>de</strong> capacidad funcional.<br />
Algo <strong>de</strong> insomnio <strong>de</strong> rebote.<br />
LORMETAZEPAM<br />
0,25-2 mg/ noche.<br />
VO Ver Lorazepam.<br />
ZOLPIDEM<br />
5-10 mg/ noche.<br />
VO I: Elección en obstrucción crónica <strong>de</strong>l flujo aéreo.<br />
Rápido inicio <strong>de</strong> acción. Vida media 2,5h. Sin efectos residuales.<br />
Potencia el efecto sedativo <strong>de</strong> otros fármacos. Tolerancia e insomnio<br />
<strong>de</strong> rebote frecuentes.<br />
TRAZODONA<br />
50-100 mg/ noche.<br />
VO Alternativa en pacientes con parkinson o <strong>de</strong>mencia.
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO<br />
Siempre buscar la etiología y tratarla, pue<strong>de</strong> ser reversible. Es una <strong>de</strong> las formas <strong>de</strong> presentación atípica <strong>de</strong> enfermedad en pacientes con <strong>de</strong>terioro cognitivo <strong>de</strong> base.<br />
Intentar tratamiento sintomático según clínica predominante, siempre con la dosis mínima eficaz. Ver agitación en pacientes con <strong>de</strong>mencia.<br />
SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD)<br />
Con este término se engloba una serie <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> difícil manejo y que conllevan a un disminución <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong>l cuidador y que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
síntomas psicopatológicos como alucinaciones, <strong>de</strong>lirios, <strong>de</strong>presión a síntomas conductuales como agitación, apatía, trastornos <strong>de</strong> la actividad motora.<br />
En el manejo <strong>de</strong> los SPCD se recomienda realizar una <strong>cor</strong>recta evaluación <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los síntomas (intensidad, frecuencia, factores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes), tratar las<br />
posibles causas <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes (infecciones, dolor, reagudización <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s crónicas...), comenzar con intervenciones no farmacológicas (intervenciones<br />
psicoterapéuticas y <strong>de</strong> adaptación <strong>de</strong>l entorno ambiental), y en caso <strong>de</strong> ser necesarios los fármacos iniciar el tratamiento con dosis bajas, mantenerlos el<br />
mínimo tiempo posible y vigilar los efectos secundarios (hay que tener en cuenta que los efectos anticolinérgicos <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los fármacos empleados pue<strong>de</strong><br />
agravar el <strong>de</strong>terioro cognitivo). Los neurolépticos están recomendados cuando existen <strong>de</strong>lirios, alucinaciones o síntomas psicóticos y no hay diferencia en cuanto a<br />
la eficacia entre los típicos y los atípicos al no ser continuos estos síntomas <strong>de</strong>be valorarse la suspensión <strong>de</strong>l fármaco tras permancer controlado el paciente.<br />
166 / 167 INSOMNIO / SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO / SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD)
1. AGITACIÓN<br />
El tratamiento farmacológico <strong>de</strong> la agitación se <strong>de</strong>be reservar para aquellos pacientes que no respon<strong>de</strong>n a las intervenciones no farmacológicas.<br />
La eficacia <strong>de</strong>l tratamiento farmacológico es muy mo<strong>de</strong>sta y no existe diferencia en cuanto a eficacia entre los neurolépticos típicos y los atípicos. La respuesta a placebo<br />
en los ensayos clínicos es muy elevada (hasta <strong>de</strong>l 60%). El Haloperidol es el fármaco más estudiado y <strong>de</strong>l que existe mayor experiencia <strong>de</strong> tratamiento, por lo que se<br />
consi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> primera elección.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
NEUROLÉPTICOS<br />
HALOPERIDOL<br />
CLORPROMAZINA<br />
RISPERIDONA<br />
OTROS<br />
TRAZODONA<br />
Dosis inicio: 0,5-1mg/noche<br />
Dosis máxima: 4 mg/d.<br />
Dosis inicio: 5-20 mg/d.<br />
Dosis máxima: 50 mg/d.<br />
Dosis inicio: 0,25-0,5 mg/d.<br />
Dosis máxima: 2 mg/d.<br />
Dosis inicio: 25 mg/d.<br />
Dosis máxima: 150-300 mg/d en 2 ó 3 tomas.<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ES: Efectos extrapiramidales frecuentes y galactorrea.<br />
R: Ir aumentando dosis según necesidad a ritmo <strong>de</strong> 0,5 mg/d.<br />
Proteger <strong>de</strong> la luz (fotosensible).<br />
Seguridad cardiaca.<br />
ES: Muy sedante. Efectos anticolinérgicos y pocos extrapiramidales.<br />
Pue<strong>de</strong> causar convulsiones.<br />
Su utilización en estos pacientes multiplica por 3 el riesgo <strong>de</strong><br />
episodios cerebrales isquémicos. Sólo pue<strong>de</strong> utilizarse en<br />
pacientes en el tratamiento sintomático <strong>de</strong> episodios graves<br />
<strong>de</strong> agresividad o cuadros psicóticos severos que no<br />
respondan a otras medidas y para las que se haya<br />
<strong>de</strong>scartado otras etiologías, manteniendo el tratamiento<br />
durante el menor tiempo posible.<br />
ES: Ningún efecto secundario anticolinérgico. Efectos extrapiramidales<br />
a dosis más altas. Hipotensión si se aumenta la dosis rápidamente.<br />
Produce sedación, hipotesión ortostática, sequedad <strong>de</strong> boca.<br />
ES: Alergia cruzada con Ácido acetilsalicílico.
TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS<br />
Los ISRS son los fármacos <strong>de</strong> elección en el tratamiento <strong>de</strong>l trastorno obsesivo-compulsivo en ancianos y como alternativa la Clomipramina. La respuesta al tratamiento<br />
pue<strong>de</strong> tardar en comenzar hasta 10-12 semanas. En general las dosis necesarias son más altas que las recomendadas para el tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión. Si en este<br />
tiempo no hay respuesta, hay que valorar el cambio a otro anti<strong>de</strong>presivo. El tratamiento <strong>de</strong>be administrarse durante un periodo mínimo <strong>de</strong> 1 año. La suspensión <strong>de</strong> fármacos<br />
<strong>de</strong>be efectuarse <strong>de</strong> forma gradual.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)<br />
Los efectos adversos más frecuentes son molestias gastrointestinales, mareo, náuseas, temblor, reacciones extrapiramidales, urticaria, erupción cutánea, hiponatremia<br />
y disfunción sexual.<br />
PAROXETINA<br />
FLUVOXAMINA<br />
CITALOPRAM<br />
OTROS<br />
CLOMIPRAMINA<br />
Dosis inicio: 10- 20 mg/d. Aumentos <strong>de</strong><br />
10 mg/d cada semana.<br />
Dosis recomendada: 40 mg/d.<br />
Dosis máxima: 40 mg/d.<br />
Dosis inicio: 25- 50 mg/d. Aumentos <strong>de</strong> 50<br />
mg/d cada semana.<br />
Dosis recomendada: 100 mg/12 horas.<br />
Dosis máxima: 300mg/d<br />
Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos <strong>de</strong> 20 mg/d<br />
cada semana.<br />
Dosis recomendada: 20-40 mg/d.<br />
Dosis máxima: 60 mg/d.<br />
Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos <strong>de</strong><br />
10-25 mg/d cada 2 semanas hasta una dosis<br />
<strong>de</strong> 100-150 mg/d en 3 tomas.<br />
168 / 169 SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD) / TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
Es el ISRS que tiene una mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos anticolinérgicos.<br />
Presenta un perfil sedativo.<br />
Una vez finalizado el tratamiento reducir lentamente la dosis.<br />
Presenta un perfil sedativo.<br />
Junto a la Sertralina es el ISRS que tiene mejor perfil teórico <strong>de</strong><br />
interacciones farmacológicas.<br />
I: Casos resistentes.<br />
ES: Efectos adversos anticolinérgicos, hipotensión ortostática,<br />
somnolencia y ganancia <strong>de</strong> peso.
Salud Mental<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Aragües M, Fernan<strong>de</strong>z Esteban I, Jiménez Arriero MA, Llorente P, Pereira M,Villasanto F. Recomendaciones<br />
para el manejo <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong>presivos y <strong>de</strong> ansiedad en atención primaria [en línea]. Comunidad<br />
<strong>de</strong> Madrid: Dirección General <strong>de</strong> Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo.<br />
Disponible en: http://www.madrid.org/sanidad/medicamentos/recomendaciones/pdf/ansiedad.pdf [Consulta:<br />
agosto <strong>de</strong> 2003].<br />
2. Eziquiaga E, Garrido A, López J, Vico MJ. Recomendaciones para el manejo <strong>de</strong> síntomas<br />
psicopatológicos y alteraciones <strong>de</strong> conducta asociados a <strong>de</strong>mencia en ancianos [en línea]. Comunidad<br />
<strong>de</strong> Madrid: Dirección General <strong>de</strong> Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería <strong>de</strong> Sanidad y Consumo.<br />
Disponible en: http://www.madrid.org/sanidad/medicamentos/recomendaciones/pdf/<strong>de</strong>mencia_senil.pdf<br />
[Consulta: agosto <strong>de</strong> 2003].<br />
3. Lee P, Gill S, Feedman M, Bronskill S, Hillmer M, Rochon P. Atypical antipsychotic drugs in the<br />
treatment of behavioural and psychological symptoms of <strong>de</strong>mentia: systematic review.<br />
BMJ 20<strong>04</strong>;329:75-79.<br />
4. McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A. The Expert Consensus Gui<strong>de</strong>lines: Treatment of schizophrenia<br />
1999 [en línea]. J Clin Psychiatry 1999;60 (suppl 11).
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
GRANDES<br />
SÍNDROMES<br />
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL • INCONTINENCIA • NUTRICIÓN • ÚLCERAS
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
CUIDADOS PALIATIVOS<br />
EN EL PACIENTE TERMINAL
174 DOLOR<br />
180 BOCA SECA<br />
181 CRISIS CONVULSIVA<br />
181 DELIRIO<br />
181 DIARREA<br />
182 DISNEA<br />
183 DISNEA TERMINAL<br />
184 ESTREÑIMIENTO<br />
185 ESTERTORES PRE-MORTEN<br />
185 HEMORRAGIA MASIVA<br />
186 HIPO<br />
186 INSOMNIO<br />
187 NÁUSEAS Y VÓMITOS<br />
189 TOS<br />
190 ADMINISTACIÓN SUBCUTÁNEA<br />
Y CUIDADOS DE LA VÍA
DOLOR<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
1. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR<br />
- Tratar al paciente, no al síntoma.<br />
- No infravalorar el dolor que refiere un paciente. Nunca <strong>de</strong>be utilizarse placebo.<br />
- No restar importancia al componente psicológico <strong>de</strong>l dolor. Anticipar y tratar la <strong>de</strong>presión y la ansiedad.<br />
- Individualizar el régimen terapéutico. La potencia <strong>de</strong>l analgésico elegido viene <strong>de</strong>terminada por la intensidad <strong>de</strong>l dolor y nunca por la supervivencia prevista. Las dosis<br />
<strong>de</strong>ben ser ajustadas individualmente hasta alcanzar la analgesia total.<br />
- Siempre que sea posible utilizar la vía oral.<br />
- Administración “reloj en mano”.<br />
- Informar y explicar las causas <strong>de</strong>l dolor y los efectos secundarios <strong>de</strong>l tratamiento, esto resulta en sí mismo terapéutico y facilita el cumplimiento.<br />
- Prevenir los efectos adversos y en caso <strong>de</strong> que aparezcan tratarlos cuando sea posible.<br />
- Simplificar el tratamiento para facilitar el cumplimiento.<br />
- Tratar el dolor según la escalera analgésica <strong>de</strong> la Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud (OMS)<br />
2. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS<br />
El dolor <strong>de</strong>be tratarse en función <strong>de</strong> la intensidad <strong>de</strong>l mismo. Cuando los fármacos <strong>de</strong> un escalón, utilizados a dosis a<strong>de</strong>cuadas no son eficaces hay que pasar al siguiente<br />
escalón. Se pue<strong>de</strong>n asociar fármacos <strong>de</strong>l primer escalón con los <strong>de</strong>l segundo y tercero. No asociar opioi<strong>de</strong>s débiles con opioi<strong>de</strong>s potentes. Los fármacos <strong>de</strong> cualquier escalón<br />
pue<strong>de</strong>n asociarse con adyuvantes.<br />
2.1. PRIMER ESCALÓN<br />
Analgésicos no opioi<strong>de</strong>s. Indicados en dolor leve. Los AINE son especialmente útiles en dolor <strong>de</strong>bido a distensión mecánica <strong>de</strong>l periostio, dolor <strong>de</strong>bido a compresión<br />
o distensión <strong>de</strong> tendones, tejidos musculares o subcutáneos o dolor visceral por irritación <strong>de</strong> la pleura o el peritoneo. En estos casos <strong>de</strong>ben ser prescritos como coadyuvantes<br />
a lo largo <strong>de</strong> toda la escalera analgésica.
174 / 175 DOLOR<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
PARACETAMOL<br />
500-1.000 mg/4-6 h.<br />
Dosis máxima diaria: 4 g.<br />
VO<br />
IBUPROFENO<br />
200-600 mg/4-6 h.<br />
Dosis máxima diaria: 2.4 g.<br />
VO<br />
DICLOFENACO<br />
Lib normal: 50 mg/ 12-8 h.<br />
Lib retardada: 100 mg/24 h.<br />
Dosis máxima diaria: 150 mg.<br />
VO<br />
2.2. SEGUNDO ESCALÓN<br />
Analgésicos opioi<strong>de</strong>s débiles. Indicados en dolor <strong>de</strong> intensidad leve a mo<strong>de</strong>rada. Deben utilizarse combinados con fármacos <strong>de</strong>l primer escalón para obtener efecto<br />
sinérgico. Es recomendable que cuando se inicie el tratamiento con fármacos <strong>de</strong> este escalón se comience la administración <strong>de</strong> laxantes para prevenir el estreñimiento.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CODEÍNA<br />
30-60 mg/4-6 h.<br />
VO ES: Similares al <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> los opioi<strong>de</strong>s: náuseas, estreñimiento,<br />
Dosis máxima diaria: 240 mg.<br />
mareo, confusión.<br />
PARACETAMOL + CODEÍNA 500+30 - 1.000+60 mg/4-6 h.<br />
VO R: No utilizar asociaciones con dosis <strong>de</strong> Co<strong>de</strong>ína menor <strong>de</strong> 30 mg<br />
Dosis máxima diaria: 4.000/240 mg.<br />
unidad, ya que no son eficaces como analgésicos.<br />
DIHIDROCODEÍNA<br />
60-120 mg/12 h<br />
Dosis máxima diaria: 240 mg.<br />
VO R: No fraccionar los comprimidos.<br />
TRAMADOL<br />
Lib normal 50-100 mg/6-8 h.<br />
VO 50 mg <strong>de</strong> Tramadol equivalen aproximadamente a 30 mg <strong>de</strong> Co<strong>de</strong>ína<br />
Lib retardada: 50-200 mg/12h;<br />
más 500 mg <strong>de</strong> Paracetamol.<br />
150-400 mg/24 h.<br />
ES: Produce menos estreñimiento que la Co<strong>de</strong>ína. Pue<strong>de</strong> producir<br />
100-150 mg/6-8 h.<br />
aumento <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca y <strong>de</strong> la presión arterial.<br />
Dosis máxima diaria: 400 mg.<br />
R: No fraccionar los comprimidos <strong>de</strong> liberación retardada.
2.3. TERCER ESCALÓN<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Analgésicos opioi<strong>de</strong>s potentes. Se <strong>de</strong>ben utilizar agonistas puros (Morfina, Fentanilo) que se caracterizan por no tener techo analgésico, es <strong>de</strong>cir no <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> ser<br />
efectivos por mucho que se aumente la dosis. No utilizar agonistas parciales (Buprenorfina) o agonistas-antagonistas (Pentazocina), ya que su eficacia analgésica está limitada<br />
al tener techo analgésico. No utilizar conjuntamente agonistas puros con agonistas parciales o agonistas-antagonistas. La Morfina por vía oral es el tratamiento<br />
<strong>de</strong> primera elección.<br />
Los ancianos son más sensibles tanto al efecto analgésico como a los efectos secundarios <strong>de</strong> los opioi<strong>de</strong>s, por lo que requerirán dosis más bajas que los adultos jóvenes<br />
para el alivio <strong>de</strong>l dolor.<br />
PRINCIPIO ACTIVO INTERVALO DOSIFICACIÓN VA OBSERVACIONES<br />
Hay presentaciones para administración parenteral (ampollas al 1% y<br />
al 2%) y para administración oral en forma <strong>de</strong> comprimidos<br />
(Sevredol ® ).<br />
R: Los comprimidos pue<strong>de</strong>n partirse, machacarse y disolverse en agua.<br />
Los comprimidos se utilizan para titulación <strong>de</strong> dosis y como<br />
tratamiento <strong>de</strong> rescate.<br />
Hay presentaciones en forma <strong>de</strong> comprimidos (MST Continus ® ,<br />
Oglos ® ) y en forma <strong>de</strong> cápsulas con microgánulos (Skenan ® ). Las<br />
cápsulas son a<strong>de</strong>cuadas para pacientes con sonda nasogástrica o con<br />
dificulta<strong>de</strong>s para tragar.<br />
R: Los comprimidos no <strong>de</strong>ben machacarse.<br />
Las presentaciones son en forma <strong>de</strong> cápsulas (MST Unicontinus ® MORFINA<br />
Liberación rápida Cada 4 horas<br />
VO<br />
Si dolor<br />
VP<br />
Liberación retardada Cada 12 horas<br />
VO<br />
Cada 24 horas<br />
VO<br />
).<br />
R: Las cápsulas pue<strong>de</strong> abrirse pero su contenido no <strong>de</strong>be ser triturado.<br />
Este tipo <strong>de</strong> preparaciones es a<strong>de</strong>cuado para pacientes con sonda<br />
nasogástrica o con dificulta<strong>de</strong>s para tragar.<br />
OXICODONA Liberación retardada Cada 12 horas<br />
VO Comprimidos <strong>de</strong> 10, 20, 40 y 80 mg.<br />
I: Alternativa en pacientes con intolerancia a la Morfina que toleren<br />
medicación por vía oral.<br />
•••
•••<br />
176 / 177 DOLOR<br />
PRINCIPIO ACTIVO INTERVALO DOSIFICACIÓN VA OBSERVACIONES<br />
FENTANILO<br />
Liberación retardada<br />
Cada 72 horas<br />
TOP<br />
Parches transdérmicos: 25, 50, 75 y 100 mcg/h.<br />
ES: Perfil <strong>de</strong> efectos adversos similar a la Morfina.<br />
I: Alternativa en pacientes con dolor estable que no pue<strong>de</strong>n utilizar<br />
la vía oral o con intolerancia a la Morfina.<br />
ES: Tiene un perfil <strong>de</strong> efectos adversos similar a la Morfina.<br />
R: Cuando se administra por primera vez o si se realiza un cambio <strong>de</strong><br />
dosis, el efecto analgésico comienza a las 12 horas y alcanza su<br />
máximo a las 24-48 horas.<br />
La absorción <strong>de</strong> Fentanilo se incrementa con la temperatura, los<br />
pacientes con fiebre <strong>de</strong>ben ser observados por la posible aparición <strong>de</strong><br />
efectos adversos. Se <strong>de</strong>be advertir al paciente que evite la exposición<br />
directa <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> aplicación <strong>de</strong>l parche a fuentes <strong>de</strong> calor externo.<br />
Existe una preparación <strong>de</strong> Fentanilo <strong>de</strong> liberación inmediata indicada<br />
en dolores irruptivos. Son comprimidos <strong>de</strong> disolución oral, para su<br />
<strong>cor</strong>recta utilización es imprescindible una estrecha colaboración por<br />
parte <strong>de</strong>l paciente, por lo que no son muy a<strong>de</strong>cuados en pacientes<br />
ancianos. Cada unidad <strong>de</strong>be ser colocada contra la mejilla e ir<br />
<strong>de</strong>splazándola por la boca hasta su completa disolución (se <strong>de</strong>be<br />
consumir en 15 min), sin masticarla, y procurando tragar lo mínimo<br />
posible para facilitar su absorción por la mucosa oral.<br />
Dosificación <strong>de</strong> Morfina<br />
Dosis inicial media: 20-60 mg diarios por vía oral.<br />
Iniciar con dosis más alta si el dolor es intenso o incapacitante o bien el paciente está con dosis máximas <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s débiles.<br />
Iniciar con dosis más baja en casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>bilidad o <strong>de</strong>snutrición extremas, edad muy avanzada, agonía, Insuficiencia orgánica grave (renal, hepática, respiratoria).<br />
Dosis <strong>de</strong> rescate: 10-30% <strong>de</strong> la dosis diaria pautada. Se administra si dolor hasta un máximo <strong>de</strong> cada 4 horas.<br />
Incremento <strong>de</strong> dosis: 25-50% como mínimo para observar un efecto.<br />
Ajuste <strong>de</strong> dosis cuando se cambia <strong>de</strong> vía <strong>de</strong> administración o <strong>de</strong> forma <strong>de</strong> presentación:<br />
Morfina lib. rápida / lib. retardada 1:1 10mg/ 4h = 30 mg/12 h = 60 mg/24 h.<br />
Morfina oral / subcutánea 2:1 30mg/ 12 h = 5 mg/4 h.<br />
Morfina oral sin sonda nasogástrica / Morfina oral con sonda nasogástrica 1:1 10 mg/ 12 h = 10 mg / 12 h.
Dosificación <strong>de</strong> Oxicodona<br />
Conversión Morfina oral Oxicodona oral: 20 mg <strong>de</strong> Morfina oral equivalen aproximadamente a 10 mg <strong>de</strong> Oxicodona oral.<br />
Los incrementos <strong>de</strong> dosis se realizan <strong>de</strong> la misma manera que con morfina.<br />
Dosificación <strong>de</strong> Fentanilo<br />
Dosis inicial en pacientes que no han tomado nunca opioi<strong>de</strong>s: 25 mcg/h<br />
Conversión Fentanilo transdérmico - Morfina oral. No hay una pauta clara <strong>de</strong> equivalencia. La ficha técnica recomienda una conversión que según diferentes autores es<br />
muy conservadora. Existen otras tablas publicadas 1 mg diario <strong>de</strong> Fentanilo equivaldría a 100 mg diarios <strong>de</strong> Morfina, otras consi<strong>de</strong>ran que 1 mg <strong>de</strong> Fentanilo = 75 mg<br />
diarios <strong>de</strong> Morfina.<br />
DOSIS PARCHES DE FENTANILO DOSIS DIARIA DE MORFINA DOSIS DIARIA DE MORFINA DOSIS DIARIA DE MORFINA<br />
(mcg/h) FICHA TÉCNICA (mg) CONVERSIÓN 1:100 (mg) CONVERSIÓN 1:75 (mg)<br />
25<br />
50<br />
75<br />
100<br />
< 135<br />
135 - 224<br />
225 - 314<br />
315 - 4<strong>04</strong><br />
3. COADYUVANTES<br />
3.1. DOLOR NEUROPÁTICO<br />
Los Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos y los Anticonvulsivantes parecen tener una eficacia similar en el alivio <strong>de</strong>l dolor neuropático, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> las características <strong>de</strong>l<br />
dolor (quemante o punzante). Presentan un perfil <strong>de</strong> efectos adversos diferente, sin embargo el riesgo <strong>de</strong> efectos adversos leves o graves que motiven la retirada <strong>de</strong>l<br />
tratamiento es parecido. Los ISRS son menos eficaces que los anteriores en el alivio <strong>de</strong>l dolor neuropático, por lo que no está recomendada su utilización.<br />
60<br />
120<br />
180<br />
240<br />
45<br />
90<br />
135<br />
180<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
El efecto analgésico es in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l efecto anti<strong>de</strong>presivo, se<br />
alcanza más rápidamente (1-7 días) y a dosis más bajas que las<br />
necesarias para el tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión. A las dosis utilizadas la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos adversos es baja.<br />
ES: Los principales efectos adversos son <strong>de</strong> tipo anticolinérgico.<br />
Ocasionalmente pue<strong>de</strong> producirse hipotensión ortostática, arritmias,<br />
síndrome confusional, alteración <strong>de</strong> la memoria reciente.<br />
La Nortriptilina tiene menos efectos adversos anticolinérgicos y menor<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hipotensión ortostática que la Amitriptilina<br />
CI: Está absolutamente contraindicado en el periodo <strong>de</strong> recuperación<br />
<strong>de</strong> un infarto <strong>de</strong> miocardio.<br />
R: Utilizar con mucha precaución y sólo cuando los beneficios superen<br />
a los riesgos en pacientes con alcoholismo activo, alteraciones <strong>de</strong> la<br />
conducción o <strong>de</strong>l ritmo cardiaco, presión intraocular elevada o<br />
glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho.<br />
ES: Más frecuentes son mareos, somnolencia, ataxia. astenia.<br />
Ocasionalmente ha producido confusión, dolor <strong>de</strong> cabeza, náuseas,<br />
e<strong>de</strong>ma periférico, alteraciones hematológicas.<br />
ES: Más frecuentes: náuseas, vómitos, ataxia, caídas, somnolencia y<br />
confusión que se reducen aumentando lentamente la dosis.<br />
Raramente se producen alteraciones hematológicas (leucopenia y<br />
anemia aplásica) más frecuente en ancianos que en población<br />
general. La neutropenia suele ser transitoria. No retirar medicación si<br />
neutrófilos > 1500 cel/ mm2 AMITRIPTILINA<br />
Dosis <strong>de</strong> inicio: 10 mg por la noche que se irá VO<br />
incrementando en función <strong>de</strong> la respuesta con<br />
dosis <strong>de</strong> 25 mg cada semana hasta una dosis<br />
<strong>de</strong> 100 mg por la noche.<br />
NORTRIPTILINA<br />
Dosis inicial: 10 mg ir incrementando las<br />
dosis en función <strong>de</strong> la respuesta 10 mg cada<br />
semana.<br />
VO<br />
Dosis máxima 100 mg por la noche.<br />
GABAPENTINA<br />
Dosis inicio: 300 mg por la noche, en caso VO<br />
necesario incrementar la dosis a 300 mg dos<br />
veces al día al cabo <strong>de</strong> tres días y a 300 mg 3<br />
veces al día trascurridos otros 3 días. Valorar y<br />
si es necesario subir cada 3 días 300 mg<br />
hasta una dosis máxima <strong>de</strong> 1800 mg.<br />
CARBAMAZEPINA<br />
Dosis inicio: 100 mg por la noche, que VO<br />
pue<strong>de</strong>n aumentarse a 200 mg por la noche;<br />
si el paciente lo tolera bien y es necesario<br />
incrementar 200 mg cada semana hasta una<br />
dosis máxima <strong>de</strong> 200 mg/8 h.<br />
.<br />
R: En ancianos obtener basalmente función renal, hepática y<br />
hemograma, monitorizar recuento y fórmula a las 2 semanas y<br />
<strong>de</strong>spués cada 3 meses junto con función renal y hepática.<br />
178 / 179 DOLOR
3.2. DOLOR POR COMPRESIÓN<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
DEXAMETASONA<br />
Dosis mantenimiento: 4-20 mg.<br />
VO R: No administrar por la noche.<br />
3.3. DOLOR POR TENESMO RECTAL<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Pue<strong>de</strong> ir acompañado <strong>de</strong> espasmo <strong>de</strong> la musculatura lisa o dolor neuropático. Es importante prevenir o tratar el estreñimiento en caso <strong>de</strong> que se presente. Para tratamiento<br />
farmacológico <strong>de</strong>l dolor se utilizan los analgésicos habituales (Ver Dolor), conjuntamente con Antiepilépticos o Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos en caso <strong>de</strong> dolor neuropático.<br />
Como fármacos para el tratamiento <strong>de</strong>l espasmo <strong>de</strong> la musculatura lisa se pue<strong>de</strong> utilizar Nifedipino <strong>de</strong> liberación retardada (10-20 mg/12 h), Benzodiazepinas (Diazepam<br />
2-5 mg/8-12 h). Existe controversia acerca <strong>de</strong> la eficacia y tolerancia <strong>de</strong> la Clorpromazina en este grupo <strong>de</strong> pacientes.<br />
BOCA SECA<br />
- Es un problema habitual en la práctica totalidad <strong>de</strong> los pacientes sujetos a largos tratamientos farmacológicos con opioi<strong>de</strong>s. La falta <strong>de</strong> lubricación se manifiesta por<br />
sensación bucal quemante, dolor, lengua roja, odinofagia y pérdida <strong>de</strong>l sabor.<br />
- Es aconsejable practicar medidas higiénicas como enjuagues <strong>de</strong>sbridantes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas y medidas que aumenten la salivación y humidificación, tales como:<br />
tener algo en la boca (chicle, caramelo o pastilla <strong>de</strong> limón), ingesta abundante <strong>de</strong> agua, comer cosas ácidas (piña, limón), enjuagues frecuentes con agua o con manzanilla<br />
amarga, hielo envuelto en una gasa colocada entre la boca y la encía.<br />
- Existen preparados comerciales <strong>de</strong> venta en farmacia sustitutos artificiales <strong>de</strong> la saliva: Bucohidrat ® , Salivart ® , Bucalsone ® , Xerostom ®
CRISIS CONVULSIVA<br />
Medidas generales: Mantener permeable la vía aérea, oxigenoterapia si es preciso. Colocar al paciente en posición lateral. Administrar medicación inmediata si es<br />
preciso. Controlar crisis posteriores. Descartar patologías que requieran tratamiento urgente (hipoglucemia, hipoxia, hipertensión intracraneal, infección <strong>de</strong>l SNC,<br />
intoxicaciones). Prevenir complicaciones (traumatismos, neumonía aspirativa).<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
DIAZEPAM<br />
5-10 mg dosis única.<br />
VR Muy útil cuando se precisa una acción rápida y la vía parenteral sea<br />
impracticable o in<strong>de</strong>seable.<br />
Dada la vía <strong>de</strong> administración es improbable la posibilidad <strong>de</strong><br />
intoxicación por sobredosis.<br />
ES: Somnolencia, ataxia, hipotensión (rara).<br />
CI: Hipersensibilidad a Benzodiazepinas, I. respiratoria aguda,<br />
glaucoma <strong>de</strong> ángulo cerrado, miastenia grave.<br />
DELIRIO<br />
Valorar causas. Ver apartado <strong>de</strong> Síndrome confusional agudo y agitación.<br />
DIARREA<br />
Síntoma que pue<strong>de</strong> aparecer en un 10% <strong>de</strong> los pacientes.<br />
Causas más frecuentes: abuso <strong>de</strong> laxantes, impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea), obstrucción intestinal, infecciones y patologías digestivas, secuelas <strong>de</strong> la<br />
quimioterapia y radioterapia.<br />
Tratamiento no farmacológico: dieta astringente, rehidratación (reponer la pérdida <strong>de</strong> agua y electrolitos).<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
LOPERAMIDA<br />
2 mg, seguidos <strong>de</strong> 2 mg tras cada <strong>de</strong>posición. VO Opioi<strong>de</strong> <strong>de</strong> elección como antidiarreico. Por vía oral no tiene<br />
Dosis máxima: 12 mg /d.<br />
efectos sobre el SNC.<br />
ES: Cólico abdominal, fatiga.<br />
180 / 181 DOLOR / BOCA SECA / CRISIS CONVULSIVA / DELIRIO / DIARREA
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
DISNEA<br />
Siempre que sea posible, <strong>de</strong>terminar y tratar las causas reversibles <strong>de</strong> disnea (broncoespasmo, fallo cardiaco, anemia, fármacos). En caso <strong>de</strong> que esto no sea posible el<br />
tratamiento será sintomático utilizando para ello Morfina y Ansiolíticos. Éste incluye medidas no farmacológicas consistentes en transmitir tranquilidad al paciente,<br />
humidificación <strong>de</strong>l ambiente, ventiladores, fisioterapia respiratoria, y en casos necesarios tratamiento farmacológico. La utilización <strong>de</strong> oxígeno está discutida.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
MORFINA<br />
Dosis inicio:<br />
VO Es el fármaco <strong>de</strong> elección. Reduce la frecuencia respiratoria,<br />
- Si no está en tratamiento con Morfina: 5<br />
disminuyendo la sensibilidad <strong>de</strong>l centro respiratorio y <strong>de</strong> los<br />
mg/ 4 h. En caso necesario ir incrementando<br />
quimiorreceptores periféricos a la hipercapnia y a la disminución <strong>de</strong> la<br />
la dosis en un 50%.<br />
pO2, sin alterar la función pulmonar.<br />
-Si estaba en tratamiento con Morfina:<br />
ES: Es muy poco frecuente que se produzca <strong>de</strong>presión respiratoria si<br />
Incrementar la dosis en un 30-50%.<br />
se comienza a dosis bajas y se incrementa la dosis tal y como se ha<br />
recomendado.<br />
R: En caso <strong>de</strong> que la disnea sea intermitente administrar la Morfina<br />
con una pauta “si precisa”.<br />
DIAZEPAM<br />
Dosis inicio: 5 mg seguidos <strong>de</strong> 2-5 mg por la VO/ VR Reducen ansiedad y relajan los músculos respiratorios, reduciendo la<br />
noche, si es necesario se pue<strong>de</strong> incrementar<br />
fatiga y la <strong>de</strong>scoordinación <strong>de</strong> los mismos. La ansiedad es una <strong>de</strong> las<br />
5 mg/ 12-8 h.<br />
causas que perpetúan el círculo vicioso <strong>de</strong> la disnea.<br />
LORAZEPAM<br />
1-2 mg/8 h.<br />
VO R: En caso <strong>de</strong> que la disnea sea intermitente se podría utilizar<br />
Benzodiazepinas <strong>de</strong> acción rápida (Lorazepam) con una pauta<br />
“si precisa”.<br />
En caso <strong>de</strong> que las Benzodiazepinas no fueran eficaces por sí solas<br />
para aliviar la ansiedad pue<strong>de</strong> añadirse Clorpromazina o Haloperidol.
DISNEA TERMINAL<br />
Se consi<strong>de</strong>ra como una verda<strong>de</strong>ra urgencia <strong>de</strong> cuidados paliativos. El tratamiento <strong>de</strong> elección es Morfina en asociación con Midazolam. Si no se dispone <strong>de</strong> Midazolam<br />
se pue<strong>de</strong> sustituir por Diazepam rectal.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
MORFINA + MIDAZOLAM<br />
DIAZEPAM<br />
182 / 183 DISNEA / DISNEA TERMINAL<br />
Dosis carga:<br />
5 mg Morfina + 5 mg Midazolam. En caso<br />
necesario repetir la dosis cada 10-15 min.<br />
Una vez controlada la situación valorar el<br />
cambio a VO o infusión SC.<br />
Dosis mantenimiento:<br />
Morfina: Si no estaba en tratamiento previo<br />
10-30 mg/24 h en perfusión continua o<br />
2,5-5 mg/ 4 horas. En caso necesario<br />
incrementar la dosis en un 25-50 % .<br />
Si estaba en tratamiento previo con Morfina<br />
incrementar la dosis en un 30-50 % (ajustar<br />
dosis <strong>de</strong> Morfina si cambia <strong>de</strong> vía <strong>de</strong><br />
administración (Ver dolor).<br />
Midazolam: Infusión continua: Comenzar a<br />
dosis bajas <strong>de</strong> 10 mg/ 24 h, en caso necesario<br />
aumentar a 30 mg/ 24 h.<br />
Bolos: 2,5-5 mg/ 4-6 h.<br />
Dosis inicio : 5 mg seguidos <strong>de</strong> 2-5 mg por la<br />
noche, si es necesario se pue<strong>de</strong> incrementar<br />
5 mg/12-8 h.<br />
SC<br />
VR<br />
R: Para la administración subcutánea se recomienda poner al paciente<br />
2 palomillas en diferentes lugares, ya que la absorción por vía<br />
subcutánea es <strong>de</strong> 2 mL cada 5 min.
ESTREÑIMIENTO<br />
- Es un efecto adverso frecuente en los pacientes que están en tratamiento con opioi<strong>de</strong>s.<br />
- A diferencia <strong>de</strong> las náuseas y los vómitos, no <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dosis ni se crea tolerancia al mismo.<br />
- Se <strong>de</strong>be administrar laxantes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong>l tratamiento con opioi<strong>de</strong>s débiles, pues resulta más fácil prevenirlo que controlarlo una vez instaurado. Antes <strong>de</strong> iniciar<br />
el tratamiento sintomático hay que <strong>de</strong>scartar una impactación fecal, una obstrucción intestinal y otras alteraciones que puedan contraindicar el uso <strong>de</strong> laxantes.<br />
- El tratamiento <strong>de</strong> elección incluye laxantes estimulantes <strong>de</strong>l peristaltismo (Senósidos, Bisacodilo) y ablandadores <strong>de</strong> heces o emolientes (Docusato). Como alternativa<br />
pue<strong>de</strong>n utilizarse laxantes osmóticos (lactulosa), siendo necesario asociarlos con estimulantes <strong>de</strong>l peristaltismo, ya que por sí solos no son eficaces. Los laxantes que<br />
aumentan el bolo intestinal, como la fibra, no son eficaces.<br />
- El objetivo <strong>de</strong>l tratamiento es el <strong>de</strong> facilitar la <strong>de</strong>fecación, no siendo tan importante la frecuencia <strong>de</strong> la misma. En caso <strong>de</strong> que no se produzca <strong>de</strong>posición en 3 días <strong>de</strong>be usarse enemas<br />
<strong>de</strong> limpieza (2 Micralax ® + 100 mL Lactulosa + 100 mL aceite <strong>de</strong> oliva + 800 mL agua templada ó 1 Micralax ® , 25 mL lactulosa, 25 mL aceite <strong>de</strong> oliva + 200 mL agua templada) o<br />
supositorios <strong>de</strong> Bisacodilo y <strong>de</strong> Glicerina juntos, y en último extremo extracción manual, previa analgesia y relajación con una Benzodiazepina <strong>de</strong> acción <strong>cor</strong>ta o pomada anestésica local.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
ESTIMULANTES DEL PERISTALTISMO<br />
SENÓSIDOS<br />
BISACODILO<br />
EMOLIENTES<br />
DOCUSATO<br />
PARAFINA<br />
OSMÓTICOS<br />
LACTULOSA<br />
LACTITOL<br />
Dosis inicio: 12-36 mg por la noche.<br />
Comenzar a dosis bajas e incrementar según<br />
respuesta hasta un máximo <strong>de</strong> 36 mg/12 h.<br />
Dosis inicio: 5-10 mg por la noche. Comenzar<br />
a dosis bajas e incrementar según respuesta<br />
hasta un máximo <strong>de</strong> 10 mg/12 h.<br />
10-20 mg por la mañana<br />
Dosis inicio: 100 mg por la noche incrementar<br />
según respuesta hasta un máximo <strong>de</strong> 600 mg<br />
al día en dosis divididas.<br />
15 mL/12 h.<br />
10 ml/12 h, hasta un máximo <strong>de</strong> 30 ml/8 h.<br />
10-20 g/24 h en una o varias tomas, junto a<br />
comidas.<br />
VO<br />
VO<br />
VR<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
VO<br />
La vía oral actúa en 6-12 h y la vía rectal en 1 h.<br />
Actúa en 1-2 días.<br />
I: Alternativa solo en tratamientos <strong>cor</strong>tos. No utilizar en pacientes<br />
encamados con trastornos <strong>de</strong>glutorios por riesgo <strong>de</strong> neumoinitis espirativa.<br />
Actúa en 1-2 días.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
ESTERTORES PRE MORTEM<br />
La aspiración <strong>de</strong> secreciones <strong>de</strong>be restringirse, ya que es muy traumática para el paciente.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
BUTILESCOPOLAMINA 20 mg/8 h.<br />
SC Reduce la producción <strong>de</strong> secreciones. Solamente será eficaz cuando se<br />
administra precozmente.<br />
HEMORRAGIA MASIVA<br />
Medidas no farmacológicas: Tranquilizar y nunca alarmar al paciente, mitigar el efecto visual <strong>de</strong>l sangrado con paños ver<strong>de</strong>s. Informar a la familia <strong>de</strong>l probable e<br />
inminente <strong>de</strong>senlace final. Sedar al paciente: Morfina + Midazolam<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
MORFINA + MIDAZOLAM Dosis carga: 10 mg Morfina + 10 mg SC R: Para la administración subcutánea se recomienda poner al paciente<br />
Midazolam.<br />
2 palomillas en diferentes lugares, ya que la absorción por vía<br />
Si se <strong>de</strong>sea una sedación rápida: 20-50 mg<br />
Midazolam.<br />
subcutánea es <strong>de</strong> 2 mL cada 5 min.<br />
184 / 185 ESTREÑIMIENTO / ESPERTORES PRE MORTEM / HEMORRAGIA MASIVA
HIPO<br />
Definición. Reflejo respiratorio patológico causado por espasmo <strong>de</strong>l diafragma, que da lugar a una inspiración rápida asociada con un cierre <strong>de</strong> la glotis.<br />
Causas: Distensión gástrica o hepática, irritación diafragmática, tumor cerebral, infección.<br />
Tratar las causas reversibles: distensión gástrica (Metoclopramida), tumor cerebral (Dexametasona). Para el tratamiento sintomático, el tratamiento farmacológico <strong>de</strong><br />
elección es la Clorpromazina, utilizándose Ácido Valproico como alternativa.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CLORPROMAZINA<br />
Dosis inicio: 25-50 mg/d. Por la noche. VO Produce supresión central <strong>de</strong>l estímulo <strong>de</strong>l hipo. Es eficaz a dosis<br />
500 mg al acostarse.<br />
sedantes.<br />
ES: Efectos anticolinérgicos y pocos extrapiramidales, somnolencia.<br />
Pue<strong>de</strong> causar convulsiones.<br />
VALPROICO, ÁCIDO<br />
Dosis máxima: 1000mg (administrados en 1 ó VO Útil en caso <strong>de</strong> tumor cerebral, sobre todo si se asocia a crisis<br />
2 tomas).<br />
convulsivas.<br />
ES: Alteraciones gastrointestinales, hepatotoxicidad, ganancia <strong>de</strong><br />
peso.<br />
CI: Alergia, I.H. grave.<br />
Interacciones: Anticoagulantes, Ácido acetilsalicílico. Pue<strong>de</strong><br />
potenciar el efecto <strong>de</strong> Neurolépticos y Anti<strong>de</strong>presivos.<br />
DEXAMETASONA<br />
4-8 mg al día.<br />
VO I: En casos <strong>de</strong> tumor cerebral.<br />
R: No administrar por la noche.<br />
METOCLOPRAMIDA<br />
10 mg/ 4-6 h.<br />
VO I: En casos <strong>de</strong> distensión gástrica.<br />
ES: Pue<strong>de</strong> producir hiperprolactinemia.<br />
INSOMNIO<br />
Ver Grupo N.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
NÁUSEAS Y VÓMITOS<br />
Son síntomas complejos que pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>berse a múltiples causas.<br />
CONSIDERACIONES GENERALES<br />
- Las medidas no farmacológicas son muy importantes y van encaminadas a reducir los estímulos que puedan producir náuseas. También es útil ingerir alimentos<br />
frecuentemente, pero en escasa cantidad.<br />
- I<strong>de</strong>ntificar las posibles causas y si es posible tratarlas. No olvidar que pue<strong>de</strong>n coexistir varias causas.<br />
- Consi<strong>de</strong>rar el tratamiento profiláctico en pacientes que vayan a ser expuestos a una situación potencialmente <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante <strong>de</strong> vómitos (por ej: inicio <strong>de</strong>l tratamiento<br />
con opioi<strong>de</strong>s), sobre todo, en aquellos que tengan antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> náuseas y vómitos.<br />
- La selección <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la causa <strong>de</strong>l vómito y <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> acción <strong>de</strong>l fármaco.<br />
- Elegir la vía <strong>de</strong> administración a<strong>de</strong>cuada.Aunque la vía oral es <strong>de</strong> elección, en muchas ocasiones, no es posible utilizarla, siendo necesario administrar los fármacos por<br />
vía rectal o subcutánea. Tras 72 horas <strong>de</strong> buen control con fármacos por vía subcutánea, consi<strong>de</strong>rar cambiar a vía oral.<br />
- Administrar los fármacos <strong>de</strong> forma pautada y no si precisa.<br />
- Si a dosis a<strong>de</strong>cuadas un fármaco no es eficaz cambiar <strong>de</strong> antiemético.<br />
- En ocasiones, es necesario utilizar más <strong>de</strong> un antiemético. En estos casos, seleccionar fármacos con diferentes mecanismos <strong>de</strong> acción.<br />
- Revisar frecuentemente.<br />
CAUSA TRATAMIENTO ELECCIÓN OTROS TRATAMIENTOS<br />
Opioi<strong>de</strong>s.<br />
Haloperidol.<br />
Metoclopramida, Hidroxizina.<br />
Uremia, hipercalcemia, fallo hepático o renal. Haloperidol.<br />
Hidroxizina, Dexametasona.<br />
Reflujo gastroesofágico, éstasis gástrico, íleo. Metoclopramida o Domperidona.<br />
Haloperidol, Levomepromacina, Antagonistas<br />
serotoninérgicos (Ondansetrón).<br />
Hipertensión intracraneal.<br />
Dexametasona.<br />
Haloperidol, Hidroxizina.<br />
Compresión gástrica.<br />
Dexametasona.<br />
Metoclopramida o Domperidona.<br />
Obstrucción intestinal intraluminal.<br />
Obstrucción intestinal extraluminal.<br />
HIPO / INSOMNIO / NÁUSEAS Y VÓMITOS<br />
186 / 187<br />
Laxantes emolientes.<br />
Dexametasona + Butilescopolamina + Haloperidol.<br />
Hidroxizina.
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
HALOPERIDOL<br />
Dosis inicio VO o SC: 1,5 mg por la noche, si VO/ SC ES: A dosis bajas los efectos adversos son poco frecuentes.<br />
es necesario se pue<strong>de</strong> incrementar a 3-3,5 mg<br />
Pue<strong>de</strong> producir efectos secundarios extrapiramidales, sedación,<br />
por la noche.<br />
Dosis máxima: 10-15 mg al día repartido en<br />
3-4 tomas.<br />
galactorrea.<br />
METOCLOPRAMIDA<br />
10 mg/6-8 h.<br />
VO/ SC ES: Pue<strong>de</strong> producir hiperprolactinemia.<br />
R: Evitar la asociación con antimuscarínicos (Butilescopolamina), ya<br />
que antagoniza sus efectos.<br />
DOMPERIDONA<br />
10 mg/6 h.<br />
VO Normalmente no controla las náuseas severas.<br />
ES: Produce menos sedación y distonías que Metoclopramida o<br />
60 mg/8 h.<br />
VR Haloperidol.<br />
Pue<strong>de</strong> producir hiperprolactinemia.<br />
HIDROXIZINA<br />
25-50 mg/ 6 h.<br />
VO<br />
LEVOMEPROMAZINA Dosis inicio: 6,25 mg/24-12 h,<br />
VO Antiemético <strong>de</strong> amplio espectro, tiene un mayor potencial <strong>de</strong> efectos<br />
posteriormente 12,5-25 mg por la noche.<br />
adversos, por lo que no <strong>de</strong>be usarse <strong>de</strong> primera línea.<br />
Dosis inicio: 6,25 mg en dosis única, seguido SC I: Es útil en náuseas y vómitos <strong>de</strong> causa <strong>de</strong>sconocida.<br />
<strong>de</strong> 6,25-12 mg en infusión 24 h.<br />
R: No asociar con otros antieméticos.<br />
BUTILESCOPOLAMINA O 20-40 mg/6-8 h.<br />
SC No atraviesa barrera hemotoencefálica, por lo que no tiene acción<br />
HIOSCINA<br />
antiemética central.<br />
I: Se utiliza para reducir secreciones.<br />
Por vía oral la absorción es baja.<br />
DEXAMETASONA<br />
6-20 mg/ d.<br />
VO R: No administrar por la noche.
TOS<br />
Síntoma muy frecuente, hasta una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l 50% en pacientes con cáncer avanzado. El tratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la causa y objetivo a conseguir (en paciente<br />
moribundo es el confort). Se <strong>de</strong>be distingue entre: tos húmeda, que pue<strong>de</strong> ser problemática en pacientes incapaces <strong>de</strong> expectorar por su <strong>de</strong>bilidad, y tos seca o irritativa.<br />
En casos <strong>de</strong> tos húmeda: Humidificar el ambiente, educación <strong>de</strong> cómo toser efectivamente; si el paciente es incapaz <strong>de</strong> toser eficazmente, utilizar antitusígenos (Co<strong>de</strong>ína,<br />
Dihidroco<strong>de</strong>ína, Morfina) y fármacos que reduzcan la producción <strong>de</strong> secreciones (Butilescopolamina). En estos pacientes se <strong>de</strong>be limitar el uso <strong>de</strong> la aspiración por ser<br />
muy traumático.<br />
En casos <strong>de</strong> tos seca: Antitusígenos <strong>de</strong> acción central (Co<strong>de</strong>ína, Dihidroco<strong>de</strong>ína, Morfina).<br />
Los opioi<strong>de</strong>s no <strong>de</strong>ben utilizarse conjuntamente, por lo que en los pacientes que estén en tratamiento con Morfina <strong>de</strong>be incrementarse la dosis <strong>de</strong> la misma en lugar <strong>de</strong><br />
añadir Co<strong>de</strong>ína o Dihidroco<strong>de</strong>ína.<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
CODEÍNA<br />
30-60 mg/ 6 h.<br />
VO ES: similares al <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> los opioi<strong>de</strong>s: náuseas, estreñimiento,<br />
Dosis máxima diaria: 240 mg<br />
mareo, confusión.<br />
DIHIDROCODEÍNA<br />
60/12 h.<br />
Dosis máxima: 120 mg/d.<br />
VO R: No fraccionar los comprimidos.<br />
MORFINA<br />
Liberación rápida<br />
VO Ver Dolor.<br />
Dosis inicio: 5 mg/4 h. Titular dosis como en el<br />
tratamiento <strong>de</strong>l dolor.<br />
R: Los comprimidos pue<strong>de</strong>n partirse, machacarse y disolverse en agua.<br />
Liberación retardada<br />
Dosis inicio 10 mg /12h. Titular dosis como en<br />
el tratamiento.<br />
VO<br />
BUTILESCOPOLAMINA O<br />
HIOSCINA<br />
188 / 189 NÁUSEAS Y VÓMITOS / TOS<br />
10-20 mg/6-8h.<br />
0,3-0,6 mg/4 h SC.<br />
VO/ VR<br />
SC / IM<br />
Ver Dolor<br />
R: Los comprimidos no <strong>de</strong>ben machacarse.<br />
La cápsula pue<strong>de</strong> abrirse pero su contenido no <strong>de</strong>be ser triturado. Este<br />
tipo <strong>de</strong> preparación es a<strong>de</strong>cuado para pacientes con sonda<br />
nasogástrica o con dificultad para tragar.<br />
No atraviesa barrera hematoencefálica, por lo que no tiene acción<br />
central. Se utiliza para reducir secreciones. Por vía oral la absorción es<br />
baja.
ADMINISTRACION SUBCUTÁNEA: FARMACOS Y CIUDADOS DE LA VIA<br />
Cuando no pueda utilizarse la via oral, se administrará la medicación por vía subcutánea.<br />
Las ventajas <strong>de</strong> la vía subcutánea son:<br />
- Técnica poco agresiva.<br />
- No precisa hospitalización.<br />
- Permite autonomía al paciente.<br />
Mientras que los incovenientes son:<br />
- Infección e inflamación en la zona <strong>de</strong> punción.<br />
- Salida acci<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>l catéter.<br />
- Necesidad <strong>de</strong> varios catéteres cuando se administran muchos fármacos a la vez.<br />
Manejo <strong>de</strong> la vía subcutánea:<br />
- Se recomienda emplear una palomilla cuando la administración <strong>de</strong> los fármacos es continuada. Es preferible utilizar un calibre fino (23-25).<br />
- El catéter se fijará con un apósito en el que se indicará la fecha <strong>de</strong> colocación y el fármaco que se administra.<br />
- Se realizará un control <strong>de</strong> la vía cada día.<br />
- El cambio <strong>de</strong>l catéter se realizará cuando se obstruya o aparezca dolor o inflamación.<br />
- Administrar una sola medicación por cada catéter, o bien dos fármacos que coincidan en horario y puedan administrarse mezclados.<br />
- El purgado inicial <strong>de</strong> la vía no se hará con Suero fisiológico, sino con la propia medicación. La capacidad <strong>de</strong>l sistema es <strong>de</strong> 0,4 mL.<br />
- Para la Morfina, cuando la dosis sea superior a 10 mg por toma, es preferible utilizar la <strong>de</strong> mayor concentración (ampollas al 2%: 20mg/mL).<br />
- Las zonas <strong>de</strong> elección para instaurar el catéter son: brazos y región pectoral, si no es posible, se pondrá en el abdomen.<br />
Algunos <strong>de</strong> los fármacos que se pue<strong>de</strong>n emplear por vía subcutánea son:<br />
- Cloruro mórfico.<br />
- Metadona.<br />
- Tramadol.<br />
- Midazolam.<br />
- Ketorolaco.<br />
- Dexametasona.<br />
- Butil bromuro <strong>de</strong> hioscina.<br />
- Metoclopamida.<br />
- Levopromazina.<br />
- Haloperidol.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
Cuidados Paliativos<br />
en el Paciente Terminal<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Anónimo. The use of strong opioids in palliative care. MeRec Briefing 2003; 22: 1-8.<br />
2. Benítez Del Rosario MA, Llamazares González AI, García González G, et al. Cuidados Paliativos.<br />
1ª ed. Barcelona: SEMFYC;1998.<br />
3. Back I. Palliative Medicine Handbook 3ª ed. Cardiff: BMP Books;2001. Disponible en:<br />
http://www.pallmed.net/<br />
4. Doyle D, Hanks G, Mc Donald, editores. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2ª ed. Oxford:<br />
Oxford University Press;1998.<br />
5. Gómez Sancho M, Ojeda Martín M, García Rodríguez ED, Navarro Marrero MA, Marrero Martín MS,<br />
Guerra Mesa A, et al. Cuidados Paliativos: control <strong>de</strong> síntomas. Las Palmas <strong>de</strong> Gran Canaria:<br />
Hospital El Sabinal; 1999.<br />
6. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD, editores. Geriatric dosage handbook. Hudson: Lexi-Comp, 2003.<br />
ADMINISTRACION SUBCUTÁNEA: FARMACOS Y CIUDADOS DE LA VIA / BIBLIOGRAFÍA<br />
190 / 191
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
INCONTINENCIA
195 INCONTINENCIA URINARIA<br />
207 INCONTINENCIA FECAL<br />
209 ABSORBENTES DE INCONTINENCIA<br />
218 SONDAS VESICALES<br />
223 BOLSAS DE RECOGIDA DE ORINA<br />
224 COLECTORES URINARIOS<br />
225 DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES<br />
226 CONOS VAGINALES<br />
228 OBTURADOR ANAL
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
La continencia es una función básica que en el anciano sano se <strong>de</strong>be mantener, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su edad, <strong>de</strong>biendo interpretar la incontinencia como una disfunción,<br />
bien <strong>de</strong>l tracto urinario inferior, <strong>de</strong>l aparato digestivo o <strong>de</strong> algún otro sistema que participe en el mantenimiento <strong>de</strong> la continencia.<br />
El envejecimiento genera una serie <strong>de</strong> cambios en distintas estructuras <strong>de</strong>l organismo (aparato urinario, próstata, vagina, suelo pélvico, tubo digestivo, sistema nervioso),<br />
los cuales condicionan que el anciano tenga una mayor vulnerabilidad para sufrir incontinencia, sin po<strong>de</strong>r aceptarse que el envejecimiento por sí mismo la genere.<br />
La pérdida <strong>de</strong> la continencia lleva consigo un número importante y variado <strong>de</strong> repercusiones, tanto médicas como psicológicas, que <strong>de</strong>terioran consi<strong>de</strong>rablemente la calidad<br />
<strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l anciano. No obstante, todavía sigue siendo un problema oculto, con un escaso índice <strong>de</strong> consulta y una tasa baja <strong>de</strong> tratamiento.<br />
Aunque no resulta fácil conocer el porcentaje <strong>de</strong> ancianos que pa<strong>de</strong>cen este problema, se acepta que los mayores porcentajes <strong>de</strong> incontinencia ocurren en los ancianos<br />
institucionalizados (entre un 50-70%), relacionándose esta prevalencia tan elevada con la comorbilidad (procesos neurológicos, patología urológica), el <strong>de</strong>terioro funcional<br />
(inmovilidad, <strong>de</strong>mencia) y la polifarmacia (diuréticos y psicofármacos).
INCONTINENCIA URINARIA<br />
La <strong>Sociedad</strong> Internacional <strong>de</strong> Continencia ha modificado recientemente el concepto <strong>de</strong> incontinencia urinaria, aceptándose como tal cualquier pérdida involuntaria<br />
<strong>de</strong> orina que genere alguna molestia.<br />
1. ETIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA<br />
La pérdida <strong>de</strong> la continencia en el paciente institucionalizado pue<strong>de</strong> estar relacionada con la alteración <strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> los requisitos básicos para su mantenimiento (como<br />
el reconocimiento e interpretación <strong>de</strong>l <strong>de</strong>seo miccional, la mala movilidad, la falta <strong>de</strong> <strong>de</strong>streza en la utilización <strong>de</strong>l retrete o en el manejo <strong>de</strong> la ropa...), o incluso que la<br />
medicación utilizada altere la dinámica miccional. No hay que olvidar, que los pacientes institucionalizados pue<strong>de</strong>n sufrir cualquiera <strong>de</strong> las causas transitorias <strong>de</strong> incontinencia,<br />
con mayor frecuencia <strong>de</strong>lirium, influyendo especialmente éste en la precipitación o perpetuación <strong>de</strong> la incontinencia.<br />
Por último, habría que <strong>de</strong>stacar la influencia <strong>de</strong> los factores ambientales o sociales en el manejo <strong>de</strong>l paciente institucionalizado, tanto por la propias barreras físicas como<br />
por la sobreutilización <strong>de</strong> los productos paliativos para la incontinencia.<br />
Para conocer la etiología <strong>de</strong> la incontinencia, es interesante el análisis <strong>de</strong> aspectos puramente clínicos como la duración <strong>de</strong> la incontinencia, distinguiendo entre formas<br />
agudas y crónicas.<br />
1.1. INCONTINENCIA TRANSITORIA (AGUDA O POTENCIALMENTE REVERSIBLE)<br />
- Casos <strong>de</strong> <strong>cor</strong>ta duración (< 3-4 semanas), así como situaciones <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> continencia <strong>de</strong> tipo funcional, sin existencia <strong>de</strong> lesión estructural responsable.<br />
- Suelen ser <strong>de</strong> inicio brusco, relacionadas con enfermedad o yatrogenia.<br />
- La historia médica, exploración física y analítica básica podrán <strong>de</strong>scubrir un porcentaje consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong> causas responsables <strong>de</strong> incontinencia transitoria.<br />
- La intervención precoz y certera podría resolver en torno al 75% <strong>de</strong> casos.<br />
- La falta <strong>de</strong> resolución da lugar a la incontinencia persistente.<br />
194 / 195 INCONTINENCIA URINARIA<br />
D<br />
R<br />
I<br />
P<br />
CAUSAS INCONTINENCIA TRANSITORIA POTENCIALMENTE REVERSIBLES<br />
DRIP: (Regla Nemotécnica) MODIFICADA DE OUSLANDER<br />
Delirium – Drogas (Diuréticos, Psicofármacos, Analgésicos, Anticolinérgicos...).<br />
Retención Urinaria – Restricción Ambiental (Institución, Cambio Domicilio).<br />
Impactación Fecal – Infección Urinaria – Inflamación (Vaginitis, Atrofia...) Inmovilización.<br />
Poliuria (Diabetes, Hipercalcemia, Hipokaliemia...)– Psicológicas (Depresión, Ansiedad, Deterioro Cognitivo).
1.2. INCONTINENCIA ESTABLECIDA (CRÓNICA Y POTENCIALMENTE IRREVERSIBLE)<br />
Se <strong>de</strong>be a lesiones estructurales <strong>de</strong>l tracto urinario o fuera <strong>de</strong> él. Suelen tener una duración mayor <strong>de</strong> 4 semanas. Se requieren exploraciones complementarias (urodinámica),<br />
o valoración por especialistas (urólogo, ginecólogo) para <strong>de</strong>scubrir la alteración estructural.<br />
2. CLASIFICACIÓN CLÍNICA<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico se pue<strong>de</strong>n diferenciar varios tipos <strong>de</strong> incontinencia, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> las circunstancias que acompañan a los escapes <strong>de</strong> orina en función<br />
<strong>de</strong> la etiopatogenia.<br />
HIPERACTIVIDAD VESICAL<br />
INCONTINENCIA DE ESTRÉS<br />
CLASIFICACIÓN CLÍNICA<br />
Tipo más común en el anciano institucionalizado.<br />
Mecanismo:<br />
- Contracciones no inhibidas <strong>de</strong>l <strong>de</strong>trusor.<br />
Causas:<br />
- Patología Neurológica (parkinson, ACV, <strong>de</strong>mencia, hidrocefalia, tumores, neuropatías).<br />
- Patología Vesical (litiasis, neoplasia, infección).<br />
- Obstrucción Tracto Urinario Inferior (hiperplasia prostática, estenosis uretral).<br />
- Idiopática.<br />
Clínica:<br />
- Pérdida espontánea acompañada <strong>de</strong> urgencia miccional en cuantía mo<strong>de</strong>rada-elevada.<br />
Más común en las mujeres ancianas e infrecuente en los varones.<br />
Mecanismo:<br />
- Presión intravesical > presión intrauretral.<br />
Causas:<br />
- Debilidad <strong>de</strong>l suelo pélvico (multiparidad, cirugía ginecológica, hipoestrogenismo, obesidad).<br />
- Debilidad o lesión <strong>de</strong>l esfínter uretral (resección transuretral prostática, cirugía pélvica).<br />
Clínica:<br />
- Cursa con pequeños escapes <strong>de</strong> orina ante aumento <strong>de</strong> presión intravesical (toser, reir, estornudar, ejercicio..).<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
•••
•••<br />
INCONTINENCIA POR<br />
REBOSAMIENTO<br />
INCONTINENCIA FUNCIONAL<br />
196 / 197 INCONTINENCIA URINARIA<br />
CLASIFICACIÓN CLÍNICA<br />
Segunda causa <strong>de</strong> incontinencia en ancianos institucionalizados.<br />
Mecanismo:<br />
- Aparece en situaciones <strong>de</strong> vejiga sobredistendida.<br />
Causas:<br />
- Obstrucción <strong>de</strong>l tracto urinario <strong>de</strong> salida (hipertrofia prostática, estenosis uretral, impactación fecal, compresión extrínseca).<br />
- Alteración contráctil vesical (lesión medular, neuropatía, ACV, miopatía <strong>de</strong>l <strong>de</strong>trusor, fármacos anticolinérgicos).<br />
- Hiperactividad <strong>de</strong>l <strong>de</strong>trusor con contractilidad alterada (se asocia a contracciones involuntarias <strong>de</strong>l <strong>de</strong>trusor con un vaciamiento<br />
vesical ineficiente, condicionando residuos vesicales elevados).<br />
Clínica:<br />
- Pue<strong>de</strong>n presentar tanto síntomas urinarios <strong>de</strong> tipo irritativo (fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional), como <strong>de</strong> tipo<br />
obstructivo (sensación <strong>de</strong> micción incompleta, retención urinaria).<br />
Sólo <strong>de</strong>be aceptarse cuando se han excluido las otras causas <strong>de</strong> incontinencia establecida.<br />
Causas:<br />
- Deterioro físico (inmovilidad) o mental (<strong>de</strong>mencia).<br />
- Alteración psíquica (<strong>de</strong>presión, inhibición, falta <strong>de</strong> motivación).<br />
- Barreras arquitectónicas o falta <strong>de</strong> cuidadores.<br />
3. DIAGNÓSTICO<br />
Existen dos niveles <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l anciano incontinente: Básico y Ampliado.<br />
La elección ha <strong>de</strong> ser individualizada en función <strong>de</strong> las características clínicas y funcionales, repercusión <strong>de</strong> la incontinencia, expectativa <strong>de</strong> vida y posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejorar<br />
con la intervención <strong>de</strong> otro especialista.<br />
3.1. NIVEL BÁSICO<br />
- Realizado por el médico <strong>de</strong> Resi<strong>de</strong>ncia y / o Atención Primaria.<br />
- Debe realizarse a todo anciano con incontinencia.
3.2. NIVEL AMPLIADO<br />
- Realizado por Especialistas (Urólogo, Ginecólogo, Geriatra).<br />
- En ancianos seleccionados.<br />
3.3. VALORACIÓN BÁSICA DEL ANCIANO CON INCONTINENCIA<br />
La valoración básica <strong>de</strong>l anciano incontinente compren<strong>de</strong>rá: antece<strong>de</strong>ntes personales, causas predisponentes, historia <strong>de</strong> incontinencia, valoración geriátrica integral y<br />
exploraciones complementarias.<br />
ANTECEDENTES PERSONALES CAUSAS PREDISPONENTES (DRIP) HISTORIA INCONTINENCIA<br />
- Historia ginecológica.<br />
- Cirugía pélvica y prostática.<br />
- Déficit cognitivo.<br />
- Déficit neurosensorial.<br />
- Déficit motor...<br />
- D:Drogas y Fármacos (ver Fármacos y<br />
sustancias que alteran la incontinencia).<br />
Demencia.<br />
- R: Retención Urinaria.<br />
Restricción ambiental.<br />
- I: Infección Urinaria.<br />
Impactación.<br />
Inflamación.<br />
Inmovilidad.<br />
- P: Poliuria.<br />
Polifarmacia.<br />
VALORACIÓN INTEGRAL EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS<br />
- Valoración mental: <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>terioro cognitivo / <strong>de</strong>mencia, <strong>de</strong>tección<br />
trastornos psicoafectivos...<br />
- Valoración funcional: movilidad, transferencias...<br />
- Valoración social y <strong>de</strong>l entorno: posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>splazamiento y uso <strong>de</strong> w.c.<br />
- Valoración Clínica con énfasis en incontinencia:<br />
• Valoración abdominal: masas, hernias...<br />
• Tacto rectal: próstata, heces, impactación, masas.<br />
• Valoración uroginecológica: prolapsos, cirugía previa, cistoceles, rectocele.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
- Inicio.<br />
- Evolución.<br />
- Aparición <strong>de</strong> escapes.<br />
- Circunstancias <strong>de</strong> escapes.<br />
- Factores predisponentes.<br />
- Cuantía.<br />
- Sintomatología acompañante, ritmo horario, etc.<br />
(esencial hoja <strong>de</strong> registro <strong>de</strong> control <strong>de</strong> esfínteres<br />
urinario y fecal con observaciones pertinentes).<br />
- Análisis sangre: glucosa, electrolitos, calcio, perfil renal.<br />
- Análisis orina: Sedimento + Urocultivo.<br />
- Volumen Residual Postmiccional: Realizado mediante sondaje entre<br />
10-15 min. Posteriores a la micción (el residuo <strong>de</strong>be ser < 100 mL).
Dependiendo <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la valoración <strong>de</strong>l anciano se pue<strong>de</strong>n establecen los siguientes criterios para <strong>de</strong>rivar a atención especializada a un anciano institucionalizado<br />
con incontinencia urinaria:<br />
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALISTA<br />
- Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> alteraciones orgánicas manifiestas (prolapso uterino, cistocele, rectocele, hiperplasia prostática...).<br />
- Demostración <strong>de</strong> residuo vesical postmiccional patológico (>100 mL).<br />
- Sospecha <strong>de</strong> patología orgánica subyacente (hematuria, infecciones repetidas, insuficiencia renal...).<br />
- Fracaso <strong>de</strong>l tratamiento médico utilizado, y si la intervención <strong>de</strong> otro especialista va a mejorar la atención <strong>de</strong>l anciano.<br />
- Casos <strong>de</strong> manejo complejo.<br />
FÁRMACOS Y SUSTANCIAS QUE ALTERAN LA INCONTINENCIA<br />
Diuréticos<br />
Incontinencia <strong>de</strong> urgencia, aumento <strong>de</strong>l volumen y frecuencia.<br />
Anti<strong>de</strong>presivos<br />
(principalmente tricíclicos)<br />
Retención <strong>de</strong> orina, incontinencia por sobredistensión vesical, sedación (ésta se asocia con incontinencia funcional).<br />
Antihistamínicos<br />
Retención <strong>de</strong> orina, incontinencia por sobredistensión vesical, impactación fecal, <strong>de</strong>lirio.<br />
Anticolinérgicos<br />
Retención <strong>de</strong> orina, incontinencia por sobredistensión vesical, impactación fecal, <strong>de</strong>lirio.<br />
Antipsicóticos<br />
Retención <strong>de</strong> orina, incontinencia por sobredistensión vesical.<br />
Antagonistas <strong>de</strong>l calcio Retención <strong>de</strong> orina, incontinencia por sobredistensión vesical.<br />
Antiespasmódicos<br />
Retención <strong>de</strong> orina, incontinencia por sobredistensión vesical, impactación fecal.<br />
Beta agonistas<br />
Retención <strong>de</strong> orina, incontinencia por sobredistensión vesical.<br />
Ansiolíticos<br />
Sedación y retención <strong>de</strong> orina.<br />
Alcohol<br />
Sedación, poliuria, urgencia, <strong>de</strong>lirio.<br />
Opiáceos<br />
Sedación, impactación fecal.<br />
Alfa bloqueantes<br />
Relajación uretral (disminuyen el tono <strong>de</strong>l esfínter interno), por lo que pue<strong>de</strong>n producir incontinencia <strong>de</strong> esfuerzo.<br />
Relajantes musculares Relajación uretral.<br />
Simpaticolíticos<br />
Relajación uretral.<br />
Cafeína<br />
Acentúa o precipita la incontinencia porque producen rápido llenado <strong>de</strong> la vejiga, estimulando así el <strong>de</strong>trusor.<br />
198 / 199 INCONTINENCIA URINARIA
4. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la incontinencia urinaria está basado en diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes entre sí, <strong>de</strong>biendo usarse <strong>de</strong> forma complementaria para<br />
obtener los mejores resultados. Es fundamental plantear los objetivos <strong>de</strong> una forma muy realista, ya que en <strong>de</strong>terminadas condiciones (inmovilidad, enfermeda<strong>de</strong>s<br />
neurológicas en fases avanzadas, mala situación clínica), no será fácil obtener unos resultados muy positivos, persiguiendo más en estos casos la disminución <strong>de</strong> la severidad<br />
<strong>de</strong> la incontinencia y un mayor bienestar para el paciente, y no tanto la recuperación <strong>de</strong> la continencia. Por ello, es imprescindible la individualización <strong>de</strong>l esquema<br />
terapéutico, adaptándolo a las características <strong>de</strong> cada paciente.<br />
Las diferentes alternativas terapéuticas contemplan varios niveles <strong>de</strong> intervención, abarcando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aspectos muy conservadores e inespecíficos hasta técnicas muy<br />
sofisticadas. Las medidas conservadoras, entre las que se encuentran las técnicas <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> conducta están consi<strong>de</strong>radas actualmente como <strong>de</strong> primera línea.<br />
DIETÉTICAS<br />
4.1. MEDIDAS GENERALES<br />
CUIDADO DE LA PIEL<br />
VESTIDO<br />
ESQUEMA DEL PROGRAMA DE<br />
AYUDA<br />
- Registro diario <strong>de</strong>l volumen <strong>de</strong> ingesta <strong>de</strong> líquidos y sólidos.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
- Vigilancia diaria <strong>de</strong> estado <strong>de</strong> la piel: eritema, induración, laceración, eczemas, <strong>de</strong>rmatitis, micosis...<br />
- Ducha mejor que baño en bañera para evitar la contaminación fecal.<br />
- Extremar la higiene <strong>de</strong> la zona <strong>de</strong> forma minuciosa para asegurar la integridad <strong>de</strong> la piel, evitar malos olores y favorecer confort y<br />
bienestar <strong>de</strong>l usuario.<br />
- Utilizar jabón o gel neutro, secar minuciosamente sobre todo en pliegues cutáneos con ligeros toques <strong>de</strong> toalla y no frotar.<br />
- Utilizar esponjas <strong>de</strong>sechables.<br />
- Aplicar cremas hidratantes y si es necesario cremas protectoras <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la higiene.<br />
- Utilizar ropas <strong>de</strong> fácil manejo con cierres automáticos o velcro.<br />
- Tratar <strong>de</strong> disimular siempre el uso <strong>de</strong> absorbentes para mejorar la autoestima y facilitar las relaciones sociales.<br />
- Registro diario <strong>de</strong> escapes y volumen para averiguar pautas y relaciones con otras activida<strong>de</strong>s.<br />
- Plan <strong>de</strong> visitas al wc programadas e individualizadas anticipándose al escape.<br />
- Estimular a los usuarios a realizar la petición <strong>de</strong> micción y reforzar positivamente en lugar <strong>de</strong> invitar a la micción/<strong>de</strong>fecación en el<br />
absorbente.<br />
- Utilización <strong>de</strong>l absorbente a<strong>de</strong>cuado, prescrito y reflejado en la hoja <strong>de</strong> cuidados.<br />
- Ante una petición <strong>de</strong> evacuación, evitar <strong>de</strong>moras que provoquen episodios consumados.<br />
- I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l auxiliar <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> referencia responsable <strong>de</strong> realizar estas tareas.<br />
•••
•••<br />
EDUCACIÓN PARA LA SALUD<br />
ADAPTACIÓN DEL ENTORNO<br />
FARMACOLÓGICOS<br />
DIETÉTICAS<br />
VESTIDO<br />
4.2. MEDIDAS ESPECÍFICAS<br />
EDUCACIÓN PARA LA SALUD<br />
200 / 201 INCONTINENCIA URINARIA<br />
- Enseñar con lenguaje comprensible qué es la incontinencia, sus complicaciones y cómo pue<strong>de</strong> mejorar.<br />
- Enseñar productos <strong>de</strong> incontinencia existentes en el mercado y forma <strong>cor</strong>recta <strong>de</strong> utilizarlos.<br />
- Enseñar técnicas <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> conducta.<br />
- Facilitar adaptadores <strong>de</strong> retrete, asi<strong>de</strong>ros, timbres, material complementario (cuñas, botellas).<br />
- Crear y mantener un ambiente <strong>de</strong> confianza a fin <strong>de</strong> reducir la ansiedad y permitir la expresión <strong>de</strong> dudas e inquietu<strong>de</strong>s.<br />
- Mejorar la movilidad dotando <strong>de</strong> ayudas técnicas si se precisan.<br />
- Valorar barreras arquitectónicas <strong>de</strong> acceso al wc y si es posible, eliminarlas. I<strong>de</strong>ntificación clara <strong>de</strong>l wc.<br />
- A<strong>de</strong>cuar la iluminación, sobre todo por la noche.<br />
- Control <strong>de</strong> restricciones físicas: barandillas, sujeciones, etc. Un usuario sometido a restricciones físicas no tiene por qué convertirse<br />
en incontinente si aten<strong>de</strong>mos sus <strong>de</strong>mandas o nos a<strong>de</strong>lantamos ofreciéndole periódicamente visitar el wc o la cuña o botella.<br />
- Revisar tratamiento habitual y cambio <strong>de</strong> fármacos potencialmente implicados en la incontinencia.<br />
- Reducción o cambio <strong>de</strong> fármacos que disminuyen la percepción: psicofármacos.<br />
- Reducir aporte <strong>de</strong> líquidos, sobre todo por las tar<strong>de</strong>s, o alterar las horas en las que se bebe.<br />
- Evitar el consumo <strong>de</strong> sustancias excitantes (colas, café, té, alcohol).<br />
- No hay evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que la acidificación <strong>de</strong> la orina mediante la inclusión en la dieta <strong>de</strong> alimentos con residuos ácidos y vitamina<br />
C (cítricos) sea eficaz para la prevención <strong>de</strong> infecciones urinarias.<br />
- En caso <strong>de</strong> utilizar sonda con bolsa, impedir que ésta sea visible. Utilizar bolsas sujetas a la pierna u ocultarlas en bolsas<br />
a<strong>de</strong>cuadas.<br />
- Enseñar signos y síntomas <strong>de</strong> infección urinaria.
4.3. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Las técnicas <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> conducta persiguen fomentar un cambio en la conducta <strong>de</strong>l paciente (o <strong>de</strong>l cuidador), tratando <strong>de</strong> restablecer un patrón normal <strong>de</strong><br />
vaciamiento vesical o evitar que el paciente esté mojado. Se consi<strong>de</strong>ran técnicas sencillas, no invasivas y altamente efectivas en el manejo <strong>de</strong> la incontinencia. Algunas<br />
técnicas conductuales son a<strong>de</strong>cuadas para casi todos los tipos <strong>de</strong> pacientes y <strong>de</strong> incontinencia, pudiendo utilizarse <strong>de</strong> forma conjunta con otras opciones terapéuticas,<br />
especialmente con el tratamiento farmacológico.<br />
Se diferencian dos grupos <strong>de</strong> técnicas, bien efectuadas por el propio paciente (ejercicios <strong>de</strong>l suelo pélvico; reentrenamiento vesical; biofeedback) o por el cuidador<br />
(entrenamiento miccional, micciones programadas). Las técnicas <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong>l paciente requieren una instrucción previa, así como un grado suficiente <strong>de</strong> comprensión<br />
y <strong>de</strong> colaboración <strong>de</strong>l paciente, por lo que en pacientes con <strong>de</strong>mencia en fase severa y/o alteraciones <strong>de</strong> la conducta estarán más limitadas.<br />
Técnicas <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong>l paciente:<br />
• Reentrenamiento Vesical:<br />
- Iniciar la micción a intervalos <strong>de</strong>terminados (30 min) en base al diario miccional <strong>de</strong> cada paciente, tenga o no ganas y esté o no mojado. Los intervalos se prolongan<br />
progresivamente llegando a 2-3 horas.<br />
- Ha resultado útil en incontinencia aguda o transitoria y en la establecida <strong>de</strong> urgencia.<br />
• Ejercicios <strong>de</strong> Suelo Pélvico (Kegel):<br />
- Serie <strong>de</strong> ejercicios (3-4 tandas <strong>de</strong> 20-25 contracciones) <strong>de</strong> la musculatura púbica y coxígea.<br />
- Útil en incontinencia establecida <strong>de</strong> esfuerzo especialmente en mujeres in<strong>de</strong>pendientes.<br />
Técnicas <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong>l Cuidador:<br />
• Entrenamiento miccional:<br />
- Ficha <strong>de</strong> incontinencia con intervalos para micción cada 2-3 horas. Se invita a retrasar la micción o, ante necesidad <strong>de</strong> micción anterior, se a<strong>de</strong>lantan los intervalos.<br />
- Objetivo mantener seco y tener el menor tiempo posible el contacto orina-piel.<br />
- Los resultados <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la motivación <strong>de</strong> los cuidadores, ratios <strong>de</strong> plantilla...<br />
- Difícil motivación y estimulación <strong>de</strong>l personal ante restricciones en la dispensación <strong>de</strong> absorbentes.<br />
• Micción Programada:<br />
- Muy difundida ante <strong>de</strong>terioro funcional y cognitivo.<br />
- Programar <strong>de</strong>splazamientos al baño según ritmo miccional, cada 2 horas durante el día y 3-4 en noche.<br />
- Objetivo mantener seco y el menor tiempo posible el contacto orina-piel.<br />
- Restricciones igual que el anterior. Cuidadores se frustran y sólo <strong>de</strong>splazan al w.c. para los cambios reglamentarios <strong>de</strong> absorbente (3-4 veces / día, es <strong>de</strong>cir cada<br />
6-8 horas.
• Micción Estimulada o anticipación <strong>de</strong> la micción (“prompted voiding”)<br />
En los pacientes institucionalizados, la técnica conductual que cuenta con mayor soporte científico es el “prompted voiding” (anticipación <strong>de</strong> la mición), cuyo objetivo<br />
sería estimular al paciente para ser continente a través <strong>de</strong> valoraciones periódicas por parte <strong>de</strong> los cuidadores y sistemas <strong>de</strong> refuerzo positivo. Los datos actuales sugieren<br />
que su efectividad se mantendría a <strong>cor</strong>to plazo, siendo muy importante el grado <strong>de</strong> motivación <strong>de</strong>l equipo para mantener el máximo grado <strong>de</strong> implantación <strong>de</strong> esta<br />
técnica.<br />
4.4. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA TRANSITORIA<br />
La importancia <strong>de</strong>l abordaje <strong>de</strong> la incontinencia transitoria estriba en su potencial reversibilidad.<br />
Por ello, una vez i<strong>de</strong>ntificado el factor <strong>de</strong>terminante <strong>de</strong> la misma <strong>de</strong>be proce<strong>de</strong>rse enérgica y precozmente a su <strong>cor</strong>rección:<br />
- Eliminar o disminuir la dosis <strong>de</strong> fármacos predisponentes (ver Fármacos y sustancias que alteran la incontinencia).<br />
- Abordaje <strong>de</strong>l <strong>de</strong>terioro cognitivo y <strong>de</strong>lirium.<br />
- Tratamiento <strong>de</strong>l estreñimiento e impactación fecal.<br />
- Tratamiento antibiótico frente a las infecciones a ITU.<br />
- Control <strong>de</strong> la hiperglucemia.<br />
- Rehabilitación funcional...<br />
202 / 203 INCONTINENCIA URINARIA<br />
4.5. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE<br />
Incontinencia <strong>de</strong> Estrés<br />
• Tratamiento no farmacológico<br />
- Ejercicios <strong>de</strong> suelo pélvico.<br />
- Conos Vaginales: <strong>de</strong> diferentes pesos, preten<strong>de</strong>n reforzar la musculatura pélvica como los ejercicios.<br />
- Cirugía: elección para fijación <strong>de</strong> musculatura pélvica, <strong>cor</strong>rección <strong>de</strong> prolapsos...<br />
• Tratamiento farmacológico<br />
- No hay evi<strong>de</strong>ncia consistente sobre el beneficio <strong>de</strong> los estrógenos, ya sean orales como vaginales en el tratamiento <strong>de</strong> la incontinencia urinaria.<br />
Hiperactividad vesical<br />
• Tratamiento no farmacológico<br />
- Estimulación eléctrica.<br />
- Cirugía.
• Tratamiento farmacológico<br />
- Sólo los fármacos anticolinérgicos (Oxibutinina, Tolterodina, y Cloruro <strong>de</strong> trospio) han <strong>de</strong>mostrado eficacia, aunque muy mo<strong>de</strong>sta en la incontinencia <strong>de</strong> urgencia<br />
(y mixta), reduciendo un escape <strong>de</strong> orina y una micción cada 48 h frente a placebo.<br />
Respecto a los efectos adversos el más frecuente es la xerostomia (boca seca), siendo el riesgo entre 2,5 y 3 veces mayor con anticolinérgicos que con placebo.<br />
Si se utilizan, se recomienda comenzar con dosis bajas e ir aumentándolas progresivamente en función <strong>de</strong> la repuesta <strong>de</strong>l paciente. Ninguno ha <strong>de</strong>mostrado ser más<br />
eficaz que otro. Por otra parte, se dispone <strong>de</strong> muy pocos datos <strong>de</strong> resultados a largo plazo, ya que los ensayos clínicos tienen una duración <strong>de</strong> entre 12 días y 12 semanas,<br />
por ello ante la posibilidad <strong>de</strong> empeorar el cuadro obstructivo subclínico o no <strong>de</strong>tectado su uso <strong>de</strong>be quedar restringido a los casos en que se haya realizado evaluación<br />
urodinámica previa.<br />
- Flavoxato: No tiene actividad antimuscarínica, pero inhibe las contracciones <strong>de</strong> la vejiga. Estudios no controlados o abiertos sugieren que mejora los síntomas, pero<br />
no hay ensayos aleatorizados a<strong>de</strong>cuados que <strong>de</strong>muestren ventajas sobre placebo.<br />
- Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos con acción anticolinérgica (Imipramina y Doxepina): Tampoco se dispone <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> calidad para po<strong>de</strong>r recomendar su uso en el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la hiperactividad vesical. Hay algunos datos que parecen indicar que Doxepina pue<strong>de</strong> producir alguna mejoría subjetiva comparada con placebo, pero<br />
no se ha encontrado que sea mejor que placebo en medidas objetivas <strong>de</strong> la hiperactividad vesical.<br />
Incontinencia por Rebosamiento:<br />
• Tratamiento no farmacológico<br />
- Cirugía: Elección en obstrucción <strong>de</strong> la salida <strong>de</strong>l tracto urinario (hiperplasia prostática, estenosis uretral, proceso expansivo...).<br />
- Sondaje vesical intermitente o permanente: Elección si se <strong>de</strong>be a arreflexia vesical.<br />
Es importante re<strong>cor</strong>dar que ante hiperactividad vesical con contractilidad alterada, la utilización <strong>de</strong> fármacos que empeoren aún más la contractilidad vesical (psicofármacos,<br />
analgésicos, anticolinérgicos) condicionaría un empeoramiento <strong>de</strong> la incontinencia y/o provocaría complicaciones.<br />
Incontinencia Funcional:<br />
• Tratamiento no farmacológico<br />
- Mejorar las condiciones funcionales, cognitivas y <strong>de</strong>l entorno.<br />
- Estimular a cuidadores a establecer micciones programadas.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
2<strong>04</strong> / 205 INCONTINENCIA URINARIA<br />
4.6. CONSECUENCIAS Y COMPLICACIONES DE LA INCONTINENCIA<br />
MÉDICAS PSICOLÓGICAS SOCIALES ECONÓMICAS<br />
- Factor <strong>de</strong> riesgo para <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong><br />
pañal, micosis...<br />
- Riesgo <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> úlceras por<br />
presión<br />
- Infecciones <strong>de</strong> piel, úlceras...<br />
- Infecciones Urinarias.<br />
4.7. MEDIDAS PALIATIVAS<br />
- Pérdida <strong>de</strong> autoestima y aislamiento<br />
- Depresión.<br />
- Ansiedad.<br />
- Disfunciones sexuales.<br />
- Insomnio.<br />
- Aislamiento.<br />
- Elevado coste (absorbentes, colectores,<br />
- Sobrecarga para familia y cuidadores. sondas).<br />
- Factor predictor <strong>de</strong> institucionalización. - Sobrecarga trabajo cuidador (lavado<br />
ropa).<br />
En pacientes seleccionados se pue<strong>de</strong>n utilizar una serie <strong>de</strong> medidas dirigidas a ofrecer cierto grado <strong>de</strong> confort o facilitar el manejo <strong>de</strong> la incontinencia. Las medidas más<br />
comunes son los absorbentes, los colectores externos (en varones sin obstrucción al tracto <strong>de</strong> salida), y los catéteres vesicales.También están disponibles otros productos<br />
como son los dispositivos oclusivos uretrales.<br />
La utilización <strong>de</strong> medidas paliativas, <strong>de</strong>be constituir el último recurso tras agotar progresiva y gradualmente los anteriores: <strong>cor</strong>rección <strong>de</strong> factores predisponentes, abordaje<br />
<strong>de</strong> las diferentes causas <strong>de</strong> incontinencia transitoria y por último empleo <strong>de</strong> fármacos, ejercicios o cirugía.<br />
Una vez que se proce<strong>de</strong> a la aplicación <strong>de</strong> medidas paliativas parece bien <strong>de</strong>finido que los absorbentes, junto a las anteriores medidas <strong>de</strong> protección, constituyen la<br />
elección.<br />
Los requisitos para cualquier material utilizado en la incontinencia son los siguientes:<br />
- Eficacia. Ha <strong>de</strong> servir para la función a la que está <strong>de</strong>stinado: recibir y recoger la orina.<br />
- Tolerancia. No <strong>de</strong>be contener sustancias tóxicas que causen daño o irritación a la piel con la que está en contacto, ni crear condiciones no fisiológicas para su viabilidad.<br />
- Discreción. Determinado por el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> cada persona a proteger su intimidad.<br />
- Fácil <strong>de</strong> llevar. Relacionado con lo anterior, se refiere a las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> adaptación <strong>de</strong>l producto a las características <strong>de</strong>l paciente incontinente, permitiendo su<br />
<strong>de</strong>senvolvimiento en el ambiente familiar y social, y justifica la importancia <strong>de</strong> este requisito.<br />
- Fácil <strong>de</strong> colocar. Debido al gran número <strong>de</strong> incontinentes seniles o con alguna disminución en la capacidad <strong>de</strong> movimientos, <strong>de</strong>cisivo para garantizar la autonomía <strong>de</strong>l<br />
incontinente.<br />
- Fácil <strong>de</strong> adquirir. Por las peculiarida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la persona incontinente que utiliza este producto, <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> fácil adquisición en el mercado en cualquier lugar geográfico<br />
al que se <strong>de</strong>splace.
ABORDAJE DE LA INCONTINENCIA URINARIA<br />
HIPERACTIVIDAD VESICAL<br />
• Estimulación eléctrica<br />
• Conos vaginales<br />
• Tratamiento farmacológico:<br />
- Eficacia mo<strong>de</strong>sta: Tolterodina, Oxibutinina y Cloruro <strong>de</strong> trospio<br />
- Eficacia no <strong>de</strong>mostrada: Flavoxato y Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos<br />
(Imipramina, Doxepina)<br />
REBOSAMIENTO<br />
• Sondaje vesical (Arreflexia) • Cirugía: (Obstrucción)<br />
- Intermitente<br />
- Permanente<br />
FUNCIONAL<br />
• Autonomía Funcional • Cuidadores: Estímulos,<br />
• Estimulacón cognitiva Micción Programada<br />
• Entorno: Eliminar barreras<br />
MEDIDAS PALIATIVAS<br />
ABSORBENTES SONDAS COLECTORES DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES<br />
INCONTINENCIA URINARIA AGUDA<br />
INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE PERSISTENTE O<br />
TRANSITORIA<br />
ESTABLECIDA<br />
< 4 SEMANAS<br />
> 4 SEMANAS<br />
ESTRÉS<br />
VALORACIÓN BÁSICA<br />
• Ejercicios Suelo Pélvico • Tratamiento farmacológico<br />
Antece<strong>de</strong>ntes Personales<br />
• Conos vaginales<br />
con eficacia no <strong>de</strong>mostrada:<br />
Causas Predisponentes (DRIP)<br />
• Cirugía<br />
Estrógenos<br />
Historia <strong>de</strong> Incontinencia<br />
Valoración Geriátrica Integral<br />
Exámenes Complementarios:<br />
Sangre: Glucosa, Na, K, Cl, Ca, Urea, Creatinina<br />
Orina + Sedimento + Urocultivo<br />
Residuo Vesical Postmiccional < 100 ml.<br />
VALORACIÓN AMPLIADA (ESPECIALISTA)<br />
Residuo Postmiccional > 100 mL.<br />
Imposibilidad <strong>de</strong> Sondar<br />
Hematuria sin Etiología<br />
Alteraciones Anatómicas: Prolapso, Hiperplasia Prostática<br />
Ausencia <strong>de</strong> Etiología y/o Sospecha <strong>de</strong> que mejorará<br />
Corrección Etiológica y Persiste Incontinencia<br />
TRATAMIENTO<br />
NO ¿SOLUCIÓN? SI<br />
CONTINENCIA
INCONTINENCIA FECAL<br />
La incontinencia fecal se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir como el estado en el que un individuo experimenta un cambio <strong>de</strong> los hábitos intestinales normales, caracterizado por una emisión<br />
involuntaria <strong>de</strong> heces.<br />
La prevalencia <strong>de</strong> la incontinencia fecal se eleva hasta más <strong>de</strong>l 50-70% en los ancianos institucionalizados, atribuyéndose estas tasas tan elevadas a:<br />
- Patología neurológica <strong>de</strong> base (<strong>de</strong>mencia, enfermedad cerebro vascular, lesiones medulares, polineuropatías).<br />
- Alteraciones <strong>de</strong> la sensación rectal: impactación fecal.<br />
La impactación fecal supone una causa especial <strong>de</strong> incontinencia fecal, cuyo mecanismo parece radicar en la inhabilidad para percibir el material que se acumula en el<br />
canal anal. La distensión crónica <strong>de</strong>l recto por el material impactado, permite que se eliminen <strong>de</strong> forma involuntaria las heces liquidas a través <strong>de</strong> un mecanismo esfinteriano<br />
inhibido.<br />
- Inmovilidad.<br />
1. MANEJO DE LA INCONTINENCIA FECAL<br />
El primer paso consiste en efectuar una aproximación diagnóstica hacia el mecanismo patogénico <strong>de</strong> la incontinencia fecal, que aunque pue<strong>de</strong> requerir un diagnóstico<br />
diferencial amplio, hay que consi<strong>de</strong>rar como causas más frecuentes las alteraciones neurológicas y las alteraciones en la sensación rectal (impactación fecal).<br />
1.1. MEDIDAS GENERALES<br />
Ver Apartado <strong>de</strong> Incontinencia urinaria.<br />
DIETÉTICAS<br />
VESTIDO<br />
1.2. MEDIDAS ESPECÍFICAS<br />
EDUCACIÓN PARA LA SALUD<br />
206 / 207 INCONTINENCIA URINARIA / INCONTINENCIA FECAL<br />
- Dieta rica en fibra y alimentos, y bebidas astringentes.<br />
- Asegurar una eliminación intestinal regular mediante una dieta rica en fibra.<br />
- Observar sistemáticamente para <strong>de</strong>scubrir si existe una alerta relacionada con la comida próxima a los escapes.<br />
- En caso <strong>de</strong> colostomía usar ropa que permita el fácil acceso a la bolsa.<br />
- Enseñar signos y síntomas <strong>de</strong> impactación fecal y estreñimiento.
1.3. TRATAMIENTO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
El manejo terapéutico <strong>de</strong> la incontinencia fecal va a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> las características <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> incontinencia, <strong>de</strong>l resultado <strong>de</strong> la evaluación individual y <strong>de</strong><br />
la severidad <strong>de</strong> la incontinencia. Por todo ello, el manejo <strong>de</strong>be ser individualizado incluyendo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aspectos más básicos y conservadores (tipo <strong>de</strong> ropa, intervención<br />
ambiental, medidas paliativas....), hasta los más sofisticados (biofeedback, cirugía reparadora).<br />
Actualmente, las medidas conservadoras ocupan un lugar <strong>de</strong>stacado en el manejo <strong>de</strong>l incontinente:<br />
• Pacientes con <strong>de</strong>mencia:<br />
- Entrenamiento <strong>de</strong>l hábito <strong>de</strong>fecatorio.<br />
- Fármacos antiperistálticos <strong>de</strong>l tipo Loperamida.<br />
- Enemas si no se produce <strong>de</strong>fecación en 48 horas.<br />
• Heces líquidas por impactación fecal:<br />
- Desimpactación y <strong>cor</strong>rección <strong>de</strong>l hábito intestinal.<br />
• Heces líquidas sin impactación fecal:<br />
- Fármacos antiperistálticos (Loperamida) para aumentar la consistencia <strong>de</strong> las heces.<br />
• Heces sólidas:<br />
- Programas <strong>de</strong> entrenamiento <strong>de</strong>l habito <strong>de</strong>fecatorio.<br />
1.4. MEDIDAS PALIATIVAS<br />
Las medidas paliativas pue<strong>de</strong>n ofrecer cierto grado <strong>de</strong> confort, especialmente en pacientes severamente incapacitados y que sufran <strong>de</strong> incontinencia severa. Las más<br />
utilizadas son los absorbentes y el obturador anal. La última solución para algunos ancianos con incontinencia fecal severa y <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> su calidad <strong>de</strong> vida podría ser la<br />
Colostomía, la cual se podría realizar incluso vía laparoscópica.
ABSORBENTES DE INCONTINENCIA<br />
1. DEFINICIÓN<br />
Son productos que absorben y retienen la orina en su interior, intentan mantener al paciente seco y protegen su piel, ropa y cama.<br />
Los absorbentes están compuestos por capas <strong>de</strong> distintos componentes unidas entre sí. La primera capa <strong>de</strong> los absorbentes está en contacto con la piel y está compuesta<br />
<strong>de</strong> un material hipoalergénico que permite que la orina pase rápidamente al interior <strong>de</strong>l absorbente, ayudando a mantener la superficie <strong>de</strong> la piel seca.<br />
El núcleo absorbente está compuesto por celulosa, que es la que retiene los líquidos en su interior <strong>de</strong> forma que la capacidad final <strong>de</strong> absorción <strong>de</strong>l absorbente <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> celulosa. Pue<strong>de</strong> estar adicionado o no <strong>de</strong> superabsorbente que transforma la orina en un “gel” que le proporciona una consistencia semisólida e<br />
incrementa así las propieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> absorción y retención. Disponen <strong>de</strong> un sistema que impi<strong>de</strong> que el núcleo absorbente una vez mojado se <strong>de</strong>splace al exterior y pierda<br />
su disposición inicial.<br />
A<strong>de</strong>más, los distintos fabricantes han ido añadiendo otros componentes como los indicadores <strong>de</strong> humedad (indicador <strong>de</strong> tinta soluble que en contacto con la orina, cambia<br />
<strong>de</strong> color o <strong>de</strong>saparece, indicando así el nivel <strong>de</strong> saturación <strong>de</strong>l absorbente y el momento óptimo <strong>de</strong> cambio), barreras laterales antifugas, refuerzo <strong>de</strong> absorción central,<br />
ajuste elástico en la entrepierna.<br />
2. TIPOS DE ABSORBENTES<br />
En la elección <strong>de</strong> un absorbente se ha <strong>de</strong> hacer una valoración <strong>de</strong> la situación particular <strong>de</strong> cada usuario para tener la seguridad <strong>de</strong> garantizar una utilización óptima,<br />
obtener la máxima eficacia <strong>de</strong>l absorbente y proporcionar a la persona afectada la máxima comodidad posible.<br />
En la siguiente tabla se muestran los tipos <strong>de</strong> absorbentes para la incontinencia que hay disponibles en el mercado. El nombre <strong>de</strong> los distintos tipos no está ligado al<br />
momento cronológico en que se <strong>de</strong>ben usar, sino a la capacidad <strong>de</strong> absorción <strong>de</strong>l absorbente.Así en función <strong>de</strong> dicha capacidad se <strong>de</strong>nominan absorbentes <strong>de</strong> DIA, NOCHE<br />
y SUPERNOCHE.<br />
Se <strong>de</strong>be hacer una prescripción individualizada <strong>de</strong> los absorbentes teniendo en cuenta distintas variables:<br />
- Los episodios <strong>de</strong> incontinencia <strong>de</strong>l usuario: se pautará un absorbente <strong>de</strong> mayor o menor capacidad <strong>de</strong> absorción en función <strong>de</strong>l volumen <strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> orina en el periodo<br />
<strong>de</strong> tiempo en el cual se recomienda que permanezca puesto un absorbente.<br />
- La complexión física <strong>de</strong>l usuario: importante para seleccionar la talla más a<strong>de</strong>cuada.<br />
- El estado físico, la movilidad y la capacidad cognitiva <strong>de</strong>l usuario: importante a la hora <strong>de</strong> seleccionar el subtipo <strong>de</strong> absorbente (rectangular, anatómico o elástico).<br />
208 / 209 INCONTINENCIA FECAL / ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
TIPOS ABSORCIÓN INDICACIÓN SUBTIPOS<br />
ABSORBENTES PARA Hasta 600 mL Episodios <strong>de</strong> incontinencia ligera. Para mujeres: Absorbentes ligeramente más gran<strong>de</strong>s que una<br />
INCONTINENCIA LIGERA<br />
compresa.<br />
Para hombres: Fundas absorbentes <strong>de</strong> pene.<br />
DIA<br />
600-900 mL<br />
NOCHE<br />
SUPERNOCHE<br />
900-1200 mL<br />
>1200 mL<br />
2.1. ABSORBENTES RECTANGULARES<br />
Episodios <strong>de</strong> incontinencia<br />
leve-mo<strong>de</strong>rada.<br />
Episodios <strong>de</strong> incontinencia grave.<br />
Son discretos y se sujetan por medio <strong>de</strong> una malla elástica que consigue una perfecta adaptación al cuerpo.<br />
Indicaciones: Personas con actividad normal, ambulantes o que permanezcan en silla <strong>de</strong> ruedas.<br />
Tallas: Son <strong>de</strong> talla única, pero las mallas con las que se utilizan son elásticas.<br />
• Rectangular (talla única).<br />
• Anatómico (talla única) + malla (varias tallas).<br />
• Anatómico elástico.<br />
Talla pequeña: (50-80 cm <strong>de</strong> cintura-ca<strong>de</strong>ra).<br />
• Anatómico (talla única) + malla (varias tallas).<br />
• Anatómico elástico.<br />
Talla pequeña (50-80 cm cintura-ca<strong>de</strong>ra).<br />
Talla mediana (70-110 cm cintura-ca<strong>de</strong>ra).<br />
Talla gran<strong>de</strong> (100-150 cm cintura-ca<strong>de</strong>ra).<br />
• Anatómico (talla única) + malla (varias tallas).<br />
• Anatómico elástico.<br />
Talla mediana (70-110 cm cintura-ca<strong>de</strong>ra).<br />
Talla gran<strong>de</strong> (100-150 cm cintura-ca<strong>de</strong>ra).<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
2.2. ABSORBENTES ANATÓMICOS<br />
Por su forma se adaptan mejor que los rectangulares a la anatomía <strong>de</strong>l cuerpo, lo que permite una mayor comodidad para el paciente. Se colocan con una malla elástica.<br />
Son los absorbentes <strong>de</strong> elección, ya que permiten mayor transpiración <strong>de</strong> la piel, evitando <strong>de</strong>rmatitis, y mayor confort que los elásticos.<br />
La ropa interior se <strong>de</strong>be poner por encima <strong>de</strong> la malla. Si se utiliza la ropa interior para sujetar el absorbente se producirán pérdidas <strong>de</strong> orina al no ser <strong>cor</strong>recta la adaptación<br />
<strong>de</strong>l absorbente al cuerpo.<br />
Indicaciones: Personas con actividad normal, ambulantes o que permanezcan en silla <strong>de</strong> ruedas.<br />
Tallas: Son <strong>de</strong> talla única, pero las mallas con las que se utilizan son elásticas. A<strong>de</strong>más en el mercado hay mallas <strong>de</strong> varios tamaños.
2.3. ABSORBENTES ELÁSTICOS O BRAGA PAÑAL<br />
Se sujetan por medio <strong>de</strong> tiras adhesivas reposicionables que permiten abrir y cerrar varias veces.<br />
Son menos discretos que los anatómicos.<br />
Constan <strong>de</strong> una capa <strong>de</strong> plástico impermeable que ro<strong>de</strong>a por completo al paciente hasta la cintura, haciendo mucho más difícil la transpiración <strong>de</strong> la piel, lo que conlleva<br />
un mayor riesgo <strong>de</strong> maceración y <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatitis.<br />
Indicaciones: Pacientes encamados, pacientes con trastornos mentales que tien<strong>de</strong>n a quitarse los absorbentes anatómicos y pacientes en los que es imposible la colocación<br />
<strong>de</strong> los anatómicos (pacientes muy obesos o muy agitados).<br />
Generalmente disponen <strong>de</strong> material superabsorbente en el centro y en la espalda don<strong>de</strong> más lo necesitan las personas encamadas.<br />
Tallas: Dado que hay distintas tallas, es fundamental tener en cuenta el diámetro cintura/ca<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>l paciente para seleccionar la talla a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l absorbente.<br />
Una utilización <strong>de</strong> tallas excesivamente gran<strong>de</strong>s para el paciente conlleva un peor ajuste, facilitando los <strong>de</strong>rrames y un peor cuidado <strong>de</strong> la piel.<br />
210 / 211 ABSORBENTES DE INCONTINENCIA<br />
Rectangular Anatómico Elástico
3. ¿CÓMO SE DEBEN COLOCAR LOS ABSORBENTES?<br />
La forma <strong>de</strong> colocación es diferente según la posición habitual <strong>de</strong> la persona incontinente y según sea su sistema <strong>de</strong> sujeción. Como medida general, es importante retirar<br />
siempre los absorbentes por la parte posterior.<br />
3.1. ABSORBENTES RECTANGULARES Y ANATÓMICOS<br />
PERSONAS AMBULANTES<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
- Colocar la malla a la altura <strong>de</strong> las rodillas.<br />
- Introducir el absorbente entre las piernas, realizando la operación <strong>de</strong> atrás hacia <strong>de</strong>lante.<br />
- Asegurarse que la parte absorbente está en contacto con la piel.<br />
- Abrir la parte trasera <strong>de</strong>l absorbente y fijarla sobre las nalgas con una mano, mientras que con la otra se sube la malla hasta cubrir la totalidad <strong>de</strong>l absorbente.<br />
- Abrir la parte <strong>de</strong>lantera y fijarla al vientre con una mano, mientras con la otra se tira hacia arriba <strong>de</strong> la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.<br />
- Ajustar bien todo el conjunto, asegurándose que todo el absorbente que<strong>de</strong> introducido en la malla.
PERSONAS EN POSICIÓN SENTADA<br />
- Levantar a la persona, bajar la malla a la altura <strong>de</strong> las rodillas y realizar la higiene <strong>de</strong> la piel.<br />
- Sentarlo para colocar un absorbente nuevo sobre la malla.<br />
- Elevar a la persona y al mismo tiempo exten<strong>de</strong>r la parte trasera <strong>de</strong>l absorbente sobre las nalgas, tirando <strong>de</strong> la malla <strong>de</strong>s<strong>de</strong> atrás hasta cubrirlo.<br />
- Ajustar el conjunto y asegurarse que <strong>de</strong> todo el absorbente queda introducido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la malla.<br />
212 / 213 ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
PERSONAS EN LA CAMA<br />
- Bajar la malla a la altura <strong>de</strong> las rodillas y con el paciente recostado sobre un lado, retirar el absorbente por la parte posterior.<br />
- Realizar la higiene <strong>de</strong> la piel y colocar un absorbente nuevo, realizando la operación <strong>de</strong> atrás hacia <strong>de</strong>lante.<br />
- Asegurarse <strong>de</strong> que la parte absorbente está en contacto con la piel.<br />
- Abrir la parte trasera <strong>de</strong>l absorbente y fijarla sobre las nalgas.<br />
- Subir la malla hasta cubrir la totalidad <strong>de</strong>l absorbente y girar al paciente sobre su espalda.<br />
- Abrir la parte <strong>de</strong>lantera y fijarla al vientre con una mano mientras con la otra se tira hacia arriba <strong>de</strong> la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
3.2. ABSORBENTES ELÁSTICOS O BRAGA PAÑAL<br />
PERSONAS AMBULANTES<br />
- Exten<strong>de</strong>r el absorbente colocando la parte con adhesivos en la espalda a la altura <strong>de</strong> la cintura.<br />
- Sujetar con una mano, mientras que con la otra se pasa el absorbente entre las piernas.<br />
- Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que se ajusta el absorbente a la cintura.<br />
PERSONAS EN POSICIÓN SENTADA<br />
- Levantar a la persona, retirar el absorbente y realizar la higiene <strong>de</strong> la piel.<br />
- Colocar un absorbente nuevo <strong>de</strong>splegado sobre el asiento y sentar <strong>de</strong> nuevo a la persona.<br />
- Ajustar las dos partes, <strong>de</strong> forma que los elásticos que<strong>de</strong>n fijos en la entrepierna.<br />
- Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que se ajusta el absorbente a la cintura.<br />
214 / 215 ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
PERSONAS EN LA CAMA<br />
- Desajustar el absorbente y colocar a la persona <strong>de</strong> lado.<br />
- Retirar el absorbente y realizar la higiene <strong>de</strong> la piel.<br />
- Girar al paciente hacia un lado y exten<strong>de</strong>r el absorbente sobre la cama con los adhesivos hacia arriba.<br />
- Colocar al paciente sobre el absorbente boca arriba, asegurándose <strong>de</strong> que la parte posterior queda a la altura <strong>de</strong> la cintura.<br />
- Pasar por la parte anterior entre las piernas, <strong>de</strong> forma que los elásticos que<strong>de</strong>n ajustados en la entrepierna.<br />
- Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
4. ¿CUÁNDO SE DEBEN CAMBIAR?<br />
Los productos actuales consiguen mantener la piel seca hasta la saturación <strong>de</strong>l absorbente (se <strong>de</strong>tecta gracias a los indicadores <strong>de</strong> humedad, que en contacto con la orina<br />
cambian <strong>de</strong> color o <strong>de</strong>saparecen). Esto permite a<strong>de</strong>cuar los cambios a la valoración individualizada <strong>de</strong> cada persona incontinente.<br />
No es necesario el cambio <strong>de</strong> absorbente en caso <strong>de</strong> un episodio <strong>de</strong> incontinencia urinaria que no suponga la saturación <strong>de</strong>l absorbente. En caso <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> incontinencia<br />
fecal se cambiará en cualquier caso.<br />
En el caso <strong>de</strong> los elásticos los adhesivos permiten abrir y cerrar varias veces.<br />
Consi<strong>de</strong>rando que una media <strong>de</strong> cambio recomendable es <strong>de</strong> 3 a 4 absorbentes diarios, se irá ajustando el absorbente más a<strong>de</strong>cuado a cada persona y a la gravedad <strong>de</strong><br />
los episodios <strong>de</strong> incontinencia a lo largo <strong>de</strong>l día.A<strong>de</strong>más se <strong>de</strong>be intentar evitar <strong>de</strong>spertar al usuario por la noche innecesariamente para permitirle un <strong>de</strong>scanso tranquilo<br />
y prolongado.<br />
Nunca se <strong>de</strong>ben utilizar dos absorbentes anatómicos superpuestos o un anatómico <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un elástico con la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> intentar conseguir una mayor absorción y <strong>de</strong> evitar<br />
fugas <strong>de</strong> orina, ya que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la poca comodidad para el paciente, se obtiene un <strong>de</strong>splazamiento <strong>de</strong>l núcleo superabsorbente a zonas don<strong>de</strong> no es necesario.<br />
Si se realiza una <strong>cor</strong>recta prescripción en función <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> incontinencia urinaria <strong>de</strong>l usuario y <strong>de</strong> la complexión <strong>de</strong> éste, así como si se realizan <strong>cor</strong>rectamente las<br />
técnicas <strong>de</strong> colocación y <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong>l absorbente y si se utiliza sistemáticamente la malla <strong>de</strong> sujeción en el caso <strong>de</strong> los anatómicos, será excepcional que una persona<br />
necesite más <strong>de</strong> cuatro absorbentes diarios.<br />
La utilización <strong>de</strong> tallas in<strong>cor</strong>rectas o absorbentes no a<strong>de</strong>cuados a la gravedad <strong>de</strong> los episodios <strong>de</strong> incontinencia o al estado físico <strong>de</strong> cada usuario trae como consecuencias<br />
escapes <strong>de</strong> orina, mayor frecuencia <strong>de</strong> cambios y una gran incomodidad para la persona.<br />
216 / 217 ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
SONDAS VESICALES<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
1. DEFINICIÓN<br />
Las sondas son tubos <strong>de</strong> consistencias variadas (rígidos, semirrígidos, blandos) en <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> su composición (látex, plástico, silicona, siliconadas, cuerpos rígidos en<br />
su interior...).<br />
Las sondas vesicales poseen uno o varios orificios en su parte distal. La forma <strong>de</strong> los mismos y el tamaño <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> sonda y <strong>de</strong> la forma que tienen en la punta.<br />
En su interior pue<strong>de</strong>n tener hasta 3 vías distintas, en el caso <strong>de</strong> las <strong>de</strong> una sola vía son generalmente rígidas y se utilizan para sondajes intermitentes, cuando tienen dos<br />
vías una <strong>cor</strong>respon<strong>de</strong>ría al balón que serviría para fijarla rellenándola con suero y/o agua <strong>de</strong>stilada, la tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga <strong>de</strong> forma continua.<br />
La utilización <strong>de</strong> los distintos tipos <strong>de</strong> sonda <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la patología que presenta el paciente y <strong>de</strong> sus características físicas.<br />
2. TIPOS DE SONDA<br />
El material estándar es el látex, pero su rápida incrustación y toxicidad local hacen que la mayoría estén recubiertas <strong>de</strong> silicona o teflón para mejorar su tolerancia. La<br />
silicona pura es más biocompatible y mejor para un uso a largo plazo, pero también es más cara.<br />
Los diferentes tipos <strong>de</strong> sondas se <strong>de</strong>finen por su longitud, su diámetro y por la forma <strong>de</strong> su cabeza. Su tamaño está calibrado en unida<strong>de</strong>s francesas que mi<strong>de</strong>n la<br />
circunferencia externa. En hombres oscila entre 14 y 18 CH y en mujeres <strong>de</strong> 16 a 20 CH. La longitud estándar es <strong>de</strong> 41 cm.<br />
SONDA CARACTERÍSTICAS INDICACIÓN<br />
Tipo Nelaton<br />
PVC transparente y flexible, con punta recta y<br />
atraumática, con dos orificios laterales. Extremo<br />
proximal sin conector.<br />
- Sondaje vesical intermitente y para cultivos.<br />
Tipo Foley<br />
- Convencional<br />
- Convencional<br />
Cuentan con dos vías en el extremo proximal. Una <strong>de</strong> Sondaje vesical permanente evacuador tanto en<br />
ellas es para el llenado <strong>de</strong>l globo <strong>de</strong>l extremo distal. hombres como en mujeres.<br />
Pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> látex o <strong>de</strong> silicona.<br />
- Triple vía:<br />
- Triple vía<br />
Para lavado vesical permanente en los casos <strong>de</strong><br />
De látex siliconado.<br />
hematuria.<br />
Tipo Tiemann<br />
PVC con punta olivar acodada, con dos orificios - Sondaje vesical permanente masculino con<br />
laterales y extremo proximal con conector universal. dificulta<strong>de</strong>s en su realización.
Sondaje intermitente<br />
Se utilizan sondas <strong>de</strong> PVC, <strong>de</strong> una sóla vía y <strong>de</strong> punta recta (sonda Nelaton). También se pue<strong>de</strong>n utilizar las sondas <strong>de</strong> baja fricción. Son sondas <strong>de</strong> silicona tratadas<br />
con lubricantes que producen un rozamiento mínimo.<br />
Este tipo <strong>de</strong> sondaje es poco frecuente en ancianos institucionalizados, pero en aquellos casos en que sea necesario se utilizaran sondas <strong>de</strong> PVC.<br />
Sondaje permanente<br />
Se prefieren tipo Foley, <strong>de</strong> látex recubiertos <strong>de</strong> silicona o <strong>de</strong> silicona pura: se introduce la sonda hasta la vejiga, don<strong>de</strong> va a realizar su función, y una vez que la cabeza ha<br />
llegado a la vejiga, se infla, con lo que el diámetro <strong>de</strong>l globo es mayor que el <strong>de</strong>l uréter por don<strong>de</strong> se ha introducido. Se recomienda no hinchar el globo con suero fisiológico,<br />
utilizar agua, y a una presión interna <strong>de</strong> 5-10 mL. Es útil cuando se requiere que el paciente sondado pueda tener movilidad.<br />
En los casos <strong>de</strong> incontinencia por rebosamiento en los que se precisara la colocación <strong>de</strong> un catéter para solucionar el mecanismo patogénico, y siempre que fuera<br />
posible, habría que plantear la realización <strong>de</strong> cateterismo vesical intermitente <strong>de</strong>bido a su menor tasa <strong>de</strong> complicaciones, frente al cateterismo permanente.<br />
El recambio <strong>de</strong>l sondaje <strong>de</strong>be programarse <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l material <strong>de</strong> la sonda: hasta un máximo <strong>de</strong> 45 días las <strong>de</strong> látex y 90 días las <strong>de</strong> silicona. Se <strong>de</strong>be cambiar en<br />
caso <strong>de</strong> obstrucción o infección sintomática.<br />
218 / 219 SONDAS VESICALES
Sondas Foley <strong>de</strong> látex y silicona Detalle <strong>de</strong> las puntas <strong>de</strong> sondas Tieman<br />
Sondas Tieman y Nelaton <strong>de</strong> látex y silicona Puntas <strong>de</strong> sondas Tieman, Foley y Nelaton<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
3. INDICACIONES<br />
FACTORES EXTERNOS FACTORES INTERNOS<br />
- Dermatitis.<br />
- Úlceras por presión.<br />
- Necesidad <strong>de</strong> control <strong>de</strong> la diuresis en algunas <strong>de</strong> las siguientes situaciones:<br />
• Patología aguda que lo requiera.<br />
• Inmovilidad.<br />
• Deterioro cognitivo.<br />
• Coma y paciente terminal (obviamente, estas medidas tien<strong>de</strong>n a proporcionar<br />
confort y no van dirigidas a recuperar la continencia).<br />
4. RIESGOS DEL SONDAJE<br />
- Irritación mecánica <strong>de</strong> la uretra.<br />
- Desgarros <strong>de</strong>l glan<strong>de</strong>.<br />
- Hematuria, exudado y obstrucciones.<br />
- Infección urinaria.<br />
- Cambios y manipulaciones periódicas introduciendo nuevos riesgos por instrumentación.<br />
5. COMPLICACIONES DEL SONDAJE VESICAL<br />
El riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar bacteriuria asociada incrementa un 3 a 10% por día. El 40% <strong>de</strong> los sondajes presentan contaminación a las 48 h y a los 30 días urocultivo positivo<br />
casi en su totalidad. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l factor tiempo hay otros elementos que aumentan el riesgo <strong>de</strong> bacteriuria: diabetes, creatinina en niveles por encima <strong>de</strong> lo normal, sexo<br />
femenino, manejo in<strong>cor</strong>recto <strong>de</strong> la sonda y/o <strong>de</strong> la bolsa colectora.<br />
La bacteriuria generalmente cursa en forma asintomática. Cuando causa síntomas, es frecuente la fiebre. Dos tercios <strong>de</strong> los episodios febriles en personas mayores con<br />
sondas a largo plazo son causados por ITU. Un 5% <strong>de</strong> bacteriurias asociadas a la sonda pue<strong>de</strong>n complicarse <strong>de</strong> bacteriemia.<br />
Los gérmenes aislados son los enterobacilos, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus spp. Los hongos son particularmente aislados en<br />
personas que recibieron antibióticos.<br />
220 / 221 SONDAS VESICALES<br />
- Incontinencia por rebosamiento: Arreflexia vesical.<br />
- Estrechez <strong>de</strong> la uretra.<br />
- Patología prostática.
6. PREVENCIÓN DE INFECCIONES<br />
Respecto a la prevención hay pocos estudios controlados y aleatorizados que evalúen la eficacia <strong>de</strong> medidas preventivas para la ITU secundaria al cateterismo vesical.<br />
Una <strong>de</strong> las medidas más importantes para prevenir esta infección es realizar el cateterismo vesical sólo cuando sea preciso y retirar la sonda tan pronto como sea<br />
posible.<br />
El sondaje intermitente pue<strong>de</strong> reducir el riesgo <strong>de</strong> bacteriuria, y se asocia a un menor riesgo <strong>de</strong> complicaciones y bacteremia, pero son necesarios más estudios.<br />
Otra medida es utilizar alternativas a las sondas, como son los colectores urinarios, útiles para hombres incontinentes sin obstrucción y con reflejo <strong>de</strong> micción intacto.<br />
Su utilización no está libre <strong>de</strong> contraer una infección urinaria.<br />
7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON SONDA VESICAL PERMANENTE<br />
1. Colocar la sonda con técnicas asépticas.<br />
2. Observar periódicamente la permeabilidad <strong>de</strong> la sonda.<br />
3. Fijar el tubo <strong>de</strong> drenaje a la pierna <strong>de</strong>l paciente calculando la movilidad <strong>de</strong> la misma para evitar tirones.<br />
4. Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, según técnica aséptica.<br />
5. Indicar al enfermo que mantenga la bolsa <strong>de</strong>l drenaje por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo.<br />
6. Evitar <strong>de</strong>sconexiones <strong>de</strong> la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados <strong>de</strong> drenaje.<br />
7. Estimular el aporte <strong>de</strong> líquidos <strong>de</strong> 2 a 3 L por día, para aumentar el flujo urinario y evitar el riesgo <strong>de</strong> infección, excepto cuando esté contraindicado (pacientes con<br />
fallo renal o cardiaco).<br />
8. Limpieza <strong>de</strong> la zona perineal exhaustivamente cada 12 horas.<br />
9. Valorar los indicadores <strong>de</strong> infección urinaria (aumento <strong>de</strong> la temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o mal oliente, hematuria).<br />
10. Valorar la aparición <strong>de</strong> infección uretral, comprobando que no hay secreción alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la sonda, en caso <strong>de</strong> que ésta existiera, tomar una muestra para cultivo.<br />
11. Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo <strong>de</strong> drenaje <strong>de</strong> la sonda, nunca en el catéter.<br />
12. Vaciar la bolsa al menos cada 8 horas o cuando esté llena.<br />
Los cambios <strong>de</strong> sonda vesical permanente están indicados cuando:<br />
- La obstrucción <strong>de</strong> la sonda no se pueda permeabilizar.<br />
- Por roturas <strong>de</strong> la misma.<br />
- Cuando lo aconseje la duración máxima <strong>de</strong> la sonda.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Para los pacientes que requieren sondaje durante un periodo prolongado, se recomienda mantener un sistema <strong>de</strong> drenaje cerrado y estéril, evitando las <strong>de</strong>sconexiones<br />
sonda/bolsa innecesarias.
No se recomienda profilaxis antibiótica <strong>de</strong> forma rutinaria en todos los pacientes sondados. Diversos estudios han <strong>de</strong>mostrado que la antibioterapia sistémica<br />
es más útil en pacientes que requieran un cateterismo vesical durante 3-14 días y que tengan alto riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar una ITU (portadores <strong>de</strong> prótesis vasculares, riesgo<br />
<strong>de</strong> endocarditis bacteriana, diabéticos e inmunocomprometidos), que en pacientes que precisen un sondaje durante menos tiempo o un sondaje permanente, mientras<br />
dure el sondaje.<br />
Hay un tipo <strong>de</strong> sonda llamada silver alloy (sonda recubierta <strong>de</strong> plata), todavía no comercializada en nuestro país, <strong>de</strong> la que se dice que ayuda a prevenir la ITU. Un<br />
metaanálisis midió su eficacia en prevenir la ITU en pacientes hospitalizados. Los estudios eran muy heterogéneos y la variable que se midió fue la bacteriuria, es <strong>de</strong>cir<br />
una variable secundaria. El resultado fue mejor para estas sondas que para los otros tipos, pero son necesarios más estudios aleatorizados y <strong>de</strong> coste efectividad para<br />
establecer el lugar que ocuparía en el manejo <strong>de</strong> la incontinencia urinaria.<br />
BOLSAS DE RECOGIDA DE ORINA<br />
1. DEFINICIÓN<br />
Son recipientes <strong>de</strong> polímeros plásticos, <strong>de</strong>stinados a la recogida <strong>de</strong> orina en caso <strong>de</strong> incontinencia o <strong>de</strong> estenosis (orgánica o funcional) <strong>de</strong> los tramos finales <strong>de</strong> las vías<br />
urinarias. Estas bolsas se conectan al colector o a la sonda vesical.<br />
2. TIPOS<br />
2.1. BOLSAS CON ESCALA MEDIDORA Y CONEXIÓN REDUCTORA ESTÁNDAR<br />
- Convencionales<br />
Características: Con válvula antirrefujo, capacidad <strong>de</strong> 2L.<br />
Indicación: Utilizada en sondaje vesical único, fístulas, drenajes, urostomías.<br />
- De circuito cerrado<br />
Características: Con válvula antirrefujo, capacidad 2-5L. Pue<strong>de</strong>n llevar o no filtro antibacteriano así como urinómetro (medidor horario <strong>de</strong>l flujo <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> capacidad<br />
200 mL).<br />
Indicación: Pacientes que requieren un control estricto <strong>de</strong> la diuresis. Son <strong>de</strong> aplicación en sondajes permanentes.<br />
2.2. BOLSAS ADAPTABLES A LA PIERNA<br />
Características: Capacidad <strong>de</strong> 500 y 750 mL. Llevan una válvula antirreflujo que impi<strong>de</strong> que la orina pueda regresar a la sonda. Disponen a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> un tubo <strong>de</strong> salida<br />
con el fin <strong>de</strong> vaciarla cómodamente, sin necesidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconectarla.<br />
Indicación: Pacientes con sondaje vesical permanente para facilitar la <strong>de</strong>ambulación.<br />
222 / 223 SONDAS VESICALES / BOLSAS DE RECOGIDA DE ORINA
COLECTORES URINARIOS<br />
1. DEFINICIÓN<br />
Funda <strong>de</strong> látex hipoalergénico transpirable, elástico <strong>de</strong> pared <strong>de</strong>lgada, adaptable al pene, cuyo extremo inferior abierto termina en un tubo <strong>de</strong> pared más gruesa para el<br />
acoplamiento al sistema <strong>de</strong> conducción (tubo) y <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> la orina (bolsa).<br />
2. TIPOS<br />
2.1. COLECTORES CON TIRA ADHESIVA PARA SU FIJACIÓN AL PENE<br />
- Tira: Se coloca sobre el colector como una cinta sujetándolo al pene. Suele ser <strong>de</strong> poliuretano y tener un adhesivo acrílico.<br />
- Apósito adhesivo: Se coloca sobre la piel <strong>de</strong>l pene, en forma <strong>de</strong> cinturón en su línea media, por una cara se pega a la piel y por la otra a la goma <strong>de</strong>l colector. Deben<br />
ser cambiados diariamente para proteger la piel <strong>de</strong>l pene y prevenir las infecciones urinarias. La piel <strong>de</strong>be ser cuidada diariamente para evitar la maceración.<br />
2.2. COLECTORES AUTOADAPTABLES, según la anatomía <strong>de</strong>l pene<br />
3. INDICACIONES<br />
FACTORES EXTERNOS FACTORES INTERNOS<br />
- Úlceras por presión.<br />
- Necesidad <strong>de</strong> control <strong>de</strong> la diuresis en algunas <strong>de</strong> las siguientes situaciones:<br />
• Patología aguda que lo requiera.<br />
• Inmovilidad.<br />
• Deterioro cognitivo.<br />
• Coma y resi<strong>de</strong>nte terminal (obviamente, estas medidas tien<strong>de</strong>n a proporcionar<br />
confort y no van dirigidas a recuperar la continencia).<br />
- Utilización exclusiva en incontinentes masculinos.<br />
- Personas que <strong>de</strong>sarrollan actividad, viajes o <strong>de</strong>splazamientos.<br />
- Personas con la suficiente capacidad <strong>de</strong> aprendizaje para su colocación y buen uso.<br />
- Personas que dispongan <strong>de</strong> la ayuda <strong>de</strong> terceras personas para su colocación.<br />
- Estrechez <strong>de</strong> la uretra.<br />
- Patología prostática<br />
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4. COMPLICACIONES<br />
- Fallos por roturas por presión, fallos <strong>de</strong> sujeción o fugas.<br />
- Reacciones alérgicas en la piel.<br />
- Infecciones locales por falta <strong>de</strong> higiene o maceración (balanitis).<br />
- Infecciones urinarias recurrentes.<br />
- En el caso <strong>de</strong> penes pequeños y retráctiles, se pue<strong>de</strong>n liberar con facilidad <strong>de</strong> estas fundas. En este caso, es aconsejable la utilización <strong>de</strong> colectores con sujeción añadida.<br />
DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES<br />
1. DEFINICIÓN<br />
Consiste en un dispositivo que ocluye ligeramente la uretra creando una resistencia uretral suficiente para evitar los escapes <strong>de</strong> orina, pero sin provocar las complicaciones<br />
isquémicas <strong>de</strong>scritas con el uso <strong>de</strong> las pinzas peneanas <strong>de</strong> Cunnigham.<br />
El material <strong>de</strong>l sistema oclusivo es semirígido y se aplica en la base <strong>de</strong>l pene, cerrándose mediante un sistema <strong>de</strong> velcro.<br />
2. INDICACIONES<br />
Estos dispositivos serían útiles para los varones con incontinencia urinaria <strong>de</strong> estrés (fundamentalmente tras la resección prostática), permitiéndoles mantener una mayor<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y evitando los escapes <strong>de</strong> orina en las situaciones <strong>de</strong> esfuerzo.<br />
De una forma general se recomienda liberar el dispositivo uretral cada 3-4 horas.<br />
224 / 225 COLECTORES URINARIOS / DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES
CONOS VAGINALES<br />
Los conos vaginales son dispositivos con cierto peso que se insertan en la vagina y que se utilizan para fortalecer la musculatura <strong>de</strong>l suelo pélvico <strong>de</strong> la mujer. No suponen<br />
una medida paliativa como las contempladas en el documento hasta este momento pero, hasta la fecha, son los únicos productos sanitarios <strong>de</strong> acceso generalizado<br />
diseñados para el tratamiento conservador <strong>de</strong> la incontinencia urinaria <strong>de</strong> estrés.<br />
El suelo pélvico es el conjunto <strong>de</strong> músculos que sostiene toda la parte baja <strong>de</strong>l abdomen, como un arco protector para la vejiga, el útero o matriz y el intestino inferior. A<br />
través <strong>de</strong>l suelo pélvico pasan los conductos <strong>de</strong> salida al exterior <strong>de</strong> estos órganos: la uretra, la vagina y el recto. El <strong>de</strong>bilitamiento <strong>de</strong> los músculos <strong>de</strong>l suelo pélvico pue<strong>de</strong><br />
provocar a <strong>cor</strong>to o largo plazo incontinencia urinaria <strong>de</strong> estrés.<br />
El entrenamiento <strong>de</strong> los músculos <strong>de</strong>l suelo pelviano a través <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> ejercicios, ha sido durante mucho tiempo la forma más común <strong>de</strong> tratamiento conservador<br />
para la incontinencia urinaria <strong>de</strong> estrés. Estos ejercicios se vienen utilizando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1948 (Kegel) para la reeducación <strong>de</strong> los músculos <strong>de</strong>l suelo pélvico a través <strong>de</strong><br />
contracciones voluntarias <strong>de</strong> la mujer.<br />
Muchas mujeres tienen problemas para i<strong>de</strong>ntificar su suelo pelviano, y por lo tanto dificulta<strong>de</strong>s en su entrenamiento. Los conos vaginales pue<strong>de</strong>n suponer una ayuda para<br />
su i<strong>de</strong>ntificación y fortalecimiento. Consisten en un sistema <strong>de</strong> 5 pesas vaginales <strong>de</strong> peso creciente, que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 20 a los 100 g, aunque son <strong>de</strong>l mismo tamaño<br />
(Figura 1), y se usan manteniéndolos en la vagina como un pequeño tampón (Figura 2) durante un periodo aproximado <strong>de</strong> 15 minutos dos veces al día, <strong>de</strong> pie o caminando.<br />
Figura 1. Conos vaginales Figura 2. Colocación conos vaginales<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
Al introducir el cono en la vagina, tien<strong>de</strong> a <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>r y caer por su propio peso. La sensación <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong>l cono provoca un suave reflejo <strong>de</strong> contracción en los músculos<br />
<strong>de</strong>l suelo pélvico que hace retener el cono. La mujer comienza con aquel cono que le sea más cómodo <strong>de</strong> retener y posteriormente irá in<strong>cor</strong>porando conos <strong>de</strong> mayor peso.<br />
La contracción <strong>de</strong> los músculos y el avance gradual hacia conos <strong>de</strong> mayor peso fortalece el suelo pélvico. El 70% <strong>de</strong> las mujeres obtiene una mejoría sintomática significativa<br />
al cabo <strong>de</strong> un mes <strong>de</strong> uso, con una <strong>cor</strong>relación importante entre las pérdidas <strong>de</strong> orina y el peso <strong>de</strong>l cono retenido. Un tratamiento completo suele durar entre 2 y 3 meses.<br />
Estudios preliminares sugieren que el hecho <strong>de</strong> asociar su uso a ejercicios <strong>de</strong> Kegel, no supone un mayor fortalecimiento <strong>de</strong> la musculatura <strong>de</strong>l suelo pélvico. Poseen igual<br />
eficacia que la electroestimulación y parecen ser menos eficaces que los ejercicios <strong>de</strong> suelo pélvico, aunque existen datos limitados sobre este punto.<br />
Suponen una alternativa para aquellas mujeres que tengan dificultad para realizar los ejercicios <strong>de</strong> suelo pélvico <strong>cor</strong>rectamente –Kegel- (bien porque contraigan el grupo<br />
muscular equivocado por no saber reconocerlo, o bien por ni siquiera contraerlo) permitiendo automatizar los ejercicios y apren<strong>de</strong>r a realizar la contracción <strong>cor</strong>recta<br />
fácilmente. Por otro lado, pue<strong>de</strong>n presentar algún problema con su aplicación y dificulta<strong>de</strong>s para mantener la motivación.<br />
226 / 227 CONOS VAGINALES
OBTURADOR ANAL<br />
1. DEFINICIÓN<br />
El obturador anal es un dispositivo <strong>de</strong> inserción en el conducto <strong>de</strong>l ano, diseñado para la incontinencia fecal tanto en adultos como en niños. Esta fabricado en una espuma <strong>de</strong><br />
poliuretano, lo que le confiere flexibilidad y suavidad, y una gasa <strong>de</strong> algodón en su base a modo <strong>de</strong> <strong>cor</strong>dón. El poliuretano posee una estructura <strong>de</strong> celdillas abiertas que permite el<br />
paso <strong>de</strong> gases y aire a través <strong>de</strong>l mismo. La espuma esta comprimida a la mitad <strong>de</strong> su volumen formando un diseño similar a un supositorio, y recubierta <strong>de</strong> una película <strong>de</strong> alcohol<br />
<strong>de</strong> polivinilo que se disuelve cuando está expuesta al calor y a la humedad <strong>cor</strong>poral (38°C), tomando su forma <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> campana entre 30-60 segundos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su aplicación.<br />
A continuación se muestra la morfología <strong>de</strong>l producto tanto comprimido como expandido.<br />
Forma inicial Forma expandida<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
La eficacia <strong>de</strong> este producto ha sido valorada en ensayos clínicos <strong>de</strong> <strong>cor</strong>ta duración (máximo cuatro semanas) y con un número muy reducido <strong>de</strong> pacientes que normalmente<br />
utilizaban absorbentes <strong>de</strong> incontinencia como medida paliativa. En estos estudios, los pacientes en general eran ambulantes, sin <strong>de</strong>terioro cognitivo y con poca representación<br />
<strong>de</strong> pacientes ancianos. Uno <strong>de</strong> ellos está realizado exclusivamente en pacientes jóvenes (entre 3 y 29 años) con mielomeningocele, siendo el estudio <strong>de</strong> menor duración<br />
(utilización máxima 12 horas) (para valorar el obturador anal los pacientes utilizaron diez unida<strong>de</strong>s). Como resultado <strong>de</strong> estos estudios cabe <strong>de</strong>stacar que el obturador<br />
anal supone una alternativa interesante para una parte muy reducida <strong>de</strong> pacientes (entre el 18% y 29%, según los estudios, excepto el estudio con pacientes con<br />
mielomeningocele en los que se eleva al 89.5%), <strong>de</strong>bido fundamentalmente a la incomodidad <strong>de</strong>l producto una vez insertado.<br />
En cuanto al control <strong>de</strong> la incontinencia, ésta fue efectiva entre el 80-85% <strong>de</strong> las ocasiones, lo que supone un alto porcentaje <strong>de</strong> control, existiendo algún episodio <strong>de</strong><br />
escape <strong>de</strong> gases o aparición ocasional <strong>de</strong> manchas o heces en la ropa interior.<br />
Queda por establecer la utilidad práctica para pacientes ancianos inmovilizados y/o con <strong>de</strong>terioro cognitivo y su papel en la prevención <strong>de</strong> irritaciones y ulceras en la piel<br />
que normalmente se producen por el contacto <strong>de</strong> la misma con las heces en pacientes que utilizan absorbentes <strong>de</strong> incontinencia.
2. MODO DE APLICACIÓN<br />
La forma <strong>de</strong> aplicación, mecanismo <strong>de</strong> acción y retirada <strong>de</strong>l producto se <strong>de</strong>spliega en la siguiente secuencia:<br />
2.1. Aplicación<br />
Introducir con suavidad el obturador en el ano como si fuera un supositorio <strong>de</strong>jando el <strong>cor</strong>dón <strong>de</strong> su extremo visible para facilitar la retirada posterior. Si fuese necesario,<br />
para evitar posibles molestias, aplicar un poco <strong>de</strong> vaselina en la punta <strong>de</strong>l obturador.<br />
Se <strong>de</strong>be tener especial cuidado en introducir completamente el obturador en el interior <strong>de</strong>l recto.<br />
2.2. Mecanismo <strong>de</strong> acción<br />
Una vez colocado en su posición, el contacto con la mucosa <strong>de</strong>l recto hace que la película <strong>de</strong> alcohol <strong>de</strong> polivinilo se disuelva, expandiéndose la espuma <strong>de</strong> poliuretano<br />
a su tamaño real en forma <strong>de</strong> campana, lo que produce un bloqueo contra la salida <strong>de</strong> las heces.<br />
2.3. Retirada<br />
Para retirar el producto simplemente hay que tirar <strong>de</strong>l <strong>cor</strong>dón <strong>de</strong> gasa situado en el extremo que hemos <strong>de</strong>jado fuera <strong>de</strong>l ano.<br />
228 / 229 OBTURADOR ANAL<br />
Inserción Expansión Obturación
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
3. INCONVENIENTES<br />
- Incomodidad <strong>de</strong>l producto una vez insertado<br />
Este inconveniente no está ligado a la sensibilidad <strong>de</strong>l paciente en la zona anal, existiendo pacientes con poca sensibilidad a los que les resulta incómodo y pacientes<br />
sin problemas <strong>de</strong> sensibilidad que se adaptan perfectamente, por lo que no se pue<strong>de</strong> pre<strong>de</strong>cir previamente qué pacientes se podrían beneficiar más <strong>de</strong> su uso.<br />
- Expulsión involuntaria <strong>de</strong>l dispositivo o la retirada voluntaria<br />
Debido a la falta <strong>de</strong> acomodación. Estas dificulta<strong>de</strong>s parecen resolverse tras un periodo <strong>de</strong> entrenamiento y adaptación al obturador anal.<br />
- Otros inconvenientes, mucho menos frecuentes:<br />
• Molestias en la retirada <strong>de</strong>l dispositivo: Debido a que se ha extraído <strong>de</strong>masiado pronto, por lo que no ha dado lugar a que el producto se reblan<strong>de</strong>zca y permanece<br />
seco en la retirada.<br />
• Molestias en la inserción: Se suelen resolver impregnando el producto en vaselina.<br />
4. VENTAJAS<br />
- Alternativa estéticamente más aceptable que los absorbentes, ya que evita el olor y controla satisfactoriamente la continencia, mejorando por tanto su calidad <strong>de</strong> vida.
Incontinencia<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Abad Luna MC, Medrano Chivite J. Evaluación y homologación <strong>de</strong> artículos para la incontinencia<br />
urinaria. En: Simposium Nacional sobre Incontinencia Urinaria en el anciano y avances en urogeriatria.<br />
Tenerife. 1987.<br />
2. Abad Luna MC. Productos sanitarios utilizados en la incontinencia urinaria. En: Martinez Agulló E.<br />
Incontinencia Urinaria: Conceptos actuales. Madrid: Laboratorios Indas; 1990. p 635-673.<br />
3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al.The standardization of terminology<br />
of lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the International<br />
Continence Society. Neurourol Urodynam 2002; 21:167-78.<br />
4. Alarcon Benito J, et al. Libro blanco sobre la incontinencia urinaria en España. Ministerio <strong>de</strong> sanidad<br />
y consumo. Dirección general <strong>de</strong> farmacia y productos sanitarios. 1991.<br />
5. An<strong>de</strong>rsson KE. Antimuscarinics for treatment of overactive blad<strong>de</strong>r. The Lancet Neurology 20<strong>04</strong>;<br />
3:46-53.<br />
6. Brazier AM.Assessment of Urinary Incontinence in nursing homes: level 2. Nurse Pract Forum 1994;<br />
5: 158-162.<br />
7. Bran<strong>de</strong>is GH, Baumann MM, Hossain M, Morris JN, Resnick NM. The prevalence of potentially<br />
remediable urinary incontinence in frail ol<strong>de</strong>r people; a study using the Minimum Data Set. J Am<br />
Geriatr Soc 1997;45:179-184.<br />
8. Cardozo L, Bachmann G, et al. Meta-analyses of estrogen therapy in the management of urogenital<br />
atrophy in postmenopausal women: second report of the hormones and urogenital therapy<br />
committee. Obstet Gynecol 1998a;92:722-727.<br />
9. Castanedo Pfeifer et al. Temas <strong>de</strong> enfermería gerontologica. <strong>Sociedad</strong> española <strong>de</strong> enfermería<br />
geriatrica y gerontologica. Logroño: SEEGG; 1999.<br />
10. Castle<strong>de</strong>n M, Evans S. Incontinence. En: Qizilbash N, Schei<strong>de</strong>r LS, Chui H, Tariot P, Brodaty H, Kaye J,<br />
Erkinjuntti T, editores. Evi<strong>de</strong>nce Based Dementia Practice. Oxford: Blackwell Publishing; 2002. p 734-43.<br />
11. Chassagne P, Landrin I, Neveu C, et al. Fecal incontinence in the institutionalised el<strong>de</strong>rly: inci<strong>de</strong>nce;<br />
risk factors and prognosis. Am J Med 1999; 106:185-90.<br />
12. Chutka DS, Takahashi PY. Urinary incontinence in the el<strong>de</strong>rly. Drug treatment options. Drugs 1998;<br />
56:587-95.<br />
13. Circular 12/96, <strong>de</strong> 19 <strong>de</strong> Julio, <strong>de</strong> la Dirección General <strong>de</strong> Farmacia y Productos Sanitarios. Instrucciones<br />
para la aplicación <strong>de</strong>l RD 9/1996, <strong>de</strong> 15 <strong>de</strong> enero, por el que se regula la selección <strong>de</strong> los efectos y<br />
accesorios, su financiación con fondos estatales afectos a la Sanidad y su régimen <strong>de</strong> suministro y<br />
dispensación a pacientes no hositalizados.<br />
14. Concurso D.T. 5/95. Pliego <strong>de</strong> prescripciones técnicas que regirá en el concurso abierto que convoque<br />
el Instituto Nacional <strong>de</strong> al Salud para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> tipo <strong>de</strong> absorbentes <strong>de</strong> incontinencia <strong>de</strong><br />
orina con <strong>de</strong>stino a centros <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong>l mismo.<br />
15. Consensus Development Conference. Assessment and treatment of urinary incontinence. Scientific<br />
Committee of the First International Consultation on Incontinence. Lancet 2000; 355:2153-8.<br />
16. Conveen obturador anal [en línea]. Disponible en: http://www.coloplast.com. [Consulta: 16/03/20<strong>04</strong>].<br />
17. Crespo Sánchez-Eznarriaga B, Priet Yerro I. Productos para la incontinencia en la Seguridad Social.<br />
Inf Ter Seg Soc 1987:11(10).<br />
18. Diez-Rabago Barrio V. Manejo <strong>de</strong> la incontinencia urinaria en el paciente geriátrico con <strong>de</strong>terioro<br />
funcional. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999; 34 Suppl 3: S59-64.<br />
19. Drug treatment of urinary incontinence in adults. Merec Bulletin 2000;11(3):9-12.<br />
OBTURADOR ANAL / BIBLIOGRAFÍA<br />
230 / 231
20. Dubeau C. Urinary incontinence. En: Cobbs EL, Duthie EH, Murphy JB, editores. Geriatrics Review<br />
Syllabus: a <strong>cor</strong>e curriculum in Geriatric Medicine. 5ª ed. (ed. española). Barcelona: Medical Trends<br />
S.L.; 2002. p 101-112.<br />
21. Durrant J, Snape Urinary incontinence in nursing home for ol<strong>de</strong>r people. Age Ageing 2003;<br />
32:12-8.<br />
22. Enciclopedia médica en español. Incontinencia <strong>de</strong> urgencia [en línea]. Medline Plus. Disponible en:<br />
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/Spanish/ency [Consulta: 16-03-20<strong>04</strong>].<br />
23. Eulalia Sevilla, et al. Incontinencia urinaria en el Paciente Anciano: Enfoque inicial y cuidados.<br />
Resi<strong>de</strong>ntial 1996; 4:27-32.<br />
24. Eustice S, Roe B., Paterson J. Promted voiding for the management of urinary incontinence in adults<br />
(Cochrane Review). En:The Cochrane Library . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2002 (CD002113).<br />
25. Florez Lozano JA. Aspectos psicologicos en la incontinencia urinaria. España: Coloplast.<br />
26. Füsgen I, Bienstein C, Böhmer F, et al Interdisciplinary care of urinary incontinence in the el<strong>de</strong>rly.<br />
Worl J Urol 1998; 16 Suppl 1: S62-71.<br />
27. Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> Incontinencia <strong>de</strong> la SEGG. Manejo <strong>de</strong> la incontinencia urinaria en el adulto. Madrid:<br />
I<strong>de</strong>psa, 1997.<br />
28. Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Conos vaginales pesados para la incontinencia urinaria.<br />
En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software.<br />
29. Holroyd-Leduc JM, et al. Management of urinariy incontinence in women. Scientific Review.<br />
JAMA 20<strong>04</strong>;291(8):986-995.<br />
30. Hu TW, Igou JF, Kaltrei<strong>de</strong>r DT et al. A clinical trial of a behavioural therapy to reduce urinary<br />
incontinence in nursing homes. Outcome and implications. JAMA 1989; 261:2656-62.<br />
31. International Continence Society. Commitee on Standardisation of terminology of lower urinary tract<br />
function. Urodinamica 1991;1:57-75.<br />
32. Klausner AP, Vapnek JM. Urinary incontinence in the geriatric population. The Mount Sinai Journal<br />
of Medicine 2003; 70 (1):54-61.<br />
33. Lady System. Laboratorios Leti [en línea]. Disponible en: http://www.leti.com/espanol/ladysys.<br />
[Consulta: 16-03-20<strong>04</strong>].<br />
34. Luis MT. Luis. Diagnósticos enfermeros. Un instrumento para la practica asistencial. 3ª ed. Madrid.<br />
Edit. Harcourt- Brace; 1998.<br />
35. Malone-Lee JG.,Walsh JB., Maugourd MF.Tolterodine a safe and effective treatment for ol<strong>de</strong>r persons<br />
with overactive blad<strong>de</strong>r. J Am Geriatr Soc 2001; 49:829-30.<br />
36. Managing incontinence due to <strong>de</strong>trusor instability. DTB 2001;39(8):59-64.<br />
37. Marion Moody. Incontinencia: Problemas <strong>de</strong>l Paciente y Cuidados <strong>de</strong> Enfermería.An<strong>cor</strong>a S.A.. 1993.<br />
38. McNagny SE., Wenger NK. Postmenopausal hormone-replacement therapy. N Engl J Med 2002;<br />
346:63-5.<br />
39. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr AI. Urinary incontinence as a worldwi<strong>de</strong> problem. Int J Gynecol<br />
Obstet 2003; 82:327-38.<br />
40. Morris E, Rymer J. Síntomas <strong>de</strong> la menopausia. En: Jones G. Evi<strong>de</strong>ncia clínica. 2ª ed. Londres:<br />
BMJ Publishing Group; 2003.<br />
41. Mortensen N, Smilgin Humphreys M.The anal continence plug: a disposable <strong>de</strong>vice for patients with<br />
anorectal continence. Lancet 1991;338:295-297.<br />
42. Navarro Ceballos C,Ver<strong>de</strong>jo Bravo C, Cerdán Miguel FJ y Ribera Casado JM. Incontinencia Fecal en<br />
el anciano. Características clínicas y funcionales. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999;34: 327-330.<br />
43. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the el<strong>de</strong>rly. Urinary tract infection. Inf Dis N A;<br />
1997:11(3):647-60.
44. Norton C, Kamm MA. Anal Plug for faecal incontinence. Colorectal Disease 2001;3:323-327.<br />
45. Nota Secretaria General Insalud 8/4/88.<br />
46. Ouslan<strong>de</strong>r J. Intractable incontinence in the el<strong>de</strong>rly. BJU International 2000; 85 Suppl 3:S72-8.<br />
47. Ouslan<strong>de</strong>r JG. Geriatric consi<strong>de</strong>rations in the diagnosis and management of overactive blad<strong>de</strong>r.<br />
Urology 2002; 60 Suppl 1: S50-5.<br />
48. Ouslan<strong>de</strong>r JG. Geriatric urinary incontinence. Dis Mon 1992; 2:70-149.<br />
49. Pérez <strong>de</strong>l Molino J, et al. Incontinencia urinaria. En: Guillén llera F y Pérez <strong>de</strong>l Molino J, editores.<br />
Síndromes y Cuidados en el Paciente Geriátrico. Barcelona: Masson 1994. p 191-209.<br />
50. Potenziani JC. ¿Cómo fortalecer los músculos <strong>de</strong>l piso pélvico muscular y con ello mejorar la<br />
incontinencia urinaria en pacientes femeninas? [en línea]. Disponible en: http://www.urologiaaldia.com<br />
[Consulta: 16-03-20<strong>04</strong><br />
51. Ramos P,Ver<strong>de</strong>jo C, Lopez Gil JA. Incontinencia en los ancianos. Encuentros en geriatría. Esquemas<br />
<strong>de</strong> actuación en resi<strong>de</strong>ncias. SMGG y APMER. 2000.<br />
52. Recomanacions per a l ús <strong>de</strong> bolquers en la incontinencia urinària. Direcció clínica en l atenció<br />
primaria. Guies <strong>de</strong> pràctica clínica i material docent. Institut Català <strong>de</strong> la Salut.<br />
53. Rivera JM, et al. Enfermería Geriatrica. España: IDEPSA. 1991.<br />
54. Romero Y, Evans J, Fleming KC, Phillips SF. Constipation and fecal incontinence in the el<strong>de</strong>rly<br />
population. Mayo Clin Proc 1996; 71:81-92.<br />
55. Rousseau P, Fuentevilla-Clifton A. Urinary inconti-nence in the el<strong>de</strong>rly. Part 1: patient evaluation.<br />
Geria-trics 1992; 47:22-34.<br />
56. Sanchez Martin R, Barrientos Fernan<strong>de</strong>z G,Arroyo Vila F,Vazquez Estevez JJ. El obturador anal en el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la incontinencia fecal en el mielomeningocele: resultados <strong>de</strong>l primer ensayo clinico.<br />
An Esp Pediatr 1999;51:489-492.<br />
57. Schiller LR. Constipation and fecal incontinence in the el<strong>de</strong>rly. Gastroenterol Clin North Am 2001;<br />
30:497-515.<br />
58. Shirran E. Brazzelli. Productos absorbentes para la contención <strong>de</strong> la incontinencia urinaria y/o fecal<br />
en adultos. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. 2000.<br />
59. Scott M, Gilbert MD. Urinary catheters. En: Medlineplus Medical Encyclopedia [en línea]. New York:<br />
ADAM, Inc. [Actualizado 11 <strong>de</strong> Marzo <strong>de</strong> 2003]. Disponible en: http:// www.nlm.nih.gov/medlineplus<br />
60. Tannenbaum C, Perrin L, DuBeau CE, Kughel GA. Diagnosis and management of urinary incontinence<br />
in the ol<strong>de</strong>r patient. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:134-138.<br />
61. Tariq SH, Morley JE, Prather CM. Fecal incontinence in the el<strong>de</strong>rly patient.Am J Med 2003; 115:217-27.<br />
62. Thakar R, Stanton S. Management of urinary incontinence in women. BMJ 2000; 321:1326-1331.<br />
63. The apropiate prescribing of hormine replacement terapy. New Zealand Gui<strong>de</strong>lines. Mayo 2001.<br />
64. Tratamientos paliativos. En: Información, soluciones y consejos ante la incontinencia urinaria<br />
[en línea]. Disponible en: http://www.indas.es/revista/pub2/0.html [Consulta: 16 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 20<strong>04</strong>]<br />
65. Urinary Incontinence Gui<strong>de</strong>line Panel. Urinary incontinence in adults: Clinical Practice Gui<strong>de</strong>line. Agency<br />
for Health Care Policy and Research. Public Health Service. Rockville MD (USA). March 1992. Update 1996.<br />
66. Ver<strong>de</strong>jo Bravo C. Incontinencia urinaria. En: Cruz Jentoft AJ, editor. Síndromes Geriátricos Específicos.<br />
Madrid. Editores <strong>Médicos</strong> S.A.; 1995. p. 19-26.<br />
67. Warren JW. Catheter-Associated urinary tract infections. Urinary tract infection. Inf Dis N A;<br />
1997;11(3):609-18.<br />
68. Weinberger MW. Conservative treatment of urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 1995; 38:175-88.<br />
69. Yim PS, Peterson AS. Urinary incontinence. Basic types and their management in ol<strong>de</strong>r patients.<br />
Postgrad Med 1996; 99:137-50.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
232 / 233
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
NUTRICIÓN
238 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES<br />
240 DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS Y MINERALES<br />
242 VALORACIÓN NUTRICIONAL<br />
246 NUTRICIÓN ARTIFICIAL<br />
259 DISFAGIA EN EL ANCIANO
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La dieta y el estado nutricional tienen gran influencia en la prevención y/o tratamiento <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s que afectan al anciano, uno <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> población con mayor<br />
riesgo <strong>de</strong> sufrir <strong>de</strong>sequilibrios, carencias y problemas nutricionales. En las personas ancianas hay una mayor prevalencia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s, y especialmente <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> larga duración o crónicas, que requieren un tratamiento dietético. La instauración <strong>de</strong> dietas terapéuticas <strong>de</strong> una manera generalizada y sin aten<strong>de</strong>r a los hábitos y a<br />
las apetencias <strong>de</strong> cada individuo, pue<strong>de</strong> contribuir a aumentar la monotonía y la inapetencia para la comida, contribuyendo a aumentar el riesgo <strong>de</strong> malnutrición.<br />
La prevalencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>snutrición en el anciano es variable según la población estudiada y el método utilizado:<br />
- En la comunidad: 1-15%.<br />
- Institucionalizados: 15-60%.<br />
- En Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> agudos: 35-65%.<br />
En cualquier caso, la <strong>de</strong>snutrición es muy frecuente en estos pacientes y mucho más prevalente <strong>de</strong> lo que se diagnostica. Las <strong>de</strong>ficiencias calórico-proteicas y <strong>de</strong> micronutrientes<br />
pue<strong>de</strong>n conllevar una disminución <strong>de</strong> las <strong>de</strong>fensas, la respuesta al estrés, disminución <strong>de</strong> la función cognitiva y <strong>de</strong> la capacidad para el autocuidado.<br />
Con este capítulo se preten<strong>de</strong> unificar criterios en la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> un paciente con riesgo nutricional, mediante la realización <strong>de</strong> una <strong>cor</strong>recta valoración nutricional,<br />
establecer una a<strong>de</strong>cuada indicación <strong>de</strong> nutrición artificial, y unas pautas <strong>de</strong> cuidados y seguimiento <strong>de</strong>l paciente. Asimismo, también preten<strong>de</strong> elaborar un Va<strong>de</strong>mécum<br />
básico <strong>de</strong> productos <strong>de</strong> nutrición enteral.
236 / 237 INTRODUCCIÓN<br />
1. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ANCIANO<br />
FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN AFECTAR AL ESTADO NUTRICIONAL<br />
FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS PSICOSOCIALES<br />
- Cambios en la composición <strong>cor</strong>poral (pérdida masa<br />
muscular, aumento <strong>de</strong> la grasa <strong>cor</strong>poral, disminución<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>nsidad ósea...).<br />
- Cambios sensoriales (gusto, olfato, vista, audición,<br />
temperatura...).<br />
- Problemas <strong>de</strong> masticación (mala <strong>de</strong>ntadura,<br />
xerostomía...).<br />
- Cambios en el aparato gastrointestinal que dificultan<br />
la digestión y absorción (retraso en el vaciamiento<br />
gástrico, reducción <strong>de</strong>l peristaltismo, gastritis atrófica<br />
tipo B, malabsorción intestinal…).<br />
- Cambios metabólicos, neurológicos, en el sistema<br />
cardiovascular, función renal, función inmune.<br />
Las consecuencias <strong>de</strong> la <strong>de</strong>snutrición en el anciano son:<br />
• Empeoramiento <strong>de</strong>l estado funcional: con aumento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia para las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria (movilidad, higiene, vestido y comida).<br />
• Aumento <strong>de</strong> la morbimortalidad: por enfermedad respiratoria, cardiaca, por infecciones (especialmente <strong>de</strong>l tracto respiratorio y urinario) y por la aparición <strong>de</strong> úlceras<br />
por presión.<br />
RELACIÓN ENTRE PESO IDEAL Y RIESGO RELATIVO DE MORTALIDAD EN ANCIANOS<br />
PESO RIESGO DE MORTALIDAD<br />
25-35% inferior al i<strong>de</strong>al<br />
12-25% inferior al i<strong>de</strong>al<br />
Peso medio<br />
25-35% superior al i<strong>de</strong>al<br />
35-45% superior al i<strong>de</strong>al<br />
- Pluripatología / Comorbilidad.<br />
- Trastornos neurológicos y/o cognitivos.<br />
- Trastornos psíquicos (<strong>de</strong>presión, ansiedad, apatía...).<br />
- Polifarmacia (algunos fármacos pue<strong>de</strong>n producir<br />
anorexia, náuseas, diarrea, interacciones fármaconutrientes...).<br />
1,37<br />
1,20<br />
1<br />
1,03<br />
1,48<br />
- Disminución <strong>de</strong> la actividad física.<br />
- Minusvalías, inmovilidad, discapacida<strong>de</strong>s.<br />
- Hábitos alimentarios poco saludables y rígidos.<br />
- Mitos y tabúes.<br />
- Monotonía en la dieta, omisión <strong>de</strong> comidas.<br />
- Depen<strong>de</strong>ncia, soledad, pobreza.<br />
- Tabaquismo, consumo <strong>de</strong> alcohol...
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO<br />
La consecución <strong>de</strong> una nutrición <strong>cor</strong>recta conlleva la administración <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada cantidad <strong>de</strong> nutrientes para evitar la <strong>de</strong>snutrición o <strong>cor</strong>regir ésta si ya existe.<br />
Cálculo <strong>de</strong> los requerimientos calóricos <strong>de</strong> un anciano:<br />
Gasto Energético Total (GET)= Gasto Energético Basal (GEB) x Factor <strong>de</strong> Actividad (FA) o Factor <strong>de</strong> Estrés (FE)<br />
Una fórmula sencilla para calcular el Gasto Energético Basas es la Fórmula <strong>de</strong> la OMS (para > 60 años):<br />
GEB (Kcal) = 10,5 P + 596 (mujer)<br />
13,5 P + 487 (hombre), siendo P=peso<br />
FA: Reposo (1,1-1,2), actividad ligera (1,3), mo<strong>de</strong>rada (1,5) o intensa (1,8).<br />
FE: Cirugía o infección (1,2-1,3), sepsis (1,3-1,5).<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
NUTRIENTE RECOMENDACIONES OBSERVACIONES<br />
LÍQUIDOS<br />
ENERGÍA<br />
CARBOHIDRATOS<br />
GRASAS<br />
PROTEÍNAS<br />
30 mL/Kg/día, con una ingesta mínima <strong>de</strong><br />
1500 mL/día.<br />
25-35 Kcal/Kg/día.<br />
55-60% Kcal totales.<br />
30-35% <strong>de</strong>l valor calórico total (VCT).<br />
238 / 239 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO<br />
- Sin estrés metabólico: 0,8-1,2 g/Kg/día o el<br />
10-20% <strong>de</strong>l VCT en ausencia <strong>de</strong> IH e IR.<br />
- Con estrés metabólico: pue<strong>de</strong> llegar a<br />
1,5 g/Kg/día.<br />
- Los requerimientos <strong>de</strong> líquidos pue<strong>de</strong>n estar incrementados en casos <strong>de</strong> calor<br />
ambiental, fiebre, infección o pérdidas excesivas <strong>de</strong> orina (diuréticos) o heces<br />
(diarrea).<br />
- Fundamentalmente carbohidratos complejos (almidones).<br />
- Mo<strong>de</strong>rar el consumo <strong>de</strong> carbohidratos simples (azúcares y <strong>de</strong>rivados) a menos<br />
<strong>de</strong>l 10% <strong>de</strong> las Kcal totales.<br />
- Limitar las grasas saturadas (
DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS Y MINERALES<br />
Es importante re<strong>cor</strong>dar que una dieta variada y equilibrada satisface las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vitaminas y minerales <strong>de</strong>l individuo.<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
VITAMINAS<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
FÓLICO, ÁCIDO<br />
5-15 mg/d.<br />
VO Ver Anemia megaloblástica.<br />
CALCIFEROL (25hidroxicolecalciferol)<br />
Prevención: 266 mg/d.<br />
VO Ver Osteoporosis.<br />
CIANOCOBALAMINA<br />
(Vitamina B12)<br />
FITOMENADIONA (Vitamina K1)<br />
PIRIDOXINA (Vitamina B6)<br />
TIAMINA (Vitamina B1)<br />
1 mg/48 h durante 1-2 semanas, luego<br />
250 mcg-1mg/mes.<br />
Malabsorción o hepatopatías: 10-20 mg/d.<br />
300-600 mg.<br />
600-1200 mg/d.<br />
300-1200 mg/d en 1 ó 3 tomas. En casos<br />
graves, 600-1200mg/d 1-2 semanas.<br />
Dosis mantenimiento: 300 md/d varias<br />
semanas.<br />
100-200 mg/d.<br />
IM<br />
IM / VO<br />
IM profunda<br />
VO<br />
VO<br />
IM<br />
Ver Anemia megaloblástica.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Ver Sobredosificación por cumarínicos.<br />
CI: Antagoniza el efecto <strong>de</strong> los anticoagulantes cumarínicos.<br />
R: La administración conjunta con anticonvulsivantes pue<strong>de</strong> interferir<br />
su acción.<br />
Para calcular dosis oral requerida (1 amp 10 mg/1mL) y diluir en un<br />
vaso <strong>de</strong> agua.<br />
ES: A dosis elevadas parestesias, neuropatía periférica y somnolencia.<br />
CI: Pacientes tratados con Levodopa no <strong>de</strong>ben recibir<br />
simultáneamente Piridoxina a dosis superiores a los requerimientos<br />
diarios.<br />
ES: Reacciones alérgicas.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
SUPLEMENTOS MINERALES<br />
Calcio<br />
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
Utilizado en estados carenciales y como complemento si la ingesta es insuficiente. Objetivo: 1.200 mg/d. La absorción máxima <strong>de</strong> calcio se da en dosis fraccionada y<br />
no superiores a 500 mg <strong>de</strong> calcio elemento, por lo que son recomendables los preparados que no incluyan más <strong>de</strong> esa dosis por unidad.<br />
Los preparados <strong>de</strong> Carbonato cálcico son los más recomendables.<br />
Para utilización <strong>de</strong> Calcio + Vitamina D: Ver Osteoporosis.<br />
CARBONATO CÁLCICO<br />
Potasio<br />
POTASIO ASCORBATO<br />
Hierro<br />
Ver anemias.<br />
500-600 mg/12 h.<br />
240 / 241 DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS Y MINERALES<br />
1-4 comp/d.<br />
(1 comp eferv=390 mg <strong>de</strong> K=10 mEq).<br />
VO<br />
VO<br />
ES: Estreñimiento, flatulencia.<br />
CI: Hipercalcemia, hipercalciuria. El calcio pue<strong>de</strong> interferir la absorción<br />
<strong>de</strong> Tetraciclinas y Corticoesteroi<strong>de</strong>s).<br />
R: Administrarlo separado <strong>de</strong> otros fármacos 2 h.<br />
CI: IR grave, enfermedad <strong>de</strong> Addison.<br />
R: La administración conjunta con diuréticos ahorradores <strong>de</strong> potasio<br />
pue<strong>de</strong>n producir hiperkaliemia.
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
VALORACIÓN NUTRICIONAL<br />
No hay un criterio común sobre la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la malnutrición en personas mayores. Algunas <strong>de</strong>finiciones han incluido, en pacientes institucionalizados:<br />
- Pérdida <strong>de</strong> peso <strong>de</strong> ≥5% en los últimos 30 días; <strong>de</strong> ≥10% en 6 meses.<br />
- Ingesta <strong>de</strong> la dieta
3.1. EL PESO<br />
El peso se mi<strong>de</strong> en una báscula normal, báscula-silla para pacientes con dificultad <strong>de</strong> <strong>de</strong>ambulación o balanzas <strong>de</strong> suspensión para pacientes encamados.<br />
Conviene pesar al paciente al inicio <strong>de</strong>l seguimiento y cada semana para <strong>de</strong>tectar pérdidas pon<strong>de</strong>rales, y la rapi<strong>de</strong>z e intensidad con que se producen.<br />
Si no es posible <strong>de</strong>terminar el peso, existen fórmulas estimatorias como la siguiente:<br />
3.2. LA TALLA<br />
La talla se mi<strong>de</strong> fácilmente con un tallímetro o estadiómetro vertical. En el paciente encamado que no tenga alteraciones esqueléticas o contracturas se pue<strong>de</strong> estimar su<br />
talla en <strong>de</strong>cúbito supino colocando al paciente alineado y trazando una marca en el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> la <strong>cor</strong>onilla y otra a la altura <strong>de</strong> sus talones, se mi<strong>de</strong> la distancia entre las<br />
dos.<br />
También existen fórmulas que estiman la talla como la siguiente:<br />
242 / 243 VALORACIÓN NUTRICIONAL<br />
• Mujeres <strong>de</strong> 60-80 años:<br />
Peso = (AR x 1,09) + (CB x 2,68) – 65,51<br />
• Hombres <strong>de</strong> 60-80 años:<br />
Peso = (AR x 1,10) + (CB x 3,07) – 75,81<br />
AR: Altura <strong>de</strong> la rodilla o medida talón-rodilla (cm).<br />
CB: Circunferencia <strong>de</strong>l Brazo (cm).<br />
• Mujeres >60 años:<br />
Talla = 75,00 + (1,91 x AR) – (0,17 E) + 8,82 cm<br />
• Hombres > 60 años:<br />
Talla = 59,01 + (2,08 x AR) + 7,84 cm<br />
AR: Altura <strong>de</strong> la rodilla o medida talón-rodilla (cm).<br />
E: Edad en años.<br />
+11,42 Kg<br />
+11,46 Kg
3.3. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)<br />
El IMC es el resultado <strong>de</strong>l cociente entre el Peso (en kilogramos) y el cuadrado <strong>de</strong> la talla (en metros cuadrados).<br />
IMC = Peso (Kg)/ Talla 2 (m) 2<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Es una fórmula sencilla <strong>de</strong> obtener, aceptada universalmente y <strong>de</strong>scrita en la mayoría <strong>de</strong> los estudios nutricionales.<br />
En adultos se consi<strong>de</strong>ra normal un IMC <strong>de</strong> 20-24,9 Kg/m 2 . En ancianos, <strong>de</strong>bido a la pérdida progresiva <strong>de</strong> talla, la talla actual pue<strong>de</strong>n inducir a error y resultar en<br />
seudoincrementos en el IMC, por lo que en el anciano se consi<strong>de</strong>ra normal un IMC <strong>de</strong> 23-27 Kg/m 2 .<br />
4. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS<br />
Para la evaluación <strong>de</strong>l compartimento proteico visceral lo i<strong>de</strong>al sería <strong>de</strong>terminar los niveles <strong>de</strong> prealbúmina, pero esto no es posible en la mayoría <strong>de</strong> los centros geriátricos.<br />
En cambio, sí que es posible <strong>de</strong>terminar la albúmina sérica, con todas sus limitaciones: larga vida media y diversas patologías que alteran su síntesis, distribución y<br />
catabolismo. La albúmina, a pesar <strong>de</strong> no ser un buen marcador nutricional, sí es un buen marcador <strong>de</strong> riesgo y se sabe que cifras <strong>de</strong> albúmina menor <strong>de</strong> 3 g/dL reflejan<br />
morbimortalidad, y nos orientan hacia pacientes que puedan requerir nuestra atención <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista nutricional.<br />
Un nivel <strong>de</strong> colesterol plasmático por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la normalidad pue<strong>de</strong> ser un marcador indirecto <strong>de</strong> malnutrición.<br />
5. PRUEBAS DE VALORACIÓN GLOBAL<br />
Las Pruebas <strong>de</strong> Valoración Global integran una serie <strong>de</strong> datos clínicos y analíticos que nos permiten encontrar pacientes en riesgo nutricional. Así, en población anciana<br />
se han <strong>de</strong>sarrollado varias pruebas <strong>de</strong> valoración global, siendo el más utilizado el Mini Nutritional Assessment (MNA), <strong>de</strong>scrito por Geriatras y validado en población<br />
anciana institucionalizada y ambulatoria. En un periodo breve <strong>de</strong> tiempo (unos 15 min), permite realizar una evaluación nutricional en la que se tienen en cuenta: parámetros<br />
antropométricos sencillos (IMC, CB y CP), una breve encuesta dietética, la situación basal <strong>de</strong>l paciente, así como una valoración global. Tiene una parte inicial <strong>de</strong> cribaje<br />
que permite abreviarlo si no indica riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>snutrición; si por el contrario indica riesgo, hay que continuar con el resto <strong>de</strong> la evaluación.
Evaluación <strong>de</strong>l estado nutricional “Mini Nutritional Assessment” (MNA)<br />
244 / 245 VALORACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN ARTIFICIAL<br />
La nutrición enteral se <strong>de</strong>fine como la administración por vía oral o por sonda al tracto gastrointestinal, <strong>de</strong> los nutrientes necesarios para conseguir un aporte a<strong>de</strong>cuado<br />
a las necesida<strong>de</strong>s. Está indicada en aquellos pacientes que no pue<strong>de</strong>n satisfacer sus necesida<strong>de</strong>s nutricionales con la ingesta oral habitual, pero que no presentan<br />
contraindicaciones para la utilización <strong>de</strong> la vía digestiva. La elección <strong>de</strong> la vía <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá fundamentalmente <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> su situación clínica.<br />
1. SUPLEMENTOS<br />
• Fórmulas por vía oral, que se utilizan como complemento a la dieta, cuando ésta no cubre la totalidad <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s nutricionales.<br />
• No son dietas completas.<br />
• Se requiere una ingesta oral aceptable (> 50% VCT).<br />
• Se suelen administrar entre horas, para evitar que supriman el apetito en las comidas, y con ello disminuya la ingesta oral habitual.<br />
• Textura: Líquida, Yogur y Puding.<br />
• Volumen 200-250 mL.<br />
1.1. TIPOS<br />
- Hipercalóricos (≥ 1,5 Kcal/mL).<br />
- Hiperproteicos (≥ 20% proteínas).<br />
- Especiales: Diabetes, cáncer, úlceras por presión (UPP), sin grasas.<br />
2. NUTRICIÓN ENTERAL<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
2.1. INDICACIONES (según Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> 2 junio <strong>de</strong> 1998 para la regulación <strong>de</strong> la nutrición enteral domiciliaria en el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud)<br />
• Alteraciones mecánicas <strong>de</strong> la <strong>de</strong>glución o <strong>de</strong>l tránsito, que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa.<br />
• Trastornos neuromotores que impidan la <strong>de</strong>glución o el tránsito.<br />
• Requerimientos especiales <strong>de</strong> energía y/o nutrientes.<br />
• Situaciones clínicas cuando cursan con <strong>de</strong>snutrición severa.
RELACIÓN DE PATOLOGÍAS SUPCEPTIBLES DE RECIBIR NUTRICIÓN ENTERAL<br />
PACIENTES CON ALTERACIONES MECÁNICAS DE LA DEGLUCIÓN O DEL TRÁNSITO POR CURSAR CON AFAGIA O DISFAGIA SEVERA<br />
- Tumores <strong>de</strong> cabeza y cuello.<br />
- Tumores <strong>de</strong> aparato digestivo (esófago, estómago).<br />
- Cirugía ORL y maxilofacial.<br />
- Estenosis esofágica no tumoral.<br />
PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROMOTORES QUE IMPIDEN LA DEGLUCIÓN O EL TRÁNSITO<br />
- Enfermeda<strong>de</strong>s neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa.<br />
- Acci<strong>de</strong>ntes cerebrovasculares: esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, síndromes miasteniformes, síndrome <strong>de</strong> Guillain-Barré, secuelas <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas o traumáticas <strong>de</strong>l SNC, retraso mental severo, procesos <strong>de</strong>generativos <strong>de</strong>l SNC.<br />
- Tumores cerebrales.<br />
- Parálisis cerebral.<br />
- Coma neurológico.<br />
- Trastornos severos <strong>de</strong> la motilidad intestinal: pseudoobstrucción intestinal, gastroparesia diabética.<br />
PACIENTES CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES DE ENERGÍA Y/O NUTRIENTES<br />
- Síndrome <strong>de</strong> malaabsorción severa: síndrome <strong>de</strong>l intestino <strong>cor</strong>to severo, diarrea intratable <strong>de</strong> origen autoinmune, linfoma, esteatorrea posgastrectomía, carcinoma<br />
<strong>de</strong> páncreas, resección amplia pancreática, insuficiencia vascular mesentérica, amiloidosis, esclero<strong>de</strong>rmia, enteritis eosinofílica.<br />
- Intolerancias digestivas a grasas: enfermedad <strong>de</strong> Swaschasman, linfangiectasia intestinal y <strong>de</strong>ficiencia primaria <strong>de</strong> apolipoproteínas B.<br />
- Enfermeda<strong>de</strong>s peoxisomales hereditarias.<br />
- Pacientes <strong>de</strong>snutridos que van a ser sometidos a cirugía mayor programada o trasplantes.<br />
SITUACIONES CLÍNICAS CUANDO CURSAN CON DESNUTRICIÓN SEVERA<br />
- Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad <strong>de</strong> Crohn.<br />
- Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quicio y/o radioterápico.<br />
- Patología médica infecciosa que comporta malaaborción severa: SIDA.<br />
- Fibrosis quística.<br />
- Fístulas enterocutáneas <strong>de</strong> bajo débito.<br />
246 / 247 NUTRICIÓN ARTIFICIAL
2.2. CONTRAINDICACIONES<br />
- Peritonitis.<br />
- Íleo (mecánico o paralítico).<br />
- Vómitos incoercibles y/o diarrea severa.<br />
- Hemorragia digestiva aguda.<br />
- Perforación gastrointestinal.<br />
- Isquemia intestinal.<br />
- Pancreatitis aguda severa.<br />
- Algunas fístulas enterocutáneas.<br />
- Malabsorción severa.<br />
2.3. TIPOS DE DIETAS ENTERALES<br />
FÓRMULAS POLIMÉRICAS<br />
(Nutrientes íntegros. Función gastrointestinal conservada).<br />
- Normoproteicas: 1 Kcal/mL; 15-18% proteínas.<br />
- Normoproteicas Concentradas: ≥1,5 Kcal/mL.<br />
- Normoproteicas con Fibra: insoluble, soluble o mezclas.<br />
- Hiperproteicas: (20-30% proteínas).<br />
FÓRMULAS OLIGO-MONOMÉRICAS<br />
(Nutrientes Hidrolizados. Función gastrointestinal alterada).<br />
- Peptídicas Normoproteicas.<br />
- Peptídicas Hiperproteicas.<br />
- Aportando Aminoácidos.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
•••
•••<br />
248 / 249 NUTRICIÓN ARTIFICIAL<br />
FÓRMULAS ESPECIALES<br />
(Para patologías específicas).<br />
- Hepatopatía crónica.<br />
- Nefropatía Crónica.<br />
- Diabetes Mellitus.<br />
- Patología respiratoria.<br />
- Úlceras por presión (UPP).<br />
- Paciente Oncológico.<br />
- Stress o compromiso inmunológico.<br />
La elección <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> fórmula <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s nutricioneales <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong> la patología asociadas y <strong>de</strong> su capacidad digestiva y absortiva.<br />
3. TÉCNICAS DE ACCESO ENTERAL<br />
TÉCNICAS NO INVASIVAS:SONDA TÉCNICAS INVASIVAS:OSTOMÍA<br />
(a <strong>cor</strong>to plazo, duración prevista < 4-6 semanas) (a largo plazo, duración prevista > 4-6 semanas)<br />
- NASOGÁSTRICA<br />
- NASODUODENAL<br />
- NASOYEYUNAL<br />
- GASTROSTOMIA<br />
- YEYUNOSTOMIA<br />
La elección <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> sonda <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> diversos factores, finalidad <strong>de</strong>l sondaje, patología <strong>de</strong> base o asociada, tiempo estimado <strong>de</strong> permanencia, nivel <strong>de</strong> conciencia,<br />
etc.
SONDA NASOGÁSTRICA<br />
SONDA NASODUODENAL Y<br />
NASOYEYUNAL<br />
GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA<br />
(PEG)<br />
YEYUNOSTOMÍA<br />
INDICACIÓN CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES<br />
Alimentación enteral a <strong>cor</strong>to plazo.<br />
Pacientes con alteración en el<br />
vaciamiento gástrico y/o alto riesgo<br />
<strong>de</strong> broncoaspiración.<br />
Nutrición enteral a largo plazo (más<br />
<strong>de</strong> 4-6 semanas) en pacientes con<br />
tracto gastrointestinal funcionante.<br />
Pacientes con tracto gastrointestinal<br />
comprometido por encima <strong>de</strong><br />
yeyuno.<br />
Calibre: 8-12 FR.<br />
Diámetro: 1-4 mm.<br />
Longitud: 90 cm (suelen llevar en su<br />
superficie externa marcas que orienten sobre<br />
la longitud <strong>de</strong> la sonda).<br />
Material: La mayoría <strong>de</strong> silicona, poliuretano<br />
o teflón y están contrastadas para<br />
visualización radiológica. Algunas in<strong>cor</strong>poran<br />
un fiador <strong>de</strong> acero inoxidable o plástico rígido,<br />
para facilitar la colocación.<br />
- Una vez implantada la sonda, el fiador no<br />
<strong>de</strong>be volver a reintroducirse.<br />
- Cambiar la sonda cada 45 días, y siempre<br />
que esté ennegrecida, obstruida o si presenta<br />
grietas u orificios.<br />
- No disminuye el riesgo <strong>de</strong> aspiraciones.<br />
Iguales características que las sondas - Se pue<strong>de</strong> poner por vía endoscópica,<br />
nasogástricas.<br />
radiológica o manual (introduciéndola en<br />
Longitud: 105-120 cm.<br />
estómago y esperando a que llegue a<br />
Material: Suelen llevar un lastre <strong>de</strong> tungsteno duo<strong>de</strong>no o yeyuno).<br />
para ayudar a que la sonda alcance el<br />
duo<strong>de</strong>no o yeyuno y evitar que se mueva.<br />
- Exige Nutrición enteral continua con bomba.<br />
Calibre: 14-24 FR.<br />
Longitud: 40 cm.<br />
Material: Silicona y poliuretano. Llevan<br />
también líneas radioopacas para control<br />
radiológico y fiador.<br />
Calibre: 8-10 FR.<br />
Material: Poliuretano o teflón.<br />
Son radioopacas.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
- Cambiar cada 6-12 meses.<br />
- La PEG está reemplazando a gastrostomía<br />
quirúrgica por ser más rápida, más barata,<br />
requerir anestesia local y menos complicaciones.<br />
- Tiene menor riesgo <strong>de</strong> regurgitación y<br />
<strong>de</strong>sintubación involuntaria que la SNG.<br />
- La yeyunostomía endoscópica percutánea<br />
(PEJ) tiene menor riesgo <strong>de</strong> aspiración.<br />
- Se recomiendan fórmulas lo más isotónicas<br />
posibles.<br />
- Mayor riesgo <strong>de</strong> obstrucción <strong>de</strong>bido a su<br />
pequeño calibre, ya que la mayoría <strong>de</strong> las PEJ<br />
se implantan a través <strong>de</strong> la PEG o <strong>de</strong> una<br />
gastrostomía con balón.<br />
- Exige nutrición enteral con bomba.
Esquemas <strong>de</strong> valoración nutricional y nutrición enteral<br />
VALORACIÓN NUTRICIONAL<br />
NUTRICIÓN ENTERAL<br />
250 / 251 NUTRICIÓN ARTIFICIAL<br />
PUEDE UTILIZAR VÍA ORAL<br />
NO PUEDE UTILIZAR<br />
VÍA ORAL<br />
A CORTO PLAZO:<br />
SONDA 4-6 SEMANAS<br />
DISFAGIA<br />
DIETA ORAL<br />
INSUFICIENTE<br />
APARATO DIGESTIVO<br />
FUNCIONANTE<br />
RIESGO DE<br />
ASPIRACIÓN<br />
RIESGO DE<br />
ASPIRACIÓN<br />
YEYUNOSTOMÍA<br />
NO<br />
SI<br />
NO<br />
• MODIFICACIONES DIETÉTICAS<br />
• ESPESANTES<br />
SUPLEMENTOS<br />
NUTRICIÓN ENTERAL<br />
NUTRICIÓN PARENTERAL<br />
SONDA NASOGÁSTRICA<br />
SONDA POSTPILÓRICA<br />
GASTROSTOMÍA<br />
SI YEYUNOSTOMÍA
4. PRODUCTOS IMPRESCINDIBLES<br />
ESPESANTES SUPLEMENTOS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL<br />
- NEUTRO<br />
Para espesar líquidos que tienen sabor (caldos, zumos,<br />
leche...).<br />
- SABORIZADO<br />
Para espesar el agua.<br />
- HIPERCALÓRICO<br />
- HIPERPROTÉICO<br />
Recomendable en 3 texturas: líquida, yogur y tipo<br />
puding.<br />
- FÓRMULAS POLIMÉRICAS:<br />
Normoproteicas.<br />
Normoproteicas con fibra.<br />
Hiperproteicas.<br />
- FÓRMULAS OLIGO-MONOMÉRICAS:<br />
Solo se precisarían en ocasiones excepcionales.<br />
- FÓRMULAS ESPECIALES:<br />
Diabetes Mellitus.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
En el caso <strong>de</strong> las úlceras <strong>de</strong> presión, no existe suficiente evi<strong>de</strong>ncia para recomendar el uso <strong>de</strong> nutrición enteral tanto en su prevención como en su tratamiento.<br />
5. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN<br />
Se reserva la vía por boca para dieta y suplementos, la nutrición completa para la administración por sonda.<br />
La nutrición a través <strong>de</strong> una sonda pue<strong>de</strong> administrarse <strong>de</strong> forma intermitente, continua o cíclica en función <strong>de</strong> la patología <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong> la tolerancia y <strong>de</strong> los medios<br />
disponibles.<br />
5.1. ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE O POR TOMAS<br />
Es la más parecida a la alimentación habitual, pero solo <strong>de</strong>be utilizarse en pacientes con tracto digestivo sano y tiempo <strong>de</strong> vaciado gástrico normal. Para comprobar el<br />
<strong>cor</strong>recto vaciamiento gástrico se aspirará el residuo gástrico antes <strong>de</strong> cada toma, siendo patológico un residuo > 150 mL.<br />
La administración intermitente pue<strong>de</strong> realizarse con tres sistemas:<br />
- “EN BOLO” O CON JERINGA<br />
Se realiza administrando la dieta mediante jeringa <strong>de</strong> alimentación muy lentamente. La velocidad <strong>de</strong> administración no <strong>de</strong>be ser superior a 20 mL por minuto.<br />
- POR GRAVEDAD<br />
Consiste en administrar la nutrición mediante un sistema <strong>de</strong> goteo. Se programa el volumen total dividido en 3 a 6 tomas/día, pasando cada toma en 60-90 minutos.<br />
Permite una alimentación más lenta que el bolo y mejor tolerada.
- CON BOMBA<br />
Similar a la anterior, pero permitiendo regular exactamente la velocidad <strong>de</strong> infusión, reducen el volumen <strong>de</strong> la fórmula retenida en el estómago disminuyendo el riesgo<br />
<strong>de</strong> aspiración. Se paran automáticamente al llegar a la dosificación <strong>de</strong>seada. Funcionan conectadas a la red eléctrica o <strong>de</strong> forma autónoma con batería recargable.Tienen<br />
un sistema <strong>de</strong> alarmas tanto auditivas como visuales que indican la presencia <strong>de</strong> aire en el sistema, avisan cuando la cámara <strong>de</strong> goteo registra aumento o disminución en<br />
el caudal programado y al finalizar el volumen programado.<br />
5.2. ADMINISTRACIÓN CONTÍNUA CON BOMBA<br />
Es cuando al paciente se le nutre ininterrumpidamente, con uno o varios <strong>cor</strong>tos periodos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso. Se utilizará siempre nutrición continua cuando la sonda esté<br />
instalada en duo<strong>de</strong>no o yeyuno, dado que la llegada <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s volúmenes <strong>de</strong> nutrición pue<strong>de</strong> producir diarrea y dolor.También se utiliza la nutrición continua a estómago<br />
cuando existe mala tolerancia a la nutrición intermitente. En nutrición continua se recomienda aspirar el residuo gástrico cada 8 horas, siendo patológico un residuo mayor<br />
o igual al ritmo <strong>de</strong> infusión.<br />
5.3. ADMINISTRACIÓN CÍCLICA CON BOMBA<br />
Consiste en administrar nutrición enteral continua durante unas horas (<strong>de</strong> 10 a 20 h) y el resto <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso. Se utiliza esta pauta en pacientes que se pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>sconectar <strong>de</strong> la bomba unas horas para <strong>de</strong>ambular, realizar rehabilitación...<br />
También es útil la administración cíclica cuando se está probando tolerancia oral <strong>de</strong>spacio en un paciente difícil. Se pauta nutrición enteral nocturna y se prueba tolerancia<br />
oral durante el día.<br />
6. CUIDADOS DE LAS SONDAS NASOGÁSTRICAS O DE GASTROSTOMÍAS<br />
La parte externa <strong>de</strong> la sonda se <strong>de</strong>be limpiar diariamente con agua tíbia y jabón suave, aclarando y secando posteriormente. El interior <strong>de</strong> la sonda se limpiará inyectando<br />
30-50 mL <strong>de</strong> agua con jeringa, antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada toma si la alimentación es intermitente y cada 6-8 horas si es continua, para evitar que se <strong>de</strong>positen residuos <strong>de</strong><br />
fórmula que pue<strong>de</strong>n obstruir la sonda. También se lavará la sonda con 50 mL <strong>de</strong> agua tras la administración <strong>de</strong> fármacos.<br />
En los casos <strong>de</strong> sondas nasoenterales es necesario cambiar el punto <strong>de</strong> fijación para evitar lesiones en la piel y en la mucosa <strong>de</strong> la nariz. Si los esparadrapos <strong>de</strong> la nariz<br />
se hume<strong>de</strong>cen es necesario retirarlos y ponerlos nuevos, sin superponerlos.<br />
Las sondas <strong>de</strong> gastrostomía <strong>de</strong> cualquier tipo <strong>de</strong>ben movilizarse, girándolas a diario para evitar que que<strong>de</strong>n adheridas a la piel y se produzcan ulceraciones. Durante<br />
los primeros 15 días se lavará diariamente el estoma con agua tibia y jabón y se secará muy bien, tanto el estoma como la zona circundante. Antes <strong>de</strong> cada nutrición se<br />
comprobará que la sonda esté bien colocada y <strong>de</strong>spués se lavará con 50 mL <strong>de</strong> agua para evitar cualquier obstrucción. El tapón <strong>de</strong> la sonda tiene que estar cerrado siempre<br />
que no se use. En las que llevan soporte externo hay que comprobar que éste no comprima <strong>de</strong>masiado la piel por estar <strong>de</strong>masiado ajustado.<br />
Las sondas <strong>de</strong> gastrostomía <strong>de</strong>ben fijarse a la piel aprovechando la flexión natural <strong>de</strong> la sonda, <strong>de</strong> modo que no tire <strong>de</strong> la pared abdominal y se eviten acodamientos<br />
que favorezcan su rotura.<br />
Las gastrostomías <strong>de</strong> balón <strong>de</strong>ben comprobarse cada 2 semanas aspirando el agua o aire <strong>de</strong> su interior a través <strong>de</strong>l orificio <strong>de</strong>stinado a este fin y reinyectando el<br />
volumen estipulado en cada caso.<br />
252 / 253 NUTRICIÓN ARTIFICIAL
7. CUIDADOS DEL PACIENTE<br />
- Siempre que el nivel <strong>de</strong> conciencia <strong>de</strong>l paciente lo permita, se le explicará lo que se le va a hacer.<br />
- Si estuviera encamado se le elevará la cabecera 30º - 45º, para evitar broncoaspiración y se le mantendrá así al menos 60 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la toma para evitar el reflujo.<br />
- Si el paciente recibe alimentación continua se le mantendrá con la cabecera permanentemente in<strong>cor</strong>porada. Se comprobará que la sonda esté en su posición a<strong>de</strong>cuada<br />
y se comprobará vaciado gástrico.<br />
- Los preparados <strong>de</strong>ben administrarse a temperatura ambiente (25ºC), ya que los productos <strong>de</strong>masiado fríos o <strong>de</strong>masiado calientes pue<strong>de</strong>n ocasionar diarreas. Las fórmulas<br />
<strong>de</strong> nutrición enteral una vez abiertas <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> mantenerse en nevera, no <strong>de</strong>ben permanecer colgadas y conectadas una vez abiertas, más <strong>de</strong> 12 horas, ya que existe un<br />
alto riesgo <strong>de</strong> contaminación bacteriana.<br />
- Es importante que cualquier manipulación <strong>de</strong> las sondas y/o preparados se realice <strong>de</strong> la manera más aséptica posible para evitar contaminaciones, el profesional se<br />
lavará las manos y usará guantes <strong>de</strong>sechables.<br />
- Si se emplean envases reutilizables se lavarán con agua jabonosa <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada uso. Los contenedores <strong>de</strong> plástico y los sistemas <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong>ben cambiarse cada<br />
24-48 horas.<br />
8. SEGUIMIENTO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Es <strong>de</strong>seable que la unidad responsable <strong>de</strong> la indicación evalúe el tratamiento con una frecuencia mínima <strong>de</strong> tres meses (valoración <strong>de</strong>l estado nutricional, aporte <strong>de</strong><br />
nutrientes, valoración bioquímica y tolerancia al tratamiento) para modificarlo si fuera necesario.<br />
9. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL<br />
Las complicaciones más habituales son: digestivas, mecánicas, infecciosas y metabólicas.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
9.1. COMPLICACIONES DIGESTIVAS<br />
COMPLICACIÓN CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES<br />
DIARREA<br />
ESTREÑIMIENTO<br />
DISTENSIÓN ABDOMINAL<br />
15 al 20 % <strong>de</strong> los pacientes con nutrición enteral. - Descartar diarrea infecciosa, pidiendo coprocultivo y<br />
Presencia <strong>de</strong> 5 ó más <strong>de</strong>posiciones diarias, o más <strong>de</strong> 2 <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> toxina <strong>de</strong> Clostridium difficile.<br />
<strong>de</strong>posiciones <strong>de</strong> un volumen total estimado superior a - Descartar falsa diarrea o fecaloma.<br />
1000 mL.<br />
Causas:<br />
- Dieta: Hiperosmolaridad, lactosa, cantidad <strong>de</strong> grasa.<br />
- Técnica <strong>de</strong> administración: ritmo <strong>de</strong> infusión<br />
elevado, baja temperatura <strong>de</strong> la dieta.<br />
- Contaminaciones: De la dieta, <strong>de</strong> los sistemas,<br />
sobreinfección intestinal.<br />
- Fármacos: Antibióticos, laxantes, antiarrítmicos,<br />
AINES, broncodilatadores, procinéticos, fármacos que<br />
contengan sorbitol como excipiente (Digoxina,<br />
Furosemida, Teofilina, Cisapri<strong>de</strong>...).<br />
- Características <strong>de</strong>l paciente: Insuficiencia<br />
respiratoria, shock e hipoperfusión, reposo intestinal<br />
prolongado, malnutrición.<br />
Ausencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>posición tras 5-7 días <strong>de</strong> nutrición enteral. - Descartar obstrucción intestinal e impactación fecal.<br />
Causas:<br />
- Empleo <strong>de</strong> dietas bajas en fibra dietética.<br />
- Alteraciones <strong>de</strong> la motilidad intestinal.<br />
- Deshidratación, alteraciones electrolíticas.<br />
- Desnutrición.<br />
- Fármacos (Co<strong>de</strong>ína...).<br />
Se pue<strong>de</strong> producir porque la cantidad <strong>de</strong> nutrientes<br />
que lleguen al aparato digestivo sea superior a su<br />
capacidad <strong>de</strong> digestión y absorción.<br />
- Descartar patología digestiva.<br />
- Reevaluar volumen y ritmo <strong>de</strong> nutrición.<br />
254 / 255 NUTRICIÓN ARTIFICIAL •••
•••<br />
COMPLICACIÓN CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES<br />
AUMENTO DE RESIDUO GÁSTRICO<br />
Se consi<strong>de</strong>ra signo <strong>de</strong> intolerancia a la dieta si existe<br />
un volumen <strong>de</strong> residuo superior a 150 mL en nutrición<br />
intermitente; o superior al ritmo <strong>de</strong> infusión en<br />
nutrición continua.<br />
VÓMITOS Y REGURGITACIÓN DE LA DIETA<br />
9.2. COMPLICACIONES MECÁNICAS<br />
COMPLICACIÓN CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES<br />
SONDAS NASOGÁSTRICAS Y DUODENALES<br />
EROSIONES NASALES<br />
MOLESTIAS NASOFARÍNGEAS<br />
PERFORACIÓN ESOFÁGICA<br />
OBSTRUCCIÓN ACCIDENTAL DE LA SONDA<br />
EXTRACCIÓN ACCIDENTAL DE LA SONDA<br />
Causas:<br />
- Alteraciones <strong>de</strong> la motilidad intestinal <strong>de</strong> cualquier<br />
etiología.<br />
- Problemas mecánicos relacionados con la sonda<br />
nasogástrica.<br />
Causas:<br />
- Falta <strong>de</strong> movilización <strong>de</strong> la sonda.<br />
Causas:<br />
- Disminución <strong>de</strong> la secreción salivar, respiración bucal.<br />
Causas:<br />
- Fiador.<br />
Causas:<br />
- Frecuente en pacientes <strong>de</strong>sorientados o agitados.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
- El principal problema que acarrean es el riesgo <strong>de</strong><br />
broncoaspiración.<br />
- Si vómitos incoercibles, suspen<strong>de</strong>r nutrición enteral y<br />
conectar la sonda a bolsa para <strong>de</strong>scompresión<br />
gástrica.<br />
- Se recomienda higiene bucal escrupulosa y estimular<br />
la secreción salivar con chicles o caramelos sin<br />
azúcar o unas gotas <strong>de</strong> limón.<br />
- Se recomienda limpieza <strong>de</strong> la sonda antes y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> administrar alimentación y/o medicación.<br />
- Desobstruir con 50 mL <strong>de</strong> agua templada,<br />
Coca-ColaR y si no es posible, cambiarla.<br />
- Fijar bien la sonda y utilizar sondas con lastre.<br />
- Poner gastrostomía.<br />
•••
•••<br />
COMPLICACIÓN<br />
GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA<br />
CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES<br />
INFECCIONES ALREDEDOR DEL ESTOMA<br />
- Limpiar diariamente con agua y jabón la zona <strong>de</strong>l<br />
estoma.<br />
OBSTRUCCIÓN DE LA SONDA<br />
- Lavar la sonda antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada toma <strong>de</strong><br />
alimentación o <strong>de</strong> medicación.<br />
PÉRDIDA DE CONTENIDO GÁSTRICO POR EL ESTOMA<br />
EXTRACCIÓN ACCIDENTAL DE LA SONDA<br />
256 / 257 NUTRICIÓN ARTIFICIAL<br />
9.3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS<br />
Causas:<br />
- Desplazamiento <strong>de</strong> la PEG.<br />
- Ensanchamiento <strong>de</strong>l estoma.<br />
- Fijar el soporte externo para evitar que se vuelva a<br />
mover y limpiar bien la zona, también pue<strong>de</strong> ocurrir<br />
cuando la PEG lleva mucho tiempo implantada.<br />
- Sustituir la PEG, ya que en 24-48 h se cierra el<br />
estoma.<br />
COMPLICACIÓN CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES<br />
CONTAMINACIÓN DE LA FÓRMULA<br />
Es muy rara con los preparados actuales.<br />
- Evitar la excesiva manipulación <strong>de</strong> los contenedores<br />
A temperatura ambiente no hay riesgo <strong>de</strong><br />
intentando conectar directamente en envase al<br />
contaminación si permanecen menos <strong>de</strong> 12 a 24 horas<br />
abiertas.<br />
sistema.<br />
BRONCOASPIRACIÓN<br />
Es la complicación más peligrosa <strong>de</strong> la alimentación<br />
enteral, ya que pue<strong>de</strong> causar neumonía, e<strong>de</strong>ma<br />
pulmonar y asfixia. Los síntomas que aparecen son:<br />
taquicardia, taquipnea, fiebre, dificultad<br />
respiratoria…
9.4. COMPLICACIONES METABÓLICAS<br />
COMPLICACIÓN CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES<br />
HIPERGLUCEMIA<br />
DESHIDRATACIÓN<br />
SOBREHIDRATACIÓN<br />
Se suele producir en pacientes con baja tolerancia a la<br />
glucosa.<br />
Las personas mayores son especialmente vulnerables<br />
a esta complicación.<br />
Causas:<br />
- Especialmente en pacientes con IC, IR o IH, a los que<br />
se les aporta un volumen excesivo <strong>de</strong> sodio y agua.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
- Realizar frecuentes controles <strong>de</strong> glucemia.<br />
- Controlar <strong>de</strong> forma cuidadosa el balance hídrico.<br />
- En pacientes con diarrea, vómitos, fiebre o con una<br />
dieta concentrada, administrar también suficiente<br />
agua por sonda y vigilar signos físicos como lengua<br />
seca, piel y mucosa secas y orina escasa y<br />
concentrada.<br />
- Reintroducir los líquidos lentamente, controlar los<br />
balances y administrar dietas concentradas.
DISFAGIA EN EL ANCIANO<br />
1. LA DEGLUCIÓN Y LOS CAMBIOS QUE SE PRODUCEN CON LA EDAD<br />
La <strong>de</strong>glución es una <strong>de</strong> las conductas más complejas que realizamos. El proceso <strong>de</strong> la masticación y <strong>de</strong>glución requiere al menos <strong>de</strong> seis pares craneales, los tres primeros<br />
segmentos <strong>de</strong> los nervios cervicales y los 26 músculos <strong>de</strong> la boca, la faringe y el esófago. La <strong>de</strong>glución comparte con el habla y la respiración un mismo y complicado<br />
sistema.<br />
La disfagia o dificultad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>glución es un término que indica la existencia <strong>de</strong> una sensación subjetiva <strong>de</strong> dificultad al paso <strong>de</strong> los alimentos o líquidos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la boca<br />
hasta el estómago. Este término pue<strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r un amplio espectro <strong>de</strong> sensaciones que oscilan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> problemas para iniciar la <strong>de</strong>glución hasta la<br />
sensación <strong>de</strong> que el alimento ha quedado <strong>de</strong>tenido en el esófago. La presencia <strong>de</strong> disfagia señala casi <strong>de</strong> forma invariable la existencia <strong>de</strong> un trastorno <strong>de</strong> la anatomía o<br />
<strong>de</strong> la función motora <strong>de</strong> la cavidad oral, faringe, esófago o cardias gástrico.<br />
El envejecimiento por sí mismo no causa disfagia clínica objetivable, aunque ciertos cambios asociados con la edad pue<strong>de</strong>n alterar las preferencias y el disfrute por<br />
<strong>de</strong>terminadas comidas, como son:<br />
- Pérdida <strong>de</strong> la <strong>de</strong>ntadura: La masticación y aceptación <strong>de</strong> ciertos alimentos pue<strong>de</strong> cambiar radicalmente.<br />
- Prótesis mal adaptada: Pue<strong>de</strong> comprometer más aún el proceso <strong>de</strong> la masticación.<br />
- Atrofia <strong>de</strong> los músculos <strong>de</strong> la masticación: Esto reduce la fuerza para la masticación y consecuentemente la enlentece.<br />
- Disminución <strong>de</strong> la secreción salivar y una <strong>de</strong>scamación <strong>de</strong> las células <strong>de</strong> la mucosa oral, con aparición <strong>de</strong> frecuente sequedad <strong>de</strong> boca, gingivitis y periodontitis.<br />
- Pérdida y atrofia <strong>de</strong> las papilas gustativas: La lengua pue<strong>de</strong> aumentar <strong>de</strong> tamaño e hipertrofiarse y per<strong>de</strong>r hasta el 60% <strong>de</strong> sus papilas gustativas. Como consecuencia,<br />
se produce una disminución <strong>de</strong> la percepción por lo dulce y lo salado, provocando una pérdida <strong>de</strong>l apetito.<br />
Todos estos cambios, facilitan la aparición <strong>de</strong> un estado <strong>de</strong> inapetencia, así como la modificación <strong>de</strong>l comportamiento alimentario.<br />
El tránsito <strong>de</strong>l bolo alimentario a través <strong>de</strong> la boca y la faringe tampoco cambia significativamente con la edad. El transporte a lo largo <strong>de</strong>l esófago pue<strong>de</strong> enlentecerse<br />
<strong>de</strong>bido a la reducción <strong>de</strong> la amplitud <strong>de</strong> las ondas peristálticas.<br />
A pesar <strong>de</strong> lo hasta aquí expuesto, los trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>glución son frecuentes en los ancianos y el fallo en el proceso <strong>de</strong> la <strong>de</strong>glución produce a menudo una morbilidad<br />
significativa e incluso mortalidad nada <strong>de</strong>spreciable.<br />
La disfagia no es en sí una enfermedad, pero sí un síntoma que acompaña a una o más patologías como acci<strong>de</strong>nte vascular cerebral, neoplasia <strong>de</strong> cuello, enfermeda<strong>de</strong>s<br />
neuromusculares, etc. Los estudios realizados entre pacientes <strong>de</strong> algunas resi<strong>de</strong>ncias muestran una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l 30 al 40% <strong>de</strong> anomalías en la ingestión y <strong>de</strong>glución.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> disfagia en pacientes hospitalizados por procesos agudos es <strong>de</strong>l 10 al 15%. Los estudios <strong>de</strong> pacientes con trastornos neurológico, especialmente por<br />
acci<strong>de</strong>ntes cerebrovasculares y traumatismos craneales, muestran una inci<strong>de</strong>ncia que oscila entre 25 y el 50%. La importancia <strong>de</strong>l fracaso <strong>de</strong>l mecanismo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>glución<br />
hacia el final <strong>de</strong> la vida se refleja por la elevada inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> neumonía por aspiración. Las neumonías por aspiración causan el 65% <strong>de</strong> muertes en enfermeda<strong>de</strong>s<br />
terminales y el 6% <strong>de</strong> muertes en ictus. En la siguiente tabla pue<strong>de</strong> observarse <strong>de</strong> forma más <strong>de</strong>tallada la prevalencia <strong>de</strong> disfagia.<br />
258 / 259 NUTRICIÓN ARTIFICIAL / DISFAGIA EN EL ANCIANO
PREVALENCIA DE LAS DIFICULTADES EN LA MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN<br />
(tomado <strong>de</strong> Sabartés Fortuny, O)<br />
Resi<strong>de</strong>ncias 35-59%<br />
- Rehabilitación pacientes postintervención quirúrgica 25%<br />
- Rehabilitación pacientes con enfermedad neurológica<br />
En la población General<br />
42%<br />
- 55 años o más 22,3%<br />
- Pacientes ancianos in<strong>de</strong>pendientes (87 años o más) 16%<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
2. TIPOS DE DISFAGIA<br />
En general po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>scribir dos tipos <strong>de</strong> disfagia, según el área anatómica y funcional comprometida: la disfagia orofaríngea y la disfagia esofágica. La disfagia orofaríngea<br />
se manifiesta por una dificultad para iniciar la <strong>de</strong>glución, mientras que la disfagia esofágica se produce una vez el bolo ha atravesado la faringe y entre en el esófago y<br />
se manifiesta con una dificultad <strong>de</strong> paso por éste.<br />
2.1. DISFAGIA OROFARÍNGEA<br />
Se caracteriza por una alteración en la transferencia <strong>de</strong>l alimento en la parte superior <strong>de</strong> esófago. Los síntomas típicos incluyen sensación <strong>de</strong> retención <strong>de</strong> los alimentos<br />
en la garganta y la necesidad <strong>de</strong> tragar repetidamente (sensación <strong>de</strong> atasco <strong>de</strong>l bolo alimentario). La regurgitación oral o nasal, la tos o el sofocamiento en la <strong>de</strong>glución<br />
suelen ser frecuentes en este tipo <strong>de</strong> disfagia. Los pacientes con disfagia orofaríngea pue<strong>de</strong>n presentar disartria y disfonía. Suelen presentar infecciones respiratorias<br />
frecuentes por aspiración <strong>de</strong> alimentos. El acci<strong>de</strong>nte vascular cerebral, es causa frecuente <strong>de</strong> éste tipo <strong>de</strong> disfagia.<br />
Los pacientes con disfagia orofaríngea toleran bien los alimentos sólidos, pero presentan dificultad para la ingesta <strong>de</strong> líquidos, por lo que son pacientes susceptibles <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>shidratación.<br />
2.2. DISFAGIA ESOFÁGICA<br />
Se caracteriza por la sensación <strong>de</strong> atasco o nudo retroesternal, resultado <strong>de</strong> una obstrucción estructural <strong>de</strong>l esófago o <strong>de</strong> un trastorno neuromuscular que afecte el músculo<br />
liso <strong>de</strong>l esófago. Se acompañan el dolor torácico con la comida y regurgitación <strong>de</strong> la comida no digerida.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los casos implican carcinoma o anillo esofágico inferior <strong>de</strong> las mucosas.<br />
Los pacientes con disfagia esofágica presentan en una primera fase <strong>de</strong> disfagia a los sólidos y en fases más avanzadas (pue<strong>de</strong> presentar cierre completo o casi completo<br />
<strong>de</strong>l diámetro interno <strong>de</strong>l esófago), aparece disfagia a sólidos y a los líquidos.
3. CAUSAS<br />
DISFAGIA REGURGITACIÓN<br />
OROFARÍNGEAS<br />
1. NEUROLÓGICAS<br />
• Acci<strong>de</strong>ntes cerebrovasculares.<br />
• Enfermedad <strong>de</strong> Parkinson.<br />
• Corea <strong>de</strong> Huntington.<br />
• Esclerosis múltiple.<br />
• Disautonomía.<br />
• Demencias y Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>generativas <strong>de</strong>l SNC.<br />
• Esclerosis lateral amiótrófica.<br />
• Poliomelitis.<br />
• Tumores <strong>de</strong>l sistema nervioso.<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s congénitas <strong>de</strong>l SNC.<br />
• Neuropatías periféricas.<br />
2. MUSCULARES<br />
• Miastenia grave (placa neuromuscular).<br />
• Polimiositis.<br />
• Dermatomiositis.<br />
• Distrofia oculofaríngea.<br />
• Miopatías metabólicas.<br />
• Amiloidosis.<br />
1. ESOFÁGICAS PROPIAMENTE DICHAS<br />
• Estenosis (benignas y tumorales, compresión extrínseca).<br />
• Divertículos.<br />
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico.<br />
• Trastornos motores (achalasia, espasmo difuso, esfínter esofágico inferior<br />
hipertensivo (hipotonía <strong>de</strong>l esfínter esofágico superior).<br />
2. GÁSTRICAS<br />
• Estenosis pilórica.<br />
• Gastroparesia. Retención gástrica.<br />
3. NEUROMUSCULARES<br />
• Alteraciones <strong>de</strong>l SNC (acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular, esclerosis múltiple y lateral<br />
amiotrófica.<br />
• Neuropatías perífericas (difteria, botulismo.<br />
• Musculares (distrofias, polimiostitis esclero<strong>de</strong>rmia...).<br />
4. ESTRUCTURALES<br />
• Sondajes nasoentéricos y endotraqueales.<br />
• Cánula <strong>de</strong> traqueotomía.<br />
• Resección <strong>de</strong> la orofaringe.<br />
• Miotonía cricofaringea.<br />
260 / 261 DISFAGIA EN EL ANCIANO •••
•••<br />
DISFAGIA REGURGITACIÓN<br />
3. PROCESOS LOCALES<br />
• Síndrome <strong>de</strong> Plummer-Vinson.<br />
• Postquirúrgicos (traqueotomía, laringuectomía).<br />
• Tumores orofaríngeos y cervicales.<br />
• Procesos inflamatorios (faringitis, abcesos).<br />
• Compresión extrínseca.<br />
• Musculatura <strong>de</strong> la boca y faringe. Esfínter esofágico superior (fallo e<br />
incoordinación <strong>de</strong> la relajación, contracción prematura esfínter hipertensivo...).<br />
ESOFÁGICAS<br />
- Cáncer <strong>de</strong> esófago.<br />
- Esofagitis por ingesta <strong>de</strong> productos cáusticos (lejía, salfuman).<br />
- Esofagitis péptica.<br />
- Enfermeda<strong>de</strong>s motoras <strong>de</strong>l esófago (acalasia, espasmoesofágico difuso...).<br />
5. SITUACIONES QUE CAUSAN DEPRESIÓN DE LA CONCIENCIA<br />
• Anestesia General.<br />
• Intoxicaciones (alcohólica, medicamentos).<br />
• Traumatismos craneoencefálicos.<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s neurológicas (tumores, epilépsia...).<br />
6. PSEUDORREGURGITACIÓN<br />
• Divertículo faringoesofágico <strong>de</strong> Zenker.<br />
• Hipomotilidad faríngea.<br />
• Patología <strong>de</strong> los senos.<br />
• Tumores e inflamaciones <strong>de</strong> la región faríngea.<br />
• Secuelas <strong>de</strong> cirugía y radioterapia <strong>de</strong> la región.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
4. DESPISTAJE Y EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA<br />
Si aparece disfagia en un individuo anciano siempre se hallará un proceso subyacente que justifica el hecho <strong>de</strong> realizar una historia clínica y exploración, evaluación <strong>de</strong>l<br />
estado nutricional, revisión <strong>de</strong> medicamentos, estudio <strong>de</strong> la evolución <strong>de</strong> la <strong>de</strong>glución y establecer un tratamiento apropiado.<br />
Historia Clínica. La historia dietética <strong>de</strong>be incluir preguntas acerca <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> comidas y <strong>de</strong> posibles variaciones en los últimos tiempos. Es importante que podamos<br />
respon<strong>de</strong>r a las preguntas que se muestran en la tabla ya que pue<strong>de</strong>n ayudar a <strong>de</strong>terminar el tipo <strong>de</strong> disfagia.Así los pacientes con disfagia frecuentemente cambian sus<br />
dietas para acomodarse a las limitaciones, sin <strong>de</strong>tectar que realmente existe un problema en la <strong>de</strong>glución.También se ha <strong>de</strong> preguntar si ha perdido peso, qué tipo <strong>de</strong> comida<br />
causa la disfagia y si ha sido un proceso crónico.<br />
Debe sospecharse la existencia <strong>de</strong> un carcinoma <strong>de</strong> esófago cuando la disfagia para sólidos comienza <strong>de</strong> forma rápida especialmente en pacientes <strong>de</strong> edad avanzada con<br />
pérdida <strong>de</strong> peso.<br />
Puesto que en ocasiones, la disfagia es el primer signo <strong>de</strong> una enfermedad neurológica o neuromuscular <strong>de</strong>generativa, la exploración física <strong>de</strong>be incluir tanto una evaluación<br />
neurológica como un estudio <strong>de</strong> cabeza y cuello. En general, el paciente con disfagia esofágica no suele presentar alteraciones en la exploración física.<br />
La Linfa<strong>de</strong>nopatía y los hallazgos <strong>de</strong> malnutrición reflejan con frecuencia la existencia <strong>de</strong> patología subyacente grave, como una neoplasia.<br />
La presencia o ausencia <strong>de</strong> reflejo faringe pue<strong>de</strong> conducir a error en el paciente con disfagia. El reflejo faríngeo suele estar presente en pacientes con estado mental<br />
alterado que tiene problemas <strong>de</strong> control oral, así como en los pacientes con trastornos neuromusculares. Los pacientes con parálisis pseudobulbares que tiene problemas<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>glución pue<strong>de</strong>n presentar un reflejo faríngeo hiperactivo. Por otro lado, el reflejo faríngeo pue<strong>de</strong> faltar en individuos normales. Más importante todavía es el<br />
movimiento <strong>de</strong> la lengua y la capacidad <strong>de</strong>l paciente para la fonación, la articulación <strong>de</strong> palabras y la <strong>de</strong>glución voluntaria. Así mismo conviene diferenciar la disfagia<br />
subjetiva <strong>de</strong> la disfagia autentica.<br />
PREGUNTAS A EFECTUAR EN UN PACIENTE CON DISFAGIA<br />
- ¿El problema se produce al iniciar la <strong>de</strong>glución o existe retención <strong>de</strong> alimento <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que éste haya sido <strong>de</strong>glutido?<br />
- ¿Qué clase <strong>de</strong> alimentos son difíciles <strong>de</strong> <strong>de</strong>glutir: líquidos, sólidos o ambos?<br />
- ¿Dón<strong>de</strong> se <strong>de</strong>tiene el alimento?<br />
- ¿Es intermitente la disfagia? ¿Empeora progresivamente?<br />
- ¿Cuándo comenzó la dificultad a la <strong>de</strong>glución?<br />
- ¿Presenta síntomas asociados, como dolor <strong>de</strong> pecho, pirosis, dolor con la <strong>de</strong>glución, regurgitación o sensación constante <strong>de</strong> presencia <strong>de</strong> un émbolo en la garganta?<br />
¿Existen molestias relacionadas, como ronquera, tos o sofocación mientras come?<br />
- ¿Presenta síntomas neuromusculares asociados, como visión doble, ptosis, cambios en la voz, <strong>de</strong>bilidad muscular o dificultad para andar o sujetar cosas con las<br />
manos?<br />
- ¿Ha perdido peso en los últimos meses?<br />
- ¿Presenta cualquier otro trastorno médico preexistente, como diabetes, acci<strong>de</strong>nte vascular cerebral, cáncer, trastornos cardiacos, patología tiroi<strong>de</strong>a o SIDA?<br />
- ¿Qué medicación está tomando actualmente? ¿Ha tomado recientemente Tetraciclinas, Potasio, Quinina, Ácido acetilsalicílico o Ibuprofeno?.<br />
262 / 263 DISFAGIA EN EL ANCIANO
5. MANEJO DE LA DISFAGIA<br />
El manejo nutricional <strong>de</strong> la disfagia requiere una visión multidisciplinar y el empleo <strong>de</strong> un plan especifico, según las necesida<strong>de</strong>s modificando la consistencia <strong>de</strong> la dieta<br />
en función <strong>de</strong> la tolerancia <strong>de</strong>l paciente intentando mantener un aporte a<strong>de</strong>cuado y prevenir aspiraciones y neumonías.<br />
Cada paciente necesita un tratamiento individualizado <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> si el problema <strong>de</strong> la <strong>de</strong>glución está en la fase oral, faríngea o esofágica.<br />
En la fase oral, los pacientes que tengan escaso control lingual y no puedan realizar rehabilitación presentando secuelas <strong>de</strong> ACVA o <strong>de</strong>mencia precisan supervisión<br />
constante y a la hora <strong>de</strong> alimentarlos saber que, en general este tipo <strong>de</strong> pacientes toleran mucho peor los líquidos que los sólidos o semisólidos. Después <strong>de</strong> las comidas<br />
es imprescindible una buena higiene bucal, pues en pacientes con parálisis facial o con <strong>de</strong>mencia pue<strong>de</strong>n quedar restos alimentarios que posteriormente sean aspirados.<br />
En la fase faringea, la estimulación térmica pue<strong>de</strong> mejorar a algunos pacientes con reflejo <strong>de</strong>glutorio retardado, así mismo, también se les <strong>de</strong>be suministrar alimentos<br />
triturados homogéneos o líquidos espesados, lo que favorece que se <strong>de</strong>posite en las valléculas epiglóticas y <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nan el reflejo <strong>de</strong>glutorio.<br />
La aspiración durante la <strong>de</strong>glución con frecuencia es producida por escasa aproximación <strong>de</strong> las cuerdas vocales, y pue<strong>de</strong> mejorar con tragos supraglóticos, el paciente<br />
inhala profundamente y luego contiene la respiración mientras traga.<br />
En la fase esofágica las causas neurológicas <strong>de</strong> disfagia esofágica son difíciles <strong>de</strong> tratar, tan solo se pue<strong>de</strong>n beneficiar <strong>de</strong> una postura erecta y <strong>de</strong> alimentos blandos.<br />
En cualquier caso, siempre es imprescindible una buena valoración para establecer, cuando sea posible, una dieta individualizada en cuanto a consistencia, viscosidad y<br />
textura. No obstante, el manejo nutricional <strong>de</strong> la disfagia requiere una visión multidisciplinar y un plan específico según las necesida<strong>de</strong>s. Los objetivos <strong>de</strong> los cuidados<br />
nutricionales irán dirigidos por un lado, a mantener el aporte a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s energéticas y <strong>de</strong> nutrientes y a modificar la consistencia <strong>de</strong> los líquidos según<br />
la tolerancia <strong>de</strong>l paciente y prevenir secuelas tales úlceras por presión así como evitar la <strong>de</strong>shidratación, aspiraciones y neumonías.<br />
MEDIDAS PARA EVITAR LA DISMINUCIÓN DE LA INGESTA EN LAS DISFAGIAS<br />
- Licuar, triturar y colar los alimentos con <strong>de</strong>nsidad según necesida<strong>de</strong>s.<br />
- Textura homogénea (evitar grumos, filamentos espinas y huesos, triturar primero la carne).<br />
- No añadir más liquido <strong>de</strong> lo necesario.<br />
- Presentaciones atractivas.<br />
- Los sabores ácidos estimulan el reflejo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>glución.<br />
- Utilizar especias, hierbas aromáticas, etc.<br />
- Asegurar la ingesta liquida, utilizando espesantes, si es preciso.<br />
La utilización <strong>de</strong> gelatina hoy en día no aporta ventajas, por los inconvenientes <strong>de</strong> preparación, almacenación y conservación.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
Nutrición<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. ASPEN Board of Directors and the Clinical Gui<strong>de</strong>lines Task Force. Gui<strong>de</strong>lines for the use of Parenteral<br />
and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. Geriatrics. JPEN 2001; 26 (supl 1): 51SA-52SA.<br />
2. Ausman LM y Russell RM. Nutrition in the el<strong>de</strong>rly. En: Shils ME, Olson JA, Moshe S y Ross AC. Mo<strong>de</strong>rn<br />
Nutrition in health and disease. 9ª ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p 869-881.<br />
3. Doggett DL, Tappe KA, Mitchell MD, Chapell R, Coates V, Turkelson CM. Prevention of pneumonia<br />
in el<strong>de</strong>rly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: an evi<strong>de</strong>nce-based<br />
comprehensive analysis of the literature. Dysphagia 2001; 16(4):279-295.<br />
4. Guigoz Y,Vellas B, Garry PJ. Mini nutritional assessment: a practical assessment tool for grading the<br />
nutritional state of el<strong>de</strong>rly patients. Facts Res Gerontol 1994; (supl 2): 15-59.<br />
5. Heimlich HJ, Patrick EA.The Heinlich maneuver: Best technique for saving victins life. Postgrad Med<br />
1990; 87(6): 38-48.<br />
6. Heunkucgs HJ. A life saving meneuver to present food choking. JAMA 1975; 324(4):398-401.<br />
7. Jimenez Torres EF, Martinez Camacho M. Nutrición, obesidad y anorexia. En: Manual terapéutico<br />
<strong>de</strong>l anciano. Toledo: Servicio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Castilla La Mancha; 2002. p 187-196.<br />
8. Langer G, Schloemer G, Kenerr A, Kuss O, Behrens O. Nutritional interventions for preventions<br />
and treating pressure ulcers. (Cochrane Review). En: The Cochrane Library. Chichester, UK:<br />
John Wiley & Sons, Ltd; 2003 (issue 1).<br />
9. Manchikanti l, Colliver JA Marrero T. Ranitidine and metaclorprami<strong>de</strong> for prophylaxis of aspiration<br />
pneunitis in elective sargery. Anesth Analg 1984; 63; 903-908.<br />
10. Miyazaki Y,Arakawa M, Kizu Introduction of simple swallowing ability test for prevention of aspiration<br />
pneumonia in the el<strong>de</strong>rly and investigation of factors of swallowing disor<strong>de</strong>rs. Yakugaku Zasshi<br />
2002; 122(1):97-105.<br />
11. Montero P, <strong>de</strong> Ancos Aracil C, Espinos Perez Nieto Sanchez A, Sicilia Enriquez <strong>de</strong> Salamanca JJ, Urban<br />
Poza MA, Hidalgo. Acute respiratory failure in a 79-year-old male. Servicio <strong>de</strong> Medicina Interna I,<br />
Hospital Universitario San Carlos, Madrid.<br />
12. Motilla Valeriano T. Nutrición enteral. En: Martín Salinas C, Motilla Valeriano T, Díaz Gómez J, Martínez<br />
Montero P. Nutrición y dietética. Madrid; 2000. p 455-485<br />
13. Nakagawa T, Sekizawa K, Nakajoh K,Tanji H,Arai H, Sasaki H. Silent cerebral infarction: a potential<br />
risk for pneumonia in the el<strong>de</strong>rly. J Intern Med 2000; 247(2):255-259.<br />
14. Nutrición y recomendaciones dietéticas para personas mayores. Grupo <strong>de</strong> trabajo “Salud pública”<br />
<strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Nutrición (SEN). Nutr Hosp. 2003; 18:109-137.<br />
15. Omran ML, Morley JE. Assessment of protein energy malnutrition in ol<strong>de</strong>r persons, Part I: History,<br />
Examination, Body composition and screening tools. Nutrition 2000; 16: 50-63.<br />
16. Omran ML, Morley JE.Assessment of protein energy malnutrition in ol<strong>de</strong>r persons, Part II: Laboratory<br />
evaluation. Nutrition 2000; 16: 131-140.<br />
17. ORDEN <strong>de</strong> 2 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 1998 para la regulación <strong>de</strong> la nutrición enteral domiciliaria en el Sistema<br />
Nacional <strong>de</strong> Salud.<br />
18. Pérez Portabella MC, Pra<strong>de</strong>ra D. Nutrición en el paciente anciano. En: Gil B. Enfermería geriátrica.<br />
Clínica y práctica. Vol. 1. Madrid: Ed Brisbane; 1994. p 150-153.<br />
19. Perpiñá M, Ponce J. Neumologías Gastroenteologia; puntos <strong>de</strong> encuentro. J.R. Prous Editories; 1995.<br />
20. Sanahuja M, Soler <strong>de</strong> Bievre N, Trallero Casañas R. Manual <strong>de</strong> nutrición enteral a domicilio. 7ª ed.<br />
Barcelona: Editorial Novartis Consumer Health S.A; 2003.<br />
21. Suplementos vitamínicos [editorial]. Med Lett Drugs Ther (ed. <strong>Española</strong>) 1998; 20: 89-91.<br />
22. Tietjen JD, Kamer RJ, Quinn CE. Aspiration emergencies. Clin Chest Med 1994; 15(1): 117-130.<br />
23. Va<strong>de</strong>mécum Nutritional Healthcare Nutricia 2003.<br />
DISFAGIA EN EL ANCIANO / BIBLIOGRAFÍA<br />
264 / 265
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ÚLCERAS
268 ÚLCERAS POR PRESIÓN<br />
287 ÚLCERAS MALIGNAS<br />
289 ÚLCERAS VASCULARES
ÚLCERAS POR PRESIÓN<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
1. DEFINICIÓN<br />
Es una lesión <strong>de</strong> origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacente, con pérdida <strong>de</strong> sustancia cutánea y producida por la presión prolongada o fricción entre dos<br />
planos duros.<br />
2. ETIOLOGÍA<br />
Las úlceras por presión se originan por cuatro mecanismos, extrínsecos al paciente, que producen, o facilitan, isquemia sobre la piel que cubre cualquier prominencia ósea:<br />
presión, fricción, cizallamiento y maceración.<br />
3. LOCALIZACIÓN<br />
Según sean las posiciones que el paciente mantenga durante un tiempo no superior a más <strong>de</strong> 3 horas, las zonas más susceptibles <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar úlceras por presión son:<br />
sacro, glúteos, talones, pliegue interglúteo, trocánter y maléolos.<br />
4. CLASIFICACIÓN<br />
Existen muchas clasificaciones pero la más utilizada es la <strong>de</strong> la Agency for Health Research and Quality (AHRQ), validada por el Panel Americano <strong>de</strong> 1992.<br />
GRADO I<br />
GRADO II<br />
GRADO III<br />
GRADO IV<br />
Piel rosada o enrojecida que no ce<strong>de</strong> al <strong>de</strong>saparecer la presión en los 30 segundos siguientes <strong>de</strong> aliviar ésta.<br />
Afecta a la epi<strong>de</strong>rmis.<br />
Piel con solución <strong>de</strong> continuidad, vesículas y/o flictenas.<br />
Afecta a la epi<strong>de</strong>rmis y <strong>de</strong>rmis superficial.<br />
Pérdida <strong>de</strong> tejido que se extien<strong>de</strong> en profundidad a través <strong>de</strong> la piel, llegando incluso a la <strong>de</strong>rmis profunda e hipo<strong>de</strong>rmis.<br />
Se presenta en forma <strong>de</strong> cráter profundo a menos que se encuentre cubierto <strong>de</strong> tejido necrótico seco.<br />
Pérdida total <strong>de</strong>l grosor <strong>de</strong> la piel con frecuente <strong>de</strong>strucción, necrosis <strong>de</strong>l tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras <strong>de</strong> sostén<br />
(tendón, cápsula articular). Presenta cavernas o trayectos sinuosos.
5. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN<br />
5.1. VALORACIÓN DEL RIESGO DE ULCERACIÓN<br />
Existen escalas <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer úlceras por presión, que nos ayudan a <strong>de</strong>tectar el posible riesgo <strong>de</strong> ulceración que pue<strong>de</strong>n tener los pacientes a nuestro<br />
cuidado.<br />
Estas escalas contemplan varios factores que son <strong>de</strong>terminantes a la hora <strong>de</strong> realizar unos cuidados asistenciales para evitar la aparición <strong>de</strong> úlceras por presión.<br />
Son escalas que ayudan para que <strong>de</strong> una forma objetiva se midan los factores que inci<strong>de</strong>n en la aparición <strong>de</strong> úlceras por presión.<br />
5.2. ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO<br />
En la Comunidad <strong>de</strong> Madrid y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 1996, en que se editó la “<strong>Guía</strong> <strong>de</strong> cuidados enfermeros. Úlceras por presión”, en la que trabajaron en su elaboración<br />
enfermeras/os <strong>de</strong> todas las áreas asistenciales y <strong>de</strong> los dos niveles asistenciales, se <strong>de</strong>cidió partiendo <strong>de</strong> la escala <strong>de</strong> Norton, explicar los parámetros para conseguir una<br />
mayor unificación <strong>de</strong> criterios, posteriormente en el año 1998, se lleva a cabo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Úlceras por Presión <strong>de</strong>l Hospital Clínico San Carlos un estudio <strong>de</strong> vali<strong>de</strong>z<br />
<strong>de</strong> criterio <strong>de</strong> dicha escala.<br />
Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar úlceras por presión; su objetivo se centra en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l riesgo para establecer<br />
un plan <strong>de</strong> cuidados preventivos. Se trata <strong>de</strong> una escala ordinal que incluye cinco aspectos:<br />
- Valoración <strong>de</strong>l estado físico general.<br />
- Valoración <strong>de</strong>l estado mental.<br />
- Valoración <strong>de</strong> la movilidad.<br />
- Valoración <strong>de</strong> la actividad.<br />
- Valoración <strong>de</strong> la incontinencia.<br />
Cada uno <strong>de</strong> los aspectos se valora en cuatro categorías con una puntuación que va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1 a 4, siendo “1“ el que <strong>cor</strong>respon<strong>de</strong> a un mayor <strong>de</strong>terioro y “4“ el que<br />
<strong>cor</strong>respon<strong>de</strong> a un menor <strong>de</strong>terioro.<br />
La puntuación que pue<strong>de</strong> obtenerse oscila entre “5“ (máximo riesgo) y “20“ (mínimo riesgo). Se consi<strong>de</strong>ra que una puntuación por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> “14 “ supone una<br />
situación <strong>de</strong> riesgo.<br />
- Índice <strong>de</strong> 5 a 11 ➞ Alto riesgo.<br />
- Índice <strong>de</strong> 12 a 14 ➞ Riesgo evi<strong>de</strong>nte.<br />
- Índice > 14 ➞ No riesgo.<br />
La escala <strong>de</strong>be utilizarse <strong>de</strong> forma continuada o según criterio <strong>de</strong> la enfermera/o.<br />
268 / 269 ÚLCERAS POR PRESIÓN
5.3. DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIÓN NUMÉRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA<br />
A ESTADO FÍSICO GENERAL B ESTADO MENTAL C MOVILIDAD D ACTIVIDAD E INCONTINENCIA<br />
BUENO 4<br />
- Nutrición: persona que realiza 4<br />
comidas diarias. Toma todo el menú,<br />
una media <strong>de</strong> 4 raciones <strong>de</strong><br />
proteínas / día y 2.000 Kcal. IMC<br />
entre 20 y 25. (estándar 90%).<br />
- Ingesta líquidos:<br />
1.500-2.000 mL/d (8-10 vasos).<br />
- Temperatura <strong>cor</strong>poral: <strong>de</strong> 36 a<br />
37º C.<br />
- Hidratación: Persona que tiene<br />
peso mantenido con relleno capilar<br />
rápido, mucosas húmedas, rosadas y<br />
recuperación rápida <strong>de</strong>l pliegue<br />
cutáneo por pinzamiento.<br />
MEDIANO 3<br />
- Nutrición: Persona que realiza 3<br />
comidas diarias.Toma más <strong>de</strong> la mitad<br />
<strong>de</strong>l menú, una media <strong>de</strong> 3 raciones <strong>de</strong><br />
proteínas/día y 2.000 Kcal.<br />
IMC
A<br />
•••<br />
ESTADO FÍSICO GENERAL B ESTADO MENTAL C MOVILIDAD D ACTIVIDAD E INCONTINENCIA<br />
REGULAR 2<br />
- Nutrición: Persona que realiza 2<br />
comidas diarias. Toma la mitad <strong>de</strong>l<br />
menú, una media <strong>de</strong> 2 raciones <strong>de</strong><br />
proteinas/día y 1.000 Kcal.<br />
IMC>50% (estándar 70%).<br />
- Ingesta <strong>de</strong> líquidos:<br />
500-1.000 mL/d (3-4 vasos).<br />
- Temperatura <strong>cor</strong>poral: <strong>de</strong> 37,5º a<br />
38º C.<br />
- Hidratación: Ligeros e<strong>de</strong>mas, piel<br />
seca y escamosa. Lengua seca y<br />
pastosa.<br />
MUY MALO 1<br />
- Nutrición: Persona que realiza 1<br />
comida diaria. Toma un tercio <strong>de</strong>l<br />
menú, una media <strong>de</strong> 1 ración <strong>de</strong><br />
proteinas/día y menos <strong>de</strong> 1.000<br />
Kcal. IMC>50% (estándar 60%).<br />
- Ingesta <strong>de</strong> líquidos:<br />
5.4. ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUE CAUSAN DETERIORO EN LA PIEL<br />
Diabetes, ACVA, isquemia o trombosis <strong>de</strong> miembros inferiores, sepsis, neoplasias con tratamiento citostático.<br />
5.5. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS PREVENTIVOS<br />
Una vez valorado el paciente y <strong>de</strong>tectado el nivel <strong>de</strong> riesgo mediante la escala <strong>de</strong> valoración, tendremos que llevar a cabo una planificación <strong>de</strong> cuidados encaminados a<br />
evitar la aparición <strong>de</strong> úlceras:<br />
- MOVILIDAD<br />
- HIGIENE<br />
- INCONTINENCIA<br />
- NUTRICION<br />
- YATROGENIA<br />
- PROTECCION DE LAS ZONAS DE RIESGO<br />
MOVILIDAD: RECOMENDACIONES:<br />
- Intentar mantener en todo momento la alineación <strong>cor</strong>poral.<br />
- Evitar en todo momento el roce <strong>de</strong> prominencias óseas entre sí.<br />
- Aliviar la presión con almohadas que a su vez nos ayudarán a mantener la alineación <strong>cor</strong>poral.<br />
- Con inmovilidad total, cambios posturales cada 2- 4 horas.<br />
- En pacientes sentados levantar cada 2 horas.<br />
- Realizar cambios posturales, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong> apoyo.<br />
Según la posición en que pongamos al paciente, las zonas que van a soportar una mayor presión son:<br />
DECUBITO SUPINO DECUBITO LATERAL DECUBITO PRONO SENTADO<br />
Región occipital<br />
Omóplatos<br />
Codos<br />
Sacro<br />
Talones<br />
Orejas<br />
Acromion<br />
Parrilla costal<br />
Trocánter<br />
Maleólo y bor<strong>de</strong> <strong>de</strong>l pie<br />
Orejas<br />
Acromion<br />
Senos (mujer)<br />
Crestas ilíacas<br />
Genitales masculinos<br />
Rodillas<br />
Dedos <strong>de</strong> los pies<br />
Omóplatos<br />
Glúteo<br />
Interglúteo<br />
Tuberosidad isquiática<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
Para mantener una <strong>cor</strong>recta alineación <strong>cor</strong>poral las almohadas <strong>de</strong>ben colocarse según la posición en que pongamos al paciente:<br />
DECÚBITO SUPINO DECÚBITO LATERAL<br />
I. Debajo <strong>de</strong> la cabeza, no muy alta para evitar problemas <strong>de</strong> la respiración.<br />
II. Debajo <strong>de</strong> los gemelos, para favorecer el retorno venoso.<br />
III.Una almohada en el piecero, para evitar el pie equino.<br />
IV. Una almohada a la altura <strong>de</strong> cada trocánter, para evitar la rotación <strong>de</strong> las<br />
ca<strong>de</strong>ras.<br />
V. Una almohada en cada brazo, para una mayor comodidad.<br />
272 / 273 ÚLCERAS POR PRESIÓN<br />
I. Una almohada <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la cabeza.<br />
II. Una almohada a lo largo <strong>de</strong> la espalda, para evitar la tensión muscular.<br />
III.Una almohada entre las rodillas, para evitar roces.<br />
IV. Una almohada <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l brazo que queda encima <strong>de</strong>l paciente, para su mayor<br />
comodidad.<br />
Posición <strong>cor</strong>recta Posición <strong>cor</strong>recta
DECÚBITO PRONO POSICIÓN SENTADO<br />
I. Una almohada <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la cabeza.<br />
II. Una almohada <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l abdomen, para evitar la tensión muscular.<br />
III.Una almohada <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> las piernas, para favorecer la circulación <strong>de</strong> retorno.<br />
IV. Una almohada <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los hombros, para aliviar la tensión muscular.<br />
I. Una <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> la cabeza.<br />
II. Una <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> cada brazo.<br />
III.Una <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los pies.<br />
Posición <strong>cor</strong>recta Posición <strong>cor</strong>recta<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
HIGIENE: RECOMENDACIONES<br />
- Utilizar una esponjilla para cada zona <strong>de</strong>l cuerpo.<br />
- No dar jabón en las úlceras por presión (cubrirlas).<br />
- Aclarar con agua para quitar el jabón.<br />
- Secar muy bien, con especial atención <strong>de</strong> los pliegues cutáneos.<br />
- Hidratación <strong>cor</strong>poral, extendiendo la crema, no dar masajes a menos que sea experto.<br />
- Si hidratamos con vaselina liquida, exten<strong>de</strong>rla antes <strong>de</strong> secar al paciente.<br />
INCONTINENCIA: RECOMENDACIONES:<br />
- Ante una pérdida involuntaria <strong>de</strong> orina importante valoración <strong>de</strong> la implantación <strong>de</strong> sonda o colector urinario.<br />
- Con cada cambio <strong>de</strong> pañal lavar al paciente e hidratar la zona.<br />
- No coger al paciente para levantarlo <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l pañal, pues se hacen úlceras en la zona ínter glútea e ingles.<br />
- En pacientes con pérdida involuntaria <strong>de</strong> heces, valorar la colocación <strong>de</strong> un obturador anal (vigilancia cada dos horas).<br />
NUTRICIÓN: RECOMENDACIONES:<br />
- Alimentación a<strong>de</strong>cuada a su edad y patología.<br />
- Un aporte <strong>de</strong> líquidos mínimo <strong>de</strong> 2 L al día.<br />
- Si problemas en la <strong>de</strong>glución emplear espesantes.<br />
- Si no toma su dieta completa consultar con el médico la posibilidad <strong>de</strong> dar suplementos proteicos.<br />
- Dar suplementos <strong>de</strong> vitaminas (A, B, C) y minerales (Zinc, Hierro, Cobre).<br />
YATROGENIA: Son las úlceras que se producen por el roce continuo <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado recurso instrumental imprescindible para el tratamiento y/o diagnóstico <strong>de</strong>l paciente.<br />
Se <strong>de</strong>be tener especial cuidado con:<br />
- Nariz: Cambiar a diario la fijación <strong>de</strong> SNS, y mover el apoyo en la mucosa gástrica por el riesgo <strong>de</strong> úlceras internas.<br />
- Boca: por la fijación <strong>de</strong> tubos endotraqueales.<br />
- Meato urinario: lesiones que se producen en los labios vaginales en las mujeres y en el prepucio en los hombres, por las sondas vesicales.<br />
- Muñecas, codos, talones: por las sujeciones mecánicas.<br />
- Orejas: por las gomillas <strong>de</strong> las mascarillas <strong>de</strong> oxigeno.<br />
- Pómulos: a consecuencia <strong>de</strong> las gafas <strong>de</strong> oxigeno.<br />
- Glúteos: por mantener mucho tiempo las cuñas sin quitar.<br />
- Talones, piernas, tronco: por el roce <strong>de</strong> las escayolas.<br />
274 / 275 ÚLCERAS POR PRESIÓN
5.6. PROTECCIÓN DE LAS ZONAS DE RIESGO<br />
Las zonas más frecuentes <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> úlceras por presión son: Sacro, glúteos, talones y trocánteres.<br />
Las superficies especiales <strong>de</strong> apoyo que se pue<strong>de</strong>n utilizar para aliviar la presión pue<strong>de</strong>n ser estáticas y dinámicas:<br />
ESTATICAS:<br />
- PIEL DE CORDERO Sintética: comúnmente llamado “ borreguito”.<br />
- COJINES, COLCHONES Y/ O COLCHONETAS: Silicona, fibra núcleo hueco, látex, bultex, <strong>de</strong> agua (colocar siempre una piel <strong>de</strong> <strong>cor</strong><strong>de</strong>ro para evitar el riesgo <strong>de</strong> hipotermia).<br />
- Taloneras, co<strong>de</strong>ras: goma espuma, silicona, algodón.<br />
DINAMICAS:<br />
- COLCHONES Y/O COLCHONETAS: <strong>de</strong> aire alternante <strong>de</strong> bandas paralelas o <strong>de</strong> celdas, con flujo <strong>de</strong> aire.<br />
CAMAS: Especiales para que permitan los cambios posturales, lateral, prono y se<strong>de</strong>stación, fluidificadas, bariátricas.<br />
RECOMENDACIONES:<br />
- No utilizar ningún soporte que tenga forma <strong>de</strong> RUEDA<br />
- Se <strong>de</strong>be seguir realizando cambios posturales secuenciales, aunque se disponga <strong>de</strong>l mejor soporte preventivo.<br />
- Los calcetines <strong>de</strong> algodón, no quitan presión, sirven para evitar situaciones <strong>de</strong> fricción.<br />
- Proteger las prominencias óseas en los pacientes con sujeción mecánica.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
6. TRATAMIENTO<br />
El abordaje terapéutico <strong>de</strong> las heridas crónicas pasa por la limpieza y <strong>de</strong>sbridamiento, la prevención y tratamiento <strong>de</strong> una posible infección y la estimulación <strong>de</strong>l tejido <strong>de</strong><br />
granulación.
6.1. LIMPIEZA<br />
En cada cura y con suero salino al 0,9%, empleando la mínima fuerza mecánica eficaz para arrastrar <strong>de</strong>tritus sin dañar el tejido sano.<br />
Está contraindicado el uso rutinario <strong>de</strong> limpiadores cutáneos o antisépticos porque a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> inhibir los fibroblastos, inactivan el crecimiento <strong>de</strong> la célula sana, lesionan<br />
el tejido <strong>de</strong> granulación y pue<strong>de</strong>n ser irritantes o enmascarar la lesión.<br />
Hay muy pocas situaciones en las que esté indicado el uso <strong>de</strong> antisépticos:<br />
- Herida con tejido <strong>de</strong>svitalizado que va a ser <strong>de</strong>sbridada quirúrgicamente. Aplicar antes <strong>de</strong> iniciar la técnica, <strong>de</strong>jándolo actuar tres minutos. También se aplica antisepsia<br />
post-<strong>de</strong>sbridamiento para disminuir el riesgo <strong>de</strong> bacteriemia. Siempre que se limpie la úlcera con antisépticos <strong>de</strong>berá ser irrigada con Solución salina para minimizar la<br />
toxicidad potencial.<br />
- Úlceras con infecciones por microorganismos multirresistentes (MRSA, Acinetobacter).<br />
El antiséptico <strong>de</strong> elección dadas sus características <strong>de</strong> transparencia, inocuidad, amplio espectro, etc. es la Corhexidina al 0,05%.<br />
ANTISÉPTICOS ESPECTRO ACCIÓN OBSERVACIONES<br />
BIGUANIDAS<br />
CLORHEXIDINA 0,05%<br />
6.2. DESBRIDAMIENTO<br />
El <strong>de</strong>sbridamiento es fundamental para la buena evolución <strong>de</strong> la herida, ya que el tejido necrótico crea condiciones propicias para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> gérmenes patógenos<br />
y representa una barrera mecánica para el tejido <strong>de</strong> granulación, interfiriendo en la cicatrización.<br />
A continuación, se muestra una tabla con los distintos tipos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridamiento. La evi<strong>de</strong>ncia que existe sobre la eficacia <strong>de</strong> los distintos tipos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridamiento es<br />
insuficiente y, en principio, la elección <strong>de</strong> un método <strong>de</strong>sbridante <strong>de</strong>bería basarse en el confort y aceptabilidad <strong>de</strong>l paciente, grado y localización <strong>de</strong> la úlcera, el control<br />
<strong>de</strong>l olor y los costes totales. Por otro lado, existen pocos datos para i<strong>de</strong>ntificar qué agente <strong>de</strong>sbridante es mejor que otro en cuanto a efectividad.<br />
276 / 277 ÚLCERAS POR PRESIÓN<br />
Gram positivos (MRSA)<br />
Gram negativos<br />
Esporas<br />
Hongos<br />
Virus<br />
Inicio actividad: 15-30 seg.<br />
Efecto residual: 6 h.<br />
Es activo frente a materia orgánica.<br />
Seguridad: A concentraciones mayores <strong>de</strong>l 4% pue<strong>de</strong> dañar el<br />
crecimiento <strong>de</strong> células sanas. No es tóxico.<br />
CI: No <strong>de</strong>scritas.<br />
R: Su disolución en agua <strong>cor</strong>riente reduce la actividad.
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
TIPO Y AGENTES DESBRIDANTES INDICACIONES OBSERVACIONES<br />
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO - Eliminación <strong>de</strong> áreas <strong>de</strong> necrosis secas y esfácelos. Desbridamiento selectivo consi<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> elección y el más rápido.<br />
Es el método a utilizar en caso <strong>de</strong> sepsis y celulitis. CI: Pacientes con trastornos <strong>de</strong> coagulación, ya que requiere<br />
profundizar hasta que aparezca tejido sangrante.<br />
R: Debe realizarse por planos y en varias sesiones si el tejido<br />
necrótico es extenso, empezando siempre por la zona central.<br />
Si la placa necrótica es muy dura pue<strong>de</strong> asociarse con otros métodos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridamiento (autolítico o enzimático).<br />
DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO O - En úlceras con necrosis secas como preparación al Su acción pue<strong>de</strong> estar disminuida por el uso <strong>de</strong> antisépticos,<br />
QUÍMICO<br />
<strong>de</strong>sbridamiento quirúrgico.<br />
metales pesados y <strong>de</strong>tergentes.<br />
• Colagenasa (clostriopeptidasa) + Se trata <strong>de</strong> enzimas que se aplican tópicamente, CI: No utilizar durante la fase <strong>de</strong> granulación.<br />
proteasa.<br />
induciendo la hidrólisis <strong>de</strong>l tejido necrótico y<br />
R: La zona a tratar preferentemente <strong>de</strong>be estar hume<strong>de</strong>cida para<br />
• Estreptodornasa+estreptoquinasa. reblan<strong>de</strong>ciendo la capa necrótica.<br />
reforzar la actividad <strong>de</strong> los enzimas.<br />
• Fibrinolisina.<br />
Aplicar en capa fina, habiendo realizado previamente un enrejado, y<br />
controlar su efecto, pues pue<strong>de</strong>n profundizar en su acción<br />
<strong>de</strong>struyendo tejido <strong>de</strong> nueva formación e irritar la piel perilesional<br />
(se <strong>de</strong>be proteger con pomadas barrera). Se cubren con un apósito<br />
secundario.<br />
Se <strong>de</strong>ben realizar las curas cada 24h.<br />
DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO Crean un medio húmedo en la herida que favorece que los Es el tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridamiento más indoloro y menos traumático.<br />
Favorecido por cualquier técnica o macrófagos, neutrófilos y enzimas <strong>de</strong>l organismo que se No afecta a los tejidos (es muy selectivo).<br />
apósito basado en los principios <strong>de</strong> encuentran en el exudado <strong>de</strong> la herida actúen <strong>de</strong>struyendo Su acción es algo más lenta.<br />
cura húmeda.<br />
el material necrótico.<br />
Los productos formulados como gel amorfo se aplican<br />
sobre la superficie cubriéndose con un apósito secundario<br />
si fuera necesario.<br />
Existe también el <strong>de</strong>sbridamiento mecánico, que se ha realizado históricamente con la aplicación <strong>de</strong> gasas secas-húmedas y el uso <strong>de</strong> <strong>de</strong>xtranómeros. Este tipo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sbridamiento en la actualidad está en <strong>de</strong>suso ya que la técnica suele resultar dolorosa y es poco selectiva, pudiendo dañar al tejido <strong>de</strong> nueva formación.
278 / 279 ÚLCERAS POR PRESIÓN<br />
6.3. ABORDAJE DE LA INFECCIÓN<br />
La mayoría <strong>de</strong> las úlceras por presión están colonizadas, lo que no se traduce como infección bacteriana.<br />
Las úlceras por presión pue<strong>de</strong>n tener una amplia variedad <strong>de</strong> flora bacteriana, siendo las más comunes Staphilococcus aureus, Streptococcus spp, Proteus spp, Escherichia<br />
coli, Pseudomonas, Klebsiella y Citrobacter spp.<br />
El abordaje <strong>de</strong> la infección bacteriana pasa por un necesario y meticuloso <strong>de</strong>sbridamiento y limpieza <strong>de</strong> la herida que impida su evolución.<br />
El uso <strong>de</strong> antibióticos tópicos no se recomienda <strong>de</strong> manera general <strong>de</strong>bido a la dificultad <strong>de</strong> establecer a<strong>de</strong>cuadamente el régimen posológico (dosificación y pauta), a la<br />
rápida aparición <strong>de</strong> resistencias, a que la mayoría <strong>de</strong> ellos no penetra profundamente en los tejidos y a que algunos a<strong>de</strong>más causan hipersensibilidad.<br />
A continuación se presenta un algoritmo para el abordaje <strong>de</strong> estas úlceras.<br />
ÚLCERA CON SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL: INFLAMACIÓN (ERITEMA, EDEMA, TUMOR Y CALOR), MAL OLOR, EXUDADO PURULENTO<br />
Intensificar limpieza y <strong>de</strong>sbridamiento<br />
durante un periodo <strong>de</strong> dos semanas<br />
SI<br />
Continuar tratamiento<br />
<strong>de</strong> la úlcera<br />
¿Evolución favorable<br />
con úlcera limpia?<br />
NO<br />
Opciones <strong>de</strong><br />
tratamiento<br />
¿Afectación más allá <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
NO<br />
úlcera o sospecha <strong>de</strong> infección grave?<br />
SI<br />
Sulfadiazina argéntica<br />
(seguir evolución; máximo 2 semanas)<br />
Apósito <strong>de</strong> plata.<br />
Realizar cambios <strong>de</strong> apósito<br />
cada 2-3 días<br />
Pautar tratamiento<br />
antibiótico sistémico<br />
¿Evolucióna<br />
favorablemente?<br />
Derivar al médico para <strong>de</strong>scartar:<br />
osteomielitis, celulitis amplia o sepsis<br />
SI<br />
NO<br />
Realizar cultivo<br />
Continuar tratamiento<br />
local <strong>de</strong> la úlcera<br />
SI ¿Úlcera infectada? NO<br />
Continuar tratamiento<br />
<strong>de</strong> la úlcera
Recogida <strong>de</strong> muestras para el cultivo:<br />
Cuando una úlcera con signos <strong>de</strong> infección local no evolucione <strong>de</strong> manera favorable <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> seguir con las pautas <strong>de</strong> tratamiento anteriormente <strong>de</strong>scritas, se llevará<br />
a cabo la recogida <strong>de</strong> una muestra para cultivo y, si fuera necesario, se pautará un tratamiento antibiótico sistémico según antibiograma.<br />
El método <strong>de</strong> elección en el medio extrahospitalario, don<strong>de</strong> es dificil la realización <strong>de</strong> biopsias tisulares, es la aspiración percutánea. La técnica consiste en:<br />
1. Desinfectar la zona perilesional <strong>de</strong> forma concéntrica con Povidona yodada 10% o Clorhexidina 0,05%, <strong>de</strong>jando actuar durante 10 minutos.<br />
2. La punción se realiza a través <strong>de</strong> la piel íntegra periulceral, seleccioando el lado <strong>de</strong> la lesión con menos esfacelos y más tejido <strong>de</strong> granulación, manteniendo la jeringa<br />
y la aguja una inclinación <strong>de</strong> 45º. En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5ml Suero fisiológico, inyectar y aspirar.<br />
3. Desinfectar la superficie <strong>de</strong> goma <strong>de</strong>l medio <strong>de</strong> transporte con antiséptico, <strong>de</strong>jándolo actuar 3 minutos.<br />
4. Introducir el contenido en un medio <strong>de</strong> cultivo para el transporte <strong>de</strong> gérmenes aerobios y anaerobios.<br />
5. Resguardar el vial <strong>de</strong> la luz y mantener una temperatura entre 2º y 7ºC.<br />
No se utilizará como método <strong>de</strong> obtención <strong>de</strong> la muestra el frotis <strong>de</strong> la lesión mediante hisopo, <strong>de</strong>bido a su nulo valor diagnóstico.<br />
6.4. ESTIMULAR LA GRANULACIÓN<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Para favorecer la granulación y epitalización <strong>de</strong> las úlceras se siguen los principios <strong>de</strong> la cura húmeda, mediante el uso <strong>de</strong> apósitos. El empleo <strong>de</strong> apósitos <strong>de</strong> cura<br />
húmeda favorece estos procesos por su capacidad <strong>de</strong> aislamiento térmico, protección frente a agresiones externas, barrera frente a los microorganismos y acción analgésica.<br />
La elección <strong>de</strong> un apósito <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>:<br />
- Localización <strong>de</strong> la lesión.<br />
- Cantidad <strong>de</strong> exudado.<br />
- Presencia <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong>s y tunelizaciones.<br />
- Presencia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong> infección.<br />
- Estado <strong>de</strong> la piel circundante.<br />
- Estado general <strong>de</strong>l paciente.<br />
- Nivel asistencial y disponibilidad <strong>de</strong> recursos.<br />
- Relación coste-eficacia.<br />
- Facilidad <strong>de</strong> aplicación.
6.5. TIPOS DE APÓSITOS<br />
Se clasifican según su estructura y modo <strong>de</strong> acción. Debe comentarse que cualquier clasificación sólo pue<strong>de</strong> tener un carácter transitorio, puesto que la industria mantiene<br />
abiertas diferentes líneas <strong>de</strong> investigación con el objeto <strong>de</strong> diseñar y obtener nuevos productos y materiales, que continuamente vienen a aumentar la oferta.<br />
Los grupos más utilizados son: Hidrogeles, Hidrocoloi<strong>de</strong>s, Alginatos, Poliuretanos, Colágenos, Silicona y Apósitos con Carbón activado y/o Plata.<br />
COMPONENTE PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIÓN PRESENTACIÓN PAUTA OBSERVACIONES<br />
HIDROCOLOIDES<br />
CARBOXIMETILCELULOSA<br />
SÓDICA<br />
Pue<strong>de</strong>n asociarse también otras<br />
sustancias hidrocoloi<strong>de</strong>s como<br />
la PECTINA, GELATINA, y no<br />
hidrocoloi<strong>de</strong>s como ALGINATOS,<br />
ESPUMAS, POLIURETANOS<br />
INDICACIONES MODO DE UTILIZACIÓN<br />
En presencia <strong>de</strong> exudado, la<br />
matriz hidrocoloi<strong>de</strong> absorbe<br />
agua y forma un gel cuyas<br />
propieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la<br />
formulación <strong>de</strong>l compuesto.<br />
Requieren una zona con piel<br />
intacta alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la herida<br />
para que se asegure la<br />
adherencia.<br />
Indicaciones:<br />
- Láminas extrafinas: úlceras<br />
limpias superficiales.<br />
- Láminas: úlceras con<br />
exudado mo<strong>de</strong>rado, como<br />
<strong>de</strong>sbridantes y para favorecer<br />
el tejido <strong>de</strong> granulación.<br />
- Cintas, gránulos y pasta:<br />
Úlceras exudativas.<br />
- Láminas.<br />
- Láminas Extrafinas.<br />
- Cinta: Fibra no adhesiva y<br />
extraabsorbente.<br />
- Pasta: para relleno <strong>de</strong><br />
cavida<strong>de</strong>s asociado al apósito<br />
laminar.<br />
- Gránulos: <strong>de</strong> gran capacidad<br />
absorbente.<br />
- Se cambiará el apósito<br />
siempre que:<br />
• el gel esté a 1 cm ó 1,5 cm<br />
<strong>de</strong>l bor<strong>de</strong>.<br />
• Cuando presente excesivo<br />
exudado.<br />
• el gel que se forma rebase el<br />
bor<strong>de</strong>.<br />
- Pue<strong>de</strong> permanecer hasta<br />
7 días sin cambiar.<br />
- Si se utiliza la pasta: No cubrir<br />
más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> la cavidad.<br />
Contraindicaciones<br />
- Alergia a sus componentes.<br />
- Presencia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong><br />
infección<br />
- Úlceras isquémicas.<br />
- Úlceras con hueso, músculo o<br />
tendones expuestos.<br />
Efectos secundarios:<br />
- Reacciones alérgicas.<br />
- Pue<strong>de</strong>n macerar la piel<br />
circundante.<br />
- Mal olor, a veces.<br />
280 / 281 ÚLCERAS POR PRESIÓN •••
•••<br />
COMPONENTE PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIÓN PRESENTACIÓN PAUTA OBSERVACIONES<br />
HIDROGELES<br />
Todos llevan AGUA y<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> su composición<br />
otras sustancias como:<br />
PROPILENGLICOL, ALGINATO,<br />
CMC, CLORURO SÓDICO,<br />
AGAR, PECTINA,<br />
POLIACRILAMIDA, GOMA<br />
GUAR, GLICEROL<br />
ALGINATOS<br />
ALGINATO CÁLCICO<br />
INDICACIONES MODO DE UTILIZACIÓN<br />
Por su gran proporción en agua<br />
(70-90%) rehidratan la herida.<br />
Reblan<strong>de</strong>ce y absorben los<br />
esfácelos y exudado.<br />
Al rehidratar la herida favorece<br />
el <strong>de</strong>sbridamiento autolítico.<br />
Alivian el dolor.<br />
Indicaciones:<br />
- Úlceras en cualquier fase como<br />
<strong>de</strong>sbridante <strong>de</strong> esfácelos.<br />
- Úlceras poco exudativas<br />
- Úlceras en fase <strong>de</strong> cicatrización.<br />
El alginato cálcico (obtenido <strong>de</strong><br />
algas marinas), al ponerse en<br />
contacto con exudado se<br />
convierte parcialmente en<br />
alginato sódico y forma un gel<br />
hidrofílico con gran capacidad<br />
<strong>de</strong> absorción.<br />
Son muy absorbentes, con<br />
capacidad <strong>de</strong>sbridante y con<br />
acción hemostática.<br />
Indicaciones:<br />
- Úlceras muy exudativas incluso<br />
infectadas.<br />
- Úlceras con esfácelos.<br />
- Úlceras con ten<strong>de</strong>ncia a<br />
sangrar y con abundante tejido<br />
granulomatoso.<br />
- Láminas.<br />
- Gel amorfo.<br />
- Láminas.<br />
- Cinta.<br />
- Cinta con sonda médica.<br />
- Generalmente necesitan un<br />
apósito secundario.<br />
- La frecuencia <strong>de</strong>l cambio<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> lesión y<br />
<strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> hidrogel escogido<br />
para la cura.<br />
Siempre <strong>de</strong>be cambiarse si se<br />
presentan escapes <strong>de</strong>l exudado<br />
o existen muestras <strong>de</strong><br />
saturación <strong>de</strong>l apósito<br />
secundario.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Contraindicaciones<br />
- Alergia a sus componentes.<br />
- No asociar con antisépticos.<br />
- Controversia a la hora <strong>de</strong><br />
utilizarlos en úlceras<br />
infectadas.<br />
Efectos secundarios:<br />
- Pue<strong>de</strong>n dar mal aspecto y<br />
hedor al exudado.<br />
- Si sobresale <strong>de</strong> la úlcera pue<strong>de</strong><br />
macerar los bor<strong>de</strong>s.<br />
- Re<strong>cor</strong>tar a la medida <strong>de</strong> la Contraindicaciones:<br />
úlcera para evitar la - UPP con necrosis secas.<br />
maceración <strong>de</strong> la piel Efectos secundarios:<br />
circundante.<br />
- Pue<strong>de</strong>n producir irritación si se<br />
- Cambiar en función <strong>de</strong>l usa en úlceras secas, sin<br />
exudado, normalmente exudado, ocasionando dolor<br />
cuando el fluido absorbido ha en la retirada<br />
hume<strong>de</strong>cido completamente el<br />
- Pue<strong>de</strong>n producir maceración si<br />
apósito.<br />
no se aplican a<strong>de</strong>cuadamente.<br />
- En úlceras infectadas cambiar<br />
cada 24 h.<br />
•••
•••<br />
COMPONENTE PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIÓN PRESENTACIÓN PAUTA OBSERVACIONES<br />
POLIURETANOS<br />
ESPUMAS DE<br />
POLIURETANO:<br />
- HIDROCELULARES<br />
- HIDROPOLIMERICOS<br />
- HIDROACTIVOS<br />
PELÍCULAS DE<br />
POLIURETANO:<br />
- POLIURETANOS<br />
ALMOHADILLAS DE<br />
POLIACRILATO<br />
282 / 283 ÚLCERAS POR PRESIÓN<br />
INDICACIONES MODO DE UTILIZACIÓN<br />
ESPUMAS<br />
- Películas/Film.<br />
Absorben el exudado por acción - Espumas/Foam.<br />
<strong>de</strong> las partículas<br />
- Panal <strong>de</strong> abeja (Cavitadas).<br />
hidroabsorbentes en cuyas - Forma <strong>de</strong> sacro.<br />
cavida<strong>de</strong>s interiores quedará<br />
- Forma <strong>de</strong> talón/codo.<br />
localizado, evitando la<br />
maceración <strong>de</strong>l tejido<br />
circundante.<br />
Presentan, por tanto una gran<br />
capacidad <strong>de</strong> absorción <strong>de</strong><br />
exudados, no se <strong>de</strong>sintegran en<br />
la herida y no <strong>de</strong>jan residuos.<br />
Se pue<strong>de</strong>n usar junto a otros<br />
productos.<br />
Indicaciones<br />
- Úlceras <strong>de</strong> media y alta<br />
exudación.<br />
- Úlceras en fase <strong>de</strong> granulación<br />
y epitelización.<br />
PELÍCULAS<br />
No absorben exudados.<br />
Indicaciones:<br />
- Úlceras superficiales en fase<br />
<strong>de</strong> epitelización.<br />
- Cómo apósito secundario.<br />
ESPUMAS:<br />
- Por su gran capacidad <strong>de</strong><br />
absorción, incluso bajo<br />
compresión, reducen el<br />
número <strong>de</strong> cambios <strong>de</strong><br />
apósito.<br />
- Deben permanecer colocados<br />
sin moverse hasta que el<br />
exudado sea visible y se<br />
aproxime a 1,5 cm <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> apósito.<br />
- Pue<strong>de</strong> permanecer hasta<br />
7 días.<br />
PELÍCULAS:<br />
Cambiar como máximo cada<br />
7 días, para no dañar el nuevo<br />
epitelio y la piel circundante.<br />
ESPUMAS<br />
Contraindicaciones:<br />
- No <strong>de</strong>ben utilizarse junto a<br />
agentes oxidantes que<br />
contengan hipocloritos,<br />
peróxido <strong>de</strong> hidrógeno o éter.<br />
- Necrosis seca sin exudado.<br />
- Úlceras erosivas <strong>de</strong>l músculo.<br />
- Úlceras infectadas.<br />
Efectos secundarios:<br />
- Reacciones alérgicas.<br />
PELÍCULAS<br />
Contraindicaciones:<br />
- Úlceras exudativas.<br />
- Úlceras infectadas.<br />
Efectos secundarios:<br />
- Pue<strong>de</strong> producir maceración.<br />
•••
•••<br />
COMPONENTE PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIÓN PRESENTACIÓN PAUTA OBSERVACIONES<br />
INDICACIONES MODO DE UTILIZACIÓN<br />
APÓSITOS CON CARBÓN ACTIVADO<br />
CARBÓN ACTIVO<br />
APÓSITOS DE PLATA<br />
PLATA + CARBÓN ACTIVADO<br />
PLATA NANOCRISTALINA +<br />
POLIETILENO.<br />
PLATA+ HIDROCOLOIDE<br />
(no existe en la actualidad<br />
evi<strong>de</strong>ncia clínica suficiente para<br />
recomendar su uso en úlceras<br />
infectadas).<br />
Apósitos con capacidad <strong>de</strong><br />
neutralizar el mal olor.<br />
Indicaciones:<br />
- Úlceras que <strong>de</strong>spren<strong>de</strong>n mal<br />
olor.<br />
- Úlceras tumorales.<br />
Estos apósitos se basan en la<br />
acción antibacteriana a <strong>de</strong> la<br />
plata.<br />
Absorben los microorganismos<br />
que contaminan la úlcera e<br />
inmovilizan las bacterias en el<br />
apósito.<br />
Indicaciones:<br />
- Úlceras infectadas<br />
(ver Abordaje <strong>de</strong> la infección).<br />
- Láminas.<br />
- Láminas.<br />
- El cambio <strong>de</strong> apósito<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong><br />
absorción <strong>de</strong>l olor.<br />
- Se pue<strong>de</strong> usar como segundo<br />
apósito.<br />
- Necesitan un apósito<br />
secundario.<br />
PLATA + CARBÓN ACTIVADO:<br />
- No <strong>cor</strong>tar.<br />
- Aplicar directamente sobre la<br />
úlcera. El cambio <strong>de</strong> apósito<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong><br />
exudado.<br />
PLATA NANOCRISTALINA +<br />
POLIETILENO:<br />
- El apósito se moja en agua<br />
estéril (no solución salina),<br />
<strong>cor</strong>tar en la forma a<strong>de</strong>cuada si<br />
es necesario. Aplicar con la<br />
cara azul hacia la herida y fijar<br />
con un apósito secundario<br />
- El cambio <strong>de</strong> apósito<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong><br />
exudado y <strong>de</strong> las condiciones<br />
<strong>de</strong> la herida.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Contraindicaciones:<br />
- No <strong>de</strong>scritos.<br />
Efectos secundarios:<br />
- No <strong>de</strong>scritos.<br />
Contraindicaciones:<br />
- Sensibilidad a la plata.<br />
- No usar plata nanocristalina<br />
en pacientes sometidos a<br />
exploración con RMN<br />
(resonancia magnética).<br />
- No usar plata nanocristalina<br />
junto con productos <strong>de</strong> base<br />
oleosa.<br />
Efectos secundarios:<br />
- La plata nanocristalina pue<strong>de</strong><br />
causar <strong>de</strong>coloración transitoria<br />
<strong>de</strong> la piel.<br />
•••
•••<br />
COMPONENTE PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIÓN PRESENTACIÓN PAUTA OBSERVACIONES<br />
APÓSITOS DE SILICONA<br />
SILICONA + LÁMINA DE<br />
POLIAMIDA<br />
COLÁGENOS<br />
POLVO DE COLÁGENO<br />
DE ORIGEN BOVINO<br />
LÁMINAS DE COLÁGENO<br />
DE ORIGEN<br />
BOVINO/EQUINO/PORCINO<br />
284 / 285 ÚLCERAS POR PRESIÓN<br />
INDICACIONES MODO DE UTILIZACIÓN<br />
La red <strong>de</strong> poliamida impregnada<br />
en un gel <strong>de</strong> silicona favorece la<br />
granulación.<br />
Indicaciones:<br />
- Úlceras dolorosas.<br />
Debido a su capacidad<br />
hidrofílica se aplica sobre el<br />
lecho <strong>de</strong> la herida y forma el<br />
esqueleto sobre el que se<br />
<strong>de</strong>sarrollará el tejido <strong>de</strong><br />
granulación.<br />
Tiene una acción cicatrizante<br />
sobre lesiones que curan por<br />
segunda intención.<br />
Indicaciones:<br />
- Cómo cicatrizante en úlceras<br />
limpias y previamente<br />
<strong>de</strong>sbridadas<br />
- Láminas.<br />
- Polvos.<br />
- Láminas.<br />
- El apósito pue<strong>de</strong> permanecer<br />
varios días sin cambiar.<br />
- No se adhiere al lecho <strong>de</strong> la<br />
herida. Retirada sin dolor.<br />
- Necesita un apósito<br />
secundario <strong>de</strong> fijación.<br />
POLVOS:<br />
Se aplican esparciéndolos por<br />
toda la lesión, formando una<br />
película uniforme, o bien se<br />
mezcla con Suero fisiológico<br />
formando una pasta y se cubre<br />
con un apósito a<strong>de</strong>cuado. La<br />
pauta es aplicar el tratamiento<br />
1 ó 2 veces al día. Antes<br />
<strong>de</strong>sbridar y limpiar.<br />
LÁMINAS:<br />
Re<strong>cor</strong>tar la lámina con la forma<br />
exacta <strong>de</strong> la herida a rellenar e<br />
introducirla. Tapar con gasas<br />
vaselinizadas y otras secas.<br />
Controlar cada 48-72 horas,<br />
pero el cambio <strong>de</strong> apósito no se<br />
realiza hasta que se compruebe<br />
su total absorción.<br />
Contraindicaciones:<br />
- No <strong>de</strong>scritos.<br />
Efectos secundarios:<br />
- No <strong>de</strong>scritos<br />
Contraindicaciones:<br />
- Alergia a productos <strong>de</strong> origen<br />
bovino/equino/porcino.<br />
Efectos secundarios:<br />
- No <strong>de</strong>scritos.
6.6. RECOMENDACIONES DE PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS<br />
ÚLCERA NECRÓTICA ÚLCERA FASE GRANULACIÓN ÚLCERA FASE EPITELIZACIÓN<br />
NO CAVITADA CAVITADA NO CAVITADA CAVITADA<br />
NECROSIS HÚMEDA<br />
Necrosis Necrosis Exudado Exudado Exudado No exudado Exudado alto Exudado Exudado No exudado<br />
seca húmeda alto mo<strong>de</strong>rado mo<strong>de</strong>rado Inicio mo<strong>de</strong>rado mo<strong>de</strong>rado<br />
o bajo o bajo granulación o bajo o bajo<br />
Colagenasa<br />
(enrejado<br />
previo)<br />
Hidrogeles<br />
(enrejado<br />
previo)<br />
Colagenasa<br />
Espumas <strong>de</strong><br />
poliuretano<br />
Hidrocoloi<strong>de</strong>s<br />
Hidrogeles<br />
Alginatos<br />
ÚLCERA CON SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL ÚLCERA MALOLIENTE<br />
Apósitos con plata.<br />
Antibióticos tópicos (Sulfadiazina argéntica).<br />
Colagenasa<br />
Almohadillas<br />
<strong>de</strong> poliacrilato<br />
Hidrocoloi<strong>de</strong>s<br />
Hidrogeles<br />
Espumas <strong>de</strong><br />
poliuretano<br />
Hidrocoloi<strong>de</strong>s<br />
Hidrogeles<br />
Espumas <strong>de</strong><br />
poliuretano<br />
Hidrocoloi<strong>de</strong>s<br />
Hidrogeles<br />
Láminas <strong>de</strong><br />
poliuretano<br />
Láminas <strong>de</strong><br />
silicona<br />
Alginatos<br />
Apósitos <strong>de</strong> Carbón activo.<br />
Hidrogeles<br />
Colágeno<br />
Espumas <strong>de</strong><br />
poliuretano<br />
Hidrocoloi<strong>de</strong>s<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Espumas <strong>de</strong><br />
poliuretano<br />
Hidrocoloi<strong>de</strong>s<br />
extrafinos<br />
Películas <strong>de</strong><br />
poliuretano
ÚLCERAS MALIGNAS<br />
1. DEFINICIÓN<br />
Lesiones cutáneas <strong>de</strong> origen neoplásico resultado <strong>de</strong> la infiltración dérmica por células malignas; es el cáncer <strong>de</strong> mama la neoplasia que más comúnmente se ulcera.<br />
Se asocian frecuentemente con dolor, exudado, mal olor, hemorragias y fuerte impacto sobre la autoimagen <strong>cor</strong>poral.<br />
2. TRATAMIENTO<br />
El tratamiento <strong>de</strong> estas lesiones se basa en el control individualizado <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los síntomas:<br />
- Analgesia sistémica según la escalera OMS <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong>l dolor, y administración previa a las curas <strong>de</strong> los analgésicos necesarios.<br />
- Control <strong>de</strong> la infección.<br />
- Soporte nutricional a<strong>de</strong>cuado.<br />
- Antiinflamatorios y/o antihistamínicos para combatir el prurito.<br />
- Terapia psicológica para disminuir la ansiedad, el temor y mejorar su autoimagen <strong>cor</strong>poral.<br />
- Proporcionar información al paciente y a la familia, para obtener la colaboración, educación y formación <strong>de</strong>l cuidador primario.<br />
3. CONTROL DE LOS SÍNTOMAS LOCALES<br />
3.1. CONTROL DEL EXUDADO<br />
La producción excesiva <strong>de</strong> exudado en las úlceras malignas respon<strong>de</strong> mejor a la cura húmeda que a la tradicional.<br />
Los apósitos i<strong>de</strong>ales para este tipo <strong>de</strong> lesiones son los <strong>de</strong> ALGINATO por su alta capacidad <strong>de</strong> absorción, su acción hemostática por su contenido en ión calcio y estar<br />
compuestos por fibras bio<strong>de</strong>gradables que no es necesario retirar al hacer las curas.<br />
3.2. CONTROL DE LA HEMORRAGIA<br />
El motivo principal <strong>de</strong>l sangrado es la erosión <strong>de</strong> los vasos sanguíneos por las células malignas; que pue<strong>de</strong> estar favorecido por un <strong>de</strong>scenso previo <strong>de</strong> la función plaquetaria<br />
en el enfermo terminal.<br />
286 / 287 ÚLCERAS POR PRESIÓN / ÚLCERAS MALIGNAS
SITUACIÓN ACTUACIÓN<br />
MEDIDAS PREVENTIVAS - Hume<strong>de</strong>cer el apósito antes <strong>de</strong> retirarlo.<br />
- Utilizar apósitos no adhesivos.<br />
- Mantener un medio húmedo.<br />
- Limpiar por irrigación en lugar <strong>de</strong> una limpieza mecánica.<br />
- Valorar antifibrinolíticos.<br />
HEMORRAGIA DE ESCASA<br />
CUANTÍA<br />
HEMORRAGIA MASIVA<br />
- Presión sobre el punto <strong>de</strong> sangrado.<br />
- Aplicación local <strong>de</strong> frío.<br />
- Toques con Nitrato <strong>de</strong> plata.<br />
- Adrenalina al 1/1000 (pue<strong>de</strong> causar necrosis <strong>de</strong>bido a vasoconstricción local).<br />
- Apósitos hemostáticos comercializados.<br />
- Pasta <strong>de</strong> Sucralfato o un Alginato.<br />
- Aplicación urgente <strong>de</strong> un gran apósito o paño <strong>de</strong> color oscuro.<br />
- Sedación <strong>de</strong> enfermo.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
4. CONTROL DEL OLOR<br />
Síntoma angustioso para el paciente y su familia y difícil <strong>de</strong> tratar, causado por la proliferación <strong>de</strong> bacterias anaerobias en el tejido <strong>de</strong>svitalizado.<br />
La principal medida será retirar el tejido necrótico e infectado. El <strong>de</strong>sbridamiento quirúrgico no está indicado por la elevada ten<strong>de</strong>ncia al sangrado <strong>de</strong> este<br />
tejido, siendo más recomendable el enzimático o autolítico.<br />
La lesión se lavara con Suero salino, evitando la limpieza mecánica con torundas por traumática y dolorosa.<br />
Después se pue<strong>de</strong> aplicar Metronidazol al 0,8% en gel o utilizar apósitos <strong>de</strong> Carbón activado y Plata para controlar el olor.
5. CONTROL DEL DOLOR<br />
Las úlceras malignas son dolorosas por el tumor ‘per se’ (presión <strong>de</strong> nervios o vasos sanguíneos), o bien por el empleo <strong>de</strong> técnicas ina<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> limpieza o <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sbridamiento.<br />
Es fundamental que los pacientes reciban una terapia combinada contra el dolor:<br />
- Analgesia a<strong>de</strong>cuada y permanente según escala OMS. Buena preparación <strong>de</strong> la cura.<br />
- Valorar quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia para reducción <strong>de</strong> masa tumoral.<br />
- Elección <strong>de</strong> apósito más a<strong>de</strong>cuado en cada momento: no adhesivo, cura húmeda, baja frecuencia <strong>de</strong> cambio.<br />
- Tratamiento analgésico local<br />
- Anestésicos tópicos: Cremas a base <strong>de</strong> Lidocaina y Procaina<br />
- Bencidamina clorhidrato en pomada, si hay componente inflamatorio periulceral.<br />
- Terapias complementarias: medidas posturales, técnicas <strong>de</strong> relajación y control <strong>de</strong> ansiedad...<br />
ÚLCERAS VASCULARES<br />
1. DEFINICIÓN<br />
Pérdida <strong>de</strong> integridad <strong>de</strong> la piel, en la pierna o en el pie, que pue<strong>de</strong> abarcar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> epi<strong>de</strong>rmis hasta plano óseo, con una duración igual o mayor a 6 semanas consecuencia<br />
<strong>de</strong> una patología vascular <strong>de</strong> base, ya sea venosa o arterial.<br />
2. TIPOS<br />
- Úlceras venosas, o <strong>de</strong> éstasis. Asientan sobre piel dañada por una <strong>de</strong>rmatitis secundaria a una insuficiencia venosa.<br />
- Úlceras arteriales o isquémicas, consecuencia <strong>de</strong> un déficit <strong>de</strong> aporte sanguíneo en la extremidad afecta secundaria a una arteriopatía generalmente crónica.<br />
- Mixtas.<br />
288 / 289 ÚLCERAS MALIGNAS / ULCERAS VASCULARES
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
3. DIAGNÓSTICO<br />
Es primordial a la hora <strong>de</strong> diagnosticar una lesión vascular tener en cuenta:<br />
- Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l paciente.<br />
- Factores <strong>de</strong> riesgo:<br />
- Úlceras arteriales: Diabetes, tabaquismo.<br />
- Úlceras venosas: Obesidad, bipe<strong>de</strong>stación prolongada, se<strong>de</strong>ntarismo, anticonceptivos orales.<br />
- Exploración:<br />
- Física<br />
- Complementaria: Eco-doppler, Pletismografía, Angiografía.<br />
PARÁMETROS ÚLCERA ARTERIAL ÚLCERA VENOSA ÚLCERAS MIXTAS<br />
ITB*<br />
Menor 0,6.<br />
Mayor 0,8.<br />
Entre 0,6 y 0,8.<br />
LOCALIZACION<br />
Sobre prominencias óseas, cabezas Región lateral interna 1/3 distal <strong>de</strong> la Pue<strong>de</strong> combinar las localizaciones<br />
metatarsianas, <strong>de</strong>dos.<br />
pierna.<br />
anteriores.<br />
ASPECTO<br />
Bor<strong>de</strong>s planos fondo atrófico no suele Bor<strong>de</strong>s excavados fondo granulomatoso Pue<strong>de</strong> combinar las dos anteriores.<br />
sangrar.<br />
sangrantes.<br />
DRENAJE<br />
Seca.<br />
Exudativa.<br />
Exudativa o seca<br />
EDEMA<br />
Localizado.<br />
Generalizado.<br />
+/- E<strong>de</strong>ma.<br />
PULSOS<br />
Ausente o débil.<br />
Conservado.<br />
Reducido o ausente.<br />
DOLOR<br />
Mejora con la extremidad en <strong>de</strong>clive.<br />
Aumenta por la noche.<br />
Mejora al elevar la extremidad. Mo<strong>de</strong>rado.<br />
OTROS<br />
Uñas engrosadas, baja temperatura, piel Prurito varicosida<strong>de</strong>s calor local Pue<strong>de</strong> combinar la dos anteriores.<br />
blanquecina brillante, ausencia <strong>de</strong> vello. <strong>de</strong>rmatitis ocre hiperpigmentación piel<br />
enrojecida eccematosa.<br />
*Indice tobillo brazo: se explora con un dispositivo manual Doppler <strong>de</strong> ultrasonidos. El ITB se calcula dividiendo la presión sistólica <strong>de</strong>l tobillo por la presión sanguínea <strong>de</strong>l brazo, ambas <strong>de</strong>terminadas con el<br />
paciente en posición supina.
4. PREVENCIÓN<br />
4.1. ÚLCERAS VENOSAS<br />
- Evitar estar mucho tiempo <strong>de</strong> pie o sentado.<br />
- No usar prendas <strong>de</strong> vestir <strong>de</strong>masiado ajustadas ni calzado estrecho, puntiagudo o con tacón alto.<br />
- Utilizar una a<strong>de</strong>cuada contención elástica.<br />
- Ejercicio físico mo<strong>de</strong>rado.<br />
- Dieta equilibrada, baja en calorías y con alto contenido en fibra.<br />
- Elevar el pie <strong>de</strong> la cama entre 12 y 15 cm con el empleo <strong>de</strong> un alza.<br />
- Aplicar crema hidratante para impedir la formación <strong>de</strong> grietas.<br />
- Evitar el rascado.<br />
- Proteger la zona maleolar contra golpes y rozaduras.<br />
- Duchas <strong>de</strong> contraste finalizando con agua fría.<br />
4.2. ÚLCERAS ARTERIALES<br />
- Abandono <strong>de</strong>l hábito tabáquico.<br />
- Control <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s asociadas.<br />
- Caminar a diario.<br />
- Inspección diaria <strong>de</strong> los pies. Mantenerlos calientes evitando fuentes directas <strong>de</strong> calor.<br />
- Higiene a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los pies con jabón pH similar al <strong>de</strong> la piel, aclarado minucioso, secado sin frotar.<br />
- No andar <strong>de</strong>scalzos.<br />
- Elevar la cabecera <strong>de</strong> la cama <strong>de</strong> 10 a 15 cm.<br />
- Evitar la presión <strong>de</strong> la ropa <strong>de</strong> cama en los pies.<br />
5. TRATAMIENTO<br />
El tratamiento se hará en base <strong>de</strong>:<br />
- Características y tipo <strong>de</strong> la úlcera<br />
- Estado general <strong>de</strong>l paciente y patología <strong>de</strong> base.<br />
Los principios <strong>de</strong> limpieza, <strong>de</strong>sbridamiento, control <strong>de</strong>l exudado y <strong>de</strong> la infección son comunes al <strong>de</strong> las úlceras por presión.<br />
290 / 291 ÚLCERAS VASCULARES
6. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS<br />
- Realizar la cura procurando máximo confort.<br />
- Evitar el dolor:<br />
• Administrando analgésicos orales (escala OMS).<br />
• La aplicación <strong>de</strong> analgésicos locales tópicos pue<strong>de</strong> ayudar a aliviar la intensidad <strong>de</strong>l dolor (crema <strong>de</strong> Lidocaína).<br />
• Realizar la cura colocando al paciente con la pierna en <strong>de</strong>clive para úlceras arteriales y en <strong>de</strong>cúbito para venosas.<br />
- Retirar con suavidad los vendajes, hume<strong>de</strong>ciéndolos previamente.<br />
- Tratar el prurito local <strong>de</strong> forma sistemática para evitar el rascado.<br />
- En lesiones ARTERIALES isquémicas, miembros sin pulso:<br />
• Plantear valoración por cirugía vascular.<br />
• Mantener la lesión seca dando pinceladas con Povidona yodada tras limpieza cuidadosa diaria.<br />
- En úlceras VENOSAS: TERAPIA COMPRESIVA<br />
Es el método más efectivo y el más frecuentemente utilizado para el control <strong>de</strong> la hiperpresión y <strong>de</strong> la insuficiencia venosa.<br />
Antes <strong>de</strong> efectuar cualquier tipo <strong>de</strong> vendaje, ya sea funcional o vascular, se <strong>de</strong>ben tomar pulsos distales.<br />
Se <strong>de</strong>be aplicar por la mañana con el paciente en supino, en dorsiflexión y ejercer presión <strong>de</strong>creciente <strong>de</strong> tobillo a rodilla.<br />
Indicada en:<br />
- Personas con signos clínicos <strong>de</strong> alteración venosa.<br />
- Flujo arterial a<strong>de</strong>cuado hasta el pie, <strong>de</strong>terminado por el índice <strong>de</strong> presión tobillo/brazo (superior a 0,8).<br />
Contraindicada en:<br />
- Excesivo e<strong>de</strong>ma, colocar al paciente en posición Tren<strong>de</strong>lemburg y realizar el vendaje cuando disminuya el e<strong>de</strong>ma. Insuficiencia arterial.<br />
- Precaución en pacientes cardiópatas.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Material más utilizado:<br />
- Medias elásticas <strong>de</strong> compresión, con distintos grados <strong>de</strong> compresión: ligera, mo<strong>de</strong>rada y fuerte. Es conveniente renovarlas cada 6 meses.<br />
- Vendas <strong>de</strong> compresión, máxima en tobillo y <strong>de</strong>creciente hasta el muslo.<br />
- Se recomienda el vendaje multicapa y se ha <strong>de</strong>mostrado que la compresión alta <strong>de</strong> 4 capas es más efectiva que el vendaje <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong> una capa adhesiva.
Úlceras<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Abejón Arroyo A. Tratamiento local <strong>de</strong> las úlceras vasculares. Angiologia 2003; 55(3): 272-74.<br />
2. Agencia <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias. Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III. Efectividad <strong>de</strong> los<br />
apósitos Especiales en el tratamiento <strong>de</strong> las úlceras por Presión y Vasculares. Madrid: Instituto <strong>de</strong><br />
Salud Carlos III. Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo; 2001.<br />
3. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Treatment of pressure ulcers. Rockville (MD):<br />
U.S. Departament of Health and Human Services, Public Health Service,AHCPR; 1994 Dec.154 p.<br />
(Clinical practice gui<strong>de</strong>line;no. 15).<br />
4. Asensio Romero A, Vázquez Checa G, López Ventura M. Úlceras malignas y fistulas. SEMER 2002;<br />
1:13-24.<br />
5. Ashford RF, Plant GT, Maher J, Pickering D, Coe MA, Drury A, Goold MA,Teare EL. Metronidazole in<br />
smelly tumours. Lancet 1980; 1(8173) : 874-875.<br />
6. Bower M, Stein R, Evans TR, Hedley A, Pert P, Coombes RC. A double-blind study of the efficacy<br />
of metronidazole gel in the treatment of malodorous fungating tumours. Eur J Cancer 1992;<br />
28A(4-5): 888-889.<br />
7. Bradley M, Cullum N, Sheldon T.The <strong>de</strong>bri<strong>de</strong>ment of chronic wounds: a systematic review [en línea].<br />
Health Technol Assess 1999;3(17 Pt I). Disponible en: http://www.hta.nhsweb.nhs.uk.<br />
8. Briggs A, Torra i Bou JE. El dolor durante los cambios <strong>de</strong> apósitos. Documento <strong>de</strong> posicionamiento.<br />
European Wound Management Association. Medical Education Partnership LTD; 1988.<br />
9. Campton-Johnston S, Wilson J. Infected wound management: advanced technologies, moistureretentive<br />
dressings, and die-hard methods. Crit Care Nurs Q 2001; 24(2):64-77.<br />
10. Cutting K. Wounds and infection. En: Wound Care Society. Educationalleaflet Huntingdon.<br />
Huntingdon; 1998.<br />
11. Departamento Técnico <strong>de</strong>l Consejo General <strong>de</strong> Colegios Oficiales <strong>de</strong> Farmacéuticos. Catálogo <strong>de</strong><br />
Especialida<strong>de</strong>s Farmacéuticas. Madrid: Consejo General <strong>de</strong> Colegios Oficiales <strong>de</strong> Farmacéuticos;<br />
2003.<br />
12. Departamento Técnico <strong>de</strong>l Consejo General <strong>de</strong> Colegios Oficiales <strong>de</strong> Farmacéuticos. Catálogo <strong>de</strong><br />
Parafarmacia. Madrid: Consejo General <strong>de</strong> Colegios Oficiales <strong>de</strong> Farmacéuticos; 2003.<br />
13. Escuela Andaluza <strong>de</strong> Salud Pública. Bol Ter Andal 2000; 16(5).<br />
14. Gilbert DN, Moellering RC, San<strong>de</strong> MA. The Sanford. Gui<strong>de</strong> to antimicrobial therapy. 33ª ed. 2003.<br />
15. Gilchrist B.Wound infection. En: Miller M, Glover D.Wound Management Theory and Practice. London:<br />
Nursing Times Books, 1999. p 96-106.<br />
16. González Gómez A. Prevención y calidad <strong>de</strong> vida en pacientes con úlceras vasculares. Angiologia<br />
2003; 55:280-84.<br />
17. Grocot P.A review of advances in fungating wound management since EWMA 1991. EWMA Journal<br />
2002; 2(1): 21-24.<br />
18. Grocott P. The management of fungating wounds. J Wound Care 1999; 8(5):232-234.<br />
19. Grocott P. The palliative management of fungating malignant wounds. J Wound Care 1995;<br />
4(5):240-242.<br />
20. Grocott P. The palliative management of fungating wounds. En: Wound Care Society. Educational<br />
booklet Huntingdon; 2001.<br />
21. Hampton JP.The use of metronidazole in the treatment of malodorous wounds. J Wound Care 1996;<br />
5:421-426.<br />
ÚLCERAS VASCULARES / BIBLIOGRAFÍA<br />
292 / 293
22. INSALUD. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> cuidados enfermeros. Úlceras por presión. Madrid: INSALUD; 1996<br />
(ISBN: 84-351-0227-0).<br />
23. INSALUD. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> cuidados enfermeros. Úlceras por presión. Madrid: INSALUD; 2000<br />
(ISBN 84-351-0334-X).<br />
24. Is there any evi<strong>de</strong>nce/meta-analysis on the effectiviness of the various “dressings” used in wound<br />
care? [anónimo] [en línea]. Gwent Health Authority: attract website. 2002. Disponible en:<br />
http://www.attract.wales.nhs.uk<br />
25. Jaio N, Lizundia S, López C, Salaberi Y. Úlceras: <strong>de</strong>l abordaje global <strong>de</strong> la cura local [en línea].<br />
INFAC 2000;8(3). Disponible en: http://www.euskadi.net/sanidad/cevime/datos/infac_v8n3.pdf<br />
26. Jones M, Davey J, Champion M. Dressing wounds. Nurs Stand 1998; 12: 47-52.<br />
27. Lizándara Enrich AM, Suñé Negre JM. Propuesta <strong>de</strong> clasificación <strong>de</strong> apósitos estériles mo<strong>de</strong>rnos.<br />
Cienc Pharm 1998; 8(4): 153-171.<br />
28. Martínez RM y Quiralte C. Actuación <strong>de</strong> enfermería en la prevención y curación <strong>de</strong> las úlceras por<br />
presión. Madrid: Editorial Digitalia; 1998.<br />
29. Mole, B. Las escaras. Rev Enfermería científica 1983; 14:3-6.<br />
30. Neil JA, Munro CL. A comparison of two culturing methods for chronic wounds. Ostomy Wound<br />
Manage 1997;43(3): 20-2, 24, 26.<br />
31. Nelson DB, Dilloway MA. Principles, products, and practical aspects of wound care. Crit Care Nurs<br />
Q 2002; 25(1):33-54.<br />
32. Newman V,Allwood M, Oakes RA.The use of metronidazole gel to control the smell of malodorous<br />
lesions. Palliat Med 1989; 34:303- 305.<br />
33. Noonan L, Burge SM. Venous leg ulcers: is pain a problem? Phebology 1998; 13: 14-19.<br />
34. O¨Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3)<br />
antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4(21).<br />
35. Panel for the Prediction and the prevention of pressure ulcer in adults. Pressure ulcers in adults:<br />
Prediction and Prevention. Clinical Practice Gui<strong>de</strong>line Nº3 Rockville (MD): Agengy for Health Care<br />
Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services; 1992.<br />
(AHCPR Publicaton Nº 92-0<strong>04</strong>7).<br />
36. Parfitt K, editor. Martindale. The complete drug reference. 32ª ed. Massachusetts: Pharmaceutical<br />
Press; 1999.<br />
37. Quiralte C, Martínez RM. Cuidados <strong>de</strong> Enfermería en heridas y úlceras. Madrid: F.U.D.E.N.<br />
(ISBN: 84-89174 – 73 – 3).<br />
38. Quiralte C, Martínez, RM, Fernán<strong>de</strong>z, C. Estudio <strong>de</strong> vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> criterio <strong>de</strong> la Escala <strong>de</strong> Norton<br />
modificada <strong>de</strong>l Hospital Clínico san Carlos. Rev Enfermería Clínica 1998; 8(4): 171-177.<br />
39. Rodríguez Aiz<strong>cor</strong>be JR, Elena Sanchez C. Úlceras y fÍstulas. Ulceras por presión. En:Gonzalez Barón<br />
M et al. Tratado <strong>de</strong> medicina paliativa y tratamiento <strong>de</strong> soporte en el enfermo con cáncer.<br />
Panamericana.<br />
40. Roldan Valenzuela, A. Úlceras. Terapéutica local [en línea]. Disponible en:<br />
http://www.ulceras.net/terapeut.htm [Consulta: 10 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 20<strong>04</strong>].<br />
41. Ru<strong>de</strong>nsky B; Lipschits M; Isaacsohn M; SonninBlicK M. Infected pressure sores: comparison of<br />
methods for bacterial i<strong>de</strong>ntification. South Med J 1992; 85(9): 901-903.<br />
42. Sala Campos L, Gomez Ferrero O, Ramal Muñoz I,Villar Miranda H.Antisépticos. Rev ROL Enf 2000;<br />
23(7-8): 537-541.<br />
43. Thomas S, Fisher B, Fram PJ,Waring MJ. Odour-absorbing dressings. J Wound Care 1998; 7:246-50.<br />
44. Tratamiento local <strong>de</strong> las úlceras por presión [anónimo] [en línea]. Escuela Andaluza <strong>de</strong> Salud Pública:<br />
CADIME. Bol Ter Andal 2000;16(5). Disponible en: http://www.easp.es/cadime/
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANEXOS<br />
ANEXO 1. FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL • ANEXO 2. FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA<br />
ANEXO 3. FÁRMACOS EN URGENCIAS • ANEXO 4. FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS<br />
ANEXO 5. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SONDA NASOGÁSTRICA • ANEXO 6. VÍA SUBCUTÁNEA<br />
ANEXO 7. FLUIDOTERAPIA • ANEXO 8. VACUNAS
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANEXO<br />
ANEXO 1. FÁRMACOS EN LA<br />
INSUFICIENCIA RENAL<br />
1
En pacientes con insuficiencia renal, los medicamentos pue<strong>de</strong>n producir toxicidad al disminuir su excreción, resultar ineficaces o presentar mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos<br />
adversos.<br />
Es por tanto necesario ajustar la posología, lo cual pue<strong>de</strong> conseguirse:<br />
- Por modificación <strong>de</strong> la dosis administrada.<br />
- Por ajuste <strong>de</strong> los intervalos <strong>de</strong> dosificación.<br />
Para <strong>de</strong>finir el ajuste más conveniente, nos basaremos en el valor <strong>de</strong>l Aclaramiento <strong>de</strong> creatinina (ClCR) <strong>de</strong>l paciente.<br />
En la siguiente tabla, se relacionan aquellos fármacos cuya administración <strong>de</strong>be ajustarse en este tipo <strong>de</strong> pacientes, teniendo en cuenta también algunos no incluidos en<br />
esta guía:<br />
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL<br />
ACENOCUMAROL<br />
No precisa ajuste posológico. Emplear con precaución.<br />
ACETAZOLAMIDA<br />
Ajustar intervalo posológico si:<br />
-ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12 h.<br />
-ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL<br />
AMOXICILINA+CLAVULÁNICO<br />
AMPICILINA<br />
ATENOLOL<br />
AZATIOPRINA<br />
BIPERIDENO<br />
BUTILESCOPOLAMINA<br />
CAPTOPRILO<br />
CARBAMAZEPINA<br />
CARBIMAZOL<br />
CARVEDILOL<br />
CEFACLOR<br />
298 / 299 FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL<br />
Ajustar intervalo posológico si:<br />
- ClCR 15-30 mL/min, administrar 500 mg cada 12-18 h.<br />
- ClCR 5-15 mL/min, administrar 500 mg cada 20-36 h.<br />
- ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL<br />
CEFADROXILO<br />
CEFALEXINA<br />
CEFONICIDA<br />
CEFUROXAMINA-AXETILO<br />
CETIRIZINA<br />
CIMETIDINA<br />
CIPROFLOXACINO<br />
CISAPRIDE<br />
CLARITROMICINA<br />
CLOMETIAZOL<br />
CLOMIPRAMINA<br />
Ajustar intervalo posológico si:<br />
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12-24 h.<br />
- ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL<br />
CLORTALIDONA<br />
CODEÍNA<br />
COLCHICINA<br />
COTRIMOXAZOL<br />
DICLOFENACO<br />
DIGOXINA<br />
ENALAPRIL<br />
ERITROMICINA<br />
ESPIRONOLACTONA<br />
ESTREPTOMICINA<br />
ETAMBUTOL<br />
300 / 301 FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL<br />
Ajustar intervalo posológico si:<br />
- ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL<br />
FAMOTIDINA<br />
FLUCONAZOL<br />
FLUVOXAMINA<br />
GENTAMICINA<br />
GLICLAZIDA<br />
GLIPIZIDA<br />
HALOPERIDOL<br />
HEPARINAS <strong>de</strong> BAJO PESO<br />
MOLECULAR<br />
HIDROCLOROTIAZIDA<br />
IBUPROFENO<br />
INDAPAMIDA<br />
INDOMETACINA<br />
LEVODOPA<br />
LEVOMEPROMAZINA<br />
Ajustar dosis si:<br />
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% <strong>de</strong> la dosis habitual<br />
- ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL<br />
LISINOPRIL<br />
LORATADINA<br />
LORAZEPAM<br />
METAMIZOL<br />
METILDOPA<br />
METIMAZOL<br />
METOCLOPRAMIDA<br />
METRONIDAZOL<br />
MORFINA<br />
NAPROXENO<br />
NITROFURANTOINA<br />
302 / 303 FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL<br />
Ajustar dosis si:<br />
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% <strong>de</strong> la dosis habitual.<br />
- ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL<br />
NORFLOXACINO<br />
OTILONIO<br />
OXAZEPAM<br />
OXIBUTININA<br />
PARACETAMOL<br />
PENICILINA G<br />
PAROXETINA<br />
PINAVERIO<br />
PIRAZINAMIDA<br />
PRIMIDONA<br />
PROPILTIOURACILO<br />
Ajustar intervalo posológico si:<br />
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12-24 h.<br />
- ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL<br />
PROPRANOLOL<br />
RAMIPRIL<br />
RANITIDINA<br />
RIFAMPICINA<br />
SUCRALFATO<br />
TEOFILINA<br />
TERAZOSINA<br />
TERBUTALINA<br />
TETRACICLINA<br />
TETRAZEPAM<br />
Emplear con precaución.<br />
Ajustar dosis si:<br />
- ClCR
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL<br />
TIAPRIDE<br />
TICLOPIDINA<br />
TIETILPERAZINA<br />
TOBRAMICINA<br />
VANCOMICINA<br />
VIGABATRINA<br />
Ajustar dosis si:<br />
- ClCR=10-15 mL/min, administrar el 50% <strong>de</strong> la dosis habitual.<br />
- ClCR < 10 mL(min, administrar el 25% <strong>de</strong> la dosis habitual.<br />
Emplear con precaución.<br />
Emplear con precaución. Pue<strong>de</strong> ser necesario reducir la dosis.<br />
Ajustar intervalo posológico si:<br />
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12-24 h.<br />
- ClCR
ANEXO 1<br />
Fármacos en la<br />
insuficiencia renal<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Facts and comparisons Drugs. 56ª ed. St Louis: Facts and comparisons; 2002.<br />
2. Gil A, Vargas E, García M. Utilización <strong>de</strong> medicamentos en situaciones especiales. Medicine 1999;<br />
7(130):6150-6157.<br />
FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL / BIBLIOGRAFÍA<br />
306 / 307
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANEXO<br />
ANEXO 2. FÁRMACOS EN LA<br />
INSUFICIENCIA HEPÁTICA<br />
2
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR FÁRMACO OBSERVACIONES<br />
ANTAGONISTAS DEL CALCIO<br />
ANTIARRÍTMICOS<br />
ARAII<br />
BETABLOQUEANTES<br />
CARDIOTÓNICOS DIGITÁLICOS<br />
DIURÉTICOS<br />
IECA<br />
PATOLOGÍA DIGESTIVA FÁRMACO OBSERVACIONES<br />
ANTIULCEROSOS<br />
Diltiazem<br />
Verapamilo<br />
Nifedipino<br />
Amlodipino<br />
Nitrendipino<br />
Quinidina<br />
Amiodarona<br />
Losartan<br />
Atenolol<br />
Propranolol<br />
Metoprolol<br />
Digoxina<br />
De asa: Furosemida y otros<br />
Ahorradores <strong>de</strong> potasio<br />
Captopril, Enalapril<br />
Ranitidina<br />
Omeprazol<br />
Reducir dosis. Si cirrosis no superar 90 mg/d.<br />
Reducir dosis, en especial vía oral. Hasta 60-70%.<br />
Reducir dosis. En pacientes cirróticos, un 50-60%.<br />
Reducir dosis. Comenzar con 2,5 mg/d si hipertensión.<br />
Reducir dosis.<br />
Reducir dosis.<br />
Monitorizar la función hepática.<br />
Usar con precaución.<br />
No cambia la farmacocinética. Mayores efectos adversos.<br />
Disminuir la dosis en cirrosis.<br />
Conveniente reducir dosis.<br />
Monitorizar las concentraciones séricas en pacientes ancianos y con IR.<br />
Comenzar con dosis bajas y monitorizar.<br />
Espironolactona segura a dosis habituales.<br />
Usar con precaución.<br />
Disminuir dosis en cirrosis <strong>de</strong>scompensada e insuficiencia hepática grave.<br />
Disminuir dosis.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA FÁRMACO OBSERVACIONES<br />
ANTICOAGULANTES ORALES Acenocumarol<br />
En caso <strong>de</strong> utilizar, controlar el tiempo <strong>de</strong> protrombina.<br />
ANTIAGREGANTES<br />
Clopidogrel<br />
Contraindicado en insuficiencia hepática grave.<br />
ANTIANÉMICOS<br />
Hierro sorbitol<br />
Contraindicado en insuficiencia hepática grave.<br />
HIPOLIPEMIANTES<br />
Estatinas<br />
Reducir dosis.<br />
Controlar la función hepática.<br />
PATOLOGÍA INFECCIOSA FÁRMACO OBSERVACIONES<br />
AMINOGLUCÓSIDOS<br />
ANTIMICÓTICOS<br />
ANTIVIRALES<br />
CEFALOSPORINAS<br />
FLUOROQUINOLONAS<br />
HIDRAZIDAS<br />
MACRÓLIDOS<br />
PENICILINAS<br />
RIFAMICINAS<br />
TETRACICLINAS<br />
Gentamicina<br />
Fluconazol<br />
Ketoconazol<br />
Aciclovir<br />
Cefuroxima<br />
Norfloxacino<br />
Ofloxacino<br />
Isoniazida<br />
Eritromicina<br />
Azitromicina<br />
Amoxicilina<br />
Rifampicina<br />
Tetraciclina<br />
Doxiciclina<br />
310 / 311 FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA<br />
Evitar su uso.<br />
Monitorizar la función hepática.<br />
No necesita ajuste <strong>de</strong> dosis.<br />
No necesita ajuste posológico.<br />
No necesita ajuste <strong>de</strong> dosis.<br />
Disminuir dosis en cirrosis.<br />
Monitorizar función hepática.<br />
Usar con precaución y dosis reducida en cirrosis.<br />
Precaución en enfermedad hepática significativa.<br />
Precaución si disfunción hepática grave.<br />
Reducir dosis.<br />
Evitar su uso.
PATOLOGÍA METABÓLICA FÁRMACO OBSERVACIONES<br />
Y ENDOCRINA<br />
ANTIDIABÉTICOS ORALES<br />
PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA FÁRMACO OBSERVACIONES<br />
ANALGÉSICOS<br />
ANTIINFLAMATORIOS<br />
ESTEROIDEOS<br />
ANTIINFLAMATORIOS NO<br />
ESTEROIDEOS<br />
ANTIGOTOSOS<br />
OPIOIDES<br />
Sulfonilureas<br />
Biguanidas (Metformina y otras)<br />
Acarbosa<br />
Paracetamol<br />
Metamizol<br />
Prednisona<br />
Ácido acetilsalicílico<br />
Ibuprofeno<br />
Naproxeno<br />
Alopurinol<br />
Colchicina<br />
Morfina<br />
Co<strong>de</strong>ína<br />
Dextrometorfano<br />
Fentanilo<br />
Evitar en insuficiencia hepática grave.<br />
Evitar su uso.<br />
Evitar su uso.<br />
Reducir dosis. Dosis máxima 2 g/d. Extremar precaución en pacientes<br />
alcohólicos.<br />
Ajustar dosis según función hepática.<br />
Precaución: vigilar efectos tóxicos.<br />
Evitar su uso en hepatopatía severa.<br />
Evitar su uso.<br />
Usar con precaución. Reducir dosis.<br />
Reducir dosis.<br />
Evitar su uso.<br />
Disminuir dosis en casos <strong>de</strong> cirrosis.<br />
Pue<strong>de</strong> precipitar encefalopatía hepática.<br />
Ajustar dosis.<br />
Ajustar dosis.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA FÁRMACO OBSERVACIONES<br />
ANTIEPILÉPTICOS<br />
Fenobarbital<br />
Aumenta efectos adversos. Monitorizar. Evitar en insuficiencia hepática<br />
avanzada.<br />
ANTIMIGRAÑOSOS<br />
ANTIPARKINSONIANOS<br />
PATOLOGÍA RESPIRATORIA FÁRMACO OBSERVACIONES<br />
BRONCODILATADORES<br />
Teofilina<br />
312 / 313 FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA<br />
Clonazepam, Etosuximida<br />
Pirimidona<br />
Felbamato, Lamotrigina<br />
Tiagabina<br />
Fenitoína<br />
Ácido valproico<br />
Carbamazepina<br />
Dihidroergotamina<br />
Ergotamina<br />
Sumatriptan<br />
Agonistas dopaminérgicos<br />
Anticolinérgicos, Levodopa, Entacapona<br />
Emplear con precaución.<br />
Contraindicado en insuficiencia hepática.<br />
Contraindicado en insuficiencia hepática grave.<br />
Corregir si disminuye la albúmina. Segura si monitorización.<br />
Evitar su uso.<br />
Monitorizar función hepática.<br />
Contraindicados.<br />
Contraindicados en insuficiencia hepática grave.<br />
Precaución en insuficiencia hepática grave.<br />
Reducir dosis.
SALUD MENTAL FÁRMACO OBSERVACIONES<br />
ANTICOLINESTERÁSICOS<br />
ANTIDEPRESIVOS<br />
ANTIPSICÓTICOS<br />
HIPNÓTICOS<br />
Rivastigmina<br />
Donepezilo<br />
Galantamina<br />
Tricíclicos<br />
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina<br />
Mianserina<br />
Venlafaxina<br />
Citalopram<br />
Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina<br />
Haloperidol<br />
Benzodiazepinas<br />
Clometiazol<br />
Zolpi<strong>de</strong>m<br />
Contraindicado en insuficiencia hepática grave.<br />
Relativamente seguro en insuficiencia hepática leve-mo<strong>de</strong>rada.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Contraindicada en IH grave. En insuficiencia hepática mo<strong>de</strong>rada no superar<br />
dosis <strong>de</strong> 16 mg/d.<br />
Evitar su uso.<br />
Disminuir dosis en cirrosis.<br />
Ajustar dosis.<br />
Reducir dosis al 50% y contraindicada en insuficiencia hepática grave.<br />
Reducir dosis.<br />
Evitar su uso. Pue<strong>de</strong> precipitar encefalopatía hepática.<br />
Reducir dosis.<br />
Evitar en insuficiencia hepática.<br />
Evitar las <strong>de</strong> vida media larga y las <strong>de</strong> metabolismo oxidativo hepático.<br />
De elección Oxacepam, Loracepam y Lormetazepan. Evitar Tetrazepam:<br />
precipita encefalopatía.<br />
Relativamente seguro vía oral. Se recomienda reducir dosis al 50%.<br />
Reducir dosis en cirrosis.
ANEXO 2<br />
Fármacos en la<br />
insuficiencia hepática<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Andra<strong>de</strong> RJ, Lucena MI, Gómez-Outes A, Camargo R. Indicaciones y precauciones <strong>de</strong>l empleo <strong>de</strong><br />
fármacos en pacientes con hepatopatía crónica. Medicine 2000;8(12) :655-659.<br />
2. Gil A, Vargas E, García M. Utilización <strong>de</strong> medicamentos en situaciones especiales. Medicine<br />
1999;7(130):6150-6157.<br />
3. Gol<strong>de</strong>n AG, Preston RA, Bennet SD. Inapropiate medication prescribing in housebond ol<strong>de</strong>r adults.<br />
J Am Geriatr Soc 1999;47:948-953.<br />
4. Verbeeck RK, Horsman Y. Effect of hepatic insufficiency on pharmacokinetics and drug dosing.<br />
Pharm World Sci 1998; 20(5):183-93.<br />
5. Westphal JF, Brogard JM. Drug administration in Chronic liver disease. Drug safety 1997;<br />
17(1):43-47.<br />
FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA / BIBLIOGRAFÍA<br />
314 / 315
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANEXO 3. FÁRMACOS<br />
EN URGENCIAS<br />
ANEXO<br />
3
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES DOSIFICACIÓN OBSERVACIONES<br />
ÁCIDO ACETILSALICILICO<br />
- Tratamiento fase aguda <strong>de</strong> IAM. VO: 160-325 mg.<br />
No usar fórmulas <strong>de</strong> liberación retardada.<br />
ACTOCORTINA<br />
- Sospecha <strong>de</strong> insuficiencia suprarrenal IV: 100mg inicial.<br />
Valorar uso en situaciones <strong>de</strong> estrés en<br />
aguda.<br />
pacientes que han recibido en el último<br />
- Reacción anafiláctica.<br />
año ciclos prolongados <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s<br />
para prevenir crisis addisonianas<br />
(infecciones y traumatismos graves).<br />
ATROPINA<br />
- Bradiarritmias.<br />
- IV: 0,5 mg repitiendo si necesario cada<br />
5 min. Dosis máxima total: 2 mg.<br />
BIPERIDENO<br />
CAPTOPRIL<br />
CARBÓN ACTIVADO<br />
CLONAZEPAM<br />
- Antídoto en intoxicación por<br />
insecticidas organofosforados.<br />
- Síndromes extrapiramidales inducidos<br />
por medicamentos.<br />
- Urgencia hipertensiva.<br />
- Adsorbente en caso <strong>de</strong> emergencia en<br />
caso <strong>de</strong> intoxicación oral por<br />
Salicilatos, Paracetamol, Barbitúricos,<br />
Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos.<br />
- Crisis epilépticas generalizadas.<br />
- Status epiléptico.<br />
- IM/IV: 1-2 mg repitiendo si precisa<br />
cada 10-30 min hasta <strong>de</strong>saparecer<br />
hiperhidrosis y miosis y hasta aparecer<br />
taquicardia.<br />
IM/IV lenta (> 1 min): 2 mg cada 30<br />
min hasta un máximo <strong>de</strong> 8 mg/d.<br />
VO: 25-50 mg.<br />
VO: Dosis inicio 20-40 g diluido en 200<br />
mL agua (<strong>de</strong>stilada si es posible) y dosis<br />
siguientes 15-20 gr en 100-200 mL con<br />
intervalo cada 2 h.<br />
IV: lenta en bolo o en infusión 1mg.<br />
Repetir si es necesario hasta 2 mg<br />
Excepcionalmente vía IM.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Precaución vía IV, la administración<br />
rápida, pue<strong>de</strong> producir hipotensión<br />
postural transitoria, incoordinación y<br />
euforia.<br />
Consi<strong>de</strong>rar que la disminución <strong>de</strong> la<br />
presión arterial <strong>de</strong>be ser lenta y gradual.<br />
Poco eficaz en intoxicaciones por<br />
alcoholes, hidrocarburos, cianuros,<br />
disolventes orgánicos, cáusticos (álcalis,<br />
ácidos), metales (hierro, plomo,<br />
mercurio, litio).<br />
No usar simultáneamente con jarabe <strong>de</strong><br />
Ipecacuana.<br />
Monitorizar tensión arterial y asegurar<br />
vía aérea permeable.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES DOSIFICACIÓN OBSERVACIONES<br />
DEXAMETASONA<br />
- Sospecha <strong>de</strong> compresión medular<br />
metastásica.<br />
- E<strong>de</strong>ma cerebral secundario a<br />
neoplasias.<br />
IV: 40-100 mg inicial.<br />
DIAZEPAN<br />
- Status epiléptico.<br />
IV: 5-10 mg. No exce<strong>de</strong>r 2 mg/min. Si no factible vía IV, administrar VR 5 mg<br />
- Síndrome por <strong>de</strong>privación enólica. Pue<strong>de</strong> repetirse cada 15-30 min hasta en microenema. Pue<strong>de</strong> repetirse por<br />
cese <strong>de</strong> la crisis o dosis máxima total <strong>de</strong> esta vía cada 5 min. Desaconsejada vía<br />
20 mg.<br />
Dosis máxima total: 20 mg.<br />
IM por absorción errática y lenta.<br />
DIGOXINA<br />
- Taquicardia paroxística supraventricular - IV Lenta: (> 5 min.): digitalizacion Pue<strong>de</strong> administrarse: directa o diluida<br />
rápida 0,75-1,5 mg/d, repartido en en Glucosado al 5% o Cloruro sódico al<br />
2-3 administraciones.<br />
0,9%.<br />
EPINEFRINA<br />
- Anaflilaxia.<br />
- Anafilaxia: SC 0,5 mg. Si es necesario Equivalencia: Solución <strong>de</strong> Adrenalina<br />
(ADRENALINA)<br />
- Shock anafiláctico.<br />
administrar IV lenta (5-10 min.) al 1 por 1000 equivale a 1 mg/ 1 mL.<br />
- Broncoespasmo agudo grave. 0,1-0,5 mg repitiendo cada 5-15 min Formas <strong>de</strong> administración :<br />
- Parada cardíaca.<br />
si precisa.<br />
- Shock anafiláctico: IV lenta:<br />
-SC e IM: se usa Adrenalina al 1 por<br />
1000.<br />
0,1 mg/min.<br />
-IV: Adrenalina al 1 por 10.000 que se<br />
- Broncoespasmo agudo grave: SC o prepara añadiendo 1 mL <strong>de</strong> la solución<br />
IM: 0,1-0,5 mg repetidos a intervalos al 1 por 1000 a una jeringa<br />
<strong>de</strong> 20 min.<br />
conteniendo 9 mL <strong>de</strong> solución <strong>de</strong><br />
- Parada cardiaca: 1 mg IV<br />
Cloruro sódico al 0,9%.<br />
preferiblemente en vía central. Pue<strong>de</strong> No se <strong>de</strong>be mezclar Adrenalina con<br />
repetirse cada 2-3 min.<br />
Bicarbonato, Nitratos ni Lidocaína.<br />
FLUMAZENILO<br />
- Intoxicación aguda por<br />
IV directa: 0,3 mg repitiendo a los<br />
Benzodiazepinas solas o asociadas a 60 seg si es necesario. No superar la<br />
otros fármacos que no sean dosis máxima <strong>de</strong> 2 mg.<br />
Anti<strong>de</strong>presivos triciclicos.<br />
Si reaparece somnolencia, infusión IV <strong>de</strong><br />
0,1-0,4 mg/h.<br />
318 / 319 FÁRMACOS DE URGENCIA<br />
•••
•••<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES DOSIFICACIÓN OBSERVACIONES<br />
FUROSEMIDA<br />
- E<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón (excepto IM/IV lenta (>2 min): 40 mg. Si no Sensible al calor y a la luz.<br />
cuando es <strong>de</strong>bido a shock cardiogénico respuesta en 1 hora, administrar hasta No usar si la solución está <strong>de</strong> color<br />
por IAM).<br />
- Insuficiencia cardíaca.<br />
80 mg.<br />
amarillento.<br />
GLUCAGÓN<br />
- Tratamiento <strong>de</strong> hipoglucemia aguda. Hipoglucemia aguda:<br />
Es alternativa cuando en hipoglucemia<br />
- Antídoto en intoxicación por IM/SC: 0,5-1mg repetidos a los 20 min aguda no pue<strong>de</strong> administrarse Glucosa<br />
Betabloqueantes.<br />
si se precisa.<br />
IV. Conservar en nevera.<br />
HALOPERIDOL<br />
- Agitación psicomotriz, <strong>de</strong>lirios y Dosis inicial: VO 0,5-2 mg/ 8-12 h. IM Una vez controlados los síntomas<br />
alucinaciones.<br />
1-5 mg/4-8 h.<br />
ajustar dosis hasta nivel mínimo efectivo<br />
<strong>de</strong> mantenimiento.<br />
INSULINA RÁPIDA<br />
- Cetoacidosis diabética.<br />
Infusión IV: Diluir 50 UI en 500 <strong>de</strong> Conservar en nevera.<br />
- Coma hiperosmolar hiperglucémico. solución <strong>de</strong> Cloruro sódico al 0,9% Se recomienda <strong>de</strong>rivar a hospital en<br />
(concentración <strong>de</strong> 0,1 UI/mL). Se estas situaciones para monitorización<br />
administra a razón <strong>de</strong> 1ml/min lo que<br />
libera 6 UI/h.<br />
- Cetoacidosis diabética:<br />
se recomiendan <strong>de</strong> 6-10 UI /h.<br />
- Coma hiperosmolar: 4-8 UI/h. Cuando<br />
llegue a glucemia <strong>de</strong> 200-250mg/dl<br />
reducir dosis.<br />
clínica y analítica.<br />
IPRATROPIO, BROMURO<br />
- Tratamiento <strong>de</strong> crisis asmática grave - Inhalatoria en aerosol: 40-60 mcg,<br />
asociado a un Agonista beta-2. repitiendo en caso necesario a los 5 min.<br />
- Inhalatoria en nebulización:500 mcg.<br />
METILPREDNISOLONA<br />
- Reacción anafiláctica mo<strong>de</strong>rada-severa. IV lenta(en al menos 5 min) <strong>de</strong> 40 a Utilizar vía IM si no posible vía IV.<br />
- Shock anafiláctico.<br />
- Crisis asmatica que no respon<strong>de</strong> a<br />
Agonistas beta2.<br />
250 mg.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES DOSIFICACIÓN OBSERVACIONES<br />
METOCLOPRAMIDA<br />
- Vómitos.<br />
IM/IV lenta (en 1-2 min): 10 mg<br />
repitiendo en caso necesario.<br />
MIDAZOLAM<br />
- Sedación terminal.<br />
SC: Bolo 2-5 mg /4-6 h o en Infusión:<br />
comenzar a dosis bajas <strong>de</strong> 10 mg/24 h<br />
en caso necesario aumentar a<br />
30 mg/24 h.<br />
MORFINA, CLORHIDRATO<br />
- Dolor <strong>de</strong> intensidad severa. - SC: 5-20 mg (habitualmente 10 mg)<br />
repitiendo cada 4 h si precisa.<br />
Vigilar función respiratoria.<br />
NALOXONA<br />
NITROGLICERINA<br />
320 / 321 FÁRMACOS DE URGENCIA<br />
- Dolor en IAM.<br />
- E<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón.<br />
- Intoxicación por agonistas opiáceos<br />
puros.<br />
- Crisis anginosa.<br />
- IV lenta: 5 mg seguidos <strong>de</strong> otros<br />
2,5-5 mg si precisa.<br />
- IV: 2,5-5 mg.<br />
SC/IM/IV directa: 0,4-2 mg. Repetir si<br />
precisa cada 2-3 min hasta dosis<br />
máxima <strong>de</strong> 10 mg. Si no respuesta,<br />
cuestionarse certeza <strong>de</strong> diagnóstico.<br />
SL:<br />
- Gg/Comp: 0,4-0,8 mg. Si no alivio<br />
repetir a intervalos <strong>de</strong> 5 min hasta un<br />
máximo <strong>de</strong> 3 dosis en 15 min.<br />
- Spray: 1-2 puls . Si no alivio repetir a<br />
intervalos <strong>de</strong> 5 min hasta un máximo<br />
<strong>de</strong> 3 dosis en 15 min.<br />
Vigilar que no reaparezca <strong>de</strong>presión<br />
respiratoria.<br />
La asociación <strong>de</strong> Cafeína a<br />
Nitroglicerina no aporta ventajas.<br />
No se recomienda la perfusión IV.<br />
Derivar a hospital.<br />
•••
•••<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES DOSIFICACIÓN OBSERVACIONES<br />
RISPERIDONA<br />
- Agitación psicomotriz.<br />
VO: 0,5-1,5 mg inicial.<br />
Debido a la aparición <strong>de</strong> episodios<br />
- Cuadro confusional agudo.<br />
isquémicos en pacientes con <strong>de</strong>mencias,<br />
sólo pue<strong>de</strong> utilizarse en el tratamiento<br />
sintomático <strong>de</strong> episodios graves <strong>de</strong><br />
agresividad o cuadros psicóticos severos<br />
que no respondan a otras medidas y<br />
para las que se haya <strong>de</strong>scartado otras<br />
etiologías, manteniendo el tratamiento<br />
el menor tiempo posible.<br />
SALBULTAMOL<br />
- Broncoespasmo agudo.<br />
INH:<br />
- Crisis asmática.<br />
- Nebulización 2,5-5 mg (0,5-1 mL) en<br />
3 mL <strong>de</strong> Cloruro sódico al 0,9%<br />
- Inhalación: 2 inh (200mcg).<br />
SC: 0,5 mg; se pue<strong>de</strong> repetir cada<br />
20 min hasta un máximo <strong>de</strong><br />
3 administraciones.
ANEXO 3<br />
Fármacos <strong>de</strong> urgencia<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Albers GW, Easton JD, Sacco RL et al. Antithrombotic and trombolytic therapy for ischemic stroke.<br />
Chest 1998;114: 683-689.<br />
2. BMJ Plubishing Group. Clinical evi<strong>de</strong>nce. 8ª ed. London: BMA House; 2003.<br />
3. Collins R, Peto R. Antihipertensive drug therapy: Effects on stroke and <strong>cor</strong>onary heart disease.<br />
En: Swales JD, editor. Textbook of hypertension . 1ª ed. Oxford: Blackwell Scientific; 1994.<br />
4. Consejería Sanidad. Comunidad <strong>de</strong> Madrid. <strong>Guía</strong> farmacoterapéutica Atención primaria. Madrid:<br />
Consejería Comunidad Madrid; 2002.<br />
5. Wood Baker R, Walters EH ,Gibson P. Corticoteroids for acute exacerbations of chronic obstructive<br />
pulmonary disease (Cochrane review) [en línea]. En: The Cochrane Library. Chichester, UK: John<br />
Wiley & Sons, Ltd; 2001 (issue 1). Disponible en: http://www.cochrane.es [Consulta:07 Junio 2003].<br />
FÁRMACOS DE URGENCIA / BIBLIOGRAFÍA<br />
322 / 323
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANEXO 4. FÁRMACOS<br />
ANTINEOPLÁSICOS<br />
ANEXO<br />
4
326 ANÁLOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS<br />
327 ANTIANDRÓGENOS<br />
328 ANTIESTRÓGENOS<br />
328 INHIBIDORES DE LA AROMATASA<br />
329 PROGESTÁGENOS<br />
4
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
El objetivo <strong>de</strong> este anexo es ofrecer información <strong>de</strong> los principales medicamentos utilizados en la terapia hormonal antineoplásica, para que los clínicos puedan conocer<br />
sus principales indicaciones, así como el perfil <strong>de</strong> efectos adversos.<br />
ANALOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS (LH-RH)<br />
Estos fármacos cuando se administran <strong>de</strong> forma continua actúan reduciendo la secreción <strong>de</strong> hormonas sexuales. Se utilizan, entre otras indicaciones, en el tratamiento <strong>de</strong><br />
cáncer <strong>de</strong> próstata y cáncer avanzado <strong>de</strong> mama.<br />
En tratamiento paliativo <strong>de</strong> pacientes con cáncer <strong>de</strong> próstata metastásico hormono-<strong>de</strong>pendiente actúan produciendo <strong>de</strong>privación androgénica, reduciendo los niveles <strong>de</strong><br />
testosterona sérica <strong>de</strong> forma similar a la castración, disminuyendo <strong>de</strong> esta manera el tamaño <strong>de</strong> la próstata. Supone un tratamiento alternativo a la orqui<strong>de</strong>ctomía. Se<br />
pue<strong>de</strong>n utilizar conjuntamente con antiandrógenos para producir un bloqueo androgénico.<br />
PRINCIPIO ACTIVO MARCA COMERCIAL EFECTOS ADVERSOS<br />
BUSERELINA<br />
Suprefact<br />
En pacientes con cáncer <strong>de</strong> próstata se pue<strong>de</strong> producir reactivación <strong>de</strong> la enfermedad al<br />
GOSERELINA<br />
Zola<strong>de</strong>x<br />
comienzo <strong>de</strong>l tratamiento por aumento transitorio <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> testosterona. Se<br />
manifiesta por dolor <strong>de</strong> huesos, y ocasionalmente empeoramiento <strong>de</strong> los síntomas urinarios.<br />
LEUPRORELINA<br />
Ginecrin<br />
Disminución <strong>de</strong> la líbido, impotencia.<br />
Procrin<br />
Sofocos.<br />
TRIPTORELINA<br />
Decapeptyl<br />
Ginecomastia.<br />
E<strong>de</strong>ma periférico.<br />
Disminución <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nsidad mineral ósea.
ANTIANDRÓGENOS<br />
Son compuestos no esteroi<strong>de</strong>os que actúan inhibiendo la captación y/o la unión <strong>de</strong> andrógenos a sus receptores específicos. Se utilizan en el tratamiento <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong><br />
próstata.<br />
PRINCIPIO ACTIVO MARCA COMERCIAL EFECTOS ADVERSOS<br />
FLUTAMIDA<br />
Flutamida EFG<br />
En monoterapia: Ginecomastia y/o sensibilidad mamaria, en ocasiones acompañadas <strong>de</strong><br />
Eulexin<br />
galactorrea.<br />
Flutandrona<br />
Náuseas, vómitos, diarreas, alteraciones <strong>de</strong>l sueño, incremento <strong>de</strong>l apetito, astenia.<br />
Flutaplex<br />
Se ha asociado la utilización <strong>de</strong> Flutamida al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> alteraciones <strong>de</strong> las<br />
Grisetin<br />
transaminasas, ictericia, así como necrosis y encefalopatía hepática, generalmente<br />
Oncosal<br />
Prostacur<br />
reversibles tras la interrupción <strong>de</strong>l tratamiento o disminución <strong>de</strong> la dosis. Se <strong>de</strong>berán<br />
realizar pruebas <strong>de</strong> función hepática mensuales durante los primeros 4 meses <strong>de</strong><br />
tratamiento y periódicamente <strong>de</strong>spués. Ante el primer síntoma o signo <strong>de</strong> disfunción<br />
BICALUTAMIDA<br />
Caso<strong>de</strong>x<br />
hepática o si los niveles <strong>de</strong> transaminasas séricas exce<strong>de</strong>n <strong>de</strong> 2 a 3 veces el límite superior<br />
<strong>de</strong> la normalidad se <strong>de</strong>berá suspen<strong>de</strong>r el tratamiento. En el caso <strong>de</strong> la Bicalutamida<br />
también se han observado alteraciones hepáticas raramente graves, por lo que también se<br />
recomienda monitorizar la función hepática.<br />
En pacientes que no han sido sometidos a castración médica (utilización <strong>de</strong> análogos <strong>de</strong><br />
LH-RH) o quirúrgica la utilización <strong>de</strong> estos fármacos pue<strong>de</strong> producir retención <strong>de</strong> líquidos,<br />
por lo que <strong>de</strong>ben utilizarse con precaución en pacientes cardiópatas.<br />
En pacientes tratados con Bicalutamida se han observado en raras ocasiones efectos<br />
cardiovasculares: angina <strong>de</strong> pecho, fallo cardíaco, alteraciones <strong>de</strong> la conducción, arritmias y<br />
cambios no específicos en el ECG.<br />
326 / 327 ANALOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS / ANTIANDRÓGENOS
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANTIESTRÓGENOS<br />
Se utilizan en el cáncer <strong>de</strong> mama hormonosensible no avanzado como tratamiento adyuvante a la cirugía, junto con la quimio y/o la radioterapia, y como tratamiento<br />
paliativo en el cáncer <strong>de</strong> mama metastásico en mujeres pre y postmenopáusicas. Actúan como antagonistas estrogénicos en el tejido mamario y como agonista en el<br />
endometrio, huesos y en las concentraciones <strong>de</strong> lipoproteínas.<br />
PRINCIPIO ACTIVO MARCA COMERCIAL EFECTOS ADVERSOS<br />
TAMOXIFENO<br />
Tamoxifeno EFG<br />
Generalmente bien tolerados. Al inicio <strong>de</strong>l tratamiento dolor intenso en metástasis óseas.<br />
Nolva<strong>de</strong>x<br />
Los efectos adversos más frecuentes: sofocos, náuseas y vómitos.<br />
TOREMIFENO<br />
Fareston<br />
Sangrado vaginal.<br />
Su utilización aumenta el riesgo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> endometrio y <strong>de</strong> eventos tromboembólicos.<br />
INHIBIDORES DE LA AROMATASA<br />
Actúan inhibiendo la acción <strong>de</strong> un enzima (aromatasa) implicado en el paso final <strong>de</strong> la formación <strong>de</strong> estrógenos a partir <strong>de</strong> andrógenos. En mujeres postmenopáusicas la<br />
principal fuente <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> estrógenos es la conversión en tejidos periféricos <strong>de</strong> andrógenos. Estos fármacos disminuyen los niveles <strong>de</strong> estrógenos circulantes e<br />
intratumorales. Se clasifican en esteroi<strong>de</strong>os que son los que producen una inhibición irreversible <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong>l enzima (Exemestano, Formestano) y los no esteroi<strong>de</strong>os<br />
o inhibidores reversibles (Aminoglutetimida, Anastrozol, Letrozol). Se utilizan como tratamiento paliativo <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> mama avanzado hormono-sensible en mujeres<br />
postmenopáusicas.<br />
PRINCIPIO ACTIVO MARCA COMERCIAL EFECTOS ADVERSOS<br />
AMINOGLUTETIMIDA<br />
Orimeten<br />
Generalmente bien tolerados.<br />
ANASTROZOL<br />
EXEMESTANO<br />
Arimi<strong>de</strong>x<br />
Aromasil<br />
Efectos adversos más frecuentes: sofocos, náuseas y vómitos, dolores musculares, sequedad<br />
vaginal.<br />
Tienen menor riesgo que Tamoxifeno <strong>de</strong> producir cáncer <strong>de</strong> endometrio, hemorragias.<br />
FORMESTANO<br />
Lentaron<br />
vaginales y eventos tromboembólicos. Sin embargo presentan más problemas<br />
LETROZOL<br />
Femara<br />
musculoesqueléticos (poliartralgias, fracturas) que el Tamoxifeno.
PROGESTÁGENOS<br />
Agonistas progestágenos que se utilizan generalmente como tratamiento paliativo en diferentes tipos <strong>de</strong> cáncer hormonosensibles: cáncer <strong>de</strong> mama, cáncer <strong>de</strong> endometrio,<br />
cáncer <strong>de</strong> próstata. El Megestrol se utiliza a<strong>de</strong>más como estimulante <strong>de</strong>l apetito en pacientes caquécticos con SIDA o cáncer. No está recomendada su utilización como<br />
estimulante <strong>de</strong>l apetito salvo en pacientes oncológicos o con SIDA, ya que estudios realizados en pacientes geriátricos ingresados en resi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> ancianos muestran<br />
una ganancia <strong>de</strong> peso similar a placebo y un posible aumento <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> trombosis venosa profunda.<br />
328 / 329 ANTIESTRÓGENOS /INHIBIDORES DE LA AROMATASA / PROGESTÁGENOS
ANEXO 4<br />
Fármacos antineoplásicos<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Mc Evory G, Litvak K, Welsh OH, Snow EK, editores. AHFS Drug Information. Bethesda:AHFS;2002.<br />
2. Hutchison TA & Shahan DR, editores. Drug<strong>de</strong>x evaluation monographs [en línea]. Greenwood Village,<br />
Colorado: DRUGDEX ® System. MICROMEDEX (Vol. 119, Septiembre 20<strong>04</strong>). Disponible en:<br />
http://mdxsefh.gpm.es [Consulta: 15 <strong>de</strong> Agosto 2003].<br />
3. Parfitt K, editor. Martindale:The complete drug reference. 32ª ed. London: Pharmaceutical Press; 1999.<br />
4. Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med 2003; 348:2431-42.
BIBLIOGRAFÍA<br />
330 / 331
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANEXO<br />
5<br />
ANEXO 5. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS<br />
POR SONDA NASOGÁSTRICA
RECOMENDACIONES GENERALES<br />
- La medicación no <strong>de</strong>be mezclarse con la Nutrición Enteral (NE).<br />
- Administrar cada medicamento <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>pendiente.<br />
- Lavar la sonda con 10-50 mL <strong>de</strong> agua antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada administración.<br />
- No manipular formas farmacéuticas <strong>de</strong> cubierta entérica, <strong>de</strong> administración sublingual, liberación retardada o con principio activo irritante.<br />
- Los fármacos que se pue<strong>de</strong>n administrar por SNG son las formulaciones <strong>de</strong> liberación inmediata, cápsulas <strong>de</strong> gelatina dura o blanda y formulaciones líquidas.<br />
- Las formulaciones líquidas pue<strong>de</strong>n ser la mejor alternativa en tanto que evitan la obstrucción <strong>de</strong> la sonda. Sin embargo, pue<strong>de</strong>n ser causa <strong>de</strong> incompatibilida<strong>de</strong>s fisiológicas<br />
<strong>de</strong>bido a la hiperosmolaridad o a un alto contenido en sorbitol.<br />
TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA<br />
Triturar y disolver<br />
- El comprimido se machaca con mortero hasta reducción a polvo homogéneo.<br />
- El polvo se introduce en una jeringa <strong>de</strong> 60 mL (previa retirada <strong>de</strong>l émbolo).<br />
- Se aña<strong>de</strong>n 15-30 mL <strong>de</strong> agua templada y se agita.<br />
- Se administra por la sonda.<br />
- Lavar la jeringa con 30 mL adicionales <strong>de</strong> agua y administrarlos por la sonda.<br />
- No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.<br />
Desleír y disolver<br />
- El comprimido, sin necesidad <strong>de</strong> triturar, se pue<strong>de</strong> introducir directamente en la jeringa <strong>de</strong> 60 mL (previa retirada <strong>de</strong>l émbolo).<br />
- Se aña<strong>de</strong>n 15-30 mL <strong>de</strong> agua templada y se agita.<br />
- Se administra por la sonda.<br />
- Lavar la jeringa con 30 mL adicionales <strong>de</strong> agua y administrarlos por la sonda.<br />
- No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
A<br />
ACARBOSA<br />
ACENOCUMAROL<br />
ACETAZOLAMIDA<br />
ACETILSALICILICO, ACIDO<br />
ALENDRONATO<br />
ALMAGATO<br />
ALOPURINOL<br />
ALPRAZOLAM<br />
AMIODARONA<br />
AMITRIPTILINA<br />
AMLODIPINO<br />
AMOXICILINA<br />
AMOXICILINA+CLAVULANICO<br />
ANASTRAZOL<br />
ATENOLOL<br />
AZITROMICINA<br />
Triturar.<br />
Triturar. La trituración pue<strong>de</strong> alterar la biodisponibilidad <strong>de</strong>l fármaco, por lo que se recomienda monitorizar más frecuentemente<br />
la coagulación.<br />
Pue<strong>de</strong> unirse a las proteínas <strong>de</strong> la NE: Espaciar la administración <strong>de</strong> la NE 2h (60 min).<br />
Triturar.<br />
Las presentaciones <strong>de</strong> liberación controlada (Adiro ® , Rhonal ® ): NO TRITURAR. Desleír en agua.<br />
Cápsulas con micropellets <strong>de</strong> liberación entérica y sostenida (Tromalyt ® ): Abrir y dispersar el contenido en una bebida ácida<br />
(zumo <strong>de</strong> naranja).<br />
Aspirina ® : Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
No. El comprimido <strong>de</strong>be tragarse entero.<br />
Directamente o diluido 1h antes ó 2 h <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la dieta. Contiene sorbitol. pH>10: Pue<strong>de</strong> precipitar con la NE y obstruir la<br />
sonda.<br />
Triturar.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír en agua. Existen gotas: Diluir con un poco <strong>de</strong> agua. No utilizar los comprimidos retard.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Triturar. Cubierta no entérica (para enmascarar el sabor).<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
En general se pue<strong>de</strong>n triturar. Mejor usar sobres (disolver) o suspensión (diluir y administrar inmediatamente).<br />
Triturar, mejor administrar los sobres una vez diluidos.<br />
Sin datos. El objetivo <strong>de</strong> la cubierta <strong>de</strong> los comprimidos es evitar la formación <strong>de</strong> polvo en su manipulación, no se trata <strong>de</strong><br />
recubrimmiento <strong>de</strong> liberación prolongada ni <strong>de</strong> tipo enterico, por lo que en teoría se podrían triturar.<br />
Triturar.<br />
Utilizar suspensión o sobres.<br />
334 / 335 RECOMENDACIONES GENERALES / TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA •••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
B<br />
BICALUTAMIDA<br />
Sin datos. El objetivo <strong>de</strong> la cubierta <strong>de</strong> los comprimidos es evitar la formación <strong>de</strong> polvo en su manipulación, no se trata <strong>de</strong><br />
recubrimmiento <strong>de</strong> liberación prolongada ni <strong>de</strong> tipo enterico, por lo que en teoría se podrían triturar.<br />
BISACODILO<br />
No triturar, se pier<strong>de</strong> la cubierta entérica (el principio activo es muy irritante, provoca náuseas).<br />
BISOPROLOL<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
BROMOCRIPTINA<br />
Comprimidos: Triturar o <strong>de</strong>sleír en agua.<br />
Cápsulas: Abrir y dispersar su contenido.<br />
BUPRENORFINA<br />
NO TRITURAR. Administración sublingual.<br />
BUTILESCOPOLAMINA<br />
Triturar. Alternativa: ampollas disueltas (1gg <strong>de</strong> 10mg = 1/2 amp <strong>de</strong> 20mg, acción local). Información <strong>de</strong>l laboratorio, aunque no<br />
tienen datos). Pue<strong>de</strong>n utilizarse los supositorios como alternativa.<br />
C<br />
CALCIO, (sales para administracion<br />
oral)<br />
CALCIFEDIOL<br />
CAPTOPRILO<br />
CARBAMAZEPINA<br />
CARBIMAZOL<br />
CARVEDILOL<br />
CEFADROXILO<br />
CEFALEXINA<br />
CEFUROXIMA AXETILO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Triturar.<br />
Comp eferv: Disolver en agua y <strong>de</strong>sgasificar.<br />
Polvo: Suspen<strong>de</strong>r y administrar inmediatamente (pH=7,2). No junto a productos ácidos para evitar efervescencia.<br />
En principio sí. Sin datos acerca <strong>de</strong> la posibilidad <strong>de</strong> que que<strong>de</strong> adherido a las pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la sonda.<br />
Triturar.<br />
Comp: Triturar o <strong>de</strong>sleír en agua.<br />
La suspensión pue<strong>de</strong> adherirse al tubo <strong>de</strong> la sonda e interaccionar con la nutrición enteral, se recomienda monitorizar niveles y<br />
administrar 2 horas antes o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la nutrición enteral.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Triturar (mejor en medio ácido).<br />
Se recomienda usar alguna <strong>de</strong> las suspensiones comercializadas directamente o diluidas.<br />
Sobres: Diluir en agua.<br />
Cápsulas: Abrir y dispersar en 15 mL agua.<br />
Triturar (principio activo <strong>de</strong> sabor <strong>de</strong>sagradable). Existen sobres y solución oral. Administrar la suspensión directamente o los<br />
sobres diluidos en 50-100 mL <strong>de</strong> agua.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
C<br />
CIANOCOBALAMINA (Vitamina B12) Si. Ampolla bebible.<br />
CIPROFLOXACINO<br />
CISAPRIDE<br />
CITALOPRAM<br />
CLARITROMICINA<br />
CLINDAMICINA<br />
CLOMETIAZOL<br />
CLOMIPRAMINA<br />
CLONAZEPAN<br />
CLOPERASTINA<br />
CLOPIDOGREL<br />
CLORPROMAZINA<br />
CLORTALIDONA<br />
CLOXACILINA<br />
CODEINA<br />
COLCHICINA<br />
COLESTIRAMINA<br />
Triturar (principio activo <strong>de</strong> sabor <strong>de</strong>sagradable) y administrar inmediatamente. Suspen<strong>de</strong>r la NE 1h antes y reanudar 2h<br />
<strong>de</strong>spués. Precipita con antiácidos y Sucralfato.<br />
Existe suspensión: Administrar directamente o diluida.<br />
Triturar y disolver en agua. Precipita con el zumo <strong>de</strong> pomelo. Existen sobres y suspensión: administrar diluidos.<br />
Triturar.<br />
Triturar los comprimidos <strong>de</strong> liberación inmediata y diluir con agua tibia hasta la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> grumos. Posible obstrucción <strong>de</strong><br />
la sonda. Existe suspensión y sobres. No triturar la presentación <strong>de</strong> liberación modificada (UNIDIA).<br />
Abrir la cápsula y suspen<strong>de</strong>r en agua.<br />
No triturar. Principio activo <strong>de</strong> olor y sabor <strong>de</strong>sagradable, por lo que no se <strong>de</strong>ben abrir las cápsulas.<br />
Hay autores que indican que se pue<strong>de</strong> extraer el líquido con una jeringa y diluir en unos 15 mL <strong>de</strong> agua, y posteriormente lavando la sonda<br />
con unos 15 mL <strong>de</strong> agua; el líquido es muy <strong>de</strong>nso y pue<strong>de</strong> quedar adherido a la sonda, lo que ocasionaría una dosificación in<strong>cor</strong>recta.<br />
Triturar.<br />
Triturar los comprimidos o diluir las gotas.<br />
Triturar. Existe suspensión.<br />
Triturar (cubierta para proteger <strong>de</strong> la humedad).<br />
Triturar. Existen gotas.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír en agua.<br />
Abrir la cápsula y mezclar con agua, o administrar la suspensión.<br />
Triturar los comprimidos o administrar jarabe.<br />
No hay uniformidad <strong>de</strong> criterio en cuanto a la administración <strong>de</strong> este medicamento por sonda nasogástrica: en general no<br />
recomiendan su trituración por ser muy irritante.<br />
Algunos autores indican que los gránulos <strong>de</strong> Colchicina se pue<strong>de</strong>n triturar para administrar por sonda nasogástrica. Se pulveriza<br />
finamente, se diluye en unos 15 mL <strong>de</strong> agua y se administra por la sonda; posteriormente lavar la sonda con unos 15 mL <strong>de</strong> agua.<br />
Mezclar con 100-150 mL <strong>de</strong> agua o zumos y <strong>de</strong>jar reposar unos minutos. Posible obstrucción <strong>de</strong> la sonda.<br />
Administrar inmediatamente antes <strong>de</strong> la nutrición enteral.<br />
336 / 337 TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA •••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
D<br />
DEXAMETASONA<br />
DEXTROMETORFANO<br />
DIAZEPAM<br />
DICLOFENACO<br />
DIGOXINA<br />
DIHIDROCODEINA<br />
DILTIAZEM<br />
DOCUSATO<br />
DOMPERIDONA<br />
DONEPEZILO<br />
DOXAZOSINA<br />
E<br />
ENALAPRILO<br />
ERITROMICINA<br />
ESPIRONOLACTONA<br />
ETAMBUTOL<br />
ETIDRONATO<br />
EXEMESTANO<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Diluir. Lleva sorbitol 650mg/5mL. pH=3,7-4,6. Pue<strong>de</strong> causar intolerancia gastrointestinal.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Pue<strong>de</strong> triturarse, pero se pier<strong>de</strong> el efecto protector <strong>de</strong> la mucosa gástrica (cubierta entérica). Mejor Voltaren ® amp por SNG,<br />
aunque carecen <strong>de</strong>l efecto protector <strong>de</strong> la mucosa (lo mismo suce<strong>de</strong> con las formas farmacéuticas que carecen <strong>de</strong>l<br />
recubrimiento entérico). No triturar presentaciones <strong>de</strong> liberación retardada.<br />
Triturar, dispersar en agua o administrar la solución o las ampollas diluidas (en 100 mL) por la sonda: Es mejor utilizar la<br />
solución porque al triturar los comprimidos se altera la farmacocinética <strong>de</strong>l fármaco.<br />
No triturar la presentación retard. Utilizar la solución, ajustar posología con la forma <strong>de</strong> liberación inmediata.<br />
Comp liberación inmediata: Triturar y <strong>de</strong>sleír.<br />
Comp liberación retardada: No triturar, ajustar posología con la forma <strong>de</strong> liberación inmediata.<br />
Las cápsulas retard con microgránulos en su interior (p.ej. Lacerol ® -Retard ® , Dinisor-Retard ® ) se pue<strong>de</strong>n administrar por una<br />
sonda nasogástrica con un diámetro suficiente que permita el paso <strong>de</strong> los microgránulos: Abrir la cápsula y mezclar las bolitas<br />
intactas con un poco <strong>de</strong> agua, y posteriormente administrar la dosis sin romper ni triturar las bolitas (esta solución <strong>de</strong>be ser<br />
administrada antes <strong>de</strong> 30 min <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su preparación).<br />
Triturar.<br />
Utilizar suspensión diluida en 100 mL. Se recomienda administrar 10-15 min. antes <strong>de</strong> la NE.<br />
Dispersar el comprimido.<br />
Triturar. No triturar los comprimidos <strong>de</strong> liberación controlada (Neo).<br />
Triturar.<br />
Triturar los comprimidos o utilizar sobres o suspensión diluidos en 100-150 mL <strong>de</strong> agua.<br />
Triturar.<br />
Triturar.<br />
Triturar.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
F<br />
FAMOTIDINA<br />
FENITOINA<br />
FENOXIMETILPENICILINA<br />
POTÁSICA (PENICILINA V<br />
POTÁSICA)<br />
FINASTERIDA<br />
FITOMENADIONA<br />
FLECAINIDA<br />
FLUCONAZOL<br />
FLUOXETINA<br />
FLUTAMIDA<br />
FLUVOXAMINA<br />
FOLICO, ACIDO<br />
FOLINATO CÁLCICO<br />
FOSFOMICINA<br />
FUROSEMIDA<br />
Triturar.<br />
Triturar y diluir con 30-60 mL <strong>de</strong> agua. Lavar la sonda con 30-60 mL <strong>de</strong> agua. Suspen<strong>de</strong>r la NE 1h antes y reanudar 2h <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> cada toma. Monitorizar niveles (muchas veces se requieren más dosis). Si no se controlan se pue<strong>de</strong> intentar administrar el<br />
vial por la sonda (separar <strong>de</strong> la NE, pH=12). Si no se consiguen niveles estables, usar la vía IV.<br />
Disolver el sobre en medio vaso <strong>de</strong> agua y administrar. Interrumpir NE. Interacciona con los nutrientes y la absorción pasa a ser<br />
impre<strong>de</strong>cible, entre el 30-80% <strong>de</strong> la cantidad administrada.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Amp bebibles. Diluir la solución.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Cápsulas: Abrir y mezclar con agua.<br />
Suspensión: diluir en agua, elevada viscosidad.<br />
Las soluciones comercializadas presentan una alta osmolaridad, por lo que es mejor <strong>de</strong>sleír el comprimido o dispersar la cápsula<br />
o el sobre en un poco <strong>de</strong> agua y administrar por SNG.<br />
Triturar.<br />
Hay autores que no recomiendan que los comprimidos se trituren. Mejor <strong>de</strong>sleír ( 6-7 min).<br />
Triturar. Las cápsulas se pue<strong>de</strong>n abrir, diluir en agua y administrar.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Abrir la cápsula y mezclar con agua. Existe suspensión que se pue<strong>de</strong> administrar directamente o diluido en 15 mL agua.<br />
Sobres <strong>de</strong> 2g/3g: diluir en 50-100 mL agua y administrar.<br />
Triturar.<br />
338 / 339 TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA •••
PRINCIPIO ACTIVO<br />
G<br />
RECOMENDACIÓN<br />
GABAPENTINA<br />
Abrir la cápsula y mezclar con agua.<br />
GLIQUIDONA<br />
H<br />
I<br />
•••<br />
GALANTAMINA<br />
GEMFIBROZILO<br />
GLICLAZIDA<br />
GLIPIZIDA<br />
HALOPERIDOL<br />
HIDROCLOROTIAZIDA<br />
HIDROCLOROTIAZIDA + AMILORIDA<br />
HIDROCORTISONA<br />
HIDROXICINA<br />
HIERRO, LACTATO<br />
HIERRO, SULFATO<br />
IBUPROFENO<br />
INDAPAMIDA<br />
INDOMETACINA<br />
IRBESARTAN<br />
ISONIACIDA<br />
ISONIACIDA + VITAMINA B6<br />
Los comprimidos se pue<strong>de</strong>n triturar, ya que el recubrimiento <strong>de</strong> los comprimidos se <strong>de</strong>be a características organolépticas. La<br />
solución también pue<strong>de</strong> ser administrada por SNG, directamente o diluida.<br />
Triturar los comprimidos, o abrir las cápsulas.<br />
Triturar.<br />
Triturar.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
La mejor opción es el uso <strong>de</strong> las gotas diluidas.<br />
pH
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
I<br />
ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA +<br />
RIFAMPICINA<br />
ISONIAZIDA+RIFAMPICINA<br />
ISOSORBIDA, MONONITRATO<br />
ITRACONAZOL<br />
L<br />
LACTITOL<br />
LACTULOSA<br />
LAMOTRIGINA<br />
LETROZOL<br />
LEVODOPA+CARBIDOPA<br />
LEVODOPA+BENSERAZIDA<br />
LEVOFLOXACINO<br />
LEVOMEPROMAZINA<br />
LEVOTIROOXINA<br />
LISINOPRILO<br />
LOPERAMIDA<br />
LORAZEPAM<br />
LORMETAZEPAM<br />
LOSARTAN<br />
LOVASTATINA<br />
Triturar.<br />
Triturar.<br />
No triturar las formas <strong>de</strong> liberación retardada. Ajustar dosis con comprimidos <strong>de</strong> liberación inmediata: Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Cápsulas: abrir y mezclar con agua (se pue<strong>de</strong> administrar con la NE).<br />
Diluir los sobres en 100 mL <strong>de</strong> agua.<br />
Diluir en 100 mL <strong>de</strong> agua: pue<strong>de</strong> obstruir la sonda.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Desleír.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír. No triturar las presentaciones retard. Ajustar dosis con comprimidos <strong>de</strong> liberación inmediata.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír. No triturar las presentaciones retard.<br />
En principio sí (triturar o <strong>de</strong>sleír). No datos <strong>de</strong> absorción.<br />
Usar gotas, diluidas en 15 mL <strong>de</strong> agua.<br />
Los comp <strong>de</strong> Levothroid ® y Tiroxina Leo ® se pue<strong>de</strong>n triturar. No se dispone <strong>de</strong> información <strong>de</strong> las <strong>de</strong>más presentaciones.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Cápsulas: Abrir y mezclar con agua. Gotas: diluir en agua.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír en agua (Orfidal ® , Idalprem ® ).<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Triturar. Tras consulta al laboratorio fabricante (Merck-Sharp-Dohme), este indica que no tiene información sobre la<br />
administración por SNG. Otros autores indican que los comprimidos presentan un sabor muy amargo y no se <strong>de</strong>ben triturar.<br />
En caso necesario elaborar una suspensión extemporánea <strong>de</strong> 50 mg/5mL <strong>de</strong> agua.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
340 / 341 TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA •••
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
M<br />
N<br />
•••<br />
MAGALDRATO<br />
MEBEVERINA<br />
MEGESTROL<br />
MEMANTINA<br />
METAMIZOL<br />
METFORMINA<br />
METILPREDNISOLONA<br />
METIMAZOL<br />
METOCLOPRAMIDA<br />
METOPROLOL<br />
METRONIDAZOL<br />
MIANSERINA<br />
MISOPROSTOL<br />
MORFINA<br />
NAPROXENO<br />
NISTATINA<br />
Diluir en 50-100 mL <strong>de</strong> agua.<br />
Triturar y administrar inmediatamente<br />
Comprimidos: Triturar. Suspensión o sobres: Diluir en agua.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír (cubierta para enmascarar el sabor).<br />
Abrir la cápsula y mezclar con agua o administrar las ampollas diluidas en agua.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Tras consulta oral al laboratorio fabricante éste no recomienda partir ni triturar los comprimidos, pues poseen una cubierta<br />
entérica, cuya rotura impediría la liberación a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> la Metformina.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Administrar la solución directamente o diluida con agua.<br />
Triturar. Existen también formas retard que no <strong>de</strong>ben ser trituradas, ya que se <strong>de</strong>struye la matriz <strong>de</strong> liberación progresiva.<br />
Administrar la solución, aunque los comprimidos pue<strong>de</strong>n triturarse.<br />
Triturar.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Comp. liberación retardada (MST continus ® , Oglos ® ): No triturar, se <strong>de</strong>struye la matriz responsable <strong>de</strong> la liberación progresiva.<br />
Comp liberación inmediata (Sevredol ® ): Triturar.<br />
Cápsulas <strong>de</strong> liberación retardada (Skenan ® ): Abrir y dispersar los microgránulos, sin romper ni triturar, administrar lo antes<br />
posible; emplear sondas <strong>de</strong> diámetro suficiente para que pasen los microgránulos.<br />
Los comprimidos entéricos <strong>de</strong> Naproxeno o los comprimidos recubiertos NO <strong>de</strong>ben ser triturados para la administración por SNG.<br />
Si se parten se <strong>de</strong>struiría la cubierta protectora que permite la liberación entérica <strong>de</strong>l Naproxeno.<br />
Sobres, cápsulas y comprimidos sin cubierta entérica: Triturar o abrir la cápsula y diluir en 15mL agua.<br />
Alternativa: Supositorios.<br />
Usar la suspensión directamente o diluida en agua.<br />
•••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
N<br />
NIFEDIPINO<br />
NITRENDIPINO<br />
NITROGLICERINA<br />
NITROGLICERINA + CAFEÍNA<br />
NORFLOXACINO<br />
NORTRIPTILINA<br />
O<br />
OFLOXACINA<br />
OMEPRAZOL<br />
OTILONIO, BROMURO<br />
OXAZEPAM<br />
OXCARBAMAZEPINA<br />
No triturar. Administrar SL.<br />
Existe discrepancia a la hora <strong>de</strong> recomendar la administración por SNG <strong>de</strong> las cápsulas <strong>de</strong> gelatina blanda:<br />
- Hay algunos autores que recomien<strong>de</strong>n una técnica: Retirar el contenido <strong>de</strong> la cápsula con una jeringa, añadirle 10-15 mL <strong>de</strong><br />
agua, administrar inmediatamente (Nifedipino es fotosensible y se oxida rápidamente), y posteriormente lavar la sonda con 10-<br />
15 mL <strong>de</strong> agua.<br />
- Otros autores advierten que tal vez este no sea un modo <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r a<strong>de</strong>cuado, pues Nifedipino, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> oxidarse, se<br />
adhiere a las pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la sonda.<br />
- También se recomienda el cambio a otro bloqueante <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio; que pue<strong>de</strong> administrarse por SNG, monitorizando<br />
al paciente hasta conseguir el objetivo.<br />
Presentaciones retard y Oros: No triturar. Administrar Adalat ® SL.<br />
Comprimidos recubiertos por el sabor <strong>de</strong>sagradable <strong>de</strong>l principio activo. Se pue<strong>de</strong>n triturar. Mejor dispersión.<br />
No triturar. Administrar SL. Biodisponibilidad oral muy baja por efecto <strong>de</strong> primer paso.<br />
No triturar. Administrar SL.<br />
Principio activo <strong>de</strong> sabor <strong>de</strong>sagradable. Triturar los comprimidos o abrir la cápsula y diluir en 15 mL agua.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Triturar.<br />
Cápsulas con microesferas entéricas (principio activo sensible a pH ácido).<br />
No triturar las cápsulas, no usar las ampollas inyectables para la administración por SNG<br />
SNG gruesa (diámetro suficiente que permita el paso <strong>de</strong> los microgránulos): Abrir la cápsula, pero no triturar. Disolver en medio<br />
ácido (pH
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
P<br />
PARACETAMOL<br />
PARACETAMOL+CODEINA<br />
PANTOPRAZOL<br />
PARAFINA<br />
PAROXETINA<br />
PENTOXIFILINA<br />
PERGOLIDA<br />
PINAVERIO, BROMURO<br />
PIRAZINAMIDA<br />
PIRIDOXINA<br />
PLANTAGO OVATA<br />
POTASIO<br />
PRAVASTATINA<br />
PREDNISONA<br />
PRIMIDONA<br />
PROPAFENONA<br />
PROPRANOLOL<br />
Q<br />
QUINIDINA<br />
Triturar los comprimidos, abrir las cápsulas, o administrar la solución.<br />
Cápsulas: Abrir y mezclar con agua. Comp eferv: Disolver y <strong>de</strong>sgasificar.<br />
No triturar. Valorar uso <strong>de</strong> Omeprazol.<br />
pH
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO<br />
R<br />
RECOMENDACIÓN<br />
RAMIPRILO<br />
Triturar<br />
RANITIDINA<br />
Triturar.<br />
REPAGLINIDA<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
RIFAMPICINA<br />
Triturar las grageas, o abrir las cápsulas y disolver. Mejor usar la suspensión.<br />
RIFAMPICINA+ISONIAZIDA Triturar.<br />
RIFAMPICINA+ISONIAZIDA+<br />
PIRAZINAMIDA<br />
Triturar.<br />
RISPERIDONA<br />
Triturar. Existe solución: administrar directamente o diluir con agua.<br />
RIVASTIGMINA<br />
Utilizar la solución diluida en agua.<br />
ROPIRINOL<br />
S<br />
Triturar. Mejor dispersar.<br />
SACCHAROMYCES BOLUARDI<br />
SELEGILINA<br />
SENÓSIDOS A y B<br />
SIMVASTATINA<br />
SOLUCIÓN PARA LA<br />
REHIDRATACIÓN ORAL<br />
SUCRALFATO<br />
SULPIRIDE<br />
Abrir la cápsula y mezclar con agua.<br />
Triturar. Mejor dispersar.<br />
Diluir con agua, es muy viscoso.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Triturar con precaución: usar guantes y mascarilla: Zo<strong>cor</strong> ® contiene <strong>de</strong> excipiente butilhidroxianisol que pue<strong>de</strong> ser irritante para<br />
ojos, piel y mucosas.<br />
Previo diluido.<br />
Disolver los sobres. En pacientes con motilidad gastrointestinal disminuida, suspen<strong>de</strong>r la NE 2h antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada dosis.<br />
Administrar directamente o diluido.<br />
Abrir la cápsula y mezclar con agua. Existe solución.<br />
344 / 345 TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA •••
•••<br />
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
T<br />
TAMOXIFENO<br />
TAMSULOSINA<br />
TEOFILINA<br />
TERAZOSINA<br />
TERBINAFINA<br />
TETRAZEPAM<br />
TIAMINA<br />
TIAPRIDA<br />
TICLOPIDINA<br />
TIETILPERAZINA<br />
TOLTERODINA<br />
TOPIROMATO<br />
TORASEMIDA<br />
TOREMIFENO<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Manejar con precaucion: Evitar la inhalación <strong>de</strong> aerosoles por parte <strong>de</strong>l elaborador. En caso <strong>de</strong> que el comprimido se triture es<br />
conveniente que esta operación se realice en una zona lo más aislada posible y con buena ventilación. Es conveniente colocar un<br />
plástico sobre el área <strong>de</strong> trabajo, así como usar guantes, bata y mascarilla.<br />
Nota: Proteger <strong>de</strong> la luz.<br />
Tras consulta oral realizada al Laboratorio fabricante <strong>de</strong> Omnic ® , éste NO RECOMIENDA la administración por sonda<br />
nasogástrica, pues no está estudiada la liberación <strong>de</strong> Tamsulosina cuando las microesferas para la liberación retardada se sacan<br />
<strong>de</strong> la cápsula <strong>de</strong> gelatina dura: existe el peligro <strong>de</strong> una liberación más rápida <strong>de</strong> lo conveniente con el consiguiente riesgo <strong>de</strong><br />
hipotensión.<br />
Comprimidos retard: No triturar. Aunque las presentaciones en cápsulas se pue<strong>de</strong>n abrir y diluir su contenido (SIN TRITURAR)<br />
en unos 15 mL <strong>de</strong> agua para administrar por una SNG con un diámetro suficiente para que pasen los microgránulos, se<br />
recomienda administrar la solución, previa dilución con 100 mL <strong>de</strong> agua.<br />
Triturar. Existe solución: administrar diluida en un poco <strong>de</strong> agua.<br />
Triturar.<br />
Triturar.<br />
Triturar (olor y sabor <strong>de</strong>sagradable).<br />
Triturar. Existe gotas: administrar diluidas en un poco <strong>de</strong> agua.<br />
Se pue<strong>de</strong> triturar pero aumenta la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos adversos gastrointestinales.<br />
Triturar. Alternativa: administrar supositorios.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Cápsulas: abrir y espaciar su contenido en un poco <strong>de</strong> líquido.<br />
Comprimidos: Desleír.<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír.<br />
Triturar.<br />
•••
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN<br />
T<br />
TROSPIO<br />
V<br />
Z<br />
•••<br />
TRAMADOL<br />
TOREMIFENO<br />
TRAMADOL<br />
TRAZODONA<br />
VALPROICO<br />
VALPROMIDA<br />
VANCOMICINA<br />
VENLAFAXINA<br />
VERAPAMILO<br />
ZOLPIDEM<br />
Triturar o <strong>de</strong>sleír los comprimidos no recubiertos.<br />
346 / 347 TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA<br />
Formas Retard o las <strong>de</strong> liberación controlada: solo Tradonal Retard ® : Abrir la cápsula y dispersar los microgranulos, sin romper ni<br />
triturar, administrar lo antes posible; emplear sondas <strong>de</strong> diámetro suficiente para que pasen los microgránulos.<br />
Cápsulas <strong>de</strong> liberación inmediata: abrir la cápsula y mezclar con agua.<br />
Soluciones o gotas: Diluir en agua.<br />
Otra posibilidad es usar las ampollas <strong>de</strong> inyectables <strong>de</strong> Adolonta ® 100 mg para administrar por sonda nasogástrica.<br />
Triturar.<br />
Formas Retard o las <strong>de</strong> liberación controlada: solo Tradonal Retard ® : abrir la cápsula y dispersar los microgranulos, sin romper ni<br />
triturar, administrar lo antes posible; emplear sondas <strong>de</strong> diámetro suficiente para que pasen los microgránulos.<br />
Cápsulas <strong>de</strong> liberación inmediata: abrir la cápsula y mezclar con agua.<br />
Soluciones o gotas: diluir en agua.<br />
Otra posibilidad es usar las ampollas <strong>de</strong> inyectables <strong>de</strong> Adolonta® 100 mg para administrar por sonda nasogástrica.<br />
Triturar. Comprimidos recubiertos por el sabor <strong>de</strong>sagradable.<br />
Triturar finamente (recubrimiento estándar, no liberación controlada).<br />
No administrar las grageas, principio activo muy irritante. Usar la solución: administrar diluida en agua.<br />
No triturar, se <strong>de</strong>struye la cubierta entérica.<br />
No abrir la cápsula. Usar los viales: reconstituir en al menos 30 mL <strong>de</strong> agua.<br />
No usar las formas retard. Triturar los comprimidos <strong>de</strong> liberación inmediata.<br />
Triturar, sólo la presentación <strong>de</strong> liberación inmediata (Manidón ® grageas 80mg). Presentaciones retard: ajustar dosis a<br />
presentación <strong>de</strong> liberación inmediata.
ANEXO 5<br />
Administración <strong>de</strong> fármacos<br />
por sonda nasogástrica<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. García Sabina,A. <strong>Guía</strong> básica para la administración <strong>de</strong> medicamentos por vía oral y vía parenteral.<br />
Lugo: Servicio <strong>de</strong> Farmacia. Complexo Hospitalario Xeral-Cal<strong>de</strong>.; 2003.<br />
2. Hospital Universitario Son Dureta. Administración <strong>de</strong> medicamentos por sonda nasogástrica.<br />
Palma <strong>de</strong> Mallorca. Hospital Universitario Son Dureta; 2003<br />
3. Información técnica <strong>de</strong> laboratorios.<br />
4. Normas generales para la administración <strong>de</strong> fármacos por sonda nasogástrica. Comisión <strong>de</strong> Farmacia<br />
y Terapéutica. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.<br />
5. Servicio <strong>de</strong> Farmacia. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> medicamentos a pacientes con sonda. Madrid:<br />
Hospital Central <strong>de</strong> Cruz Roja; 2003.<br />
6. Servicio <strong>de</strong> Farmacia. Nutrición enteral: <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> dietas y fármacos para administración por sonda.<br />
2ª ed. Murcia: Hospital General Universitario Morales Meseguer; 2002.
BIBLIOGRAFÍA<br />
348 / 349
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANEXO 6. VÍA SUBCUTÁNEA<br />
ANEXO<br />
6
6<br />
352 HIDRATACIÓN SUBCUTÁNEA (HIPODERMOCLISIS)<br />
353 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA
HIDRATACIÓN SUBCUTÁNEA (HIPODERMOCLISIS)<br />
1. PRINCIPIOS<br />
- La infusión <strong>de</strong> suero por vía subcutánea se ha <strong>de</strong>mostrado eficaz para la hidratación.<br />
- Es una técnica sencilla, barata y segura.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
2. INDICACIONES<br />
- Deshidrataciones leves o mo<strong>de</strong>radas.<br />
- Prevención <strong>de</strong> situaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratación en pacientes sin a<strong>de</strong>cuada ingesta oral (<strong>de</strong>menciados con neumonía con imposibilidad <strong>de</strong> la vía oral).<br />
- Posibilidad <strong>de</strong> combinar hidratación y analgesia en pacientes en situación terminal. Hay una amplia experiencia con la administración <strong>de</strong> Cloruro mórfico por vía<br />
subcutánea.<br />
3. TÉCNICA<br />
- Lugar <strong>de</strong> infusión: Abdomen, región superior <strong>de</strong>l tórax (infraclavicular) evitando las mamas, región lateral <strong>de</strong> la escápula. En pacientes encamados se prefiere la<br />
cara anterior <strong>de</strong>l muslo, el abdomen y la cara lateral <strong>de</strong>l brazo.<br />
- Se utiliza un catéter tipo “palomilla” <strong>de</strong> calibres 21 a 23, que se introduce con un ángulo <strong>de</strong> 45 a 60º, se conecta a un sistema y se tapa con un apósito<br />
estéril.<br />
- El ritmo <strong>de</strong> infusión máximo es <strong>de</strong> 125-150 mL/ h. No se recomiendan volúmenes mayores a 1,5 L/24h en un solo lugar <strong>de</strong> infusión. Si se precisa un volumen mayor<br />
utilizar dos zonas <strong>de</strong> infusión.<br />
- Es preferible emplear soluciones isotónicas: Suero salino al 0,9%, o Glucosalino isotónico. No <strong>de</strong>be usarse soluciones sólo con Glucosa <strong>de</strong>bido a que pue<strong>de</strong><br />
producirse dolor e inflamación.<br />
- Pue<strong>de</strong> añadirse con seguridad <strong>de</strong> 20 a 40 mEq/L <strong>de</strong> Cloruro potásico si se estima preciso.<br />
- Si se preten<strong>de</strong>n infundir gran<strong>de</strong>s volúmenes o se precisa una absorción rápida, se pue<strong>de</strong> emplear Hialorunidasa a una dosis <strong>de</strong> 150 UI (1 mL) por litro añadiéndola al<br />
suero, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> una dosis <strong>de</strong> 75 UI (0,5 mL) al iniciar un punto <strong>de</strong> infusión. Están <strong>de</strong>scritas reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad a la Hialorunidasa, por lo que se <strong>de</strong>be<br />
hacer una prueba con 3 UI (0,02 mL) intradérmica.<br />
- Revisar la aguja diariamente, <strong>de</strong>be ser cambiada cada 2-4 días y siempre que haya dolor o signos inflamatorios.
4. CONTRAINDICACIONES<br />
- No <strong>de</strong>be emplearse si hay coagulopatías graves.<br />
- No es a<strong>de</strong>cuado cuando se requiere un aporte hidroelectrolítico muy importante.<br />
- No es posible administrar macromoléculas o coloi<strong>de</strong>s.<br />
5. EFECTOS SECUNDARIOS<br />
- Infección o dolor en el punto <strong>de</strong> infusión.<br />
- E<strong>de</strong>ma en el lugar <strong>de</strong> infusión.<br />
- Problemas <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l aporte excesivo <strong>de</strong> líquidos por vía parenteral (insuficiencia cardiaca...).<br />
Cuando no pueda utilizarse la via oral, se administrará la medicación por vía subcutánea. Existe poca experiencia en nuestro medio, a diferencia <strong>de</strong>l medio anglosajón,<br />
por lo que <strong>de</strong>be administrarse con precaución.<br />
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA<br />
1. VENTAJAS<br />
- Técnica poco agresiva.<br />
- No precisa hospitalización.<br />
- Permite autonomía al paciente.<br />
2. INCONVENIENTES<br />
- Infección e inflamación en la zona <strong>de</strong> punción.<br />
- Salida acci<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>l catéter.<br />
- Necesidad <strong>de</strong> varios catéteres cuando se administran muchos fármacos a la vez.<br />
352 / 353 HIDRATACIÓN SUBCUTÁNEA (HIPODERMOCLISIS) / ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA
3. MANEJO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA<br />
- Se recomienda emplear una palomilla cuando la administración <strong>de</strong> los fármacos es continuada. Es preferible utilizar un calibre fino (23-25).<br />
- El catéter se fijará con un apósito en el que se indicará la fecha <strong>de</strong> colocación y el fármaco que se administra.<br />
- Se realizará un control <strong>de</strong> la vía cada día.<br />
- El cambio <strong>de</strong>l catéter se realizará cuando se obstruya o aparezca dolor o inflamación.<br />
- Administrar una sola medicación por cada catéter, o bien dos fármacos que coincidan en horario y puedan administrarse mezclados.<br />
- El purgado inicial <strong>de</strong> la vía no se hará con Suero fisiológico, sino con la propia medicación. La capacidad <strong>de</strong>l sistema es <strong>de</strong> 0,4 mL.<br />
- Para la morfina, cuando la dosis sea superior a 10 mg por toma, es preferible utilizar la <strong>de</strong> mayor concentración (ampollas al 2%: 20mg/mL).<br />
- Las zonas <strong>de</strong> elección para instaurar el catéter son: los brazos y región pectoral, si no es posible, se pondrá en el abdomen.<br />
4. FÁRMACOS QUE SE PUEDEN EMPLEAR VÍA SUBCUTÁNEA<br />
- Cloruro mórfico.<br />
- Metadona.<br />
- Tramadol.<br />
- Midazolam.<br />
- Ketorolaco.<br />
- Dexametasona.<br />
- Butilbromuro <strong>de</strong> hioscina.<br />
- Metoclopramida.<br />
- Levopromacina.<br />
- Haloperidol.<br />
- Salbutamol.<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
ANEXO 6<br />
Vía subcutánea<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Geriatric dosage handbook. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD (eds). Hudson: Lexi-Comp, 2003.<br />
2. Sasson M, Shvartzman P. Hypo<strong>de</strong>rmoclisis: An alternative infussion technique. American Family<br />
Physician 2001; 64: 1575-1578.<br />
3. Frisoli A, <strong>de</strong> Paula AP, Feldman D, Nasri F. Subcutaneous hydratation by hypo<strong>de</strong>rmoclisis.<br />
Drugs & Aging 2000; 16: 313-319.<br />
4. Back I. Palliative Medicine Handbook [en línea] 3ª ed. Disponible en: http://www.pallmed.net/<br />
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA / BIBLIOGRAFÍA<br />
354 / 355
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANEXO 7. FLUIDOTERAPIA<br />
ANEXO<br />
7
La administración <strong>de</strong> líquidos por vía parenteral permite la reposición hidroelectrolítica temporal en pacientes que no puedan ingerir líquidos por vía digestiva.<br />
Las necesida<strong>de</strong>s diarias <strong>de</strong>ben establecerse en función <strong>de</strong> las pérdidas diarias <strong>de</strong> agua y electrolitos. En general, se requieren <strong>de</strong> 2000 a 3000 mL/día <strong>de</strong> volumen,<br />
70-120 mEq/día <strong>de</strong> sodio, 70-120 mEq/d <strong>de</strong> cloro, 40-80 mEq/d <strong>de</strong> potasio y 100-150 g/d <strong>de</strong> glucosa. Para mantener estos niveles se ha seleccionado lo siguiente:<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
SOLUCIONES IV DE HIBRATOS DE CARBONO<br />
GLUCOSA 5%<br />
Glucosa: 50g/L<br />
IV<br />
SOLUCIONES IV RESTAURADORAS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO<br />
GLUCOSALINO 1/3<br />
(GLUCOSA 3,3% + SODIO,<br />
CLORURO 0,33%)<br />
SODIO, CLORURO 0,9%<br />
SUPLEMENTOS<br />
POTASIO, CLORURO 1M<br />
(7,45%)<br />
SODIO, CLORURO 20%<br />
Glucosa: 33g/L<br />
Sodio: 51mEq/L<br />
Cloro: 51mEq/L<br />
Sodio: 154mEq/L<br />
Cloro: 154mEq/L<br />
Potasio: 1mEq/mL<br />
Cloro: 1mEq/mL<br />
Sodio: 3,42 mEq/mL<br />
Cloro: 3,42 mEq/mL<br />
IV<br />
IV<br />
IV<br />
IV<br />
GUIA FARMACOGERIATRICA
FLUIDOTERAPIA<br />
358 / 359
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ANEXO 8. VACUNAS<br />
ANEXO<br />
8
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES<br />
VACUNA ANTIGRIPAL Anualmente.<br />
IM ES: Reacciones locales leves.<br />
CI: Alergia a proteínas <strong>de</strong>l huevo.<br />
R: Pue<strong>de</strong> utilizarse por vía SC profunda, por lo que pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong><br />
interés en ciertos pacientes (pacientes anticoagulados, presencia <strong>de</strong><br />
diátesis hemorrágica).<br />
Recomendada en mayores <strong>de</strong> 65 años, enfermos crónicos, pacientes<br />
con elevado riesgo <strong>de</strong> contagio.<br />
Las vacunas antigripal y antineumocócica se pue<strong>de</strong>n administrar<br />
concomitántemente, pero en sitios diferentes y con jeringas diferentes.<br />
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA 1 vacunación y posibilidad <strong>de</strong> una sola IM ES: Reacciones locales leves.<br />
revacunación a los 5 años.<br />
R: Recomendada en enfermedad crónica (broncopatía, cirrosis,<br />
enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, IR crónica...),<br />
esplenectomía, fístula <strong>de</strong>l líquido cefaloraquí<strong>de</strong>o, alcoholismo, linfoma<br />
Hodking, mieloma múltiple, síndrome nefrótico, inmuno<strong>de</strong>presión.<br />
VACUNA TÉTANOS-DIFTERIA Poner pauta inicial si no se hizo antes (0- 1 - IM ES: Reacciones locales leves.<br />
(Td)<br />
12 meses).<br />
CI: Alergia a proteínas <strong>de</strong>l huevo.<br />
Posteriormente revacunar cada 10 años.<br />
R: Si existe diátesis hemorrágica utilizar la vía SC.
GUIA FARMACOGERIATRICA<br />
ÍNDICE DE PRINCIPIOS<br />
ACTIVOS Y PATOLOGÍAS
ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGÍAS<br />
25-hidroxicolecalciferol 119, 240<br />
Absorbentes <strong>de</strong> incontinencia 209<br />
Acarbosa 105<br />
Acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular transitorio 21<br />
Aceite <strong>de</strong> oliva 142<br />
Aceites 44<br />
Acenocumarol 22, 74<br />
Acetazolamida 136<br />
Aciclovir 33, 34, 35, 138<br />
Ácido acético 88<br />
Ácido acetilsalicilico 8, 10, 21, 22, 26, 81, 318<br />
Ácido salicílico / ácido láctico 45<br />
Ácido salicílico / óxido <strong>de</strong> zinc / vaselina 32, 44<br />
Acto<strong>cor</strong>tina 318<br />
Adrenalina 150, 319<br />
Aftas bucales 50<br />
Agitación 168, 320, 322<br />
Agonistas dopaminérgicos 128<br />
Alendronato 120<br />
Alginatos 282<br />
Almagato 52, 54<br />
Alopurinol 108, 109<br />
Alprazolam 160<br />
Aminoglutetimida 328<br />
Amitriptilina 62, 118, 119, 179<br />
Amlodipino 11, 19<br />
Amorolfina 37<br />
Amoxicilina 55, 87, 99<br />
Amoxicilina+Clavulanico 87, 88, 90, 91, 93, 97<br />
Anaflilaxia 319<br />
Análogos <strong>de</strong> la hormona liberadora 326<br />
<strong>de</strong> gonadotrofinas<br />
Análogos <strong>de</strong> prostaglandinas 135<br />
Anastrozol 328<br />
Anemia 82<br />
Angina estable 10<br />
Ansiedad 160<br />
Antagonistas <strong>de</strong> los receptores 18, 23<br />
<strong>de</strong> la angiotensina II<br />
Antagonistas <strong>de</strong>l calcio 6, 11, 19<br />
Antagonistas H2 51, 54<br />
Antiácidos 52, 54<br />
Antiagregación plaquetaria 81<br />
Antiagregantes 10<br />
Antiandrogenos 327<br />
Antibióticos tópicos 39<br />
Anticoagulantes orales 8<br />
Anticolinérgicos 128, 153<br />
Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos 62, 165<br />
Antidiabéticos orales 1<strong>04</strong><br />
Antiepilépticos 124<br />
Antiestrógenos 328<br />
Antipruriginosos 39<br />
Antipsicóticos 161<br />
Antisépticos 40<br />
Antiverrugas 45<br />
Apósitos hidrocoloi<strong>de</strong>s 281<br />
Apósitos con carbón activado 284<br />
Apósitos <strong>de</strong> plata 284<br />
Apósitos <strong>de</strong> silicona 285<br />
Arritmias 4<br />
Artritis gotosa 109<br />
Artrosis 116<br />
Asma 146<br />
Atenolol 7, 11, 18<br />
Atrofia cutánea 44<br />
Atropina 318<br />
Azitromicina 87, 88, 90, 92<br />
Bacteriuria asintomática 99<br />
Beclometasona 147, 153, 156<br />
Betabloqueantes 7, 11, 18, 135<br />
Betametasona 43<br />
Betaxolol 135<br />
Bicalutamida 327<br />
Bifosfonatos 120<br />
Biguanidas 105<br />
Biperi<strong>de</strong>no 318<br />
Bisacodilo 184<br />
Bisoprolol 23<br />
Bloqueantes alfa-1 19<br />
Boca seca 180<br />
Bolsas <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> orina 223<br />
Bradiarritmias 318<br />
Brimonidina 135<br />
Bromocriptina 128<br />
Broncodilatadores 147, 150, 153, 155<br />
Broncoespasmo 319, 322<br />
Bu<strong>de</strong>nosido 147, 153, 156<br />
Buserelina 326<br />
Butilescopolamina 57, 69, 185, 188, 189<br />
Calcifediol 120, 240<br />
Calcio 241<br />
Calcitonina 120<br />
Callicidas 45<br />
Candidiasis cutánea y mucocutánea 37<br />
Candidiasis vulvovaginal 68
Captopril 18, 23, 318<br />
Carbamazepina 124, 179<br />
Carbenoxolona 50<br />
Carbimazol 111<br />
Carbón activado 318<br />
Carbonato cálcico 120, 241<br />
Carbonato cálcico + Vitamina D3 120<br />
Carboximetilcelulosa 281<br />
Cardiopatía isquémica 10<br />
Carvedilol 23<br />
Cataratas 134<br />
Catarro común 86<br />
Cefadroxilo 97<br />
Cefonicid 90, 91, 92<br />
Ceftriaxona 92, 93, 98, 99<br />
Cefuroxima 93<br />
Cefuroxima axetilo 87, 90, 91, 92<br />
Cervicalgia 118<br />
Cetoacidosis diabética 320<br />
Cianocobalamina 82, 240<br />
Cicatrización ulcus péptico 51<br />
no asociado a Helycobacter pylori<br />
Ciclopirox Olamina 36<br />
Ciprofloxacino 87, 90, 91, 92<br />
Cisaprida 52, 54<br />
Cistitis 97<br />
Citalopram 165, 169<br />
Claritromicina 55, 92, 99<br />
Clindamicina 93<br />
Clobetasol 43<br />
Clobetasona 42<br />
Clometiazol 166<br />
Clomipramina 169<br />
Clonazepam 124, 126, 318<br />
Cloperastina 156<br />
Clopidogrel 21, 81<br />
Clorhexidina 40, 277<br />
Clorpromazina 168, 186<br />
Clortalidona 17, 24<br />
Clortetraciclina 138, 169, 141<br />
Clotrimazol 36, 68<br />
Cloxacilina 88<br />
Clozapina 161<br />
Co<strong>de</strong>ína 156, 175, 189<br />
Colágenos 285<br />
Colchicina 109<br />
Colchicina + Dicicloverina 109<br />
Colectores urinarios 224<br />
Colestiramina 59<br />
Cólico nefrítico 69<br />
Coma hiperosmolar hiperglucémico 320<br />
Compresión medular metastásica 319<br />
Condiloma acuminado 39<br />
Condroitin 117<br />
Conjuntivitis alérgica 139<br />
Conjuntivitis bacteriana 137<br />
Conjuntivitis <strong>de</strong> inclusión 139<br />
Conjuntivitis herpética 138<br />
Conos vaginales 226<br />
Corticoi<strong>de</strong>s nasales 156<br />
Corticoi<strong>de</strong>s tópicos 41<br />
Cremas ricas en grasas 44<br />
Crisis anginosa 321<br />
Crisis asmática 148, 320, 322<br />
Crisis convulsiva 181<br />
Crisis <strong>de</strong> agitación 162<br />
Crisis <strong>de</strong> ansiedad 160<br />
Crisis epiléptica 126, 318<br />
Cuadro confusional agudo 322<br />
Chalazion 141<br />
Dacriocistitis 141<br />
Dalteparina 80<br />
Deficiencias vitamínicas y minerales 240<br />
Delirio 181<br />
Demencias 163<br />
Depresión 164<br />
Dermatitis 42, 44<br />
Dermatitis <strong>de</strong>l pañal 32<br />
Dermatitis seborreica 36, 45<br />
Dermatofitosis 36<br />
Desbridamiento 277<br />
Descongestionantes 156<br />
Desinfectantes 40<br />
Dexametasona 180, 186, 188, 319<br />
Dextrometorfano 156<br />
Diabetes 1<strong>04</strong><br />
Diacereína 117<br />
Diarrea 181<br />
Diazepam 126, 180, 181, 183, 182, 319<br />
Diclofenaco 57, 69, 116, 134, 141, 175<br />
Dietas enterales 248<br />
Diflu<strong>cor</strong>tolona 43<br />
Digoxina 5, 25, 319<br />
Dihidroco<strong>de</strong>ína 175, 189<br />
Diltiazem 6, 11, 19<br />
Dipirona 57, 69<br />
Dipivefrina 135<br />
Disfagia 259<br />
Disnea 182<br />
Disnea terminal 183<br />
Dispepsia funcional 52<br />
Dispositivos oclusivos uretrales 225<br />
Diuréticos 17, 24<br />
Docusato 184<br />
364 / 365
Dolor 174<br />
Dolor en IAM 321<br />
Dolor neuropático 178<br />
Dolor por compresión 180<br />
Dolor por tenesmo rectal 180<br />
Domperidona 52, 54, 63, 188<br />
Donepezilo 163<br />
Dorzolamida 135<br />
Doxazosina 19, 70<br />
Eczemas 42<br />
E<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón 320, 321<br />
E<strong>de</strong>ma cerebral secundario 319<br />
a neoplasias<br />
Emolientes 43<br />
Enalapril 18, 23<br />
Enemas <strong>de</strong> limpieza 184<br />
Enfermedad arterial obstructiva 26<br />
crónica<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Parkinson 127<br />
Enfermedad por reflujo 53<br />
gástroesofágico<br />
Enfermedad tromboembólica venosa 79<br />
Enfermedad ulcerosa asociada 55<br />
a Helycobacter pylori<br />
Enfermedad ulcerosa asociada 56<br />
al empleo <strong>de</strong> AINES<br />
Enoxaparina 80<br />
Entacapona 128<br />
Epinefrina 150, 319<br />
EPOC estable 152<br />
EPOC reagudizada por sobreinfección 89<br />
EPOC reagudizado 155<br />
Eritromicina 140<br />
Esclero<strong>de</strong>rmia 44<br />
Espesantes 252, 264<br />
Espironolactona 17, 24<br />
Esquizofrenia 161<br />
Estertores pre mortem 185<br />
Estreñimiento 184<br />
Estreptomicina 95<br />
Etambutol 95<br />
Etidronato 120<br />
Exemestano 328<br />
Extracción <strong>de</strong>ntaria 99<br />
Extrasístoles 4<br />
Famotidina 51, 54<br />
Faringitis 86<br />
Fenitoína 125<br />
Fenobarbital 124<br />
Fenoximetilpenicilina 87<br />
Fentanilo 177<br />
Fibrilación auricular 4<br />
Fibromialgia 118<br />
Finasterida 70<br />
Fitomenadiona 75, 240<br />
Fluconazol 50, 68<br />
Flumazenilo 319<br />
Fluocinolona 27, 42, 43<br />
Fluoresceina 141<br />
Flutamida 327<br />
Flutter auricular 4<br />
Fluvoxamina 165, 169<br />
Fólico, ácido 82, 240<br />
Folinato cálcico 82<br />
Formestano 328<br />
Formoterol 147, 153<br />
Formoterol + Bu<strong>de</strong>sonido 147, 154<br />
Fosfomicina 97<br />
Furosemida 17, 24, 320<br />
Fusídico, ácido 39<br />
Gabapentina 125<br />
Gabapentina 179<br />
Galantamina 163<br />
Gastrostomía percutánea 250<br />
Gelatina 264<br />
Gemfibrozilo 13<br />
Gentamicina 138<br />
Glaucoma 135<br />
Glicerina 142<br />
Glicerol 61<br />
Gliclazida 1<strong>04</strong><br />
Glipizida 1<strong>04</strong><br />
Gliquidona 1<strong>04</strong><br />
Glucagón 320<br />
Gluco<strong>cor</strong>ticoi<strong>de</strong>s 147, 150, 153, 155, 358<br />
Glucosa 320<br />
Glucosalino 358<br />
Glucosamina 117<br />
Goserelina 326<br />
Gota 108<br />
Gripe 86<br />
Haloperidol 162, 168, 188, 320<br />
Hemorroi<strong>de</strong>s 27<br />
Hemorragia masiva 185<br />
Herpes simple 33<br />
Hidratación subcutánea 352<br />
Hidroclorotiazida 17, 24<br />
Hidroclorotiazida + Amilori<strong>de</strong> 17<br />
Hidroclorotiazida + Espironolactona 17<br />
Hidrocoloi<strong>de</strong>s 281<br />
Hidro<strong>cor</strong>tisona 27, 42<br />
Hidro<strong>cor</strong>tisona + Benzalconio, cloruro 50<br />
Hidrogeles 282<br />
Hidroxizina 188
Hierro 241<br />
Hierro, lactato 82<br />
Hioscina 57, 70, 185, 188, 189<br />
Hiperlapsia benigna <strong>de</strong> próstata 69<br />
Hiperlipemias 13<br />
Hipertensión arterial 15<br />
Hipertiroidismo 111<br />
Hiperuricemia 108<br />
Hipo 186<br />
Hipo<strong>de</strong>rmoclisis 352<br />
Hipoglucemia aguda 320<br />
Hipotiroidismo 110<br />
Ibuprofeno 116, 118, 175<br />
Ictiosis 44<br />
Incontinencia fecal 207<br />
Incontinencia urinaria 70, 195<br />
Indapamida 24<br />
Indometacina 109<br />
Infarto cerebral embólico 23<br />
Infarto cerebral isquémico 21<br />
Infecciones cutáneas 39<br />
Infecciones <strong>de</strong>l tracto genito-urinario 97<br />
Infecciones respiratorias 86<br />
Inhibidor <strong>de</strong> la anhidrasa carbónica 136<br />
Inhibidores <strong>de</strong> alfa-glucosidasa 105<br />
Inhibidores <strong>de</strong> la agregación plaquetaria 81<br />
Inhibidores <strong>de</strong> la aromatasa 328<br />
Inhibidores <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong> protones 51, 54<br />
Inhibidores <strong>de</strong> la enzima 10, 18, 23<br />
<strong>de</strong> conversión <strong>de</strong> angiotensina<br />
Inhibidores selectivos 165, 169<br />
<strong>de</strong> la recaptación <strong>de</strong> serotonina<br />
Inotropo adrenérgico 150<br />
Insomnio 166, 186<br />
Insuficiencia cardiaca 23<br />
Insulina 106, 320<br />
Intertrigo 42, 44<br />
Intoxicación aguda 319<br />
por Benzodiazepinas<br />
Intoxicación por Agonistas 321<br />
opiáceos puros<br />
Intoxicación por Betabloqueantes 320<br />
Intoxicación por Insecticidas 318<br />
organofosforados<br />
Intoxicación por Salicilatos, 318<br />
Paracetamol, Barbitúricos,<br />
Anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos<br />
Ipratropio, bromuro 147, 153, 155, 320<br />
Irbesartan 18<br />
Isoniacida 95<br />
Itraconazol 38<br />
Ketoconazol 36, 45<br />
Lactitol 60, 184<br />
Lactulosa 60, 117, 184<br />
Lamotrigina 125<br />
Lanolina / óxido <strong>de</strong> zinc / 32, 44<br />
aceite <strong>de</strong> almendras<br />
Latanoprost 135<br />
Laurilsulfato sódico 142<br />
Laurilsulfato sódico + sodio, acetato citrato 61<br />
Laxantes 60, 184<br />
Letrozol 328<br />
Leuprorelina 326<br />
Levocarbastina 139<br />
Levodopa + benserazida 127<br />
Levodopa + carbidopa 127<br />
Levofloxacino 90, 92<br />
Levomepromazina 162, 188<br />
Levotiroxina 110<br />
Limonada alcalina 58<br />
Liquen 42<br />
Lisinopril 18, 23<br />
Loperamida 181<br />
Lorazepam 160, 166, 182<br />
Lormetazepam 166<br />
Losartan 18<br />
Lovastatina 13<br />
Lumbalgia 118<br />
Magaldrato 52, 54<br />
Mareo 159<br />
Mebeverina 62<br />
Megestrol 329<br />
Memantina 163<br />
Metamizol 57, 69<br />
Metformina 105<br />
Metiglinidas 106<br />
Metilprednisolona 150, 155, 320<br />
Metimazol 111<br />
Metoclopramida 52, 54, 63, 129, 186, 188, 321<br />
Metoprolol 7, 11, 18<br />
Metronidazol 55, 59, 93<br />
Miconazol 36, 50<br />
Micosis cutáneas 36<br />
Micosis oral 50<br />
Midazolam 183, 185, 321<br />
Mometasona 43<br />
Mononitrato <strong>de</strong> isosorbi<strong>de</strong> 12, 25<br />
Morfina 176, 182, 183, 185, 189, 321<br />
Mupirocina 39<br />
Nadroparina 80<br />
Naloxona 321<br />
Naproxeno 109, 117, 118<br />
Náuseas 187<br />
Neomicina + Polimixina B + Fluocinolona 88<br />
366 / 367
Neomicina + Polimixina B + Hidro<strong>cor</strong>tisona 88<br />
Neumonía 91<br />
Neurolépticos 168<br />
Nifedipino 180<br />
Nistatina 37, 50<br />
Nitratos 12, 25<br />
Nitrendipino 19<br />
Nitroglicerina 12, 25, 321<br />
Nódulo tiroi<strong>de</strong>o 110<br />
Nortriptilina 62, 119, 165, 179<br />
Nutrición artificial 246<br />
Obturador anal 228<br />
Ofloxacino 98, 99<br />
Ojo rojo 137<br />
Olanzapina 161<br />
Omeprazol 51, 54, 55, 56<br />
Onicomicosis 36<br />
Orzuelo 141<br />
Osteoporosis 119<br />
Otilonio bromuro 62<br />
Otitis 88<br />
Oxcarbazepina 125<br />
Oxibuprocaina + Tetracaina 139<br />
Oxicodona 176<br />
Paracetamol 86, 116, 118, 119, 175<br />
Paracetamol + Co<strong>de</strong>ína 117, 119, 175<br />
Parafina 44, 184<br />
Parasimpaticomiméticos 136<br />
Paroxetina 160, 165, 169<br />
Pasta Lassar 32, 44<br />
Penicilina Benzatina 87<br />
Penicilina V 87<br />
Pentoxifilina 26<br />
Pergolida 128<br />
Pielonefritis 98<br />
Pilocarpina 136<br />
Pinaverio 62<br />
Pioglitazona 106<br />
Pirazinamida 95<br />
Piridoxina 96, 240<br />
Plantago ovata 60<br />
Podofilotoxina 39<br />
Poliuretanos 283<br />
Potasio as<strong>cor</strong>bato 241<br />
Potasio, cloruro 358<br />
Povidona yodada 40, 50<br />
Pravastatina 14<br />
Prednicarbato 43<br />
Prednisona 150, 155<br />
Primidona 125<br />
Procinéticos 52<br />
Progestágenos 329<br />
Propranolol 7, 111<br />
Prostatitis 99<br />
Protectores <strong>de</strong> la mucosa 51<br />
Prurito 44<br />
Psoriasis 42, 44<br />
Quemaduras 42<br />
Queratitis 139<br />
Quimioprofilaxis <strong>de</strong> la endocarditis 99<br />
Quimioterápicos tópicos 39<br />
Ranitidina 51, 54<br />
Ranitidina-bismuto 55<br />
Reacción anafiláctica 318, 320<br />
Reacción alérgica a picaduras 42<br />
<strong>de</strong> insectos artrópodos<br />
Reblan<strong>de</strong>cedores <strong>de</strong>l cerumen 142<br />
Repaglinida 105, 106<br />
Rifamicina 95, 138<br />
Rinitis 86, 156<br />
Risperidona 161, 168, 322<br />
Rivastigmina 163<br />
Rosiglitazona 106<br />
Salbutamol 147, 153, 155, 322<br />
Sccharomyces boulardi 59<br />
Sedación terminal 321<br />
Selegilina 128<br />
Senósidos 60, 184<br />
Serenoa repens 70<br />
Sertaconazol 45<br />
Shock anafiláctico 319, 320<br />
Simpaticomiméticos 135<br />
Simvastatina 13, 14<br />
Síndrome confusionl agudo 167<br />
Síndrome <strong>de</strong> Wolf-Parkinson-White 9<br />
Síndrome por <strong>de</strong>privación enólica 319<br />
Síndrome vestibular agudo 129<br />
Síndromes extrapiramidales 318<br />
inducidos por medicamentos<br />
Síntomas psicológicos y 167<br />
conductules asociados a la <strong>de</strong>mencia<br />
Sinusitis 87<br />
Sodio, cloruro / Metilcelulosa 141<br />
Sodio, cloruro 88, 156, 358<br />
Sodio, fosfato 61<br />
Solución <strong>de</strong> Burow 88<br />
Solución <strong>de</strong> rehidratación oral 58<br />
Soluciones IV restauradoras 358<br />
<strong>de</strong>l equilibrio hidroelectrolítico<br />
Soluciones salinas 156<br />
Sonda nasoduo<strong>de</strong>nal y nasoyeyunal 250<br />
Sonda nasogástrica 250<br />
Sondas vesicales 218<br />
Status epiléptico 318
Sucralfato 51<br />
Sulfadiazina argéntica 39<br />
Sulfato <strong>de</strong> Cobre o Zinc 33, 34, 40<br />
Sulfato ferroso 82<br />
Sulfonilureas 1<strong>04</strong><br />
Sulfuro <strong>de</strong> selenio 45<br />
Sulpiri<strong>de</strong> 129<br />
Suplementos nutricionales 252<br />
Tamoxifeno 328<br />
Tamsulosina 70<br />
Taquicardia paroxística 9, 319<br />
supraventricular<br />
Taquicardia sinusal 4, 9<br />
Teofilina 155<br />
Terazosina 70<br />
Terbinafina 37<br />
Tetrazepam 118<br />
Tiamina 240<br />
Tiazolidindionas 106<br />
Tietilperazina 129<br />
Timolol 135<br />
Tiotropio 154<br />
Topiramato 126<br />
Toremifeno 328<br />
Tos 189<br />
Tos no productiva 156<br />
Tramadol 175<br />
Transtornos <strong>de</strong> la circulación 26<br />
periérica arterial y venosa<br />
Traqueitis 86<br />
Trastorno <strong>de</strong> ansiedad generalizada 160<br />
Trastornos obsesivo-compulsivos 169<br />
Travoprost 135<br />
Trazodona 166, 168<br />
Trifluridina 33<br />
Triptorelina 326<br />
Trombosis 74<br />
Tuberculosis 94<br />
Úlceras malignas 287<br />
Úlceras por presión 268<br />
Úlceras vasculares 289<br />
Urea 32, 44<br />
Urgencia hipertensiva 318<br />
Vacuna antigripal 362<br />
Vacuna antineumocócica 362<br />
Vacuna tétanos-difteria 362<br />
Valaciclovir 35<br />
Valproico, ácido 126, 186<br />
Valpromida 126<br />
Vancomicina 59<br />
Varicela-herpes zóster 34<br />
Varices 27<br />
Vaselina líquida 44<br />
Venlafaxina 165<br />
Verapamilo 6, 11<br />
Verruga venérea o genital 39<br />
Verrugas 45<br />
Vértigo 129<br />
Vitamina B1 240<br />
Vitamina B12 240<br />
Vitamina B6 96, 240<br />
Vitamina D 119, 240<br />
Vitamina K 75<br />
Vitamina K1 240<br />
Vómitos 187, 321<br />
Xerosis 44<br />
Yeyunostomía 250<br />
Zolpi<strong>de</strong>m 166<br />
368 / 369