Translado y Funcionamiento para Farmacias - Servicio Autónomo ...

48. PISO/PLANTA/LOCAL 49. PUNTO DE REFERENCIA 50. CÓDIGO POSTAL
51. N° DE TELÉFONO 52. N° DE FAX 53. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 54. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA PLANTA DE PRODUCCIÓN
55. ESTADO 56. MUNICIPIO 57. CIUDAD /POBLACIÓN
DIRECCIÓN DE LA PLANTA DE PRODUCCIÓN
58. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 59. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 60. EDIFICIO/GALPÓN
61. PISO/PLANTA/LOCAL 62. PUNTO DE REFERENCIA 63. CÓDIGO POSTAL
64. N° DE TELÉFONO 65. N° DE FAX 66. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 67. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ALMACEN
68. ESTADO 69. MUNICIPIO 70. CIUDAD /POBLACIÓN
DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACEN(ES)
71. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 72. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 73. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
74. PISO/PLANTA/LOCAL 75. PUNTO DE REFERENCIA 76. CÓDIGO POSTAL
77. N° DE TELÉFONO 78. N° DE FAX 79. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 80. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB
D.- OBSERVACIONES DEL REGENTE SOLICITANTE
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Solicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento
corresponsablemente con la Empresa que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autonomo de Contraloria
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
_________________________________
FIRMA DEL REGENTE
E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
81. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
82. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):
Formato: DDMC-I-REG
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.ve
www.mpps.gov.ve