EPATITI VIRALI  - Facoltà di Medicina e Chirurgia

A
►
EPATITI VIRALI
B
D
E
C
1

►
EPATITI VIRALI
Malattie
infettive
sintomatologia
funzionali
con
caratterizzate
e lesioni
preminentemente
espressione
esito
diversi
da
anatomo-
epatiche,
clinica, decorso
variabili, causate
agenti
eziologici
da
ed
2

Viral Hepatitis -
“Infectious”
Viral hepatitis
“Serum”
A
Historical Perspective
NANB
F, G,
? other
E
B D C
Enterically
transmitted
Parenterally
transmitted
3

VIRUS che causano EPATITE (a)
Comunemente si parla di epatite virale solo quando
le alterazioni istologiche del fegato (cui non
costantemente si accompagnano sintomi clinici) sono
causate da virus primitivamente epatotropi
1970 HBV VIRUS EPATITE B
1976 HAV VIRUS EPATITE A
1977 HDV VIRUS EPATITE D (Delta)
1983 HEV VIRUS EPATITE E
1988 HCV VIRUS EPATITE C
Anni '90 HGV VIRUS EPATITE G
4

VIRUS che causano EPATITE (b)
► Virus epatitici
“minori”
Sono virus che accanto
alla malattia di base
possono causare quadri
epatitici di differente
gravità.
Nel complesso sono
responsabili dell'1.5%
di tutte le epatiti.
Virus di Epstein-Barr
Cytomegalovirus
Virus dell’Herpes
simplex
Virus della Varicella-
Zoster
Virus del morbillo e
della rosolia
Virus Coxsackie B
Alcuni virus ECHO e
Adenovirus
Virus della febbre gialla
Altri
5

Epatite Virale Acuta: clinica (I)
Forme Cliniche :
Asintomatica (10-15 / 1)
Anitterica
Itterica (Forma Classica)
Colestatica
Grave Fulminante (Atrofia giallo-acuta)
6

Epatite Virale Acuta: clinica (II)
Forma classica itterica
Incubazione - variabile in funzione
dell’eziologia
Fase Pre-Itterica (periodo prodromico) -
durata 2-14 gg., malessere generale,
astenia, ipo-anoressia, artro-mialgie,
cefalea, febbre/febbricola (50% dei casi),
nausea, vomito, disgusto per il fumo;
artriti, orticaria, rush cutanei maculopapulare,
vasculiti
7

Epatite Virale Acuta: clinica (II)
Fase Itterica (periodo di stato) - ittero
sclerale e cutaneo, non febbre, urine
ipercromiche, feci ipocoliche, prurito,
dolenzia al quadrante superiore destro
dell’addome, astenia, ipo-anoressia, segni
dispeptici.
Epatomegalia, margine arrotondato,
consistenza ±, spesso dolorabile alla
palpazione
Splenomegalia, nel 20-50% dei casi
8

Epatite Virale Acuta: clinica (III)
Fase di Remissione – miglioramento della
sintomatologia generale ( astenia,
anoressia, segni dispeptici), regressione
ittero (aumento diuresi)
Periodo di Convalescenza -può essere
± prolungato con ± astenia e/o iporessia e/o
segni dispeptici
9

Epatite Virale Acuta: laboratorio
Notevole aumento di GPT/ALT e GOT/AST
Aumento di Bilirubina (D. e I.), γGT e ALP
± riduzione Tasso di Protrombina
Urine: +++ bilirubina e urobilina
Non alterazione di Globuli Bianchi e formula
leucocitaria
VES normale o lievemente alterata
10

Epatite Acuta Grave Fulminante
(Atrofia giallo-acuta)
Manifestazioni Cliniche di Gravità
Sonnolenza, confusione mentale, cambiamenti di
personalità, aggressività, disinibizione, inversione
ritmo nicto-emerale, coma
Tremori “flapping”; ipertonia muscolare,
fenomeno della troclea (ruota dentata)
=
Encefalopatia Epatica
Febbre
Manifestazioni emorragiche
(+++ ammoniemia)
11

1)
2)
3)
4)
5)
Epatite Acuta Grave Fulminante
(Atrofia giallo-acuta)
Dati di Laboratorio di Gravità
Tasso di Protrombina notevole diminuzione
(ALT); poi eventuale rapido decremento =
atrofia epatica
Incremento ammoniemia, bilirubina
-----------------
Decesso 75%
12

VIRUS EPATITE A –
HAV
13

HAV -
Eziologia
famiglia Picornaviridae (genere Epatavirus)
RNA-virus (RNA monocatenario a polarità positiva);
ø27 nm
Molto resistente:
calore (56°C per 30’)
etere (10% a +4°C per 20h)
pH 3 per 3h a temperatura ambiente
sopravvive da giorni a settimane nei mitili,
acqua, suolo, sedimento marino
Può essere coltivato:
in vitro su colture cellulari (espianti di fegato,
rene fetale di Macacus rhesus)
in vivo si replica nel Marmoset
14

HAV: Epidemiologia
► Diffuso in tutto il mondo Correla con le
condizioni igieniche e sociali
• Prevalenza di anticorpi anti-HAV-IgG (20-30 aa):
• Svizzera 5 %; USA 10 %; India 98 %
• In Italia
fino ad alcuni anni fa la prevalenza era
del ~ 90 %;
• il miglioramento delle condizioni socio-economiche
ha determinato una riduzione sia della incidenza:
Nel 1970 : 50 casi / 100.000 abitanti
Nel 1990 : 2 casi / 100.000 abitanti
che della prevalenza dell’infezione: a Roma
attualmente è del 3-4 % entro i 15 anni di vita.
► Minore circolazione del virus = aumento popolazione
adulta suscettibile !
15

GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A VIRUS INFECTION
16

♦
♦
♦
HAV: Modalità
di Trasmissione
Serbatoio: uomo infetto
Contatto diretto tra persona infetta e persona sana
via oro-fecale
Trasmissione mediata da cibi e bevande:
• Consumo di mitili crudi contaminati
• Ingestione di acque contaminate
• Balneazione in acque contaminate (vitale 2
settimane in acqua di mare, 1 mese in acqua di
fiume)
• Consumo di verdure crude mal lavate (concimate
con liquami)
• Viaggi in Paesi ad alta endemia
17

HAV: Patogenesi
Il Danno/Necrosi degli Epatociti
è determinato da meccanismo
immunomediato
La concentrazione
nelle feci, e quindi
l’infettività, è
massima nelle 2
settimane
precedenti l’esordio
clinico fino a 2
settimane
dall’insorgenza
dell’ittero !
Seppure HAV sia presente nel
sangue alla fine del periodo di
incubazione ed all’inizio di
malattia, la trasmissione attraverso
il sangue è rara.
18

Sequenza
degli eventi che si verificano in una
Epatite da HAV
19

♦
♦
♦
•
♦
♦
HAV -
MANIFESTAZIONI CLINICHE (a)
Incubazione: 25-30 gg
Risoluzione in 3 –
(15-60 gg)
4 settimane.
Non cronicizza mai (non esiste quindi lo stato di
portatore cronico di HAV !)
Possibilità di forme a decorso protratto (3 – 4
mesi).
Trattamento: sintomatico, di supporto
Forme a decorso fulminante molto rare:
Soggetti > 50 aa.
Soggetti con epatopatia cronica
20

HAV -
MANIFESTAZIONI CLINICHE (b)
Soggetti con Epatite Cronica B o C e
superinfezione da HAV:
Pz con E.C. B , anche se Cirrotici: infezione da
HAV = nessuna modifica del quadro clinico.
Pz con E.C. C, non cirrotici: infezione da HAV =
alta incidenza di forme fulminanti (>40%) e alto
tasso di letalità (~35%)
Meccanismo patogenetico sconosciuto (forse fenomeno
autoimmune necrosi epatocitaria massiva)
Vaccinazione Anti-HAV fortemente raccomandata
nei pz con E.C. da HCV, se anti-HAV negativi.
21

EPATITE DA HAV -
DIAGNOSI
Evidenziazione degli anticorpi anti-HAV-IgM.
Compaiono all'inizio della fase acuta e
scompaiono 6-12 mesi dopo.
Gli anticorpi anti-HAV-IgG compaiono poco
più tardi e permangono evidenziabili per
tutta la vita, sono indice di infezione
pregressa.
22

HAV –
Profilassi (a)
Profilassi Generale:
Prevenzione della contaminazione fecale di
acque, cibi, …
Profilassi Specifica Passiva:
Immunoglobuline specifiche altamente efficienti:
somministrate entro 10 gg dall'esposizione
prevengono l'epatite nell'80% dei casi;possono
attenuare la sintomatologia senza condizionare
l'immunizzazione.
Conviventi di pz con Epatite A
Soggetti che per lavoro o turismo si rechino
in aree ad alta endemia.
Dose: >50 Kg = 2 ml.
23

HAV –
Profilassi (b)
Profilassi Specifica Attiva:
Vaccino anti-epatite A: virus A (ceppo MH 175)
coltivato su cellule diploidi umane, inattivato con
formalina e adsorbito ad AlOH;
efficacia ~100%.
Categorie alle quali viene raccomandata la
vaccinazione
Forze Armate: missioni in zone ad endemia
elevata
Viaggiatori in aree ad elevata endemia (Asia,
Africa, Mediterraneo meridionale, centro e sud
America): screening pre-vaccinale solo per i nati
prima del 1960.
Operatori ecologici, in particolare addetti al
trattamento e smaltimento di acque reflue e
liquami.
24

VIRUS
EPATITE B
-HBV -
Agente eziologico
dell'Epatite B Blumberg,
1968 - Antigene Au
Famiglia Hepadnaviridae:
Virus epatotropi con genoma a
DNA (uomo, scoiattolo, marmotta,
anitra di Pechino)
Strettamente specie-specifico
(uomo, primati superiori)
Difficoltosa coltura in vitro
25

Particella sferica, ø 42
nm (particella di Dane)
con:
Involucro esterno
HbsAg
Nucleo centrale Core
(ø 27 nm)
Genoma DNA circolare
parzialmente a doppia
elica
HBV
Eziologia
26

HBsAg
HBcAg
HBeAg
HBV-DNA
Anti-HBs
Anti-HBc-IgM
Anti-HBc-IgG
Anti-HBe
Principali Markers
di Infezione da HBV
Antigene di superficie di HBV (Antigene Australia - Blumberg, 1968)
Infezione
Antigene del Core virale (non è presente in circolo ma solo negli
epatociti)
Antigene non corpuscolato del Core virale, indice di attiva
replica infettività ; non presenti se HBV variante “e-minus” !
DNA del virus epatite B indice di attività di replica del virus
Anticorpi protettivi indice di guarigione, immunità; compaiono
alcune settimane dopo la clearance di HBV / HbsAg, persistono
tutta la vita.
Presenti a titolo elevato in fase acuta, scompaiono dopo 6-12
mesi indice di infezione acuta (indispensabili per la diagnosi
di epatite acuta B)
Già presenti nella fase acuta di malattia, persistono per tutta la
vita indice di contatto con il virus epatite B
Compaiono, solitamente, alla scomparsa di HbeAg indicano,
in genere, cessazione della replica, (non valido per HBV “e-minus” !)
27

Variante HBV “e minus”
(HBV mutante pre-core)
► Nel 1989 identificato un virus del tutto identico al
virus B "classico" tranne che per una mutazione
puntiforme nella regione pre-core pre core, , nucleotide 1896;
tale mutazione rende HBV incapace di produrre
HbeAg. HbeAg
► Il virus mutante è associato ad una forma di epatite
cronica più pi severa ( HbsAg+, HbsAg+ , antiHBe+, antiHBe+ , HBV-DNA+),
HBV DNA+),
con minore risposta alla terapia con IFN
► I virus mutanti, incapaci di produrre HbeAg, HbeAg,
riescono
ad eludere la risposta immunitaria dell’ospite, dell ospite, si
selezionano e diventano la popolazione dominante
28

58%
Epatite B Cronica in Italia
Frequenza di HBV-selvaggio e di HBeAg-minus
1975-85
(n=539)
42%
HBeAg
+
anti-HBe anti HBe +
10%
1992-97
(n=883)
90%
Giusti, Giusti,
1991 Gaeta, 1997
29

■
■
■
HBV -
Ciclo Replicativo
(a)
Penetrazione intracellulare per endocitosi,
liberazione dal rivestimento, il genoma
raggiunge il nucleo
Completamento del tratto ad elica singola
(polimerasi tissutale e virus-specifica)
Conversione del DNA circolare aperto in DNA
chiuso covalentemente → ccc-DNA ccc DNA
(topoisomerasi nucleari) → template
trascrizionale per l’RNA polimerasi II
dell’ospite.
30

■
■
■
HBV -
Ciclo Replicativo
(b)
Trascrizione di una elica del DNA circolare in
RNA a elica singola (RNA polimerasi
dell’ospite) → RNA pre-genomici e RNA
specifici per le proteine virali
Tutti gli RNA virali sono trasportati nel
citoplasma dove vengono tradotti nelle
proteine del core, envelope, polimerasi,
polipeptidi X e pre –C
Successivamente i capsidi sono assemblati nel
citoplasma.
31

■
■
■
■
HBV -
Ciclo Replicativo
(c)
Durante questo processo 1 molecola di RNA è
incorporata nel core in via di assemblaggio
Dopo la incapsidazione
inizia la
inversa dell’ dell RNA in DNA
Sintesi prima catena di DNA mediante
trascrittasi inversa associata al core
virale. L’RNA usato come template è
degradato.
trascrizione
Sintesi della seconda catena del DNA virale
usando come stampo la prima.
32

■
■
HBV -
Ciclo Replicativo
Alcuni core contenenti il genoma virale
maturo sono ri-trasportati nel nucleo ⇒
riserva di ccc-DNA
(d)
La maggior parte dei core virali raggiungono
la membrana cellulare che esprime proteine
virali dell’envelope e vengono liberate
all’esterno della cellula.
33

HBV -
Ciclo Replicativo
34

Hepadnavirus
-
Retrovirus
Hepadnavirus e Retrovirus → Trascrizione
del DNA a partire dall’RNA→
filogeneticamente correlati→ implicazioni per
la terapia con analoghi nucleosidici
(lamivudina, adefovir, tenofovir,entecavir).
TERAPIA
SOPPRESSIVA,
NON
ERADICANTE !
35

●
●
●
HBV : diffusione
Per il virus B la sorgente di infezione è
costituita da soggetti affetti dalla malattia
acuta e cronica
Rapporto tra infezioni
apparenti/inapparenti
= 1/15
All’età di 40 anni circa il 40% della
popolazione presenta uno o più marcatori
di avvenuto contatto con il virus B
36

HBV diffusione
Nel mondo:
● 2 miliardi di persone sono state infettate
da HBV
● 350 milioni di persone hanno sviluppato
infezione cronica (25-30% cinesi)
● 4 milioni di infezioni acute ogni anno
● 60-80% di tutti gli epatocarcinomi
● 500.000-1.000.000 morti/anno
37

HBV Prevalenza nel mondo
38

●
●
●
●
HBV prevalenza
La prevalenza di infezione da HBV non è
omogenea nel mondo
Aree ad alta endemicità : HBsAg > 8%, anti –
HBc 70-90% ( Cina, Mongolia, Africa subsahariana.)
Aree a media endemicità : HBsAg 2-7%, anti-
Hbc 20-55% (Est Europa, India, Paesi del
Mediterraneo)
Aree a bassa endemicità : HBsAg < 2%, anti-
HBc

Epatite B in Italia
Paese a endemicità intermedia fino alla fine
degli anni ‘70 (prevalenza HBsAg+ 2-5%,
anti-HBc 12-18%)
1991 introduzione vaccinazione obbligatoria
(neonati al 3° mese, adolescenti 12° anno)
Nel 2003 stop vaccinazione negli adolescenti
⇒ la maggior parte dei nati dopo il 1979 è
vaccinata
Nuove infezioni
nord, > maschi, > 24 anni
41

•
•
•
•
The Changing Face of HBV
Incidence:
–
Infection in Italy
10.4 / 100.000 yrs (1990) → 2 / 100.000 yrs
(2001)
Prevalence:
–
4%
(1990) →
1.5%
(2008)
Mean age of chronic carriers:
–
33.4 ±
12.1 yrs
(1990) → 45.5 ±
Prevalence of Delta positive:
–
23%
(1987) → 6.1%
(1997)
14.2
yrs (2002)
42
Data from: ISS, AISF, Mele et al. 2003, Sagnelli et al. 1992, Gaeta et al. 2000

HBV Resistenza agenti fisici
HBV deve la sua notevole diffusione alla
sua particolare resistenza ambientale
●15 anni
●6 mesi
●4 ore
●2 ore
●15 minuti
→
→
→
→
→
-20°C
ambiente
60°C
160°C (secco)
120°C (umido)
43

●
●
●
●
●
HBV: resistenza agenti chimici
18 ore
12 ore
10 ore
90 minuti
30 minuti
formalina 20% in alcool 70 vol
formaldeide acquosa 60%
glutaraldeide
al 2%
steriliz. ossido di etilene 55°C*
ipoclorito di sodio 2.5%
* Necessaria ventilazione per 48h (materiali non porosi)
44

Concentration of Hepatitis B Virus
in Various Body Fluids
High Moderate
Low/Not
Detectable
blood semen urine
serum vaginal fluid feces
wound exudates saliva sweat
tears
breastmilk
45

●
●
●
●
●
●
•
HBV modalità
trasmissione
Trasfusione di sangue ed emoderivati
Scambio di siringhe tra TD ev
Rapporti Sessuali
Trasmissione verticale
Scambio oggetti da toilette
Procedure mediche invasive (occasionale)
N.B: Attualmente il rischio di contrarre l’epatite B
con la trasfusione è 1:63.000 unità di sangue
46

Injecting
Drug Use
(15%)
Risk Factors for Acute Hepatitis B
United States, 1992-1993
Unknown (31%)
Heterosexual*
(41%)
* Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners.
Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis
Homosexual Activity (9%)
Household Contact (2%)
Health Care Employment (1%)
Other (1%)
47

Vie di trasmissione
parenterale APPARENTE (classica)
parenterale INAPPARENTE
48

●
●
●
VIA PARENTERALE APPARENTE
(CLASSICA)
Inoculazione di sangue o di derivati del
sangue infetto (storica).
Uso di aghi, siringhe, strumenti chirurgici
contaminati da HVB
Trapianto di organi infetti
49

●
●
●
●
●
●
Via parenterale inapparente
Penetrazione del virus attraverso microlesioni
della cute e delle mucose → mucosa orale,
mucosa genitale
Oggetti da toilette (rasoio, spazzolino da denti
forbicine…)
Rapporti sessuali omo/etero. (Rapporto sex con
soggetto affetto da ep. acuta B⇒ rischio di
infezione del 25% casi)
Tatuaggi, piercing, manicure-pedicure
Graffi, morsi → occasionalmente
Via materno-fetale (durante il parto)
50

Infezione da HBV -
Patogenesi
51

■
■
■
HBV Patogenesi
Il danno epatocitario consegue alla risposta
immunitaria dell’ospite alla infezione
Linfociti CD8 + (citotossici) ⇒ riconoscimento e
distruzione degli epatociti infettati da HBV ⇒
riconoscimento di determinanti antigenici di
HBV presenti sulla membrana degli epatociti
(HbcAg, HbeAg) espressi insieme con gli antigeni
di istocompatibilità di Classe I (HLA-I)
Il riconoscimento causa
● lisi diretta dell’epatocita e
● rilascio di IFN γ e TNF-α che possono
deprimere la replica virale.
52

●
●
Risposta cellulare
I linfociti T CD4+ cooperano con i linfociti T
CD8+ e stimolano i linfociti B a produrre
anticorpi specifici neutralizzanti (anti-HBs)
Antigen presenting cells fagocitano : virioni,
particelle di HBsAg, epatociti infetti, degradano
e presentano gli antigeni sulla superficie della
cellula nel contesto dell’HLA di classe I e II
(attivazione T helper)
53

Meccanismi del danno
immunomediato
54

Natural History of Chronic HBV Infection
Acute
Infection
Resolution Stabilisation Compensated
Cirrhosis
Chronic
Hepatitis
Chronic Carrier Progression

Epatite Acuta da HBV –
Aspetti Clinici
Rapporto tra forme asintomatiche e
sintomatiche : 15 / 1
Incubazione 2 - 6 mesi
Periodo Prodromico sono spesso presenti
segni di malattia da immunocomplessi:
angioedema, orticaria, rash cutanei, artriti,
vasculiti
Prognosi nell'adulto sano l'epatite B
guarisce nel 90% dei casi
56

T
i
t
e
r
Acute Hepatitis B Virus Infection
with
Recovery
Typical
Serologic
Course
HBsAg
Symptoms
HBeAg anti-HBe
IgM
anti-HBc
Total anti-HBc
Weeks
after Exposure
anti-HBs
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
57

T
i
t
e
r
Progression
to
Chronic
Hepatitis B Virus Infection
Typical
Serologic
Course
Acute
(6 months)
HBeAg
IgM
HBsAg
anti-HBc
Chronic
(Years)
Total anti-HBc
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years
Weeks after Exposure
58

■
■
■
Epatite cronica B
Persistenza di HBsAg per >6 mesi: epatite cronica.
La classificazione delle epatiti croniche sotto il
profilo istologico si basa sulla:
■ intensità della necrosi e infiammazione
(grading)
■ intensità della fibrosi (staging).
Il grado e lo stadio di malattia misurano l’entità
del danno epatico e vengono espressi
quantitativamente con un punteggio (score) cui
corrisponde un livello di gravità diverso (epatite
cronica minima, lieve, moderata, grave)
59

Histologic
Inflammation Grade
•
•
•
Progression of hepatitis
monitored by Liver Biopsy
Measure of severity and ongoing disease
activity
0-4 (METAVIR)
Inflammation leads to scarring/fibrosis
Fibrosis Stage
•
•
•
•
Amount of fibrous scar tissue
0-4 (METAVIR)
Stage 4 = cirrhosis
Indicates long-term disease progression
Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-246.
No fibrosis
Cirrhosis
60

Assessment
liver
Transient
fibrosis
elastograph
(Fibroscan)
“When When the liver
is
stiff
the prognosis
is
bad” bad
Hippocrates
Evaluation
of liver
fibrosis
by
measurement
of liver
stiffness
61

■
■
■
Obiettivi reali della terapia
Indurre una soppressione durevole della
replicazione virale al fine di determinare
riduzione / risoluzione della necroinfiammazione
epatica
Prevenire la progressione della fibrosi
Ridurre il rischio di cirrosi, insufficienza
epatica ed epatocarcinoma
63

●
●
Strategie terapeutiche
Trattamento curativo (IFN-α, PEG-IFN-α-2a)
● Durata definita nel tempo , effetto
immunomodulante, SR dopo sospensione
terapia (≅ 40%)
Trattamento soppressivo (analoghi
nucleotidici)
● Azione antivirale, non azione
immunomodulante frequente relapse alla
sospensione, durata prolungata/indefinita,
ben tollerate, mutanti resistenti
64

Farmaci
100
80
60
Potency
40
20
0
LOW
anti-
HBV : potenza
Genetic Barrier
Garcia - Gasco et al. Journal of HIV Therapy. Vol 12 ;1: 2007
& barriera
genetica
HIGH
65

HBV DNA level (log copies/mL)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Efficacy Varies among Nucleos(t)ide
HBV DNA mean reduction at 1 year
HBeAg-negative patients
6.9
−3.9 log
7.4
7.6
−5 log
−4.4 log −5.2 log
ADV 2 LAM 1 ETV 3 LdT 1
Data not from head-to-head studies. Design, inclusion and evaluation criteria may differ.
HBV DNA thresholds: 1000 copies/mL (ADV); 300 copies/mL (LAM, LdT, ETV); 400 copies/mL (TDF)
1. Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357:2576−2588;
2. Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001−1010;
3. Lai CL et al. N Engl J Med. 2006;354:1011−1020;
4. Hadziyannis SJ et al. N Engl J Med. 2003;348:800−807;
5. Lai CL et al. N Engl J Med. 2006;354:1011−1020;
6. Marcellin P et al. Hepatology. 2007;46 (S1):290-291A;
7. Globe study: data on file.
7.7
PCR negative (%)
100
80
60
40
20
51%
71%
Analogs
HBV DNA PCR negativity at 1 year
HBeAg-negative patients
90% 88% 93%
LAM1 ADV4 ETV5 LdT1 TDF6 95%
LdT 7
66

Incidence of Resistance in Patients Treated
80
70
60
50
40
30
20
10
0
with Nucleos(t)ide
LAM
ADV
ETV
LDT
ETV in LAM-R
Analogs Overtime
LDT in EU
TDF
Year 1
Year 3
Year 5
Year 1
Year 2
Year 3
Year 4
Year 5
Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-96; Lok et al Gastroenterology 2003; 125 : 1714-1722; Zoulim et al J Viral Hepatitis 2006;13:278-288; Hadzyiannis
et al NEJM 2005; 352 : 2673-2681; Chang et al. NEJM 2006; 351: 1001-1010; Lai et al NEJM 2006; 354: 1011-1020;
67
Lai et al Abstract # 91, AASLD 2006. Colonno R et al. Abstract #110, AASLD 2006. Globe study. Data on file. Keefee et al. Clin Gastroenterol Hepatol
2008; 6:268-274.

•
Immuno-Profilassi Specifica per HBV (a)
Profilassi Passiva
Gammaglobuline specifiche anti-HBV (HBIG)
Indicazione:
Esposizione accidentale per via parenterale
apparente o inapprente;
inoculo entro 48h (sede diversa da quella
dell’eventuale somministrazione contemporanea
del vaccino;
Dosaggio:
12-20 UI / Kg peso corporeo (adulto = 800 UI)
68

•
Immuno-Profilassi Specifica per HBV (b)
Profilassi Attiva
Vaccino anti-Epatite B (allestito con biotecnologia
del DNA ricombinante contiene solo HBsAg)
Indicazione: in Italia, consigliata/offerta o di Legge a
Soggetti appartenenti a determinate categorie a
rischio: personale che svolge attività in campo sanitario
(lavoro, studio, volontariato), politrasfusi, emofilici,
trapiantati, emodializzati, conviventi di portatori di HBsAg,
omosessuali, prostitute, detenuti, T.D., operatori ecologici,
personale appartenente alle “Forze dell’Ordine”,
immunocompromessi e/o con patologie croniche.
In tutti i nuovi nati (Legge n.165 del 27.05.1991 –
G.U. 251)
69

Immuno-Profilassi Specifica per HBV (c)
Schedula base:
tempo 0, 1, 6 mesi; inoculo i.m. nel deltoide
Sono previste variazioni della schedula base in
funzione dell’età e dello “stato immune”.
Risposta al vaccino (comparsa di anti-HBs con titolo
> 10 mUI/ml):
Nuovi nati …………………… 100 %
Bambini ed adolescenti ….. 95 %
Adulti ………………………… 90 %
Soggetti > 60 anni …………. 75 %
Effetti collaterali praticamente trascurabili.
La gravidanza non costituisce controindicazione !
70

VIRUS EPATITE D (HDV, Virus Epatite Delta
δ
antigen
HBsAg
RNA
► Particella sferica, Ø 36 nm, rivestita di HbsAg,
contenente Antigene Delta (δ-Ag) e RNA circolare ad elica
singola di 1678 basi
195 aa replica
δ-Ag due proteine 214 aa assemblaggio
► RNA-virus epatotropo
difettivo, la cui capacità
infettante dipende dalla
funzione helper di HBV.
Scoperto nel 1977
dal Prof. Mario Rizzetto
71

Geographic
HDV Prevalence
High
Intermediate
Low
Very Low
No Data
Distribution
of HDV Infection
Taiwan
Pacific Islands
72

HDV è presente negli stessi materiali in cui è presente HBV
~ 20% portatori di HbsAg sono portatori anche di HDV
Modalità di trasmissione le stesse di HBV
MODALITA’ DI INFEZIONE
Coinfezione Infezione simultanea da HBV e HDV -
Epatite Acuta a decorso simile ad una
Epatite Acuta B;
ΔAg+ poi anti-Δ IgM e IgG
Superinfezione Sovrainfezione di HDV in pz
con infezione
cronica da HBV: si manifesta con Epatite
Acuta Grave Necrosi Epatica Acuta, o
Cronicizzazione = E.C. B-Delta, forma
severa con evoluzione in cirrosi;
anti-Δ IgM e IgG ad alto titolo (>1:10000)
Diagnosi differenziale tra Coinfezione e Superinfezione :
positività o meno per anti-HBc-IgM
73

Titer
HBV -
HDV Coinfection
Typical
Serologic
Course
Symptoms
ALT Elevated
IgM
HDV RNA
anti-HDV
HBsAg
Time after Exposure
anti-HBs
Total anti-HDV
74

Titer
HBV -
HDV Superinfection
Typical
Serologic
Course
Jaundice
Symptoms
ALT
HBsAg
HDV RNA
Time after Exposure
Total anti-HDV
IgM
anti-HDV
75

VIRUS EPATITE C – HCV
Metà anni '70, test per HAV e HBV:
95% epatiti post-trafusionali = NANB
80% epatiti sporadiche = NANB
1988-89 Ingegneria genetica:
clonato e sequenziato il genoma di
uno dei virus NANB =
Virus Epatite C (HCV)
HCV è un virus di Ø 30-60 nm, con involucro lipoproteico, etere sensibile, a
RNA ad elica singola di ~ 10.000 basi.
Famiglia Flaviviridae (Febbre gialla, Dengue) – Arbovirus di gruppo B
Inattivato da: Formalina, Cloroformio, Solventi organici, Calore secco (60°C)
Resistente nell’ambiente esterno – Evidenziato mediante PCR su materiale
essiccato e tenuto a temperatura ambiente per 48 h.
76

Genoma di HCV codifica per un
lungo polipeptide virale
Genoma HCV
HCV presenta notevole
eterogenicità di regione: Envelope
(E2/NS1-NS2)
Il virus non è stabile ma muta
frequentemente (si verificano 1,44-1.92
x 10 3 sostituzioni di basi per ciascun sito
per anno)
Regione terminale 5': sequenza
conservata maggiormente tra i
differenti virus isolati
77

Genoma HCV
Identificati 6 Genotipi principali (Genotipo 1 - 6 classificazione di
Simmonds): omologia ~ 70% del genoma.
Regioni C - NS3 - NS4 - NS5 del genoma conservate in tutti i
genotipi: sono utilizzate nei test diagnostici
Ciascun Genotipo comprende vari Sottotipi (a, b, etc): omologia ~ 80%
delle sequenze nucleotidiche
Ciascun Sottotipo comprende numerose varianti, Quasispecie :
omologia 85-98% delle sequenze nucleotidiche; ciascuna variante è
formata da un gruppo omogeneo di virioni che differiscono meno del
2%
Le varianti di HCV possono causare reinfezioni in soggetti
precedentemente infetti
L'esistenza di numerose varianti di HCV costituisce un serio ostacolo
all'allestimento di un vaccino
78

■
■
HCV variabilità
genetica
HCV non è mai presente in vivo come
popolazione omogenea.
Implicazioni biologiche:
●persistenza del virus (cronicizzazione nel
80% casi)
●resistenza alla terapia antivirale
●insuccesso strategie vaccinali
●possibilità di reinfezione da parte di
ceppi diversi di HCV (nei TD)
81

USA
~3
M
NIH. Hepatology 2002; 36: S3
WHO. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 41
Prevalence of infection
170 million people are chronically infected with HCV
South
America
~10 M
Eastern
Mediterran
21 M
Europe
9 M
South East
Asia
32 M
>10% 2.5–10% 1–2.5%
Western
Pacific
62 M
82

●
●
●
●
●
●
HCV
epidemiologia
Diffusione pandemica
Stime OMS > 170 milioni di soggetti infettati da
HCV nel mondo
Circa il 3 % popolazione mondiale
In Italia circa 1,5-1,8 milioni di soggetti sono anti-
HCV +
Prevalenza infezione nei donatori di sangue
(Europa, USA) : 0.5-2 % - Egitto 20-30%
Fonte infezione : soggetti con epatite acuta e
cronica
83

Prevalenza
di anti-HCV anti anti-HCV HCV nella popolazione generale in alcuni
comuni d’Italia dd’Italia
Italia (Anni ’90 ’90-’00) 90-’00) 00)
% 30
25
20
15
10
5
0
Valore medio: circa 3%
< 30 30-39 40-49 50-59
Classi di età
Maio et al, J Hepatology 2000 Pendino et al, 2002 (lavoro in preparazione)
Bellentani et al, Gut 1999 Campello et al, Infection 2002
Guadagnino et al, Hepatology 1997 Di Stefano et al, J Med Virol 2002
Stroffolini et al, Ital J Gastroenterol 1995
>
Sud
60
Centro
Nord
84

N. Soggetti Area Geografica
1352
488
ANTI-HCV POSITIVITA’ NELLA POPOLAZIONE
GENERALE IN DIVERSE AREE GEOGRAFICHE
2116
3549
6917
Calabria
Campania
Puglia
Cagliari
Emilia Romagna+
Friuli
Anti-HCV+ (%) HCV-RNA+ (%)
12.6
16.2
24.6
2.7
2.3
84.7
54.4
79.6
63.1
86
85

TRASMISSIONE DELL’HCV
•
Contatto con sangue infetto
(di gran lunga la modalità
più
frequente)
•
Emodialisi
•
Saliva (in caso di morsi)
•
Punture e tagli tra gli operatori sanitari
•
Tatuaggi, piercing
•
Trasmissione sessuale
•
Trasmissione familiare
•
Trasmissione verticale
86

●
HCV modalità
di trasmissione
SANGUE = veicolo fondamentale di
trasmissione
● Tossicodipendenti ev → scambio di aghi e
siringhe o altri oggetti ( es. cucchiaino)
● Trasfusioni di sangue ed emoderivati < 1990
(oggi rischio stimato⇒ 1.1:1.000.000 unità di sangue)
● Esposizione professionale *
● Trasmissione nosocomiale (occasionale)
Il rischio professionale per gli operatori sanitari
dopo puntura accidentale è in media 1. 8% (0-10%)
87

Sources of Infection for
Persons with Hepatitis C
Injecting drug use 60%
Unknown 10%
*Nosocomial; Health-care work; Perinatal
Source: Centers for Disease Control and Prevention
Sexual 15%
Transfusion 10%
(before screening)
Other* 5%
88

Fattori di rischio associati con i casi di Epatite Acuta C.
(Controlli = casi di Epatite A). SEIEVA 1997-2003.
Fattore di rischio OR corretti*
IVDU
Emodialisi
Conv./partner HCV
Emotrasfusione
Int. Chirurgico
Endoscopia
Tratt. Estetici
Terapia odontoiatrica
>1 partner sessuale
*
0.9
IC 95%
Rischio
46.9 33.3-65.9 32.7%
15.1
8.9
5.9
4.4
2.5
1.5
1.1
0.6-1.2
4.4-52.6
5.9-13.5
2.4-14.5
3.3-5.9
1.5-4.2
1.2-1.9
0.8-1.4
Corretti per sesso, età, area geografica, istruzione e le variabili elencate
---
1.1%
9.1%
1.3%
11.1%
1.4%
7.7%
---
90

HCV epidemiologia
■ Bassa trasmissione con i rapporti sessuali
(omo-etero) < 10%
■ Bassa trasmissione verticale . Nelle donne
HIV negative ~ 5%. Nelle HIV+ 20%
NB: Studi dell’ISS evidenziano che l’uso di
siringhe di vetro per terapie domiciliari ha
rappresentato in passato un importante
fattore di diffusione dell’infezione
91

HCV patogenesi
► Necrosi epatocitaria non conseguente all’
azione citopatica del virus ma alla risposta
immune dell’organismo ospite.
► Assenza di attività citopatica in vitro
► Presenza di replica virale nelle settimane
precedenti l’esordio clinico, prima del
danno epatico
► Presenza di un infiltrato infiammatorio
(linfomonociti) nel parenchima epatico nel
corso della fase acuta (T linfociti CD8+)
92

HCV patogenesi
► Danno immuno-mediato
► Espressione di proteine virali sulla
membrana degli epatociti induce una
risposta mediata dai linfociti citotossici
CD8+
► I linfociti citotossici HCV specifici sono
in gran parte inadeguati a eliminare il
virus, ma innescano un danno necroinfiammatorio
epatico persistente
93

STORIA NATURALE
DELL’INFEZIONE DA HCV
Infezione primaria
subclinica: 90-95
Evoluzione benigna
con ALT costantemente
normali: ~25
Cirrosi: 15-25
Contagiati 100
Epatite acuta: 5-10 Rarissime
forme
fulminanti
Epatite cronica: 85
Epatite cronica
persistente/lobulare o epatite
cronica attiva: ~ 60
Epatocarcinoma:
1-5% anno di cirrotici
94

HCV clinica
■ Incubazione 2 sett. - 5 mesi
■ Decorso frequentemente asintomatico o
paucisintomatico
■ Le forme acute anitteriche sono il 90%
dei casi
■ Valori di ALT e bilirubina più bassi delle
forme A e B
■ Forme fulminanti rarissime
95

HCV Decorso
■ Epatite acuta guarigione 10-20% casi
■ Cronicizzazione 80% casi
■ HCV-RNA persistentemente positivo,
transaminasi fluttuanti o normali > 6-12
mesi
■ Frequente l’assenza completa di
sintomatologia, spesso sintomi aspecifici
(astenia, dispepsia), Evoluzione subdola
96

STORIA NATURALE
DELL’EPATITE C
Meccanismi di persistenza virale
Risposta immune all’HCV
•
bassi livelli di anticorpi neutralizzanti
•
“escape”
agli anticorpi neutralizzanti e/o ai
linfociti T-citolitici
•
assenza di attività
in situ dei linfociti T-citolitici
Replicazione extra-epatica
97

•
Main
Epatotropism
target of HCV
Y
Linphotropism B CELLY Extrahepatic manifestations
of Hepatitis C (MEE-HCV)
• chronic
liver disease
• cirrosis
• HCC
98

-
Meccanismi patogenetici
Infezione cellule linfocitarie
(B-cells)
- Linfoproliferazione poli/oligoclonale
Frequente
riscontro di
cellule
linfatiche,
periferiche o
midollari,
infette, in
corso di
MEE-HCV
- Produzione autoanticorpale (FR, ICC), disordini
linfoproliferativi
99

100
MULTIVIRC group: almeno una MEE-HCV nel 74%
dei pz. con infezione da HCV ¹Cacoub P.,Poynard T, 1999;
Arthritis Rheum,42(10): 2204-12

101

“Malattia da HCV”
Varietà di patologie extraepatiche
potenzialmente associate con il virus
dell’epatite C
Interpretazione dell’infezione come malattia
sistemica, di competenza internistica,
piuttosto che esclusivamente epatologica e/o
infettivologica
MULTIVIRC group: almeno una MEE-
HCV nel 74% dei pz. con infezione da HCV
1
Cacoub P.,Poynard T, 1999; Arthritis Rheum,42(10): 2204-12
102

INDAGINI DIAGNOSTICHE PER L’HCV
Siero:
►test di screening
►anti-HCV
►test di conferma
ELISA di (1 a , 2 a ), 3 a
generazione
►metodo immunoblot ricombinante (RIBA) di
(1a , 2a ), 3a generazione: ab anti-core, NS3, NS4,
NS5; esito: positivo, negativo, indeterminato.
►ricerca dell’HCV-RNA
►metodo qualitativo (Polymerase Chain
Reaction - PCR) e metodi quantitativi;
determinazione genotipo.
103

DETERMINAZIONE DELL’HCV-RNA
SIERICO MEDIANTE P.C.R.
Significato biologico
stabilire la presenza del virus: l’HCV-RNA è il
marker primario di viremia
Significato clinico
stabilire la carica virale, importante al fine della
prognosi e soprattutto come fattore predittivo di
risposta alla terapia (assieme al Genotipo)
Metodiche
PCR home made
Amplicor HCV Monitor (1 UI/ml = 2.4 copie/ml)
b DNA Quantiplex (1 UI/ml = 5.2 copie/ml)
104

HCV, Cofactors
Chronic
Hepatitis
Host factors
(gender, age, race, genetic
and disease progression
factors
Cirrhosis
HCC
obesity, diabetes,steatosis) HBV HIV-1 Alcohol
Liver-related
Death
105

PRINCIPALI COFATTORI
NELLO SVILUPPO DI CIRROSI
• Età del paziente
(progressione più rapida negli anziani)
• Durata dell’infezione
• Genotipo virale
• Carica virale
• Coinfezione con HBV o HIV
• Assunzione di alcool
106

Tempo medio di evoluzione in cirrosi in
presenza di diversi fattori
107
M. Rizzetto 2003 mod.

Histologic
Inflammation Grade
•
•
•
Progression of HCV
by Liver Biopsy
Measure of severity and ongoing disease
activity
0-4 (METAVIR)
Inflammation leads to scarring/fibrosis
Fibrosis Stage
•
•
•
•
Amount of fibrous scar tissue
0-4 (METAVIR)
Stage 4 = cirrhosis
Indicates long-term disease progression
Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-246.
Monitored
No fibrosis
Cirrhosis
108

Intervallo Stimato di Sviluppo di Cirrosi da HCV dall'Infezione
6.9 anni in pazienti HIV+
23.2 anni in pazienti HIV
Sviluppo di Cirrosi in 15 anni dall'Infezione
Pazienti HIV + = 25%
Pazienti HIV −
= 6.5%
Incremento della Fibrosi per Anno (metavir)
Pazienti HIV + = 0.153 Unità
Pazienti HIV −
= 0.106 Unità
(P

Diagnosi Prognosi
Test
sierologici
HCV RNA qual
Algoritmo
Biopsia
epatica
Decisione
di trattare
o meno
ALT
Biopsia
epatica
Viral load
diagnostico
Durata
trattamento
Genotipo
Viral load
per HCV
Terapia
Valutazione
risposta
HCV RNA qual.
Viral load
Valutazione
risposta
sostenuta
HCV RNA qual.
Viral load
110

■
■
Obiettivi della terapia
Negativizzazione persistente di HCV-
RNA e normalizzazione delle
transaminasi (arresto progressione
malattia)
Miglioramento della istologia ,
prevenzione della cirrosi e
dell’epatocarcinoma.
111

■
α-IFN Peghilato
HCV terapia
+ Ribavirina
= Standard of care
● IFN Peghilato (PEG-IFN) ottenuto coniugando
IFNα ricombinante con un polimero sintetico
inerte chiamato polietilenglicole (PEG)
● PEG-IFN : Emivita plasmatica pari a circa 40
ore → Attività antivirale più prolungata nel
tempo → Migliore controllo della replica virale
● → Minore frequenza di somministrazione
● Ribavirina : analogo sintetico della guanosina
con attività antivirale a somministrazione orale
112

●
●
●
●
●
HCV terapia
PEG-IFN Somministrazione sc 1 volta alla
settimana
Ribavirina 1000-1200 mg/die indipendentemente
dal genotipo
Genotipo 1-4 terapia per 12 mesi
Genotipo 2-3 terapia per 6 mesi
Risposta virologica sostenuta (transaminasi
normali e assenza di HCV-RNA a 6 mesi da fine
terapia) in circa il 50% dei pazienti overall
(>80% genotipi 2 e 3)
113

114

Proportion of patients with SVR in three different large
trials in HIV-positive and HIV-negative patients using low
or weight-based ribavirin
115

HEV è responsabile di
un’epatite acuta di tipo
epidemico, a trasmissione
enterale, detta “indiana”
HEV, isolato da feci di pz nel
1983, è un virus a RNA, a
filamento singolo, la
particella virale ha un Ø di
27-30 nm; appartiene alla
famiglia Caliciviridae.
Partcelle virali visualizzate
con M.E. in feci da pz con
epatite enterica epidemica e
da animali (macacus) infettati
sperimentalmente.
Il virus non è coltivabile in
vitro, né si conosce il
meccanismo di replicazione a
livello epatico
VIRUS
EPATITE E
-HEV -
116

HEV - Epidemiologia
L’epatite E si presenta in forma epidemica: numerose epidemie
sono state osservate nel Subcontinente Indiano, in Asia centrale e
sud-orientale, in Nord-Africa, in numerosi paesi dell’ex URSS ed
in Nord-America, con coinvolgimento anche di decine di migliaia
di soggetti.
La prima epidemia ampiamente studiata fu osservata a Delhi
(India) nel 1955; è stata sierologicamente documentata molti anni
dopo
Nei paesi industrializzati segnalati solo casai sporadici in
viaggiatori provenienti da zone endemiche.
Casi sporadici sono stati associati a consumo di frutti di mare e
casi secondari tra contatti familiari e personale ospedaliero.
Prevalenza 3% nella popolazione generale.
In Italia, da uno studio condotto su soggetti sani e su gruppi a
rischio e stata osservata una prevalenza di anti-HEV di ~ 2.6%
117

Geographic Distribution of Hepatitis E
Outbreaks or Confirmed Infection in >25% of Sporadic Non-ABC Hepatitis
La trasmissione di HEV si verifica per via fecale-orale e la
sorgente di infezione è l’acqua contaminata.
Le epidemie sono frequenti durante la stagione delle pioggie,
sono favorite dal sovraffollamento e dalle carenze igieniche
118

Da pochi anni il genoma di HEV è stato
clonato; ciò ha consentito l’allestimento di
un test immunoenzimatico (ELISA) e di un
test di immunoblotting.
Questi test permettono di evidenziare
anticorpi IgM e IgG diretti verso proteine
ricombinanti di HEV.
■
■
In fase acuta dell’infezione sono presenti sia
IgM che IgG
In convalescenza sono presenti solo IgG che
persistono tutta la vita
119

Titer
Hepatitis E Virus Infection
Typical
Serologic
Course
Virus in stool
Symptoms
Weeks
after
Exposure
ALT
IgM
IgG
anti-HEV
anti-HEV
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
120

Epatite da HEV – Clinica (a)
■
■
■
■
■
■
■
L’epatite E è una malattia acuta itterica autolimitante, molto
simile all’epatite A.
Periodo di incubazione: 2–9 settimane (media 40 gg)
Fase pre-itterica: dura ~ 10 gg., si manifestano sintomi quali
dolore all’ipocondrio dx, nausea, vomito, febbre.
Nella successiva fase itterica può comparire prurito.
Le transaminasi possono presentare andamento bifasico con
intervallo di 1-2 settimane tra i picchi.
In ≥ 50% dei casi assume una impronta colestatica.
La malattia non cronicizza né è stata osservata viremia
persistente
121

Epatite da HEV – Clinica (b)
Caratteristica fondamentale
dell’epatite E è l’alta frequenza di
forme fulminanti (1-12%) ed un
quadro clinico molto grave in
gravidanza, specialmente nel 3°
trimestre, con una letalità fino al 40
%. Fino ad ora sconosciuti i fattori
patogenetici di questa alta letalità
sebbene sia stata osservata, in
associazione con la malattia, un’alta
incidenza di C.I.D.
122