Orientamenti in Psichiatria - Facoltà di Medicina e Chirurgia ...

ORIENTAMENTI INPSICHIATRIAE RELAZIONE MEDICOPAZIENTEProf.ssa Caterina FirenzeSezione di Psichiatria, Psicologia Clinicae Riabilitazione PsichiatricaUniversità degli Studi di Perugia

CONCETTO DI SALUTEil funzionamento ottimale dell’individuo (psiche – soma) inequilibrio con i cambiamentiambientali.CONCETTO DI MALATTIAPerdita o alterazionedi questo equilibrio

CONCETTO DIMALATTIA Statistico (variazione dallamedia)Etico – morale (imperfezionerispetto al modello ideale astrattoe teorico)Sociale (anormalità-diversitàrispetto al modello socio-culturale)Medico (lesioni organiche oalterazioni di funzioni anchementali)

MALATTIA SOMATICAORGANICARilevabile(fratture – ferite)Dimostrabile(attraverso accertamenti)MALATTIA PSICHICADisturbodel funzionamento mentale rilevabile(alterazione del comportamento, sintomipsichici e somatici)

Per lo psichiatraIl pz è una persona cheporta un disagioè la sofferenzacentraleè la persona stessaoppressa da timori,paura, sensi di colpada bisogni irrisolti

Per il medico biologicoil pz è una persona conuna malattiaCentrali sono i sintomiriferiti ed i segniobiettivabiliScopo è individuarel’etiopatogenesi estabilire una cura

LA PSICHIATRIANasce alla fine del 1700 con il progresso dellescienze rompendo il modello religioso dipossessione demoniaca.Nascono:le scienze umaneapproccio introspettivo–interpretativoe socio – ambientalela psicoanalisi (Freud, 1856-1939)inconscio (motivazioni affettivo–istintuali inconsce)la psichiatria biologica (genetica, biochimica,neurofisiologia, immunologia,psicofarmacologia)alterazioni biologiche

INDIRIZZI PRINCIPALIDELLA PSICHIATRIA (1)Medico – biologicodescrive i sintomi e le sindromiintegra aspetti genetici, biochimici,neurofisiologici e funzionali

INDIRIZZI PRINCIPALIDELLA PSICHIATRIA (2)Socio - culturaleculturaruolo socialedevianzastigmaillness behaviorlife events

INDIRIZZI PRINCIPALIDELLA PSICHIATRIA (3)Comportamentistico e cognitivoesclude l’introspezione soggettivaed i contenuti dinamici inconscistudia il comportamentoobiettivabile e le leggi che logovernano (Pavlov – Teoria delcondizionamento classicostimolo risposta)

INDIRIZZI PRINCIPALIDELLA PSICHIATRIA (4)Fenomenologico-esistenzialericorre al pensiero filosoficoinserendo (Jaspers – Binswanger) iproblemi della sofferenza mentalee del disturbo psichico in unavisione globale esistenzialedell’uomo

INDIRIZZI PRINCIPALIDELLA PSICHIATRIA (5)Dinamicoesistenza di una vita mentaleinconsciotraumi psichiciConflittiBisogni irrisolti

Diagnosticare:Etichettare una malattiain base ai segni e ai sintomi

DIAGNOSI BIOLOGICAIndividua in maniera precisa edettagliata le alterazioni biologiche (lealterazioni morfologiche-strutturali,biochimiche-funzionali) coinvolte nellaetiopatogenesi

Dopamina (DA)CatecolamineNoradrenalina (NA)Adrenalina (A)Serotonina (5HT)Acetilcolina (ACTH)Acido gamma-aminobutirrico (GABA)Acido Glutammico

DIAGNOSI DESCRITTIVACATEGORIALEBasata su:criteri precisi descritti (AmericanPsychiatric Association, 1952)sintomi ordinati in disturbi (secondocriteri statistici)caratteristiche clinichediagnosi differenzialiNon affronta l’etiopatogenesi adesclusione dei disturbi mentali organici edisturbi dell’adattamento (da stress)

DIAGNOSIDIMENSIONALEBasata sulla diagnosi di spettro(sugli aspetti clinici che si collocano in uncontinuum dal normale al patologico)Spettro: insieme di diverse sindromicon una comune basepatogeneticaSi valuta ciò che rimaneuguale e ciò che varia tra levarie sindromi all’interno dello spettroCiò che è comorbidità nella D.Categoriale diventa spettro nella D.Dimensionale.

DIAGNOSIPSICODINAMICAE’ una diagnosi di comprensione delpaziente, che valuta le sue dinamicheintrapsichiche.Il primo compito del medico èl’accettazione del paziente e latrasmissione che luiviene accettatoviene valutatoviene consideratocome una persona unica con i propriproblemi

PERCHE’ SIDIVENTA MEDICO?- Scelta- Vocazione- Attitudine

ATTIVATORI DELLA SCELTAIl prestigio di una professioneche in passato si pensavamettesse l’uomo incomunicazione con Dio.Il senso di onnipotenza neiconfronti della morte.VOCAZIONELa vocazione è orientamentoverso un “programma diaccudimento” (comune a tuttele relazioni di aiuto)ATTITUDINEÈ un complesso di varie qualitàbiologiche che rendono migliorile prestazioni di un individuorispetto ad un altro a paricondizioni

Le due anime dellamedicina quellabiologica del corpo epsicologica della mentedevono incontrarsi inun unico modello così ilmedico psichiatra vaverso la persona“malata” e non verso la“malattia” e costruisceuna relazione

CURARENon significa solocurare ma ancheprendersi laresponsabilitàAvere attenzione perl’altroMettersi inapprensione,preoccuparsi

CURAREAndare incontro e capirequalcuno è un compito oltreche terapeutico anche umano enon si crea un rapporto con unpz senza prendere inconsiderazione la suasoggettività.Un qualsiasi essere umano, dalconcepimento, richiedereciprocità.Stare con l’altro senza imporsi,senza spiegarlo, senzarinunciare ad essere se stessi

LA CURAE’ l’incontrotra la motivazione delpaziente e ladisponibilità delmedico

IL MEDICO “DANNOSO”E’ quelloche nella comunicazionenon si preoccupadi quello che dice,ma dicesenza preoccuparsi(fa un agito)

Le pulsioni e i meccanismidi difesa del medico stannodietro al “dire tutto” o al“non dire”.Il medico o condanna ilpaziente ad una veritàinsopportabile o lo ingannacon una menzogna,distaccandolo dalla realtà

E’ come se per i medicil’individuo potesse solonascere ma mai morire.Il medico deve prendersi“cura” della morte, nonsoltanto della salute edella vita familiarizzandocon questo difficileproblema, perché èanch’esso un aspettodella vita

Il nostro periodo storicoè caratterizzato dal mitodell’efficienza psicofisica:essere malatosignifica perderel’integrazione sociale elavorativa.Il divario tra essere sanoed essere malato ètroppo forte

Dietro la scoperta diessere malato c’èl’angosciadell’abbandono e dellasolitudine.I gruppi di volontariato edi auto-aiuto riflettono lanecessità dei nostripazienti di non esseresoli e la possibilità di unacura al di fuori deglispecialisti della salute

L’uomonarcisisticamente sisente inviolabile,importante, capace.E’ un grave colpoaccorgersi che a causadella malattia il corpo ola mente diventano per ilmomento o per sempreincapaci

Le esperienze personaliprecedenti (il vissuto, imodelli educativi)insegnano comeaffrontare tutto questo

La relazionemedico-pazienteaiuta a sopportare, adelaborare e ricoprire unruolo fondamentale nellosvolgimento dellamalattia.Balint afferma che lamedicina più usata inmedicina è il medicostesso

Riuscire a comunicare conlui verbalmente edemozionalmente,facilital’elaborazione della pauradi morire e latrasformazionedell’angoscia(pervasiva e paralizzante)in ansia.

Aiutaa contenerel’impossibilità diproiettare nel futuro edisporre solo delpresenteAiutaa non sentirsi in colpaper le sofferenzearrecate ai familiari

Se la cura è prescrizionedi farmaci o esecuzione diinterventi chirurgici sulcorpo del paziente è undovere da svolgere con lamassima competenza

Se la cura significa“prendersi cura” significaanche prendersi cura dellapersona in toto, della suamalattia, delleconseguenze dell’impattodella malattia sulla suavita e sulla sua famiglia,del trauma, dellainterruzione dello scorreredella normalità

Il paziente ha bisogno:di essere curatodalla malattiadi essere rassicuratoe liberato della paurache accompagna lamalattia

Curare e rassi-curarehanno la stessa radice esono due atticomplementari delprendersi cura dellapersona del paziente.Il medico deve essere ingrado di portare aiuto achi soffre

I valori morali, religiosi,culturali, educativi, oltrealla parte biologica,istintuale, emotiva sono labase della modernarelazione di aiuto

Non si può prendere curadi qualcunose qualcunonon si è preso cura di noi.Un buon accudimentonell’infanzia faràsviluppare abilitàcomportamentali,emotive, psicologiche,fondamentali per larelazione empatica tramedico e paziente

Ognuno di noi sa dare(restituire) solo quelloche ha imparato(ricevuto).E’ fondamentale per unpaziente incontrare, nelmomento della sofferenza,un medico capace diprendersi cura di lui

E’ il paziente che “allena”il medico ad esserealtruista e lo sforzofaticoso ed un po’straordinario del medicolo fa vivere e lavorare inmodo non banale

LA RELAZIONELa relazione è premessadella cura, anzi parteintegrante della curaEssenziali:• La capacità di ascolto,è un farsi condurre dallaparola dell’altro la dove laparola conduce• L’empatia, un avvicinarsipartecipe, un entrare neivissuti

RELAZIONE MEDICO-PAZIENTENella medicina la relazionemedico/paziente svolge un ruoloineliminabile e l’abilità delmedico nel comunicare con ilpaziente rappresenta un aspettodeterminante della suacompetenza professionale e nonuna semplice appendiceall’esercizio dell’atto medico.RELAZIONE COME STRUMENTODIAGNOSTICORELAZIONE COME STRUMENTOTERAPEUTICOCura: prendersi cura

La relazionemedico/paziente aiutaad affrontare lamalattia del corpo, adelaborare la malattiadella mente e ricopreun ruolo fondamentalenello svolgimento dellamalattia.Balint, psicanalista,afferma che lamedicina più usata inmedicina è il medicostesso

RELAZIONE MEDICOD/PAZIENTEQuesta si struttura diversamenteda altri tipi di relazioneinterpersonale.-Centrata sui sintomisulla persona-Asimmetrica (ruoli diversi)-Complementare (impossibilità diinventire i ruoli)- contrattualità implicita(diritti/doveri)-Centrata sull’obiettivo esplicito(ciò che il paziente chiede) edimplicito (ciò che il paziente siaspetta)-Limitata (tempo-spazio)-Intima

La relazione medico/pazientenon è statica ma è un processodinamico che porterà alcambiamento.Nella relazione c’è1. comunicazione:nonComunicare al ptmaComunicare con il ptComunicazione verbale (con leparole, che uniscono eseparano).Comunicazione non verbalepotente, immediata consente dicomunicare aspetti che le parolenon riescono a comunicareefficacemente.2. Ascolto da parte del medico.Capacità non passiva ma attivadi ricevere messaggi e diascoltare il silenzio

RELAZIONEMEDICO/PAZIENTENell’accoglimentorelazionale il pazienteimparaa sentirsia pensarsia raccontarsiC’è l’acquisizione di unospazio interiore conprofondità e volume, checontenga la capacità dipensare, illudersi, sognare,soffrire, di essere se stessi

“Da che parte devocominciare?”;“è una storia lunga”E’ il segno dellosmarrimento delpaziente quando sitrova di fronte almedico e cerca dimettere ordine neicontenuti emotivi

DIAGNOSIÈ un atto medico preceduto dallaraccolta anamnestica edall’esame obiettivo del paziente.È il momento principaledell’attività.“conoscere-“dia-gnosi”attraverso”“attraverso chi?”“il medico”Attraverso l’attività del medico laconoscenza dei segni obiettivi edei sintomi soggettivi diventadiagnosi.Uguali conoscenze possonocondurre ad un diverso sapere ea diverse diagnosi.

METODIDIAGNOSTICISECONDO VARIAPPROCCIApproccio obiettivanteApproccio empaticoApprocciointersoggettivo

APPROCCIOOBIETTIVANTEI nostri sensi percepisconola realtà e quindi lamalattia.Ci occupiamo quindi piùdella patologia che dellamalattia, più del corpomalato che dell’uomomalato e ci occupiamo ditutte le differenze e levariabili

APPROCCIOINTERSOGGETTIVOImplica un coinvolgimentodi due soggetti: unsoggetto a confronto conun altro soggetto.È un concetto astratto cheriguarda l’attività di duepersone che interagiscono.C’è in embrione il concettodi relazione medicopaziente

APPROCCIO EMPATICOL’empatia è la capacità degliesseri umani di immedesimarsinel vissuto emotivo dell’altrousando un linguaggio nonverbale, primitivo, molto efficaceper conoscere l’altro.Per Freud (1922) “una qualitàdel nostro inconscio”.Per Clonninger (2006) “dono,capacità intuitiva innata”.L’empatia è essenziale per lasensibilità (la capacità di coglierele varie sfumature dell’altro).L’alextimia è,all’ opposto,l’incapacità delle persone acapire le proprie ed altruiemozioni.

INCONTROMEDICO-PAZIENTE (1)Il medico ed il paziente sono due artistiche collaborano ad un’opera d’arte, duescrittori impegnati alla stesura dellostesso manoscritto.

INCONTROMEDICO-PAZIENTE (2)L’offerta al paziente di poter esprimere ilproprio punto di vista rispetto allamalattia e più in generale rispetto allasua vita (come si vede, come si sente)soddisfa un bisogno primario dellapersona, che si accentua nei momenti didifficoltà.

INCONTROMEDICO-PAZIENTE (3)C’è necessità di costruire una “medicinanarrativa” attraverso la parola delpaziente ed una “medicina di ascolto”da parte del medico.

INCONTROMEDICO-PAZIENTE (4)L’ascolto empatico consente al medicodi condividere, decodificare, interpretare,le emozioni ed i sentimenti del paziente.

INCONTROMEDICO-PAZIENTE (5)E’ importante costruire un’alleanza con ilpaziente stesso.Sono necessari:la pazienzaun atteggiamento di vicinanzala capacità di collegare con domandemirate informazioni disordinate (per es.con i pazienti con gravi stati ansiosi opsicotici)la capacità di discernere quello che èimportantela capacità di cogliere ed esplorareaspetti importanti non riferitispontaneamente

INCONTROMEDICO-PAZIENTE (6)Tutto ciò è frutto dell’esperienzaconoscitiva, della capacità diautoanalisi, dell’approfondimento edello scambio.

RACCOLTAANAMNESTICA (1)Storia della situazione attualeLivello d’urgenzaChi richiede la consulenzaMotiviEventi di vita (lutti,separazioni)Abbandono di precedentitrattamenti (non risposta,effetti collaterali)

RACCOLTAANAMNESTICA (2)Storia della malattiaInizio (data, modalità)DecorsoEventuali precedenti ricoveri otrattamenti

RACCOLTAANAMNESTICA (3)Storia personaleStile di vitaStoria lavorativa – affettivaAmbiente familiare – socialeInfanzia - adolescenza

La vita non è unsemplice sviluppo diun ovulo fecondato.La vita psichica èindissolubilmentelegata alle vicendedella vita infantileprenatale postnatale

Le capacitàdi pensaredi creare legamidi elaborare separazionidi superare frustrazioniSi realizzano attraverso unaesperienza relazionale

HoldingW. HandlingObjet-presentingELEMENTI β(angoscie primitiveproiettate)BIONELEMENTI α(angoscie trasformatee ritrasmesse insiemeal metodo per compieretale trasformazione

Se la madre (W.)contiene le angoscie elo porta verso lacoesione, favoriscel’unità psico-somaticaSe la madre (Bion)rende operativo ilmetodo ditrasformazione delleangoscie avremo unosviluppo sano dell’ Iodel b.

La carenza del primoambiente porta al fallimentoevolutivo e non consente diacquisire un sufficienteadattamento allo stress.Il pz da adulto non tollereràfrustrazione, separazione,perdità ed andrà incontro adangosce abbandoniche,angosce diframmentazione,sensi dicolpa, con difficoltà amantenere confini stabili tramondo interno ed esterno

Le diverse sindromi psichiatrichesono vie di scarico di angoscenon elaborate• Deliri, allucinazioni (per nonaver introiettato il metodo pertrasformare e gestire protoemozionie sensorialità)• Disturbi somatoformi emalattie psicosomatiche• D.P.

RACCOLTAANAMNESTICA (4)Storia familiareMalattie psichiatriche (psicosi, suicidi,disturbi bipolari) nella famiglia

RACCOLTAANAMNESTICA (5)sintomi somaticiI sintomipsichiatricisonosintomi psichicivissuti(esperienzeintrapsichiche sogg.che il paziente ciracconta con le proprieparole)comportamenti riferiti oosservabili

RACCOLTAANAMNESTICA (6)Reale(quello che è)Il sintomo psichiatricoha una duplicevalenzadiagnosi del disturbosecondol’approccio categorialeSimbolica(quello che potrebbevoler dire)diagnosi dinamica(per comprendereil sintomocome espressionedel vissuto delpaziente)

VISITADI MEDICINA GENERALEO SPECIALISTICAsintomoDiagnosi della malattiaetiopatogenesiterapiaLa diagnosi precede la terapia.Il paziente ha un ruolo passivo, siaffida al medico

VISITAPSICHIATRICALa raccolta anamnestica è terapeutica.La terapia è già insita nel rapportointenso tra il medico ed il paziente (sonoentrambi attivi).La terapia precede la diagnosi, laprescrizione farmacologica, non dipendedall’etiopatogenesi.

RELAZIONEPSICHIATRA/PAZIENTEC’è una relazione reale in un tempo definito,in uno spazio definito dove una persona puòparlare di se stessa con un’altra senzarestrizioni.Si realizza un tipo di relazione che rendel’inconscio accessibile alla coscienza.C’è una relazione inconscia (transfert) delpaziente nei riguardi del medico.Il transfert è per definizione una ripetizione:il paziente “rimette in atto” la relazionepassata, invece di ricordarla o rievocarla.I sentimenti associati ad una figura delpassato, vengono rivissuti nei confrontidello psichiatra, nella situazione attuale.Il transfert è ubiquitario, il paziente ripete ilmodello relazionale del passato in tutti inuovi rapporti.

RELAZIONEPSICHIATRA/PAZIENTEControtransfertStrettoquando lo psichiatrarivive nel presente unasituazione passataAmpioquando nello psichiatravengono evocati dalpaziente sentimenti,che egli produce intutte le persone cheincontraQueste sensazioni emotive inconscevengono rese consce, monitorate edutilizzate nel rapporto terapeuticodinamico

RELAZIONE MEDICO / PAZIENTEAPPROCCIOMODELLOCONCETTUALEMEZZO DELLARELAZIONEOBIETTIVODELLARELAZIONEFINALITÀMEDICOBIOLOGICOETIOLOGIAITERDIAGNOSTICO(rc cranio;E.E.G.; P.E.;ecc.)ES. STRUMENTALIFARMACOTERAPIAGUARIGIONEetiologica esintomaticaRESTITUTIO ADINTEGRUMMEDICOPSICOLOGOMOTIVAZIONALEITER DINAMICO(studio deiprocessipsicologici piùprofondi)SCAMBIO reciproco disignificatiIl sintomo è unacomunicazioneANALISIMOTIVAZIONALEDal significatodel sintomo allastruttura delcomportamentoRISTRUTTURAZIONEADATTATIVA(sostituzione deicomportamentitarget con icomportamentimeta)

MODELLO COMPLESSO(PRESCRIZIONE E RELAZIONE MEDICO/PAZIENTE)PRIMO ORDINE DIFENOMENIRiconoscimento dei sintomi somaticiFARMACOSECONDO ORDINEDI FENOMENIDefinizione del carattere psicogeno dei sintomiRiattribuzione ad essi di nuovi significati sia ditipo personale che interpersonaliRELAZIONE

IPOTESI CIRCOLARE NELL’AMBITO DEL MODELLO COMPLESSO(prescrizione e relazione Medico/Paziente)PRIMO ORDINE DIFENOMENIEFFETTO PRIMARIO(causa-effetto)VALORE SIMBOLICO(attribuito dal pz alfarmaco)FARMACOSECONDO ORDINE DIFENOMENIFUNZIONE TRANSFERALE(ricerca delle motivazioni e scambio disignificati tra md/pz, attraverso il quale il pzintegra il proprio schema cognitivo e lorafforza con quello del medico)FUNZIONE DINAMIZZANTE(avviene una mobilitazione della strutturapsichica del pz; una volta che il pz riesce adobiettivare le problematiche in manieradiversa, cambia la sua cognitivitàRALAZIONEMD/PZFUNZIONE TERAPEUTICA

LA RELAZIONE TERAPEUTICANEI DISTURBI D’ANSIASi identifica con il passaggio daun livello emozionale ansiosodestrutturante del pz ad unlivello emozionale in cui ilpensiero può cominciare adesercitare la sua funzionecontenitiva ed esplicativa.Non si tratta solo di contenere oabbassare il livello di ansia delpz, bensì è importante, da partedel medico, insegnare al pzl’utilizzo della sua ansia,trasformandola in pensiero.L’utilizzazione del suo pensierocome difesa dalla sofferenza.