Arritmias Comuns.pdf

Arritmias Comuns
Eduardo B. Saad
Coordenador do Serviço de Arritmias e Estimulação Cardíaca
eduardobsaad@hotmail.com
Centro de Fibrilação Atrial
Hospital Pró Pró-Cardíaco Cardíaco - Rio de Janeiro - RJ
Instituto Nacional de Cardiologia - RJ

Intracardiac tracings show
the normal intervals
between
• initiation of atrial
depolarization A
• His bundle activation H
• ventricular depolarization V
• AH + HV = PR interval
Sistema de Condução

Arritmias Supraventriculares

TRAV - WPW
Fibrilação
Atrial
Flutter
Atrial
TPSV
Taquicardia
Juncional
Taquicardia
Reentrante Nodal
Taquicardia
sinusal
Taquicardia
Atrial

Taquicardias Supraventriculares
Sinusal Atrial Nó AV
Não depende
do Nó AV

TPSV
Duração do QRS: Estreito (< 120 ms)
Largo ( > 120 ms) – Aberrância
Regularidade do QRS: Regular (TRN/ TRAV/ FlA/ TA)
Irregular (FA/ FlA/ TA)
Relação RP’/ P’R: RP’ Curto (TRN/ TRAV)
RP’ Longo (TA/ FlA)

Atrial tachycardia
• defined as a focal
tachycardia originating in
atrial muscle other than
the sinus or AV nodes
• may have single or
multiple foci, capable of
autonomous depolarization
at rapid rates
Note that on the ECG, the
P-waves (arrows) are
clearly discernible, and
that the PR interval is
normal.
Taquicardia Atrial por Foco Ectópico

Taquicardia por Reentrada Nodal
Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.

Retrograde P-waves in
leads I, II, V1-V3
Taquicardia por Reentrada Nodal AV

TRN

Tratamento na Emergência
► Cardioversão Elétrica: instabilidade
hemodinâmica (100 J a 200 J - monofásico)
► Compressão do Seio Carotídeo
(manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS)
Taxa de reversão: 20 a 25%
► Tratamento Farmacológico (Adenosina/
Verapamil)
Circulation 2005;112;67-77

Tratamento na Emergência
► Verapamil: 5 a 15 mg IV (adultos)/ Diltiazem
Hipotensão arterial
Contra-indicado em crianças ABAIXO de 1 ano
► Adenosina:
Adultos: 6 a 24 mg IV
Crianças: 0,01 a 0,02 mg/ Kg IV
Circulation 2005;112;67-77

Tratamento na Emergência
► Adenosina:
Carbamazepina/ Dipiridamol: potencializam o efeito - dose
inicial: 3 mg
Xantinas (teofilina): competem com o mesmo receptor (diminuição
do efeito)
► Contra-indicação: ASMA GRAVE
► Fibrilação Atrial: 1 a 15%
Circulation 2005;112;67-77

Reversão com Adenosina
Adenosina 6mg
Adenosina 12 mg

AVNRT can be cured
permanently with catheter
ablation, using radio
frequency to heat and
destroy the cells in the
slow pathway, creating a
permanent line of block.
Ablação por Cateter da Via Lenta Nodal

► PR CURTO
Síndrome de WPW
►ONDA ONDA DELTA (espessamento inicial do
QRS)
►QRS LARGO

ECG requirements for
diagnosis of WPW
syndrome
• P-R interval < 120 ms
• Normal P wave vector (to
exclude junctional rhythm)
• Presence of a delta wave
• QRS duration > 100 ms
Síndrome de WPW - Pré-excitação Ventricular

Localização das
Vias Acessórias
da Condução
AV
LE
PE
Mitral
PSE
Pulmonar
Aorta
PS
MS
CS
AS
Tricúspide
PSD
LD

Síndrome de WPW

TRAV

Supraventricular
tachycardia
• can be initiated by a
closely coupled premature
atrial complex (PAC)
• blocks in the accessory
pathway
• but conducts through the
AV node
• retrograde conduction via
accessory pathway
• inverted P wave produced
by retrograde conduction
visible in the inferior ECG
leads
Taquicardia Ortodrômica por Via Acessória

Tratamento na Emergência
► Cardioversão Elétrica: instabilidade
hemodinâmica (100 J)
► Compressão do Seio Carotídeo
(manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS)
► Tratamento Farmacológico (Adenosina/
Verapamil)
Circulation 2005;112;67-77

Morte Súbita em WPW (FA FV)

V1
V6
Átrio
Direito
Fibrilação Atrial degenerando em FV
FA
FV

Radio frequency ablation of
the accessory pathway is
often indicated in patients
with WPW who are at risk
of sudden death due to
atrial fibrillation with a
rapid ventricular response
via the bypass tract.
Note the disappearance of
Note the disappearance of
the preexcitation delta
wave in the QRS with
catheter ablation.
Ablação por Cateter da Via Acessória

V1
V6
RF on
Desaparecimento da pré pré-excitação excitação
durante aplicação de RF

Ablação de WPW

On the ECG, note the sawtooth
shaped P wave,
negative in leads II, III, and
aVF, which indicates the
retrograde conduction up
the atrial septum,
consistent with counterclockwise
flutter.
Flutter Atrial

Atrial fibrillation is a rapid,
irregular, and even chaotic
form of atrial tachyarrhythmia
with an irregular
ventricular response.
On ECG
• lack of P waves
• irregularity of R waves
Fibrilação Atrial

Como Tratar a FA e Flutter?
Aumento da Morbidade
Predispõe a trombo no AE
stroke
Ritmo rápido e irregular
Palpitações, dispnéia
Perda do kick atrial e
contração ventricular não
coordenada.
Fadiga, mal estar crônica,
ICC descompensada
Prevenção de
Tromboembolismo
Controle da
Frequência
Controle do Ritmo
(Benjamin et al. From Framingham Study.
Circulation 1998;98:946
1998;98:946-952.) 952.)

Opções Terapêuticas - FA
Controle da frequência cardíaca
- Beta bloqueadores
- Bloqueadores de Ca
- Digoxina

Tratamento da FA
1. Reversão da Arritmia (Agudo)
2. Manutenção do Ritmo Sinusal (crônico)
Controle do Ritmo

Classe Classe I* I*
Classe Classe IIa IIa
Reversão Para Ritmo Sinusal na Emergência
DROGAS CVE
DROGA00 DOSAGEM EFEITOS
COLATERAIS
Propafenona
(indicação
preferencial)
600mg VO ou Hipotensão
Flutter atrial com alta
1,5 a 2,0mg/Kg IV a
cada 10-20min
Amiodarona 5 a 7mg/Kg em 30 a
60min,
seguidos por
1,2 a 1,8g/dia IV
ou VO até dose
de 10g.
* Dofetilida, Ibutilida e Flecainida
resposta ventricular
Bradicardia, BAV
Hipotireoidismo
Alterações na pele
Toxicidade pulmonar
Prolongamento QT
CONTRA-
INDICAÇÕES
Isquemia
IC
DPOC
HVE (SIV>15mm)
Bradicardias
BAV 2° ou 3°grau
QT longo

Tratamento da FA
1. Reversão da Arritmia (Agudo)
A. Cardioversão Elétrica
B. Medicações: Antiarrítmicos

Risco de Tromboembolismo - FA
Eso
SIA
Ao
VP

Anticoagulação
BENEFÍCIO
X
RISCO
TROMBO
AURICULETA

Opções Terapêuticas - FA
Anticoagulação (Warfarina Sódica)
INR entre 2,0-3,0
- Idade > 65 anos
- Doença Cardíaca Estrutural
- HAS
- DM
- História de Embolia

Drogas para Manutenção do Ritmo Sinusal
Drogas Dose Efeitos Adversos
Propafenona 450-900mg/d VO IC, TV, flutter atrial com alta
resposta ventricular
Sotalol 160-320mg/d VO Torsades de pointes, IC,
bradicardia, broncoespasmo
Amiodarona 100-400mg/d VO Fotossensibilidade, toxicidade
pulmonar e hepática,
polineuropatia, disfunção
tireoidiana, bradicardia

Tipos de Flutter Atrial
Flutter Anti – Horário Flutter Horário

Ablation in the tricuspid
isthmus creates a line of
block that interrupts the
flutter circuit. Subsequent
pacing from the coronary
sinus demonstrates bidirectional
block along the
line of ablation.
Flutter Atrial: Ablação do Istmo Cavo-Tricuspídeo

Terminação de Flutter durante RF

PV
LA PV LA
PV
LA
Haissaguerre et al, NEJM 1998
PV
PV

Estratégias para Ablação por Cateter
PV
PV
LA
PV
PV
Ablação do antro: Isolamento das VPs

Estratégias para Ablação por Cateter
PV
PV
LA
PV
PV
Ablate the PV antrum: PV isolation

Terapia
farmacológica
Fluxograma Geral para Tratamento da FA
Controle da Freqüência
cardíaca
Ablação do Nódulo
AV e marcapasso
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Reversão para Ritmo Sinusal Prevenção de
Tromboembolismo
Manutenção do Ritmo
Sinusal
Terapia farmacológica
Cardioversão elétrica
Ablação por cateter
Ablação cirúrgica
Estratificação do Risco
Warfarin
AAS
Heparina

Arritmias Ventriculares

Pico do Esforço

Critérios de Brugada - TSV vs TV
1) Presença de RS em precordiais? TV
Sim
Não
Sim
2) RS > 100 ms? TV
Não
Sim
3) Dissociação AV? TV
Não
4) Critério Morfológico V1
BRD (+)
V6 TV
S>R
. R > 30ms
BRE (-)
V1
. Entalhe na onda S
. RS > 70ms

Tratamento da TV na sala
de Emergência
Instabilidade
Hemodinâmica
Hipotensão
Choque
Angina
IC
Baixo Débito Cerebral
CVE

Tratamento da TV na sala
Estabilidade Hemodinâmica
1) Tratamento medicamentoso
Amiodarona:
de Emergência
Dose Inicial: 15mg/min em 10 minutos
Infusão contínua: 1 mg/kg por 6 horas
Insucesso ou Recorrência
0,5 mg/kg por 18 horas
Novo bolus
CVE
Efeitos Colaterais: Hipotensão, Bradicardia sinusal, BAVT

Tratamento da TV na sala
de Emergência
1) Tratamento medicamentoso:
Lidocaína
Dose inicial: 1,0 a 1,5 mg/kg cada 5 – 10 min
Manutenção: 1-4 mg/min
Procainamida: evitar na IC / IR
Dose: 50mg/min IV, até dose máxima de 17 mg/kg
2) Correção das causas reversíveis
Hipotensão
Isquemia
Hipocalemia
IC

Aorta
Cx
A
B
LM
RSPV
LAA
RIPV
Left Atrium
LSPV
C
LIPV

TV Idiopáticas Monomórficas
• ECG define local de origem (VE x VD)
• Sustentadas (geralmente sintomáticas)
• Não sustentadas (freqüentemente assintomáticas)
• A terapêutica terapêutica empírica com AA pode ter sucesso:
• Beta Beta-bloqueadores bloqueadores nas TV relacionadas à Via de Saída VE-VD VE VD
• Verapamil nas TVs Idiopáticas Esquerdas relacionadas ao His His-Purkinje Purkinje
• Quando falha, a ablação com RF pode ser utilizada e está
associada com altas taxas de sucesso.

Taquicardia Ventricular - VSVD
Origem: Via de Saída - Septo/Parede livre
EGG: BRE (negativo V1)
Eixo para baixo (positivo DII, DIII,
e aVF)
Sintomas: Palpitações, pré-síncope
Frequentemente ao exercício
Sucesso ablação: > 95%
Kay NG. Am J. Med1996; 100: 344-357.

EV da Via de Saída do
Ventrículo Direito
EV da Via de Saída do
Ventrículo Esquerdo
50 mm/seg – 10 mm/mV 50 mm/seg – 10 mm/mV

Cateter de Ablação por RF
4 mm
5 mm
8 mm
6 mm
4 mm

25 mm/seg
RF →
RF→
6,1 seg

Taquicardia Ventricular em
Pacientes com Cardiopatia
Estrutural
Cardioversor
Cardioversor-Desfibrilador Desfibrilador Implantável

Post-MI VT
Taquicardia Ventricular Pós-IAM
Stevenson - JACC 1997; 29: 1180

Cardiomiopatia Hipertrófica

Taquicardia
Ventricular
Monomórfica
Fibrilação
Ventricular

Morte Súbita Durante Exercício

Cardioversor-Desfibrilador
Implantável
209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc
62 cc 49 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc36
cc

Marcapass
o
Função Anti-
BRADI
CDI
Função Anti-
TAQUI
ATP
Função Holter
DESFIBRILADOR
CHOQUE

Teste do CDI após Implante
Ritmo Normal Indução da Arritmia Ritmo de MP
Choque - CDI

Antitachycardia Pacing Therapy

Muito Obrigado