Cirurgia Bariátrica - visão crÃtica - Academia Nacional de Medicina
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<strong>Aca<strong>de</strong>mia</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Medicina</strong><br />
Rio, 05 <strong>de</strong> novembro <strong>de</strong> 2009<br />
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica.<br />
Controvérsias.<br />
Fernando Luiz Barroso<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsiaS<br />
Aon<strong>de</strong> estamos...<br />
Generalida<strong>de</strong>s ( 2 )....<br />
No Brasil :<br />
Gran<strong>de</strong>s obesos, segundo o Inst. Nac. <strong>de</strong> Alimentação e Nutrição – IBGE)<br />
seriam +/- 500.000, em 1990;,<br />
Atualmente, estima-se se que 3% da população brasileira ( 183,7 milhões<br />
IBGE/2007) : 5,5 milhões, está “Obesa Mórbida”( ( Berti et al. 2007 Curitiba )<br />
Custos totais ( dir.+indir.): 935 milhões <strong>de</strong> Reais ( Dr. Cid Viana /<br />
UERJ. 2002)<br />
Acredita-se que sejam realizadas > 30 000 operações bariátricas/ano<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
A que ponto po<strong>de</strong>m chegar...<br />
Peso: 268 Kg<br />
IMC: 85<br />
Peso: 220<br />
IMC: 90<br />
Peso: 127 Kg<br />
IMC: 100<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
A <strong>Cirurgia</strong> da Obesida<strong>de</strong> Mórbida<br />
Aon<strong>de</strong> estamos...<br />
O tratamento cirúrgico...<br />
é atualmente consi<strong>de</strong>rado<br />
o único tratamento eficaz<br />
tratamento eficaz para<br />
a gran<strong>de</strong> obesida<strong>de</strong>.<br />
Acentuada redução da mortalida<strong>de</strong><br />
0,68% X 6,17% ( 5 anos )<br />
Christou NV, et al.Ann Surg 2004:240: 416-423423<br />
Controle das comorbida<strong>de</strong>s<br />
O resgate psicossocial<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Benefícios...<br />
O resgate pssicossocial... e controle <strong>de</strong> comorbida<strong>de</strong>s !<br />
LFS, 29 anos,<br />
Três anos <strong>de</strong>pois...<br />
Peso: 190 kg<br />
Hipertensào arterial.<br />
Artralgias.<br />
Apnéia <strong>de</strong> sono.<br />
Dispnéia a pequenos<br />
esforços.<br />
Graves inconvenientes<br />
psicossociais.<br />
E <strong>de</strong>pois...<br />
Peso: 78 kg<br />
FLBarroso
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Benefícios...<br />
O resgate pssicossocial...<br />
Campeão Mundial<br />
<strong>de</strong> judo.<br />
Gastroplastia com anel e bypass<br />
Campeão Carioca “Master”<br />
Abril <strong>de</strong> 2003<br />
Peso: 130kg; IMC: 37.6<br />
O.S. 40 anos<br />
182.5 kg; IMC:52.8<br />
Oper. 21/05/2002<br />
F.L.Barroso
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Benefícios...<br />
O resgate pssicossocial...<br />
Autoestima,<br />
Segurança social,<br />
Segurança afetiva,<br />
Autonomia maior...<br />
Feminilida<strong>de</strong>...<br />
Libido e fertilida<strong>de</strong>,<br />
Saú<strong>de</strong><br />
Oportunida<strong>de</strong>s no<br />
mercado <strong>de</strong> trabalho<br />
Et., etc, etc.<br />
Oper. há 2 ano com IMC: 64.8 Operada há 2.5 ano com IMC: 52<br />
“Filho da gastroplastia”...<br />
Casamento em <strong>de</strong>z / 2002<br />
FLBarroso
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Aon<strong>de</strong> estamos...<br />
Quando operar “gran<strong>de</strong>s obesos” ?<br />
Referências básicas pelo NIH... E análise crítica.<br />
• IMC > 40 ou<br />
ou 45 kg > peso teórico. IMC > 35 com comorbida<strong>de</strong>s...<br />
• Insucesso prolongado ( ? ) com tratamento conservador ...<br />
• Presença <strong>de</strong> doença orgânica ou sérios problemas<br />
psicossociais ( ? ) associados à obesida<strong>de</strong>…<br />
• Ida<strong>de</strong> entre 18 e 60 anos ( ???).<br />
Consenso NIH, 1991 // Consenso Latino-Americano<br />
A seguir, outros “consensos”: ASBS ( 2004 ), Medicare Panel ( 2004 ), SBCBM (2005) etc.<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Quando operar “gran<strong>de</strong>s obesos” ?<br />
Referências básicas... E análise crítica.<br />
IMC > 40, ou 45 kg > peso teórico. Mas, IMC > 35 + comorbida<strong>de</strong>s...<br />
O que fazer com IMC < 35, resistente a tratamento médico, com<br />
comorbida<strong>de</strong>s importantes ?<br />
O que fazer com valores limítrofes ?<br />
E quando estes níveis são obtidos apenas após muito tempo <strong>de</strong><br />
esforços exaustivos, e <strong>de</strong>spesas médicas importantes ?<br />
O que <strong>de</strong>ve prevalecer ? Valores aritméticos ou a<br />
avaliação clínica <strong>de</strong> especialistas experientes ?<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Quando operar “gran<strong>de</strong>s obesos” ?<br />
Referências básicas... E análise crítica.<br />
• Insucesso prolongado com tratamento conservador...<br />
Por quanto tempo ?<br />
Por 2 anos (Ministério da Saú<strong>de</strong>)? 5 anos (IFSO)?<br />
2004 ASMBS Consensus Conference: “Para OM é <strong>de</strong>snecessário”<br />
Média <strong>de</strong> anos <strong>de</strong> trat. médico no Instituto F.L.Barroso: 18 anos.<br />
No H. Ipanema: 24 anos.<br />
Como convencer a fazer mais um tratamento conservador...<br />
Agora,... E <strong>de</strong>sta vez, “ bem feito” ???<br />
Para operar alguns pacientes, emagrecer é preciso ! E funciona freqüentemente!<br />
Com uma pequena advertência : Se não emagrecer não tem operação !!!<br />
Entretanto,... outros, prec<br />
outros, precisam <strong>de</strong> recursos especiais !!!<br />
Balão intra-gástrico // Internação pré-operatória // Fixação <strong>de</strong>ntária etc.<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Adolescentes...<br />
• Ida<strong>de</strong> entre 18 e 60 anos ???…<br />
National Institute of Health (NIH) - 1991<br />
<br />
Socieda<strong>de</strong> Americana <strong>de</strong> Pediatria<br />
Masc. > 15 anos<br />
Fem. > 13 anos<br />
Conselho Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> <strong>Medicina</strong> (205) > 16 anos ( ???)<br />
Consenso Brasileiro Multisocietário em <strong>Cirurgia</strong> da Obesida<strong>de</strong> 2006<br />
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Quando operar “gran<strong>de</strong>s obesos” ?<br />
Referências básicas... E análise crítica.<br />
• Ida<strong>de</strong> entre 18 e 60 anos ???…<br />
C.D. 13 anos; peso: 145 kg; IMC: 47,6<br />
Hipertensão arterial grave com vários<br />
atendimentos hospitalares <strong>de</strong> emergência.<br />
Abandonou os estudos. Ida<strong>de</strong> óssea 15 anos.<br />
Operado em 13/07/2004;<br />
Hosp. Copa D´Or;<br />
(Gastroplastia com anel e bypass)<br />
Após 18 meses: 70 kg;<br />
retorno ao colégio e à sua “turma”.<br />
Experiência da Equipe com adolescentes: 26 pacientes<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
• Ida<strong>de</strong> entre 18 e 60 anos ???…<br />
R.L.G. 11 anos; ( Atualmente com 13 anos )<br />
peso: 108,2 kg; alt.: 1,59m; IMC: 42 ( => IMC: 45)<br />
Ida<strong>de</strong> óssea 15 anos. Plena capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
entendimento. Várias avaliações médicas.<br />
Resistente a tratamento médico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> primeiros anos.<br />
Dorme sentado. Apnéia <strong>de</strong> sono mo<strong>de</strong>rada.<br />
Dificulda<strong>de</strong>s sociais e constrangimentos.<br />
Mãe e tia já operadas.<br />
Operação <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> autorização...do CFM...<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
• Ida<strong>de</strong> entre 18 e 60 anos ???…<br />
Idosos ....<br />
A avaliação é individual<br />
Consi<strong>de</strong>rar : Risco cirúrgico<br />
Comorbida<strong>de</strong>s<br />
Expectativa <strong>de</strong> vida e vonta<strong>de</strong> <strong>de</strong> viver<br />
Benefícios do emagrecimento<br />
Presença <strong>de</strong> dismotilida<strong>de</strong> esofagiana e osteoporose<br />
Mudança na programação operatória<br />
Detalhado consentimento informado<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Referências básicas... E análise crítica.<br />
• Ida<strong>de</strong> entre 18 e 60 anos ???…<br />
I.O.C., 63 a; diabética;<br />
hipertensa; artropatia do joelho<br />
( prótese?); Peso: 110, Alt: 1.58,<br />
IMC: 44. Sérios inconvenientes<br />
sociais e profissionais.<br />
Operada em 12/06/99.<br />
Com 70 anos; Peso<br />
controlado.<br />
Voando <strong>de</strong> parapente na<br />
Pedra da Gávea ...<br />
“Gastroplastia a Capella”<br />
Após 1 ano... Peso: 78<br />
IMC: 30<br />
Euglicêmica, sem remédio;<br />
normotensa; dor articular<br />
eventual.<br />
Feliz.<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
A <strong>Cirurgia</strong> da Obesida<strong>de</strong> Mórbida<br />
As operações mais empregadas...<br />
Segundo metanálise publicada por Buchwal.H et al. JAMA, 2004;292:1724-17371737<br />
Restritivas 29,84 %<br />
Anel ajustável (“Banda”) – LAP.<br />
Op. <strong>de</strong> Mason ( raramente ).<br />
Gastrectomia vertical.<br />
Disabsortivas 4,85 %<br />
BPD - Scopinaro<br />
BPD – Hess, Pickard etc<br />
Mistas ( Capela/Fobi; Higa ) 65,11 %<br />
Laparoscópicas 62,8 %<br />
Laparotômicas 37,15 %<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Gastroplastia Laparoscópica por fita (“banda”) ou anel ajustável.<br />
Perda exc. <strong>de</strong> peso: 47,5% ( 40,7% - 54,2%)<br />
Mortalida<strong>de</strong>: 0,01 %<br />
Complicações e re-operações.<br />
Vantagens:<br />
• A mais segura.<br />
• Eficiente ( prazo ? )<br />
• Ajustável<br />
• Reversível ...<br />
• Apenas gastrorrestritiva...<br />
•Desvantagens:<br />
• Apenas gastrorrestritiva...<br />
• Eficiência ñ reprodutível.<br />
• Controle clínico , e, da<br />
“banda”, permanente.<br />
• Freqüentes re-intervenções.<br />
• Morbida<strong>de</strong> variável.<br />
Sempre “laparoscópica”<br />
Buchwald.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Derivações biliopancreáticas<br />
Operação <strong>de</strong><br />
Scopinaro:<br />
Canal comum: 50 cm<br />
Gastrectomia vertical<br />
com <strong>de</strong>riv. duo<strong>de</strong>no-jejunal<br />
“duo<strong>de</strong>nal swuitch<br />
Canal comum: 100 cm<br />
Atenção p/ modificação <strong>de</strong> Domene:<br />
Perda exc. peso: 70,1% ( 66,3% - 73,9%)<br />
Mortalida<strong>de</strong>: 1 %<br />
Complicações e reoperações: 5 %.<br />
Desnutrição ...<br />
Buchwald.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737<br />
Vantagens:<br />
• Eficiente em super/super obesos.<br />
• Longa avaliação disponível.<br />
• Segura (< alternativas).<br />
• Maior conforto na ingesta.<br />
Desvantagens:<br />
• Oper. <strong>de</strong> gr. porte // complic ...<br />
• Alter. metabólicas e letrolíticas<br />
mais frequentes e importantes.<br />
• Controle clínico e lab. permanente.<br />
• Exclusão duo<strong>de</strong>nal.<br />
• Diarréia, flatos malcheirosos... *<br />
Laparoscópica ou p/ laparotomia<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Operações combinadas: gastroplastia vert. c/ bypass<br />
Técnica <strong>de</strong> Capella<br />
Técnica <strong>de</strong> Fobi<br />
Perda exc. peso: 68,2% ( 66,3 – 73,9% )<br />
Mortalida<strong>de</strong>: 0,5 %<br />
Complicações e reoperações: 5%<br />
Buchwadl.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737<br />
Dr. F L Barroso<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Operações combinadas: gastroplastia vertical c/ bypass<br />
Nossa preferência...<br />
Operação <strong>de</strong> “Capella / Fobi”<br />
Laparoscópica ou p/ laparotomia<br />
Vantagens:<br />
• Segura.<br />
• Eficiência mesmo em superobesos.<br />
• Longa avaliação disponível.<br />
• Alt. metabólicas geralmente <strong>de</strong> fácil<br />
controle.<br />
• <strong>Cirurgia</strong> aberta ou p/ ví<strong>de</strong>olap.<br />
Desvantagens:<br />
• Oper. <strong>de</strong> gr. porte ... p/ ví<strong>de</strong>o...<br />
• Controle clín. permanente.<br />
• Exclusão gastroduo<strong>de</strong>nal.<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
A “gastrorrestrição” nas gastroplastias com bypass<br />
Como po<strong>de</strong> ser feita... Conrovérsias...<br />
Com anel ou fita<br />
P/ anastomose estreita:<br />
( Higa, Wittgrove etc)<br />
1. Por anel <strong>de</strong> silicone ( Fobi )<br />
2. Fita <strong>de</strong> polipropileno ( Capella )<br />
1. Anastomose calibrada por sonda 28 - 34 Fr<br />
2. Grampeador circular nº 23-25<br />
25<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
A “gastrorrestrição” nas gastroplastias com bypass<br />
Como nós fazemos...<br />
P/ laparotomia: P/ vi<strong>de</strong>olaparoscopia:<br />
(1m a 1,5m),<br />
(1m) ,<br />
1. Gastroplastia com tubo fino.<br />
2. Anel <strong>de</strong> silicone ou fita <strong>de</strong> polipropileno (6,5cm).<br />
3. Bypass proximal (1m a 1,5m), retro-cólico,<br />
e retro-gástrico.<br />
4. Anastomoses: plano único e fio monofilamentar<br />
absorvível.<br />
5. Gastropexia c/ marcador<br />
Pequenas diferenças:<br />
1. Alça jejunal pré-cólica.<br />
2. Sem gastropexia e marcador.<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Fita <strong>de</strong> polipropileno<br />
A técnica empregada...<br />
Anel e Anastomose na <strong>Cirurgia</strong> “Aberta”<br />
Anel silicone: 6,5cm<br />
RX Pós-op.<br />
Anastomose: diâmetro <strong>de</strong> 4,0 a 4,5 cm, plano único, “PDS” 3-0<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
A técnica empregada...<br />
Anel e Anastomose na <strong>Cirurgia</strong> Vi<strong>de</strong>olaparoscópica<br />
Anel: 6,5cm<br />
( S. Fouchet 32 Fr )<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema<br />
Anastomose: 3,0 a 3,5 cm, plano único, “PDS” 3-0
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
E para on<strong>de</strong> vamos ???<br />
Outras operações em observação…<br />
Operação <strong>de</strong> Domene & Scopinaro<br />
Operação <strong>de</strong> Scopinaro com preservação antral<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Outras operações em observação…<br />
Gastrectomia vertical ( “sleeve”)<br />
1. Origem<br />
2. Fundamentos<br />
3. Vantagens<br />
3.1. Perda <strong>de</strong> peso (= “banda”)<br />
3.2. Nutrientes; medicamentos<br />
3.3. Po<strong>de</strong> ser complementada ...<br />
4. Desvantagens<br />
4.1. Tempo curto <strong>de</strong> observação<br />
4.2. Complic => fístula<br />
4.3. DRGE; Esôgabo <strong>de</strong> Barrett<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Gastrectomia vertical ( “sleeve gastrectomy”)<br />
Indicações sugeridas:<br />
Cirrose hepática ( Prétransplante ? ).<br />
Doença inflamatória intestinal.<br />
Polipose gástrica (a<strong>de</strong>nomatosa).<br />
Intensas a<strong>de</strong>rências intestinais.<br />
Anemia crônica.<br />
Litíase coledociana múltipla.<br />
Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> múltiplas medicações<br />
orais para controle <strong>de</strong> doença grave.<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Outras operações em observação…<br />
E para on<strong>de</strong> vamos ???<br />
Operação <strong>de</strong> Domene/ Scopinaro<br />
Operação <strong>de</strong> Scopinaro com preservação antral<br />
Gastrectomia tubular<br />
Operações para cura do diabete tipo II Pesquisa<br />
Custo associado ao diabete na América Latina: US$ 65 bilhões, sendo<br />
US$ 10 bilhões com custos diretos.<br />
No Brasil, 2.2% do orçamento do Ministério da Saú<strong>de</strong>.<br />
Antece<strong>de</strong>ntes :<br />
1. Observações sobre os resultados das gastroplastias com<br />
bypass revelando “cura” do diabete tipo II ( remissão 70-90% ).<br />
2. Melhor conhecimento do papel das incretinas.<br />
3. Possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver operações para DM II em pacientes<br />
com IMC < 35, <strong>de</strong> difícil controle ou com complicações.<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Reversão do diabetes a longo prazo ( > 2 anos )<br />
pala cirurgia bariátrica consagrada.<br />
Operações<br />
Reversão<br />
do DM II<br />
Intervalo <strong>de</strong> confiança<br />
( 95% )<br />
Gastroplastia 47,9 % 29,1 – 66,7%<br />
Gastropl + Bypass 71,6 % 55,1 – 88,2%<br />
Derivações biliopancreáticas<br />
83,7 % 77,3 – 90,1%<br />
Adaptado por B. Geloneze <strong>de</strong> meta-análise <strong>de</strong> Buchwald et al.<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Como a gastroplastia com bypass funciona no controle do diabete ?<br />
Gastrorrestrição<br />
Bypass duo<strong>de</strong>nal<br />
GIP ( Cel. K )<br />
Fator Rubino<br />
Rápida chegada <strong>de</strong><br />
alimento ao íleo terminal => GLP - I ( Cel. L ) ; PYY<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Operações para cura do diabete tipo II <br />
Pesquisa<br />
Principais propostas<br />
Interposição ileal<br />
Bypass duo<strong>de</strong>nojejunal<br />
Aureo L. Paula et al. 2006<br />
“Freio neuroendócrino“<br />
Gastrectomia vertical e transposição ileal<br />
Rubino e Marescaux, 2004 “The foregut hypothesis”<br />
Pareja et al 2005<br />
Cohen et al. 2007; etc..<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Aureo L. Paula et al. 2006<br />
“Freio neuroendócrino“ ( Cont. )<br />
Proposta 1 Proposta 2 Proposta 3<br />
Gastr. vertical<br />
c/ interposição ileal<br />
Gastr. vertical<br />
c/ interposição ileal e<br />
bypass duo<strong>de</strong>nal<br />
I<strong>de</strong>m +<br />
simpatectomia
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Outras propostas em observação…<br />
1. NOTES - “Natural Orifice Trans Luminal Endoscopic Surgery<br />
2. Laparoscopia por portal único (“single port laparoscopy”).<br />
3. <strong>Cirurgia</strong> Endoluminar<br />
Procedimentos em fase <strong>de</strong> pesquisa, <strong>de</strong> conveniência clínica não<br />
<strong>de</strong>finida, ou duvidosa ...<br />
E para on<strong>de</strong> vamos ???
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Experiência da Equipe<br />
( fev/97 – 18 <strong>de</strong> outubro/2009 )<br />
Total estudado: 2254<br />
<strong>Cirurgia</strong> primária :<br />
Gastroplastias com bypass : ............................. 2215<br />
Capella/Fobi p/ laparotomia...................... 1998<br />
Vi<strong>de</strong>ogastroplastia vert. c/ bypass.... 217<br />
Gastroplastia tubular…..………………….…..….. 11<br />
Magenstrasse & Mill : ………………..…..….……. 1<br />
Gastrectomia com bypass ( Scopinaro): .................. 5<br />
“Scopinarização”:.....................................2 .<br />
“Banda ajustável” ( ví<strong>de</strong>o): .......................................18<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica...<br />
A redução do excesso <strong>de</strong> peso na gastroplastia a Fobi/Capella<br />
BMI=25<br />
Experiência da equipe do Instituto.F.L.Barroso e do H. Ipanema<br />
EWL<br />
80,0<br />
75,0<br />
70,0<br />
65,0<br />
60,0<br />
57,6<br />
Metropolitan 55,0 52,3%<br />
50,0<br />
45,0<br />
40,0<br />
6 m<br />
( n=6 8 4 )<br />
%<br />
%%<br />
77,0 % 79,7%<br />
76,5%<br />
73,5 %<br />
70,1<br />
71,4 73,0 %<br />
% % 72,0%<br />
68,6%<br />
68,5<br />
12 m<br />
( n=6 3 3 )<br />
2 4 m<br />
( n=4 0 6 )<br />
3 6 m<br />
( n=2 4 9 )<br />
4 8 m<br />
( n=14 2 )<br />
6 0 m<br />
( n=5 8 )<br />
%<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Prevalência e Controle das Principais Comorbida<strong>de</strong>s<br />
Estudados em 600 operados com op. Fobi/Capella<br />
Prevalência<br />
em 600<br />
operados<br />
Controle após 3<br />
meses<br />
Controle após 6<br />
meses<br />
Hipertensão<br />
arterial<br />
sistêmica<br />
339<br />
Diabetes 75<br />
52,8 %<br />
68,4 %<br />
(56,5%) (178) (232)<br />
(12,5%)<br />
78,1 %<br />
(59)<br />
90,6 %<br />
(68)<br />
Artralgia 468<br />
(78%)<br />
57,6 %<br />
(270)<br />
77,7 %<br />
(364)<br />
Apnéia <strong>de</strong><br />
sono<br />
126<br />
(21%)<br />
86 %<br />
(68,2)<br />
83,3 %<br />
(105)<br />
Instituto F. L. Barroso ; Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
A nossa opção preferencial, atualmente…<br />
Gastroplastia com anel e bypass ( T. <strong>de</strong> Capella/Fobi )<br />
Em 2215 estudados ... Inst. FLBarroso<br />
Riscos :<br />
o Mortalida<strong>de</strong> cirúrgica - 15/ 2215 ( 0,6 % )<br />
Inst. FLBarroso + Hosp. Ipanema<br />
o Complic. importantes: Cirur. precoces: 48 / 2215 ( 2,3%)<br />
Med. 44 /2215 ( 2,2 % )<br />
Complicações médicas: na maioria evitáveis, e tratáveis.<br />
Resultados tardios previsíveis, e satisfatórios em mais <strong>de</strong> 95%<br />
dos pacientes.<br />
Alta hospitalar na cir. “aberta”= laparoscópica.<br />
( Atualmente: 36h a 48h <strong>de</strong> PO em 90% na cl. particular)<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
“Como eu vejo...”<br />
Comentários finais...<br />
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
A cirurgia bariátrica se constitui no único recurso eficaz, e prolongado, no<br />
controle da gran<strong>de</strong> obesida<strong>de</strong> e das suas conseqüências metabólicas.<br />
A realização por ví<strong>de</strong>o-laparoscopia apresenta toda a legitimida<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que os<br />
custos da curva <strong>de</strong> aprendizado não sejam excessivos para os pacientes e para o<br />
sistema. Seus custos no Serviço Público merecem uma análise cuidadosa e<br />
responsável.<br />
Atenção: A cirurgia do diabete c/ IMC
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica... controvérsias<br />
Obrigado<br />
pela atenção<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
Three-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial Comparing<br />
Laparoscopic Versus Open Gastric Bypass<br />
Nancy Puzziferri, MD, Iselin T. Austrheim, BS, Bruce M. Wolfe, MD,<br />
Samuel E. Wilson, MD,and Ninh T. Nguyen, MD.<br />
Estudo prospectivo <strong>de</strong> 155 “obesos mórbidos”, sendo randomizados 79 para<br />
bypass laparoscópico e 76 por laparotomia ( “aberta” ).<br />
<br />
Sem diferenças quanto a redução % peso perdido, melhora <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> vida ( Moorehead-Ar<strong>de</strong>lt QLQ ), e complicações tardias, exceto para:<br />
Hérnias incisionais, 5% (Lap) X 39% ( “aberta”) ???<br />
Colecistectomias, 28% (Lap) X 5% (“aberta”) ???<br />
Concluem os autores: A maior vantagem do bypass laparoscópico seria a<br />
redução das hérnias incisionais .<br />
Aspectos não abordados: dor pós operatória, retorno a ativida<strong>de</strong>s físicas<br />
e exercícios pesados, ...
Gastroplastia vertical c/ anel e bypass<br />
Peso (Kg)<br />
IMC<br />
140,0<br />
130,0<br />
120,0<br />
110,0<br />
100,0<br />
90,0<br />
80,0<br />
70,0<br />
60,0<br />
50,0<br />
40,0<br />
30,0<br />
20,0<br />
10,0<br />
0,0<br />
44,5<br />
132,3<br />
32,5<br />
Redução do peso total<br />
89,9<br />
86,8 90,7 90,4 93,5<br />
Redução do IMC<br />
31,5<br />
33,0<br />
33,3<br />
34,3<br />
96,9<br />
35,8<br />
Pre-op. 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos<br />
1428 137<br />
Instituto FLBarroso // H.Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica...<br />
Acesso p/ laparoscopia ou laparotomia<br />
O acesso por laparotomia (“aberto”)...<br />
Maior lesão parietal => dor <br />
<strong>Cirurgia</strong> visceral =><br />
; recuperação PO mais lenta.<br />
Complicações parietais mais freqüentes.<br />
Padrão ouro : todas operações... em todos pacientes ... operações<br />
associadas... operações prévias...<br />
Maioria dos equipamentos reutilizável .<br />
Custo . (Internação 48h-72h // Operação 2h-2:30h 2:30h ).<br />
Curva <strong>de</strong> aprendizado mais rápida e simples.<br />
Segurança maior na curva <strong>de</strong> aprendizado.<br />
Longa evolução por diversos mo<strong>de</strong>los com ampla avaliação<br />
disponível .<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema
<strong>Cirurgia</strong> Bariátrica...<br />
Acesso p/ laparoscopia ou laparotomia<br />
O acesso ”laparoscópico” ...<br />
Menor lesão parietal => dor ; recuperação PO mais<br />
rápida para esforços maiores.<br />
Complicações parietais menos freqüentes.<br />
<strong>Cirurgia</strong> visceral =><br />
Po<strong>de</strong> realizar todas as operações ...<br />
Forte <strong>de</strong>pendência <strong>de</strong> equipamentos e instrumental especial.<br />
Dependência maior <strong>de</strong> “<strong>de</strong>scartáveis”.<br />
Curva <strong>de</strong> aprendizado mais longa e com mais complicações.<br />
Segurança => complicações viscerais mais graves e freqüentes.<br />
Custo <br />
A “conversão”. Custos e riscos.<br />
As limitações...inerentes ao método.<br />
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral <strong>de</strong> Ipanema