Sinovite Transitória, Artrite Séptica, Osteomielite.pdf

Sinovite transitória do quadrilArtrite sépticaOsteomieliteDr Marcio Cunha

Sinovite transitória do Quadril• “É a principal causa de claudicação na criança!”• Principal diagnóstico diferencial para artriteséptica• Acomete principalmente crianças com idadeentre 3 e 8 anos.

Sinovite transitória do Quadril• Quadro clínico:– Início rápido– Dor quadril, coxa ou joelho– Limitação da mobilidade– Claudicação– Antecedente de infecção de vias aéreasrecente

Sinovite transitória do Quadril• Diagnóstico diferencial para artrite séptica:– Raramente temperatura > 38 graus– Estado geral preservado– Exames laboratoriais normais– RX normal– USG: + (sem debris)

Sinovite transitória do Quadril• Diagnóstico:– Clínico– Punção articular às vezes se faz necessária• Leucócitos < 5000 a 15000/mm 3 , com 25%PMN

Sinovite transitória do Quadril• Tratamento;– Repouso– Analgesia– Descarga– Alívio da dor ocorre em média de 10 diasNão deixa sequelas!!!!!!

Osteomielite Hematogênica• Definição: Infecção do osso• Pode se manifestar de 2 formas:– Aguda (metafisária)– Subaguda (qualquer localização óssea)

Osteomielite Hematogênica Aguda• Epidemiologia:– Mais comum na primeira década– Levemente predominante no sexo masculino– Secundária a bacteremia.

Osteomielite Hematogênica Aguda• Somente acomete áreametafisária dos ossoslongos1. Fêmur distal2. Tíbia proximal3. Úmero proximal

Osteomielite Hematogênica Aguda• Fisiopatologia– Teoria vascular: (teoria de Hobo)• Artérias nutrientes terminais sinusóidesvenosos• Região com baixa velocidade de fluxo• Poucas células de defesa• Multiplicação de bactérias

Osteomielite Hematogênica Aguda• Fisiopatologia– Anatomia Celular:• Região metafisária tem menos células dosistema retículo endotelial• O nicho infeccioso é na região metafisária

Osteomielite Hematogênica Aguda

Osteomielite Hematogênica Aguda• Fisiopatologia– Anatomia Celular:• Cortical metafisária é mais fina• Metáfises intra-capsulares• No recém-nato os vasos metafisáriosatravessam a placa fisária podendo causarartrite séptica secundária (Artromielite)

Osteomielite Hematogênica Aguda

Osteomielite Hematogênica Aguda• Fisiopatologia– Traumática• Apenas o trauma não causa osteomielite• Deve existir associada uma bacteremia!!

Osteomielite Hematogênica Aguda• Principais germes:– Staphylococcus aureus – (60 a 90%)– Streptococcus – (20 a 50% RN )– Gran negativos – (5% RN)

Osteomielite Hematogênica Aguda• Diagnóstico– Anamnese:• História de bacteremia(apenas 30%)• Identificar porta de entrada• Trauma: retarda o diagnóstico– Começou a claudicar logo após o trauma?

Osteomielite Hematogênica Aguda• Diagnóstico– Exame Físico• Sinais gerais• DOR METAFISÁRIA (PRESSÃO DIGITAL)• Dor óssea que piora com a movimentação do membro• Febre• Recusa de apoio do membro• Sinais flogísticos locais (CELULITE)• RN:– Irritabilidade e recusa alimentar– febre pode estar ausente– Pseudoparalisia

Osteomielite Hematogênica Aguda• Diagnóstico– Exames Laboratoriais:• Hemograma• VHS• PCR• Hemocultura ( 40% dos casos)• Gram imediato• Aspirado ósseo e biópsia.

Osteomielite Hematogênica Aguda• Diagnóstico– RX• Essencial principalmente para avaliar diagnósticosdiferenciais• Primeiros dias: edema de partes moles (Celulite).• 5- 7 dias: desmineralização metafisária leve e aumentode partes moles• 10 a 15 dias: periostite (formação de camadas de ossolamelar por aposição – “ casca de cebola”)• >15 dias: nova formação ósseasubperiosteal(Involocrum)• Seqüestro ósseo(OMC).

Rx simples tardio

CintilografiaHipercaptaçãoHipocaptação(abscesso)

Osteomielite Hematogênica Aguda• Diagnóstico Diferencial– Contusão (eleva PCR , mas não o VHS)– Sinovite transitória quadril– Leucemia(Hemograma)– Sarcoma de Ewing(biópsia)

Osteomielite Hematogênica Aguda• Fase áurea do tratamento é a fase decelulite.(Primeiras 48 h)• Tentar identificar o germe através depunção óssea e hemocultura antes deiniciar antibioticoterapia.• Não melhora após 72h de tratamento=drenagem cirúrgica

Osteomielite Hematogênica Aguda• Tratamento– Antibioticoterapia:• 0-2 m: oxacilina + gentamicina• 3 m – 5a: oxacilina + cefalo 2• > 5 a: oxacilina

Osteomielite Hematogênica Aguda• Tratamento– Antibiótico venoso X oral• Início sempre venoso (mínimo 10 dias)• Oral até completar 6 semanas• Troca do antibiótico venoso para o oral dependedos parâmetro clínicos e do declínio do PCR

Osteomielite Hematogênica Aguda• Complicações– Septicemia– Artrite séptica– Osteomielite Crônica– Destruição da placa fisária– Fratura patológica (Sempre imobilizar omembro drenado).

Osteomielite Hematogênica AgudaComplicações

Osteomielite Hematogênica AgudaResumo• Infeçcão óssea grave• Diagnóstico é principalmente clínico• Sempre tentar isolar o germe• S.aureus principal agente• Tratamento precoce é crucial

Artrite Séptica• Infecção bacteriana da articulaçãobactéria sinovial• primariamente por via hematogênica - bacteremia• secundariamente a uma OAH - metáfise(intra-articularcomo: ombro,quadril,tornozelo,cotovelo) ou epífise• outras formas de contaminação articular

Artrite SépticaAS - Fatores predisponentes• Trauma (?)• Fatores relacionados a resistência do hospedeiro– Desnutrição– Imunodeficiência

Artrite SépticaO tecido sinovial é único• Não tem membrana basal• Secreta um fluido que é um filtrado dosangueAmbiente articular - excelente meio de cultura para odesenvolvimento de bactérias

Artrite SépticaProcesso inflamatório é uma “faca de dois gumes”• Procura eliminar a bactéria• Promove a destruição articularPerda de glicosaminoglicanos – (antes de 8 horasapós o início da infecção)Destruição do colágeno (ao redor do 9º dia)

Artrite SépticaDiagnóstico• Anamnese• Quadro clínico• Quadro laboratorial• Diagnóstico por imagem

Artrite SépticaAnamnese• DorIrritabilidade,pseudoparalisia, claudicação,incapacidade para a marcha etc…)• Antecedente traumático• Doenças anteriores (tracto respiratório,varicela etc…)

Artrite SépticaQuadro clínico / Comprometimento sistêmico• Dor a mobilização do membro acometido• Anorexia• Febre, taquicardia• Fáscies de sofrimentoalgumas vezes o paciente pode se apresentarcom o estado geral muito comprometido

Artrite SépticaDiagnóstico laboratorial / Exames• Leucocitose com desvio para esquerda(cuidado com os RN)• VHS aumentado• PCR aumentado(Melhor para controleterapêutico)

Artrite SépticaVHS• Não específico• Elevado (48 a 72hs em 90%)• Regride na primeira semana do tratamento• Retorna ao normal (2 a 4 semanas apóstérmino do quadro infeccioso)• Não fidedigno (RN, anemia significativa,anemia falciforme, uso de esteróides)

Artrite SépticaPCR• Elevada (entre 6 a 50 hs após o início dainfecção em 98% casos)• Meia-vida curta (melhora rapidamente comtratamento adequado)Unkila-Kalio et al. Pediatrics 1994 - ajuda maisno diagnóstico precoce e na qualidade dotratamento que o VHS

Artrite SépticaDiagnóstico laboratorialProcura pela bactéria• Hemocultura• Punção articular (gram imediato)

Artrite SépticaProcura pela bactériaHemocultura• Indispensável - freqüentemente determinao agente etiológico (30/50%)

Artrite SépticaPunção articular• Análise do aspecto do líquidosinovial (purulento)• Contagem de células (acima de50.000/mm³)• Bacterioscopia (30% a 50% +)• Cultura do aspirado (50% a 80% +)

Artrite SépticaDiagnóstico por imagem• Radiologia convencional• Cintilografia• Ultra-som• Imagem multiplanar – TAC/RM

Artrite SépticaRadiologia convencional• Distensão capsular• Aumento do espaçoarticular• Subluxação / lesõesmetafisárias (tardias)

Artrite Séptica- Ultrasonografia• Identifica o derramearticular (100%)• Características físicas• Pode orientar a punçãoarticular

Artrite Séptica- Diagnóstico diferencial• Sinovite transitória• Artrite reumatóide• Febre reumática• Púrpura de Henoch-Schöenlein

Artrite SépticaCritérios de KocherDiagnóstico diferencialSinovite Transitória do Quadril• Impossibilidade de apoiar o membro• Febre• VHS acima de 40mm/h• Leucocitose acima de 12.000 mm³Kocher et al. JBJS Am 1999;81:1662-70

Artrite SépticaTratamento• Identificar a bactéria e sua sensibilidade• Selecionar o antibiótico correto• Administrar o antibiótico na concentração etempo adequados (grande concentraçãosinovial)• No joelho punções podem ser repetidas• Imobilizar o membro

Agente etiológicoArtrite Séptica• Staphylococcus de longe mais frequente (todasas idades)• Streptococcus do Grupo –B (RN)• Kingella kingae• Haemophilus influenzae (cultura difícil – CO 2 )

Artrite SépticaAdolescentes• Staphylococcus aureus• Neisseria gonorrhoeae• Clamidia

Artrite SépticaSelecionar o antibiótico• Cefalosporina (cefotaxime / ceftriaxona)• Aminoglicosídeo

Tempo de medicaçãoNão existe regra determinadaUma localização• ATB parenteral (10 dias)• ATB oral (até 6 semanas)

Antibióticoterapia• Um método para determinar a eficácia daantibioticoterapia é a resposta clínica dopaciente• Hemograma, VHS e PCR

Artrite SépticaArtrite Séptica - Bloquear a lesão tecidualUrgência cirúrgica• a lesão da cartilagem de revestimentoarticular ocorre precocemente (antes do 5ºdia)• Tratamento clínico é a exceção (joelho,tornozelo)• Artrite séptica do quadril - tratamentoconservador é o CIRÚRGICO(George Lloyd Roberts)

Obrigado!!!