Udkast til Guidelines. - DSOG
Udkast til Guidelines. - DSOG
Udkast til Guidelines. - DSOG
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dokumentation - Menorrhagi<br />
Version 18. juni 2003<br />
Af: Lisbeth Nilas, Helle Clausen .<br />
Guideline menorrhagi<br />
Printside<br />
Indledning<br />
Ætiologi,<br />
Diagnose,<br />
Behandling<br />
Information <strong>til</strong> patienten.<br />
Indledning:<br />
Definition<br />
Menorrhagi defineres som regelmæssige blødninger med et blodtab over<br />
80 ml per cyklus fra et sekretorisk endometrium efter normal ovulation. I<br />
praksis vil disse blødninger vise sig ved regelmæssige, men kraftige og<br />
ofte langvarige menstruationer over flere cykli<br />
Hyppighed<br />
På grund af vanskeligheder med måling af blødningsmængde (MBL) er<br />
der sparsomme opgørelser over prævalensen af menorrhagi. Ofte angives<br />
en hyppighed på 20% af alle kvinder i fer<strong>til</strong> alder (d). Andre angiver, at<br />
kraftige menstruationer er årsagen <strong>til</strong> halvdelen af alle henvendelser <strong>til</strong><br />
gynækolog, og nogle steder foretages halvdelen af alle hysterektomier på<br />
grund af kraftige blødninger (Management of Menorrhagia, RCOG<br />
guidelines 1998) (d)<br />
Symptomer<br />
Der er sparsom sammenhæng mellem den subjektive vurdering af<br />
blødningsmængden og objektivt målt blodtab. Omkring hver anden kvinde,<br />
der klager over kraftige blødninger, har et månedligt blodtab under 80 ml<br />
(Gannon 1996). Omvendt vil 40% af kvinder med menorrhagi ikke føle, at<br />
de har et problem med blødningerne (d).<br />
Menorrhagi har stor indflydelse på kvinders livskvalitet (Kjerulff 1996) og<br />
medfører en betydelig morbiditet blandt andet i form af sygedage.(Edlund<br />
1996) Hyppigt giver den kraftige blødning også dysmennorré. De fleste<br />
kvinder med menorrhagi vil udvikle anæmi.<br />
Ætiologi<br />
De regelmæssige blødninger ved menorrhagi indikerer normal ovulation<br />
og dermed normal ovariefunktion og normal<br />
hypothalamus/hypofysesfunktion. Der er således ingen forandringer i<br />
plasmaniveauet af steroidhormoner sammenlignet med normale kvinder. I<br />
en del <strong>til</strong>fælde findes organisk intrakavitær patologi, hos enkelte<br />
<strong>Guidelines</strong> baggrundsafsnit menoragi juni 03 1
forstyrrelser i koagulation og fibrinolyse, men hos de fleste kvinder kan<br />
ikke påvises nogen oplagt årsag <strong>til</strong> menorrhagien.<br />
Fokale forandringer i uterus (polypper, fibromer)<br />
Hyperplasi og cancer<br />
Adenomyose<br />
Ved adenomyose er der udover tendens <strong>til</strong> kraftige blødninger ofte<br />
dysmenorré – ofte af sekundær type.<br />
Koagulationsforstyrrelser<br />
Kan være arvelige eller sekundære <strong>til</strong> anden sygdom eller<br />
medicinindtagelse.<br />
I en sceeningsundersøgelse af kvinder med menorrhagi, hvor organisk<br />
årsag var udelukket, fandtes abnorm koagulation hos 16 af 43 kvinder –<br />
heraf skyldtes 11 magnyl indtagelse, 2 havde von Willebrand koagulopati<br />
og 3 trombocyt anormalitet. (Lukes 2001) ) (link <strong>til</strong><br />
koagulationsforstyrrelser )<br />
Koagulations forstyrrelser ( f.eks. eks von Willebrand = faktor VIII mangel i<br />
vekslende styrke og trombocytopeni) findes hos 1-2 % af<br />
baggrundsbefolkningen, men hos op <strong>til</strong> 20% hos kvinder med menorrhagi,<br />
hvor oplagte årsager er udelukket (Edlund 1996, Dilley 2001) . Link<br />
bagrundsafsnit koagulopati<br />
Ved leversygdomme kan der være nedsat mængde koagulationsfaktorer<br />
og ændrede hormonkoncentrationer bl.a. på grund af reduceret SHBGniveau.<br />
Endokrine lidelser:<br />
Hypothyroidisme kan give menorrhagi (se afsnit om thyroidealidelser og<br />
blødningsforstyrrelser),<br />
Iatrogene:<br />
Behandling med: IUD, magnyl, digoxin, antikoagulation, neuroleptika, og<br />
cytostatika, øger risikoen for menorrhagi.<br />
Idiopatisk menorrhagi<br />
Menstruationsprocessen initieres ved bortfald af progesteronpåvirkningen<br />
af et østrogenstimuleret endometrium. Spiralarterierne kontraheres, og der<br />
opstår iskæmi og vævsnekrose. Proteolytiske enzymer nedbryder<br />
ekstracellulærmatrix og kar og medfører afstødelse af de øverste 2/3 af<br />
endometriet (funktionalis). Blødningen begrænses ved vasokonstriktion<br />
samt dannelse af intravaskulære tromber af fibrin og trombocytter .<br />
Omkring 5. cyklusdag starter proliferative processer med angioneogenese.<br />
Det tyder på, at lokale forandringer i endometriet kan have betydning for<br />
blødningsstyrken og dermed for risikoen for menorrhagi – f. eks ændret<br />
<strong>Guidelines</strong> baggrundsafsnit menoragi juni 03 2
angiogenese, endothelcelledysfunktion, ændringer i vækstfaktorer,<br />
koagulation og fibrinolyse og øget prostaglandinproduktion.<br />
Forandringerne er lokale i endometriet og afspejles ikke i perifert blod.<br />
Ubalanceret prostaglandinproduktion Iokalt i endometriet: Prostacyklin og<br />
PGF2-alfa er de dominerende vasokontraherende prostaglandiner i<br />
endometriet, mens PGE2 og tromboxan er de vigtigste vasokontraherende<br />
prostaglandiner. Disse indgår i afstødningen af endometriet ved<br />
menstruation i afbalancet styrke indbyrdes Prostacyklin og tromboxan<br />
hæmmer desuden trombocytaggregationen, mens PGF og PGE har en<br />
myometriekontraherende effekt. Ved menorrhagi findes øget total<br />
koncentration af prostaglandiner lokalt i uterus og en overvægt af de<br />
vasodilaterende prostaglandiner med øget prostacyklin og reduceret<br />
tromboxan og dermed øget vasodilatation.<br />
Prostaglandinsyntesehæmmere har derfor en blødningsreducerende effekt<br />
ved menorrhagi.<br />
Øget fibrinolyse lokalt i endometriet Hos nogle kvinder med menorrhagi er<br />
der påvist øget plasminogen aktivator (t-PA) lokalt i endometriet. Der er<br />
også påvist øget plasminogen aktivator inhibitor (PAI-1), men en samlet<br />
øget ratio mellem PA og PAI-1 (Gleeson 1973).<br />
Påvirkning af vasokonstriktion, vævsnedbrydning og angiogenese. Nedsat<br />
vasokonstriktion menes at være medvirkende <strong>til</strong> kraftige blødninger.<br />
Udover de lokale prostaglandiner har endothelin (en potent<br />
vasokonstriktor) formodentlig en rolle i begrænsningen af<br />
menstruationsblødningen.<br />
En række enzymer( f. eks matrixmetalloproteinaser) opreguleres ved<br />
menstruationens start, når progesteron falder. En øget koncentration eller<br />
aktivitet af enzymer (f.eks metalloproteinaser ), der nedbryder<br />
ekstracellulær matrix, menes at medvirke <strong>til</strong> kraftige blødninger.<br />
Ved menorrhagi er der påvist øget proliferativt index i endometriets<br />
endothelceller. (Kooy 1996), hvilket tyder på lokale ændringer af<br />
vækstfaktorer og angiogenese. Interessen har samlet sig om VEGF.<br />
(Smith 1998), men en række andre faktorer f. eks fibroblast deriveret<br />
vækstfaktor (potent mitogen), endothelcellevækst faktorer og direkte<br />
angiogene vækstfaktorer som TGF-beta og bFGF (basic fibroblast growth<br />
factor) og cellulære faktorer, menes at have betydning. For oversigt se<br />
f.eks Smith 2001 og Hickey 2000<br />
Diagnose<br />
Anamnese<br />
<strong>Guidelines</strong> baggrundsafsnit menoragi juni 03 3
En stor grad af subjektivitet ved vurdering af MBLvanskeliggør diagnosen.<br />
Blødningsskema er en hjælp når menorrhagi skal adskilles fra metrorrhagi.<br />
Afgang af koagler, gennemblødning om natten, hvilke forholdsregler<br />
kvinden må tage ved menstruationen og evt. sociale begrænsninger på<br />
grund af blødningerne er relevante emner ved anamneseoptagelsen. Man<br />
bør være opmærksom på evt. anamnese tydende på<br />
koagulationsforstyrrelser og huske at spørge om brug af medicin –<br />
herunder magnyl og NSAID.<br />
Relevant gynækologisk obstetrisk anamnese inklusiv klimakterielle<br />
bortfaldssymptomer, hormonbrug, dysmenorré og dyspareuni bør indgå.<br />
Man kan vælge den pragmatiske holdning og <strong>til</strong>byde behandling, hvis<br />
kvinden definerer hun har et problem. Jo mere invasive behandlinger der<br />
overvejes, jo større sikkerhed bør der være for korrekt indikation .<br />
Hæmoglobinmåling<br />
Hos kvinder med menorrhagi findes anæmi hos mellem 2/3 og 3/4<br />
(mikrocytær, hypokrom jernmangelanæmi). Nogle kan på trods af et stort<br />
månedligt blodtab opretholde normal hæmoglobin i lang tid. Omvendt er<br />
årsagen <strong>til</strong> anæmi hos en præmenopausal kvinde I 75% af <strong>til</strong>fældene<br />
gynækologisk blødning. Risikoen for anæmi afhænger af MBL. I en<br />
Hollandsk undersøgelse steg risikoen for anæmi først ved et månedligt<br />
blodtab over 120 ml ( Janssen CS 1998).<br />
Påvisning af anæmi støtter diagnosen menorrhagi, men en normal<br />
hæmoglobin udelukker ikke kraftige blødninger.<br />
Måling af blodtab<br />
Præcise målinger af blodtab anvendes normalt kun i<br />
forskningssammenhæng. Nogle steder anvendes piktogrammer.<br />
Screening for koagulationsforstyrrelser<br />
Menorrhagi, hvor der er familiær disposition, kraftig blødning siden<br />
menarche eller andre symptomer på koagulopati, kan screenes for<br />
koagulationsforstyrrelser.<br />
Arvelige koagulationsforstyrrelser (mangel på von Willebrand faktor,<br />
trombocytopeni og fibrinolysedefekter) er oftest allerede diagnosticeret<br />
ved puberteten. Disse patienter skal ikke udredes yderligere. (se<br />
kommende afsnit om koagulopatier).<br />
Måling af TSH er kun indiceret ved kliniske mistanke om thyroideasygdom<br />
Behandling<br />
Behandlingen afhænger dels af evt. organisk årsag, af blødningens<br />
sværhedsgrad og af kvinden præferencer. Ved anæmi suppleres med<br />
jernbehandling.<br />
Ved organiske forandringer<br />
<strong>Guidelines</strong> baggrundsafsnit menoragi juni 03 4
Fibromer og polypper (link <strong>til</strong> fibromer, link <strong>til</strong> polypper)<br />
Adenomyose<br />
Behandles som menorrhagi uden organisk årsag. Ved<br />
behandlingsresistens kan hysterektomi blive aktuel (se evt<br />
endometrioseguideline under udarbejdelse)<br />
´<br />
Ingen organiske forandringer<br />
Medicinsk behandling<br />
Fibrinolysehæmmer og prostaglandinsyntesehæmmere:<br />
Fibrinolysehæmmeren Cyclokapron ® (tranexamsyre) 1 g x 4 eller 1,5 G X<br />
3 reducerer blodtabet med 45- 60 %(A)(Preston, 1995 ) Ved let og svær<br />
menorrhagi ses ca. 50% reduktion af blodtabbet, der kan være på ind<strong>til</strong><br />
flere hundrede ml per måned.<br />
NSAID præparater reducerer blødningen med ca. 20 % (A) ( Bonnar 1996,<br />
Milsom 1991). Der synes ikke at være stor forskel på de forskellige NSAID<br />
præparater. Kontinuerlig behandling med langtidsvirkende<br />
prostaglandinsyntesehæmmere kan anvendes (a)<br />
Cyclokapron ® og NSAID er også effektive hos kvinder med IUD ( A).<br />
Ylikorkala,1983 fandt, at Cyklokapron ® er var effektivt med 55%<br />
reduktion af MBL mod 25% reduktion med NSAID, men med flere<br />
bivirkninger ved Cyklokapron ®<br />
I de forskellige studier findes en stor individuel variation i<br />
behandlingsresponse, mens effekten hos den enkelte kvinde synes mere<br />
konstant fra cyklus <strong>til</strong> cyklus.<br />
Da p-piller, Cyklokapron ® og NSAID har forskellig virkningsmekansime,<br />
kunne man forvente en additiv effekt ved at kombinere flere behandlinger.<br />
Der foreligger ingen systematiske studier af forskellige kombinationer af<br />
medicinske behandlinger.<br />
Ved menorrhagi fremkaldt af koagulopathier har Cyklokapron ® effekt,<br />
mens blødningen kan <strong>til</strong>tage ved brug af NSAID. (se baggrundsafsnit).<br />
(:Bonnar 1996; Milsom 1991) (a)<br />
Hormonbehandling<br />
P-piller giver mindst samme blødningsreduktion som NSAID (a).Fraser<br />
(1991) har viste , at p-piller med 30 ug EE reducerer blødningen med 40%<br />
Andre har fundet en større reduktion .<br />
Kontinuerlig behandling med gestagen omdanner endometriet <strong>til</strong> en<br />
pseudodecidual <strong>til</strong>stand og kan anvendes ved menorrhagi.<br />
<strong>Guidelines</strong> baggrundsafsnit menoragi juni 03 5
Behandling med gestagenspiral reducerer blødningerne med 80-90% i<br />
løbet af de første 3-12 måneder og kan anbefales som førstevalg også <strong>til</strong><br />
kvinder, der ikke har født. (se afsnit om gestagenspiral).<br />
Der er ikke foretaget sammenligninger mellem gestagenspiral og NSAID<br />
eller p-piller. Cyklisk gestagenbehandling fx lavdosis norethisteron i<br />
lutealfasen har ingen effekt.<br />
Danazol reducerer blødningerne, men har mange, ofte intolerable<br />
bivirkninger<br />
Kirurgisk behandling<br />
Link <strong>til</strong> operativ hysteroskopi<br />
Link <strong>til</strong> hysterektomi reference program<br />
Information <strong>til</strong> patienten.<br />
Hos kvinden, med ikke særligt kraftige blødninger og en normal<br />
hæmoglobin, kan det være <strong>til</strong>strækkeligt at udelukke patologi. Mange<br />
kvinder med blødningsforstyrrelser har stærke holdninger imod specifikke<br />
behandlinger (Sculper 1998). En spørgeskemaundersøgelse blandt 221<br />
kvinder med menorrhagi viste, at det mest konsistente ønske <strong>til</strong><br />
behandlingen var en varig afhjælpning af problemet. Øvrige ønsker var<br />
muligheden for genoptagelse af de daglige aktiviteter hurtigst muligt<br />
(57%), mindst mulig smerte og ubehag (46%) og kort tid på hospitalet<br />
(40%). Patienten bør informeres om <strong>til</strong>standens ofte varige karakter. Ved<br />
valg af kirurgisk indgreb informeres om morbiditet og mortalitet ved<br />
TCRE/og eller hysterektomi . ( Aberdeen Endometrial Ablation Trials<br />
Group, , Lethaby AE et al. Cochrane review 2001)<br />
Referencer:<br />
Aberdeen Endometrial Ablation Trials Group. Br J Obstet Gynaecol 1999,106: 360-66.<br />
Bonnar J, Sheppard BL. BMJ 1996; 313: 579-82<br />
Dilley A, Drews C, Miller C, et al. Obstet Gynecol. 2001; 97:630-6.<br />
Edlund M, Blomback M, von Schoultz B, Andersson O. Am J Hematol. 1996;53:234-8<br />
Fraser IS, McCarron G. Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin inhibiting<br />
agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust NZ J Obstet Gynecol<br />
1991;31:66-70<br />
Gannon MJ, Day P, Hammadieh N, Johnson N. A new method for measuring menstrual<br />
blood loss and its use in screening women before endometrial ablation BJOG<br />
1996;103:1029-33<br />
Gleeson N, Devitt M, Sheppard BL Endometrial fibrinolytic enzymes in women with<br />
normal menstruation and dysfunctional uterine bleeding BJOG 1993;100:768-71.<br />
.<br />
<strong>Guidelines</strong> baggrundsafsnit menoragi juni 03 6
Hickey M, HighamJ, Frazer IS. Cochrane review 2001<br />
Hickey M, Fraser IS. Clinical implications of disturbances of uterine vascular morphology<br />
and function. Ballieres Best Pract Res Obstet Gynaecol 2000;14:937-51<br />
Kjerulff KH, Erickson BA, Langenberg PW. Chronic gynecological conditions reported by<br />
US women: finding from the National Health Interview Survey, 1984 to 1992. Am J Public<br />
Health 1996;86:195-9<br />
Kooy J. Taylor NH, Healy DL, Rogers PA. Endothelial cell proliferation in the<br />
endometrium in women with menorrhagia and in women following endometrial ablation.<br />
Hum reprod 1996:11:1067-72).<br />
Lidegaard Ø: MTV rapport 2002<br />
Lethaby AE, Sheppard S, Cooke I, Farquhar C. Cochrane Review 2001<br />
Lukes AS, Ortel T, Thames B, Walker C, Laskowitz J. James AH. Screening for<br />
underlying bleeding disorder in women with menorhagia Obstet Gynecol 2001:97 (suppl<br />
1):S22<br />
Milsom I, Andersson K, Andersch, B, Rybo G A comparison of flurbiprofen, tranexamic<br />
acid and a levonorgestrel intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic<br />
menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1991;164:879-83<br />
Preston JT, Cameron IT, Adams EJ, Smith SK. Comparative study of tranexamic acid<br />
and norethisterone in the treatment of ovulatory menorrhagia BJOG 1995;102:401-6<br />
Sculper MJ, Dwyer N, Browning J, Horsley S, Cullimore J Health Expect 1998;1:96-105<br />
Smith SK. Angiogenesis, vascular endothelial growth factor and the endometrium. Hum<br />
Reprod Update 1998;4:509-19.<br />
Smith SK. Angiogenesis and reproduction. BROG 2001;108:777-83<br />
The Initial Management of Menorrhagia, RCOG guidelines<br />
http://www.rcog.org.uk/mainpages.asp?PageID=796#menor<br />
The Management of Menorrhagia in Secondary Care, RCOG guidelines<br />
Ylikorkala O, Viinikka L. Comparison between antifibrinolytic and antiprostaglandin<br />
treatment in the reduction of increased blood loss in women with intrauterine<br />
contraceptive devices. BJOG 1983;90:78-83)<br />
<strong>Guidelines</strong> baggrundsafsnit menoragi juni 03 7
Change language