Har vi organiseret os på den mest optimale - Amager Hospital
Har vi organiseret os på den mest optimale - Amager Hospital
Har vi organiseret os på den mest optimale - Amager Hospital
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
A M A G E R HOSPITAL PERSONALEBLAD SIDE 10 S E P T E M B E R 2005<br />
Af risikomanager Ina Rønberg<br />
Nu bliver det lettere at<br />
indrapportere<br />
utilsigtede hændelser<br />
De gamle papirskemaer til rapportering af utilsigtede<br />
hændelser er afløst af et nyt og forenklet skema,<br />
der er tilgængeligt <strong>på</strong> AH-intra.<br />
Det nye elektroniske rapporteringsskema, der bruges <strong>på</strong> alle<br />
H:S-h<strong>os</strong>pitaler ligger <strong>på</strong> AH-intranet under emnet Kvalitet<br />
og VIP< Patientsikkerhed < UTH-indberetning. Efter et klik<br />
<strong>på</strong> linket, åbnes et <strong>vi</strong>ndue med et meget enkelt skema, som<br />
kan udfyldes elektronisk.<br />
Skemaet indeholder fire felter til beskrivelse af :<br />
‡ Hændelsens forløb<br />
‡ Hændelsens årsager<br />
‡ Hændelsens konsekvenser<br />
‡ Eventuelle forslag til forebyggelse af lignede hændelse i<br />
fremti<strong>den</strong>.<br />
Derudover er der felter til tidspunkt og sted for hændelsen<br />
samt oplysninger om patientens køn og alder.<br />
Det er også muligt at udskrive og udfylde skemaet i hån<strong>den</strong>.<br />
Nederst <strong>på</strong> det elektroniske skema finder du feltet ”papirskema”,<br />
hvor du kan udskrive skemaet.<br />
Rapportens vej i patientsikkerhedssystemet<br />
Når du har udfyldt skemaet og klikket ”send”, så gemmes<br />
rapporten i en database, der sender en mail til<br />
- din afdelings-/klinikledelse<br />
- din afdelings/kliniks patientsikkerhedsansvarlige og<br />
- <strong>Amager</strong> H<strong>os</strong>pitals risikomanager.<br />
Rapporten om hændelsen bliver analyseret, kategoriseret og<br />
anonymiseret, in<strong>den</strong> <strong>den</strong> overføres elektronisk til H:S database<br />
for utilsigtede hændelser. Herfra overføres rapporteringerne<br />
<strong>vi</strong>dere til <strong>den</strong> nationale database i Sundhedsstyrelsen.<br />
Alvorlige hændelser bliver gennemgået ved en kerneårsagsanalyse,<br />
hvor der ved hver enkelte hændelse bliver nedsat et<br />
team der analyserer hændelsen for at finde ud af, hvordan<br />
man kan forbygge en lignende hændelse i fremti<strong>den</strong>.<br />
Mindre alvorlige hændelser indgår ofte i en såkaldt aggregeret<br />
analyse, hvor man analyserer flere hændelser med fælles<br />
træk – igen for at forebygge gentagelser.<br />
amager h<strong>os</strong>pital<br />
Spørgsmål og ideer er velkomne<br />
<strong>Har</strong> du spørgsmål eller forslag til patientsikkerhedsarbejdet<br />
<strong>på</strong> din afdeling/klinik, kan du altid henvende dig til <strong>den</strong><br />
lokale patientsikkerhedsansvarlig <strong>på</strong> afdelingen/klinikken.<br />
<strong>Har</strong> du spørgsmål eller kommentarer til <strong>den</strong> nye måde at<br />
rapportere <strong>på</strong>, er du velkommen til at kontakte risikomanager<br />
Ina Rønberg, Kvalitetsafdelingen <strong>på</strong> lokal 3690.<br />
Patientsikkerhedsansvarlige<br />
Medicinsk Center<br />
‡ Overlæge Søren Avnstrøm<br />
‡ Overlæge Kirsten Bojsen Møller<br />
‡ Afdelingssygeplejerske Lene Hvorup<br />
‡ Farmaceut Majken N. Petersen<br />
Kirurgisk gastroenterologisk afdeling<br />
‡ Overlæge Peter Lund<br />
Ortopædkirurgisk afdeling<br />
‡ Afdelingssygeplejerske Henrik Hansen<br />
Anæstesi- og operationsafdelingen<br />
‡ Afdelingssygeplejerske Lone Jørgensen<br />
‡ Overlæge Henrik Guldager<br />
Skadestuen<br />
‡ Afdelingssygeplejerske Lis Jacobsen<br />
Psykiatrisk afdeling<br />
‡ Oversygeplejerske Marianne Lassen<br />
‡ Overlæge Carsten Schou<br />
Børneafdelingen<br />
‡ Afdelingslæge Elisabet Brenøe<br />
Røntgenafdelingen<br />
‡ Afdelingsradiograf Susanne Bøllingtoft<br />
FAKTA<br />
‡ En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der<br />
medførte skade eller kunne have medført skade,<br />
og som er en følge af undersøgelse, behandling<br />
eller pleje eller mangel her<strong>på</strong> - som ikke skyldes<br />
patientens underliggende sygdom.<br />
‡ Alle kliniske hændelser, hvor der skete patientskade<br />
eller kunne være sket skade, og hvor der er risiko<br />
for gentagelse og potentiale for læring skal rapporteres.