26.07.2013 Views

Har vi organiseret os på den mest optimale - Amager Hospital

Har vi organiseret os på den mest optimale - Amager Hospital

Har vi organiseret os på den mest optimale - Amager Hospital

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

A M A G E R HOSPITAL PERSONALEBLAD SIDE 10 S E P T E M B E R 2005<br />

Af risikomanager Ina Rønberg<br />

Nu bliver det lettere at<br />

indrapportere<br />

utilsigtede hændelser<br />

De gamle papirskemaer til rapportering af utilsigtede<br />

hændelser er afløst af et nyt og forenklet skema,<br />

der er tilgængeligt <strong>på</strong> AH-intra.<br />

Det nye elektroniske rapporteringsskema, der bruges <strong>på</strong> alle<br />

H:S-h<strong>os</strong>pitaler ligger <strong>på</strong> AH-intranet under emnet Kvalitet<br />

og VIP< Patientsikkerhed < UTH-indberetning. Efter et klik<br />

<strong>på</strong> linket, åbnes et <strong>vi</strong>ndue med et meget enkelt skema, som<br />

kan udfyldes elektronisk.<br />

Skemaet indeholder fire felter til beskrivelse af :<br />

‡ Hændelsens forløb<br />

‡ Hændelsens årsager<br />

‡ Hændelsens konsekvenser<br />

‡ Eventuelle forslag til forebyggelse af lignede hændelse i<br />

fremti<strong>den</strong>.<br />

Derudover er der felter til tidspunkt og sted for hændelsen<br />

samt oplysninger om patientens køn og alder.<br />

Det er også muligt at udskrive og udfylde skemaet i hån<strong>den</strong>.<br />

Nederst <strong>på</strong> det elektroniske skema finder du feltet ”papirskema”,<br />

hvor du kan udskrive skemaet.<br />

Rapportens vej i patientsikkerhedssystemet<br />

Når du har udfyldt skemaet og klikket ”send”, så gemmes<br />

rapporten i en database, der sender en mail til<br />

- din afdelings-/klinikledelse<br />

- din afdelings/kliniks patientsikkerhedsansvarlige og<br />

- <strong>Amager</strong> H<strong>os</strong>pitals risikomanager.<br />

Rapporten om hændelsen bliver analyseret, kategoriseret og<br />

anonymiseret, in<strong>den</strong> <strong>den</strong> overføres elektronisk til H:S database<br />

for utilsigtede hændelser. Herfra overføres rapporteringerne<br />

<strong>vi</strong>dere til <strong>den</strong> nationale database i Sundhedsstyrelsen.<br />

Alvorlige hændelser bliver gennemgået ved en kerneårsagsanalyse,<br />

hvor der ved hver enkelte hændelse bliver nedsat et<br />

team der analyserer hændelsen for at finde ud af, hvordan<br />

man kan forbygge en lignende hændelse i fremti<strong>den</strong>.<br />

Mindre alvorlige hændelser indgår ofte i en såkaldt aggregeret<br />

analyse, hvor man analyserer flere hændelser med fælles<br />

træk – igen for at forebygge gentagelser.<br />

amager h<strong>os</strong>pital<br />

Spørgsmål og ideer er velkomne<br />

<strong>Har</strong> du spørgsmål eller forslag til patientsikkerhedsarbejdet<br />

<strong>på</strong> din afdeling/klinik, kan du altid henvende dig til <strong>den</strong><br />

lokale patientsikkerhedsansvarlig <strong>på</strong> afdelingen/klinikken.<br />

<strong>Har</strong> du spørgsmål eller kommentarer til <strong>den</strong> nye måde at<br />

rapportere <strong>på</strong>, er du velkommen til at kontakte risikomanager<br />

Ina Rønberg, Kvalitetsafdelingen <strong>på</strong> lokal 3690.<br />

Patientsikkerhedsansvarlige<br />

Medicinsk Center<br />

‡ Overlæge Søren Avnstrøm<br />

‡ Overlæge Kirsten Bojsen Møller<br />

‡ Afdelingssygeplejerske Lene Hvorup<br />

‡ Farmaceut Majken N. Petersen<br />

Kirurgisk gastroenterologisk afdeling<br />

‡ Overlæge Peter Lund<br />

Ortopædkirurgisk afdeling<br />

‡ Afdelingssygeplejerske Henrik Hansen<br />

Anæstesi- og operationsafdelingen<br />

‡ Afdelingssygeplejerske Lone Jørgensen<br />

‡ Overlæge Henrik Guldager<br />

Skadestuen<br />

‡ Afdelingssygeplejerske Lis Jacobsen<br />

Psykiatrisk afdeling<br />

‡ Oversygeplejerske Marianne Lassen<br />

‡ Overlæge Carsten Schou<br />

Børneafdelingen<br />

‡ Afdelingslæge Elisabet Brenøe<br />

Røntgenafdelingen<br />

‡ Afdelingsradiograf Susanne Bøllingtoft<br />

FAKTA<br />

‡ En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der<br />

medførte skade eller kunne have medført skade,<br />

og som er en følge af undersøgelse, behandling<br />

eller pleje eller mangel her<strong>på</strong> - som ikke skyldes<br />

patientens underliggende sygdom.<br />

‡ Alle kliniske hændelser, hvor der skete patientskade<br />

eller kunne være sket skade, og hvor der er risiko<br />

for gentagelse og potentiale for læring skal rapporteres.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!