Tarmkræft-metastaser i leveren - Sundhedsstyrelsen

sst.dk

Tarmkræft-metastaser i leveren - Sundhedsstyrelsen

PAKKEFORLØB FOR

2011

TARMKRÆFTMETASTASER

I LEVEREN


Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren

© Sundhedsstyrelsen. Rapporten kan frit citeres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

Telefon 72 22 74 00

sst@sst.dk

URL: http://www.sst.dk

Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, tarmkræft,

kolorektal kræft, tarmkræftmetastaser, levermetastaser

Sprog: Dansk

Kategori: Faglig rådgivning

Version: 2.0

Versionsdato: 10. februar 2012

Format: pdf

Elektronisk ISBN: 978-87-7104-293-1

Udgivet af Sundhedsstyrelsen, februar 2012.

For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til:

Sygehusbehandling og Beredskab, Sundhedsstyrelsen – mail: syb@sst.dk

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

i


Forord

I 2007 begyndte udarbejdelsen af de første pakkeforløb på kræftområdet. Dette

skete på baggrund af en aftale mellem regeringen og danske regioner, som betød, at

kræftpatienter skulle indgå i et forløb uden unødig ventetid med akut handling og

klar besked. Alle pakkeforløbene for kræft var endeligt implementeret 1. januar

2009. Med Kræftplan III blev det besluttet, at alle pakkeforløbene skulle revideres i

2011.

Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og

indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på

forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter forløbet fra begrundet mistanke

om kræft gennem udredning, initial behandling og efterforløbet og omfatter nu

efter revisionen også specifik rehabilitering og palliation, specifik sygepleje samt

håndtering af recidiver. Ligeledes lægges vægt på kommunikation med og

inddragelse af patienten samt de pårørende.

Med den udvidelse, der er sket ved revisionen, bliver forløbskoordinatorfunktionen

særligt væsentlig, som et centralt element for både patientens forløb og for

koordinationen internt mellem afdelinger og mellem sektorer, især kommuner,

almen praksis og hospital. Erfaringen har vist, at fokus på koordination er en

hjørnesten i tilrettelæggelsen af et effektivt patientforløb.

Pakkeforløbene er helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi

fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i

regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Indenrigs- og

Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe et

veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Alle involverede har ydet et stort og

særdeles konstruktivt arbejde, hvor alle har været fokuseret på at skabe de bedste

rammer for kræftpatienterne og for kræftbehandlingen, og hvor det fælles mål har

været vigtigere end særinteresser. Sundhedsstyrelsen vil gerne takke for det gode

samarbejde – både i forbindelse med revisionen og tidligere.

Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene

har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb

for en række patienter. Der er fortsat brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på

opgaven for at sikre en prioritering af ressourcerne og fokus på det samlede

patientforløb for kræftpatienterne. I 2012 igangsættes et arbejde med formulering

af et samlet forløbsprogram for kræft som kronisk sygdom. Pakkeforløbene for

kræft bliver et centralt element i dette program.

De reviderede pakkeforløb skal nu implementeres. Som ved implementeringen af

de tidligere pakkeforløb vil der sikkert også denne gang opstå en række uforudsete

udfordringer. Det er fortsat afgørende, at vi samler erfaringer og udvikler

kræftbehandlingen, så vi løbende inkluderer nye teknologiske muligheder, nye

behandlingsformer, nye måder at tænke på og nye måder at organisere arbejdet på.

Der er brug for at være åbne over for ny viden, og for hurtigt at lære af hinandens

erfaringer.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

ii


Det fælles mål er uændret: At sikre det bedste forløb for kræftpatienter med en

indsats af en høj faglig kvalitet.

Sundhedsstyrelsen, februar 2012.

Else Smith

Administrerende direktør

Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og

Hjerteområdet.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

iii


Indhold

Forord

1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1

1.1 Om pakkeforløb 1

1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft 2

1.2.1 Samlet forløbsprogram for kræft 2

1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb 3

1.3.1 Forløbstid 3

1.3.2 Mistanke og begrundet mistanke 4

1.3.3 Diagnostisk pakkeforløb 4

1.3.4 Henvisning 4

1.3.5 Almen praksis 5

1.3.6 Forløbskoordinationsfunktion 5

1.3.7 Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer 6

1.3.8 Patient og pårørende – kommunikation og inddragelse 6

1.3.9 Komorbiditet 7

1.3.10 Sygdomsspecifik rehabilitering 8

1.3.11 Sygdomsspecifik palliation 8

1.3.12 Sygdomsspecifik understøttende behandling 8

1.3.13 Sygdomsspecifik sygepleje 8

1.3.14 Kontrol og senfølger 8

1.3.15 Recidiv 9

1.3.16 Monitorering 9

1.4 Læsevejledning for pakkeforløb 10

2 Arbejdsgruppens sammensætning 12

3 Introduktion til pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren 14

3.1 Generelt om tarmkræftmetastaser i leveren 14

3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer 14

3.3 Forløbskoordination 15

3.4 Det multidisciplinære team 15

3.5 Flowchart 16

4 Indgang til pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren 17

4.1 Risikogrupper 17

4.2 Begrundet mistanke– kriterier for henvisning til pakkeforløb 17

4.3 Henvisning til pakkeforløb 17

4.4 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke 17

4.5 Kommunikation og inddragelse 18

4.6 Ansvarlig for henvisning 18

4.7 Forløbstid 18

5 Udredning 19

5.1 Undersøgelsesforløbet 19

5.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling 20

5.3 Kommunikation og inddragelse 20

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

iv


5.4 Beslutning 20

5.5 Ansvarlig 21

5.6 Forløbstid 21

6 Initial behandling af tarmkræftmetastaser i leveren 22

6.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb 22

6.2 De hyppigst opståede komplikationer 23

6.3 Sygdomsspecifikke indsatser ved rehabilitering, palliation,

understøttende behandling og sygepleje 23

6.4 Kommunikation og inddragelse 24

6.5 Beslutning 24

6.6 Ansvarlig 24

6.7 Forløbstid 25

7 Efterforløbet 26

7.1 Kontrol 26

7.1.1 Kommunikation og inddragelse 26

7.1.2 Ansvarlig 27

7.2 Håndtering af recidiv 27

7.2.1 Kommunikation og inddragelse 27

7.2.2 Beslutning 27

7.2.3 Ansvarlig 27

8 Oversigtsskema for tarmkræftmetastaser i leveren 28

9 Forløbstider for tarmkræftmetastaser i leveren 31

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

v


1 Om pakkeforløb på kræftområdet

1.1 Om pakkeforløb

Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at kræftpatienter skal opleve et

veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med

udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål

at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne.

Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftformer har en bred målgruppe, herunder

sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Til brug for patienterne

vil der blive udarbejdet en pjece om pakkeforløb for kræft. Pakkeforløbene er tilgængelige

Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt

indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering

og forløbstider.

Et pakkeforløb er multidisciplinært organiseret og involverer primærsektoren, herunder

såvel almen praksis, evt. speciallægepraksis og kommuner samt alle de

specialer/afdelinger/enheder på sygehuse (både på hovedfunktions- og på specialiseret

niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet.

Pakkeforløbet begynder ved begrundet mistanke, inkluderer og struktureres i forhold til

udredning, initial behandling af kræftformen og efterforløbet. Initial behandling dækker

såvel den primære behandling som planlagt efterbehandling, herunder stråleterapi,

medicinsk behandling og kirurgi. Efterforløbet dækker kontrol mv. samt håndtering af evt.

recidiv. Pakkeforløbet beskriver også sygdomsspecifik rehabilitering, palliation,

understøttende behandling og sygepleje. Disse fire indsatser kan indgå under både

udredning, initial behandling og i efterforløbet og beskrives kun, hvor de er relevante i de

respektive kapitler. Indsatserne er ofte indholds- og tidsmæssigt overlappende og kan være

organiseret på forskellig vis. Der kan derfor være variation i beskrivelsen i de enkelte

pakkeforløb. Pakkeforløbene for kræft præciserer derfor så vidt muligt kriterier for de

forskellige indsatsers timing i forløbet. Den generelle/generiske del af rehabilitering og

palliation beskrives i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med

kræft i 2011, som skal indgå i et samlet forløbsprogram for kræft i 2012.

Pakkeforløbene er tilrettelagt med udgangspunkt i forudreserverede tider. Enkelte

pakkeforløb kan dog, fx på grund af et lille patientvolumen tilrettelægges uden

forudreserverede tider.

Kræftstyregruppen rådgiver Sundhedsstyrelsen vedrørende det sundhedsfaglige indhold i

pakkeforløb for kræft, og Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet

godkender de konkrete pakkeforløb forud for implementeringen.

Ved implementering af et pakkeforløb tages udgangspunkt i det beskrevne standard

pakkeforløb. Det er regionernes ansvar at implementere de reviderede pakkeforløb.

Implementeringen af pakkeforløbene skal ske i overensstemmelse med den gældende

specialeplanlægning på området.

Der skal med udgangspunkt i pakkeforløbet tilrettelægges et individuelt forløb for hver

enkelt patient, der tager hensyn til patientens ønsker og individuelle situation, herunder

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

1


alder og sårbarhed, evt. komorbiditet samt individuelle komplikationer. Hertil kommer en

konkret lægefaglig vurdering af behovet for umiddelbar behandling.

Følgende begreber og områder er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på kræftområdet:

- Forløbstider

- Mistanke og begrundet mistanke

- Forløbskoordinationsfunktion

- Multidisciplinære team

- Patient og pårørende – kommunikation og inddragelse

- Komorbiditet

- Andre indsatser, herunder sygdomsspecifik understøttende behandling, sygepleje,

rehabilitering og palliation

- Kontrol, håndtering af senfølger og recidiv

Disse områder beskrives nærmere nedenfor i afsnit 1.3, ligesom flere af områderne er

uddybet i notater, der kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft

De første nationale pakkeforløb for kræftområdet blev udarbejdet i 2007 og 2008, og de

sidste pakkeforløb implementeret fra 1. januar 2009. Pakkeforløbene blev lettere revideret i

2009. De videnskabelige selskaber og sammenslutninger samt regionerne har bidraget til

udviklingen af konceptet for pakkeforløb, udarbejdelse af de enkelte pakkeforløb samt

udvikling af monitoreringen. Alle har ydet et meget stort, kvalificeret og væsentligt bidrag

til udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet.

De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og

udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer, klaringsrapporter,

referenceprogrammer og protokoller. Eksisterende kliniske retningslinjer på kræftområdet

har dannet udgangspunktet for udarbejdelsen af pakkeforløb.

Revisionen af pakkeforløbene i 2011 er sket med baggrund i nytilkomne erfaringer og

evidensbaseret viden inden for udredning og behandling. Ved revisionen af pakkeforløbene

er endvidere tilføjet beskrivelser af specifik sygepleje, palliation og rehabilitering samt

patient- pårørendeinddragelse, forløbskoordinatorfunktionen og organisatoriske erfaringer

med pakkeforløbene.

En referencegruppe for patient- og pårørenderepræsentanter, nedsat af Sundhedsstyrelsen i

forbindelse med Kræftplan III, har bidraget med input til revisionen, set ud fra et patient-

og pårørendeperspektiv.

1.2.1 Samlet forløbsprogram for kræft

I Kræftplan III blev det besluttet, at der i 2012 skal udarbejdes et samlet forløbsprogram for

kræft. Det samlede forløbsprogram for kræft, der dækker alle kræftformer, tager afsæt i

Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom og skal beskrive organiseringen af

den tværsektorielle og tværfaglige indsats, og hvad indsatsen bør indeholde, samt sikre

anvendelse af evidensbaserede retningslinjer. Forløbsprogrammet omfatter en række

områder fra forebyggelse til generelle beskrivelser af rehabilitering, palliation mv. Et

centralt element i forløbsprogrammerne bliver en præcisering af ansvars- og

opgavefordelingen mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forhold til at sikre et

sammenhængende patientforløb samt en beskrivelse af koordinering og kommunikation

mellem de involverede parter i alle patientforløbets faser. De eksisterende pakkeforløb for

de enkelte kræftformer integreres i det samlede forløbsprogram for kræft.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

2


1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb

I nærværende afsnit beskrives en række centrale begreber/områder som har relevans for

arbejdet med pakkeforløb for kræft.

1.3.1 Forløbstid

Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid, de enkelte undersøgelser, procedurer og

behandlinger i forløbet tager, tiden mellem de enkelte elementer i forløbet, der eksempelvis

benyttes til vurdering af svar til og information af patienten, samt den tid, som er

nødvendig for patienten til at træffe beslutning om samtykke til eksempelvis operation.

I hvert pakkeforløb angives forløbstider for processer og handlinger i udrednings- og

behandlingsforløbet. Forløbstider fremgår af de enkelte afsnit i pakkeforløbet.

Tiderne er udarbejdet ud fra standardpatientforløb og tager således ikke hensyn til

eksisterende kapacitets – og ressourceforhold. Ligeledes er der i standardforløbet ikke

angivet forløbstid til udredning og stabilisering af mere tungtvejende komorbiditet eller

opståede komplikationer. Den faktiske forløbstid kan derfor være længere afhængig af bl.a.

patientens almentilstand og omfanget af komorbiditet.

Forløbstiderne vil i fremtiden kunne ændres, hvis der eksempelvis fremkommer nye

teknologiske muligheder.

Et pakkeforløb består af delelementer med hver sin forløbstid. De enkelte elementers

forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til

initial behandling er startet. Oversigt over de samlede forløbstider findes skematisk til sidst

i hvert pakkeforløb.

Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til

start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er den samlede forløbstid, som de

enkelte regioner skal have som målsætning at overholde.

Reglerne om maksimale ventetider for livstruende sygdom gælder stadig for kræftpatienter

(jf. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende sygdomme mv., BEK nr.

1749 af 21/12/2006). Forløbstiderne i pakkeforløb er således ikke en rettighed, men kan

bruges som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til behandling påbegyndes både af

patienter, almen praksis samt speciallægepraksis, sygehuse, beslutningstagere og

patientvejledere.

Der anvendes hele hverdage i beskrivelsen af forløbstiderne. Fem hverdage er lig med 1

uge. Det betyder fx, at såfremt en henvisning modtages mandag, er tirsdag 1. hverdag,

onsdag 2. hverdag etc. Hvis patienten skal ses første gang på 4. hverdag, er dette således

fredag.

I notatet forløbstid i pakkeforløb beskrives forløbstid yderligere.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

3


1.3.2 Mistanke og begrundet mistanke

Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er

begrundet mistanke om en bestemt kræftsygdom, hvilket er ensbetydende med, at patienten

skal henvises til et pakkeforløb.

I mange pakkeforløb er det også beskrevet, hvornår der kan opstå mistanke om en bestemt

kræftsygdom, og hvilken filterfunktion der kan be- eller afkræfte mistanken. Ved en

filterfunktion forstås i denne sammenhæng de undersøgelser, der kan gøre mistanken

begrundet. Det kan være en undersøgelse, der iværksættes af almen praksis (fx

billeddiagnostik eller blodprøver), og hvor almen praksis efter svar eventuelt henviser til et

pakkeforløb. Eller det kan være undersøgelser, der foretages af en relevant speciallæge (i

speciallægepraksis eller på sygehus), hvor speciallægen med udgangspunkt i sine fund kan

finde begrundet mistanke og derefter henvise til pakkeforløb. Det afgørende er, at når en

patient opfylder kriterierne for begrundet mistanke, skal patienten umiddelbart henvises til

pakkeforløb – uafhængigt af, hvilken læge, der etablerer den begrundede mistanke. Dog

kan en diagnostisk afdeling (fx røntgenafdeling), hvor der ikke er direkte læge-patient

kontakt ved undersøgelsen ikke selv henvise til pakkeforløb. En sådan afdeling må i stedet

foranstalte kontakt til henvisende læge ellers dennes stedfortræder med direkte kontakt (fx

telefonisk) og aftale at denne sørger for det videre forløb. Når almen praksis henviser til en

undersøgelse, hvis resultat kan medføre henvisning til et pakkeforløb, skal almen praksis

samtidig sikre sig mulighed for at aflevere et svar samt oplysninger om det videre forløb til

patienten, evt. via stedfortræder i forbindelse med fravær fra praksis.

I notatet Indgang til pakkeforløb: mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke beskrives

begreberne i detaljer.

1.3.3 Diagnostisk pakkeforløb

En del patienter med uspecifikke symptomer (fx uforklaret træthed, vægttab eller anæmi)

på alvorlig sygdom, der kunne være kræft, opfylder ikke kriterierne for henvisning til de

sygdomsspecifikke pakkeforløb, idet der ikke er begrundet mistanke om en specifik

kræftform. For denne gruppe patienter er der etableret et diagnostisk pakkeforløb, der i

detaljer beskriver, hvordan patienterne udredes i samarbejde mellem almen praksis og

sygehuset.

Se nærmere omkring diagnostisk pakke på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

1.3.4 Henvisning

Det er vigtigt at sikre hurtig og fyldestgørende informationsudveksling ved henvisning til

pakkeforløb, enten dette sker fra almen praksis, speciallægepraksis eller fra en anden

sygehusafdeling. Hurtig udredning forudsætter, at alle relevante oplysninger om patienten

er tilgængelige, herunder om social situation, evt. sproglige barrierer, manglende

læsefærdigheder eller handicap.

Henvisende læge er ansvarlig for, at henvisningen til pakkeforløb er i

overensstemmelse med de gældende standarder (http://www.medcom.dk/wm111906), dvs.

indeholder nødvendige oplysninger om

patienten herunder beskrivelse af de kriterier, der ligger til grund for den begrundede

mistanke om kræft, evt. komorbiditet og medicinforbrug. Især er oplysning om eventuel

antikoagulationsbehandling vigtig.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

4


Det aftales lokalt, hvordan det sikres, at alle relevante oplysninger videregives ved

henvisning. Det bør lokalt aftales, præcis hvor henvisningen skal sendes hen, og eventuelt

om patienten allerede på henvisningstidspunktet i konsultationen kan få tid og sted for den

første kontakt i pakkeforløbet.

1.3.5 Almen praksis

Almen praksis har to centrale hovedopgaver i relation til patienter i pakkeforløb: Ved

starten på et pakkeforløb og som tovholder i forbindelse med patienter, der ikke er indlagte.

De bygger på almen praksis’ rolle som gatekeeper, og på at almen praksis ofte har godt

forhåndskendskab til patientens sociale forhold, familie, erhverv samt helbredsmæssige

forhold forud for det aktuelle sygdomsforløb.

Det er ofte almen praksis, som finder begrundet mistanke om kræft, og det kan være en stor

faglig udfordring for almen praksis at finde de patienter, som skal henvises til

kræftpakkeforløb. Ved henvisning til et pakkeforløb for kræft har almen praksis en særlig

informationsopgave, idet patienten skal informeres om, at der er begrundet mistanke om

kræft og om, hvad et pakkeforløb omfatter, herunder første trin i udredningsfasen.

Almen praksis er tovholder for ikke-indlagte patienter, hvilket blandt andet omfatter

opgaven som tovholder i forhold til den samlede sundhedsfaglige indsats. Ved patienter i

ambulante forløb på sygehus vil almen praksis typisk have behandlingsansvaret for

behandling udover kræftbehandlingen. Dette skal dog fastlægges i hvert enkelt tilfælde.

Som tovholder kan almen praksis også foranstalte forebyggende, rehabiliterende og andre

opfølgende indsatser i samarbejde med kommunen og sygehuset.

Der er almen praksis som har ansvaret for relevante tiltag i forhold til patienter, som er

blevet frikendt for kræft i et pakkeforløb.

1.3.6 Forløbskoordinationsfunktion

Formålet med forløbskoordinationsfunktionen er at sikre sammenhæng i pakkeforløbet og

undgå unødig ventetid.

Med indførelsen af pakkeforløbene for kræft blev der sat øget fokus på forløbskoordination

på sygehusene. Pakkeforløbene kan i sig selv være med til at lette koordinationsopgaven.

Forløbskoordinationsfunktionen skal sikre sammenhængende aktiviteter i forhold til hele

patientforløbet fra udredning, initial behandling, efterforløbet uden unødig ventetid med

samtidig effektiv udnyttelse af den forhåndenværende kapacitet.

Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencer for at sikre

kontinuiteten i patientforløbet.

Med revisionen af pakkeforløbene for kræft, hvor også efterforløbet samt rehabilitering og

palliation inddrages i beskrivelserne, er der behov for at sikre forløbskoordinationen både

internt i afdelingen og på tværs af afdelinger, sygehuse, almen praksis og kommuner.

Forløbskoordinationsfunktionen kan varetages på mange måder, og i forbindelse med

pakkeforløb for kræft forstås forløbskoordination som en funktion, der er placeret hos en

eller flere personer, som varetager forløbskoordinationen i fællesskab eller successivt,

forankret i forskellige afdelinger, sygehuse eller sektorer.

Forløbskoordinationsfunktionen aftales og udvikles lokalt, tilpasset de lokale forhold. Det

er et lokalt ledelsesansvar at sikre beskrivelsen af, hvordan forløbskoordinationsfunktionen

organiseres og forankres i de konkrete sammenhænge.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

5


1.3.7 Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer

Formålet med konferencer, MDT-konferencer og andre, er, at beslutninger i pakkeforløbet

bliver truffet på det bedst mulige grundlag med deltagelse af de nødvendige

fagprofessionelle, så alle relevante aspekter kan blive inddraget i beslutningerne.

Det multidisciplinære team (MDT) træffer på sine konferencer (MDT-konferencer)

beslutninger om især udredning og initial behandling samt skift af behandlingsstrategi eller

udredning og behandling ved mistanke om eller fund af recidiv. Det er væsentligt, at alle

lægefaglige specialer, der er involveret i en bestemt kræftform, er repræsenteret i MDT

med tilstrækkelig beslutningskompetence. Forløbskoordinationsfunktionen bør være

repræsenteret ved MDT-konferencerne for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Andre

specialer, der er involveret i udredning og behandling af komorbiditet eller specielle

komplikationer, bør kunne deltage i MDT-konferencerne ved behov. Det samme gælder

andre sundhedsprofessionelle, hvis det er formålstjenligt, fx sygeplejersker ved komplekse

plejemæssige aspekter etc.

Andre konferencer: Ud over beslutninger ved MDT-konferencer, vil der være behov for at

træffe mange andre beslutninger i et patientforløb. Disse træffes på konferencer i de

relevante afdelinger, hvori deltager de nødvendige fagprofessionelle, fx ved beslutning om

rehabilitering: sygeplejersker, fysioterapeuter, kommunale repræsentanter mfl. Disse

konferencer beskrives ikke nærmere i pakkeforløbene.

For alle konferencer gælder, at de kan foregå ved, at de relevante parter er fysisk samlet til

en konference, men der kan også være tale om telefon- eller videokonferencer eller

uddelegerede beslutningskompetencer, der følger faste retningslinjer aftalt mellem de

relevante specialer/afdelinger/fagprofessionelle. Der bør udarbejdes beskrivelser af den

enkelte konferences funktioner og ansvarsfordelingen blandt deltagerne samt, hvilke

deltagere der skal inddrages. Der bør desuden udarbejdes en detaljeret beskrivelse af, hvem

der sikrer kommunikation og koordination, samt hvem der har ansvaret for kontakten til

andre samarbejdspartnere i patientforløbet.

1.3.8 Patient og pårørende – kommunikation og inddragelse

Kommunikation med og inddragelse af patienten og dennes pårørende er en vigtig del af

det sammenhængende patientforløb, således at patienten og pårørende oplever hele tiden at

have kontakt og dialog og ikke føler sig efterladt uden involvering, klar information eller

aftale. Lovkravet om informeret samtykke skal sikre, at patienten inddrages i alle

beslutninger omkring behandling. Patienten og den ansvarlige sundhedsfaglige person

træffer i fællesskab beslutning om forløbet, som patienten efter fyldestgørende information

skal samtykke til. Hvis patienten ikke er i stand til at medvirke hertil, involveres pårørende,

som patienten har givet sådanne beføjelser, respektive en udpeget værge.

Kommunikationen med patienten og dennes pårørende bør i alle sammenhænge baseres på

respekt, empati samt være dialogbaseret. Kommunikation og inddragelse skal ske på en

hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger som fx alder,

sociale situation, sprog, udtrykte ønsker og behov. Endvidere bør kommunikationen med

patienten inkludere en forventningsafstemning om forløbet, herunder omfanget af

inddragelse af patient og dennes pårørende. Udover viden og forståelse for patientens

individuelle forudsætninger for kommunikation, kræver inddragelse, at de

fagprofessionelle aktivt inddrager de ressourcer og tilgodeser de behov, som patienten og

pårørende har. Inddragelse har positiv virkning både på behandlingens udfald og

patienternes tilfredshed. Inddragelse og kommunikation giver mulighed for at tilrettelægge

patientforløb, der realiserer sammenhæng gennem hele forløbet.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

6


Pårørende bør som udgangspunkt inddrages gennem hele patientforløbet i den udstrækning,

patienten ønsker det, i forhold til at støtte patienten. Samtidig skal sundhedsprofessionelle

være opmærksomme på, at pårørende også kan have selvstændige behov, som der skal

tages hensyn til (jf. Retningslinjer for sundhedsprofessionelles møde med pårørende til

alvorligt syge patienter, 2012 og Bekendtgørelse af værgemålsloven, BEK nr. 1015 af

20/08/2007).

Kommunikation og information skal være konsistent og koordineret. Som en del af

kommunikationen skal patienten og pårørende løbende inddrages og informeres om

undersøgelsesresultater og næste trin i pakkeforløbet.

Det er vigtigt, at kommunikationen foregår under forhold, hvor patienten og pårørendes

krav på privatliv og ro respekteres, og hvor sundhedspersonalet kompetent og engageret

udviser indlevelse i patientens situation og er lydhør overfor patientens behov.

Alle relevante, involverede fagprofessionelle i praksissektoren og på sygehusafdelinger bør

kende til pakkeforløbet for den enkelte kræftsygdom, således at der gives løbende ensartet

information til patienten. Endvidere er det centralt, at de involverede personalegrupper også

kender til andre relevante og mere generelle indsatser i forhold til den pågældende

patientgruppe.

De retlige regler findes i Sundhedsloven og er uddybet i Bekendtgørelse om information,

og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. (nr. 665 af 14. september

1998) samt Vejledning om information, samtykke og videregivelse af helbredsmæssige

oplysninger m.v. (nr. 161 af 16. september 1998).

1.3.9 Komorbiditet

Komorbiditet hos kræftpatienter kan have betydning for patienternes overlevelse og

muligheder for at gennemgå udredning, behandlingsforløb samt rehabilitering og palliation

i forbindelse med et pakkeforløb.

For at undgå unødig ventetid i pakkeforløb for kræft, er det nødvendigt at sikre dels, at alle

væsentlige tilgængelige oplysninger om komorbiditet videregives af den henvisende

instans, ofte almen praksis, ved start på pakkeforløbet, dels at der lokalt er indgået aftaler,

der sikrer, at de relevante specialer, der skal bistå ved vurdering og evt. stabilisering af

patientens komorbiditet, kan medvirke til dette uden unødig ventetid.

Betydende komorbiditet bør erkendes tidligst muligt i patientforløbet. En hurtig

stabilisering og eventuel nødvendig behandling af patientens konkurrerende sygdom(me)

kan være en forudsætning for et godt forløb. Det påhviler den ansvarlige afdeling at

udarbejde en plan for hurtig stabilisering af de patienter, som har komorbiditet.

Patienter med særlige behov for støtte under udrednings- og behandlingsfaser bør

identificeres så tidligt som muligt af den ansvarlige sygehusafdeling, så en koordination

mellem den udredende afdeling, behandlende afdeling mv. kan ske proaktivt i forhold til

pakkeforløbet.

Kommunikation vedrørende komorbiditet mellem region og kommune kan med fordel

aftales i forbindelse med udskrivningsdelen af sundhedsaftalerne, fx i forhold til støtte til

håndtering af behandling, transport, aflastning af vanskeligt stillede partnere m.m.

I notat om komorbiditet beskrives området yderligere.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

7


1.3.10 Sygdomsspecifik rehabilitering

Formålet med rehabilitering er at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne med

henblik på at øge patientens livskvalitet, uafhængighed og selvbestemmelse. Det er derfor

vigtigt at påbegynde indsatsen så tidligt i forløbet som muligt. I pakkeforløb for kræft

beskrives udelukkende den del af rehabiliteringsindsatserne, der er sygdomsspecifik, og

som således tager afsæt i den specifikke kræftdiagnose eller den ydede behandling. Der

skal gennemføres en behovsvurdering som basis for beslutningen om, hvilke indsatser der

bør iværksættes. Disse fastlægges i en plan for den enkelte patient. Generelle indsatser

beskrives i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation i

forbindelse med kræft.

1.3.11 Sygdomsspecifik palliation

Palliation har til formål at lindre patientens og pårørendes symptomer og problemer

forbundet med livstruende sygdom af både fysisk, psykisk, socialt og eksistentiel/åndelig

art. Endvidere støttes og inddrages de pårørende. I pakkeforløb for kræft beskrives disse

indsatser udelukkende, der hvor de er relevante i forløbet. Indsatserne tager afsæt i den

specifikke diagnose og en behovsvurdering med efterfølgende plan som beskrevet ovenfor.

1.3.12 Sygdomsspecifik understøttende behandling

Sygdoms- og behandlingsspecifik understøttende behandling og pleje er forebyggelse og

behandling af symptomer, komplikationer og bivirkninger til selve kræftbehandlingen.

Omfanget og arten af sygdomsspecifik understøttende behandling og pleje skifter i forløbet

af patientens kræftsygdom og beskrives i pakkeforløbet, der hvor de er relevante i forløbet.

1.3.13 Sygdomsspecifik sygepleje

I forbindelse med pakkeforløb for kræft skal der ved sygdomsspecifik sygepleje forstås

særlige indsatser i forhold til den konkrete kræftsygdom eller behandling. Indsatserne

beskrives, hvor de er relevante i forløbet. Beskrivelserne skal, så vidt det er muligt, være

baseret på sygeplejefaglige kliniske retningslinjer.

1.3.14 Kontrol og senfølger

Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner basis for

implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at der i

øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i forbindelse med kræft

bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af 2012.

Ved kontrol forstås det planlagte opfølgningsprogram, der følger efter behandlingen.

Opfølgningsprogrammet bør så vidt muligt være evidensbaseret, ellers baseret på

konsensus. Ved starten på opfølgningen, bør der foretages en forventningsafstemning med

patienten og de pårørende om, hvad formålet med opfølgning er, om der er evidens for

indsatsen, hvorvidt patienten og pårørende ønsker en opfølgning, hvilke elementer der

indgår i programmet fx kliniske undersøgelser, vurdering og sikring af rehabilitering og

palliation mm., samt hvem der foretager opfølgning, hvornår og hvor. Det er ikke givet, at

al opfølgning skal foregå i et bestemt regi fx på speciallægeniveau i sygehussektoren, nogle

opgaver kan med fordel delegeres til andre sundhedsprofessionelle eller almen praksis. Det

beskrives i pakkeforløbet, hvem der skal varetage opfølgning, hvad den skal bestå i på

forskellige tidspunkter i patientforløbet, samt fx hvornår vurdering af behov for

rehabilitering og palliation skal foretages.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

8


Ansvaret for forløbet skal besluttes, således at patienten ved, hvor han/hun skal henvende

sig ved problemer eller spørgsmål. Patienten og de pårørende skal informeres om, hvad de

selv kan gøre for at bedre situationen, og hvilke symptomer de skal reagere på.

Indsatser i forhold til senfølger varetages i forbindelse med kontrolforløbet. Senfølger

betegner følger, som patienten pådrager sig som konsekvens af sin kræftsygdom og/eller

behandlingen af denne. Senfølger dækker således over en bred vifte af generelle og

sygdomsspecifikke fysiske symptomer, psykologiske og sociale problemer samt

eksistentielle/åndelige spørgsmål. Senfølgerne kan være komplekse og væsentlige for såvel

patienten som dennes pårørende. Indsatser inden for rehabilitering, palliation og sygepleje

søger at minimere disse følger.

I pakkeforløb for kræft beskrives de sygdoms- og behandlingsspecifikke senfølger, der

kræver indsats af sundhedsprofessionelle.

1.3.15 Recidiv

Ved recidiv forstås et tilbagefald af en allerede diagnosticeret og behandlet kræftsygdom

eller udvikling af metastaser derfra. Recidiver kan opstå på meget forskellige tidspunkter i

patientforløbet bl.a. afhængig af den enkelte kræftform. Også for patienter med formodet

eller påvist recidiv bør forløbet tilrettelægges, således at unødig ventetid undgås. Ved

mistanke om recidiv beskrives i pakkeforløbet, hvem der er ansvarlig for patientforløbet,

hvortil patienten skal henvises, hvem der beslutter, hvilken udredning der skal foretages, og

hvordan MDT beslutter, hvilken behandling, der kan tilbydes patienten, herunder standard

behandling eller en evt. protokolleret behandling. Koordination med primær sektor samt

hjemmesygeplejen beskrives.

1.3.16 Monitorering

Der er udarbejdet en national monitorering af kræftområdet med det formål at følge de

overordnede udviklingstendenser for kræftpatienters forløb på nationalt og regionalt niveau

over tid. Data fra monitoreringen publiceres halvårligt i samarbejde mellem

Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner.

Den nationale monitorering omfatter som udgangspunkt alle førstegangstilfælde af kræft,

uanset om patienten er henvist til sygehuset fra almen praksis, speciallæge eller anden

sygehusafdeling.

Monitoreringen omfatter således ikke kun standardiserede patientforløb defineret i regi af

pakkeforløbsbeskrivelsen.

Udover den nationale monitorering er der regionale monitoreringstiltag, som følger

implementeringen af pakkeforløbene.

Den nationale monitorering af kræftområdet fokuserer på:

- Udviklingen i antal behandlede kræftpatienter

- Udviklingen i, hvor lang tid der går, fra sygehuset modtager en henvisning, til

behandlingen af patienten begynder

Monitoreringen er baseret på sygehusenes indberetninger til Landspatientregisteret (LPR)

og Cancerregisteret (CAR). Der ses på incidente sygdomstilfælde med udgangspunkt i data

fra Cancerregisteret.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

9


Data fra den nationale monitorering kan ikke sammenlignes med de forløbstider, der er

fastsat i pakkeforløbet. Dette skyldes, at der ikke findes en præcis registrering i LPR eller

CAR af, hvornår kræftpatienterne er henvist med begrundet mistanke om kræft. Den

nationale monitorering søger at fastlægge det tidspunkt, hvor kræftpatienten første gang er

henvist til sygehusvæsenet i forbindelse med deres sygdomsforløb op til kræftdiagnosen

stilles. På det tidspunkt vil den begrundede mistanke om kræft ikke nødvendigvis være

opstået. Det tidsforløb, der indgår i den nationale monitorering, vil derfor i mange tilfælde

være længere end det, der er beskrevet i pakkeforløbene.

I den nationale monitorering er ikke medtaget kræftområder, som har en relativt lav

forekomst og dermed giver et lille datamateriale. Det skyldes, at et lille datamateriale nemt

bliver påvirket af udsving i data, fx af at enkelte patienter har særligt tidskrævende forløb.

Det er således vurderet, at data ikke vil være robuste nok til at blive publiceret. Følgende

kræftområder omfattet af pakkeforløb er derfor ikke inkluderet i den nationale

monitorering: Kræft i øjne og orbita, kræft hos børn, sarkomer i knogler og bløddele,

tarmkræftmetastaser i leveren og metastaser uden organspecifik kræfttype.

Der kan læses mere om den nationale monitorering på Sundhedsstyrelsens hjemmeside

www.sst.dk (Planlægning og kvalitet – Kræftbehandling – Pakkeforløb på kræftområdet –

Monitorering af kræftområdet). Her fremgår også lister med de diagnose- og

behandlingskoder, der er anvendt i den nationale monitorering.

1.4 Læsevejledning for pakkeforløb

Samtlige pakkeforløbsbeskrivelser er opbygget med følgende kapitler og dermed samme

ramme for indholdet:

Introduktion til pakkeforløbet

Kapitlet beskriver kræftformen, overordnede epidemiologiske fund og det faglige grundlag,

herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for pakkeforløbsbeskrivelsen. I

underafsnit om det multidisciplinære team (MDT) beskrives specifikke krav til MDT i det

enkelte pakkeforløb samt forløbskoordinationsfunktionen. Til sidst i dette kapitel findes et

flowchart, der giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at

visualisere patientens vej gennem forløbet.

Indgang til pakkeforløbet

Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt for, at patienten skal henvises til

pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke, hvor det

er den begrundede mistanke, der initierer pakkeforløbet. Der lægges vægt på patient- og

pårørendeinddragelse og kommunikation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke

beslutninger, og forløbstiden fra begrundet mistanke opstår – ofte i almen praksis – til

patienten indgår i et pakkeforløb.

Udredning

Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient kan gennemgå i pakkeforløbet. For nogle

kræftformer er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i diagnostiske blokke,

hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme afgrænsede tidsperiode. De enkelte

undersøgelser i en udredning bør foregå i den rækkefølge, som tillader de mest effektive

forløb. Allerede her kan andre sygdomsspecifikke indsatser være relevante. Der lægges

vægt på kommunikation med patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

10


eslutninger om udredningsforløbet, og forløbstiden fra patientens indtræden i

pakkeforløbet til endt udredning.

Initial behandling

Her beskrives hovedgrupperne inden for de forskellige behandlingsforløb inklusiv evt.

efterbehandling, de hyppigst opståede komplikationer, specifik sygepleje samt

understøttende behandling samt specifik rehabilitering og palliation. Der lægges vægt på

patient- og pårørendeinddragelse, og hvem der er ansvarlig for at træffe beslutning om

behandlingstilbud.

Efterforløbet

I dette kapitel beskrives indsatser efter den initiale behandling, herunder kontrol, specifik

sygepleje, understøttende behandling, rehabilitering og palliation samt håndtering af

senfølger og recidiv. Indsatser i efterforløbet kan også blive besluttet på en multidisciplinær

konference og involvere mange aktører.

Oversigtsskema

Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I kolonnen

for de sundhedsfaglige handlinger beskrives i stikord kliniske beslutninger om patientens

videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom relevante muligheder på det givne

tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen logistisk handling beskrives de administrative og

organisatoriske handlinger, eksempelvis at almen praksis finder begrundet mistanke om

kræft og derfor skal sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende

speciallæge. I kolonnen kommunikation med patienten angives den information, som

patienten og pårørende skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger

eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre forløb. I

kolonnen ansvarlig instans/afdeling er angivet de involverede lægefaglige afdelinger,

instanser, kommuner, der har ansvaret for de enkelte dele af pakkeforløbet.

Forløbstid

Her angives i skemaform, forløbstiden fra henvisning modtaget til første fremmøde på

udredende afdeling, fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning,

fra afslutning af udredning til start på initial behandling samt fra henvisning modtaget til

start på initial behandling. Forløbstiden fra afslutning af udredning til start på initial

behandling er opdelt i operation, stråleterapi samt kemoterapi.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

11


2 Arbejdsgruppens sammensætning

Repræsentant Kontaktdetaljer

Overlæge

Michael Bau Mortensen,

Formand

Overlæge, dr.med.

Carsten Palnæs Hansen

Specialansvarlig, Overlæge

Michael Seiersen

Professor

Claus Hovendal

Ledende overlæge, dr.med.

Lone Susanne Jensen

Overlæge

Peter Brøndum Mortensen

Overlæge

Mogens Sall

Praktiserende læge

Gerner Fly

Overlæge

Eva Fallentin

Overlæge

Birgitte Federspiel

Overlæge, dr.med.

Lars Bo Svendsen

Overlæge, ph.d.

Per Pfeiffer

Overlæge, ph.d.

Marianne Nordmark

Overlæge

Peter Nørgaard Larsen

Udpeget af Øvre Gastrointestinal Cancer og

Dansk Pancreas Cancer Gruppe,

Kirurgisk afd. - OUH

Udpeget af Region Hovedstaden,

Gastroenterologisk Klinik - RH

Udpeget af Region Sjælland,

Kirurgisk afd. – Roskilde og Køge Sygehus

Udpeget af Region Syddanmark +

Dansk Esophagus- Cardia og Ventrikel

Cancergruppe,

Kirurgisk afdeling - OUH

Udpeget af Region Midtjylland,

Kirurgisk Gastroenterologisk afd.L - Århus

Universitetshospital

Udpeget af Region Nordjylland +

Dansk Esophagus- Cardia og Ventrikel

Cancergruppe,

Kir. Gastroenterologisk afd. – Aalborg

Sygehus

Udpeget af Region Nordjylland og

Levergruppen,

Kir. Gastroenterologisk afd. – Aalborg

Sygehus

Udpeget af Dansk Selskab for Almen

Medicin

Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab

Radiologisk Klinik – Rigshospitalet

Udpeget af Dansk Selskab for patologisk

Anatomi og Cytologi,

Patologiafdelingen – afs. 5441, RH

Udpeget af Dansk Kirurgisk Selskab,

Gastroenterologisk Klinik C – Tx -

Rigshospitalet

Udpeget af Øvre Gastrointestinal Cancer og

Dansk Pancreas Cancer Gruppe,

Onkologisk afd. - OUH

Udpeget af Dansk Esophagus-, Cardia og

Ventrikel Cancergruppe

Onkologisk afd. – Århus Uni.hosp.

Udpeget af Levergruppen under DMCG

Kirurgisk klinik - Rigshospitalet

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

12


Overlæge, dr. med.

Frank V. Mortensen

Udpeget af Levergruppen under DMCG,

Afd L - Århus Universitetshospital

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

13


3 Introduktion til pakkeforløb for

tarmkræftmetastaser i leveren

3.1 Generelt om tarmkræftmetastaser i leveren

Dette pakkeforløb vedrører patienter med mistanke og begrundet mistanke om

dattersvulster (metastaser) i leveren stammende fra primærkræft i tyk- og endetarm,

herefter beskrevet som tarmkræft. Metastaser i leveren fra tarmkræft, egentligt: kolo-rektale

levermetastaser, benævnes i dette pakkeforløb tarmkræft-metastaser i leveren. Disse

metastaser beskrives i et selvstændigt pakkeforløb, da de udgør langt hovedparten af

potentielt kurable levermetastaser (mindst 95 %), og fordi sammenkædningen med

udredning og behandling af den primære kræft er helt grundliggende for et godt

behandlingsresultat. Hertil kommer andre metastaser i leveren oftest fra andre kræftformer,

hvor metastasen er det primære fund, og hvor primærkræften er ukendt. Disse

metastaseforløb bliver beskrevet i Pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype

Pakkeforløbet beskriver ikke den specielle gruppe med få patienter med synkrone

tarmkræft-metastaser i leveren, som skal have fjernet deres levermetastase før operation for

kræft i ende- eller tyktarmen, såkaldt ”liver first approach”. Dette er et nyt koncept, som

muligvis vil blive appliceret på en større fraktion af patienter med synkrone tarmkræftmetastaser

i leveren i fremtiden.

Der diagnosticeres hvert år omkring 3.700 nye tilfælde af tarmkræft i Danmark. Ca. en

tredjedel af disse (1300) har, eller vil senere udvikle tarmkræft-metastaser i leveren. Hvis

levermetastasen er til stede, når tarmkræften konstateres eller senest 6 måneder herefter,

taler man om synkrone metastaser. Metastaser som diagnosticeres mere end 6 måneder

efter påvisningen af den primære tarmkræft kaldes metakrone tarmkræft-metastaser i

leveren. Da fordelingen af patienter med synkrone og metakrone levermetastaser er tæt på

1:1, vil der diagnosticeres ca. 650 patienter hvert år tilhørende hver kategori. Mange af

disse patienter vil også have metastaser i andre organer (lunger, bughinde, lymfeknuder

etc.).

25 % af alle patienter med tarmkræft-metastaser i leveren (325 per år) kan med eller uden

forbehandling blive kandidater til kurativ kirurgisk behandling, medens de resterende 75 %

(975 per år) vil kunne modtage livsforlængende palliativ kemoterapi. Fraktionen af

operable patienter vil formentlig stige i de kommende år. Den primære vurdering på MDTkonference

af tarmkræft-metastaser i leveren samt eventuel lever-kirurgisk behandling

foregår på højt specialiserede afdelinger. Onkologisk behandling kan ud over på disse højt

specialiserede afdelinger foregå på onkologiske afdelinger andetsteds i et tæt samarbejde.

3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer

Dansk Lever Galdevejs Cancer Gruppe (DLGCG) har 1. februar 2011 udgivet Nationale

Kliniske Retningslinjer som omfatter diagnostik, udredning, behandling og opfølgning af

patienter med metastaser i leveren stammende fra primær tarmkræft.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

14


3.3 Forløbskoordination

Ved henvisning til pakkeforløb bliver patienten knyttet til en forløbskoordinerende

funktion, som til enhver tid kan kontaktes. Den primære forløbskoordinerende funktion har

patientens sag, indtil den har været forelagt ved MDT-konference. Afhængigt af

beslutningen ved MDT-konferencen fortsætter den primære forløbskoordinerende funktion

med patientens forløb eller overdrager sagen til en anden koordinerende funktion. På højt

specialiserede enheder vil der typisk være forløbskoordinerende funktioner knyttet til den

kirurgiske afdeling og andre koordinerende funktioner til den onkologiske afdeling.

Patienten vil til hver en tid i hele pakkeforløbet være knyttet til en koordinatorfunktion.

3.4 Det multidisciplinære team

MDT for leveren (for at adskille det fra det MDT for tarmkræft) træffer endelig beslutning

om udredning og behandlingstilbud.

MDT på højt specialiseret afdeling, som evaluerer patienter med tarmkræft-metastaser i

leveren, bør som minimum have repræsentation af leverkirurg, thoraxkirurg (ved

ledsagende lungemetastaser), onkolog, radiolog, patolog, nuklearmediciner,

interventionsspecialist (radiolog, kirurg etc., der varetager indgreb via karsystemet,

galdeveje mm.), forløbskoordinationsfunktionen, kolo-rektal kirurg (ved synkrone

tarmkræft metastaser i leveren).

Det fordres, at alle i MDT er involveret i den daglige udredning og behandling af patienter

med metastaser i leveren. Hver konference afsluttes med, at der er en af de deltagende

afdelinger, der påtager sig ansvaret for den videre information samt sikrer, at alle notater

får konsekvens.

Ved behov inddrages tillige repræsentanter fra tilgrænsende specialer ad hoc (anæstesi,

nuklearmedicin, hepatolog med flere).

MDT-konferencen mødes to gange ugentlig, evt. via telefonkonference, for at opretholde et

kontinuerligt flow i patientevalueringen, overholdelse af aftalerne i pakkeforløbet og for at

sikre, at alle patienter får tilbudt et optimalt forløb.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

15


3.5 Flowchart

Pakkeforløb starter

Tyk- og endetarmskræft

pakkeforløb

(operation)

Ved synkronmetastaser

Tyk- og endetarmskræft

pakkeforløb

(Udredning)

Ved synkronmetastaser

Kolo-rektal

MDT-konference

Levercenter:

Lever-MDT-konference

Ved metakronmetastaser

Klinisk undersøgelse

Blodprøver

Lever-MDT-konference

Kemoterapi

CT/MR-skanning

Lever-MDT-konference

Operation

Kemoterapi

Kontrol

Evt. mistanke om recidiv

Tyk- og endetarmskræft

pakkeforløb

(Efterbehandling – og kontrol)

Ved metakronmetastaser

Evt. MR/CT/PET-skanning

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

16


4 Indgang til pakkeforløb for

tarmkræftmetastaser i leveren

4.1 Risikogrupper

Patienter med metakrone tarmkræft-metastaser i leveren (650 per år) vil typisk blive

henvist til pakkeforløb for tarmkræft-metastaser fra pakkeforløbet for kræft i tyk- og

endetarmen efter behandlingsfasen. Det vil sige enten i den initiale behandling eller i

efterforløbet. De fleste vil blive henvist i efterforløbet/kontrolfasen. Det er derfor meget

vigtigt, at patienter med tarmkræft indgår i et kontrolprogram efter endt behandling, så de

metakrone tarmkræft-metastaser i leveren bliver erkendt så tidligt som muligt. Dette

kontrolprogram fremgår af pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarmen.

Tilstedeværelsen af synkrone tarmkræft-metastaser i leveren erkendes i de fleste tilfælde

ved den præoperative vurdering af stadiet af tarmkræft. Alle patienter med kræft i tyk- eller

endetarmen og synkrone tarmkræft-metastaser i leveren (650 per år) bør evalueres på

MDT-konferencen.

Efter indtrædelse i pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren er forløbet i princippet

ens for patienter med både synkrone og metakrone metastaser.

4.2 Begrundet mistanke– kriterier for henvisning til pakkeforløb

Begrundet mistanke om tarmkræft-metastaser i leveren opstår hos en patient med aktuel

eller tidligere kræft i tyk- eller endetarmen, hos hvem der under udredning eller kontrol ved

billeddiagnostik findes mistanke om metastaser i leveren.

4.3 Henvisning til pakkeforløb

Tarmkræft-metastaser i leveren giver meget sjældent anledning til symptomer i sig selv

undtagen i terminalstadiet af dissemineret tarmkræft. Metastaserne konstateres stort set

altid i forbindelse med et pakkeforløb for tyk- og endetarmskræft.

Patienter med tarmkræft og synkrone tarmkræft-metastaser i leveren vil påbegynde

pakkeforløbet for tarmkræft-metastaser med udgangspunkt i pakkeforløbet for kræft i tyk-

og endetarmen.

4.4 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke

Vurdering af tarmkræft-metastaser i leveren diskuteres på den første MDT-konference for

tyk- og endetarmen, hvorefter der umiddelbart sendes henvisning til MDT for leveren per

mail eller fax.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

17


4.5 Kommunikation og inddragelse

Der afholdes en samtale med patienten om, at der er fundet metastaser i leveren, og at

patienten derfor henvises til start på pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren. Der

indhentes informeret samtykke fra patienten.

4.6 Ansvarlig for henvisning

Indtil henvisningen til lever-MDT-konferencen er modtaget, påtager en af de deltagende

afdelinger i MDT-konferencen for kræft i tyk- og endetarm sig ansvaret for det videre

forløb i pakkeforløbet (se afsnit 3.4)

4.7 Forløbstid

Forløbstid er 5 hverdage.

Patienten med begrundet mistanke om tarmkræft-metastaser i leveren henvises umiddelbart

til en højt specialiseret afdeling med funktion i leverkirurgi. Derefter må der gå 3 hverdage,

som bruges til at håndtere henvisningspapirerne og booke relevante undersøgelser.

Desuden afsættes yderligere 2 hverdage til

• Lever-MDT-konference

Patienten skal påbegynde udredning i pakkeforløb på 6. hverdag.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

18


5 Udredning

5.1 Undersøgelsesforløbet

Ved begrundet mistanke om tarmkræft-metastaser i leveren tilstræber

udredningsprogrammet at fastlægge følgende parametre så nøjagtigt som muligt:

1. Operabilitet (”Kan patienten tåle kirurgisk/medicinsk behandling?”).

2. Diagnose

3. Staging (”Prognosen”)

4. Resektabilitet (”Kan tumor reseceres?”)

Ad 1.

En vurdering af patientens operabilitet foretages ved første personlige kontakt mellem

patienten og behandlende afdeling (tyk-, endetarm- eller leverkirurg).

Ved første kontakt mellem den behandlende afdeling i leverkirurgi og en patient i

pakkeforløb for metastase i leveren vil der i de fleste tilfælde allerede foreligge en

beslutning og behandlingsplan fra MDT-konferencen for leveren. I enkelte tilfælde skal der

laves supplerende undersøgelser. Patientens almentilstand, medicinering og komorbiditet

(”operabilitet”) bedømmes.

Ad 2 og 3.

Påvisningen af typiske metastaser i leveren på en bi- eller monofasisk CT-skanning eller på

MR udført med leverspecifik kontrast hos en patient med tarmkræft i anamnesen vil i de

fleste tilfælde være tilstrækkeligt for diagnosen tarmkræft-metastaser i leveren og for

korrekt staging heraf, når der suppleres med røntgen af thorax i 2 planer eller CT thorax.

Biopsi er som hovedregel kontraindiceret på grund af risikoen for spredning af svulsten.

CT- eller MR-scanningen vil som regel være udført i forbindelse med den primære

udredning for tarmkræft eller som kontrolundersøgelse i efterforløbet. Kun hvis

leverforandringerne afviger fra det klassiske radiologiske udseende for tarmkræftmetastaser

i leveren, vil en biopsi være nødvendig. Dette er yderst sjældent (


leverresektion eller neoadjuvant kemoterapi for synkrone tarmkræft-metastaser i leveren

straks efter operation for primær tumor.

Nogle få patienter (5-10 %) vil have behov for levervolumenforøgning ved en portal

embolisering med det formål at få den del af leveren, som skal blive tilbage efter fjernelse

af metastaserne, til at vokse og derved reducere risikoen for leversvigt. Følgende

blodprøver tages i forbindelse med udredningen (Hæmoglobin, leukocytter, trombocytter,

natrium, kalium, creatinin, albumin, PP/INR, APTT, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin,

CRP og CEA).

5.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling

På baggrund af udredningsprogrammet, inklusiv en vurdering af patientens aktuelle fysiske

tilstand, drages en af nedenstående konklusioner med henblik på behandling. Patienten har:

1. Resektabel sygdom og kan tilbydes intenderet kurativ lokalbehandling med

efterfølgende adjuverende kemoterapi

2. Resektabel sygdom og kan tilbydes intenderet kurativ lokalbehandling ledsaget af

perioperativ kemoterapi

3. Ikke resektabel sygdom, men kan tilbydes neoadjuvant kemoterapi med potentiel

mulighed for senere kurativ lokalbehandling

4. Dårlig almentilstand (performance status 3-4) og kan tilbydes symptomatisk

behandling, best supportive care

For 1. og 2. gælder, i tilfælde af synkrone tarmkræft-metastaser i leveren, at den primære

tumor i tyk- eller endetarm skal fjernes først.

5.3 Kommunikation og inddragelse

Ved første kontakt mellem den behandlende leverkirurgisk afdeling og en patient i

pakkeforløb for tarmkræft-metastaser i leveren afholdes en samtale om det planlagte

udredningsprogram og herunder eventuelt ubehag og risici.

Der indhentes informeret samtykke fra patienten forude for den endelige beslutning om

udredningsforløbet.

Samtaler om resultaterne af udredningsprogrammet samt behandlingsplan afholdes af de

læger, som er ansvarlige for patientudredningen og -behandlingen. Behandlingsmuligheder

drøftes senest dagen efter MDT-konferencen for leveren.

5.4 Beslutning

Beslutningen om behandlingstilbud til den enkelte patient tages på MDT-konference for

leveren. Hvis der er lavet supplerende undersøgelser eller levervolumenøgende procedurer,

skal resultatet af samtlige undersøgelser drøftes på ny MDT-konference.

På MDT-konferencen for leveren tages stilling til om metastaserne kan opereres med eller

uden neoadjuvant kemoterapi eller portal embolisering. Desuden stillingtagen til om der

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

20


skal udføres yderligere billeddiagnostik. Beslutningen sendes videre til MDT-konference

for tyk- og endetarm, som så fortsætter pakkeforløbet for tyk- og endetarmen, indtil

behandlingen af tarmkræft-metastaserne i leveren påbegyndes, hvilket typisk finder sted

efter resektion af primærtumor i tyk- eller endetarm.

5.5 Ansvarlig

Når en patient er henvist til MDT-konferecen for leveren, er den udredende afdeling ansvar

for det videre forløb. MDT kan og bør i videst muligt omfang inddrage både primær- og

sekundærsektoren for at udnytte ressourcer og kompetencer bedst muligt.

5.6 Forløbstid

Forløbstid for udredning er 7 hverdage

Udredning består af:

Journaloptagelse og klinisk undersøgelse, blodprøver (1 hverdag)

Supplerende billeddiagnostik (2 hverdag)

Lever MDT (1 hverdag)

Patienten informeres (1 hverdag)

Desuden afsættes 2 hverdage til

Vurdering og eventuel stabilisering af komorbiditet

Eventuel indlæggelse ved supplerende undersøgelser

Patienten kan enten opereres umiddelbart eller modtage præoperativ kemoterapi.

Forløbet er i øvrigt individuelt, således vil en eventuel operation for metastaser i leveren

ofte først finde sted efter operation for den primære tarmkræft.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

21


6 Initial behandling af tarmkræftmetastaser

i leveren

6.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb

Behandlingsmodaliteterne ved tarmkræftmetastaser i leveren er intenderet kurativ

lokalbehandling, kemoterapi og palliation.

Eneste chance for kurativ behandling af tarmkræft-metastaser i leveren er radikal fjernelse

af levermetastaser med fuldstændig fjernelse af alt synligt og mikroskopisk påviseligt

tumorvæv og eventuelle metastaser uden for leveren (R0-resektion). Cirka 15 % af

patienter med tarmkræftmetastaser i leveren (200) er resektable på diagnosetidspunktet for

levermetastasen, og yderligere mindst 10 % (130) kan gøres resektable ved kemoterapi,

portal embolisering eller andre behandlingsstrategier. I alt 330 patienter årligt med

tarmkræft-metastaser i leveren har således chancen for kurativ behandling med en 5 års

overlevelse på gennemsnitlig 40 %.

Patienterne inddeles i nedenstående hovedgrupper med hver deres behandlingsforløb:

1. Resektabel sygdom, hvor intenderet kurativ resektion med efterfølgende adjuverende

kemoterapi kan tilbydes. Patienter, som skønnes operable og med en resektabel

tarmkræft-metastase i leveren, henvises til intenderet kurativ lokalbehandling. Patienten

har en resektabel tarmkræft-metastase i leveren, når det er muligt at foretage R0resektion

og samtidig bevare tilstrækkeligt med levervæv til at opretholde en normal

leverfunktion. Hos personer med i øvrigt normal lever kan man fjerne op til 75-80 % af

leveren. Hvis der tillige er ekstrahepatiske metastaser skal disse også kunne fjernes med

R0-resektion, eventuelt i en anden seance, hvis det for eksempel drejer sig om

metastaser i lungen. Hvis patienten ikke er operabel eller en eller flere metastaser ikke

er resektable, kan thermoablation eller stereotaktisk strålebehandling være et alternativ,

eventuelt som supplement til resektion Postoperativt gives adjuverende kemoterapi.

Ved synkrone tarmkræft-metastaser i leveren bør den primære kræft i tyk- og

endetarmen som hovedregel reseceres først efterfulgt af leverresektion, typisk 4 uger

senere. De kirurgiske procedurer fremgår af DLGCGs Nationale Kliniske Retninglinjer.

2. Resektabel sygdom, hvor intenderet kurativ lokalbehandling ledsaget af perioperativ

kemoterapi kan tilbydes. Patienter på grænsen til resektabilitet skal henvises til

perioperativ kemoterapi. Initialt gives 3 serier kemoterapi, og herefter foretages en ny

evaluering af resektabiliteten på MDT-konferencen. Ved respons eller stationær

sygdom henvises patienten til lokalbehandling med intenderet kurativt sigte.

Postoperativt følges op med adjuverende kemoterapi. Ved synkrone tarmkræftmetastaser

i leveren bør den primære tarmkræft som hovedregel reseceres før den

neoadjuvante kemoterapi.

3. Ikke resektabel sygdom, hvor der kan tilbydes neoadjuvant kemoterapi med potentiel

mulighed for senere kurativ lokalbehandling

Patienter med performancestatus 0-2, hvor man ikke kan opnå R0-resektion på grund af

lokalavanceret sygdom eller dissemineret sygdom, kan henvises til kemoterapi med en

efterfølgende ny operabilitetsvurdering på MDT-konference første gang efter 3 serier.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

22


Ved et godt respons, som gør patienten resektabel, henvises til intenderet kurativ

behandling. Ved synkrone tarmkræft-metastaser i leveren vil man normalt undlade at

resecere den primære tarmkræft inden kemoterapien. Ved stenosesymptomer kan

aflastes med stent. Patienter, som ikke kan opnå lokalbehandling, kan tilbydes forsat

onkologisk behandling.

4. Patienter, der pga. almentilstanden ikke er operable. Patienter med performancestatus 3-

4, som hverken vil kunne tåle kirurgi eller kemoterapi, skal tilbydes lindrende behandling

(smertebehandling, ernæringsterapi, stent ved galdevejsobstruktion etc.).

Sekundær/adjuverende behandling

Efter R0-resektion tilbydes rutinemæssigt adjuverende kemoterapi.

Selve forløbet må tilrettelægges individuelt for den enkelte patient, idet forløbet afhænger

meget af, hvor i det samlede forløb patientens tarmkræft-metastaser i leveren

diagnosticeres.

Forløbet skal koordineres med patientens samtidige forløb i pakkeforløb for kræft i tyk- og

endetarmen. Efter afslutning af efterbehandlingen for tarmkræft-metastaser i leveren skal

patienten henvises til kontrolforløb på den afdeling, som primært har behandlet patientens

tarmkræft.

6.2 De hyppigst opståede komplikationer

Komplikationer til leverresektion og ablationsbehandling

• Blødning

• Galdevejsstenose

• Galdelækage

• Infektioner/absces

• Leverinsufficiens

Komplikationer til kemoterapi

Kan bl.a. være blødning, sensibilitetsforstyrrelser, medikamentel leverskade, foruden de

generelle bivirkninger ved kemoterapi.

6.3 Sygdomsspecifikke indsatser ved rehabilitering, palliation,

understøttende behandling og sygepleje

Operationsforløbet ved leverresektion tilrettelægges med mindst mulig belastning af

patientens almentilstand ud fra principperne om optimerede perioperative forløb, så

patienten uden forsinkelse kan fortsætte i adjuverende kemoterapi uden påvirket

performance status.

Patienterne udskrives med selvtræningsprogram efter kirurgisk behandling. Efter operation

følges patienterne i læge/sygeplejeambulatorium /telefonisk konsultation.

Behov for rehabilitering vurderes løbende med henvisning til relevante lokale tilbud.

I forløbsprogramsdelen for rehabilitering og palliation beskrives de forhold, der gælder

generelt for rehabilitering og den palliative omsorg for og behandling af kræftpatienter. Af

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

23


tiltag som kunne være særlige for tarmkræft-metastaser i leveren kan nævnes Endoskopisk

Retrograd Choleangiografi med anlæggelse af stent ved galdevejsobstruktion.

6.4 Kommunikation og inddragelse

Den behandlingsansvarlige afdeling, som er en del af MDT-konferencen, afholder en

samtale med patienten om behandlingsmuligheder, herunder fremlæggelse af

behandlingstilbud, når svar foreligger på samtlige gennemførte undersøgelser og disse er

vurderet ved MDT-konference. Endvidere drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbuddet,

mulige bivirkninger og konsekvenser af at undlade behandling. Ved samtalen afklares

patientens forventninger til forløbet og endvidere afdækkes patientens livssituation, frygt,

ressourcer, behov og ønsker. Patienten opfordres til at tage en pårørende med til samtalen.

Patienten modtager videre skriftlig information.

Samtale om operation, de dertil knyttede risici, den postoperative fase og rehabilitering

afholdes af de læger, som udfører operationerne. Der udleveres skriftligt

informationsmateriale, som understøtter informationen.

Bliver der tale om onkologisk behandlingstilbud, skal kirurgen drøfte baggrunden for dette

med patienten, inden patienten henvises til onkologisk afdeling.

Samtale med patienten og evt. pårørende om kemoterapi, herunder varighed, virkning,

bivirkninger, behandlingsmål, monitorering og de dertil knyttede risici afholdes af

onkologisk afdeling, som varetager behandlingen. Behandlingstiltag i forbindelse med

eventuelle bivirkninger drøftes ligeledes.

Informeret samtykke fra patienten indhentes i alle tilfælde inden start på behandling.

6.5 Beslutning

MDT-konferencen for leveren træffer beslutning om behandlingstilbud og eventuel

viderevisitation.

Det skal besluttes, i et samarbejde mellem MDT for leveren og MDT for tyk- og

endetarmen, hvordan det konkrete forløb skal tilrettelægges.

Efter afslutning af efterbehandlingen for tarmkræft-metastaser i leveren besluttes det, at

patienten skal henvises til fortsat kontrolforløb for den primære tarmkræft der, hvor

patienten primært er behandlet.

6.6 Ansvarlig

Teamleder for MDT uddelegerer ansvaret for det videre forløb og information til

henholdsvis lever-kirurgen eller onkologen.

Onkolog er ansvarlig for efterbehandlingen.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

24


6.7 Forløbstid

Kirurgi

Forløbstiden fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage

behandling er 7 hverdage.

Tiden består af:

Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler og undersøgelser (3

hverdage)

Indlæggelse, blodprøver og information, samtale med sygeplejerske,

anæstesitilsyn, blodprøve (3 hverdage)

Behandling

Operation (1 hverdag)

Primær kemoterapi inden operation

Den fagligt begrundede forløbstid fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til

patienten skal modtage primær kemoterapi er 8 hverdage.

Tiden består af:

Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT

konference (3 hverdage)

Journaloptagelse og information incl. informeret samtykke (2 hverdage)

Forberedelse af patienten til kemoterapi (2 hverdage)

Behandling

Primær kemoterapi.

Postoperativ behandling

Når den primære behandling er afsluttet, skal der gå 15-20 hverdage, inden patienten kan

påbegynde efterbehandling i form af stråleterapi, kemoterapi eller gennemgå en operation.

Dette er afhængigt af sårheling, blodstatus er over det kritiske niveau og patientens

almentilstand.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

25


7 Efterforløbet

7.1 Kontrol

Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner basis for

implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at der i

øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i forbindelse med kræft

bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af 2012.

Eftersom resektable tarmkræft-metastaser i leveren, der opstår efter den initiale diagnose af

tarmkræft, kan fjernes med samme gunstige prognose for 5 års-overlevelsen (40 %) og som

regel er asymptomatiske indtil terminalstadiet, er der bred enighed om, at disse patienter

skal indgå i et kontrolforløb efter endt behandling. Dette bør koordineres med

pakkeforløbet for kræft i tyk- og endetarmen.

Der er imidlertid ingen evidens for, hvordan denne opfølgning skal foregå, hverken for

patienter opereret for tarmkræft eller tarmkræftmetastaser i leveren.

Der foregår for tiden et internationalt randomiseret multicenterstudie, kaldet COLOFOL,

med deltagelse af danske afdelinger, hvor patienter opereret for kræft i tyk- og endetarmen

følges i enten i en intensiv eller lavintensiv arm.

Indtil resultatet af denne og eventuelle andre undersøgelser foreligger, vil vi anbefale, at

patienter opereret for tarmkræft-metastaser i leveren følges med CEA (tumormarkøren

carcinoembryonalt antigen) præoperativt og 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 måneder

postoperativt samt CT thorax og abdomen (3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 måneder

postoperativt). Patienter der har fået foretaget RF-ablation af tarmkræft-metastaser skal

kontrolleres med CT abdomen allerede 1 måned postoperativt. Patienten kontrolleres første

gang 1 måned efter endt behandling.

Kontrollen af patienter behandlet for tarmkræftmetastaser foregår på leverkirurgisk

afdeling, onkologisk eller på tarmkirurgisk afdeling afhængigt af lokale aftaler.

Patienter, der ikke har kunnet tilbydes resektion af tarmkræftmetastaser i leveren, men som

har fået kemoterapi, følges på onkologisk afdeling.

Ved tegn til tarmkræft-metastaser i leveren herunder recidiv skal patienten henvises til

MDT-konference for lever.

Ved recidivfri overlevelse efter 60 mdr. kan patienten afsluttes.

7.1.1 Kommunikation og inddragelse

Der foretages en forventningsafstemning mellem den ansvarlige afdeling og patienten vedr.

kontrolforløbet, der skal afklare, hvilke ønsker patienten har, hvad behandlingsstedet kan

tilbyde, hvad patienten kan få hjælp til, hvad kontrolforløbet indebærer samt afdækning af

patientens senfølger.

Patienten informeres om, at opfølgningen primært har til formål at sikre livskvaliteten og

forebygge/afhjælpe eventuelle problemer.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

26


Endvidere informeres patienten om, hvilke symptomer hun/han skal være opmærksom på,

samt hvor og hvornår hun/han skal henvende sig med opståede symptomer.

Der indhentes informeret samtykke fra patienten til kontrolforløbet.

7.1.2 Ansvarlig

Den kirurgiske afdeling for lever, eller tyk- og endetarm samt den respektive onkologiske

afdeling.

7.2 Håndtering af recidiv

Ved påvist recidiv skal patienten henvises til MDT-konference for leveren med henblik på

mulighed for intenderet kurativ behandling.

7.2.1 Kommunikation og inddragelse

Ved påvisning af eller mistanke om recidiv påhviler det den behandlingsansvarlige afdeling

der har patientansvaret i kontrolfasen at informere om fundet og at

behandlingsmulighederne vil bliv vurderet på førstkommende MDT-konference på en højt

specialiseret enhed.

7.2.2 Beslutning

Beslutning om behandlingsmulighederne vil blive taget på førstkommende MDTkonference

på højt specialiseret enhed.

7.2.3 Ansvarlig

Det påhviler henvisende afdeling at informere patienten om MDT-konferencebeslutningen.

Såfremt MDT-konferencebeslutningen indebærer højt specialiseret behandling, påhviler

ansvaret for det videre forløb herefter MDT.

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

27


8 Oversigtsskema for tarmkræftmetastaser

i leveren

Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med

patienten

Beslutning:

Kole-rektal kirurgisk afdeling

finder levermetastaser

Visitation til pakkeforløb for

kolorektale levermetastaser

afd. med højt specialiseret

funktion

Beslutning:

Eventuel supplerende

billeddiagnostik

Præoperativ kemoterapi

Operation

Primær kirurgisk behandling for

kolorektal kræftsygdom afsluttes

på kirurgisk afdeling

På afd. med højt specialiseret

funktion

Undersøgelsesprogram:

Klinisk undersøgelse

Blodprøver

Eventuel supplerende

billeddiagnostik:

MR, bi- eller monofasisk

CT-skanning eller PET-CT

scanning af thorax og

abdomen

Eventuel beslutning:

Præoperativ kemoterapi

Operation

Eventuel

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

Ansvarlig instans/afdeling

Indgang til pakkeforløb

Henvisning sendes

til højtspecialiseret kirurgisk

afdeling (Levercenter)

Videre forløb Kolorektal kirurgisk afdeling



Svar og billedmateriale fra

kolo-rektal-MDTkonference

medsendes


Udredning

Henvisning modtaget på

kirurgisk afdeling

(levercenter)

Kirurgisk afdeling

Booking: Lever-MDTkonference

Svar sendes til kolo-rektal

MDT-konference på henvisende

afdeling

MDT-konference

Genhenvisning sendes til

højtspecialiseret kirurgisk

afdeling (Levercenter)

Genhenvisning modtaget på

Levercenter

Booking: Undersøgelsesprogram

Booking: supplerende

billeddiagnostik/

kemoterapi/operation

Booking: Onkologisk

forundersøgelse/operation

Epikrise til: Almen praksis

Indkaldelse:

undersøgelsesprogram

Indkaldelse: supplerende

billeddiagnostik

/præoperativ kemoterapi

/operation

Svarsamtale

Videre forløb

Informeret samtykke

Indkaldelse:

onkologisk forundersøgelse

/operation

Kolorektal kirurgisk afdeling

Kolorektal kirurgisk afdeling

Leverkirurgisk afdeling

Radiologisk afdeling

MDT-konference

28


Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med

patienten

levervolumenforøgning

Forundersøgelse i onkologisk

ambulatorium

Kemoterapi (3 serier)

Booking:

kemoterapi, CT/MR scanning

Behandling

Svarsamtale

Informeret samtykke

Videre forløb

Indkaldelse: kemoterapi,

CT/MR scanning

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

Ansvarlig instans/afdeling

Onkologisk afdeling

Onkologisk afdeling

CT/MR scanning Radiologisk afdeling

Beslutning:

Operation

Forundersøgelse i kirurgisk

ambulatorium

Booking: forundersøgelse,

operation

Svarsamtale

Informeret samtykke

Videre forløb

Indkaldelse:

forundersøgelse,

operation

Svarsamtale

Informeret samtykke

Videre forløb

MDT-konference

Leverkirurgisk afdeling

Indlæggelse Leverkirurgisk afdeling

Operation

Operationsmateriale fremsendes

til patologiafdeling

Histologisvar Svar sendes til rekvirerende

afdeling

Beslutning:

Booking: Onkologisk

Kemoterapi

forundersøgelse,

efterbehandling

Forundersøgelse i onkologisk

ambulatorium

Kemoterapi

Epikrise til: almen praksis

Beslutning:

Kontrol

Konsultation ved onkologisk

afdeling

Patienter opereret for tarmkræftmetastaser

i leveren følges med

CEA (tumormarkøren

carcinoembryonalt antigen)

præoperativt og 1, 3, 6, 12, 18,

24 og 36 måneder

CT af thorax og abdomen

postoperativt efter (1 efter

Booking: konsultation,

kontrol

Epikrise til: almen praksis

Efterforløbet

Indkaldelse: onkologiske

forundersøgelse,

efterbehandling

Svarsamtale

Videre forløb

Videre forløb

Indkaldelse:

konsultation

Svarsamtale

Videre forløb

Indkaldelse: kontrol

Leverkirurgisk afdeling

Patologiafdeling

Leverkirurgisk afdeling

Onkologisk afdeling

Onkologisk afdeling

Onkologisk afdeling

Onkologisk afdeling

Kirurgisk afdeling/Onkologisk

afdeling/Radiologisk afdeling

29


Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med

patienten

Ablation), 3, 6, 12, 18, 24 og 36

måneder

Beslutning:

Kontrol afsluttes

Epikrise til:

Almen praksis

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

Ansvarlig instans/afdeling

Kirurgisk afdeling

/Onkologisk afdeling

30


9 Forløbstider for tarmkræftmetastaser i

leveren

Tabellen viser de samlede forløbstider i pakkeforløbet.

Det bemærkes, at forløbstiderne er en rettesnor, og at det fortsat er bekendtgørelsen om

maksimale ventetider for livstruende sygdom, der er gældende (se endvidere kapitel 1.3.1).

Forløbstider (se også pkt. 1.3.1)

Fra henvisning modtaget til første fremmøde på

udredende afdeling

Fra første fremmøde på udredende afdeling til

afslutning af udredning

5 hverdage

7 hverdage

Fra afslutning af udredning til start på initial Operation 7 hverdage

behandling

Kemoterapi 8 hverdage

Fra henvisning modtaget til start på initial Operation 19 hverdage

behandling Kemoterapi 20 hverdage

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser

31

More magazines by this user
Similar magazines