Tarmkræft-metastaser i leveren - Sundhedsstyrelsen

PAKKEFORLØB FOR
2011
TARMKRÆFTMETASTASER
I LEVEREN

Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren
© Sundhedsstyrelsen. Rapporten kan frit citeres med tydelig kildeangivelse.
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
Telefon 72 22 74 00
sst@sst.dk
URL: http://www.sst.dk
Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, tarmkræft,
kolorektal kræft, tarmkræftmetastaser, levermetastaser
Sprog: Dansk
Kategori: Faglig rådgivning
Version: 2.0
Versionsdato: 10. februar 2012
Format: pdf
Elektronisk ISBN: 978-87-7104-293-1
Udgivet af Sundhedsstyrelsen, februar 2012.
For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til:
Sygehusbehandling og Beredskab, Sundhedsstyrelsen – mail: syb@sst.dk
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
i

Forord
I 2007 begyndte udarbejdelsen af de første pakkeforløb på kræftområdet. Dette
skete på baggrund af en aftale mellem regeringen og danske regioner, som betød, at
kræftpatienter skulle indgå i et forløb uden unødig ventetid med akut handling og
klar besked. Alle pakkeforløbene for kræft var endeligt implementeret 1. januar
2009. Med Kræftplan III blev det besluttet, at alle pakkeforløbene skulle revideres i
2011.
Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og
indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på
forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter forløbet fra begrundet mistanke
om kræft gennem udredning, initial behandling og efterforløbet og omfatter nu
efter revisionen også specifik rehabilitering og palliation, specifik sygepleje samt
håndtering af recidiver. Ligeledes lægges vægt på kommunikation med og
inddragelse af patienten samt de pårørende.
Med den udvidelse, der er sket ved revisionen, bliver forløbskoordinatorfunktionen
særligt væsentlig, som et centralt element for både patientens forløb og for
koordinationen internt mellem afdelinger og mellem sektorer, især kommuner,
almen praksis og hospital. Erfaringen har vist, at fokus på koordination er en
hjørnesten i tilrettelæggelsen af et effektivt patientforløb.
Pakkeforløbene er helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi
fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i
regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Indenrigs- og
Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe et
veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Alle involverede har ydet et stort og
særdeles konstruktivt arbejde, hvor alle har været fokuseret på at skabe de bedste
rammer for kræftpatienterne og for kræftbehandlingen, og hvor det fælles mål har
været vigtigere end særinteresser. Sundhedsstyrelsen vil gerne takke for det gode
samarbejde – både i forbindelse med revisionen og tidligere.
Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene
har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb
for en række patienter. Der er fortsat brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på
opgaven for at sikre en prioritering af ressourcerne og fokus på det samlede
patientforløb for kræftpatienterne. I 2012 igangsættes et arbejde med formulering
af et samlet forløbsprogram for kræft som kronisk sygdom. Pakkeforløbene for
kræft bliver et centralt element i dette program.
De reviderede pakkeforløb skal nu implementeres. Som ved implementeringen af
de tidligere pakkeforløb vil der sikkert også denne gang opstå en række uforudsete
udfordringer. Det er fortsat afgørende, at vi samler erfaringer og udvikler
kræftbehandlingen, så vi løbende inkluderer nye teknologiske muligheder, nye
behandlingsformer, nye måder at tænke på og nye måder at organisere arbejdet på.
Der er brug for at være åbne over for ny viden, og for hurtigt at lære af hinandens
erfaringer.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
ii

Det fælles mål er uændret: At sikre det bedste forløb for kræftpatienter med en
indsats af en høj faglig kvalitet.
Sundhedsstyrelsen, februar 2012.
Else Smith
Administrerende direktør
Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og
Hjerteområdet.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
iii

Indhold
Forord
1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1
1.1 Om pakkeforløb 1
1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft 2
1.2.1 Samlet forløbsprogram for kræft 2
1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb 3
1.3.1 Forløbstid 3
1.3.2 Mistanke og begrundet mistanke 4
1.3.3 Diagnostisk pakkeforløb 4
1.3.4 Henvisning 4
1.3.5 Almen praksis 5
1.3.6 Forløbskoordinationsfunktion 5
1.3.7 Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer 6
1.3.8 Patient og pårørende – kommunikation og inddragelse 6
1.3.9 Komorbiditet 7
1.3.10 Sygdomsspecifik rehabilitering 8
1.3.11 Sygdomsspecifik palliation 8
1.3.12 Sygdomsspecifik understøttende behandling 8
1.3.13 Sygdomsspecifik sygepleje 8
1.3.14 Kontrol og senfølger 8
1.3.15 Recidiv 9
1.3.16 Monitorering 9
1.4 Læsevejledning for pakkeforløb 10
2 Arbejdsgruppens sammensætning 12
3 Introduktion til pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren 14
3.1 Generelt om tarmkræftmetastaser i leveren 14
3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer 14
3.3 Forløbskoordination 15
3.4 Det multidisciplinære team 15
3.5 Flowchart 16
4 Indgang til pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren 17
4.1 Risikogrupper 17
4.2 Begrundet mistanke– kriterier for henvisning til pakkeforløb 17
4.3 Henvisning til pakkeforløb 17
4.4 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke 17
4.5 Kommunikation og inddragelse 18
4.6 Ansvarlig for henvisning 18
4.7 Forløbstid 18
5 Udredning 19
5.1 Undersøgelsesforløbet 19
5.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling 20
5.3 Kommunikation og inddragelse 20
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
iv

5.4 Beslutning 20
5.5 Ansvarlig 21
5.6 Forløbstid 21
6 Initial behandling af tarmkræftmetastaser i leveren 22
6.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb 22
6.2 De hyppigst opståede komplikationer 23
6.3 Sygdomsspecifikke indsatser ved rehabilitering, palliation,
understøttende behandling og sygepleje 23
6.4 Kommunikation og inddragelse 24
6.5 Beslutning 24
6.6 Ansvarlig 24
6.7 Forløbstid 25
7 Efterforløbet 26
7.1 Kontrol 26
7.1.1 Kommunikation og inddragelse 26
7.1.2 Ansvarlig 27
7.2 Håndtering af recidiv 27
7.2.1 Kommunikation og inddragelse 27
7.2.2 Beslutning 27
7.2.3 Ansvarlig 27
8 Oversigtsskema for tarmkræftmetastaser i leveren 28
9 Forløbstider for tarmkræftmetastaser i leveren 31
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
v

1 Om pakkeforløb på kræftområdet
1.1 Om pakkeforløb
Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at kræftpatienter skal opleve et
veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med
udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål
at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne.
Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftformer har en bred målgruppe, herunder
sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Til brug for patienterne
vil der blive udarbejdet en pjece om pakkeforløb for kræft. Pakkeforløbene er tilgængelige
på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.
Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt
indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering
og forløbstider.
Et pakkeforløb er multidisciplinært organiseret og involverer primærsektoren, herunder
såvel almen praksis, evt. speciallægepraksis og kommuner samt alle de
specialer/afdelinger/enheder på sygehuse (både på hovedfunktions- og på specialiseret
niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet.
Pakkeforløbet begynder ved begrundet mistanke, inkluderer og struktureres i forhold til
udredning, initial behandling af kræftformen og efterforløbet. Initial behandling dækker
såvel den primære behandling som planlagt efterbehandling, herunder stråleterapi,
medicinsk behandling og kirurgi. Efterforløbet dækker kontrol mv. samt håndtering af evt.
recidiv. Pakkeforløbet beskriver også sygdomsspecifik rehabilitering, palliation,
understøttende behandling og sygepleje. Disse fire indsatser kan indgå under både
udredning, initial behandling og i efterforløbet og beskrives kun, hvor de er relevante i de
respektive kapitler. Indsatserne er ofte indholds- og tidsmæssigt overlappende og kan være
organiseret på forskellig vis. Der kan derfor være variation i beskrivelsen i de enkelte
pakkeforløb. Pakkeforløbene for kræft præciserer derfor så vidt muligt kriterier for de
forskellige indsatsers timing i forløbet. Den generelle/generiske del af rehabilitering og
palliation beskrives i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med
kræft i 2011, som skal indgå i et samlet forløbsprogram for kræft i 2012.
Pakkeforløbene er tilrettelagt med udgangspunkt i forudreserverede tider. Enkelte
pakkeforløb kan dog, fx på grund af et lille patientvolumen tilrettelægges uden
forudreserverede tider.
Kræftstyregruppen rådgiver Sundhedsstyrelsen vedrørende det sundhedsfaglige indhold i
pakkeforløb for kræft, og Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet
godkender de konkrete pakkeforløb forud for implementeringen.
Ved implementering af et pakkeforløb tages udgangspunkt i det beskrevne standard
pakkeforløb. Det er regionernes ansvar at implementere de reviderede pakkeforløb.
Implementeringen af pakkeforløbene skal ske i overensstemmelse med den gældende
specialeplanlægning på området.
Der skal med udgangspunkt i pakkeforløbet tilrettelægges et individuelt forløb for hver
enkelt patient, der tager hensyn til patientens ønsker og individuelle situation, herunder
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
1

alder og sårbarhed, evt. komorbiditet samt individuelle komplikationer. Hertil kommer en
konkret lægefaglig vurdering af behovet for umiddelbar behandling.
Følgende begreber og områder er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på kræftområdet:
- Forløbstider
- Mistanke og begrundet mistanke
- Forløbskoordinationsfunktion
- Multidisciplinære team
- Patient og pårørende – kommunikation og inddragelse
- Komorbiditet
- Andre indsatser, herunder sygdomsspecifik understøttende behandling, sygepleje,
rehabilitering og palliation
- Kontrol, håndtering af senfølger og recidiv
Disse områder beskrives nærmere nedenfor i afsnit 1.3, ligesom flere af områderne er
uddybet i notater, der kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.
1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft
De første nationale pakkeforløb for kræftområdet blev udarbejdet i 2007 og 2008, og de
sidste pakkeforløb implementeret fra 1. januar 2009. Pakkeforløbene blev lettere revideret i
2009. De videnskabelige selskaber og sammenslutninger samt regionerne har bidraget til
udviklingen af konceptet for pakkeforløb, udarbejdelse af de enkelte pakkeforløb samt
udvikling af monitoreringen. Alle har ydet et meget stort, kvalificeret og væsentligt bidrag
til udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet.
De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og
udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer, klaringsrapporter,
referenceprogrammer og protokoller. Eksisterende kliniske retningslinjer på kræftområdet
har dannet udgangspunktet for udarbejdelsen af pakkeforløb.
Revisionen af pakkeforløbene i 2011 er sket med baggrund i nytilkomne erfaringer og
evidensbaseret viden inden for udredning og behandling. Ved revisionen af pakkeforløbene
er endvidere tilføjet beskrivelser af specifik sygepleje, palliation og rehabilitering samt
patient- pårørendeinddragelse, forløbskoordinatorfunktionen og organisatoriske erfaringer
med pakkeforløbene.
En referencegruppe for patient- og pårørenderepræsentanter, nedsat af Sundhedsstyrelsen i
forbindelse med Kræftplan III, har bidraget med input til revisionen, set ud fra et patient-
og pårørendeperspektiv.
1.2.1 Samlet forløbsprogram for kræft
I Kræftplan III blev det besluttet, at der i 2012 skal udarbejdes et samlet forløbsprogram for
kræft. Det samlede forløbsprogram for kræft, der dækker alle kræftformer, tager afsæt i
Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom og skal beskrive organiseringen af
den tværsektorielle og tværfaglige indsats, og hvad indsatsen bør indeholde, samt sikre
anvendelse af evidensbaserede retningslinjer. Forløbsprogrammet omfatter en række
områder fra forebyggelse til generelle beskrivelser af rehabilitering, palliation mv. Et
centralt element i forløbsprogrammerne bliver en præcisering af ansvars- og
opgavefordelingen mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forhold til at sikre et
sammenhængende patientforløb samt en beskrivelse af koordinering og kommunikation
mellem de involverede parter i alle patientforløbets faser. De eksisterende pakkeforløb for
de enkelte kræftformer integreres i det samlede forløbsprogram for kræft.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
2

1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb
I nærværende afsnit beskrives en række centrale begreber/områder som har relevans for
arbejdet med pakkeforløb for kræft.
1.3.1 Forløbstid
Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid, de enkelte undersøgelser, procedurer og
behandlinger i forløbet tager, tiden mellem de enkelte elementer i forløbet, der eksempelvis
benyttes til vurdering af svar til og information af patienten, samt den tid, som er
nødvendig for patienten til at træffe beslutning om samtykke til eksempelvis operation.
I hvert pakkeforløb angives forløbstider for processer og handlinger i udrednings- og
behandlingsforløbet. Forløbstider fremgår af de enkelte afsnit i pakkeforløbet.
Tiderne er udarbejdet ud fra standardpatientforløb og tager således ikke hensyn til
eksisterende kapacitets – og ressourceforhold. Ligeledes er der i standardforløbet ikke
angivet forløbstid til udredning og stabilisering af mere tungtvejende komorbiditet eller
opståede komplikationer. Den faktiske forløbstid kan derfor være længere afhængig af bl.a.
patientens almentilstand og omfanget af komorbiditet.
Forløbstiderne vil i fremtiden kunne ændres, hvis der eksempelvis fremkommer nye
teknologiske muligheder.
Et pakkeforløb består af delelementer med hver sin forløbstid. De enkelte elementers
forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til
initial behandling er startet. Oversigt over de samlede forløbstider findes skematisk til sidst
i hvert pakkeforløb.
Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til
start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er den samlede forløbstid, som de
enkelte regioner skal have som målsætning at overholde.
Reglerne om maksimale ventetider for livstruende sygdom gælder stadig for kræftpatienter
(jf. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende sygdomme mv., BEK nr.
1749 af 21/12/2006). Forløbstiderne i pakkeforløb er således ikke en rettighed, men kan
bruges som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til behandling påbegyndes både af
patienter, almen praksis samt speciallægepraksis, sygehuse, beslutningstagere og
patientvejledere.
Der anvendes hele hverdage i beskrivelsen af forløbstiderne. Fem hverdage er lig med 1
uge. Det betyder fx, at såfremt en henvisning modtages mandag, er tirsdag 1. hverdag,
onsdag 2. hverdag etc. Hvis patienten skal ses første gang på 4. hverdag, er dette således
fredag.
I notatet forløbstid i pakkeforløb beskrives forløbstid yderligere.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
3

1.3.2 Mistanke og begrundet mistanke
Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er
begrundet mistanke om en bestemt kræftsygdom, hvilket er ensbetydende med, at patienten
skal henvises til et pakkeforløb.
I mange pakkeforløb er det også beskrevet, hvornår der kan opstå mistanke om en bestemt
kræftsygdom, og hvilken filterfunktion der kan be- eller afkræfte mistanken. Ved en
filterfunktion forstås i denne sammenhæng de undersøgelser, der kan gøre mistanken
begrundet. Det kan være en undersøgelse, der iværksættes af almen praksis (fx
billeddiagnostik eller blodprøver), og hvor almen praksis efter svar eventuelt henviser til et
pakkeforløb. Eller det kan være undersøgelser, der foretages af en relevant speciallæge (i
speciallægepraksis eller på sygehus), hvor speciallægen med udgangspunkt i sine fund kan
finde begrundet mistanke og derefter henvise til pakkeforløb. Det afgørende er, at når en
patient opfylder kriterierne for begrundet mistanke, skal patienten umiddelbart henvises til
pakkeforløb – uafhængigt af, hvilken læge, der etablerer den begrundede mistanke. Dog
kan en diagnostisk afdeling (fx røntgenafdeling), hvor der ikke er direkte læge-patient
kontakt ved undersøgelsen ikke selv henvise til pakkeforløb. En sådan afdeling må i stedet
foranstalte kontakt til henvisende læge ellers dennes stedfortræder med direkte kontakt (fx
telefonisk) og aftale at denne sørger for det videre forløb. Når almen praksis henviser til en
undersøgelse, hvis resultat kan medføre henvisning til et pakkeforløb, skal almen praksis
samtidig sikre sig mulighed for at aflevere et svar samt oplysninger om det videre forløb til
patienten, evt. via stedfortræder i forbindelse med fravær fra praksis.
I notatet Indgang til pakkeforløb: mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke beskrives
begreberne i detaljer.
1.3.3 Diagnostisk pakkeforløb
En del patienter med uspecifikke symptomer (fx uforklaret træthed, vægttab eller anæmi)
på alvorlig sygdom, der kunne være kræft, opfylder ikke kriterierne for henvisning til de
sygdomsspecifikke pakkeforløb, idet der ikke er begrundet mistanke om en specifik
kræftform. For denne gruppe patienter er der etableret et diagnostisk pakkeforløb, der i
detaljer beskriver, hvordan patienterne udredes i samarbejde mellem almen praksis og
sygehuset.
Se nærmere omkring diagnostisk pakke på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.
1.3.4 Henvisning
Det er vigtigt at sikre hurtig og fyldestgørende informationsudveksling ved henvisning til
pakkeforløb, enten dette sker fra almen praksis, speciallægepraksis eller fra en anden
sygehusafdeling. Hurtig udredning forudsætter, at alle relevante oplysninger om patienten
er tilgængelige, herunder om social situation, evt. sproglige barrierer, manglende
læsefærdigheder eller handicap.
Henvisende læge er ansvarlig for, at henvisningen til pakkeforløb er i
overensstemmelse med de gældende standarder (http://www.medcom.dk/wm111906), dvs.
indeholder nødvendige oplysninger om
patienten herunder beskrivelse af de kriterier, der ligger til grund for den begrundede
mistanke om kræft, evt. komorbiditet og medicinforbrug. Især er oplysning om eventuel
antikoagulationsbehandling vigtig.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
4

Det aftales lokalt, hvordan det sikres, at alle relevante oplysninger videregives ved
henvisning. Det bør lokalt aftales, præcis hvor henvisningen skal sendes hen, og eventuelt
om patienten allerede på henvisningstidspunktet i konsultationen kan få tid og sted for den
første kontakt i pakkeforløbet.
1.3.5 Almen praksis
Almen praksis har to centrale hovedopgaver i relation til patienter i pakkeforløb: Ved
starten på et pakkeforløb og som tovholder i forbindelse med patienter, der ikke er indlagte.
De bygger på almen praksis’ rolle som gatekeeper, og på at almen praksis ofte har godt
forhåndskendskab til patientens sociale forhold, familie, erhverv samt helbredsmæssige
forhold forud for det aktuelle sygdomsforløb.
Det er ofte almen praksis, som finder begrundet mistanke om kræft, og det kan være en stor
faglig udfordring for almen praksis at finde de patienter, som skal henvises til
kræftpakkeforløb. Ved henvisning til et pakkeforløb for kræft har almen praksis en særlig
informationsopgave, idet patienten skal informeres om, at der er begrundet mistanke om
kræft og om, hvad et pakkeforløb omfatter, herunder første trin i udredningsfasen.
Almen praksis er tovholder for ikke-indlagte patienter, hvilket blandt andet omfatter
opgaven som tovholder i forhold til den samlede sundhedsfaglige indsats. Ved patienter i
ambulante forløb på sygehus vil almen praksis typisk have behandlingsansvaret for
behandling udover kræftbehandlingen. Dette skal dog fastlægges i hvert enkelt tilfælde.
Som tovholder kan almen praksis også foranstalte forebyggende, rehabiliterende og andre
opfølgende indsatser i samarbejde med kommunen og sygehuset.
Der er almen praksis som har ansvaret for relevante tiltag i forhold til patienter, som er
blevet frikendt for kræft i et pakkeforløb.
1.3.6 Forløbskoordinationsfunktion
Formålet med forløbskoordinationsfunktionen er at sikre sammenhæng i pakkeforløbet og
undgå unødig ventetid.
Med indførelsen af pakkeforløbene for kræft blev der sat øget fokus på forløbskoordination
på sygehusene. Pakkeforløbene kan i sig selv være med til at lette koordinationsopgaven.
Forløbskoordinationsfunktionen skal sikre sammenhængende aktiviteter i forhold til hele
patientforløbet fra udredning, initial behandling, efterforløbet uden unødig ventetid med
samtidig effektiv udnyttelse af den forhåndenværende kapacitet.
Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencer for at sikre
kontinuiteten i patientforløbet.
Med revisionen af pakkeforløbene for kræft, hvor også efterforløbet samt rehabilitering og
palliation inddrages i beskrivelserne, er der behov for at sikre forløbskoordinationen både
internt i afdelingen og på tværs af afdelinger, sygehuse, almen praksis og kommuner.
Forløbskoordinationsfunktionen kan varetages på mange måder, og i forbindelse med
pakkeforløb for kræft forstås forløbskoordination som en funktion, der er placeret hos en
eller flere personer, som varetager forløbskoordinationen i fællesskab eller successivt,
forankret i forskellige afdelinger, sygehuse eller sektorer.
Forløbskoordinationsfunktionen aftales og udvikles lokalt, tilpasset de lokale forhold. Det
er et lokalt ledelsesansvar at sikre beskrivelsen af, hvordan forløbskoordinationsfunktionen
organiseres og forankres i de konkrete sammenhænge.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
5

1.3.7 Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer
Formålet med konferencer, MDT-konferencer og andre, er, at beslutninger i pakkeforløbet
bliver truffet på det bedst mulige grundlag med deltagelse af de nødvendige
fagprofessionelle, så alle relevante aspekter kan blive inddraget i beslutningerne.
Det multidisciplinære team (MDT) træffer på sine konferencer (MDT-konferencer)
beslutninger om især udredning og initial behandling samt skift af behandlingsstrategi eller
udredning og behandling ved mistanke om eller fund af recidiv. Det er væsentligt, at alle
lægefaglige specialer, der er involveret i en bestemt kræftform, er repræsenteret i MDT
med tilstrækkelig beslutningskompetence. Forløbskoordinationsfunktionen bør være
repræsenteret ved MDT-konferencerne for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Andre
specialer, der er involveret i udredning og behandling af komorbiditet eller specielle
komplikationer, bør kunne deltage i MDT-konferencerne ved behov. Det samme gælder
andre sundhedsprofessionelle, hvis det er formålstjenligt, fx sygeplejersker ved komplekse
plejemæssige aspekter etc.
Andre konferencer: Ud over beslutninger ved MDT-konferencer, vil der være behov for at
træffe mange andre beslutninger i et patientforløb. Disse træffes på konferencer i de
relevante afdelinger, hvori deltager de nødvendige fagprofessionelle, fx ved beslutning om
rehabilitering: sygeplejersker, fysioterapeuter, kommunale repræsentanter mfl. Disse
konferencer beskrives ikke nærmere i pakkeforløbene.
For alle konferencer gælder, at de kan foregå ved, at de relevante parter er fysisk samlet til
en konference, men der kan også være tale om telefon- eller videokonferencer eller
uddelegerede beslutningskompetencer, der følger faste retningslinjer aftalt mellem de
relevante specialer/afdelinger/fagprofessionelle. Der bør udarbejdes beskrivelser af den
enkelte konferences funktioner og ansvarsfordelingen blandt deltagerne samt, hvilke
deltagere der skal inddrages. Der bør desuden udarbejdes en detaljeret beskrivelse af, hvem
der sikrer kommunikation og koordination, samt hvem der har ansvaret for kontakten til
andre samarbejdspartnere i patientforløbet.
1.3.8 Patient og pårørende – kommunikation og inddragelse
Kommunikation med og inddragelse af patienten og dennes pårørende er en vigtig del af
det sammenhængende patientforløb, således at patienten og pårørende oplever hele tiden at
have kontakt og dialog og ikke føler sig efterladt uden involvering, klar information eller
aftale. Lovkravet om informeret samtykke skal sikre, at patienten inddrages i alle
beslutninger omkring behandling. Patienten og den ansvarlige sundhedsfaglige person
træffer i fællesskab beslutning om forløbet, som patienten efter fyldestgørende information
skal samtykke til. Hvis patienten ikke er i stand til at medvirke hertil, involveres pårørende,
som patienten har givet sådanne beføjelser, respektive en udpeget værge.
Kommunikationen med patienten og dennes pårørende bør i alle sammenhænge baseres på
respekt, empati samt være dialogbaseret. Kommunikation og inddragelse skal ske på en
hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger som fx alder,
sociale situation, sprog, udtrykte ønsker og behov. Endvidere bør kommunikationen med
patienten inkludere en forventningsafstemning om forløbet, herunder omfanget af
inddragelse af patient og dennes pårørende. Udover viden og forståelse for patientens
individuelle forudsætninger for kommunikation, kræver inddragelse, at de
fagprofessionelle aktivt inddrager de ressourcer og tilgodeser de behov, som patienten og
pårørende har. Inddragelse har positiv virkning både på behandlingens udfald og
patienternes tilfredshed. Inddragelse og kommunikation giver mulighed for at tilrettelægge
patientforløb, der realiserer sammenhæng gennem hele forløbet.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
6

Pårørende bør som udgangspunkt inddrages gennem hele patientforløbet i den udstrækning,
patienten ønsker det, i forhold til at støtte patienten. Samtidig skal sundhedsprofessionelle
være opmærksomme på, at pårørende også kan have selvstændige behov, som der skal
tages hensyn til (jf. Retningslinjer for sundhedsprofessionelles møde med pårørende til
alvorligt syge patienter, 2012 og Bekendtgørelse af værgemålsloven, BEK nr. 1015 af
20/08/2007).
Kommunikation og information skal være konsistent og koordineret. Som en del af
kommunikationen skal patienten og pårørende løbende inddrages og informeres om
undersøgelsesresultater og næste trin i pakkeforløbet.
Det er vigtigt, at kommunikationen foregår under forhold, hvor patienten og pårørendes
krav på privatliv og ro respekteres, og hvor sundhedspersonalet kompetent og engageret
udviser indlevelse i patientens situation og er lydhør overfor patientens behov.
Alle relevante, involverede fagprofessionelle i praksissektoren og på sygehusafdelinger bør
kende til pakkeforløbet for den enkelte kræftsygdom, således at der gives løbende ensartet
information til patienten. Endvidere er det centralt, at de involverede personalegrupper også
kender til andre relevante og mere generelle indsatser i forhold til den pågældende
patientgruppe.
De retlige regler findes i Sundhedsloven og er uddybet i Bekendtgørelse om information,
og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. (nr. 665 af 14. september
1998) samt Vejledning om information, samtykke og videregivelse af helbredsmæssige
oplysninger m.v. (nr. 161 af 16. september 1998).
1.3.9 Komorbiditet
Komorbiditet hos kræftpatienter kan have betydning for patienternes overlevelse og
muligheder for at gennemgå udredning, behandlingsforløb samt rehabilitering og palliation
i forbindelse med et pakkeforløb.
For at undgå unødig ventetid i pakkeforløb for kræft, er det nødvendigt at sikre dels, at alle
væsentlige tilgængelige oplysninger om komorbiditet videregives af den henvisende
instans, ofte almen praksis, ved start på pakkeforløbet, dels at der lokalt er indgået aftaler,
der sikrer, at de relevante specialer, der skal bistå ved vurdering og evt. stabilisering af
patientens komorbiditet, kan medvirke til dette uden unødig ventetid.
Betydende komorbiditet bør erkendes tidligst muligt i patientforløbet. En hurtig
stabilisering og eventuel nødvendig behandling af patientens konkurrerende sygdom(me)
kan være en forudsætning for et godt forløb. Det påhviler den ansvarlige afdeling at
udarbejde en plan for hurtig stabilisering af de patienter, som har komorbiditet.
Patienter med særlige behov for støtte under udrednings- og behandlingsfaser bør
identificeres så tidligt som muligt af den ansvarlige sygehusafdeling, så en koordination
mellem den udredende afdeling, behandlende afdeling mv. kan ske proaktivt i forhold til
pakkeforløbet.
Kommunikation vedrørende komorbiditet mellem region og kommune kan med fordel
aftales i forbindelse med udskrivningsdelen af sundhedsaftalerne, fx i forhold til støtte til
håndtering af behandling, transport, aflastning af vanskeligt stillede partnere m.m.
I notat om komorbiditet beskrives området yderligere.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
7

1.3.10 Sygdomsspecifik rehabilitering
Formålet med rehabilitering er at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne med
henblik på at øge patientens livskvalitet, uafhængighed og selvbestemmelse. Det er derfor
vigtigt at påbegynde indsatsen så tidligt i forløbet som muligt. I pakkeforløb for kræft
beskrives udelukkende den del af rehabiliteringsindsatserne, der er sygdomsspecifik, og
som således tager afsæt i den specifikke kræftdiagnose eller den ydede behandling. Der
skal gennemføres en behovsvurdering som basis for beslutningen om, hvilke indsatser der
bør iværksættes. Disse fastlægges i en plan for den enkelte patient. Generelle indsatser
beskrives i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation i
forbindelse med kræft.
1.3.11 Sygdomsspecifik palliation
Palliation har til formål at lindre patientens og pårørendes symptomer og problemer
forbundet med livstruende sygdom af både fysisk, psykisk, socialt og eksistentiel/åndelig
art. Endvidere støttes og inddrages de pårørende. I pakkeforløb for kræft beskrives disse
indsatser udelukkende, der hvor de er relevante i forløbet. Indsatserne tager afsæt i den
specifikke diagnose og en behovsvurdering med efterfølgende plan som beskrevet ovenfor.
1.3.12 Sygdomsspecifik understøttende behandling
Sygdoms- og behandlingsspecifik understøttende behandling og pleje er forebyggelse og
behandling af symptomer, komplikationer og bivirkninger til selve kræftbehandlingen.
Omfanget og arten af sygdomsspecifik understøttende behandling og pleje skifter i forløbet
af patientens kræftsygdom og beskrives i pakkeforløbet, der hvor de er relevante i forløbet.
1.3.13 Sygdomsspecifik sygepleje
I forbindelse med pakkeforløb for kræft skal der ved sygdomsspecifik sygepleje forstås
særlige indsatser i forhold til den konkrete kræftsygdom eller behandling. Indsatserne
beskrives, hvor de er relevante i forløbet. Beskrivelserne skal, så vidt det er muligt, være
baseret på sygeplejefaglige kliniske retningslinjer.
1.3.14 Kontrol og senfølger
Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner basis for
implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at der i
øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i forbindelse med kræft
bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af 2012.
Ved kontrol forstås det planlagte opfølgningsprogram, der følger efter behandlingen.
Opfølgningsprogrammet bør så vidt muligt være evidensbaseret, ellers baseret på
konsensus. Ved starten på opfølgningen, bør der foretages en forventningsafstemning med
patienten og de pårørende om, hvad formålet med opfølgning er, om der er evidens for
indsatsen, hvorvidt patienten og pårørende ønsker en opfølgning, hvilke elementer der
indgår i programmet fx kliniske undersøgelser, vurdering og sikring af rehabilitering og
palliation mm., samt hvem der foretager opfølgning, hvornår og hvor. Det er ikke givet, at
al opfølgning skal foregå i et bestemt regi fx på speciallægeniveau i sygehussektoren, nogle
opgaver kan med fordel delegeres til andre sundhedsprofessionelle eller almen praksis. Det
beskrives i pakkeforløbet, hvem der skal varetage opfølgning, hvad den skal bestå i på
forskellige tidspunkter i patientforløbet, samt fx hvornår vurdering af behov for
rehabilitering og palliation skal foretages.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
8

Ansvaret for forløbet skal besluttes, således at patienten ved, hvor han/hun skal henvende
sig ved problemer eller spørgsmål. Patienten og de pårørende skal informeres om, hvad de
selv kan gøre for at bedre situationen, og hvilke symptomer de skal reagere på.
Indsatser i forhold til senfølger varetages i forbindelse med kontrolforløbet. Senfølger
betegner følger, som patienten pådrager sig som konsekvens af sin kræftsygdom og/eller
behandlingen af denne. Senfølger dækker således over en bred vifte af generelle og
sygdomsspecifikke fysiske symptomer, psykologiske og sociale problemer samt
eksistentielle/åndelige spørgsmål. Senfølgerne kan være komplekse og væsentlige for såvel
patienten som dennes pårørende. Indsatser inden for rehabilitering, palliation og sygepleje
søger at minimere disse følger.
I pakkeforløb for kræft beskrives de sygdoms- og behandlingsspecifikke senfølger, der
kræver indsats af sundhedsprofessionelle.
1.3.15 Recidiv
Ved recidiv forstås et tilbagefald af en allerede diagnosticeret og behandlet kræftsygdom
eller udvikling af metastaser derfra. Recidiver kan opstå på meget forskellige tidspunkter i
patientforløbet bl.a. afhængig af den enkelte kræftform. Også for patienter med formodet
eller påvist recidiv bør forløbet tilrettelægges, således at unødig ventetid undgås. Ved
mistanke om recidiv beskrives i pakkeforløbet, hvem der er ansvarlig for patientforløbet,
hvortil patienten skal henvises, hvem der beslutter, hvilken udredning der skal foretages, og
hvordan MDT beslutter, hvilken behandling, der kan tilbydes patienten, herunder standard
behandling eller en evt. protokolleret behandling. Koordination med primær sektor samt
hjemmesygeplejen beskrives.
1.3.16 Monitorering
Der er udarbejdet en national monitorering af kræftområdet med det formål at følge de
overordnede udviklingstendenser for kræftpatienters forløb på nationalt og regionalt niveau
over tid. Data fra monitoreringen publiceres halvårligt i samarbejde mellem
Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner.
Den nationale monitorering omfatter som udgangspunkt alle førstegangstilfælde af kræft,
uanset om patienten er henvist til sygehuset fra almen praksis, speciallæge eller anden
sygehusafdeling.
Monitoreringen omfatter således ikke kun standardiserede patientforløb defineret i regi af
pakkeforløbsbeskrivelsen.
Udover den nationale monitorering er der regionale monitoreringstiltag, som følger
implementeringen af pakkeforløbene.
Den nationale monitorering af kræftområdet fokuserer på:
- Udviklingen i antal behandlede kræftpatienter
- Udviklingen i, hvor lang tid der går, fra sygehuset modtager en henvisning, til
behandlingen af patienten begynder
Monitoreringen er baseret på sygehusenes indberetninger til Landspatientregisteret (LPR)
og Cancerregisteret (CAR). Der ses på incidente sygdomstilfælde med udgangspunkt i data
fra Cancerregisteret.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
9

Data fra den nationale monitorering kan ikke sammenlignes med de forløbstider, der er
fastsat i pakkeforløbet. Dette skyldes, at der ikke findes en præcis registrering i LPR eller
CAR af, hvornår kræftpatienterne er henvist med begrundet mistanke om kræft. Den
nationale monitorering søger at fastlægge det tidspunkt, hvor kræftpatienten første gang er
henvist til sygehusvæsenet i forbindelse med deres sygdomsforløb op til kræftdiagnosen
stilles. På det tidspunkt vil den begrundede mistanke om kræft ikke nødvendigvis være
opstået. Det tidsforløb, der indgår i den nationale monitorering, vil derfor i mange tilfælde
være længere end det, der er beskrevet i pakkeforløbene.
I den nationale monitorering er ikke medtaget kræftområder, som har en relativt lav
forekomst og dermed giver et lille datamateriale. Det skyldes, at et lille datamateriale nemt
bliver påvirket af udsving i data, fx af at enkelte patienter har særligt tidskrævende forløb.
Det er således vurderet, at data ikke vil være robuste nok til at blive publiceret. Følgende
kræftområder omfattet af pakkeforløb er derfor ikke inkluderet i den nationale
monitorering: Kræft i øjne og orbita, kræft hos børn, sarkomer i knogler og bløddele,
tarmkræftmetastaser i leveren og metastaser uden organspecifik kræfttype.
Der kan læses mere om den nationale monitorering på Sundhedsstyrelsens hjemmeside
www.sst.dk (Planlægning og kvalitet – Kræftbehandling – Pakkeforløb på kræftområdet –
Monitorering af kræftområdet). Her fremgår også lister med de diagnose- og
behandlingskoder, der er anvendt i den nationale monitorering.
1.4 Læsevejledning for pakkeforløb
Samtlige pakkeforløbsbeskrivelser er opbygget med følgende kapitler og dermed samme
ramme for indholdet:
Introduktion til pakkeforløbet
Kapitlet beskriver kræftformen, overordnede epidemiologiske fund og det faglige grundlag,
herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for pakkeforløbsbeskrivelsen. I
underafsnit om det multidisciplinære team (MDT) beskrives specifikke krav til MDT i det
enkelte pakkeforløb samt forløbskoordinationsfunktionen. Til sidst i dette kapitel findes et
flowchart, der giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at
visualisere patientens vej gennem forløbet.
Indgang til pakkeforløbet
Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt for, at patienten skal henvises til
pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke, hvor det
er den begrundede mistanke, der initierer pakkeforløbet. Der lægges vægt på patient- og
pårørendeinddragelse og kommunikation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke
beslutninger, og forløbstiden fra begrundet mistanke opstår – ofte i almen praksis – til
patienten indgår i et pakkeforløb.
Udredning
Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient kan gennemgå i pakkeforløbet. For nogle
kræftformer er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i diagnostiske blokke,
hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme afgrænsede tidsperiode. De enkelte
undersøgelser i en udredning bør foregå i den rækkefølge, som tillader de mest effektive
forløb. Allerede her kan andre sygdomsspecifikke indsatser være relevante. Der lægges
vægt på kommunikation med patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
10

eslutninger om udredningsforløbet, og forløbstiden fra patientens indtræden i
pakkeforløbet til endt udredning.
Initial behandling
Her beskrives hovedgrupperne inden for de forskellige behandlingsforløb inklusiv evt.
efterbehandling, de hyppigst opståede komplikationer, specifik sygepleje samt
understøttende behandling samt specifik rehabilitering og palliation. Der lægges vægt på
patient- og pårørendeinddragelse, og hvem der er ansvarlig for at træffe beslutning om
behandlingstilbud.
Efterforløbet
I dette kapitel beskrives indsatser efter den initiale behandling, herunder kontrol, specifik
sygepleje, understøttende behandling, rehabilitering og palliation samt håndtering af
senfølger og recidiv. Indsatser i efterforløbet kan også blive besluttet på en multidisciplinær
konference og involvere mange aktører.
Oversigtsskema
Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I kolonnen
for de sundhedsfaglige handlinger beskrives i stikord kliniske beslutninger om patientens
videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom relevante muligheder på det givne
tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen logistisk handling beskrives de administrative og
organisatoriske handlinger, eksempelvis at almen praksis finder begrundet mistanke om
kræft og derfor skal sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende
speciallæge. I kolonnen kommunikation med patienten angives den information, som
patienten og pårørende skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger
eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre forløb. I
kolonnen ansvarlig instans/afdeling er angivet de involverede lægefaglige afdelinger,
instanser, kommuner, der har ansvaret for de enkelte dele af pakkeforløbet.
Forløbstid
Her angives i skemaform, forløbstiden fra henvisning modtaget til første fremmøde på
udredende afdeling, fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning,
fra afslutning af udredning til start på initial behandling samt fra henvisning modtaget til
start på initial behandling. Forløbstiden fra afslutning af udredning til start på initial
behandling er opdelt i operation, stråleterapi samt kemoterapi.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
11

2 Arbejdsgruppens sammensætning
Repræsentant Kontaktdetaljer
Overlæge
Michael Bau Mortensen,
Formand
Overlæge, dr.med.
Carsten Palnæs Hansen
Specialansvarlig, Overlæge
Michael Seiersen
Professor
Claus Hovendal
Ledende overlæge, dr.med.
Lone Susanne Jensen
Overlæge
Peter Brøndum Mortensen
Overlæge
Mogens Sall
Praktiserende læge
Gerner Fly
Overlæge
Eva Fallentin
Overlæge
Birgitte Federspiel
Overlæge, dr.med.
Lars Bo Svendsen
Overlæge, ph.d.
Per Pfeiffer
Overlæge, ph.d.
Marianne Nordmark
Overlæge
Peter Nørgaard Larsen
Udpeget af Øvre Gastrointestinal Cancer og
Dansk Pancreas Cancer Gruppe,
Kirurgisk afd. - OUH
Udpeget af Region Hovedstaden,
Gastroenterologisk Klinik - RH
Udpeget af Region Sjælland,
Kirurgisk afd. – Roskilde og Køge Sygehus
Udpeget af Region Syddanmark +
Dansk Esophagus- Cardia og Ventrikel
Cancergruppe,
Kirurgisk afdeling - OUH
Udpeget af Region Midtjylland,
Kirurgisk Gastroenterologisk afd.L - Århus
Universitetshospital
Udpeget af Region Nordjylland +
Dansk Esophagus- Cardia og Ventrikel
Cancergruppe,
Kir. Gastroenterologisk afd. – Aalborg
Sygehus
Udpeget af Region Nordjylland og
Levergruppen,
Kir. Gastroenterologisk afd. – Aalborg
Sygehus
Udpeget af Dansk Selskab for Almen
Medicin
Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab
Radiologisk Klinik – Rigshospitalet
Udpeget af Dansk Selskab for patologisk
Anatomi og Cytologi,
Patologiafdelingen – afs. 5441, RH
Udpeget af Dansk Kirurgisk Selskab,
Gastroenterologisk Klinik C – Tx -
Rigshospitalet
Udpeget af Øvre Gastrointestinal Cancer og
Dansk Pancreas Cancer Gruppe,
Onkologisk afd. - OUH
Udpeget af Dansk Esophagus-, Cardia og
Ventrikel Cancergruppe
Onkologisk afd. – Århus Uni.hosp.
Udpeget af Levergruppen under DMCG
Kirurgisk klinik - Rigshospitalet
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
12

Overlæge, dr. med.
Frank V. Mortensen
Udpeget af Levergruppen under DMCG,
Afd L - Århus Universitetshospital
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
13

3 Introduktion til pakkeforløb for
tarmkræftmetastaser i leveren
3.1 Generelt om tarmkræftmetastaser i leveren
Dette pakkeforløb vedrører patienter med mistanke og begrundet mistanke om
dattersvulster (metastaser) i leveren stammende fra primærkræft i tyk- og endetarm,
herefter beskrevet som tarmkræft. Metastaser i leveren fra tarmkræft, egentligt: kolo-rektale
levermetastaser, benævnes i dette pakkeforløb tarmkræft-metastaser i leveren. Disse
metastaser beskrives i et selvstændigt pakkeforløb, da de udgør langt hovedparten af
potentielt kurable levermetastaser (mindst 95 %), og fordi sammenkædningen med
udredning og behandling af den primære kræft er helt grundliggende for et godt
behandlingsresultat. Hertil kommer andre metastaser i leveren oftest fra andre kræftformer,
hvor metastasen er det primære fund, og hvor primærkræften er ukendt. Disse
metastaseforløb bliver beskrevet i Pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype
Pakkeforløbet beskriver ikke den specielle gruppe med få patienter med synkrone
tarmkræft-metastaser i leveren, som skal have fjernet deres levermetastase før operation for
kræft i ende- eller tyktarmen, såkaldt ”liver first approach”. Dette er et nyt koncept, som
muligvis vil blive appliceret på en større fraktion af patienter med synkrone tarmkræftmetastaser
i leveren i fremtiden.
Der diagnosticeres hvert år omkring 3.700 nye tilfælde af tarmkræft i Danmark. Ca. en
tredjedel af disse (1300) har, eller vil senere udvikle tarmkræft-metastaser i leveren. Hvis
levermetastasen er til stede, når tarmkræften konstateres eller senest 6 måneder herefter,
taler man om synkrone metastaser. Metastaser som diagnosticeres mere end 6 måneder
efter påvisningen af den primære tarmkræft kaldes metakrone tarmkræft-metastaser i
leveren. Da fordelingen af patienter med synkrone og metakrone levermetastaser er tæt på
1:1, vil der diagnosticeres ca. 650 patienter hvert år tilhørende hver kategori. Mange af
disse patienter vil også have metastaser i andre organer (lunger, bughinde, lymfeknuder
etc.).
25 % af alle patienter med tarmkræft-metastaser i leveren (325 per år) kan med eller uden
forbehandling blive kandidater til kurativ kirurgisk behandling, medens de resterende 75 %
(975 per år) vil kunne modtage livsforlængende palliativ kemoterapi. Fraktionen af
operable patienter vil formentlig stige i de kommende år. Den primære vurdering på MDTkonference
af tarmkræft-metastaser i leveren samt eventuel lever-kirurgisk behandling
foregår på højt specialiserede afdelinger. Onkologisk behandling kan ud over på disse højt
specialiserede afdelinger foregå på onkologiske afdelinger andetsteds i et tæt samarbejde.
3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer
Dansk Lever Galdevejs Cancer Gruppe (DLGCG) har 1. februar 2011 udgivet Nationale
Kliniske Retningslinjer som omfatter diagnostik, udredning, behandling og opfølgning af
patienter med metastaser i leveren stammende fra primær tarmkræft.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
14

3.3 Forløbskoordination
Ved henvisning til pakkeforløb bliver patienten knyttet til en forløbskoordinerende
funktion, som til enhver tid kan kontaktes. Den primære forløbskoordinerende funktion har
patientens sag, indtil den har været forelagt ved MDT-konference. Afhængigt af
beslutningen ved MDT-konferencen fortsætter den primære forløbskoordinerende funktion
med patientens forløb eller overdrager sagen til en anden koordinerende funktion. På højt
specialiserede enheder vil der typisk være forløbskoordinerende funktioner knyttet til den
kirurgiske afdeling og andre koordinerende funktioner til den onkologiske afdeling.
Patienten vil til hver en tid i hele pakkeforløbet være knyttet til en koordinatorfunktion.
3.4 Det multidisciplinære team
MDT for leveren (for at adskille det fra det MDT for tarmkræft) træffer endelig beslutning
om udredning og behandlingstilbud.
MDT på højt specialiseret afdeling, som evaluerer patienter med tarmkræft-metastaser i
leveren, bør som minimum have repræsentation af leverkirurg, thoraxkirurg (ved
ledsagende lungemetastaser), onkolog, radiolog, patolog, nuklearmediciner,
interventionsspecialist (radiolog, kirurg etc., der varetager indgreb via karsystemet,
galdeveje mm.), forløbskoordinationsfunktionen, kolo-rektal kirurg (ved synkrone
tarmkræft metastaser i leveren).
Det fordres, at alle i MDT er involveret i den daglige udredning og behandling af patienter
med metastaser i leveren. Hver konference afsluttes med, at der er en af de deltagende
afdelinger, der påtager sig ansvaret for den videre information samt sikrer, at alle notater
får konsekvens.
Ved behov inddrages tillige repræsentanter fra tilgrænsende specialer ad hoc (anæstesi,
nuklearmedicin, hepatolog med flere).
MDT-konferencen mødes to gange ugentlig, evt. via telefonkonference, for at opretholde et
kontinuerligt flow i patientevalueringen, overholdelse af aftalerne i pakkeforløbet og for at
sikre, at alle patienter får tilbudt et optimalt forløb.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
15

3.5 Flowchart
Pakkeforløb starter
Tyk- og endetarmskræft
pakkeforløb
(operation)
Ved synkronmetastaser
Tyk- og endetarmskræft
pakkeforløb
(Udredning)
Ved synkronmetastaser
Kolo-rektal
MDT-konference
Levercenter:
Lever-MDT-konference
Ved metakronmetastaser
Klinisk undersøgelse
Blodprøver
Lever-MDT-konference
Kemoterapi
CT/MR-skanning
Lever-MDT-konference
Operation
Kemoterapi
Kontrol
Evt. mistanke om recidiv
Tyk- og endetarmskræft
pakkeforløb
(Efterbehandling – og kontrol)
Ved metakronmetastaser
Evt. MR/CT/PET-skanning
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
16

4 Indgang til pakkeforløb for
tarmkræftmetastaser i leveren
4.1 Risikogrupper
Patienter med metakrone tarmkræft-metastaser i leveren (650 per år) vil typisk blive
henvist til pakkeforløb for tarmkræft-metastaser fra pakkeforløbet for kræft i tyk- og
endetarmen efter behandlingsfasen. Det vil sige enten i den initiale behandling eller i
efterforløbet. De fleste vil blive henvist i efterforløbet/kontrolfasen. Det er derfor meget
vigtigt, at patienter med tarmkræft indgår i et kontrolprogram efter endt behandling, så de
metakrone tarmkræft-metastaser i leveren bliver erkendt så tidligt som muligt. Dette
kontrolprogram fremgår af pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarmen.
Tilstedeværelsen af synkrone tarmkræft-metastaser i leveren erkendes i de fleste tilfælde
ved den præoperative vurdering af stadiet af tarmkræft. Alle patienter med kræft i tyk- eller
endetarmen og synkrone tarmkræft-metastaser i leveren (650 per år) bør evalueres på
MDT-konferencen.
Efter indtrædelse i pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren er forløbet i princippet
ens for patienter med både synkrone og metakrone metastaser.
4.2 Begrundet mistanke– kriterier for henvisning til pakkeforløb
Begrundet mistanke om tarmkræft-metastaser i leveren opstår hos en patient med aktuel
eller tidligere kræft i tyk- eller endetarmen, hos hvem der under udredning eller kontrol ved
billeddiagnostik findes mistanke om metastaser i leveren.
4.3 Henvisning til pakkeforløb
Tarmkræft-metastaser i leveren giver meget sjældent anledning til symptomer i sig selv
undtagen i terminalstadiet af dissemineret tarmkræft. Metastaserne konstateres stort set
altid i forbindelse med et pakkeforløb for tyk- og endetarmskræft.
Patienter med tarmkræft og synkrone tarmkræft-metastaser i leveren vil påbegynde
pakkeforløbet for tarmkræft-metastaser med udgangspunkt i pakkeforløbet for kræft i tyk-
og endetarmen.
4.4 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke
Vurdering af tarmkræft-metastaser i leveren diskuteres på den første MDT-konference for
tyk- og endetarmen, hvorefter der umiddelbart sendes henvisning til MDT for leveren per
mail eller fax.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
17

4.5 Kommunikation og inddragelse
Der afholdes en samtale med patienten om, at der er fundet metastaser i leveren, og at
patienten derfor henvises til start på pakkeforløb for tarmkræftmetastaser i leveren. Der
indhentes informeret samtykke fra patienten.
4.6 Ansvarlig for henvisning
Indtil henvisningen til lever-MDT-konferencen er modtaget, påtager en af de deltagende
afdelinger i MDT-konferencen for kræft i tyk- og endetarm sig ansvaret for det videre
forløb i pakkeforløbet (se afsnit 3.4)
4.7 Forløbstid
Forløbstid er 5 hverdage.
Patienten med begrundet mistanke om tarmkræft-metastaser i leveren henvises umiddelbart
til en højt specialiseret afdeling med funktion i leverkirurgi. Derefter må der gå 3 hverdage,
som bruges til at håndtere henvisningspapirerne og booke relevante undersøgelser.
Desuden afsættes yderligere 2 hverdage til
• Lever-MDT-konference
Patienten skal påbegynde udredning i pakkeforløb på 6. hverdag.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
18

5 Udredning
5.1 Undersøgelsesforløbet
Ved begrundet mistanke om tarmkræft-metastaser i leveren tilstræber
udredningsprogrammet at fastlægge følgende parametre så nøjagtigt som muligt:
1. Operabilitet (”Kan patienten tåle kirurgisk/medicinsk behandling?”).
2. Diagnose
3. Staging (”Prognosen”)
4. Resektabilitet (”Kan tumor reseceres?”)
Ad 1.
En vurdering af patientens operabilitet foretages ved første personlige kontakt mellem
patienten og behandlende afdeling (tyk-, endetarm- eller leverkirurg).
Ved første kontakt mellem den behandlende afdeling i leverkirurgi og en patient i
pakkeforløb for metastase i leveren vil der i de fleste tilfælde allerede foreligge en
beslutning og behandlingsplan fra MDT-konferencen for leveren. I enkelte tilfælde skal der
laves supplerende undersøgelser. Patientens almentilstand, medicinering og komorbiditet
(”operabilitet”) bedømmes.
Ad 2 og 3.
Påvisningen af typiske metastaser i leveren på en bi- eller monofasisk CT-skanning eller på
MR udført med leverspecifik kontrast hos en patient med tarmkræft i anamnesen vil i de
fleste tilfælde være tilstrækkeligt for diagnosen tarmkræft-metastaser i leveren og for
korrekt staging heraf, når der suppleres med røntgen af thorax i 2 planer eller CT thorax.
Biopsi er som hovedregel kontraindiceret på grund af risikoen for spredning af svulsten.
CT- eller MR-scanningen vil som regel være udført i forbindelse med den primære
udredning for tarmkræft eller som kontrolundersøgelse i efterforløbet. Kun hvis
leverforandringerne afviger fra det klassiske radiologiske udseende for tarmkræftmetastaser
i leveren, vil en biopsi være nødvendig. Dette er yderst sjældent (

leverresektion eller neoadjuvant kemoterapi for synkrone tarmkræft-metastaser i leveren
straks efter operation for primær tumor.
Nogle få patienter (5-10 %) vil have behov for levervolumenforøgning ved en portal
embolisering med det formål at få den del af leveren, som skal blive tilbage efter fjernelse
af metastaserne, til at vokse og derved reducere risikoen for leversvigt. Følgende
blodprøver tages i forbindelse med udredningen (Hæmoglobin, leukocytter, trombocytter,
natrium, kalium, creatinin, albumin, PP/INR, APTT, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin,
CRP og CEA).
5.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling
På baggrund af udredningsprogrammet, inklusiv en vurdering af patientens aktuelle fysiske
tilstand, drages en af nedenstående konklusioner med henblik på behandling. Patienten har:
1. Resektabel sygdom og kan tilbydes intenderet kurativ lokalbehandling med
efterfølgende adjuverende kemoterapi
2. Resektabel sygdom og kan tilbydes intenderet kurativ lokalbehandling ledsaget af
perioperativ kemoterapi
3. Ikke resektabel sygdom, men kan tilbydes neoadjuvant kemoterapi med potentiel
mulighed for senere kurativ lokalbehandling
4. Dårlig almentilstand (performance status 3-4) og kan tilbydes symptomatisk
behandling, best supportive care
For 1. og 2. gælder, i tilfælde af synkrone tarmkræft-metastaser i leveren, at den primære
tumor i tyk- eller endetarm skal fjernes først.
5.3 Kommunikation og inddragelse
Ved første kontakt mellem den behandlende leverkirurgisk afdeling og en patient i
pakkeforløb for tarmkræft-metastaser i leveren afholdes en samtale om det planlagte
udredningsprogram og herunder eventuelt ubehag og risici.
Der indhentes informeret samtykke fra patienten forude for den endelige beslutning om
udredningsforløbet.
Samtaler om resultaterne af udredningsprogrammet samt behandlingsplan afholdes af de
læger, som er ansvarlige for patientudredningen og -behandlingen. Behandlingsmuligheder
drøftes senest dagen efter MDT-konferencen for leveren.
5.4 Beslutning
Beslutningen om behandlingstilbud til den enkelte patient tages på MDT-konference for
leveren. Hvis der er lavet supplerende undersøgelser eller levervolumenøgende procedurer,
skal resultatet af samtlige undersøgelser drøftes på ny MDT-konference.
På MDT-konferencen for leveren tages stilling til om metastaserne kan opereres med eller
uden neoadjuvant kemoterapi eller portal embolisering. Desuden stillingtagen til om der
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
20

skal udføres yderligere billeddiagnostik. Beslutningen sendes videre til MDT-konference
for tyk- og endetarm, som så fortsætter pakkeforløbet for tyk- og endetarmen, indtil
behandlingen af tarmkræft-metastaserne i leveren påbegyndes, hvilket typisk finder sted
efter resektion af primærtumor i tyk- eller endetarm.
5.5 Ansvarlig
Når en patient er henvist til MDT-konferecen for leveren, er den udredende afdeling ansvar
for det videre forløb. MDT kan og bør i videst muligt omfang inddrage både primær- og
sekundærsektoren for at udnytte ressourcer og kompetencer bedst muligt.
5.6 Forløbstid
Forløbstid for udredning er 7 hverdage
Udredning består af:
Journaloptagelse og klinisk undersøgelse, blodprøver (1 hverdag)
Supplerende billeddiagnostik (2 hverdag)
Lever MDT (1 hverdag)
Patienten informeres (1 hverdag)
Desuden afsættes 2 hverdage til
Vurdering og eventuel stabilisering af komorbiditet
Eventuel indlæggelse ved supplerende undersøgelser
Patienten kan enten opereres umiddelbart eller modtage præoperativ kemoterapi.
Forløbet er i øvrigt individuelt, således vil en eventuel operation for metastaser i leveren
ofte først finde sted efter operation for den primære tarmkræft.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
21

6 Initial behandling af tarmkræftmetastaser
i leveren
6.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb
Behandlingsmodaliteterne ved tarmkræftmetastaser i leveren er intenderet kurativ
lokalbehandling, kemoterapi og palliation.
Eneste chance for kurativ behandling af tarmkræft-metastaser i leveren er radikal fjernelse
af levermetastaser med fuldstændig fjernelse af alt synligt og mikroskopisk påviseligt
tumorvæv og eventuelle metastaser uden for leveren (R0-resektion). Cirka 15 % af
patienter med tarmkræftmetastaser i leveren (200) er resektable på diagnosetidspunktet for
levermetastasen, og yderligere mindst 10 % (130) kan gøres resektable ved kemoterapi,
portal embolisering eller andre behandlingsstrategier. I alt 330 patienter årligt med
tarmkræft-metastaser i leveren har således chancen for kurativ behandling med en 5 års
overlevelse på gennemsnitlig 40 %.
Patienterne inddeles i nedenstående hovedgrupper med hver deres behandlingsforløb:
1. Resektabel sygdom, hvor intenderet kurativ resektion med efterfølgende adjuverende
kemoterapi kan tilbydes. Patienter, som skønnes operable og med en resektabel
tarmkræft-metastase i leveren, henvises til intenderet kurativ lokalbehandling. Patienten
har en resektabel tarmkræft-metastase i leveren, når det er muligt at foretage R0resektion
og samtidig bevare tilstrækkeligt med levervæv til at opretholde en normal
leverfunktion. Hos personer med i øvrigt normal lever kan man fjerne op til 75-80 % af
leveren. Hvis der tillige er ekstrahepatiske metastaser skal disse også kunne fjernes med
R0-resektion, eventuelt i en anden seance, hvis det for eksempel drejer sig om
metastaser i lungen. Hvis patienten ikke er operabel eller en eller flere metastaser ikke
er resektable, kan thermoablation eller stereotaktisk strålebehandling være et alternativ,
eventuelt som supplement til resektion Postoperativt gives adjuverende kemoterapi.
Ved synkrone tarmkræft-metastaser i leveren bør den primære kræft i tyk- og
endetarmen som hovedregel reseceres først efterfulgt af leverresektion, typisk 4 uger
senere. De kirurgiske procedurer fremgår af DLGCGs Nationale Kliniske Retninglinjer.
2. Resektabel sygdom, hvor intenderet kurativ lokalbehandling ledsaget af perioperativ
kemoterapi kan tilbydes. Patienter på grænsen til resektabilitet skal henvises til
perioperativ kemoterapi. Initialt gives 3 serier kemoterapi, og herefter foretages en ny
evaluering af resektabiliteten på MDT-konferencen. Ved respons eller stationær
sygdom henvises patienten til lokalbehandling med intenderet kurativt sigte.
Postoperativt følges op med adjuverende kemoterapi. Ved synkrone tarmkræftmetastaser
i leveren bør den primære tarmkræft som hovedregel reseceres før den
neoadjuvante kemoterapi.
3. Ikke resektabel sygdom, hvor der kan tilbydes neoadjuvant kemoterapi med potentiel
mulighed for senere kurativ lokalbehandling
Patienter med performancestatus 0-2, hvor man ikke kan opnå R0-resektion på grund af
lokalavanceret sygdom eller dissemineret sygdom, kan henvises til kemoterapi med en
efterfølgende ny operabilitetsvurdering på MDT-konference første gang efter 3 serier.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
22

Ved et godt respons, som gør patienten resektabel, henvises til intenderet kurativ
behandling. Ved synkrone tarmkræft-metastaser i leveren vil man normalt undlade at
resecere den primære tarmkræft inden kemoterapien. Ved stenosesymptomer kan
aflastes med stent. Patienter, som ikke kan opnå lokalbehandling, kan tilbydes forsat
onkologisk behandling.
4. Patienter, der pga. almentilstanden ikke er operable. Patienter med performancestatus 3-
4, som hverken vil kunne tåle kirurgi eller kemoterapi, skal tilbydes lindrende behandling
(smertebehandling, ernæringsterapi, stent ved galdevejsobstruktion etc.).
Sekundær/adjuverende behandling
Efter R0-resektion tilbydes rutinemæssigt adjuverende kemoterapi.
Selve forløbet må tilrettelægges individuelt for den enkelte patient, idet forløbet afhænger
meget af, hvor i det samlede forløb patientens tarmkræft-metastaser i leveren
diagnosticeres.
Forløbet skal koordineres med patientens samtidige forløb i pakkeforløb for kræft i tyk- og
endetarmen. Efter afslutning af efterbehandlingen for tarmkræft-metastaser i leveren skal
patienten henvises til kontrolforløb på den afdeling, som primært har behandlet patientens
tarmkræft.
6.2 De hyppigst opståede komplikationer
Komplikationer til leverresektion og ablationsbehandling
• Blødning
• Galdevejsstenose
• Galdelækage
• Infektioner/absces
• Leverinsufficiens
Komplikationer til kemoterapi
Kan bl.a. være blødning, sensibilitetsforstyrrelser, medikamentel leverskade, foruden de
generelle bivirkninger ved kemoterapi.
6.3 Sygdomsspecifikke indsatser ved rehabilitering, palliation,
understøttende behandling og sygepleje
Operationsforløbet ved leverresektion tilrettelægges med mindst mulig belastning af
patientens almentilstand ud fra principperne om optimerede perioperative forløb, så
patienten uden forsinkelse kan fortsætte i adjuverende kemoterapi uden påvirket
performance status.
Patienterne udskrives med selvtræningsprogram efter kirurgisk behandling. Efter operation
følges patienterne i læge/sygeplejeambulatorium /telefonisk konsultation.
Behov for rehabilitering vurderes løbende med henvisning til relevante lokale tilbud.
I forløbsprogramsdelen for rehabilitering og palliation beskrives de forhold, der gælder
generelt for rehabilitering og den palliative omsorg for og behandling af kræftpatienter. Af
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
23

tiltag som kunne være særlige for tarmkræft-metastaser i leveren kan nævnes Endoskopisk
Retrograd Choleangiografi med anlæggelse af stent ved galdevejsobstruktion.
6.4 Kommunikation og inddragelse
Den behandlingsansvarlige afdeling, som er en del af MDT-konferencen, afholder en
samtale med patienten om behandlingsmuligheder, herunder fremlæggelse af
behandlingstilbud, når svar foreligger på samtlige gennemførte undersøgelser og disse er
vurderet ved MDT-konference. Endvidere drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbuddet,
mulige bivirkninger og konsekvenser af at undlade behandling. Ved samtalen afklares
patientens forventninger til forløbet og endvidere afdækkes patientens livssituation, frygt,
ressourcer, behov og ønsker. Patienten opfordres til at tage en pårørende med til samtalen.
Patienten modtager videre skriftlig information.
Samtale om operation, de dertil knyttede risici, den postoperative fase og rehabilitering
afholdes af de læger, som udfører operationerne. Der udleveres skriftligt
informationsmateriale, som understøtter informationen.
Bliver der tale om onkologisk behandlingstilbud, skal kirurgen drøfte baggrunden for dette
med patienten, inden patienten henvises til onkologisk afdeling.
Samtale med patienten og evt. pårørende om kemoterapi, herunder varighed, virkning,
bivirkninger, behandlingsmål, monitorering og de dertil knyttede risici afholdes af
onkologisk afdeling, som varetager behandlingen. Behandlingstiltag i forbindelse med
eventuelle bivirkninger drøftes ligeledes.
Informeret samtykke fra patienten indhentes i alle tilfælde inden start på behandling.
6.5 Beslutning
MDT-konferencen for leveren træffer beslutning om behandlingstilbud og eventuel
viderevisitation.
Det skal besluttes, i et samarbejde mellem MDT for leveren og MDT for tyk- og
endetarmen, hvordan det konkrete forløb skal tilrettelægges.
Efter afslutning af efterbehandlingen for tarmkræft-metastaser i leveren besluttes det, at
patienten skal henvises til fortsat kontrolforløb for den primære tarmkræft der, hvor
patienten primært er behandlet.
6.6 Ansvarlig
Teamleder for MDT uddelegerer ansvaret for det videre forløb og information til
henholdsvis lever-kirurgen eller onkologen.
Onkolog er ansvarlig for efterbehandlingen.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
24

6.7 Forløbstid
Kirurgi
Forløbstiden fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage
behandling er 7 hverdage.
Tiden består af:
Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler og undersøgelser (3
hverdage)
Indlæggelse, blodprøver og information, samtale med sygeplejerske,
anæstesitilsyn, blodprøve (3 hverdage)
Behandling
Operation (1 hverdag)
Primær kemoterapi inden operation
Den fagligt begrundede forløbstid fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til
patienten skal modtage primær kemoterapi er 8 hverdage.
Tiden består af:
Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT
konference (3 hverdage)
Journaloptagelse og information incl. informeret samtykke (2 hverdage)
Forberedelse af patienten til kemoterapi (2 hverdage)
Behandling
Primær kemoterapi.
Postoperativ behandling
Når den primære behandling er afsluttet, skal der gå 15-20 hverdage, inden patienten kan
påbegynde efterbehandling i form af stråleterapi, kemoterapi eller gennemgå en operation.
Dette er afhængigt af sårheling, blodstatus er over det kritiske niveau og patientens
almentilstand.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
25

7 Efterforløbet
7.1 Kontrol
Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner basis for
implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at der i
øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i forbindelse med kræft
bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af 2012.
Eftersom resektable tarmkræft-metastaser i leveren, der opstår efter den initiale diagnose af
tarmkræft, kan fjernes med samme gunstige prognose for 5 års-overlevelsen (40 %) og som
regel er asymptomatiske indtil terminalstadiet, er der bred enighed om, at disse patienter
skal indgå i et kontrolforløb efter endt behandling. Dette bør koordineres med
pakkeforløbet for kræft i tyk- og endetarmen.
Der er imidlertid ingen evidens for, hvordan denne opfølgning skal foregå, hverken for
patienter opereret for tarmkræft eller tarmkræftmetastaser i leveren.
Der foregår for tiden et internationalt randomiseret multicenterstudie, kaldet COLOFOL,
med deltagelse af danske afdelinger, hvor patienter opereret for kræft i tyk- og endetarmen
følges i enten i en intensiv eller lavintensiv arm.
Indtil resultatet af denne og eventuelle andre undersøgelser foreligger, vil vi anbefale, at
patienter opereret for tarmkræft-metastaser i leveren følges med CEA (tumormarkøren
carcinoembryonalt antigen) præoperativt og 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 måneder
postoperativt samt CT thorax og abdomen (3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 måneder
postoperativt). Patienter der har fået foretaget RF-ablation af tarmkræft-metastaser skal
kontrolleres med CT abdomen allerede 1 måned postoperativt. Patienten kontrolleres første
gang 1 måned efter endt behandling.
Kontrollen af patienter behandlet for tarmkræftmetastaser foregår på leverkirurgisk
afdeling, onkologisk eller på tarmkirurgisk afdeling afhængigt af lokale aftaler.
Patienter, der ikke har kunnet tilbydes resektion af tarmkræftmetastaser i leveren, men som
har fået kemoterapi, følges på onkologisk afdeling.
Ved tegn til tarmkræft-metastaser i leveren herunder recidiv skal patienten henvises til
MDT-konference for lever.
Ved recidivfri overlevelse efter 60 mdr. kan patienten afsluttes.
7.1.1 Kommunikation og inddragelse
Der foretages en forventningsafstemning mellem den ansvarlige afdeling og patienten vedr.
kontrolforløbet, der skal afklare, hvilke ønsker patienten har, hvad behandlingsstedet kan
tilbyde, hvad patienten kan få hjælp til, hvad kontrolforløbet indebærer samt afdækning af
patientens senfølger.
Patienten informeres om, at opfølgningen primært har til formål at sikre livskvaliteten og
forebygge/afhjælpe eventuelle problemer.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
26

Endvidere informeres patienten om, hvilke symptomer hun/han skal være opmærksom på,
samt hvor og hvornår hun/han skal henvende sig med opståede symptomer.
Der indhentes informeret samtykke fra patienten til kontrolforløbet.
7.1.2 Ansvarlig
Den kirurgiske afdeling for lever, eller tyk- og endetarm samt den respektive onkologiske
afdeling.
7.2 Håndtering af recidiv
Ved påvist recidiv skal patienten henvises til MDT-konference for leveren med henblik på
mulighed for intenderet kurativ behandling.
7.2.1 Kommunikation og inddragelse
Ved påvisning af eller mistanke om recidiv påhviler det den behandlingsansvarlige afdeling
der har patientansvaret i kontrolfasen at informere om fundet og at
behandlingsmulighederne vil bliv vurderet på førstkommende MDT-konference på en højt
specialiseret enhed.
7.2.2 Beslutning
Beslutning om behandlingsmulighederne vil blive taget på førstkommende MDTkonference
på højt specialiseret enhed.
7.2.3 Ansvarlig
Det påhviler henvisende afdeling at informere patienten om MDT-konferencebeslutningen.
Såfremt MDT-konferencebeslutningen indebærer højt specialiseret behandling, påhviler
ansvaret for det videre forløb herefter MDT.
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
27

8 Oversigtsskema for tarmkræftmetastaser
i leveren
Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med
patienten
Beslutning:
Kole-rektal kirurgisk afdeling
finder levermetastaser
Visitation til pakkeforløb for
kolorektale levermetastaser på
afd. med højt specialiseret
funktion
Beslutning:
Eventuel supplerende
billeddiagnostik
Præoperativ kemoterapi
Operation
Primær kirurgisk behandling for
kolorektal kræftsygdom afsluttes
på kirurgisk afdeling
På afd. med højt specialiseret
funktion
Undersøgelsesprogram:
Klinisk undersøgelse
Blodprøver
Eventuel supplerende
billeddiagnostik:
MR, bi- eller monofasisk
CT-skanning eller PET-CT
scanning af thorax og
abdomen
Eventuel beslutning:
Præoperativ kemoterapi
Operation
Eventuel
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
Ansvarlig instans/afdeling
Indgang til pakkeforløb
Henvisning sendes
til højtspecialiseret kirurgisk
afdeling (Levercenter)
Videre forløb Kolorektal kirurgisk afdeling
Svar og billedmateriale fra
kolo-rektal-MDTkonference
medsendes
Udredning
Henvisning modtaget på
kirurgisk afdeling
(levercenter)
Kirurgisk afdeling
Booking: Lever-MDTkonference
Svar sendes til kolo-rektal
MDT-konference på henvisende
afdeling
MDT-konference
Genhenvisning sendes til
højtspecialiseret kirurgisk
afdeling (Levercenter)
Genhenvisning modtaget på
Levercenter
Booking: Undersøgelsesprogram
Booking: supplerende
billeddiagnostik/
kemoterapi/operation
Booking: Onkologisk
forundersøgelse/operation
Epikrise til: Almen praksis
Indkaldelse:
undersøgelsesprogram
Indkaldelse: supplerende
billeddiagnostik
/præoperativ kemoterapi
/operation
Svarsamtale
Videre forløb
Informeret samtykke
Indkaldelse:
onkologisk forundersøgelse
/operation
Kolorektal kirurgisk afdeling
Kolorektal kirurgisk afdeling
Leverkirurgisk afdeling
Radiologisk afdeling
MDT-konference
28

Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med
patienten
levervolumenforøgning
Forundersøgelse i onkologisk
ambulatorium
Kemoterapi (3 serier)
Booking:
kemoterapi, CT/MR scanning
Behandling
Svarsamtale
Informeret samtykke
Videre forløb
Indkaldelse: kemoterapi,
CT/MR scanning
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
Ansvarlig instans/afdeling
Onkologisk afdeling
Onkologisk afdeling
CT/MR scanning Radiologisk afdeling
Beslutning:
Operation
Forundersøgelse i kirurgisk
ambulatorium
Booking: forundersøgelse,
operation
Svarsamtale
Informeret samtykke
Videre forløb
Indkaldelse:
forundersøgelse,
operation
Svarsamtale
Informeret samtykke
Videre forløb
MDT-konference
Leverkirurgisk afdeling
Indlæggelse Leverkirurgisk afdeling
Operation
Operationsmateriale fremsendes
til patologiafdeling
Histologisvar Svar sendes til rekvirerende
afdeling
Beslutning:
Booking: Onkologisk
Kemoterapi
forundersøgelse,
efterbehandling
Forundersøgelse i onkologisk
ambulatorium
Kemoterapi
Epikrise til: almen praksis
Beslutning:
Kontrol
Konsultation ved onkologisk
afdeling
Patienter opereret for tarmkræftmetastaser
i leveren følges med
CEA (tumormarkøren
carcinoembryonalt antigen)
præoperativt og 1, 3, 6, 12, 18,
24 og 36 måneder
CT af thorax og abdomen
postoperativt efter (1 efter
Booking: konsultation,
kontrol
Epikrise til: almen praksis
Efterforløbet
Indkaldelse: onkologiske
forundersøgelse,
efterbehandling
Svarsamtale
Videre forløb
Videre forløb
Indkaldelse:
konsultation
Svarsamtale
Videre forløb
Indkaldelse: kontrol
Leverkirurgisk afdeling
Patologiafdeling
Leverkirurgisk afdeling
Onkologisk afdeling
Onkologisk afdeling
Onkologisk afdeling
Onkologisk afdeling
Kirurgisk afdeling/Onkologisk
afdeling/Radiologisk afdeling
29

Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med
patienten
Ablation), 3, 6, 12, 18, 24 og 36
måneder
Beslutning:
Kontrol afsluttes
Epikrise til:
Almen praksis
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
Ansvarlig instans/afdeling
Kirurgisk afdeling
/Onkologisk afdeling
30

9 Forløbstider for tarmkræftmetastaser i
leveren
Tabellen viser de samlede forløbstider i pakkeforløbet.
Det bemærkes, at forløbstiderne er en rettesnor, og at det fortsat er bekendtgørelsen om
maksimale ventetider for livstruende sygdom, der er gældende (se endvidere kapitel 1.3.1).
Forløbstider (se også pkt. 1.3.1)
Fra henvisning modtaget til første fremmøde på
udredende afdeling
Fra første fremmøde på udredende afdeling til
afslutning af udredning
5 hverdage
7 hverdage
Fra afslutning af udredning til start på initial Operation 7 hverdage
behandling
Kemoterapi 8 hverdage
Fra henvisning modtaget til start på initial Operation 19 hverdage
behandling Kemoterapi 20 hverdage
Pakkeforløb for tarmkræftmetastaser
31