Download Scannews 2009 no. 1

www.zendium.dk www.zendium.no www.zendium.se
Nr. 1 / 2009
Tema: Molar Incisiv
Hypomineralisation
(MIH)
Annonsbilaga från zendium
professional dental care
Mineraliseringsstörda
sexårständer
Side 3
Tennene er
kroppens
ferdskriver
Side 5
Behandling
af MIH
Side 8

2
2
Lena Krok, Lene W. Heilskov og Torbjørn
Wilhelmsen
Kære læser,
Som tidligere nævnt er Scannews et interskandinavisk
magasin, som udkommer i et
oplag på 24.000 to gange årligt.
Vi har fået mange positive tilbagemeldinger
fra vore læsere på Scannews transformation
til et temanummer, hvor fokus er
på et fagområde, og hvor specialister fra
skandinaviske universiteter bidrager med
den nyeste viden. Denne gang har vi valgt
at fokusere på Molar Incisiv Hypomineralisation
(MIH). Nye studier gennemført
i Europa viser, at tilstanden forekommer
hos 6-40 % af børnene. Årsagen til skaderne
er endnu ikke klarlagt og forebyggelse
derfor ikke mulig. Ofte ses vanskeligheder
med kooperation hos børn med
behandlingskrævende skader.
I redaktionen håber vi hermed at kunne
bidrage til øget viden samt et nuanceret
syn på MIH.
God læsning!
Med forårets komme er det også tid til
Scandefa den 5.-7. marts 2009. Besøg
zendium teamet på stand B3-010.
Lena Krok, Torbjørn Wilhelmsen og undertegnede
Lene Heilskov
Med venlig hilsen
Lene Wedel Heilskov
Aut. Tandplejer/
klinisk konsulent Oral Care
Ansvarshavende redaktør
zendium professional dental care
Layout og produktion:
liat hansen REKLAME
Indhold
Mineraliseringsstörda sexårständer och incisiver (MIH) ......... 3
Tennene er kroppens ferdskriver ............................................... 4
Behandling af Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH) ........... 6
Her træffes zendium i 2009
5-7. marts Scandefa København, DK
23. april Svenska Tandsköterskeförbundet
Ortodontisektionen Göteborg, SE
24. april Dansk Tandplejerforenings
Fagkonference Odense, DK
28-30. maj Svensk Sjukhustandläkarförenings
vårmöte Umeå, SE
26-27. maj Norsk tandpleierforenings
fagkurs Kristiansand, N
24-25. september Dental Fair Vejle, DK
15-17. oktober Nordental Lillestrøm, N
12-14. november Swedental Stockholm, SE

Mineraliseringsstörda sexårständer
och incisiver (MIH)
Det bortglömda hotet mot barnens tandhälsa
Birgitta Jälevik
Övertandläkare, Odont.dr.
Ansträngningarna att begränsa kariesförekomsten
har varit framgångsrika de senaste decennierna men
fortfarande har vart femte barn störningar i emaljen
som allvarligt hotar deras orala hälsa.
Bakgrunden ur ett svenskt perspektiv
I slutet av 1970-talet uppmärksammade tandläkarna
i Sverige, att många barn hade nya sexårständer
med dålig, sönderfallande emalj av en
typ, som tidigare varit ovanlig. Sexårständerna och
ibland också de nya framtänderna var drabbade.
De allvarligaste störningarna fanns på molarerna,
som snart efter eruptionen kunde uppvisa stora
kaviteter på grund av sönderfall och snabb kariesutveckling.
Tänderna var svåra att bedöva och
de lagningar som gjordes höll inte. Problemen var
så stora, att socialstyrelsen tog initiativet till en
utredning. Under ett år (1978–1979) inrapporterades
1700 fall jämt fördelade över landet. Barn
födda 1970 var mest drabbade och deras skador
var allvarligare. Socialstyrelsen fann dock ingen
misstänkt orsaksfaktor (Forsman 1979).
En omfattande prevalens studie gjordes några år
senare i Jönköpings län, där man undersökte över
2000 barn födda 1966-1974. Även här fann man
att barn födda 1970 var mest drabbade. Över 15
% hade sexårständer med dessa störningar (Koch
et al. 1987). Forskningens intresse avtog sedan
under ett tiotal år. I mitten 1990-talet startade jag,
efter att själv ha brottats med problemet i kliniken
under många år, ett avhandlingsarbete om mineraliseringsstörda
sexårständer. Jag beskrev där
förekomst, tänkbar etiologi, histologi samt kliniska
konsekvenser beskrivs (Jälevik 2001).
Beskrivning av störningen
Kliniska bilden
Mineraliseringsstörningen visar sig som välavgränsade
opaka fläckar i emaljen och kan finnas
på en till fyra molarer och samtidigt också på en eller
flera incisiver. Graden av störning varierar från
krämvita fläckar med hård, välmineraliserad yta till
gulbruna fläckar med sönderfallande emalj. Störningen
är generell och kronologisk eftersom den
drabbar incisiver och sexårsmolarer som mineraliseras
under samma tidsperiod (huvudsakligen
under första levnadsåret). Även andra primära molaren
liksom kusptoppen på de permanenta hörntänderna
mineraliseras delvis under denna period
och kan uppvisa förändringar vid MIH (Fig 1).
Histologiska bilden
Med utgångspunkt från det histomorfologiska
utseendet kan man fastslå att MIH är en störning
i emaljens kvalité med välavgränsade porösa
områden som följer emaljprismornas riktning. Vid
lindriga störningar ligger det porösa området djup
inne i emaljen invid emalj-cementgränsen. Vid
grava störningen sträcker sig det porösa området
genom hela emaljens tjocklek och täcks endast av
ett tunt välmineraliserat ytskikt (Fig. 2). Ytskiktet
brister om området utsätts för tuggtrycket om man
får då ett posteruptivt sönderfall av emaljen (Jälevik
& Norén 2000).
Benämningen MIH
Emaljstörningen har benämnts olika i olika länder
och i olika studier. Morbus S har använts i kliniska
vardagen på många håll i Sverige. Begreppen
Idiopathic enamel hypomineralization, Hypomineralized
permanent first molars och Nonfluoride
hypomineralization in permanent first molars har
användes i Kochs, Jäleviks respektive Alaluusuas
studier för att beskriva fenomenet. I Holland har
man kallad tänderna för Cheese molars. För att
råda bot på denna begreppsförvinning har man
sedan 2001 beslutat kalla tillståndet Molar Incisor
Hypomineraliszation (MIH ) (Weerheijm et al 2001).
Förekomst
MIH är vanligt! Prevalensen varierar i färska studier
från ca 6 % i Tyskland till nästan 40 % i Danmark.
En svensk studie där drygt 500 barn födda
1990 undersöktes visade att nästan vart femte
barn hade MIH. En tredjedel hade lindriga störningar,
1/3 måttliga och 1/3 hade grava störningar
med sönderfall (Jälevik et al. 2001).
Etiologi
Orsaken till dessa skador är ännu inte klarlagd.
Retrospektiva studier har kunnat visa samband
mellan hälsoproblem, såsom övre luftvägssjukdomar
och astma, under första levnadsåret (Jälevik
et al. 2001), men andra har misslyckats finna
dessa samband. Detsamma gäller för påverkan
av miljögifter såsom dioxiner (Alaluusua 1996).
I många fall går det inte hitta någon förklaring. I
Sverige pågår just nu den första studien med prospektiv
ansats. Cirka 17 000 barn ingår och stora
förhoppningar finns att finna orsakssambandet.
Konsekvenser
Att bli drabbad av MIH ställer till stora problem.
Barnet upplever ofta besvärande isningar så snart
tänderna kommer fram. Även måttligt störda tänder
isar. Ett ”bra” sätt att skydda tanden kan bli att
undvika att borsta på den. De skadade tänderna
blir ofta omhöljda av plack, vilket är en utmärkt
miljö för kariesbakterier (Fig. 3). När tanden skall
behandlas, är det vanligt att den är hypersensibel
Fig 1. 10-årig flicka med MIH. Sexårständerna
i överkäken liksom de flesta incisiverna
är drabbade i olika grad.
Fig 2. Slipsnitt av MIH tand undersökt i
polerisations-mikroskop. Den porösa zonen
är mörk på bilden och följer prismornas
riktning
Fig 3. 8-årig pojke, kariesfritt mjöltandsbett,
16 grav MIH. På grund av extrem sensibilitet
har tanden ej borstats och snabbt
blivit karierad.
3

och svårbedövad. Ofta blir det då så, att den lagas
bara i de delar som just fallit sönder. Fyllningen
kan då ligga i en ö av hypomineraliserad emalj där
sönderfallet fortsätter.
En studie, där behandlingen av en grupp 9-åringar
med grav MIH undersöktes, visade att dessa barn
fått sina permanenta tänder lagade i genomsnitt
tänder 9 ggr så ofta som barnen i en kontrollgrupp.
Dessutom uppvisade MIH-barnen mer tandvårdrädsla
och behandlingsproblem. Barn med grav
MIH är alltså mycket vårdkrävande. Med tanke på
att vi har 6-7 sådana barn per hundra, så är det
ett gigantiskt problem för tandvården som är föga
uppmärksammat.
4
Fig 4. SEM. Slipsnitt av emalj etsade med
30% fosforsyra.
a) normal emalj
b) MIH emalj
Eftersom vi ännu inte vet orsaken, har vi ingen
möjlighet att förebygga åkomman. Det enda vi kan
göra, för att minska behovet av fortsatt vård och förebygga
tandvårdsrädsla, är att ta hand om problemet
på ett optimalt sätt så fort vi har sett skadan.
Lagning- och/eller Extraktionsterapi
För att minimera risken för framtida tandvårdsrädsla
och behandlingsproblem är det väsentligt,
att man redan första gången gör den bästa
tänkbara fyllningen, när en MIH-tand måste
lagas på grund av sönderfall och karies. Fullgod
smärtlindrig är absolut nödvändig. Tänderna är i
regel svårbedövade, men ofta fungerar det mycket
bra om man också använder lustgassedering.,
Man bör om möjligt att ta bort all porös emalj,
eftersom bondning inte fungerar bra på grund av
bristande etsningsprofil (Fig 4). I fall med utbredda
störningar, där man inte kan ta bort all porös emalj,
kan man förvänta sig fortsatta sönderfall och fyllningsfrakturer.
Om tanden måste lagas om flera
gånger eller om barnet har besvär och värk från
tanden, bör man överväga extraktion. Det bästa
resultatet får man om sexårstanden tas bort innan
12-årstanden erupterat. Platsbrist och anlag till
Tennene er kroppens ferdskriver
Ivar Espelid
Ivar Espelid
Professor
Avdeling for pedodonti og atferdsfag
Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo
Årsak til tannutviklingsforstyrrelser
Sykdom og forstyrrelser i miljøet som rammer barnet
under oppveksten kan gi forandringer i emalje
og dentin som korresponderer i tid med påvirkningen
[Pindborg, 1970]. Fødselen er i seg selv en påkjenning
for barnet og gir mikroskopiske forandringer
i dentin og emalje (neonatal linjer). Tannvev
Fig 5. Spontan bettutveckling efter extraktion av 6-årständerna på grund av grav MIH vid 8 års
ålder.
a) OPG ½ år efter extraktion. b) OPG 5 år efter extraktion
forteller en historie om individets oppvekst hvor
alvorlige hendelser som har truet barnets helse,
kan spores. Innholdet av spormetaller i tenner sier
noe om miljøbelastningen individet har vært utsatt
for og slik fungerer tennene som biomarkører
[Arora et al., 2006;Tvinnereim et al., 2000]. Vi vet at
eksponering for organiske miljøgifter som PCB og
dioxin kan gi tannutviklingsforstyrrelser [Alaluusua
et al., 2006;Jan et al., 2007], men det er heldigvis
ferske rapporter som viser at dette ikke er hyppig
forekommende [Kuscu et al., 2008;Laisi et al.,
2008]. Videre er det velkjent at sykdom kan ramme
tenner under dannelse. De nevnte årsaker rammer
selektivt de tenner som er under utvikling på det
aktuelle tidspunktet. Omfanget og lokalisasjonen
kan indikere når skaden inntraff. En skal imidlertid
være klar over de store individuelle variasjoner
som finnes.
Tannutviklingsforstyrrelser som har genetisk bakgrunn
vil typisk nok ikke ramme kun tenner som
dannes på samme tid. En spørreundersøkelse
viste at halvparten av de spurte tannlegene mente
visdomständer underlättar spontan luckslutning.
Extraktionsbeslutet måste dock i regel tas innan
man kan avgöra om det finns visdomständer. Man
får alltid snabbare luckslutning i överkäken än i
underkäken. Vid vissa typer av bettavvikelser kan
det vara olämpligt med extraktionsterapi, och det
är därför alltid önskvärt att rådgöra med ortodontist
innan ingreppet. En uppföljningsstudie av 27
barn, som fått en eller flera sexårständer extraherats
på grund av grav MIH, visade god spontan
luckslutning i de flesta fallen, trots att det oftast
inte utförts vare sig kompensatoriska eller balanserade
extraktioner av friska tände (Fig. 5) (Jälevik
& Möller 2007).
Sammanfattnig: Barn med grav MIH löper stor risk
för framtida tandvårdsrädsla och tandvårdsproblem.
Gott psykologiskt omhändertagande och
tidig behandlingsplanering är mycket viktigt när
man behandlar dessa barn.
at det kan være en genetisk komponent ved MIH
(Molar Incisor Hypomineralisation) [Crombie et al.,
2008]. En slik genetisk disposisjon er ikke påvist,
men det kartlegges stadig nye gener som har
betydning for tannutviklingen [Bailleul-Forestier et
al., 2008;Chawla et al., 2008].
MIH - diagnostikk
Utviklingsforstyrrelser som MIH tolkes vanligvis
som en forstyrrelse av tanndannelsen i en periode
rundt de to første leveår. Noen ganger vil anamnesen
klart indikere årsaken til defektene og da kan
det være hensiktsmessig å kalle dette for en sykdomsindusert
tannutviklingsdefekt. Dette kan for
eksempel sees ved alvorlig, udiagnostisert cøliaki.
Men ofte vil årsaksforholdene være uklare ved
tannutviklingsforstyrrelser. Da er MIH betegnelsen
et nyttig samlebegrep som skiller tilstanden fra
ikke-kronologiske tannutviklingsforstyrrelser som
kan skyldes medikamenter (tetracyclin og fluor),
generell sykdom eller genetisk relaterte forstyrrelser
som kun rammer tannutvikling. Figur 1 viser en
forenklet oversikt over tannutviklingsforstyrrelser

som indikerer at MIH er en kronologisk forstyrrelse,
men typisk for MIH er at de kliniske forandringene
ikke alltid er like symmetrisk fordelt i tannsettet. En
seksårsmolar kan være helt ødelagt, mens en annen
kan være nesten helt uten emaljefeil. Samme
grad av variasjon kan sees i fronten.
Alvorlighetsgraden av MIH varier fra milde til alvorlige
former. Hypomineralisert emalje er opak
inneholder mikroskopiske porer sammenliknet med
normal emalje. Porene endrer emaljens optiske
egenskaper (translucens) og defektene fremstår
som misfargede områder. Fargen kan variere fra
kritthvitt til gulbrunt. Jo mørkere områder er jo mer
skadet er det sannsynlig emaljen er. MIH emaljen
er mer eller mindre sprø og kan være utsatt for
betydelige, posteruptive frakturer. Den affiserte at
emaljen er også mer utsatt for attrisjon enn normal
emalje.
Den porøse emaljen kan føre med seg at bakterier
penetrerer inn i dentinet selv hvor emaljelaget er
intakt. Mange pasienter opplever at MIH-tenner
(særlig molarer) er hypersensible og klinikere erfarer
at det er vanskelig å anestesere slike tenner
ved behandling. Noe av forklaringen kan ligge i at
bakteriepåvirkningen gir en form for kronisk smerte.
Det er påvist oppregulert mengde av reseptoren
for nociseptiv varme i tannpulpa på MIH tenner
[Rodd et al., 2007] og dette styrker denne teorien.
Behandling
Behandling av MIH-tenner varierer fra ingen
behandling evt. observasjon og til omfattende
restorativ terapi eller ekstraksjon. Det kan være
oversiktlig å dele behandling og planlegging i tre
faser. Innledende behandling, observasjonsfase
og endelig behandling.
Definisjon og gradering av MIH
Definisjon og gradering av MIH (Molar Incisor
Hypomineralisation)
hypomineralisasjon av systemisk opprinnelse
på 1-4 første permanente molarer. Sees
ofte i kombinasjon med affiserte fortenner
[Weerheijm et al., 2001].
Permanente hjørnetenner og primære
2.molarer kan også være affisert [Elfrink et
al., 2008].
Det er foreslått å gradere alvorligheten av
MIH forandringene [Jalevik et al., 2001;Jasulaityte
et al., 2007;Weerheijm et al., 2003].
En tregradering kan være hensiktsmessig i
klinikken:
MILD (Fig. 2 A). Små opake områder på
emaljen med avvikende farge. Ingen posteruptive
defekter (Ikke henfall av emalje).
MODERAT (Fig. 2 B-C). Store opake
områder på emaljen med avvikende farge.
Eventuelt i kombinasjon med mindre posteruptive
defekter (henfall av emalje) og unormal
attrisjon. Ikke eksponert dentin.
ALVORLIG (Fig. 2 D). Omfattende posteruptive
defekter (henfall av emalje). Dentin kan
være eksponert. I tillegg kan følgende funn
på voksne pasienter også klassifiseres som
resultat av alvorlig MIH:
Store, atypiske fyllinger på MIH tenner
Atypiske ekstraksjoner av 6ere som ikke
kan forklares med høy kariesaktivitet eller
annet.
Lokaliserte defekter
Lokal årsak
Innledende behandling skal
• avhjelpe smerte
• hindre ytterligere avskalling
• beskytte svak emalje og tilføre fluor
• kjemisk herdende glassionomer er et godt førstevalg,
men en skal være klar over at stålkrone er et
meget godt valg ved betydelig skadde tenner.
Behandlingen gjøres så skånsomt som mulig. Det
betyr bruk av god anestesi evt. i kombinasjon med
smertestillende medikament før behandlingen
starter. Noen klinikere som har tilgang på utstyr
for behandling med ozon forteller at dette gir en
effektiv smertedemping på MIH-molarer. Bruk av
sedasjon og behandling i generell anestesi må
overveies ved omfattende behandlinger på 6-8
åringer.
I observasjonsfasen er følgende problemstillinger
som er aktuelle:
• Avhjelpe estetiske problemer og holde affiserte
tenner ”flytende”. Hyppige kontrollintervaller kan
være nødvendig.
• Evaluering og planlegging
– I 8-10 års alder planlegges mer permanente
løsninger for pasienten.
• Her vurderes kjeveortopediske momenter (plassforhold)
og
• ulike terapialternativer (plastiske materialer
versus støpte restaureringer).
Permanent terapi skal i utgangspunktet være så
vevsbesparende som mulig og førstevalget er
derfor å restaurere med plastiske fyllingsmaterialer
- kompositt er førstevalget dersom emaljen kan gi
tilstrekkelig syreetsretensjon uten å fjerne for mye
av tannen. Dernest er støpte restaureringer (gull
og keramer) i form av innlegg eller kroner aktuelt.
I alvorlige tilfeller er ekstraksjon utvilsomt det
beste [Jälevik et al., 2007]. Når 6eren ekstraheres
er det ønskelig å satse på selvkorreksjon ved å
velge et ekstraksjonstidspunkt som tillater 7eren
å eruptere på 6erens plass. Da bør en ikke vente
lenge med ekstraksjon når en ser at bi/trifurkaturen
på 7eren mineraliseres. Men også ved svært tidlig
ekstraksjon kan en få selvkorreksjon. I noen tilfeller
vil kjeveortopedisk korreksjon være nødvendig.
Kjeveortopedene bruker ofte 6eren til å forankring
ved tannforflytning og kan derfor være skeptisk
til å ekstrahere [Williams et al., 2003]. Da er det
viktig at tannlegen har en klar oppfatning om hva
Forstyrrelser i tenners hardvev
Generelle defekter
Symmetrisk, flere tenner
Kronologisk Ikke-kronologisk
Mønster avhengig av
mineraliseringstidspunkt
MIH
Mønster uavhengig av
mineraliseringstidspunkt
Figur 1. Hovedinndeling av tannutviklingsforstyrrelser basert på forekomst i tannsettet. MIH
(Molar Incisor Hypomineralisation) forekommer på tenner dannet i de to første leveår.
A
B
C
D
Figur 2. Ulike grader av MIH. A: Mild, B:
Moderat, C: Moderat. Legg merke til transparent
sone rundt de store opake områdene
(”halo”), D: Alvorlig.
5

6
Figur 3. Klinisk bilde og BW-opptak av atten år gammel mann. Første molar i begge kjever har
betydelig slitasje og avskalling av emalje. Hypoplasier kan også sees, eksempelvis på hjørnetennene.
Årsaken til tannutviklingsforstyrrelsen er ukjent, men det er defekter kronologisk symmetriske
defekter som har oppstått i første leveår
Referanser
Alaluusua S, Lukinmaa PL. Developmental dental
toxicity of dioxin and related compounds--a review.
Int Dent J 2006: 56 (6): 323-331.
Arora M, Kennedy BJ, Elhlou S, et al. Spatial
distribution of lead in human primary teeth as a
biomarker of pre- and neonatal lead exposure. Sci
Total Environ 2006: 371 (1-3): 55-62.
Bailleul-Forestier I, Molla M, Verloes A, Berdal A.
The genetic basis of inherited anomalies of the
teeth. Part 1: Clinical and molecular aspects of nonsyndromic
dental disorders. Eur J Med Genet 2008:
51 (4): 273-291.
Chawla N, Messer LB, Silva M. Clinical studies
on molar-incisor-hypomineralisation part 2:
Development of a severity index. Eur Arch Paediatr
Dent 2008: 9 (4): 191-199.
Crombie FA, Manton DJ, Weerheijm KL, Kilpatrick
NM. Molar incisor hypomineralization: A survey of
members of the australian and new zealand society
of paediatric dentistry. Aust Dent J 2008: 53 (2):
160-166.
Elfrink ME, Schuller AA, Weerheijm KL, Veerkamp JS.
Hypomineralized second primary molars: Prevalence
data in dutch 5-year-olds. Caries Res 2008: 42 (4):
Lektor, tandlæge Dorte Haubek og klinisk lærer,
tandlæge Ejnar Gaardmand, Afdeling
for Pædodonti, Odontologisk Institut, Århus Universitet
Hypomineraliserede permanente første molarer og
incisiver (MIH) refererer til den situation, at permanente
første molarer og i varierende grad andre
tænder, som mineraliserer på samme tidspunkt
som denne tandtype, er ramte af det, man kunne
kalde en dårlig kvalitet af tandemaljen. I emaljen
ses opaciteteter, som kan antage nuancer fra hvidlige
og gullig over i egentlige brunlige farver. Den
282-285.
Jälevik B, Klingberg G, Barregard L, Noren JG. The
prevalence of demarcated opacities in permanent
first molars in a group of swedish children. Acta
Odontol Scand 2001: 59 (5): 255-260.
Jälevik B, Moller M. Evaluation of spontaneous space
closure and development of permanent dentition
after extraction of hypomineralized permanent first
molars. Int J Paediatr Dent 2007: 17 (5): 328-335.
Jan J, Sovcikova E, Kocan A, Wsolova L, Trnovec T.
Developmental dental defects in children exposed
to pcbs in eastern slovakia. Chemosphere 2007: 67
(9): S350-354.
Jasulaityte L, Veerkamp JS, Weerheijm KL. Molar
incisor hypomineralization: Review and prevalence
data from the study of primary school children in
kaunas/lithuania. Eur Arch Paediatr Dent 2007: 8
(2): 87-94.
Kuscu OO, Caglar E, Aslan S, Durmusoglu E,
Karademir A, Sandalli N. The prevalence of molar
incisor hypomineralization (mih) in a group of
children in a highly polluted urban region and a
windfarm-green energy island. Int J Paediatr Dent
2008.
Laisi S, Kiviranta H, Lukinmaa PL, Vartiainen T,
afficerede tandemalje er porøs, og efter eruptionen
ses ofte tab i form af små emaljefrakturer eller et
ekstremt slid (1,2,3,4). Adskillige fællestræk kan
ses hos børn med MIH, og mange af disse karakteristika
er beskrevet i Tabel 1.
Gennem tiden har tilstanden, som ofte afficerer
permanente første molarer og/eller incisiver, haft
mange navne, hvoraf Molar Incisiv Hypomineralisation
(MIH) er den betegnelse, som anvendes af
de fleste i øjeblikket (5).
MIH forekommer med varierende prævalens i
forskellige lande, men adskillige studier har fundet
en høj prævalens (6). Senest har en undersøgelse
af 6 - 8 års børn i en kommunal tandpleje i Danmark
fundet tilstanden hos 40% af børn, en procentdel
som omfatter fra milde til sværere tilfælde
(7). Flere studier antyder, at en betydelig del af de
afficerede børn har en eller flere svært afficerede
permanente første molarer (7,8). I klinikken kan
det ofte være en udfordring at behandle, specielt
de hårdest ramte patienter med MIH. For disse
patienter er tidlige og ofte også hyppige behandlinger
en nødvendighed. Problemer med kooperation
i behandlingssituationen og udvikling af egentlig
odontofobi kan også forekomme (9). Nænsom om-
pasienten er best tjent med på kort og lang sikt.
Ekstraksjoner behøver ikke være symmetriske på
begge sider.
Figur 3 illustrerer et pasienttilfelle hvor pasienten
har fått lite eller ingen behandling for sin tannutviklingsforstyrrelse.
Pasienter med MIH krever en
ekstra innsats fra tannhelsepersonellet og dette
er unge pasienter som skal ha et godt forhold til
tannbehandling resten av livet. Det er ønskelig at
den forskningen som nå er på feltet intensiveres
slik at vi får mer kunnskap både om årsaksforhold
og nye behandlingmetoder.
Alaluusua S. Molar-incisor-hypomineralisation and
dioxins: New findings. Eur Arch Paediatr Dent 2008:
9 (4): 224-227.
Pindborg JJ. Pathology of the dental hard tissues.
Copenhagen, 1970 442 s.
Rodd HD, Morgan CR, Day PF, Boissanade FM.
Pulpal expression of trpv1 in molar incisor
hypomineralisation. Eur Arch Paediatr Dent 2007: 8
(4): 184-188.
Tvinnereim HM, Eide R, Riise T. Heavy metals in
human primary teeth: Some factors influencing the
metal concentrations. Sci Total Environ 2000: 255
(1-3): 21-27.
Weerheijm KL, Duggal M, Mejare I, et al. Judgement
criteria for molar incisor hypomineralisation (mih) in
epidemiologic studies: A summary of the european
meeting on mih held in athens, 2003. Eur J Paediatr
Dent 2003: 4 (3): 110-113.
Weerheijm KL, Jalevik B, Alaluusua S. Molar-incisor
hypomineralisation. Caries Res 2001: 35 (5): 390-391.
Williams JK, Gowans AJ. Hypomineralised first
permanent molars and the orthodontist. Eur J
Paediatr Dent 2003: 4 (3): 129-132.
Behandling af Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH)
Dorte Haubek Ejnar Gaardmand
gang med patienten og skånsom tandbehandling
er derfor en nødvendighed, hvis tandbehandling
skal lykkes med et godt resultat.
Behandling
Behandling af tænder, ramte af MIH, må i første
omgang tage sigte på at opnå symptomfrihed samt
forhindre posteruptiv nedbrydning og komplicerende
cariesudvikling, indtil en mere permanent
behandling kan tilbydes.
Tænder med defekter af mild grad vil kunne behandles
med fluorpensling, fluorlak eller forsegles
med et af de tilgængelige fissurforseglingsmaterialer.
Egentlig dokumentation for effekten af anvendelsen
af fissurforsegling findes dog ikke, idet
fissurforseglingen i udgangspunktet er udviklet og
evalueret i forhold til brug på overvejende sunde
tandflader.
Tænder, der i moderat grad er ramte af MIH, ofte
tænder hvor ikke flere end tre flader har opaciteter,
vil sædvanligvis kunne behandles med fyldninger
af glasionomer eller kompositplast (4, 10).
Tænder, der er ramte i alvorlig grad, har oftest fire
eller alle fem flader med opaciteter samt afficerede
cusptoppe, og hyppigt kan posteruptiv nedbryd-

A
B
C
Case 1. Stålkronebehandling af et 6-årigt barn indtil
ekstraktion eller konserverende tandbehandling kan
foretages
ning konstateres endnu før tænderne er fuldt
erupterede. For disse tænder vil behandling med
en stålkrone (11) eller et ortodontisk bånd med
”låg” af et glasionomerfyldningsmateriale kunne
skaffe symptomfrihed og forhindre yderligere
nedbrydning indtil det tidspunkt, hvor såvel dental
modning som patientens evne til at kooperere
tilstrækkeligt længe til at gennemføre tandbehandling,
kan indgå i valget af en behandling af mere
permanent karakter.
Vælges en ekstraktion som den endelige behandling,
så vil en interceptiv behandling, der holder
Opaciteter (plettet emalje) forekommer på
en eller flere af tænderne, som mineraliserer i
perioden fra fødslen til ca. 3 års alderen
Tandemaljen på de afficerede tænder har
anormal translucens, og viser sig som opaciteter
med hvidlig, gullig og/eller brunlig farve
Opaciteternes afgrænsning til den omgivende
normale emalje kan variere fra skarp til
diffus
Emaljen ser ofte blød og porøs ud i de afficerede
områder på tandkronen
Opaciteterne manifesterer sig ikke altid
symmetrisk i tandsættet, men der er en kronologisk
sammenhæng mellem de afficerede
tandtyper
Posteruptivt tab af emalje forekommer let
pga. emaljens porøse og skrøbelige struktur.
Tabet af tandsubstans kan ses både som
egentlig fraktur af emaljen, men også som et
ekstremt slid
A
B
Hyppige karakteristika hos børn med MIH
Case 2. Behandling med guldkapper på et 9-årigt barn, hvor de afficerede første molarer ønskes bevaret
patienten symptomfri være en forudsætning for
at kunne udskyde ekstraktionstidspunktet til det
mest optimale, sædvanligvis DS3M1. En sådan
interceptiv behandling kunne ligeledes være påsætning
af en stålkrone eller et ortodontisk bånd
med efterfølgende fyldning.
Insufficient behandling af patienten, det vil sige
hyppige intermediære ”lappebehandlinger” og
manglende symptomfrihed i tidsrummet fra frembruddet
af de permanente første molarer og indtil
ekstraktion eller en mere permanent konserverende
behandling kan foretages, vil øge risikoen
for udvikling af odontofobi (9). Tidlig diagnosticering
og vurdering af prognosen for de afficerede
tænder anbefales.
De fleste børn, som har moderat eller svært afficerede
molarer, har et stort behandlingsbehov. I
nogle tilfælde kan behandling i form af ekstraktion
være en god biologisk løsning (12, 13). I andre
tilfælde, f.eks. på grund af bidfunktionelle forhold,
er konserverede behandling at foretrække enten
længst muligt eller indtil et bestemt tidspunkt, hvor
en ekstraktion er mest hensigtsmæssig for om
Smerter og hypersensitivitet forekommer
ofte i de afficerede tænder, før eruptionen er
fuldt afsluttet, specielt i molarregionerne
Der forekommer ofte et tidligt behandlingsbehov
enten som følge af posteruptivt tab
af tandsubstans eller som følge af, at der er
opstået caries i relation til opaciteterne
Hypersensitivitet i forbindelse med tandbehandling
er hyppigt forekommende og
tilstrækkelig smertekontrol kan være vanskelig
at opnå
Børn med hypomineraliserede tænder tåler
ofte ikke luftpåblæsning under tandlægeundersøgelser
Børn med hypomineraliserede tænder kan
udvise kooperationsvanskeligheder ifm. tandbehandling
og kan have forøget risiko for at
udvikle en egentlig tandlægeangst
C
D
muligt at undgå et behov for ortodontisk behandling
på et senere tidspunkt.
I det følgende vil vi illustrere tre forskellige situationer,
hvor børn med MIH har fået lavet tandbehandling.
Case 1
Der kan være situationer, hvor det er vanskeligt at
lave større restaureringer hos børn i 6-års alderen.
Hvis disse børn har smerte og posteruptiv nedbrydning
af en eller flere molarer, så kan tidlig påsætning
af stålkroner, efter ekskavering i tilfælde
af caries, være en midlertidig løsning. Enhver form
for behandling på børn med MIH indledes med
smertekontrol. Der ses to permanente underkæbemolarer
med MIH (A). Før påsætning af stålkronerne
indsættes separationselastikker (B). Efter
ekskaveringen af eventuel caries påsættes stålkronerne
(C). Påsætning af stålkroner kan være en
god og midlertidig behandling, indtil barnet bliver
ældre og øger sin evne til at kooperere i længere
tid af gangen.
Case 2
En 5-årig pige henvender sig i klinikken med
underkæbens højre første molar i frembrud.
Tand-en ses halvt frembrudt med gullige og brunlige
hypoplastiske og misfarvede forandringer.
Tanden er yderst følsom for koldt, varmt og sødt.
Almindelig tandbørstning er forbundet med stort
ubehag. Den tilsvarende molar i venstre side har
ingen opaciteter (B). Tre måneder efter frembruddet
af højre sides første molar i underkæben ses
frembrud af begge 6 års tænderne i overkæben
(A). Samtlige flader på begge tænder, med undtagelse
af mesialfladen på den højresidige molar, er
ramte af hypomineraliseret emalje og misfarvede
forandringer af alvorlig grad, og også disse tænder
er yderst følsomme. Under frembruddet pensles
tænderne gentagne gange med en fluorlak, men
almindelig tørlægning af tænderne med luftspray
er meget vanskelig på grund af hypersensibiliteten.
Sedering med lattergas (N 2 O) før behandlingen
er absolut nødvendig. Da alle 6-års tænderne er
tilstrækkeligt erupterede foretages fissurforsegling.
I løbet af de næste 12 måneder re-forsegles flere
gange og i slutningen af perioden er den posterup-
7

tive nedbrydning så fremskreden, at præparation
er nødvendig for, at tabet af emalje kan udbedres.
Ved hver behandlingsseance sederes med lattergas
(N 2 O), og der lægges lokalanalgesi ved den
tand, der skal behandles, mens øvrige molarer
afdækkes bedst muligt med utilityvoks, fordi anvendelse
af spray og sug ellers udløser afværgereaktioner
og nedsat kooperation.
I løbet af den følgende periode på ca. 3 år, med
hyppige tandlægebesøg på grund af kortere kontrolintervaller
og spontane henvendelser som følge
af den fortsatte posteruptive nedbrydning af tænderne,
nedsættes evnen til kooperation gradvist til
noget, der begynder at ligne en egentlig odontofobi.
Allerede i venteværelset starter protesterne,
mod at skulle behandles, og trods sædvanlig og
sufficient sedering og anvendelse af lokalanagesi
udvikler behandlingsseancerne sig til at være
stadig mere belastende for patienten og alle øvrigt
involverede.
Da patienten er 9 år aftales behandling med guldkapper
på alle tre afficerede molarer (C-D). Behandlingen
med guldkapper er minimalt invasiv, og
kan tilpasses individuelt i forhold til de afficerede
dele af tandkronen.
Efter afslutning af behandlingen af alle afficerede
6-års-tænder, er patienten nu overgået til undersøgelse
med 12-måneders intervaller. Langtidsprognosen
for plastcementerede guldindlæg på
børn med MIH er imidlertid endnu ikke kendt. Som
alternativ til guldkappen kan de almindeligt kendte
Litteratur
1. Jälevik B, Norén JG. Enamel hypomineralization
of permanent first molars: a morphological
study and survey of possible aetiological factors.
International Journal of Paediatric Dentistry
2000;10:278-289.
2. Haubek D, Damsgaard LT, Poulsen S. Kliniske
erfaringer med behandling af permanente molarer
med opaciteter og posteruptiv
nedbrydning. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2002;
8: 10-17.
3. Mahoney EK, Ismail FSM, Kilpatrick N, Swain M.
Mechanical properties across hypomineralized/
hyppoplastic enamel of first permanent molar
teeth. European Journal of Oral Sciences
2004;112:497-502.
4. Jälevik B, Dietz W, Norén JG. Scanning electron
micrograph analysis of hypomineralized enamel in
permanent first molars. International Journal of
Paediatric Dentistry 2005;15:233-240.
5. Weerheijm KL, Jälevik B, Alaluusua S. Molar-
a/s blumøller healthcare
Nyvang 16, 5500 Middelfart
Denmark
Tlf. +45 6314 1100
Fax 6314 1252
www.zendium.dk
Opus Health Care AB
Box 50208,
SE-202 12 Malmö
+46 40 680 15 40,
info.opushc@saralee.com
www.opushc.se
fyldningsmaterialer anvendes (4, 10) i forbindelse
med konserverende tandbehandling, eller der kan
påsættes en præformeret stålkrone.
Case 3
En 15-årig pige er generet af en opacitet og tabet
af emaljen på højresides centrale incisiv, men
har i øvrigt ingen symptomer fra tanden. Pigen
behandles med en let beslibning og efterfølgende
opbygning i komposit plast.
Billederne viser patientens centrale incisiver før (A)
og efter behandlingen af 1+ (B).
Det er således muligt at lave plastopbygninger,
som tilgodeser patienters behov for at få
bedret det kosmetiske udseende af incisiver med
opaciteter.
Sammenfatning
Behandling af børn med MIH er en mangeartet udfordring.
Tænder med opaciteter er et alvorligt problem
og ”en trussel”, specielt for de permanente
første molarer. Ekstraktion kan i nogle tilfælde, og
for visse tandtyper, være en god biologisk løsning.
Men i nogle situationer er der indikation for en
anden behandling end tandekstraktion, og andre
behandlingstilbud bør derfor også være til stede.
Der er fortsat brug for at fokusere på anvendelige
metoder til behandling af børn med denne tilstand.
Incisor Hypomineralisation. Caries Research 2001;
35:390-391.
6. William V, Messer LB, Burrow MF. Molar incisor
hypomineralization: review and recommendations
for clinical management. Pediatr Dent 2006;28:224-
32.
7. Wogelius P, Haubek D, Poulsen S. Prevalence and
distribution of demarcated opacities in permanent
1st molars and incisors in 6-to 8-year old Danish
children. Acta Odontologica Scandinavia, 2008;
66:58-64.
8. Jälevik B, Klingberg G, Barregård L, Norén
JG. The prevalence of demarcated opacities in
permanent first molars in a group of Swedish
children. Acta Odontologia Scandinavia 2001; 59:
255-260.
9. Jälevik B, Klingberg G. Dental treatment, dental
fear and behaviour management problems in
children with severe enamel hypomineralisation in
their permanent first molars. International Journal
Sara Lee Household & Bodycare
Sverige AB
Box 50585, SE-202 15 Malmö
+46 40 28 56 56,
konsumentkontakt@saraleehbc.se
www.zendium.se
A
B
Case 3. Behandling af en 15-årig ung pige med
opaciteter på fortænderne.
of Paediatric Dentistry 2002; 12: 24-32.
10. Lygidakis NA, Chaliasou A, Siounas G. Evaluation
of composite restorations in hypomineralised
permanent molars: a four year clinical study 2003;
4: 143-148.
11. Zagdwon AM, Fayle SA, Pollard MA. A
prospective clinical trial comparing preformed
metal crowns and cast restorations for defective
first permanent molars. European Journal of
Paediatric Dentistry 2003; 6: 138-142.
12. Jälevik B, Møller M. Evaluation of spontaneous
space closure and development of permanent
dentition after extraction of hypomineralized
permanent first molars. International Journal of
Paediatric Dentistry 2007; 17: 328-335.
13. Mejàre I, Bergman E, Grindefjord M.
Hypomineralized molars and incisors of unknown
origin: treatment outcome at age 18 years.
International Journal of Paediatric Dentistry 2005;
15: 20-28.
Sara Lee Household & Body Care,
Norge A/S
Trollåsveien 4,
N - 1414 Trollåsen, Norge
Tlf. +47 6682 2550
Fax +47 6682 2551
info.norge@saralee.com
www.zendium.no
www.liathansenreklame.dk