Når ryggen er svækket og sindet knækket - interviews med patienter ...

fysio.dk

Når ryggen er svækket og sindet knækket - interviews med patienter ...

Når ryggen er svækket og sindet er knækket

- Et kvalitativt studie baseret på 4 semistrukturerede enkeltinterviews af patienter med

diagnoserne depression og low back pain.

Forfattere: Karoline Hansen og Nadia Edel Knudsen

Vejleder: Shila Samuelsen, Adjunkt i fysioterapi, MVO

CVU Øresund, Fysioterapeutuddannelsen i København, Professionsbachelorprojekt juni 2007

Kontaktperson: Nadia Edel Knudsen, e-mail: nadia@evia.dk

Baggrund: Både depression og low back pain medfører alvorlige samfundsmæssige og

sociale konsekvenser. Forekomsten af depression hos kroniske smertepatienter varierer fra

1,5% til 100%. Det skønnes, at patienter med low back pain har 3 – 4 gange større risiko for

at få depression end normalbefolkningen.

Formål: At beskrive og få indsigt i fire patienters oplevelse af en eventuel sammenhæng

mellem diagnoserne depression og kronisk low back pain.

Materiale og metode: Et kvalitativt studie baseret på semistrukturerede enkeltinterview af 4

patienter, som har depression samt low back pain og som er i behandling for én af

diagnoserne. Data er analyseret ud fra Malteruds modificerede version af Giorgis Fænomenologiske

analysemetode, og er diskuteret op mod teori om depression, low back pain og

adfærdsteorier.

Resultater: To informanter oplever en sammenhæng mellem diagnoserne, mens to ikke

synes, at diagnoserne påvirker hinanden. For to af informanternes vedkommende var det

depressionen, der opstod først, for de to andre var det low back pain, som opstod først.

Studiet viser ligeledes, at der er alvorlige konsekvenser forbundet med at have disse to

diagnoser, såsom indskrænkning af den sociale omgangskreds og ændrede arbejdsforhold.

Herudover udtrykker informanterne, at der er mangler i sundhedsvæsnet, idet der i

behandlingen ikke fokuseres på samspillet mellem krop og psyke, hvilket betyder, at der ikke

tages hånd om det hele menneske.

Konklusion: Det har ikke været muligt entydigt at konkludere, hvilken indvirkning

depression og low back pain har på hinanden. Dette skyldes dels et spinkelt materiale, dels at

det er et yderst vanskeligt emne at udforske, idet symptomerne for kroniske smerter og

depression overlapper hinanden. Dog kan en sammenhæng mellem diagnoserne ikke

udelukkes, idet halvdelen af informanterne oplever, at depression og low back pain påvirker

hinanden og fordi diagnoserne har et patogenetisk fællesskab, der kan forklare, hvorfor

diagnoserne i visse tilfælde følges ad.

Herudover er forudsætningerne for en god prognose, at patienterne er ressourcestærke.

Perspektivering: Der er et behov for at lave større opfølgende studier. Det kunne også være

relevant at sammenholde dette studie med et studie, der belyser fysioterapeuternes

synsvinkler. For at opfange eventuelle symptomer kunne der forskes i, hvordan man bedst

screener for symptomer på depression ved low back pain, da lidelserne sandsynligvis har

indvirkning på hinandens prognoser.

Nøgleord: Fysioterapi, depression, kronisk low back pain, psykosomatik.


When the back is weak and the mind is shattered

- A qualitative study based on 4 semi-structured individual interviews of 4 patients with the

diagnoses depression and low back pain.

Authors: Karoline Hansen og Nadia Edel Knudsen

Supervisor: Shila Samuelsen, Lecturer in Physiotherapy, Master in Adult Education and

Human Resource Development

University College Øresund, Faculty of Physiotherapy, Bachelor Degree in Physiotherapy

June 2007

Contact: Nadia Edel Knudsen, e-mail: nadia@evia.dk

Background: Both depression and low back pain have serious consequences for society. The

incidence of depression in chronic pain patients varies from 1.5% to 100%. It is estimated

that patients with low back pain are 3 – 4 times more likely to get a depression than the rest

of the population.

Purpose: To describe and understand four patient's opinion on a potential relation between

depression and chronic low back pain.

Materials and method: A qualitative study based on semi-structured individual interviews

with 4 patients who have depression and low back pain, and who are receiving treatment for

one of these diagnoses. Data has been analysed using Malterud's modified version of Giorgi's

Phenomenological Analysis-Method. These findings are discussed on the background of

theories about depression, low back pain and behavioural science.

Results: To informants believe that there is a relation between their diagnoses, while two

informants do not believe that the diagnoses affect each other. In two of the cases depression

occurred before low back pain, and for the other two informants low back pain occurred first.

The study shows that there are serious consequences associated with having these two

diagnoses, e.g. a decrease in social relationships and changes in work conditions. In the

health service, the informants experience a lack of treatment that focuses on the interaction

between the body and the mind, a treatment that incorporates the whole human.

Conclusion: This study cannot definitely conclude how depression and low back pain affect

each other. This is partly due to a thin work material and partly due to the fact that it is a

difficult subject to explore because chronic low back pain and depression have an

overlapping symptomatology. However, a potential relation between the diagnoses cannot be

excluded. Firstly, one half of the informants believe that depression and low back pain affect

each other. Secondly, the diagnoses have a pathogenetic relationship, which may explain why

the diagnoses sometimes coexist. Furthermore, the study shows that resourceful patients are

more likely to have a good prognosis.

Perspective: There is a need for further research. It would also be relevant to compare this

study to a study exploring the point of view of physiotherapists. To intercept potential

symptoms, it would also be relevant to explore how to screen for symptoms of depression in

patients with low back pain, since the diseases are likely to affect each others prognoses.

Keywords: Physiotherapy, depression, chronic low back pain, psychosomatic.


Indholdsfortegnelse

Side

1.0 FORFORSTÅELSE.......................................................................................................1

2.0 BAGGRUND.................................................................................................................2

2.1 Depression og low back pain............................................................................. 2

2.2 Tidligere studier................................................................................................. 3

2.3 Relevans.............................................................................................................7

3.0 FORMÅL.......................................................................................................................8

3.1 Problemstilling...................................................................................................8

3.2 Forskningsspørgsmål......................................................................................... 8

3.3 Definition af nøglebegreber............................................................................... 8

4.0 TEORI............................................................................................................................9

4.1 Depression......................................................................................................... 9

4.1.1 Definition............................................................................................ 9

4.1.2 Ætiologi og patogenese.......................................................................9

4.1.3 Symptomer.......................................................................................... 10

4.1.4 Diagnosticering................................................................................... 10

4.1.5 Forløb og prognose............................................................................. 11

4.2 Low back pain....................................................................................................11

4.2.1 Definition............................................................................................ 11

4.2.2 Risikofaktorer......................................................................................11

4.2.3 Diagnosticering................................................................................... 12

4.2.4 Patogenese...........................................................................................12

4.3 Adfærdsteorier................................................................................................... 14

4.3.1 Smerteadfærd...................................................................................... 14

4.3.2 Antonovsky’s salutogenetiske model og ”Sense of coherence”......... 16

5.0 METODE OG MATERIALE........................................................................................ 18

5.1 Litteratursøgning................................................................................................18

5.2 Valg af metode................................................................................................... 18

5.3 Interview............................................................................................................ 18

5.4 Ekstern validering……...................................................................................... 20

5.5 Etiske overvejelser............................................................................................. 20

5.6 Materiale............................................................................................................ 21

6.0 ANALYSE..................................................................................................................... 22

6.1 Transskription.................................................................................................... 22

6.2 Analysemetode...................................................................................................22

7.0 METODEDISKUSSION...............................................................................................24


Side

8.0 RESULTATER.............................................................................................................. 26

8.1 Socialt................................................................................................................ 26

8.1.1 Netværk...............................................................................................26

8.1.2 Fritid og arbejde..................................................................................27

8.1.3 Ond cirkel............................................................................................27

8.1.4 Fordomme........................................................................................... 28

8.2 Interaktion med fagpersoner.............................................................................. 29

8.2.1 Uvished............................................................................................... 29

8.2.2 Behandling/empati.............................................................................. 29

8.3 Angst.................................................................................................................. 31

8.3.1. Kropsoplevelser................................................................................. 31

8.3.2 Ændret adfærd.....................................................................................31

8.4 Smerter............................................................................................................... 32

8.4.1 Fysiske smerter................................................................................... 32

8.4.2 Psykiske smerter................................................................................. 32

8.4.3 Kropsbevidsthed..................................................................................33

8.4.4 Coping.................................................................................................34

8.5 Sammenhæng mellem diagnoserne................................................................... 34

8.5.1 Hønen eller ægget?..............................................................................34

8.5.2 Sammenhæng mellem diagnoserne.....................................................35

8.5.3 Vægtning af diagnoserne.................................................................... 36

9.0 RESULTATDISKUSSION........................................................................................... 37

9.1 Hvilke konsekvenser har depression og LBP for den enkelte patient?..............37

9.1.1 Socialt..................................................................................................37

9.1.2 Vægtning af diagnoserne.................................................................... 38

9.1.3 Smerter og angst..................................................................................39

9.1.4 Smerter og kropsbevidsthed................................................................40

9.2 Hvilke tanker har patienter om dobbeltdiagnosen depression og LBP?............40

9.2.1 Hønen eller ægget?..............................................................................40

9.2.2 Sammenhæng mellem diagnoserne.....................................................41

9.3 Hvilke erfaringer har patienterne med Sundhedsvæsenet?................................42

9.3.1 Behandling.......................................................................................... 42

10.0 KONKLUSION........................................................................................................... 44

11.0 PERSPEKTIVERING................................................................................................. 45

• 11.1 Videre forskning på området........................................................................... 45

11.2 Samfundsmæssigt aspekt................................................................................. 45

12.0 REFERENCELISTE....................................................................................................46

13.0 BIBLIOGRAFI............................................................................................................50


Side

14.0 BILAGSFORTEGNELSE........................................................................................... 56

Bilag 1 ICD-10 kriterier: F30-F34 og F38-F39 indenfor affektive

sindslidelser

Bilag 2 Diagnose kriterier for ICD-10 klassifikation af depressiv

enkeltepisode uden psykotiske symptomer

Bilag 3 Sårbarheds-stressmodellen

Bilag 4 Hamiltons depressionsskala med 17 items til vurdering af

en depressions sværhedsgrad fra 0-52

Bilag 5 Tre faktor model for LBP

Bilag 6 Søgematrix fra PubMed

Bilag 7 Kritisk vurdering af artikel

Bilag 8 Artikel som vurderes i Bilag 7

Bilag 9 Oprindelig interviewguide

Bilag 10 Redigeret interviewguide

Bilag 11 Noter om vores tanker omkring interviewet af ”Freja”

Bilag 11 Informationsbrev og samtykkeerklæring

Bilag 13 Informanterne

Bilag 14 Transskriptionskoder og -regler

Bilag 15 Metodetriangulering af transskription

Bilag 16 Matrix


1.0 Forforståelse

Forforståelsen er den viden og forståelse, forskeren har, inden et projekt påbegyndes; den

dannes af erfaringer, hypoteser, faglige perspektiver og teoretiske referencerammer.

Forskningsprocessen er altid præget af denne tanke- og erfaringsmæssige bagage, hvilket

bevirker, at forskeren aldrig kan forholde sig helt neutralt. Dette kan dog minimeres ved, at

man erkender, at man ikke er forudsætningsløs og ved at identificere sit udgangspunkt

(Malterud, 2006, s. 47).

Vores teoretiske referenceramme og erfaringer har vi erhvervet gennem undervisningen på

fysioterapeutuddannelsen samt under praktikophold på psykiatriske hospitaler i 3. og 7.

semester. Vi har psykiatrisk fysioterapi som interesseområde og er inspireret af den

psykomotoriske tradition, som anser samspillet mellem krop og psyke for uadskilleligt

(Bunkan, 2001, s. 20 – 21). Under vores sidste praktikforløb blev vi inspireret til at skrive

dette projekt. Her observerede vi begge, at nogle af de patienter, som var indlagt med

depression samtidig havde low back pain (LBP). Dette vakte vores interesse, og vi har dannet

nogle hypoteser om en mulig sammenhæng mellem de to diagnoser. Vi antager, at kronisk

LBP øger risikoen for at udvikle depression. Kronisk LBP kan medføre arbejdsmæssige

konsekvenser samt resultere i sociale omkostninger, som bevirker, at vedkommende bliver

mere afhængig af det sociale netværk eller måske ikke har overskud til at vedligeholde det.

På længere sigt kan disse omvæltninger medføre en depression, som yderligere vanskeliggør

opretholdelsen af det sociale netværk og dagligdags gøremål.

Når vi har fortalt om vores projekt, har den generelle reaktion været nysgerrighed og

forundring. Derfor har vi også en formodning om, at der ikke er stor fokus på

sammenhængen mellem LBP og depression blandt fagpersonalet i Sundhedsvæsenet.


2.0 Baggrund

2.1 Depression og low back pain

Depression og low back pain er begge lidelser med alvorlige samfundsmæssige og sociale

konsekvenser. Forekomsten af depression hos kroniske smertepatienter varierer fra 1,5% til

100%. Det skønnes, at patienter med LBP har 3 – 4 gange større risiko for at få en depression

end normalbefolkningen. Hertil kommer, at langvarige smerter ofte er associeret med en høj

depressionsscore (Gormsen, Staehelin Jensen & Rosenberg, 2006, s. 1967).

Depression er næsten en folkesygdom, idet den rammer op mod 20% af befolkningen. Ifølge

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) er depression placeret på en fjerdeplads over de

sygdomme, der globalt set medfører det største tab af livskvalitet og af leveår (CPF, 2006, s.

1). Depression koster årligt det danske samfund 3 – 4 milliarder kroner, hvoraf 30% går til

hospitalsophold, behandling, medicin m.m., og 70% til tabt arbejdsfortjeneste (Psykiatri-

fonden, 2006, s. 2). Ubehandlet kan en depression vare fra 6 – 12 måneder. Kun omkring

15% af patienterne oplever at blive raske efter en enkeltstående depression, hvorimod de

resterende får tilbagefald og derfor indgår under diagnosen periodiske depressioner (Poulsen

et al., 2004, s. 149).

Depression rammer dobbelt så mange kvinder som mænd, hvilket formodentlig skyldes, at

kvinderne er bedre til at opsøge hjælp og derved bliver diagnosticeret. Depression fører i 15 –

25% af tilfældene til selvmord; heraf er der 1,7 gange så mange mænd som kvinder, der begår

selvmord (Psykiatrifonden, 2006, s. 3). Tidligere debuterede sygdommen hos ældre, men har

udviklet sig til i højere grad at ramme yngre samt midaldrende. Det mest almindelige

debuttidspunkt ligger omkring 40-års alderen (Vestergaard et al., 2006, s. 132).

Low back pain er en af de hyppigste smertetilstande i den danske befolkning. 35% af den

voksne befolkning oplyser, at de har haft forbigående eller konstante smerter i lænderyggen

indenfor det sidste år, mens godt 21% har haft gener indenfor de sidste to uger. Kvinder

rapporterer hyppigere LBP end mænd, dog er forholdene ens for begge køn, hvad angår

discusprolaps og langvarig rygsygdom. Aldersmæssigt er der en svag stigning fra 16 – 67 år,

hvorefter der indtræder et fald (SST, 1999, s. 17 - 19). Fra ca. 1970 – 1995 har hyppigheden

af patienter, der søger behandling for rygbesvær været stigende, men er derefter stagneret.

Årsagen til stigningen skyldes ikke, at ryggene biologisk set er blevet dårligere, men snarere


et komplekst samspil af nedsat accept af smerter, flere nye behandlingstilbud og

udredningsmuligheder, et udbygget social- og sundhedsvæsen m.m. Stagnationen skyldes

formentlig et bedre samspil mellem disse forhold.

De årlige samfundsudgifter til rygsmerter er skønnet til at være 10 mia. kr., ligesom

udgifterne til resten af bevægeapparatets sygdomme. Tilsammen udgør det den næstdyreste

sygdomsgruppe efter psykiatri (Bendix & Manniche, 2006, s. 1954).

2.2 Tidligere studier

I fysioterapien er der udviklet megen viden om bevægelse og fysisk aktivitet ved forskellige

sygdomstilstande, hvilket har ført til et stort udbud af behandlingsmetoder og træningsformer.

Set i forhold til den forskning der foreligger, findes der relativt få studier, der belyser det

psykosomatiske samspil. I det følgende gennemgår vi studier, der har forsøgt at belyse, om

der er en sammenhæng mellem rygsmerter og depression.

Et kvantitativt studie fra 2005 har undersøgt graden af angst og depression hos patienter med

low back pain. I studiet sammenholdes en gruppe på 56 patienter med LBP (21 kvinder, 35

mænd) med en kontrolgruppe på 56 personer uden LBP (20 kvinder, 36 mænd). Det fremgår

dog ikke af studiet om LBP er akut eller kronisk. Som måleredskab anvendtes Symptoms

Checklist-90-Revised, som bruges til at måle en række psykologiske symptomer, såsom angst,

depression, fobi, paranoia m.m. Ifølge studiet rapporterede gruppen med LBP en signifikant

højere grad af angst og depression i forhold til kontrolgruppen. I patientgruppen havde 46,4%

af deltagerne symptomer på angst og 48,2% havde depressive symptomer. 75% af patienterne

mente, at der var en sammenhæng mellem deres smerte og psykologiske problemer. 58,1%

mente, at deres psykologiske problemer opstod før smerten; heraf mente 30%, at deres

psykologiske problemer er årsagen til deres smerte. Studiet konkluderer, at angstsymptomer

og depressive symptomer kan være medvirkende til, at smerten opstår; herudover er forskerne

kommet frem til, at angst og depression kan forværre smertens intensitet samt være årsag til

at smerten fastholdes eller forværres (Mirzamani, Sadidi & Sahrai, 2005, s. 553 – 558).

I en epidemiologisk undersøgelse foretaget af Currie & Wang (2005, s. 1275 – 1282) har det

vist sig, at personer med depression næsten har tre gange så stor sandsynlighed for at udvikle

kroniske rygsmerter i forhold til personer uden depression. Depressionen blev vurderet ud fra


et struktureret diagnostisk interview. Currie & Wang kommer med fire mulige forklaringer

denne sammenhæng med henvisninger til tidligere studier. Konklusionerne vil blive inddraget

her uden henvisning til originallitteratur: Personer med depression er tilbøjelige til at

forsømme deres fysiske helbred, hvilket kan resultere i, at de er mere udsatte for skader eller

sygdom. Herudover kan en depression medføre, at vedkommende somatiserer de depressive

symptomer i et forsøg på at udtrykke den psykiske lidelse. Desuden er søvnløshed et af

symptomerne på depression, og det har vist sig, at alvorlige søvnforstyrrelser kan forværre

både depression og smerte. Endelig er det blevet påvist, at der er en neurokemisk

fællesnævner mellem depression og kronisk smerte. Eksempelvis er både serotonin og

noradrenalin impliceret i patogenesen af depression og smerte.

Der er desuden blevet forsket i, om rygsmerter kan resultere i depression. I et longitudinelt

studie fra 2004, hvor 1771 individer blev fulgt over en periode på 13 år, fandt forskerne frem

til, at smerte ikke øger risikoen for depression. Depressionen blev vurderet ud fra Beck

Depression Inventory (BDI), en test, der anvendes til såvel screening for og diagnostik af

depression. Det viste sig derimod, at personer som var diagnosticeret med depression ved

baseline havde to gange så stor risiko for at udvikle kroniske rygsmerter ved opfølgningen

(Larson, Clark & Eaton, 2004, s. 211 – 219). I et andet kvantitativt studie fra 2006 kunne

teorien om, at smerte er en risikofaktor for depression heller ikke understøttes. Formålet med

studiet var at undersøge, hvor udbredt depression var blandt preoperative patienter med

lumbal spinal stenose. Forskerne fandt frem til, at depression er relativ hyppig blandt disse

patienter; 20 % af patienterne havde alvorlige depressive symptomer. Studiet konkluderer, at

det er en lav sense of coherence (SOC) 1 - og ikke LBP - der øger risikoen for depression.

SOC-scoren var signifikant lavere blandt patienterne med depression, hvilket indikerer, at

disse patienter har dårligere coping ressourcer end gruppen uden depression (Aalto et al.,

2006, s. 415 – 422).

I et systematisk review har Fishbain et al. (1997, s. 116 – 137) fundet frem til nogle

hypoteser, der vedrører forholdet mellem depression og kronisk smerte:

1 Sense of coherence eller følelsen af sammenhæng i forskellige situationer opnås ved en kombination af

begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Jensen & Johnsen 2005, s. 88) (jf. teori s. 16 - 17).


Depression går forud for kroniske smerter: Tretten studier, der omhandler denne hypotese,

blev vurderet. Tre af disse studier relaterede til patienter med kronisk LBP. Ni af studierne,

heraf to studier vedrørende kronisk LBP, kunne ikke støtte denne hypotese. Tre studier,

inklusive et studie vedrørende kronisk LBP, støttede derimod hypotesen. Ét studie havde

blandede resultater. Størstedelen af studierne kunne altså ikke bevise, at depression forudgår

kroniske smerter.

Depression er en konsekvens af smerter: Fishbain et al. evaluerede femten studier, der har

undersøgt om smerter kan resultere i depression. Heraf omhandlede ét studie patienter med

LBP. Alle femten studier understøttede denne hypotese.

Forholdet mellem kroniske smerter og depression kan forklares ud fra kognitive

adfærdsmønstre 2 . Patienterne kan opfatte smerten som et indgreb, der indskrænker deres

kontrol over livet og som påvirker deres evne til at deltage i sociale og arbejdsrelaterede

aktiviteter: Fem ud af seks studier med relation til denne hypotese støtter en forklaring ud fra

den kognitive adfærdsteori, mens ét studie ikke fandt holdt i teorien. Alle seks studier kunne

dog konsekvent støtte foregående hypotese, idet det tidsmæssige forhold også her var smerte

til depression. Det fremgår ikke, om patienter med LBP var involveret i nogen af studierne.

Konklusion af reviewet er, at der findes indikation for en sammenhæng mellem kroniske

smerter og depression. Hvad angår forholdet mellem smerter og depression, er der størst

evidens for, at depression er en konsekvens af smerter. Det kan dog ikke afvises, at kroniske

smerter kan være forudgået af en depression.

Dersh et al.(2002, s. 773 – 786) har foretaget et systematisk review, hvor konklusionen

ligeledes er, at der ikke findes et entydigt svar på om det er smerter eller psykiske symptomer,

der opstår først. En af forklaringerne er de barrierer, der findes indenfor forskningen af dette

felt.

Ét af kritikpunkterne er de vanskeligheder, der opstår, når mennesker med fysiske lidelser,

herunder kroniske smerter, skal udredes for depression. Fysiske lidelser kan producere

samme somatiske og vegetative symptomer som ved depression, såsom nedsat appetit,

ændringer i vægt, psykomotorisk hæmning eller agitation, søvnforstyrrelser, koncentrations-

besvær samt vanskeligeheder ved at varetage et arbejde. Disse symptomer anvendes også til

2 Kognitiv adfærdsteori omhandler samspillet mellem tanker, følelser, krop og adfærd. Den kognitive

adfærdsterapi søger at afdække og ændre de negative og begrænsende tanke- og adfærdsmønstre (Cullberg,

2004, s. 424).


at diagnosticere depression, hvilket fremgår af The International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems (ICD), der ofte anvendes til at klassificere sygdomme

og psykiatriske lidelser (Bilag 2).

Depression er blevet vurderet på mange forskellige måder i studierne, blandt andet ved hjælp

af strukturerede og ustrukturerede interviews eller ud fra tests, såsom BDI. Sidstnævnte er

blevet standardiseret på en befolkningsgruppe med psykiatriske lidelser. Eftersom et af

eksklusionskriterierne var alvorlige fysiske lidelser, kan der sættes spørgsmålstegn ved, om

denne test er egnet til at diagnosticere depression hos patienter med smerter som følge af

sygdom.

Et andet relevant spørgsmål er, hvordan det forholder sig mellem depression og henholdsvis

akut og kronisk smerte. Det viser sig, at depression er mere hyppig blandt patienter med

kronisk LBP end akut LBP. Dermed kan resultaterne af studierne variere, alt afhængig af om

patientgruppen har henholdsvis akutte eller kroniske smerter (ibid).

I et kvantitativt studie fra 2004 undersøges det, hvor præcise fysioterapeuter er til at screene

for depressive symptomer blandt deres patienter med LBP. Baggrunden for undersøgelsen er

tidligere studier, som har påvist, at depression er med til at forværre prognosen for LBP. 68

fysioterapeuter og 232 patienter med LBP deltog. Inden patienterne gennemgik den fysiotera-

peutiske undersøgelse, blev de bedt om at udfylde spørgeskemaet Depression Anxiety Stress

Scales (DASS), der er designet til at måle de negative affektive tilstande for henholdsvis

depression, angst og stress. Resultatet af DASS blev brugt som referencepunkt. Patienterne

skulle ligeledes udfylde en to-punkts screening test fra The Primary Care Evaluation of

Mental Disorders, som bestod af to korte spørgsmål vedrørende depressiv tilstand og

manglende evne til at føle glæde. Fysioterapeuterne blev bedt om at evaluere deres patient ud

fra en 0 – 10 visuel analog skala, hvor 0 = ”slet ikke deprimeret” og 10 = ”ekstremt depri-

meret”. Resultatet viste, at fysioterapeuterne generelt ikke var særligt præcise til at screene

deres patienter for depression samt at to-punkts screening testen var mere præcis, hvad angår

screening af depressive symptomer. Studiet opfordrer til, at to-punkts screening testen

indføres i den fysioterapeutiske praksis, fordi depression er indikator for en dårlig prognose.

En tidlig indsats er derfor nødvendig (Haggman & Maher, 2004, s. 1157 – 1166).


2.3 Relevans

Selvom forskningen ikke entydigt har svar på, om depression øger risikoen for LBP eller

omvendt, tyder det dog på, at der er en sammenhæng mellem de to diagnoser. Der er flere

grunde til, at det er vigtigt, at der kommer fokus på området. Først og fremmest er der

mangelfuld forskning og evidens inden for dette felt. Herudover er det relevant, at fysio-

terapeuter og andre behandlere bliver opmærksomme på sammenhængen mellem de to diag-

noser, da det kan forværre prognosen. På baggrund af dette mener vi, at det er yderst relevant

at foretage dette projekt, der retter opmærksomheden på området.

Vi har ligeledes foretaget en pragmatisk validering (Kvale, 1984, s. 62) via et ustruktureret

interview med Karin Pedersen, som siden år 2000 har arbejdet som fysioterapeut på

Sundhedscenter Hans Knudsens Plads og har deltaget i flere kurser om rygbehandling. De

sidste ti år har hun været klinisk underviser og har endvidere en MVO.

Karin Pedersen synes, at vores projekt er spændende og nævner tre grunde til at dette projekt

er relevant:

• En relevant undersøgelse af patienter med rygproblematikker afhænger af en grundig

anamnese, som er en forudsætning for en effektiv behandling. Hvis patienten samtidig er

påvirket af symptomer, som er relateret til en depression, kan dette påvirke ryg-

undersøgelsen og sløre hvilke symptomer, der hører til henholdsvis ryg og depression.

Dermed bliver behandlingen ikke optimal.

• Hvis en patient, som er i behandling for sin ryg, samtidig har en depression, kan dette

påvirke målsætningen for behandlingen. Hvis depressionen fylder mere end

rygproblemerne, er det ikke sikkert, at patienten kan overkomme en rygbehandling eller

at denne vil have effekt.

• Hvis kroniske smerter kan medføre en depression, er det vigtigt at være opmærksom på,

hvordan man kan forbygge dette. Karin Pedersen mener ikke, at hverken hun eller hendes

kollegaer er godt nok klædt på til at vurdere hvilke symptomer, der er forbundet med

depression. Sundhedscenter Hans Knudsen Plads har faktisk en arbejdsgruppe, der

arbejder med emnet kroniske smertepatienter. I denne gruppe diskuteres overlapningen af

depression og smerter. For tiden er de ved at undersøge, hvordan man kan screene for

depression.


3.0 Formål

3.1 Problemstilling

Formålet med dette projekt er at beskrive og forstå patienters oplevelse af en eventuel

sammenhæng mellem diagnoserne depression og kronisk low back pain.

3.2 Forskningsspørgsmål

• Hvilke tanker har patienter om dobbeltdiagnosen depression og kronisk LBP?

• Hvilke konsekvenser har diagnoserne for den enkelte patient?

• Hvilke erfaringer har patienterne med Sundhedsvæsenet?

3.3 Definition af nøglebegreber

Depression: Hermed menes F32 – F34 indenfor ICD-10 kriterierne (Bilag 1 og 2).

Kronisk low back pain: Lænderygbesvær af mere end tre måneders varighed.

Sundhedsvæsnet: Omfatter fagpersonale, heriblandt fysioterapeuter, læger, psykiatere,

psykologer og sygeplejesker.


4.0 Teori

4.1 Depression

4.1.1 Definition

Depression er en sygdom i sindet og kroppen. Depression giver sig udslag i både fysiske og

psykologiske symptomer, som karakteriseres ved afvigende stemningsleje, ændret

tankevirksomhed, motorisk aktivitet og vegetative legemlige funktioner. Der skelnes mellem

den endogene depression, som kan være forårsaget af en arvelig defekt, og den reaktive, som

forekommer sekundært til eksterne faktorer, eksempelvis smerte (Vestergaard et al., 2006,

s.119).

4.1.2 Ætiologi og patogenese

Selve ætiologien og patogenesen er ikke klarlagt, men det formodes, at depressionstilstanden

har en multifaktoriel årsagssammenhæng. Sårbarheds-stressmodellen er en teori, som antager,

at depression udvikles i et samspil mellem biologiske forstyrrelser, som kan være arvelige, og

ydre påvirkninger, der medfører psykosocialt stress, eksempelvis tab eller svær fysisk

sygdom (Bilag 3) (Staehelin Jensen et al., 2003, s. 291 – 292). Herudover har undersøgelser

vist, at risikoen for at udvikle depression er fordoblet, hvis familiemedlemmer lider af

depression (DSI, 1999, s.11 – 13).

Biologiske undersøgelser viser, at bestemte signalstoffer, heriblandt serotonin og noradre-

nalin, har en afgørende betydning for udvikling af depression. Lægemidler, der øger koncen-

trationen af serotonin og noradrenalin, har stor gavn ved behandling af depression, da

eksempelvis serotonin er med til at styre forskellige funktioner i hjernen, som har betydning

for stemningsleje, søvn m.m. (ibid).

Faktorer, der kan medvirke til udløsning af depression, er langvarige belastninger i

forbindelse med sygdom, nært dødsfald, problemer med parforhold, karriere o.lign.

Derudover kan depression forekomme ved forskellige hjerneorganiske sygdomme, som

apoplexi, Parkinsons m.fl., ved endokrine sygdomme som diabetes mellitus, ved legemlige

sygdomme som hjerte- og rygsygdomme samt ved smerter (Vestergaard et al., 2006, s. 133).

MR-scanninger har bekræftet, at ca. 1/3 del af patienter med tilbagevendende depression har

små områder i hjernen, som påvirker hjernevævets funktion. Ofte vil patienterne aldrig vende

tilbage til det samme mentale udgangspunkt, som de havde før det første sygdomsforløb.


Flere oplever en vis grad af hukommelsesbesvær, nedsat opmærksomhed og besvær med

planlægning (CPF, 2006, s. 2 – 4).

4.1.3 Symptomer

Depressive symptomer omhandler ændret humør og følelser i varierende grad. Et

kernesymptom er forsænket stemningsleje, som kan give udslag i tristhed, manglende

udstråling, grådlabilitet og følelsesmæssig tomhed. Derudover er depression ofte kendetegnet

ved en overvældende træthed og nedsat energi, hvor de sædvanlige gøremål, så som personlig

hygiejne, virker uoverkommelige (Poulsen et al., 2004, s. 153). Hertil kommer ledsager-

symptomer, som ofte viser sig i form af svækket selv- eller skyldfølelse. Negative tanker om

død og selvmord kan forekomme. Dertil kan der være flere kropslige symptomer, hvor

motorikken foregår i ”slow motion”, ansigtet er mimikløst, talen ofte er langsom, monoton og

med latenstid ved spørgsmål. Andre symptomer er søvnforstyrrelser, enten indsovnings-

og/eller gennemsovningsbesvær, samt mindsket appetit, som kan resultere i vægttab

(Vestergaard et al., 2006, s.129 – 130).

Omkring 50% af patienterne med depression lider af andre psykiatriske tilstande. Ofte er den

depressive tilstand associeret med diagnosen angst (Poulsen et al., 2004, s. 150). Angst

forekommer oftest ved agiteret depression, hvor symptomerne kan give udslag i uro,

spændinger i mellemgulvet eller andre legemsdele, kvælningsfornemmelser, sitren og

hjertebanken (DSI, 1999, s. 32).

4.1.4 Diagnosticering

Mulige årsager og risikofaktorer for udvikling af depressionen indgår ikke i diagnose-

bestemmelsen, medmindre der er en klar og fastlagt ætiologi eller patogenese. (Poulsen et al.,

2004, s. 51). Psykiatriske diagnoser er siden 1994 blevet stillet i henhold til WHO’s

International Classification of Diseases nr.10 (ICD-10) (Bilag 1). For at få diagnosen klinisk

depression er det nødvendigt med grundige samtaler med patienten og pårørende, som

sammenholdes ud fra diagnostiske kriterier for ICD-10 klassifikation af depressiv enkelt-

episode uden psykotiske symptomer (Bilag 2). Der skelnes mellem depressive enkeltepisoder,

periodiske eller kroniske episoder. Disse inddeles i graden let, moderat eller svær depression

afhængig af, hvor mange af de anførte depressionssymptomer, der er til stede i forhold til


klassifikationen (Vestergaard et al., 2006, s.130 – 131). For at vurdere depressionens

sværhedsgrad anvendes ligeledes Hamilton Depression Scale (Bilag 4).

4.1.5 Forløb og prognose

Behandling med den rette antidepressive medicin og psykoterapi medfører, at 60 – 80%

bliver raske efter et behandlingsforløb på 6 – 10 uger. En højere succesrate opnås ved

behandling med elektrochok (ECT) ved svær depression. Over 50% af patienterne vil opleve

recidiv, enten i lettere grad eller af så voldsom karakter, at der er tale om en ny

depressionssygdom. Trods remission af depressionen, er det ikke altid, at patienterne vender

tilbage til deres gamle udgangspunkt. Ofte kan der forekomme varierende grader af social

isolation samt nedsat psykosocialt funktionsniveau, som kan medføre flexjob eller

førtidspensionering (Poulsen et al., 2004, s. 155).

4.2 Low back pain

4.2.1 Definition

Low back pain, også kaldet lænderygbesvær eller ”ondt i ryggen”, defineres som træthed,

gener eller smerter i lænderyggen, med eller uden udstråling til ben(ene). I denne definition

indgår der ingen afgrænsninger i forhold til varighed eller graden af gener. Typiske diagnoser,

som anvendes i den kliniske dagligdag er: Iskias, lumbago, muskelinfiltrationer,

facetledssyndrom, skæv ryg, artrose, diskusprolaps og osteoporose. Der skelnes mellem

akutte og kroniske smerter, der defineres som henholdsvis af mindre eller mere end tre

måneders varighed (SST, 1999, s. 15 – 16).

4.2.2 Risikofaktorer

Risikofaktorer opdeles traditionelt set i individuelt bestemte faktorer, der er personlige, og i

eksterne, der ofte er relateret til arbejdsmæssige eller sociale forhold. Det er dog ikke altid

muligt med en klar adskillelse i disse to kategorier. Ofte har flere samtidig tilstedeværende

risikofaktorer betydning for rygbesværets forløb. En række risikofaktorer har status af påviste

risikofaktorer og anses for hyppigt, men ikke obligatorisk, at medvirke til udviklingen og

forløbet af LBP. Der kan dog ikke opstilles en prioriteringsliste mellem de anførte faktorer.


Påviste risikofaktorer for udviklingen af rygbesvær er: Lav socialgruppe, psykisk stress (kun

påvist for kronisk LBP), nedsat udholdenhed af rygmuskulatur, depression, aggraverende

sygdomsadfærd, højrepetitivt arbejde, mange tunge løft m.m. (SST, 1999, s. 26 – 28).

4.2.3 Diagnosticering

Selv efter en grundig og korrekt udredning kan der hos 70 – 80% af personer med LBP ikke

stilles en specifik diagnose. Diagnosen kan ikke stilles alene ved billeddiagnostik og/eller

blodprøver. Det er ligeså relevant at foretage en relevant anamneseoptagelse samt objektiv

undersøgelse (SST, 1999, s. 42 – 43). De fleste temmelig afklarede diagnoser er knyttet til

diskus, hvilket mange af de ikke-sikkert diagnosticerbare smerter sandsynligvis oger.

Herudover kan rygsmerter være refereret smerte fra andre organer (Bendix & Manniche,

2006 s. 1954 - 1955).

4.2.4 Patogenese

Patogenesen af LBP kan forklares ud fra en tre-faktor model, der involverer psykologiske,

biomekaniske og biokemiske komponenter, som påvirker og forstærker hinanden (Bilag 5).

De psykologiske faktorer er eksempelvis depression og angst; de biomekaniske faktorer er

ændrede mønstre i muskelkontraktioner, degenerative facetled m.m.; de biokemiske faktorer

er blandt andet serotonin og noradrenalin (Adams, 1997, s. 2 – 3).

Den øgede inaktivitet, som ofte følger kronisk LBP, medfører en selvforstærkende cirkulær

proces. Inaktiviteten resulterer i ændringer i de muskulære strukturer, såsom atrofi og

abnormal kontraktion af de stabiliserende rygmuskler. Følgerne heraf er et øget funktionstab

og øget smerte, hvilket yderligere bidrager til inaktiviteten m.v. Det er her, at samspillet

mellem biomekaniske og psykologiske forhold træder ind, idet funktionstabet og smerterne

ofte medfølger én eller flere tilstande: frustration, depression, håbløshed og manglende

kontrol over egen situation (ibid, s. 4).

Der er ligeledes et indbyrdes forhold mellem de biokemiske og psykologiske faktorer. En

nærliggende forklaring på komorbiditeten mellem smerter og depression er, at de er udtryk

for et patofysiologisk fællesskab. En af de klassiske hypoteser om depression antager, at

tilstanden er et udtryk for ændringer i hjernens neurotransmitterfunktion, især serotonin og


noradrenalin. Teorien bygger på neurofarmakologiske observationer, blandt andet af effekten

af antidepressiva, serotonin- og noradrenalinoptagelseshæmmere (SNRI) på depression.

Transmittersubstanserne overføres fra medulla oblongata til en række kortikale områder

inklusive den frontale cortex og til hypothalamus, det limbiske system, cerebellum og

basalganglierne. Dysfunktionen i de forskellige overførelser er baggrunden for de forskellige

symptomer, der er associeret med depression, såsom psykomotorisk hæmning, nedtrykthed

og søvnforstyrrelser (Gormsen & Staehelin Jensen & Rosenberg, 2006, s. 1967 - 1969).

Det er særlig interessant, at samme neurotransmittere og områder i hjernen er involveret i

smertesansningen. Neuroner indeholdende serotonin og noradrenalin føres fra hjernestammen

ned i rygmarven, hvor reguleringen af nociceptive input foregår. Resultater af tidligere

danske studier tyder på, at patienter med neuropatiske smerter har en dysfunktion i deres

inhibitoriske kontrol i disse descenderende nervebaner i rygmarven. Dette resulterer dels i

deres smertetilstand og dels i en høj sensitivitet for smertefulde stimuli, som er karakteristisk

for kroniske smertetilstande. Det er veldokumenteret, at antidepressiva og SNRI kan reducere

smertesansningen hos patienter med kroniske smerter med eller uden depression.

Antidepressiv medicin kan ligeledes reducere symptomer, der er associeret med depression.

Mulige årsagssammenhænge er derfor, at depressive symptomer kan være følger af kroniske

smerter. Det er også muligt, at smerte er et hidtil ubemærket kardinalsymptom i depression,

idet den emotionelle bearbejdning af smerte er forandret under depression (ibid).

Kognitive faktorer, såsom forventningen om smerte, og emotionelle faktorer, såsom angst og

depression, kan forstærke eller undertrykke aktiviteten i cortex. Da cortex regulerer

aktiviteten i Formatio Reticularis, der blandt andet indeholder centeret for endogen

smertedæmpning, kan smerten henholdsvis intensiveres eller reduceres. Den kortikale

aktivitet øges ved angst og usikkerhed, hvilket vil medføre at smerteoplevelsen forstærkes.

Omvendt sænkes aktiviteten i cortex og den retikulære inhibatoriske aktivitet øges ved ro og

søvn. Herved dæmpes smerten (Adams, 1997, s. 52). Det har vist sig, at smerteintensiteten

falder, hvis personen føler, at der er kontrol over situationen. Vedkommende vil eksempelvis

have færre bekymringer, hvis smerten skyldes, at diskus trykker mod en spinalnerve end hvis

der er tale om en spinal tumor. Ligeledes kan smerten bedre tolereres, hvis den opfattes som

forbigående eller normal, fx ved fysisk træning (ibid, s. 60 – 61).


4.3 Adfærdsteorier

4.3.1 Smerteadfærd

Smerteadfærd vedrører patientens meninger om og handlinger på sin lidelse. Den enkeltes

måde at reagere på smerte dannes af personlige, miljømæssige og kulturelle erfaringer. Frygt

for smerte hænger tæt sammen med copingstrategier, hvor der kan være tale om aktive og

passive strategier for forståelsen af smerteadfærd. Aktive copingstrategier indebærer alt det,

patienten gør for at overvinde sin smerte for at bevare et aktivt, socialt og meningsfyldt liv.

Passive coping-strategier omhandler alt det, patienten gør for at undgå sin smerte, eksem-

pelvis sygemelding, stort forbrug af smertestillende medicin, afhængighed til andre og

tilbagetrækning fra sociale aktiviteter. De passive strategier kan være hensigtsmæssige i en

kortere periode, men på længere sigt vil dette ofte resultere i øget smerte, dårlig prognose og

psykisk påvirkning med depression, nedsat funktions- og arbejdsevne (Staehelin Jensen et al.,

2003, s. 100 - 101).

Studier viser, at nogle fysioterapeuter er med til at fremme en uhensigtsmæssig smerteadfærd

hos deres patienter på grund af deres råd og behandling. De fleste terapeuter kender til den

bedst dokumenterede LBP behandling, som anbefaler, at patienterne skal fortsætte med at

være aktive, selvom dette kan medføre smerter. Til trods herfor kan behandlernes egen frygt

og bekymringer bidrage til en uhensigtsmæssig vejledning om, at patienten skal undgå alle

former for aktiviteter og smerter. Dette fremgår af et studie af Linton et al. (2002, s. 223 –

232), som har undersøgt, hvordan henholdsvis 60 læger og 71 fysioterapeuter forholder sig til

patienter med rygsmerter. 23% af de adspurgte rapporterede, at de blev bekymrede, hvis en

patient fik smerte i forbindelse med en øvelse, 69% ville råde deres patienter til at undgå

smertefulde bevægelser, og 24% fortalte, at de ikke udbød rene retningslinier angående

fysiske aktiviteter.

Fear-avoidance omhandler undgåelse af bevægelser eller fysiske aktiviteter af frygt for at

dette kan føre til smerter. Som det fremgår af fear-avoidance modellen (fig. 1), er der to

måder, hvorpå et individ kan reagere på smerte:


Avoidance

Fear of reinjury

Fig.1 (Fotoinc, 2005, s. 8)

Fear Avoidance Model

Acute Onset

Pain experience

Disuse

Depression

Disability

Catastrophizing

No Fear

Recovery

Confrontation

Den ene handlestrategi indebærer katastrofe-tænkning og frygt, hvor vedkommende

forventer, at visse aktiviteter vil forårsage mere smerte eller aktivere en gammel skade. Dette

kan føre til undgåelse af visse bevægelser samt medføre en øget smerteperception.

Konsekvenserne af denne forholdemåde kan blive en ond cirkel, hvor frygten for smerte kan

resultere i en større passivitet og funktionsnedsættelse end den egentlige smerte ville have

fremkaldt. Derudover kan fear-avoidance påvirke humøret i form af depression, irritation og

frustration, som ligeledes kan sænke individets smertetærskel. I sidste ende kan dette resul-

tere i en adfærdsændring, som blandt andet kan føre til store sociale, økonomiske og

helbredsmæssige konsekvenser. En anden tilgang findes hos den konfronterende patient, som

ser smerte som noget forbigående. Denne person vil sandsynligvis være yderligere motiveret

for hurtigst muligt at vende tilbage til sit arbejde og normale hverdagsaktiviteter og

konsekvenserne af smerten vil være minimale (Buer & Linton, 2002, s. 485 – 491).

Flere studier viser, at fear-avoidance er en afgørende faktor for udvikling og fastholdelse af

kronicitet. Kroniske rygpatienter har som oftest også en betydelig større score på fear-

avoidance beliefs questionnaire (FABQ) sammenlignet ikke-kroniske rygpatienter. Resulta-

terne indikerer ligeledes, at FABQ vil være en god screeningmodel til at registrere denne

gruppe patienter, så der kan sættes ind med tidlige interventioner for at bedre prognosen

(ibid).


4.3.2 Antonovsky’s salutogenetiske model og ”Sense

of coherence”

Professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky har bidraget med nogle af de mest

interessante og gennemarbejdede teorier, hvor fokus er skiftet fra sygdom til sundhed. I stedet

for at benytte en patogenetisk synsvinkel med udgangspunkt i spørgsmålet ”Hvorfor

mennesker bliver syge” anvender Antonovsky en salutogenetisk synsvinkel, som sætter fokus

på ”Hvorfor mennesker forbliver raske”. Her lægges der mindre vægt på risikofaktorer og

stressorer, og i stedet for fokuseres der på ressourcer og copingstrategier (Jensen & Johnsen,

2005, s. 84 – 85 + 96).

Det grundlæggende bag det salutogenetiske perspektiv er, at sygdom, kriser m.m. er noget

helt almindeligt i livet. Det faktum, at nogle tåler stress langt bedre end andre samt at de

samme stressorer påvirker individer forskelligt, interesserede Antonovsky. Stressorer

defineres som et krav, som organismen eller en person ikke har nogen umiddelbart

tilgængelige og automatisk tilpassede svar på. Når folk bliver udsat for stressorer, opstår der

en spænding, hvor de sunde formår at handle, så dette ikke påvirker personens livskvalitet og

helbred (ibid, s. 86 – 87).

Det, der er karakteristisk for mennesker, der - på trods af at de har været udsat for traumatiske

oplevelser - formår at trives godt fysisk og psykisk, er, at de har en følelse af sammenhæng.

Dette bevirker, at de er bedre til at håndtere stressorer.

Følelsen af sammenhæng/Sense of coherence (SOC) defineres som:

”Følelsen af sammenhæng er en global holdning, som udtrykker i hvilken udstrækning man

har en omfattende og varig – men samtidig dynamisk – følelse af tillid til, at (1) de stimuli,

som man får fra den indre og ydre verden gennem livet, er strukturerede, forudsigbare og

begribelige, (2) at de ressourcer, som er nødvendige for at man skal kunne møde de krav, som

disse stimuli stiller til en, er tilgængelige, og (3) at disse krav er udfordringer, som det er

værd at investere og engagere sig i” (Antonovsky, 1991, s. 41).

Ifølge Antonovsky er der tre komponenter, begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed,

som er væsentlige elementer for at opnå følelsen af sammenhæng. Dette forudsætter de rette

læreprocesser gennem livet, hvilket er bestemmende for styrken af følelsen af begribelighed,

håndterbarhed og meningsfuldhed. En person med høj SOC er bedre til at reagere på


feedback ved at opfange og analysere reaktioner og konsekvenser af egne handlinger; hermed

udbygges følelsen af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Jensen & Johnsen,

2005, s.88 – 95).

Begribelighed beskriver i hvilken udstrækning man oplever de indre og ydre stimuli, som

man udsættes for, som værende fornuftsmæssigt begribelige. Herved fremkommer informa-

tionerne som strukturerede og sammenhængende i stedet for kaotiske og uforklarlige. Har

man en høj følelse af begribelighed, forventes det, at de stimuli, man møder i fremtiden, er

forudsigelige eller forståelige.

Håndterbarhed omhandler i hvilken grad, et menneske oplever, at der er ressourcer til

rådighed til at modstå de krav, som opstår i forbindelse med diverse stimuli. Har man en høj

følelse af håndterbarhed, kommer man ikke til at føle sig som et offer for omstændighederne

eller at livet behandler én uretfærdigt. Ulykkelige ting forekommer i livet, men med høj

håndterbarhed formår man at udnytte de ressourcer, der er til ens rådighed, så man kan

komme videre i livet.

Meningsfuldhed er begrebets motivationskomponent. Meningsfuldhed omhandler i hvilken

udstrækning man føler, at de krav, som man udsattes for gennem livet, er værd at investere

energi og engagement i. Har man en høj følelse af meningsfuldhed, opfattes problemerne som

en udfordring i stedet for en byrde, som man helst vil være foruden (Antonovsky, 1991, s. 38

– 41).


5.0 Metode og materiale

5.1 Litteratursøgning

Gennem forløbet har vi foretaget litteratursøgning på Det Kongelige Bibliotek og biblioteket

på Fysioterapeutskolen i København. Litteraturen søgte vi på følgende databaser: Aleph,

Cinahl, Cochrane, PEDro, Psykinfo, PubMed og REX. Nogle af de søgeord, vi har brugt, er:

Physiotherapy, psychosomatic, depression, low back pain samt chronic low back pain.

Derudover har vi søgt på diverse hjemmesider, blandt andet www.psykiatrifonden.dk,

www.sst.dk., www.ffy.dk, www.fysio.dk og www.folkesundhed.dk, idet vi formodede, at

disse adresser ville indeholde artikler eller links, der ville være relevante for vores projekt.

Vi henviser til Bilag 6, hvor vi giver et eksempel på en søgematrix fra PubMed og Bilag 7,

der er et eksempel på en kritisk vurdering af en artikel.

5.2 Valg af metode

Vi har valgt at benytte den kvalitative forskningsmetode, da formålet med vores projekt er at

få indsigt i og beskrive den subjektive oplevelse hos patienter med klinisk depression og LBP.

Ifølge Malterud (2006, s. 32 – 34) kan den kvalitative metode netop bruges til at udforske

menneskelige egenskaber som erfaringer, oplevelser og holdninger m.m. Malterud (ibid)

mener desuden, at den kvalitative forskningsmetode er hensigtsmæssig, når der skal udvikles

viden om et område, som er ringe eller slet ikke beskrevet.

Vores forskningsmetode er inspireret af to filosofiske traditioner, nemlig fænomenologi og

hermeneutik. I fænomenologien er opmærksomheden rettet imod menneskets oplevelse af

givne fænomener. Forskeren er interesseret i at forstå menneskets handlinger ud fra aktørens

subjektive perspektiv (Thornquist, 2006, s. 97). I hermeneutikken beskæftiger man sig med

spørgsmål vedrørende forståelse og fortolkning. Begrebet hermeneutisk cirkel eller spiral er

en beskrivelse af en dynamisk proces mellem delene og helhederne i en tekst; helheds-

forståelsen kaster nyt lys over delene, som igen påvirker helhedsforståelsen osv. (ibid, s. 163).

5.3 Interview

Til at belyse vores problemstilling har vi benyttet os af semistrukturerede, dybdegående

enkeltinterviews. Den semistrukturerede tilgang blev valgt, idet den gav os mulighed for at få

afdækket nogle på forhånd fastlagte temaer, samtidig med at den gav os frihed til at forfølge


elevant ny viden og perspektiver (Kvale, 1998, s. 129) (Hovmand & Præstegaard, 2002, s.

46). Vi aftalte at bruge interviewguiden åbent, således at rækkefølgen af spørgsmålene afhang

af informantens udtalelser og hvordan samtalen forløb. Grunden til at vi valgte at foretage

enkeltinterviews er, at dette sandsynligvis ville medføre en tryggere stemning; således ville

informanterne have lettere ved at give udtryk for deres upåvirkede holdning (Malterud, 2006,

s. 133).

Interviewguiden (Bilag 8) er udarbejdet ud fra vores forforståelse, erfaringer, samt teoretiske

baggrundsviden, hvilket resulterede i 6 overordnede temaer med tilhørende underspørgsmål.

Selve interviewet indledte vi med en briefing med en kort præsentation af hvem vi er samt en

gennemgang af formålet med og rammerne for interviewet. Ved at indlede interviewet på

denne måde, håbede vi på at skabe en behagelig atmosfære, således at informanten ville føle

sig tryg og dermed turde udtrykke sig frit. Vi afsluttede med en debriefing, hvor informanten

kunne stille spørgsmål, og hvor der blev samlet op på løse ender (Kvale, 1998, s. 132). Som

udgangspunkt stillede vi åbne spørgsmål for at fremme informantens eget udsagn. Dog havde

nogle af informanterne svært ved at svare på åbne spørgsmål, og det viste sig at være

nødvendigt at stille lukkede spørgsmål for at få afdækket alle projektets problemstillinger.

Imellem interviewene overvejede vi, hvorvidt noget skulle ændres i interviewguiden. Vi fandt

det nødvendigt efter 1. interview og tilføjede enkelte nye spørgsmål, som vi mente, var

relevante (Bilag 9).

Interviewene foregik i et behandlingsrum på XX Hospital samt XX Sundhedscenter. Vi havde

sørget for the/kaffe, frugt og slik for at fremme en uformel stemning og bryde isen.

Placeringen i rummet og omkring bordet blev nøje overvejet for at opnå så tryg og behagelig

en situation som muligt. Vi placerede os ved bordet, så informanten sad med front mod

intervieweren og kun behøvede at have øjenkontakt med denne. Den anden medstuderendes

primære opgave var at observere den non-verbale kommunikation og bidrage, hvis

intervieweren havde overset noget væsentligt i løbet af interviewet. Efter interviewene

diskuterede vi vores umiddelbare tanker om forløbet. Én af informanterne skilte sig markant

ud fra de andre, hvilket vi fandt relevant at notere (Bilag 10).

Selvom vi havde afsat en time til hvert interview, var det muligt at afvige fra tidsplanen, hvis

informanterne havde brug for det. Da informanterne qua deres diagnoser kan have koncentra-


tionsvanskeligheder, kan deltagelse i sådan et interview være stærkt ressourcekrævende og

udtrættende. Interviewene varede mellem 35 og 60 minutter.

5.4 Ekstern validering

Vi har foretaget et ustruktureret interview med fysioterapeut Karin Pedersen. Interviewet

foregik over telefonen og varede 50 minutter. Formålet med interviewet var at få nogle

kritiske kommentarer til vores resultater og få at vide, om en fysioterapeut, som arbejder med

patienter, der har rygproblematikker, kan genkende vores resultater, altså en kommunikativ

validering (Kvale, 1984, s. 62). Karin Pedersen er overordnet enig i vores resultater, men

havde nogle kommentarer hertil, hvilket omtales under resultatdiskussionen. Herudover var

hensigten en pragmatisk validering, som afgør projektets relevans for terapien (ibid) (jf. s. 7).

5.5 Etiske overvejelser

Retningslinjerne ifølge Council for International Organizations of Medical Sciences bygger

på tre etiske principper; autonomi-, nytte- og retfærdighedsprincippet (CIOMS, 2002).

Autonomiprincippet går ud på, at individet har ret til selvbestemmelse. Et væsentligt aspekt

for at sikre informanternes rettigheder er kravet om informeret samtykkeerklæring (Nilstun,

1994, s. 9). Da informanterne i dette projekt har en depression, kan deres dømmekraft være

påvirket, og de kan have svært ved at træffe afgørende beslutninger. For at sikre os at

informanterne er indforståede med virkningerne og konsekvenserne af samtykket, gav

behandlingsansvarlige fysioterapeut udsagn om, at informanten var autonom og i stand til at

forstå og underskrive den informerede samtykkeerklæring (Bilag 11).

Det andet princip, nytteprincippet, omhandler blandt andet en moralsk forpligtigelse til ikke

at påføre andre skade (ibid, s. 10). Når vores forståelse af en patientgruppes oplevelsesverden

skal vurderes eller revurderes, kan en dataindsamling repræsentere en potentiel intervention,

som kan åbne for en proces og aktivere psykisk uro eller ubehag for informanten (Malterud,

2006, s. 201). Dette satte os i et etisk dilemma, idet vi under dataindsamlingen risikerede at

påføre informanterne en smerte i forbindelse med berøringen af et ømtåleligt emne. For at

imødekomme denne problematik har opmærksomheden herom været implicit til stede under

interviewet. Vi aftalte ligeledes med den faste fysioterapeut, at denne samlede op omkring

informanten efter interviewet.


Nytteprincippet omhandler desuden en forpligtelse til at gøre godt, hvilket indebærer fore-

byggelse og fjernelse af lidelse (Nilstun, 1994, s. 10). Formålet med vores projekt er at skabe

en større viden og forståelse for en patientgruppe, hvilket på sigt kan gavne denne gruppe.

Endelig er der retfærdighedsprincippet, hvis vigtigste konsekvens for forskningen dels er

forpligtigelsen til at respektere hinandens ligeret til selvbestemmelse, dels at de dårligst

stillede begunstiges af forskningsresultatet (ibid, s. 82).

5.6 Materiale

Vi har på baggrund af vores forforståelse, problemstilling, teoretiske referenceramme og

erfaringer opstillet nogle udvælgelseskriterier, som vi karakteriserer som strategiske i forhold

til, at vi havde inklusions- og eksklusionskriterier: Informanterne skal have eller tidligere

have haft diagnosen depression samt kronisk LBP. For at opnå variation i materialet var 3

informanter i behandling på en psykiatrisk afdeling for depression og én informant var i

behandling for LBP. Informanterne skal være autonome og habile for at kunne forstå og

underskrive en informeret samtykkeerklæring. Herudover søgte vi at opnå en større variation

i datamaterialet i forhold til alder, køn og behandling. Vores materiale består af 4 informanter

mellem 36 og 59 år, heraf 2 mænd og 2 kvinder (Bilag 12).

Ifølge Malterud (2006, s. 62) opnås der sjældent datamætning med mindre end 4 – 7

informanter. Vi besluttede, at 5 – 7 informanter ville være et passende antal, fordi vi er

uerfarne interviewere. Vi endte med 4 informanter, da det ikke var muligt at finde flere

egnede informanter på grund af eksklusions- og inklusionskriterierne samt af tidsmæssige

årsager.

Vores kontaktperson på XX Sundhedscenter foretog udvælgelsen af en informant, som hun

vurderede var egnet til at deltage i projektet. Vi havde i samråd med vores kontaktperson på

XX Psykiatrisk Hospital udvalgt tre informanter, som vi havde behandlet i forbindelse med

vores praksisophold på 7. semester. Det ene gruppemedlem havde behandlet to af

informanterne, det andet havde behandlet én. Vi vurderede, at det kunne være en fordel, at

informanterne kendte os, da et kendt ansigt kunne bidrage til en tryg stemning under

interviewet. Dog besluttede vi, at det gruppemedlem, der ikke kendte informanten, skulle

interviewe denne, for at spørgsmålene ikke blev farvet af tidligere informationer og

erfaringer.


6.0 Analyse

6.1 Transskription

De optagne interview har vi udskrevet i tekstform for at kunne bearbejde dem. Vi

udarbejdede et sæt transskriptionsregler (Bilag 13) til præcisering af tale, hvor en direkte

transskribering enten er meningsløs eller meningsforstyrrende. Vi valgte at transskribere efter

metoden Slightly Modified Verbatim Mode (Malterud, 2006, s. 79), da denne metode med

fordel kan bruges for at undgå at uddrage en forkert mening af samtalen.

Vi transskriberede hver især to interview indenfor 48 timer for at have informanten og

situationen i frisk erindring. Herved kunne vi også hurtigt opdage, hvis eventuelle ændringer

skulle laves i interviewguiden. Ud over transskriptionsreglerne forsøgte vi at sikre reliabilitet

i gruppemedlemmernes måde at transskribere ved at udvælge en tekstsekvens af et tilfældigt

interview, som vi begge har transskriberet, og som vi derefter har diskuteret til enighed (Bilag

14).

Vores samlede datamateriale udgør 27 A4 sider.

6.2 Analysemetode

Vi har valgt at benytte analysemetoden Systematisk Tekstkondensering, der er Malteruds

modificerede udgave af Giorgis fænomenologiske analyse. Formålet med metoden er at

udvikle viden om informanternes erfaringer og livsverden. Vi skal i mødet med data sætte

vores egne forudsætninger og fortolkninger udenfor, således at vi kan behandle oplysningerne

loyalt og undgå at bruge vores egne fortolkninger som facit. Metoden er velegnet til vores

projekt, idet vi ønsker at foretage en deskriptiv tværgående analyse, hvor beskrivelser fra

flere forskellige informanter indgår (Malterud, 2006, s. 99 – 100).

Systematisk Tekstkondensering består af fire trin, der skal sikre en ordentlig og stringent

fremgangsmåde (Malterud, 2006, s. 100 – 111):

1. Helhedsindtryk

For at danne os et helhedsindtryk af materialet, gennemgik vi hver for sig de 4 interview. Vi

var opmærksomme på at sætte vores forforståelse og teoretiske referenceramme i baggrunden

for at være åbne overfor det indtryk, materialet kan give. Dette gjorde vi ved at genlæse og

diskutere forforståelsen. Vi noterede hver især vores umiddelbare tanker i forbindelse med

hvert interview, og herefter diskuterede vi os frem til 6 overordnede temaer.


2. Meningsbærende enheder

Med de 6 overordnede temaer i tankerne gennemlæste vi materialet og identificerede i

fællesskab de meningsbærende enheder. Hver informant fik tildelt en farve, og vi klippede

teksten ud og systematiserede enhederne under de forskellige koder. Temaerne ændredes

derved til 5 koder, idet to af temaerne omhandlede samme elementer. Således blev temaerne

Coping og Smerte til én kode, nemlig Smerte, da mange af de meningsbærende enheder gik

igen flere gange under disse to temaer. Selvom samme meningsbærende enheder ifølge

Malterud (2006, s.104) sagtens kan gå igen, opdagede vi, at det i vores tilfælde var tegn på, at

temaerne lå for tæt op ad hinanden.

På dette trin kan materialet organiseres i en matrix, som viser hvor de forskellige udsagn

kommer fra. Dette ventede vi dog med til tredje trin for at subgrupperne kunne indgå heri.

3. Kondensering

Vi startede med at læse materialet under de forskellige koder, som vi sorterede i to til fire

subgrupper, for derefter at fordele de meningsbærende enheder herunder. Vi drøftede herefter

hvilke af subgrupperne, der var relevante. Koder og subgrupper har vi inddelt i en matrix

(Bilag 15).

4. Sammenfatning

På dette trin foretog vi en rekontekstualisering. Vi sammenfattede citater tilhørende de

forskellige temaer og subgrupper og udvalgte de bedst egnede til at underbygge indholdet

(Bilag 15). For at sikre validiteten sammenholdt vi resultaterne op mod det oprindelige

materiale og foretog endvidere en krydsning med matrixen.


7.0 Metodediskussion

I det følgende tager vi udgangspunkt i Malteruds (2003, kap. 1, 15 og 16) samt Hovmand &

Præstegaards (2002, s. 54 – 55) beskrivelse af triangulering.

Den interne validitet har vi højnet i form af observatørtriangulering, idet vi begge har deltaget

i alle projektets faser. Generelt har der ikke været de store uoverensstemmelser, men ved

diskrepans har vi diskuteret os frem til enighed. Desuden var vi begge til stede ved samtlige

interviews, hvorved vi sikrede, at vi havde set og hørt det samme.

Vi har foretaget kildetriangulering ved at interviewe flere personer om samme pro-

blemstilling. Informanterne har forskellig alder, køn og oplevelser med behandlersystemet i

forbindelse med deres LBP og depression. Derved er vores problemstilling belyst fra

forskellige vinkler.

Foretagelsen af en matrix, som vi ydermere har foretaget krydslæsning af, højner ligeledes

den interne validitet i projektet. Dog kunne vi have højnet den interne validitet yderligere ved

at få informanterne til at gennemlæse og godkende det transskriberede interview.

Vi har desuden lavet teoritriangulering ved at diskutere vores resultater op mod teorier om

depression, low back pain og diverse adfærdsteorier.

Den kommunikative og pragmatiske validitet styrker den interne validitet i vores projekt.

Karin Pedersen synes overordnet, at resultaterne er spændende og brugbare. Vi har benyttet

hendes kommentarer i resultatdiskussionen indenfor koderne Socialt, Interaktion med

fagpersoner og Smerter. Dog havde det været interessant, hvis vi også havde fået belyst

nogle synspunker indenfor den psykiatriske fysioterapi, idet Karin Pedersens udgangspunkt

er rygpatienter. Vores kontaktperson på XX Psykiatrisk Hospital ville gerne medvirke i

projektet, men havde ikke mulighed for dette, idet hun var på BAT-kursus, da vi henvendte

os. De resterende psykiatriske fysioterapeuter takkede nej til at deltage med begrundelsen, at

de ikke kendte til patienter med disse problemstillinger og derfor ikke havde nogen erfaringer

at dele ud af.

Vi foretog hver især to interviews, hvilket har haft den ulempe, at ingen af os kunne nå at få

den nødvendige erfaring og tryghed, som kræves for at foretage et godt interview. Kvale

udtrykker (1998, s. 130), at det er op til intervieweren på kort tid at skabe en god kontakt og

atmosfære, så informanten føler sig tryg og derved har lyst til at fortælle om oplevelser og


følelser. Interviewet af ”Freja” skilte sig ud, idet vi ikke kendte denne informant, og

udvælgelsen var sket via vores kontaktperson på XX Sundhedscenter. Dette kan have haft en

betydning i forhold til, at hun i starten af interviewet virkede afstandstagende og besvarede

spørgsmålene kort og i visse tilfælde havde svært ved at sætte ord på sine følelser (Bilag 10).

Denne utryghed ved situationen kan have påvirket vores resultater. Eksempelvis er ”Freja”'s

udsagn repræsenteret færre gange i forhold til de tre andre (Bilag 15).

Vi vurderer, at der ikke er opnået tilstrækkelig datamætning, da vi kun har fire informanter og

27 siders materiale. Dette nedsætter ifølge Hovmand & Præstegaard (2002, s. 54) projektets

generaliserbarhed. Dette kunne vi muligvis have opnået ved at inddrage flere informanter.

Endvidere er vi opmærksomme på, at vi er uerfarne i metoden, hvilket kan have påvirket

vores dataindsamling og bearbejdning.


8.0 Resultater

I det følgende præsenteres resultaterne fra interviewene. Resultaterne underbygges med

meningsbærende citater, som skrives med kursiv og tegnet (almindelig tekst) bruges ved

opklarende ord. Tegnet (...) anvendes, hvis tekst, som ikke er relevant for sammenhængen,

udelades. Resutatafsnittet indeholder fem koder med tilhørende subgrupper. De fem koder er:

”Socialt”, ”Interaktion med fagpersoner”, ”Angst”, ”Smerterog ”Sammenhæng mellem

diagnoserne”.

8.1 Socialt

Denne kode indeholder fire subgrupper: ”Netværk”, ”Fritid og arbejde”, ”Ond cirkel” og

”Fordomme”.

8.1.1 Netværk

Generelt beskriver alle informanterne, at deres depression har påvirket deres sociale netværk.

Flere nævner, at de oplever et svind i vennekredsen. Grunden til dette mener flere af

informanterne skyldes, at folk ikke ved, hvordan de skal forholde sig til én med depression og

derved reagerer de ved at trække sig tilbage. To fortæller ligeledes, at nogle af symptomerne

for depression så som manglende lyst og initiativ, ofte medfører, at de har svært ved at tage

kontakt til omgangskredsen. Nedenstående citater sammenfatter informanternes udsagn.

”Jeg har ikke en stor omgangskreds (...) Mit ophold her har i hvert fald gjort, at der

er sket en sortering. Jeg ved nu, hvem der er venner, og hvem der ikke er” (”Ase”,

linje 6 – 9).

Når jeg har depression, er det meget svært for mig at tage ud og være opsøgende.

Jeg orker ikke, at tage ud og besøge folk (...) Jeg har ikke rigtig haft overskud til at

pleje mit netværk, som jeg ellers ville have gjort, så der er gået lang tid imellem at

jeg har set folk” (”Loke”, linje 161 – 172).


8.1.2 Fritid og arbejde

Depressionen og/eller LBP har haft konsekvenser i forhold til samtlige informanters evne til

at varetage et job. To informanter fortæller, at de tidligere har været igennem en omskoling

fra deres tidligere erhverv til et mere skånsomt job grundet ryggener.

På nuværende tidspunkt er tre af de adspurgte langtidssygemeldt grundet deres depression. Én

informant er arbejdsløs som følge af en arbejdsrelateret rygskade erhvervet for flere år siden

samt på grund af depression. Der er tvivl om, hvorvidt to af informanterne nogensinde formår

at vende tilbage til arbejdsmarkedet. En informant udtrykker det således:

”Det ser ikke ud til, at jeg skal tilbage til mit arbejde. Jeg bliver nok henvist til

pension. Det er lidt af en mundfuld at skulle tage, men jeg kan jo ikke fungere. Jeg

må bare få ind, at det ikke går. Men det er svært” (”Ase”, linje 109 – 112).

I vores materiale er der to informanter, der nævner, at LBP har haft indflydelse på deres

fritidsaktiviteter. For begge parter har det været smerterne, der har udgjort den største

hindring for deltagelse i fysiske aktiviteter som fodbold og lignende. Derudover nævnes, at

flere interesser blev for besværlige at bibeholde, da det eksempelvis har været svært at sidde

ned eller stå i længere tid ad gangen.

”I forhold til min ryg har det medført, at jeg måtte stoppe med at dyrke fysisk sport

(...) Jeg var meget friluftsmenneske med at tage på kanotur, rygsæk på ryggen og

opleve naturen. Det er begrænset nu. Jeg er gået fra sport og natur til nærmest at

være frimærkesamler” (”Thor”, linje 191 – 198).

8.1.3 Ond cirkel

To informanter oplever, at flere faktorer har påvirket og forstærket deres depression. Nogle af

de faktorer, som går igen hos disse informanter, er: Forhold, der er gået i stykker, ændrede

boligforhold, indsnævring i vennekredsen samt rygproblematikker.

De fortæller, at de har svært ved at håndtere pludselige forandringer, idet de oplever, at de

bliver sat ud på sidelinjen og hverken kan gøre til eller fra. Én udtrykker, at det føltes, som

om det hele eskalerede i en periode, hvilket resulterede i, at han blev mere og mere

deprimeret. Den anden udtrykker det således:


”I mit tilfælde har der været flere ting, der har spillet sammen. Det var noget med at

mit forhold til min kæreste gik i stykker, og min bedste ven cuttede på det tidspunkt

kontakten med mig (...) Jeg vil sige, at de to ting, samtidig med problemerne med

ryggen, som også var utroligt belastende, gjorde at jeg blev mere skrøbelig” (”Loke”,

linje 61 – 68).

8.1.4 Fordomme

Alle informanterne har en formodning om, at der er en stor berøringsangst i måden at

forholde sig til personer med depression. Flere nævner, at deres nærmeste ikke rigtig ved,

hvordan de skal tackle sygdommen. To udtaler, at det er de færreste i vennekredsen, som ved,

at de har en depression, da det er et svært emne at tale om. Én nævner, at man jo i

virkeligheden selv som psykisk syg burde være mere åben, så folk kan få indsigt i, hvad det

vil sige at have en depression, så det kan blive mere accepteret i samfundet.

”Depressionen har haft mange sociale konsekvenser, men der er ikke så mange der

ved, at jeg har haft depressioner i perioder... fordi jeg føler, at det ligesom ikke er

accepteret i samfundet (...) Hvis man har et mavesår eller et brækket ben, kan man

ligesom forholde sig til det. Men man går ikke hen og spørger: ”Hvordan går det

egentlig med din depression”” (”Freja”, linje 84 – 94).

Nogle formoder, at de vil blive behandlet anderledes, hvis folk kendte til deres depression.

Eksempelvis kunne man blive betragtet som en porcelænsfigur eller blive betragtet som

utilregnelig, fordi man er psykisk syg.

En informant oplever, at det at være åben omkring sin sygdom kan have sine omkostninger i

form af afvisninger fra ens nærmeste, hvilket kan medføre en enorm følelse af svigt, som er

svær at håndtere, når man i forvejen er svækket og sårbar:

”I går var der opringningen fra min bror, fordi jeg har fødselsdag i morgen (...) Jeg

sagde til ham, at han var velkommen til at komme og få en cremebolle... jeg er indlagt

på psykiatrisk hospital. Så blev der helt stille og så sagde han ”ved du hvad, jeg skal


til tandlægen nu om 4 minutter, så jeg bliver nødt til at løbe”... smask!” (”Ase”, linje

157 – 167).

8.2 Interaktion med fagpersoner

Denne kode indeholder to subgrupper: ”Uvished” og ”Behandling/empati”.

8.2.1 Uvished

For én informant fyldte uvisheden omkring LBP diagnosen utrolig meget i en længerevarende

periode. Vedkommende følte sig afmægtig, dels fordi han i månedsvis havde gået i en

venteposition, uden at der blev stillet en diagnose, dels fordi han blev kastet rundt mellem

forskellige behandlere, som gav ham modstridende beskeder. Informanten beskriver det som

en stor jungle, hvor han ofte følte sig opgivet af ”systemet”:

”Noget jeg kan huske som utroligt frustrerende var, at det var svært at få nogen

besked. Jeg var hos kiropraktor og så hos lægen, og så blev jeg sendt videre til en

speciallæge med lange ventetider. Han fortalte mig, at jeg bare skulle lægge mig ned

ryggen og lave nogle øvelser. Senere fik jeg at vide af flere andre, at det var det

sidste, jeg skulle have gjort (...) Jeg følte, at jeg var kommet ind i et system, hvor jeg

blev sendt rundt og fik mange modsigende beskeder. Der var ikke nogen, der kunne

fortælle mig, om jeg havde en diskusprolaps eller ej…så der kom alle mulige andre

diagnoser i spil. Først efter 7 måneder fik jeg en scanning og konstateret

diskusprolaps” (”Loke”, linje 39 – 57).

8.2.2 Behandling/empati

Alle informanter giver udtryk for, at der er mangler i behandlingen i forhold til depressionen

og/eller LBP. De tre informanter, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, føler, at de ofte bliver

overladt til sig selv og oplever ofte et manglende engagement fra fagpersonalet. Én udtaler, at

det er skønt, når man en sjælden gang imellem møder en person, som virkelig lægger ild og

sjæl i sit arbejde, frem for et personale, som har travlt og kaster aben videre.

To nævner, at det hele menneske bliver overset, hvilket resulterer i, at man oplever at være en

diagnose. Én siger, at får man en henvisning til en fysioterapeut på grund af ondt i ryggen, så

får man nogle øvelser, som man kan gå hjem og lave for ryggen, mens resten af kroppen,


såsom nakke og skuldre, bliver glemt. Disse citater sammenfatter informanternes oplevelser

af behandlingssystemet:

”Jeg synes meget, at man i vores sundhedssystem fokuserer på enkelte ting i stedet for

et mere holistisk syn, hvor man prøver at behandle det hele menneske (...) Hvis jeg

går op til lægen og siger, at jeg har ondt i ryggen, får man Panodiler eller måske

Ibrufen. Men der er íkke nogen, der spørger, hvorfor man har ondt i ryggen. Så jeg

synes, det er meget symptombehandling (...) Det er så opdelt det hele” (”Freja”, linje

104 – 117).

”Jeg oplever, at der godt kunne være noget mere behandling (...) Jeg oplever bare, at

der er lange perioder, hvor der sker meget lidt og man har ikke særlig mange

muligheder for at aktivere sig selv, synes jeg. Der er en café, hvor der er nogle

aktivitetsmuligheder, men den har lukket meget af tiden og har været lukket om

aftenen. Selvom dagspersonalet tager hjem, er vi her jo stadigvæk” (”Loke”, linje 236

– 241).

Alle har haft blandede oplevelser med Sundhedsvæsenet, men generelt mener informanterne,

at de af og til er udsat for manglende empati fra de forskellige faggrupper, primært i

forbindelse med deres depression. Én fortæller, at han følte sig svigtet, da han søgte hjælp for

sin depression. Han fik at vide, at der var ikke mere hjælp at få, sådan var vilkårene ved livet,

og hvis det blev slemt, måtte han tage på et psykiatrisk hospital. En anden manglede ligeledes

forståelse og indlevelsesevne fra personalet i forbindelse med en fejloperation i ryggen.

En tredje fortæller følgende:

”Her har jeg mødt en uheldig person, som var for ung til, at jeg egentlig kunne tale

med vedkommende omkring det, som jeg følte var et problem for mig. Nemlig det

med, at jeg ikke kan være en god mor. Jeg kan ikke være den mor, der bare kommer

o.s.v. Vedkommende havde ingen børn, og sagde blankt, at det kan jeg slet ikke sætte

mig ind i... og det var min kontaktperson (...)” (”Ase”, linje 149 – 157).


8.3 Angst

Koden indeholder to subgrupper: ”Kropsoplevelserog ”Ændret adfærd”.

8.3.1. Kropsoplevelser

To af informanterne har angstsymptomer kombineret med deres depression, hvilket giver sig

til udtryk i kroppen. Begge har følgende kropsoplevelser, når de føler angst: Svedtendens,

indre uro, irritation, svimmelhed og øget spændingstilstand i kroppen.

Én kan ikke rigtigt definere, hvad der udløser angsten, mens en anden fortæller, at det oftest

opstår, når han føler sig alene.

”Jeg oplevede i forbindelse med mit arbejde, at jeg fik nogle angstsymptomer (...)

ondt i maven, svimmelhed, og havde det sådan, at... det var ret voldsomt” (”Loke”,

linje 8 – 11).

8.3.2 Ændret adfærd

Begge informanter oplever en ændret adfærd i forhold til deres ryggener. De fortæller, at en

ulempe ved LBP er, at den kan give sig til udtryk ved en øget fokusering på smerte, som ikke

nødvendigvis er en fysisk smerte, men som ofte omhandler selve angsten for smerte. Den ene

informant beskriver denne angst for smerte som en nervøsitet for at gøre ting, der kan

fremprovokere smerterne. Den anden oplever, at han bliver bange, når han har ondt, fordi han

frygter forværring, hvilket resulterer i overdreven påpasselighed ved forskellige aktiviteter

samt hyppige afbud til sociale arrangementer eller aktiviteter:

”Rygproblemerne påvirkede mig utroligt meget. På det tidspunkt, hvor det begyndte

at blive meget slemt, måtte jeg lade mig sygemelde fra arbejde, og jeg blev sådan

meget hjælpeløs i forhold til, at jeg dels var nervøs for hvor slemt det var og om jeg

kunne gøre det værre ved at gå rundt og sådan nogle ting” (”Loke”, linje 35 – 38).


8.4 Smerter

Koden indeholder fire subgrupper: ”Fysiske smerter”, ”Psykiske smerter”, ”Krops-

bevidsthed” og ”Coping”.

8.4.1 Fysiske smerter

Alle informanterne har oplevet at have fysiske smerter på grund af deres rygproblematikker.

Smerternes karakter varierer fra snurrende eller brændende smerter, fra stivhed og lettere

ømhed til skarpe jag i læggen eller ned langs det ene ben. Én informant har sjældent smerter

og nævner, at disse oftest udløses, hvis der tages for hårdt fat på jobbet eller ved forkerte

bevægelser. Tre af informanterne har daglige smerter, som påvirker deres tilværelse, enten i

forhold til de daglige gøremål, i sociale sammenhænge eller fordi smerten fylder meget i

deres tanker. Én informant beskriver det således:

”Jeg har altid smerter (...) Det er ligesom at have tandpine i benet, men da det nu har

stået på i 15 år, så vænner man sig til det. Men når nu du spørger, så koncentrerer

man sig om det, og så mærker man det igen (...) Men der er mange timer om

dagen, hvor det bare er en del af mig at have ondt” (”Thor”, linje 64 – 74).

8.4.2 Psykiske smerter

Det er karakteristisk for alle informanterne, at depressionen har medført psykiske smerter.

Generelt beskriver informanterne en eller flere af følgende stemninger, når de har depression:

Nedtrykthed, opgivenhed, magtesløshed, livstræthed eller initiativløshed. Én informant har

haft tanker om at tage livet af sig selv og har desuden haft svært ved at erkende, at han havde

brug for hjælp. Flere nævner, at de er blevet mere sårbare og har fået en lavere stresstærskel

end tidligere.

Alle informanterne mener, at de er blevet et andet menneske end de var før depressionen. Hos

én udtrykkes det således:

”Den psykiske smerte har meget store konsekvenser. Jeg kan ikke være et helt

menneske mere. Det er nogle mén, jeg nok skal leve med. Den sidste diagnose

(depression) er en hindring. Den er virkelig en større mundfuld end jeg havde

regnet med, end jeg kan acceptere” (”Ase”, linje 133 – 135).


8.4.3 Kropsbevidsthed3

To af informanterne har svært ved at mærke og genkende kroppens signaler og reagere

hensigtsmæssigt i forhold til de advarselstegn og symptomer, der opstår i forbindelse med

depressionen. Én nævner, at det er svært at registrere de kropslige signaler. I stedet for vælger

hun at bruge et måleskema, hvor man får et vist antal points for diverse sindsstemninger.

Disse points tælles sammen til sidst, og derved kan man måle, om man er deprimeret samt i

hvilken grad. En anden informant siger:

”Jeg ved ikke om jeg vil genkende advarselstegn inden en depression. Jeg har jo ikke

prøvet at få et tilbagefald, og jeg ved ikke helt, hvad jeg skal se som advarselstegn.

Jeg vidste ikke rigtig, at jeg havde en depression, før jeg kom her. Jeg havde nogle

frygtelige tanker om at tage livet af mig selv, og det var mere det, jeg søgte hjælp for.

Men jeg vidste ikke dengang, at jeg havde symptomer. Så det er svært at vide, hvilke

tegn, jeg skal kigge efter” (”Thor”, linje 165 – 170).

Informanterne har generelt nemmere ved at genkende de signaler, som kroppen sender ved

optræk til ryggener. Alle har indsigt i de belastninger, som de skal undgå for ikke at få smerte.

Hertil nævnes: Uhensigtsmæssige arbejds- og siddestillinger, tunge løft, rotationer m.m.

Ligeledes har informanterne god indsigt, når det drejer sig om lindrende faktorer. Der

nævnes: Gåture i rask tempo, rygøvelser, varme samt forskellige liggestillinger.

Men der er en uoverensstemmelse mellem logik og handling. To informanter følger ikke op

på de signaler, de får fra kroppen, trods viden og erfaringer om rette interventioner for at

undgå rygproblemer. De efterfølgende citater sammenfatter informanternes udsagn:

Når jeg mærker begyndende smerter i lænden, så har jeg nogle rygprogrammer, jeg

kan køre igennem for at få min ryg mere i gang (...) Men jeg er ikke disciplineret nok

til at få lavet de der øvelser” (”Loke”, linje 264 – 268).

”Måske i stedet for at nøjes med 10 rygøvelser, så laver man dem 15 gange for at

presse sig selv (...) Det kan godt være smertefuldt (...) If you don't feel the pain, no

3 Med kropsbevidsthed mener vi det enkelte menneskes bevidsthed om egen krop. En nøgtern bevidsthed om

kroppens funktion, dens tilstand, behov og muligheder.


8.4.4 Coping

gain. Det skal være hårdt, før det bliver godt. Men ind imellem bider det sig selv i

halen.” (”Thor”, linje 100 – 110).

Fælles for alle informanterne er, at de ikke kan planlægge og overskue hverdagens praktiske

gøremål, såsom rengøring, madlavning, opvask m.m., når de har depression. For to af

informanterne har de fysiske smerter ligeledes bidraget til, at de ikke kunne varetage disse

gøremål:

”Begge diagnoser har spillet ind i forhold til de praktiske gøremål. I første omgang

var det selvfølgelig ryggen, der gjorde, at jeg ikke kunne, så det blev svært bare at gå

ud og tage opvasken eller lave mad, fordi jeg havde smerter, og fordi jeg var nervøs

for, om jeg ved at gøre de her ting, mens jeg havde smerter, ville provokere det til at

blive værre. Da depressionen så kom oveni, blev det endnu sværere, da det suger

utrolig meget energi og lyst og initiativ til ligesom at gøre ting” (”Loke”, linje 204 –

208).

Samme informant beskriver, at han bliver meget afhængig af andre, og at han nemt kommer

til at ligge og være passiv. Én informant fortæller, at hun normalt er meget lystbetonet, men at

hun ikke føler sig motiveret og parat til at konfrontere de problemer, som stadigvæk ligger og

ulmer efter udskrivningen fra XX Psykiatrisk Hospital.

8.5 Sammenhæng mellem diagnoserne

Koden indeholder tre subgrupper: ”Hønen eller ægget?”, ”Sammenhæng mellem diag-

noserne” og ”Vægtning af diagnoserne”.

8.5.1 Hønen eller ægget?

Denne subgruppe omhandler spørgsmålet ”Er det depressionen eller LBP, der er opstået

først?”. Hertil svarer to af informanterne, at det er LBP, der er opstået først. Begge nævner, at

de oplevede, at depressionen kom næsten umiddelbart efter rygproblematikkerne. Den ene

fortæller, at han var sengeliggende i en længere periode på grund af sin ryg. Dengang mente


han ikke, at han var deprimeret, blot meget ked af det og trist, fordi det var hårdt pludselig at

ligge syg som 25-årig og mærke sin krop blive dårligere og dårligere.

Den anden informant beskriver det således:

”Jeg fik en diskusprolaps under mit arbejde, da jeg var højgravid. Efterfølgende fik

jeg en fødselsdepression (...) Rygproblemerne opstod før fødselsdepressionen, for jeg

var nødt til at føde hende på siden” (”Ase”, linje 72 – 78).

To af informanterne fortæller, at det er depressionen, der opstod først. De fik begge deres

første depression i en tidlig alder og har siden haft periodiske depressioner:

”Min depression opstod først, hvilket jeg tror kom efter en skilsmisse (...) De

efterfølgende depressioner tror jeg skyldes stress og store arbejdsbyrder på arbejdet.

Det er i hvert fald nogle af de ting, jeg har utroligt svært ved” (”Freja”, linje 49 – 53).

8.5.2 Sammenhæng mellem diagnoserne

To af informanterne mener, at der er en sammenhæng mellem deres depression og LBP.

Begge informanter oplever, at det er LBP, der har bidraget til, at depressionen er opstået. Den

ene nævner, at det at ligge med smerter og ikke kunne foretage sig ret meget samt uvisheden

om, hvad der nu skal ske, påvirker ens psyke, hvilket kan medføre en depression. Den anden

informant beskriver det således:

”Jeg oplever helt klart, at der er en sammenhæng. Rygproblemerne var meget

medvirkende til, at jeg fik den depression. Det var ikke den eneste årsag, men måske

også den vigtigste årsag, selvom det er svært at sige (...) Men hvis jeg ikke havde

haft de rygproblemer, så tror jeg måske et eller andet sted, at jeg ikke havde fået den

depression” (”Loke”, linje 109 – 115).

To informanter oplever ikke umiddelbart nogen sammenhæng. Dog udtaler den ene ved

nærmere eftertanke, at man måske er disponeret for rygproblemer, når man har en depression,

idet man bevæger sig meget mindre og ofte får en dårligere kropsholdning.


8.5.3 Vægtning af diagnoserne

Denne subgruppe omhandler hvor meget henholdsvis depressionen og LBP fylder hos

informanterne. Tre informanter giver udtryk for, at ud af de to diagnoser er det depressionen,

som fylder mest i hverdagen. Flere føler ikke, at den er lige så accepteret som LBP samt at

den er sværere at håndtere for den enkelte, som ofte føler sig magtesløs. Én informant

fortæller, at symptomerne er meget medvirkende til, at livet nærmest går i stå, fordi man ikke

formår at foretage daglige gøremål og mister lysten til livet. I modsætning hertil, er det

nemmere at opretholde en forholdsvis normal hverdag med LBP.

En informant beskriver vægtningen af diagnoserne således:

”Depressionen fylder mest. Den er meget, meget svær at acceptere (...) Fra at have

været et meget aktivt menneske til lige pludselig ikke at kunne... og ikke have de store

forhåbninger om blive velfungerende igen. Det er svært” (”Ase”, linje 78 – 82).

En informant mener, at hans depressionsforløb har været atypisk i forhold til de fleste andres,

da han har søgt det sociale i stedet for ensomhed og isolation.

Hos denne informant er det overordnet set LBP, der fylder mest:

”Lige nu og her fylder depressionen klart meget mere end ryggen. Men får jeg en

rygtur igen, vil den klart fylde mest (...) Jeg tror også, at jeg nok skal komme over

depressionen, men ryggen er noget, jeg skal leve med resten af livet” (”Thor”, linje

128 – 132).


9.0 Resultatdiskussion

I det følgende præsenteres udvalgte resultater, som diskuteres op imod teorien. Resultaterne

har vi inddelt i tre kategorier, som repræsenterer vores forskningsspørgsmål (jf. s. 8).

Vi beskæftiger os hovedsageligt med de resultater, som omhandler projektets problemstilling

og med resultater, hvor der er afvigelser i forhold til informanternes udsagn eller vores

forforståelse.

9.1 Hvilke konsekvenser har depression og LBP for den enkelte patient?

9.1.1 Socialt

Overordnet mener informanterne, at depressionen har haft negative konsekvenser i forhold til

deres sociale netværk. Dette stemmer til dels overens med vores forforståelse. Dog havde vi

en formodning om, at kronisk LBP ligeledes ville medføre forandringer i eller en

indskrænkning af den sociale omgangskreds. Informanternes oplevelse af at det netop er

depressionen, som har haft betydning for forholdet til andre mennesker, kan forklares ud fra

teorien. Nogle af symptomerne på depression er træthed, nedsat initiativ og lyst, hvilket har

betydning for vedkommendes overskud til at pleje forholdet til familie og venner. En anden

faktor, som i høj grad influerer det sociale netværk, er de fordomme, der er forbundet med

denne psykiske diagnose. Disse fordomme er ikke inddraget i vores forforståelse og teori, og

er således et nyt aspekt, som er fremkommet i vores resultater. Der er to forhold, der gør sig

gældende vedrørende fordomme, nemlig de fordomme informanterne mødes med og de

fordomme informanternes selv har overfor omgivelserne. De føler, at der en stor skam

forbundet med deres depression, hvilket bevirker, at de ikke involverer venner og pårørende i

sygdommen i samme grad, som de gør med deres LBP. Men det forholder sig således, at der

kun er én informant, som rent faktisk har oplevet at blive afvist af et familiemedlem på grund

af depressionen. Hos de tre andre informanter er det forventningen om at blive udstødt, der

afholder dem fra at være åbne omkring diagnosen. En mulig forklaring på skamfølelsen kan

være, at der ikke er en åbenlys årsag til, hvorfor informanterne har fået en depression. I ingen

af tilfældene er depressionen udløst af et voldsomt traume. Sandsynligvis ville en reaktiv

depression efter et dødsfald i den nære familie blive mødt med større forståelse og accept, da

det er noget, de fleste mennesker kan forholde sig til.

Fysioterapeut Karin Pedersen mener ikke, at det kun er depression, som er forbundet med

fordomme, idet hun har mødt patienter, der er stødt på fordomme i forbindelse med deres


LBP. Disse patienter føler ikke, at man kan se på dem, at de har ondt. Dette kan betyde et

belastet forhold til familien, idet patienterne føler, at de bliver betragtet som dovne, eller at

det er en dårlig undskyldning, hvis de ikke kan hjælpe med eksempelvis rengøringen på

grund af smerter.

I forhold til vedligeholdelsen af et arbejde mener informanterne ligeledes, at det primært er

depressionen, der har bidraget til, at de er sygemeldt eller ikke har noget job. Vores

oprindelige hypoteser herom var, at kronisk LBP ville have en større betydning i forhold til

informanternes evne til at varetage et arbejde. Grunden til, at det ikke helt forholder sig

således, er blandt andet, at der kan tages hensyn til de fysiske gener, som LBP medfører,

eksempelvis ved et skånejob. Ydermere har rygproblematikkerne ikke i samme grad som

depressionen betydning for det mentale overskud. Et af symptomerne for depression er netop

vanskeligheder ved planlægning og strukturering af selv de simpleste ting, hvilket

besværliggør at bibeholde tilknytningen til arbejdsmarkedet.

Vi er naturligvis klar over, at en skematisk adskillelse af konsekvenserne af henholdsvis

depression og LBP kun er mulig til en vis grad. Realiteten er, at det ikke kan lade sig gøre at

adskille diagnoserne fuldstændigt, dels fordi de hver især påvirker og forstærker hinanden,

dels fordi symptomerne for smerte og depression minder om hinanden (jf. teori s. 12 – 13).

Ifølge Karin Pedersen er det da heller ikke kun biomekaniske forhold, der belaster patienter

med LBP. Hun oplever i høj grad, at hendes målgruppe har et manglende mentalt overskud, at

de har svært ved at være kreative og tænke i nye baner. Hun har også haft patienter, som ikke

længere har været i stand til at varetage et arbejde. At vores resultater viser, at ændrede

arbejdsforhold primært skyldes depressionen, kan derfor hænge sammen med sammen-

sætningen af vores materiale, hvor tre informanter er i behandling for depression, mens kun

én er i behandling for LBP.

9.1.2 Vægtning af diagnoserne

Tre af informanterne synes, at depressionen fylder mere end LBP. Det interessante er, hvorfor

én informant skiller sig ud ved at betragte LBP som den største hindring i hverdagen, selvom

han på nuværende tidspunkt er i behandling for depression. En forklaring kan være, at de tre

informanter har haft periodiske depressioner, som har fyldt meget i deres liv og som


sandsynligvis kan komme igen, hvorimod det er første gang, at denne informant er i

behandling for depression. Dette ser han som en forhindring, der skal passeres, inden han kan

komme videre, hvorimod han ved, at han skal leve med en svækket ryg resten af livet.

Ligeledes mener vi, at han en har højere Sense of coherence (jf. teori s. 16 – 17) end de andre.

SOC opnås ifølge Antonovsky ved en kombination af komponenterne begribelighed, håndter-

barhed og meningsfuldhed. Begribeligheden er til stede, idet informanten, på trods af store og

kaotiske omvæltninger i tilværelsen, har været i stand til at udvise forståelse for egen

situation. I forhold til håndterbarheden har informanten udnyttet de ressourcer, han har haft til

sin rådighed. Gennem hele indlæggelsen med depression har han haft overskud til at være

opsøgende og social. Ligeledes udviser han motivation, da han trods en usikkerhed for

fremtiden tænker fremad og ikke vil lade sig slå ud af sin depression, som han ser som en

udfordring, der skal bekæmpes. Dermed opnår han følelsen af meningsfuldhed og erhverver

sig SOC, som kan give denne informant en bedre prognose.

9.1.3 Smerter og angst

To informanter har daglige smerter, som resulterer i, at de skåner sig selv og til tider afstår fra

diverse aktiviteter. Teorien siger (jf. s. 13), at smerteintensiteten falder, hvis vedkommende

føler, at smerten er under kontrol. Passive coping strategier (jf. s. 14) kan anvendes i et forsøg

på at undgå og dermed kontrollere smerten. Længerevarende brug af strategierne kan

resultere i en ond cirkel af muskulær degeneration, nedsat funktionsniveau og øgede smerter.

To af informanterne har anvendt den passive coping strategi. Det er de samme to informanter,

som har udtrykt, at deres aktiviteter og hverdag påvirkes af frygten for smerter. Dette kan

forklares ud fra fear-avoidance modellen (jf. s 15):

Den ene informant benytter katastrofetænkning som strategi, idet han er nervøs for at

forværre sin tilstand. Han lader sig derfor sygemelde og undgår mange af de daglige

aktiviteter. Han udtrykker også, at han er meget afhængig af sin sociale omgangskreds.

Informanten beskriver sig selv som en meget tænksom person. Selvom vi mener, at det kan

være sundt at reflektere over egen situation, kan overanalysering resultere i passivitet og gøre

én handlingslammet, hvis man ikke får omsat tanker til handling.

Den anden informant lader til at benytte aspekter af både den konfronterende og kata-

strofetænkende strategi. Selv om han udtrykker frygt for forværring af smerterne, viser hans

handlinger, at han trods alt er mere konfronterende overfor sine smerter. Da smerterne var


værst, benyttede informanten de passive strategier, hvilket kan være hensigtsmæssigt i en

kortere periode. Nu er hans strategi primært diverse øvelser og gåture m.m. for at få det

bedre. Det hænder ligefrem, at han presser sig selv så hårdt, at smerterne forværres. Der er

visse dagligdags situationer, hvor informanten udviser påpasselighed f.eks. ved løft og

siddestillinger, men dette mener vi er en nødvendighed ved kronisk LBP. Herudover mener

vi, at han forholder sig realistisk til sin egen situation, og han gør, hvad der er muligt for

hurtigt at kunne genoptage en normal hverdag. Ligeledes lader det til, at han har accepteret, at

smerterne er en del af ham: ”der er mange timer om dagen, hvor det bare er en del af mig at

have ondt” (”Thor”, linje 73 - 74).

9.1.4 Smerter og kropsbevidsthed

Vores resultater viser, at informanterne generelt har svært ved at genkende og reagere på de

signaler, de modtager fra kroppen. Manglende kropsbevidsthed er noget som Karin Pedersen i

høj grad kan genkende fra sin praksis og som udfordrer hendes arbejde. Hun har læst

undersøgelser om, at kropsbevidstheden påvirkes af biologiske faktorer. De forskellige

kropsdele er repræsenteret i sensorisk cortex og afhængig af hvilken funktion kropsdelen har,

vil repræsentationen være rig eller sparsom. Kroniske smerter i ryggen kan ændre den

sensoriske repræsentation af dette område. Længerevarende smerter vil sløre billedet af den

involverede kropsdel, hvilket påvirker kropsbevidstheden, da det bliver sværere at registrere

signaler fra området. En nedsat kropsbevidsthed kan derfor betyde en dårligere prognose for

patienter med LBP, da en stor del af behandlingen går ud på at lære patienterne at bruge deres

krop og ryg så hensigtsmæssigt som muligt.

9.2 Hvilke tanker har patienter om dobbeltdiagnosen depression og LBP?

9.2.1 Hønen eller ægget?

Vores oprindelige hypotese var, at kronisk LBP kan medføre depression. Det har dog vist sig

ikke at være så ligetil at svare på, om kronisk LBP resulterer i depression eller omvendt.

Selvom forskningen indenfor området (jf. tidligere studier s. 3 – 6) til dels støtter vores

forforståelse, er resultaterne tvetydige. Vores materiale har heller ikke bidraget med et

entydigt svar. To informanter fortæller, at det var rygproblematikken, som opstod først, og to,

at det var depressionen. Ifølge teorien er en af de væsentligste forklaringer herpå, at der er et

overlap af symptomer som søvnforstyrrelse, træthed, appetitløshed og psykomotoriske


forstyrrelser, hvilket kan vanskeliggøre en klar adskillelse af de to diagnoser. Dog viser dette,

at der en klar sammenhæng mellem diagnoserne. Det skyldes et patofysiologisk fællesskab,

hvor samme neurotransmittere, serotonin og noradrenalin, er impliceret (jf. s. 12 – 13).

9.2.2 Sammenhæng mellem diagnoserne

To informanter mener, at der er en sammenhæng mellem deres depression og LBP. Den ene

informant har i ungdomsårene haft periodiske depressioner, efterfulgt af en lang årrække

uden symptomer. Da han senere rammes af en ny depression, mener han, at rygproblemerne,

har været den største medvirkende faktor for depressionen. Dette kan hænge sammen med en

lav SOC. Hvor personer med en høj følelse af sammenhæng er bedre rustet til at modstå de

stressorer, de udsættes for i livet, mener vi ikke, at denne informant har haft nogle

tilgængelige handlemåder for at overkomme sin problemstilling. Dette konkluderer vi ud fra

hans beskrivelse af egen situation, hvorom han har brugt ord som afmægtig og hjælpeløs.

Den informant, som vi vurderede til at have højere SOC end de andre, mener, at en

depression er en naturlig følge af længerevarende LBP. Informanten mindes at have været

meget nedtrykt og initiativløs, første gang han fik LBP, men reelt ved han ikke, om det var en

depression. Dette kan hænge sammen med, at han har svært ved at genkende symptomerne på

depression. Sammenholdt med teorien kan denne uafklarethed ligeledes skyldes, at det kan

være svært at skelne nogle af symptomerne på smerte og depression fra hinanden (jf. s. 12 –

13).

To informanter kan ikke umiddelbart se en sammenhæng mellem depression og LBP. Den ene

fik en diskusprolaps under sin første graviditet, hvorefter hun var sengeliggende frem til

fødslen. Herefter udviklede hun en fødselsdepression. Om LBP har medvirket til fødsels-

depressionen er svært at konkludere. En fødsel er i sig selv hård, både fysisk og psykisk, og

kvinden udsættes for mange hormonelle og emotionelle ændringer, som stiller store krav til

den enkeltes tilpasningsevne og ressourcer. Omkring 20% af alle førstegangsfødende kvinder

reagerer med betydelige psykiske symptomer (Cullberg, 2004, s.258). Men det er muligt, at

LBP også har været en medvirkende faktor. Det vil være et yderligere pres for en nybagt mor

samtidig at være plaget af smerter og træthed og være begrænset i mange fysiske aktiviteter,

hvilket kan bidrage til en følelse af utilstrækkelighed i rollen som mor. Derudover har

informanten senere i livet haft to depressioner, men har i disse perioder kun været plaget af


LBP ved overbelastning. At denne informant ikke oplever en sammenhæng mellem

diagnoserne kan netop skyldes, at hun ikke i samme grad som de andre er plaget af fysiske

smerter og derfor heller ikke tillægger LBP samme betydning som depressionen.

Den anden informant, som ikke kan se en sammenhæng mellem diagnoserne, siger dog efter

rationalisering, at der måske kan forekomme en kobling mellem diagnoserne, idet en

depression ofte resulterer i nedsat aktivitetsniveau og ændret kropsholdning, hvilket på sigt

kan medføre rygproblemer. Selvom vores forforståelse var, at det var LBP, som kunne

resultere i depression, viser dette udsagn samt tidligere studier (jf. s. 3 – 6), at den omvendte

rækkefølge ikke kan udelukkes. Ifølge Bunkan giver kropsholdningen ofte et spejlbillede af

personens psykiske tilstand. Eksempelvis kan en deprimeret person indtage en lukket og

flekteret holdning med nedsat bevægelighed og respiration samt hypo– eller hyperton

muskulatur til følge (Bunkan, 2001, s. 41 – 44). Denne ændrede kropsholdning som følge af

depressionen kan medføre uhensigtsmæssig brug af kroppen og ryggen og dermed resultere i

LBP. Ligeledes kan depressionens symptomer, såsom manglende lyst og initiativ, bevirke, at

personen ikke har overskud til at være fysisk aktiv. Dette kan resultere i muskulære

forandringer eller atrofi af de stabiliserende rygmuskler, som ligeledes kan medføre LBP.

9.3 Hvilke erfaringer har patienterne med Sundhedsvæsenet?

9.3.1 Behandling

Inden vi påbegyndte dette projekt, var vi af den overbevisning, at man indenfor den

psykiatriske fysioterapi havde stor fokus på det psykosomatiske samspil. Informanterne føler

dog ikke, at det forholder sig således, hverken indenfor psykiatrien eller somatikken, hvor de

oplever, at krop og psyke bliver behandlet adskilt. Denne oplevelse mener vi kan have

betydning for, om den behandling informanterne modtager, giver mening for dem. For at

mennesket kan opleve eller føle sammenhæng i forskellige situationer, er det væsentligt, at

denne sammenhæng giver mening. Dermed er Antonovskys komponent meningsfuldhed en

vigtig forudsætning for, at der opnås udbytte af behandlingen. Ligeledes er informanternes

udsagn et udtryk for, at helhed i behandlingen er vigtigt for udbyttet. Denne helhed omfatter

inddragelse af hele kroppen i behandlingen og sammenhængen mellem krop og psyke.

Informanterne har desuden oplevet manglende empati og tid til den enkelte i

behandlingssystemet. Denne følelse af at blive overset kan hænge sammen med, at

patienterne ikke selv har de fornødne ressourcer til at overkomme to lidelser som depression


og kronisk LBP, da dette kræver en høj håndterbarhed. Dette kan skabe et slags

afhængighedsforhold til behandlersystemet, idet patienterne ikke kan komme videre på egen

hånd.

Karin Pedersen synes, at informanternes oplevelser med behandlingssystemet er

tankevækkende. Hun mener, at en af ulemperne ved at behandlere bliver mere og mere

specialiserede kan være, at man hovedsageligt beskæftiger sig med det, man ved noget om,

mens andre faktorer negligeres. Selvom Karin Pedersen gennem sin undersøgelse og

anamnese forsøger at afdække alle niveauer indenfor ICF (International Classification of

Functioning, Disability and Health), kan bagsiden af hendes specialviden være, at hun netop

ved en masse om ryggen og derfor fokuserer på dette.


10.0 Konklusion

Formålet med dette kvalitative studie har været at få indsigt i fire patienters oplevelser med

depression og kronisk low back pain. På baggrund af dette projekt kan vi konkludere, at det

er et yderst vanskeligt emne at udforske, idet symptomerne for kroniske smerter og

depression overlapper hinanden. Det fremgår da også af vores resultater, som er udledt af et

spinkelt materiale, at der ikke er et entydigt svar på, hvilken indvirkning diagnoserne har på

hinanden. To informanter mener, at der er en sammenhæng mellem kronisk LBP og

depression, mens de andre to ikke mener, at der er nogen umiddelbar sammenhæng. Hvad

angår spørgsmålet om hvilken diagnose, der opstod først, er informanterne ligeledes delt i to

lejre, idet to informanter fik depression først og to fik LBP først. Disse udtalelser

besværliggør en entydig konklusion. Dog kan en sammenhæng mellem diagnoserne ikke

udelukkes, idet halvdelen af informanterne oplever, at depression og LBP påvirker hinanden,

og fordi diagnoserne har et patogenetisk fællesskab, der kan forklare, hvorfor diagnoserne i

visse tilfælde følges ad.

Herudover har vi fundet frem til, at det er enormt ressourcekrævende at have begge

diagnoser, hvor konsekvenserne kan være en indsnævring af den sociale omgangskreds samt

ændrede arbejdsforhold. En god prognose kræver et stort fysisk og ikke mindst mentalt

overskud, og i den forbindelse savner informanterne et behandlingssystem, som tager hånd

om hele mennesket, altså både krop og psyke.


11.0 Perspektivering

11.1 Videre forskning på området

Vi har igennem forløbet erfaret, at det ikke er så ligetil at besvare, hvilken indvirkning

depression og LBP har på hinanden. Derfor ser vi et behov for at lave større opfølgende

studier, som beskæftiger sig med denne sammenhæng. Det kunne også være relevant at

sammenholde dette studie med et studie, der belyser fysioterapeuternes synsvinkler. Da

kernesymptomerne for depression og LBP ligger tæt op ad hinanden, er der en risiko for, at

patienter med en dobbeltdiagnose bliver overset. For at opfange eventuelle symptomer mener

vi, at der kunne forskes i, hvordan man bedst screener for symptomer på depression ved LBP,

da lidelserne sandsynligvis har indvirkning på hinandens prognoser.

11.2 Samfundsmæssigt aspekt

Selvom vi selv mener, at det er relevant at øge fokus på sammenhængen mellem depression

og LBP, skal det være rentabelt for samfundet. En vigtig forudsætning herfor er, at det

medfører en samfundsøkonomisk gevinst eller en gevinst for den enkelte. Som det fremgår af

baggrundsafsnittet (jf. s. 2 – 3) er begge lidelser nogle af de mest omkostningsfulde i det

danske samfund, både hvad angår direkte udgifter vedrørende diagnosticering og behandling

samt indirekte udgifter i form af tabt arbejdsfortjeneste. Herudover er der de personlige

omkostninger, som påføres patienterne som følge af smerte, angst, reduceret livskvalitet og

andre kompleksiteter, der kan opstå som følge af diagnoserne. Disse omkostninger er ikke så

ligetil at måle og veje, dog har dette projekt vist, at disse diagnoser kan have alvorlige

personlige konsekvenser for den enkelte.


12.0 Referenceliste

Udarbejdet efter Harvard Reference System fra http://www.hb.se/blr/harvard/refhar.asp

• Aalto, Timo et al. (2006). Depression and Associated Factors in Patients with Lumbar

Spinal Stenosis. Disability and Rehabilitation, vol. 28, nr. 7.

• Adams, Nicola (1997). The Psychophysiology of Low Back Pain. Edinburgh:

Churchill Livingstone.

• Antonovsky, Aaron (1991). Hälsans mysterium. Köping: Bokförlaget Natur och

Kultur.

• Bendix, Tom & Manniche, Claus (2006). Rygsmerter. Ugeskrift for Læger, vol. 168,

nr. 20.

• Buer, Nina & Linton, Steven (2002). Fear-avoidance Beliefs and Catastrophizing:

Occurrence and Risk Factor in Back Pain and ADL in the General Population. Pain,

vol.99.

• Bunkan, Berit Heir (2001). Kropp, respirasjon og kroppsbilde. Oslo: Gyldendal

Akademisk.

• Center for Psykiatrisk Forskning (CPF) (2006). PET/depressionsprojektet.

Lokalisereret d. 19.03.07 på http://psykiatriskgrundforskning.dk/3.html

• CIOMS (2002). International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving

Human Subjects. Lokaliseret d. 10-03-07 på

http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm

• Cullberg, Johan (2004). Dynamisk psykiatri. København: Hans Reitzels Forlag.


• Currie, Shawn R. & Wang, Jianli (2005). More Data on Major Depression as an

Antecedent Risk Factor for First Onset of Chronic Back Pain. Psychological

Medicine, nr. 35.

• Dersh, Jeffrey et al. (2002). Chronic Pain and Psychopathology: Research Findings

and Theoretical Considerations. Psychosomatic Medicine, nr. 64.

• DSI – Institut for Sundhedsvæsen (1999). Depression – En folkesygdom der skal

behandles?.

• Fishbain, David A. et al. (1997). Chronic Pain-Associated Depression: Antecedent or

Consequence of Chronic Pain? A Review. Clinical Journal of Pain, vol. 13, nr. 2.

• Fotoinc (2005). Fear Avoidance Beliefs and Behaviors for Patients with Spinal

Impairments. Lokalisereret d. 04.04.07 på

www.fotoinc.com/assets/pps/Fear_Avoidance_Beliefs_and_Behaviors.pps

• Gormsen, Lise, Staehelin Jensen, Troels & Rosenberg, Raben (2006). Smerter og

depression. Ugeskrift for Læger, vol. 168, nr. 20.

• Haggman, Sonia & Maher, Christoffer G. (2004). Screening for Symptoms of

Depression by Physical Therapists Managing Low Back Pain. Physical Therapy, vol.

84, nr. 12.

• Hovmand, Bente & Præstegaard, Jeanette (2002). Kvalitative forskningsmetoder i

fysioterapi – en introduktion. Nyt om forskning, nr. 2.

• Jensen, Torben K. & Johnsen, Tommy J. (2005). Sundhedsfremme i teori og praksis:

en lære-, debat- og brugsbog på grundlag af teori og praksisbeskrivelser. Århus:

Philosophia.


• Kvale, Steinar (1984). Om tolkning af kvalitative forskningsinterviews.

Tidskrift för Nordisk Förening för Pedagogisk Forskning, vol. 4, nr. 3 – 4.

• Kvale, Steinar (1998). Interview – en introduktion til det kvalitative

forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag.

• Larson, Sharon L., Clark, Michele & Eaton, William W. (2004). Depressive Disorder

as a Long-term Antecedent Risk Factor for Incident Back Pain: a 13-year Follow-up

Study from the Baltimore Epidemiological Catchment Area Sample. Psychological

Medicine, vol. 34, nr. 2.

• Linton, Steven et al. (2002). The Back Pain Beliefs of Health Care Providers: Are we

Fear-avoidant?, Journal of Occupational Rehabilitation, vol.12, nr. 4.

• Malterud, Kirsti (2006) Kvalitative metoder i medisinsk forskning – en innføring.

Oslo: Universitetsforlaget.

• Mirzamani, S. Mahmoud, Sadidi, Ahmad & Sahrai, Javad (2005). Anxiety and

Depression in Patients with Lower Back Pain. Psychological Reports, nr. 96.

• Nilstun, Tore (1994). Forskningsetik i vård och medicin. Lund: Studentlitteratur.

• Poulsen, Henrik D. et al. (2004). Psykiatri – en grundbog. København: Gyldendals

akademiske bogklubber - Munksgaard Danmark.

• Psykiatrifonden (2005). Årsager til depression: Psykologiske og sociale teorier.

Lokalisereret d. 11.04.07 på

http://www.psykiatrifonden.dk/moder/kursusmateriale/PU.Hougaard.2005.ppt

• Psykiatrifonden (2006). Depression – et kig i krystalkuglen. Lokalisereret d. 21.03.07

på http://www.psykiatrifonden.dk/info/tidligere/01_2006/depression.html


• Staehelin Jensen, Troels et al. (2003). Smerter – En lærebog. København: FADL.

• Sundhedsstyrelsen (SST) (1999). Ondt i ryggen. Forekomst, behandling og

forbyggelse i et MTV-perspektiv. Lokaliseret d. 20.03.07 på

http://www.sst.dk/Applikationer/cemtv/

publikationer/docs/ondtiryggen3123-10-1995/danskpdf/ondtiryggen98.pdf

• Thornquist, Eline (2006). Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene.

Gylling: Gads Forlag.

• Vestergaard, Per et al. (2006). Psykiatri – En lærebog om voksnes psykiske sygdomme.

Interviews

København: FADL.

”Loke” d. 22.03.07

”Thor” d. 27.03.07

”Ase” d. 28.03.07

”Freja” d. 13.04.07

Fysioterapeut Karin Petersen d. 22.05.07


13.0 Bibliografi

Udarbejdet efter Harvard Reference System fra http://www.hb.se/blr/harvard/refhar.asp

• Aalto, Timo et al. (2006). Depression and Associated Factors in Patients with Lumbar

Spinal Stenosis. Disability and Rehabilitation, vol. 28, nr. 7, s. 415 – 422. 8 sider.

• Adams, Nicola (1997). The Psychophysiology of Low Back Pain. Edinburgh:

Churchill Livingstone, s. 1 – 177. 177 sider.

• Antonovsky, Aaron (1991). Hälsans mysterium. Köping: Bokförlaget Natur och

Kultur, s. 9 – 201. 193 sider.

• Banks, Steven M. et al. (1996). Explaining high Rates of Depression in Chronic Pain:

a Diathesis-stress Framework. Psychol Bull, vol. 119, s. 95 – 110. 16 sider.

• Bendix, Tom & Manniche, Claus (2006). Rygsmerter. Ugeskrift for Læger, vol. 168,

nr. 20, s. 1954 – 1957. 4 sider.

• Buer, Nina & Linton, Steven (2002). Fear-avoidance Beliefs and Catastrophizing:

Occurrence and Risk Factor in Back Pain and ADL in the General Population. Pain,

vol.99, s. 485 – 491. 7 sider.

• Bunkan, Berit Heir (2001). Kropp, respirasjon og kroppsbilde. Oslo: Gyldendal

Akademisk, s. 16 – 32 + 41 – 46. 23 sider.

• Cailliet, Rene (2003). Low Back Disorders. A Medical Enigma. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, s. 1 – 89. 89 sider.


• Center for Psykiatrisk Forskning (CPF) (2006). PET/depressionsprojektet.

Lokalisereret d. 19.03.07 på http://psykiatriskgrundforskning.dk/3.html, s. 1 – 9. 9

sider.

• CIOMS (2002). International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving

Human Subjects. Lokaliseret d. 10-03-07 på

http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm. 40 sider.

• Cullberg, Johan (2004). Dynamisk psykiatri. København: Hans Reitzels Forlag, s. 258

og 424. 2 sider.

• Currie, Shawn R. & Wang, Jianli (2005). More Data on Major Depression as an

Antecedent Risk Factor for First Onset of Chronic Back Pain. Psychological

Medicine, nr. 35, s. 1275 – 1282. 8 sider.

• Dersh, Jeffrey et al. (2002). Chronic Pain and Psychopathology: Research Findings

and Theoretical Considerations. Psychosomatic Medicine, nr. 64, s. 773 – 786. 14

sider.

• DSI – Institut for Sundhedsvæsen (1999). Depression – En folkesygdom der skal

behandles?, s. 8 – 23, 31 – 44, 59 – 66 + 100. 39 sider.

• Fishbain, David A. et al. (1997). Chronic Pain-Associated Depression: Antecedent or

Consequence of Chronic Pain? A Review. Clinical Journal of Pain, vol. 13, nr. 2, s.

116 – 137. 22 sider.

• Fotoinc (2005). Fear Avoidance Beliefs and Behaviors for Patients with Spinal

Impairments. Lokalisereret d. 04.04.07 på

www.fotoinc.com/assets/pps/Fear_Avoidance_Beliefs_and_Behaviors.pps, s. 1 – 21.

21 sider.


• Frølich, Søren (2001). Kroniske smerter – kan man lære at leve med det? København:

Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, s. 12 – 35, 41 – 51, 74 – 78, 86 - 104 + 119 –

121. 62 sider.

• Gormsen, Lise, Staehelin Jensen, Troels & Rosenberg, Raben (2006). Smerter og

depression. Ugeskrift for Læger, vol. 168, nr. 20, s. 1967 – 1969. 3 sider.

• Haggman, Sonia & Maher, Christoffer G. (2004). Screening for Symptoms of

Depression by Physical Therapists Managing Low Back Pain. Physical Therapy, vol.

84, nr. 12, s. 1157 – 1166). 10 sider.

• Hovmand, Bente & Præstegaard, Jeanette (2002). Kvalitative forskningsmetoder i

fysioterapi – en introduktion. Nyt om forskning, nr. 2, s. 40 – 57. 18 sider.

• Jamtved, Gro A. et al. (2004). Kunnskabsbaseret fysioterapi – metoder og

arbeidsmåter. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS, s. 59 – 77, 108 – 115, 148 – 151 +

161 – 168. 39 sider.

• Jensen, Torben K. & Johnsen, Tommy J. (2005). Sundhedsfremme i teori og praksis:

en lære-, debat- og brugsbog på grundlag af teori og praksisbeskrivelser. Århus:

Philosophia, s. 84 – 101. 18 sider.

• Katon, Wayne (1996). The Impact of Major Depression on chronic Medical Illness.

Gen Hosp Psychiatry, nr. 18, s. 215 – 219. 5 sider.

• Kinney, Regina K. et al (1993). Prevalence of Psychopathology in acute and chronic

Low Back Pain Patients. Journal of Occupational Rehabilitation nr. 3, s. 95 – 103. 9

sider.

• Kvale, Steinar (1984). Om tolkning af kvalitative forskningsinterviews.

Tidskrift för Nordisk Förening för Pedagogisk Forskning, vol. 4, nr. 3 – 4, s. 55

– 66. 12 sider.


• Kvale, Steinar (1998). Interview – en introduktion til det kvalitative

forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag, s. 17 – 287. 271 sider.

• Larson, Sharon L., Clark, Michele & Eaton, William W. (2004). Depressive Disorder

as a Long-term Antecedent Risk Factor for Incident Back Pain: a 13-year Follow-up

Study from the Baltimore Epidemiological Catchment Area Sample. Psychological

Medicine, vol. 34, nr. 2, s. 211 – 219. 9 sider.

• Lindahl, Marianne (2002). Patientens aktive indsats. Fysioterapeuten, nr.1. s.4 – 13.

10 sider.

• Linton, Steven et al. (2002). The Back Pain Beliefs of Health Care Providers: Are we

Fear-avoidant?, Journal of Occupational Rehabilitation, vol.12, nr. 4, s. 223 – 232.

10 sider.

• Malterud, Kirsti (2006) Kvalitative metoder i medisinsk forskning – en innføring.

Oslo: Universitetsforlaget, s. 19 – 226. 208 sider.

• Mirzamani, S. Mahmoud, Sadidi, Ahmad & Sahrai, Javad (2005). Anxiety and

Depression in Patients with Lower Back Pain. Psychological Reports, nr. 96, s. 553 –

558. 6 sider.

• Nilstun, Tore (1994). Forskningsetik i vård och medicin. Lund: Studentlitteratur, s. 9 –

83. 75 sider.

• Pilmark, Vibeke (2003a). Hjernen husker smerterne. Fysioterapeuten, nr.22, s. 20 –

22. 3 sider.

• Pilmark, Vibeke (2003b). Biologiske og psykologiske smertemekanismer.

Fysioterapeuten, nr. 22. s. 23 – 24. 2 sider.


• Pincus, Tamar et al. (2002). A Systematic Review of Psychological Factors as

Predictors of Chronicity/Disability in Prospektive Cohorts of Chronic Low Back Pain.

Spine, vol. 27, nr. 5, s. 109 – 120. 12 sider.

• Poulsen, Henrik D. et al. (2004). Psykiatri – en grundbog. København: Gyldendals

akademiske bogklubber - Munksgaard Danmark, s. 51 + 147 – 169. 24 sider.

• Prochaska, James O. & Norcross, John C. (2001). Stages of Change. Psychotherapy,

vol. 38, nr. 4, s. 443 – 448. 6 sider.

• Psykiatrifonden (2005). Årsager til depression: Psykologiske og sociale teorier.

Lokalisereret d. 11.04.07 på

http://www.psykiatrifonden.dk/moder/kursusmateriale/PU.Hougaard.2005.ppt, s. 1 –

23. 23 sider.

• Psykiatrifonden (2006). Depression – et kig i krystalkuglen. Lokalisereret d. 21.03.07

på http://www.psykiatrifonden.dk/info/tidligere/01_2006/depression.html, s. 1 – 5. 5

sider.

• Schibye, Bente & Klausen, Klaus et al. (2005). Menneskets fysiologi. Hvile og

arbejde. København: FADL, s. 61 – 79. 19 sider.

• Staehelin Jensen, Troels et al. (2003). Smerter – En lærebog. København: FADL. 99 –

115, 183 – 194 + 291 – 302. 40 sider.

• Sundhedsstyrelsen (SST) (1999). Ondt i ryggen. Forekomst, behandling og

forbyggelse i et MTV-perspektiv. Lokaliseret d. 20.03.07 på

http://www.sst.dk/Applikationer/cemtv/

publikationer/docs/ondtiryggen3123-10-1995/danskpdf/ondtiryggen98.pdf, s. 15 – 53,

60 - 62 og 88 – 91. 46 sider.


• Thornquist, Eline (2006). Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene.

Gylling: Gads Forlag, s. 97 – 220. 124 sider.

• Vestergaard, Per et al. (2006). Psykiatri – En lærebog om voksnes psykiske sygdomme.

København: FADL, s. 119 – 141. 23 sider.

• Waddell, Gordon et al. (1993). A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and

the Role of Fear-avoidance Beliefs in chronic Low Back Pain and Disability. Pain,

vol. 52, s. 157 – 168. 12 sider.

I alt 1776 sider.


14.0 Bilagsfortegnelse

Bilag 1 ICD-10 kriterier: F30-F34 og F38-F39 indenfor affektive sindslidelser

Bilag 2 Diagnose kriterier for ICD-10 klassifikation af depressiv enkeltepisode uden

psykotiske symptomer

Bilag 3 Sårbarheds-stressmodellen

Bilag 4 Hamiltons depressionsskala med 17 items til vurdering af en

depressions sværhedsgrad fra 0 - 52

Bilag 5 Tre faktor model for LBP

Bilag 6 Søgematrix fra PubMed

Bilag 7 Kritisk vurdering af artikel

Bilag 8 Artikel som vurderes i Bilag 7

Bilag 9 Oprindelig interviewguide

Bilag 10 Redigeret interviewguide

Bilag 11 Noter om vores tanker omkring interviewet af ”Freja”

Bilag 12 Informationsbrev og samtykkeerklæring

Bilag 13 Informanterne

Bilag 14 Transskriptionskoder og -regler

Bilag 15 Metodetriangulering af transskription

Bilag 16 Matrix


Bilag 1

ICD-10 kriterier: F30-F34 og F38-F39 indenfor affektive sindslidelser

F30 Manisk enkeltepisode

F31 Bipolar affektiv sindslidelse

F32 Depressiv enkeltepisode

F33 Tilbagevendende (periodisk) depression

F34 Vedvarende (kronisk) affektive tilstande

F38 Andre affektive sindslidelser eller tilstande

F39 Affektive sindslidelser eller tilstande, uspecificeret

(Kilde: Vestergaard et al., 2006, s.120)


Bilag 2

Diagnose kriterier for ICD-10 klassifikation af depressiv enkeltepisode

uden psykotiske symptomer:

Der er nogle generelle kriterier, som skal være opfyldt for at få stillet diagnosen klinisk

depression:

• Varighed af minimum 2 uger

• Ingen tidligere episoder med hypomani, mani eller blandingstilstand

• Organisk ætiologi udelukkes

Generelle kriterier for depressive episoder opfyldt

Kernesymptomer:

Nedtrykthed

Nedsat lyst/interesse

Nedsat energi eller øget træthed

Ledsagesymptomer:

Nedsat selvtillid/selvfølelse

Selvbebrejdelse/skyldfølelse

Tanker om død/selvmord

Agitation/hæmning

Søvnforstyrrelser

Appetit/vægt ændring

Ingen hallucinationer, vrangforestillinger eller depressiv stupor

• Let grad; A, 2B og 2C

• Moderat grad; A, 2B og 4C

• Svær grad; A, 3B og 5C

(Kilde: Vestergaard et al., 2006, s.120)


Sårbarheds-stressmodellen

Depression skyldes en kombination af:

Bilag 3

1: Særlige anlæg, enten nedarvede eller erhvervede gennem opvæksten (biologi, personlighed

eller langvarige sociale belastninger)

2: Særlige udløsende begivenheder, såkaldte stressorer, sociale eller biologiske belastninger.

Sårbarhed: Arv(1) Tidligere oplevelser(2)

Biologisk (3) og psykologisk (4) sårbarhed

Stress: Udløsende begivenhed (5)

Biologiske faktorer(6) Psykologiske faktorer(7) Sociale faktorer(8)

Aktivering af Negative følelser ved Konflikter

stresssystemer, tab og nederlag, Manglende social støtte

der påvirker negative tanker, Manglende evne til at opfylde

hjernens håbløshed, rolle-forpligtelser

signalstoffer inaktivitet

(Kilde: Staehelin Jensen et al., 2003, s. 291 – 292)


Bilag 4

Hamiltons depressionsskala med 17 items (HDS-17) til vurdering af en

depressions sværhedsgrad fra 0-52

Item 1: Nedsat stemningsleje 0-4

Item 2: Selvbebrejdelser og skyldfølelse 0-4

Item 3: Suicidale impulser 0-4

Item 4: Indsovningsbesvær 0-2

Item 5: Afbrudt søvn 0-2

Item 6: Tidlig morgenvågning 0-2

Item 7: Arbejde og interesser 0-4

Item 8: Hæmning (generelt) 0-4

Item 9: Agitation 0-4

Item 10: Psykisk angst 0-4

Item 11: Somatisk angst 0-4

Item 12: Gastrointestinale symptomer 0-2

Item 13: Somatiske symptomer (generelt) 0-2

Item 14: Seksuel interesse 0-2

Item 15: Hypokondri 0-4

Item 16: Manglende sygdomsindsigt 0-2

Item 17: Vægttab 0-2

Hvert symptom, på nær vægttab, vurderes på baggrund af tilstanden gennem de sidste 3 dage.

Vægttab vurderes på baggrund af den sidste uge.

Patienten skal have 18 for at blive inkluderet, hvilket svarer til en middelsvær depression.

(Kilde: DSI, 1999, s. 100)


Tre faktor model for LBP

↔ PSYKOLOGISKE FAKTORER ↔

(Depression, angst m.m.)

Bilag 5

↨ ↨ ↨

KRONISK LOW BACK PAIN

↕ ↨ ↨ ↕

BIOMEKANISKE FAKTORER ↔ BIOKEMISKE FAKTORER

(Ændrede muskulære mønstre, (Serotonin, noradrenalin,

degenerative facetled m.m.) acetylcholin m.m.)

(Kilde: Adams, 1997, s. 3)


Søgematrix fra PubMed

Search Most Recent Queries Time Results

#17 Search #14 AND #7 05:27:43 5

#16 Search #14 AND #5 05:21:51 8

#15 Search #14 AND #4 05:19:50 1

#14 Search psychosomatic 05:18:21 12603

#1 Search depression 05:17:04 198722

#8 Search physiotherapy 05:16:24 85090

#11 Search #10 AND #4 05:15:35 3

#13 Search #10 AND #6 05:12:02 430

#12 Search #10 AND #5 05:09:01 54

#10 Search #8 AND #9 05:00:56 95446

#9 Search ”physical therapy” 05:00:10 31056

#2 Search lbp 04:57:45 1889

#3 Search ”low back pain” 04:57:39 12641

#4 Search #1 AND #2 04:57:31 33

#5 Search #1 AND #3 04:57:25 480

#6 Search ”chronic low back pain” 04:57:13 1955

#7 Search #1 AND #6 04:56:46 223

Bilag 6

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=Clear%20History&DB=pubmed

d. 15.03.07)


Kritisk vurdering af artikel

Bilag 7 side 1 af 3

Vurdering af oversigtsartikel/review med udgangspunkt i Check-liste fra Kunnskabsbaseret

Fysioterapi – metoder og arbejdsmåter af Jamtved et al. (2004, s. 165 – 168). Vi har valgt at

vurdere en artikel af Pincus et al. (2002, s. 109 - 120): A Systematic Review of Psychological

Factors as Predictors of Chronicity/Disability in Prospektive Cohorts of Chronic Low Back

Pain. Artiklen er fundet i PubMed's database.

1. Er formålet med oversigten/det systematiske review klart formuleret?

Ja. Formålet var at estimere styrken af evidens fra prospektive kohorte studier, der antyder

psykologiske faktorers indflydelse på overgangen til kronicitet hos patienter med LBP.

2. Er der gode og klare kriterier for inklusion af primærstudierne?

Der er klare inklusionskriterier:

1) Prospektive kohorte studier om LBP.

2) Studier med akut eller subkronisk LBP (der skal ikke være en specifik diagnose/patologi

eller kroniske symptomer).

3) Der skal være mindst én psykologisk variabel fra baseline (affekt, kognition, angst, tro og

coping).

3. Er det sandsynligt at studierne der er fundet er relevante?

Sandsynligheden for at studierne er relevante er i høj grad tilstede. Forskerne søgte på

Medline, Amed og Knowledge Finder. De søgte på alle sprog og fandt 176 studier. De ville

finde flere studier og søgte videre i journalen Pain, men fandt ingen relevante studier der.

Efter eksklusionskriterierne var der 25 studier tilbage. De har ikke søgt i upublicerede

materialer, så det er muligt, at de ikke har fundet alle relevante studier.

4. Er kvaliteten (intern validitet) på de inkluderede studier vurderet?

Ja. Der var to reviewers til at vurdere studierne. De kodede studierne hver for sig efter en

guideline. Den ene var specialist i undersøgelsesmetoder og psykologi, den anden var klinisk

forsker specialiseret i LBP. Efter kodning mødtes de to for at diskutere og komme til enighed


Bilag 7 side 2 af 3

ved eventuelle forskelle i kodningen. En tredje reviewer vurderede en del af artiklerne og de

tre samledes for at diskutere eventuelle forskelle. En uafhængig statistiker opførte statistik

over resultaterne.

5. Hvis resultaterne fra de inkluderede studier er kombineret i en metaanalyse, er dette da

fornuftigt/ forsvarligt?

Det er forsvarligt at inddele studierne i tre grupper: metode, psykologisk perspektiv og statisk

analyse (fx antal test). En redegørelse for resultaterne blev udført i hver af grupperne, men

der blev ikke udført en direkte sammenligning af de tre grupper.

6. Hvis forfatterne ikke har lavet en metaanalyse, men udført en kvalitativ/beskrivende

opsummering af studierne, har forfatterne så begrundet dette valg?

Ja. Forskerne fravalgte en metaanalyse, fordi der i de inkluderede studier blev anvendt

forskellige måleinstrumenter, hvilket besværliggjorde det for forskerne at vurdere, om samme

psykologiske faktorer ville fremkomme, hvis alle havde anvendt ens måleredskab. De valgte

at opsummere resultaterne frem for en metaanalyse.

7. Hvad siger resultaterne?

Forskerne kom frem til, at metoderne som blev anvendt i studierne var for svage, hvilket kan

betyde, at alle variabler af de psykologiske faktorer ikke registreres.

Dog lader det til, at visse psykologiske faktorer spiller en vigtig rolle ved overgangen til

kronicitet hos patienter med LBP, og at de er medvirkende lige så meget som kliniske

faktorer.

8. Hvor præcise er resultaterne?

Forskerne præsenterede alle 25 studier, men det var kun 6 studier, som opfyldte kriterierne

for metode, psykologisk perspektiv og statisk analyse.


9. Kan resultaterne overføres fra praksis?

Bilag 7 side 3 af 3

For at overføre resultaterne til praksis anbefales det at benytte spørgeskemaer under

diagnosticering af LBP for at vurdere psykologiske perspektiver.

10. Blev alle vigtige resultatmål vurderet?

Ja., udfaldene blev vurderet ud fra metode, psykologisk perspektiv og statisk analyse.

11. Bør praksis ændres på grund af fundene i dette review?

Praksis bør ikke ændres på baggrund af dette review. Der er behov for mere forskning på

området og omfanget af studier bør værre større.


Bilag 8


Oprindelig interviewguide

Briefing

Kort præsentation af hvem vi er, rollefordeling og formålet med interviewet.

Gennemgang af underskrevne samtykkeerklæring.

Der er ikke noget rigtigt eller forkert svar på spørgsmålene.

Informanten skal sige til, hvis han/hun har brug for pause undervejs.

Eventuelle spørgsmål fra informanten.

1. Personlige informationer

• Hvor gammel er du?

• Er du i beskæftigelse?

• Hvad er din nuværende/tidligere beskæftigelse?

• Er du gift, har børn, venner mm.?

• Hvorfor er du indlagt?

• Har du tidligere været indlagt? Og hvis ja, hvor mange gange og hvorfor?

• Hvilken behandling har du modtaget?

2. Symptomer

• Har du problemer med ryggen i dag?

• Hvilke nuværende/tidligere symptomer?

• Hvordan påvirker symptomerne din hverdag?

• Hvordan har du det psykisk?

• Hvilke symptomer medfører din depression?

• Hvordan påvirker symptomerne din hverdag?

3. Oplever pt. at der er en sammenhæng mellem de to diagnoser

• Hvilke gener opstod først?

• Hvad var den udløsende faktor?

Bilag 9 side 1 af 3

• Oplever du at der er en sammenhæng mellem de to diagnoser? - Hvis ja, på hvilken

måde?


Bilag 9 side 2 af 3

• Tillægger du én af diagnoserne større betydning end den anden, og hvis ja, hvorfor?

4. Kropsbevidsthed

• Oplevede du, at der var advarselstegn, inden du fik rygproblemer?

• Er du opmærksom på disse advarselstegn i dag, og hvis ja, hvad gør du ved det?

• Hvorfor fik du/har du rygproblemer?

• Oplevede du, at der var advarselstegn, inden du fik depression?

• Er du opmærksom på disse advarselstegn i dag, og hvis ja, hvad gør du ved det?

• Hvorfor tror du, at du har depression?

5. Aktivitet/deltagelse

• Hvis du ikke er i beskæftigelse, hvad er så grunden?

• Har en af diagnoserne eller begge haft sociale konsekvenser, herunder betydning for

forhold til familie, venner, boligsituation m.m., og hvis ja, hvilke?

• Har en af diagnoserne eller begge haft betydning for dine fritidsaktiviteter og/eller

andre interesserog hvis ja, hvilke?

• Føler du at en af diagnoserne eller begge er en hindring for din dagligdag, og hvis ja,

hvordan?

6. Samspillet mellem pt. og personalet i sundhedssystemet/omgivelserne

• Hvordan har dine oplevelser været med sundhedsvæsenet (læger, psykologer,

sygeplejersker, fysioterapeuter mm.) i forhold til dine problemstillinger?

• Har du haft positive/negative oplevelser, og hvis ja, hvilke?

• Hvordan har dine problemstillinger påvirket omgivelserne (familie, venner,

arbejdsgiver m.m.) og deres måde at forholde sig til dig?

• Har du haft positive/negative oplevelser, og hvis ja, hvilke?


Debriefing

Bilag 9 side 3 af 3

Jeg har ikke flere spørgsmål. Har min medstuderende noget at tilføje? Er der noget du ønsker

at tilføje, inden jeg slukker båndoptageren? Hvordan har du det, med det du har sagt?

Hvordan har du haft det med dette interview?

Opsamling uden informant. Nedskrivning af non-verbal kommunikation samt umiddelbare

overvejelser omkring forløbet.


Redigeret interviewguide

Briefing

Kort præsentation af hvem vi er, rollefordeling og formålet med interviewet.

Gennemgang af underskrevne samtykkeerklæring.

Der er ikke noget rigtigt eller forkert svar på spørgsmålene.

Informanten skal sige til, hvis han/hun har brug for pause undervejs.

Eventuelle spørgsmål fra informanten.

1. Personlige informationer

• Hvor gammel er du?

• Er du i beskæftigelse?

• Hvad er din nuværende/tidligere beskæftigelse?

• Er du gift, har børn, venner mm.?

• Hvorfor er du indlagt?

• Har du tidligere været indlagt? Og hvis ja, hvor mange gange og hvorfor?

• Hvilken behandling har du modtaget?

2. Symptomer

• Har du problemer med ryggen i dag?

• Hvilke nuværende/tidligere symptomer?

• Hvordan påvirker symptomerne din hverdag?

• Hvordan har du det psykisk?

• Hvilke symptomer medfører din depression?

• Hvordan påvirker symptomerne din hverdag?

3. Smerter

• Hvor har du smerter?

• Hvor ofte har du smerter?

• Hvor voldsommer er smerterne? (Milde, moderate, voldsomme).

• Er der faktorer, der hhv. lindrer/forværrer smerterne?

Bilag 10 side 1 af 3


• Hvorfor har du smerter?

• Hvilke konsekvenser har smerterne for din hverdag?

• Hvad plejer du at gøre, når du har smerter?

4. Oplever pt. at der er en sammenhæng mellem de to diagnoser

• Hvilke gener opstod først?

• Hvad var den udløsende faktor?

Bilag 10 side 2 af 3

• Oplever du at der er en sammenhæng mellem de to diagnoser? - Hvis ja, på hvilken

måde?

• Tillægger du én af diagnoserne større betydning end den anden, og hvis ja, hvorfor?

5. Kropsbevidsthed

• Oplevede du, at der var advarselstegn, inden du fik rygproblemer?

• Er du opmærksom på disse advarselstegn i dag, og hvis ja, hvad gør du ved det?

• Hvorfor fik du/har du rygproblemer?

• Oplevede du, at der var advarselstegn, inden du fik depression?

• Er du opmærksom på disse advarselstegn i dag, og hvis ja, hvad gør du ved det?

• Hvorfor tror du, at du har depression?

6. Aktivitet/deltagelse

• Hvis du ikke er i beskæftigelse, hvad er så grunden?

• Har en af diagnoserne eller begge haft sociale konsekvenser, herunder betydning for

forhold til familie, venner, boligsituation m.m., og hvis ja, hvilke?

• Har en af diagnoserne eller begge haft betydning for dine fritidsaktiviteter og/eller

andre interesserog hvis ja, hvilke?

• Føler du at en af diagnoserne eller begge er en hindring for din dagligdag, og hvis ja,

hvordan?


7. Samspillet mellem pt. og personalet i sundhedssystemet/omgivelserne

Bilag 10 side 3 af 3

• Hvordan har dine oplevelser været med sundhedsvæsenet (læger, psykologer,

sygeplejersker, fysioterapeuter mm.) i forhold til dine problemstillinger?

• Har du haft positive/negative oplevelser, og hvis ja, hvilke?

• Hvordan har dine problemstillinger påvirket omgivelserne (familie, venner,

arbejdsgiver m.m.) og deres måde at forholde sig til dig?

• Har du haft positive/negative oplevelser, og hvis ja, hvilke?

Debriefing

Jeg har ikke flere spørgsmål. Har min medstuderende noget at tilføje? Er der noget du ønsker

at tilføje, inden jeg slukker båndoptageren? Hvordan har du det, med det du har sagt?

Hvordan har du haft det med dette interview?

Opsamling uden informant. Nedskrivning af non-verbal kommunikation samt umiddelbare

overvejelser omkring forløbet.


Noter om vores tanker omkring interviewet af ”Freja”

Der var en trykket stemning i lokalet

Hun havde svært ved at sætte ord på sine følelser

Sænket stemningsleje

Negativ præget tankegang

Udtryksløst ansigt

Lukket kropssprog

Bilag 11

”Freja” fortalte os, at hun var midt i en depression, som havde varet i flere måneder. Hun

modtog medicinsk behandling herfor. Vi vurderede, at behandlingen var mangelfuld, eftersom

der ikke var sket nogen ændring i hendes tilstand.

I modsætning til de andre informanter var ”Freja” primært i behandling for LBP. Dette kunne

forklare, hvorfor hun i kontrast til de andre, havde så svært ved at sætte ord på sine følelser.


Informationsbrev vedr. interview

Kære XX

Bilag 12 side 1 af 2

Vi er to fysioterapeutstuderende, som er i gang med vores afsluttende bachelorprojekt på

Fysioterapeutuddannelsen, Universitetsparken 4, 2100 København Ø. Vores vejleder er Shila

Samuelsen. Vi henvender os til dig, da vi søger interviewpersoner, som ønsker at deltage i

projektet.

Projektet har til formål at beskrive, hvad patienter, som både har en rygproblematik samt

depression, mener om en eventuel sammenhæng mellem disse to diagnoser. Vi har været i

praktik på et psykiatrisk hospital, hvor vi observerede, at flere patienter både havde en

depression samt rygproblematikker. Dette har vakt vores interesse og er baggrunden for

projektet.

Interviewet vil blive optaget på bånd og vil vare ca. en time. Bagefter bliver interviewet

udskrevet og analyseret for derefter at blive brugt som datamateriale i vores opgave. Alle

informationer vil naturligvis blive behandlet fortroligt, og når opgaven er færdig, vil du ikke

kunne genkendes. Efter vores eksamen vil både det optagede interview og udskrifterne blive

destruerede.

Inden interviewet skal du give mundtligt og skriftligt samtykke ved at underskrive vedlagte

samtykkeerklæring. Vi understreger, at deltagelsen i interviewet er frivillig, og at du på

ethvert tidspunkt kan trække dig ud eller undlade at besvare spørgsmål.

Har du spørgsmål vedrørende projektet, er du velkommen til at kontakte os.

Med venlig hilsen

Fysioterapeutstuderende

Karoline Hansen Nadia E. Knudsen

Tlf: 21629579 Tlf: 61691195

karoline.hansen@gmail.com nadia@evia.dk


Samtykkeerklæring

Bilag 12 side 2 af 2

Jeg bekræfter hermed, at jeg efter at have modtaget ovenstående information såvel mundtlig,

som skriftligt indvilliger i den beskrevne undersøgelse.

Jeg er informeret om, at deltagelsen er frivillig, og at jeg når som helst kan trække mit udsagn

om at deltage i interviewet tilbage.

Dato:………………….. Navn:………………………………………..

Underskrift:……...…………………………………………………………………………


Informanterne

Informant Alder Familieforhold Erhverv/

nuværende

status

”Loke” 36 år Fraskilt

Ingen børn

”Thor” 40 år Ugift

Ingen børn

”Ase” 59 år Fraskilt

3 børn

”Freja” 52 år Fraskilt

3 børn

Sygemeldt

Pædagog

Arbejdsløs

Tidligere

maskintekniker

Sygemeldt

Sygehjælper

Sygemeldt

pædagog

Bilag 13

Er på

nuværende

tidspunkt i

behandling

for

Depression

(periodisk)

Depression

Depression

(periodisk)

LBP


Transskriptionskoder og -regler

Transskriptionskoder

... Markerer en lille tænkepause

(pause) Markerer en lang pause

(?) Ved utydelig tale på bånd

(ha, ha) Ved latter

! Efter ord/sætninger der betones

(ord) Ord der er indforstået i samtalen

([]) Markerer navne og stednavne

Ikke meningsbærende ord som øh, hmm og altså, samt gentagelser, der ikke har

understøttende effekt, er udeladt.

Transskriptionsregler

For at sikre en validering af materialet har vi opstillet følgende regler:

• Transskriptionen foregår indenfor 48 timer efter interviewet.

• Interviewet gennemlyttes og læses straks efter transskriptionen.

Bilag 14

• Vi forsøger at være tro mod informanten, men sætninger omformuleres fra talesprog til

skriftsprog efter metoden Slightly Modified Verbatim Mode (Malterud, 2006, s. 79). Dette

godkendes af det andet gruppemedlem.

• Linierne nummereres.

Kursiv = Interviewer

Almindelig skrift = Informant

Rød kursiv = Medstuderende


Metodetriangulering af transskription

Rød: Nadia

Blå: Karoline

Sort: enighed

Bilag 15 side 1 af 2

” Jeg ved ikke, om jeg vil kalde det en stor vennekreds ... jeg har vel en (?) middel

vennekreds, vil jeg tro (ha ha) (pause). (?) Men jeg oplever også, når jeg er deprimeret, at

jeg så har svært ved at tage kontakten til dem”.

”Jeg har (...) jeg ved ikke, om jeg vil kalde det en stor vennekreds, jeg tror, jeg har en normal

eller middel vennekreds, vil jeg tro (Ha ha). (pause). Den er blevet mindre, men jeg oplever

også, når jeg er deprimeret, at så har jeg svært ved at tage kontakten til dem”.

”Jeg ved ikke om jeg vil kalde det en stor vennekreds, jeg tror jeg har en normal eller

middel vennekreds (Ha ha). (Pause). Den er blevet mindre, men jeg oplever også, når jeg

er deprimeret, at jeg så har svært ved at tage kontakten til dem”.

”På et tidspunkt opererede jeg med 3 forskellige diagnoser, som det kunne være ... og som et

eller andet sted måske krævede forskellige behandlinger ... ja, det var bare totalt

frustrerende!”.

”På et tidspunkt opererede de med tre forskellige diagnoser, som det kunne være, (...) som

måske krævede forskellige behandlinger (...) ja, det var totalt frustrerende”.

”På et tidspunkt opererede jeg med tre forskellige diagnoser, som det kunne være, ... og

som et eller andet sted måske krævede forskellige behandlinger ... ja, det var bare totalt

frustrerende!”.

” på det tidspunkt hvor det var værst, kunne jeg ikke sidde særlig længe (?) Så hvis jeg sad i

en periode ... så måtte jeg ligge ned. Det kunne man gøre i en periode. Det blev også lidt

trættende (Ha ha) at skulle ligge ned. Tingene blev bare mere besværlige og det var sådan

lidt besværligt at komme rundt. Man kunne ikke bare lige gå ud og springe på cyklen eller

...”.

” på det tidspunkt, hvor det var værst, kunne jeg ikke sidde særlig længe, hvilket

besværliggør (?) Så hvis jeg sad i en periode (...) så måtte jeg ligge ned. Det kunne man gøre

i en periode. Det blev også lidt trættende (Ha ha) det at skulle ligge ned. Tingene blev mere

besværlige og det var sådan lidt besværligt (?) man kunne ikke bare lige gå ud (?)”.


Bilag 15 side 2 af 2

” På det tidspunkt, hvor det var værst, kunne jeg ikke sidde særlig længe, hvilket

besværliggør (?) Så hvis jeg sad i en periode... så måtte jeg ligge ned. Det kunne man

gøre i en periode. Det blev også lidt trættende (Ha ha) det at skulle ligge ned. Tingene

blev mere besværlige og det var sådan lidt besværligt at komme rundt. Man kunne ikke

bare lige gå ud og springe på cyklen eller ...”.


Matrix

Bilag 16 side 1 af 2

Temaer Subgrupper ”Loke” ”Thor” ”Ase” ”Freja”

Socialt Netværk 3-8

6-10

6-9 3-4

161-172 37-38

Interaktion

med fagpersoner

Fritid og

arbejde

Ond cirkel

Fordomme

Uvished

Behandling/

Empati

Angst Kropsoplevelser

192-201 2-6

191-198

214-218

11-16

61-68

181-182

188-191

156-161

250-259

39-57

68-80

121-241

236-241

8-11

84-86

123-125

Ændret adfærd 35-38

208-209

Smerter Fysiske smerter 27-34

151-155

Psykiske

smerter

Kropsbevidsthed

Coping

86-91

185-188

209-212

136-148

264-268

155-156

191-192

204-208

244-249

10-17

170-180

181-185

218-223

109-112

117-131

201-214 135-142

149-157

60-61

38-41

98-100

35-37

64-74

76-85

93-98

185-190 22-25

45-47

66-68

98-106

109-112

133-135

88-92

100-110

156-162

165-170

42-50

64-74

85-88

92-93

198-200

2-3

77-80

96-98

103-104

157-167 61-65

84-94

104-117

54-55 13-15

30-41

29-30

82-96

106-109

112-115

34-36

38-42

47-52

56-66

26-28

41-48

67-72

73-77

19-22

65-67

98-102


Matrix

Bilag 16 side 2 af 2

Temaer Subgrupper ”Loke” ”Thor” ”Ase” ”Freja”

Sammen- Hønen eller 91-94 110-116 72-78 49-53

hæng

mellem

ægget?

diag- Sammenhæng 57-61

110-116 69-72 55-59

noserne mellem

diagnoserne

109-115

178-181

Vægtning af

diagnoserne

115-123

129-136

100-101

148-151

50-60

117-128

128-132

144-156

Meningsbærende enheder med fed tekst er brugt i resultatafsnittet.

14-19

78-82

22-25

59-61

82-84

5-7

53-55

More magazines by this user
Similar magazines