Ansøgning om tabt arbejdsfortjeneste .pdf - Beredskabsstyrelsen

I forbindelse med deltagelse på kurset
BRTS - AUG 2012
Ansøgning om tabt arbejdsfortjeneste
ved Beredskabsstyrelsens tekniske skole i tiden: ,
i alt: dage, ansøges der hermed om refundering af tabt arbejdsfortjeneste.
1. Udfyldes af alle ansøgere
Ansøgerens navn: Stilling:
Adresse: Post nr. og by:
CPR. nr.: Tlf. nr.:
Beløbet overføres til nemkonto.
2. Udfyldes kun af lønmodtagere (udfyld hele afsnit 2)
Arbejdsgiverens navn:
Adresse: Tlf. nr.:
Lønnen pr. måned/uge/dag eller time: kr/ Arbejdsugen er på:
a) Det samlede indtægtstab udgør: kr.
dage/timer.
b) Der benyttes: (sæt x) Ferie Afspadsering Tjenestefri uden løn Tjenestefri med løn
Arbejdsgiverens bankoplysninger,
reg.nr./kontonr.:
Arbejdsgiverens SE nr.:
Kvittering fra arbejdsgiveren: Undertegnede bekræfter hermed rigtigheden af ovenstående indhold af afsnit 2.
Dato:
3. Udfyldes kun af selvstændige erhvervsdrivende (udfyld afsnit 3.a eller 3.b)
a) Hvis der ansættes en lønnet afløser i kursustiden, oplyses
Afløserens navn: Stilling:
Adresse: Tlf. nr.:
Udgifter til afløser udgør i alt: kr. Beregnet på denne måde:
Virksomhedens bankoplysninger,
reg.nr./kontonr.:
Virksomhedens SE nr.:
Arbejdsgivers underskrift
Kvittering fra afløseren: Undertegnede bekræfter hermed rigtigheden af ovenstående indhold af afsnit 3, idet jeg
samtidig erklærer, at jeg er ansat som afløser i kursustiden og ikke i forvejen er ansat hos kursusdeltageren.
Dato:
Afløsers underskrift
b) Idet jeg ikke har ansat en lønnet afløser i kursustiden erklærer
jeg herved på tro og love, at jeg i kursustiden har et indtægtstab på i alt: kr.
Udfyldes af enhver ansøger
Dato:
Kopi af bikort eller frikort skal vedlægges ansøgningen*).
Ansøgers underskrift
Se evt. vejledningen på bagsiden.

Vejledning
Ansøgning om tabt arbejdsfortjeneste
Skemaet skal i udfyldt stand sendes til skolen i et eksemplar. Alternativt kan skemaet afleveres på skolen
den første kursusdag.
Lønmodtagere
Arbejdsgivernes erklæring kan vedlægges som særskilt bilag, men erklæringen bør indeholde oplysninger
svarende til de spørgsmål, der findes i skemaets pkt.2. Det bemærkes, at der ikke kan ydes refusion for højere
indtægtstab end dagpengesatsen (se udregningen nederst).
Benyttes ferie- og fridage til kursusdeltagelse kan der ydes samme godtgørelse.
Selvstændig erhvervsdrivende
Godtgørelsen ydes enten som:
a) Refusion til dækning af udgifter til afløser (vikar). Det er en forudsætning, at afløseren ikke i forvejen er
ansat hos Dem. Det bemærkes, at der ikke kan ydes refusion for højere vikarudgifter end dagpengesatsen.
b) Fast godtgørelse pr. kursusdag i henhold til erklæring på tro og love om Deres indtægtstabs størrelse.
Det bemærkes, at der ikke kan ydes en godtgørelse for højere tab end dagpengesatsen.
Stats- og kommunalt ansatte
Stats- og kommunalt ansatte kan ikke oppebære refusion for tabt arbejdsfortjeneste, dog vil der ved
benyttelse af ferie eller fridage under kursusdeltagelse kunne ydes den ovenfor nævnte godtgørelse.
Kildeskat
Godtgørelsen af tabt arbejdsfortjeneste er A-indkomst. Som grundlag for indeholdelse af kildeskat medbringes
bikort eller frikort.
Kun i tilfælde, hvor hovedkortets fradragsbeløb – for den gældende kursusperiode – ikke kan udnyttes ved
den normale arbejdsgiver, vil hovedkortet kunne benyttes.
Ad *) Såfremt skattekort ikke foreligger, vil forskudsskatten blive indeholdt med 60 %. B-skatteydere vil ved
henvendelse til ligningsmyndighederne kunne få udstedt et skattekort.
Satsen for tabt arbejdsfortjeneste
Tabt arbejdsfortjeneste udbetales efter gældende dagpengesats der pr. 1/1 2012 udgør 788.- pr. dag.
BRTS - AUG2012