Temaundersøgelse - EMSA
Temaundersøgelse - EMSA
Temaundersøgelse - EMSA
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Temaundersøgelse</strong><br />
28 arbejdsulykker<br />
med spil og redskaber<br />
i danske fiskeskibe<br />
1998 - 2005<br />
O P K L A R I N G S E N H E D E N
SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.*<br />
Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10<br />
E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong>n er udsendt den 10. december 2006.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong>n kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside<br />
www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.<br />
Opklaringsenheden<br />
Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og<br />
fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske<br />
skibe er involveret.<br />
Formål<br />
Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske<br />
omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som<br />
har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger<br />
for at reducere risikoen for gentagelser.<br />
Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige<br />
aspekter ved ulykkerne.<br />
Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner<br />
og virksomhed.<br />
Indberetning<br />
Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke,<br />
skal Opklaringsenheden straks underrettes.<br />
Telefon 39 17 44 00<br />
Telefax 39 17 44 16<br />
E-post: oke@dma.dk<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 1
28 arbejdsulykker med spil og redskaber<br />
i danske fiskeskibe 1998 - 2005<br />
Indholdsfortegnelse<br />
Forord 3<br />
Kilder 3<br />
Fakta om de 28 arbejdsulykker 4<br />
Fiskeskibstype 4<br />
Enkeltslæbning / dobbeltslæbning (partrawling) 4<br />
Fiskeriets fase på ulykkestidspunktet 4<br />
Konsekvenser 5<br />
Skibslængde 5<br />
Skibsstørrelse i tonnage 5<br />
Vejrforhold 5<br />
Hvor i skibet skete ulykken? 5<br />
Hvilke spil eller redskaber havde primært forbindelse med ulykken? 6<br />
Nettromler 6<br />
RIKKE 7<br />
ANNA-LISE 8<br />
Vejviserblokke / takkelblok 9<br />
KAREN MARGRETHE 9<br />
Trosser, liner og wirer 10<br />
JØRGEN GRAM 10<br />
ORKAMA 12<br />
Hydraulisk trawlstyr 13<br />
REYKJANES 13<br />
Trawlskovle og – bom 14<br />
ORCK 14<br />
Tilrettelæggelse af arbejdet 15<br />
SONJA DORIS 16<br />
Risikovurdering 17<br />
Udsyn fra styrehus 17<br />
METTE HOLM 17<br />
Kommunikation mellem styrehus og dæk 18<br />
LONE LANGAA 18<br />
Erfaring 19<br />
VENDELBO 19<br />
Rutinen og opmærksomheden 20<br />
ELLEN 20<br />
Ene mand om bord 21<br />
Betjeningshåndtag til spil 21<br />
WINDY LUCK 22<br />
Vedligeholdelse 23<br />
MÅGEN 23<br />
Overbelastning og brud på materiel 24<br />
LISSY 24<br />
Partrawlfiskeri 25<br />
PERNILLE KIM 25<br />
Alkohol 26<br />
Sammenfatning 27<br />
Bilag 28<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 2
Forord<br />
I perioden 1998 til 2005 har Opklaringsenheden udarbejdet søulykkesrapporter eller redegørelser<br />
for 28 alvorlige arbejdsulykker med fiskerispil og fiskeredskaber i danske fiskeskibe.<br />
I denne temaundersøgelse har Opklaringsenheden søgt at skabe et overblik over disse 28<br />
ulykker. Undersøgelsen indeholder en sammenfatning af de mere overordnede oplysninger,<br />
som fremgår af rapporterne og redegørelserne.<br />
Som eksempler på, hvordan forskellige faktorer spiller ind i en ulykkes årsagssammenhæng<br />
og/eller hændelsesforløb, er der i temaundersøgelsen vist 16 forskellige ulykkestilfælde.<br />
Formålet med temaundersøgelsen er at sætte fokus på forebyggelse af arbejdsulykker i fiskeskibe<br />
ved at fremlægge faktuelle oplysninger, som inspiration til at forbedre sikkerheden<br />
under det daglige arbejde i fiskeskibe.<br />
Formålet er også at klarlægge på hvilke områder OKE kan udvikle sine undersøgelser og<br />
analyser af arbejdsulykker i fiskeskibe.<br />
Tallene i denne temaundersøgelse er ikke en statistik over eller et udtryk for det samlede antal<br />
arbejdsulykker i danske fiskeskibe. I undersøgelsen fremlægges kun tal og oplysninger<br />
om de 28 nævnte arbejdsulykker. Der er tale om arbejdsulykker, hvor der er sket dødsfald<br />
eller alvorlig legemsbeskadigelse i forbindelse med håndtering af fiskerispil og/eller andre<br />
fiskeredskaber.<br />
Opklaringsenheden har skrevet en søulykkesrapport om 24 af de undersøgte ulykkestilfælde<br />
og en redegørelse om 4 ulykkestilfælde.<br />
Alle de omhandlede søulykkesrapporter og redegørelser kan læses på Søfartsstyrelsens<br />
hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.<br />
Kilder<br />
Kilderne til oplysningerne i temaundersøgelsen er Opklaringsenhedens søulykkesdatabase,<br />
suppleret med oplysninger fra søulykkesrapporter og redegørelser og det undersøgelsesmateriale,<br />
som ligger til grund for disse.<br />
Enkelte fotos er fra www.fiskerforum.dk, de øvrige er fra Opklaringsenhedens eget billedarkiv.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 3
Fakta om de 28 undersøgte arbejdsulykker<br />
Fiskeskibstype<br />
Trawlere: 23 ulykker.<br />
Snurrevodskuttere: 4 ulykker.<br />
Garnbåde: 1 ulykke.<br />
Enkeltslæbning / dobbeltslæbning (partrawling)<br />
16 ulykker skete i trawlere, der slæbte alene (SONJA DORIS, NELLY, VENUS,<br />
REYKJANES, MÅGEN, METTE HOLM, SUSANNE JENSEN, TOURMALET, ORKAMA,<br />
ORCK, PIA PEDERSEN, RIKKE, ANNA-LISE, PERNILLE FROM, ANNA-LISE, ORKAMA).<br />
5 ulykker skete i trawlere, der slæbte sammen med et makkerskib (JEPPE HANSEN,<br />
THINGHOLT, PERNILLE KIM, JØRGEN GRAM, BRITTA BROCK).<br />
4 af disse ulykker skete i forbindelse med håndtering af liner mellem de to skibe.<br />
2 ulykker skete i havn, hvor skibets slæbemetode var uden betydning for ulykken. (LATHO,<br />
WINDY LUCK).<br />
Fiskeriets fase på ulykkestidspunktet<br />
Trawlere:<br />
6 ulykker skete under udsætning af redskaber eller klargøring til udsætning (METTE HOLM,<br />
VENUS, PERNILLE KIM, PIA PEDERSEN, JEPPE HANSEN, NELLY).<br />
12 ulykker skete under haling eller bjærgning af redskaber.<br />
3 ulykker skete under anden håndtering af redskaber i søen (TOURMALET, ANNA-LISE,<br />
ORKAMA).<br />
2 ulykker skete i havn (LATHO, WINDY LUCK).<br />
Snurrevodskuttere:<br />
1 ulykke skete ved indhaling af vodtovene (KAREN MARGRETHE).<br />
2 ulykker skete i forbindelse med håndtering af ankergrejerne (LONE LANGAA,<br />
VENDELBO).<br />
1 ulykke skete i forbindelse med frigørelse af grejer fra skruen (LISSY).<br />
Garnbåd:<br />
1 ulykke skete under fiskeri ved kørsel med et lille spil (ELLEN).<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 4
Konsekvenser<br />
Trawl Snurrevod Garn I alt<br />
Dødsfald 8 1 0 9<br />
Kvæstede 16 3 1 20<br />
Skibslængde<br />
Ulykkernes antal fordelt efter skibslængde<br />
Trawl Snurrevod Garn I alt<br />
0 - 15 meter 3 2 1 6<br />
15 – 24 meter 5 2 0 7<br />
24 – 45 meter 15 0 0 15<br />
Over 45 meter 0 0 0 0<br />
Skibsstørrelse i tonnage<br />
Ulykkernes antal fordelt efter skibenes tonnage i bruttoregistertons<br />
Trawl Snurrevod Garn I alt<br />
0 – 20 brt 3 2 1 6<br />
20 – 50 brt 2 2 0 4<br />
Over 50 brt 18 0 0 18<br />
Vejrforhold<br />
Antal ulykker ved forskellige vindhastigheder<br />
Ikke oplyst 0 – 5 6 –10 11 – 15 16 – 20 Over 20 I alt<br />
m/sek. m/sek. m/sek. m/sek. m/sek.<br />
6 7 9 6 0 0 28<br />
Der foreligger ikke præcise og entydige oplysninger om søens beskaffenhed ved de forskellige<br />
ulykkestilfælde.<br />
I ingen af disse arbejdsulykker var vejrforholdene hovedårsagen. I 5 tilfælde (TOURMALET,<br />
BRITTA BROCK, VENUS, ORCK, SONJA DORIS) har vejrforhold spillet ind som en medvirkende<br />
faktor, og hver gang som søens påvirkning på skib og/eller redskaber. En betydelig<br />
del af arbejdsulykkerne er sket i godt vejr eller rimelig godt vejr fra næsten stille til hård vind.<br />
Ekstreme vejrforhold optræder ikke i noget tilfælde.<br />
Hvor i skibet skete ulykken?<br />
Ulykkessted om bord Antal ulykker<br />
Bakken 2<br />
Fordækket ved nettromle 6<br />
Fordækket i øvrigt 4<br />
Agterdækket ved nettromle 6<br />
Agterdækket i øvrigt 10<br />
I alt 28<br />
I alle 28 tilfælde skete arbejdsulykken på vejrdæk.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 5
Hvilke spil eller redskaber havde primært forbindelse med ulykken?<br />
Spil/redskab Antal ulykker<br />
Nettromle 4<br />
Lossespil 1<br />
Fortøjningsspil 1<br />
Vejviserblok/takkelblok 3<br />
Hydraulisk trawlstyr 4<br />
Manuel betjent trawlstyrestang 1<br />
Trawlwire 2<br />
Afstandsline 2<br />
Dovenmandsline 1<br />
Deleline (dobbeltdeler) 1<br />
Ankergrej snurrevod 2<br />
Trawlskovl 3<br />
Fiskepumpe 1<br />
Kædeklump/wire 1<br />
Trawlbom 1<br />
I alt 28<br />
Nettromler<br />
12 ulykker skete ved arbejde med nettromler eller ved arbejde umiddelbart ved siden af nettromler.<br />
6 ulykker skete på dækket foran styrehuset mellem nettromle og lønning (WINDY LUCK,<br />
RIKKE, VENUS, PIA PEDERSEN, REYKJANES, SUSANNE JENSEN). Se bilag 1.<br />
6 ulykker skete ved en nettromle på agterdækket (ORKAMA, JEPPE HANSEN, MÅGEN,<br />
ANNA-LISE, ORKAMA, ORCK). Se bilag 1.<br />
I 4 ulykker blev fiskeren fanget på nettromlen med krop eller arm (RIKKE, WINDY LUCK,<br />
ANNA-LISE, MÅGEN). Se bilag 1.<br />
I 4 ulykker kom fiskeren til skade ved arbejde med hydrauliske trawlstyr, som i sagens natur<br />
er placeret ud for nettromler (PIA PEDERSEN, REYKJANES, SUSANNE JENSEN,<br />
ORKAMA). Se bilag 1.<br />
2 ulykker skete, mens fiskeren var placeret ved hækken mellem nettromle og lønning<br />
(JEPPE HANSEN, SONJA DORIS). Se bilag 1.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 6
RIKKE<br />
(13,14 brt, 57 kW)<br />
RIKKE var på trawlfiskeri. Der var stille vejr og ringe sø.<br />
Fiskeskipperen var alene om bord. Han var ikke erfaren med trawlfiskeri.<br />
Under udsætning af redskaberne gik linerne til den ene trawlskovl uklar, og fiskeskipperen<br />
var i færd med at hive trawlskovlen tilbage med splitwinchen for at få slæk på bjergelinen i<br />
den hensigt at afmontere denne fra skovlen og udrede uklarheden. Samtidig har trawltromlen<br />
firet af på bjergelinen. På et tidspunkt er der kommet undertørn på bjergelinen, og den er begyndt<br />
at totne i stedet for at slækkes.<br />
Samtidig har fiskeskipperen stået med front mod lønningen og ryggen ind mod trawltromlens<br />
aksel og formodentlig været opmærksom på forhold udenbords. Han blev fanget af linen, der<br />
totnede op på trawltromlen, og holdt fast til tromlen, hvor en krog på tromleakslen greb fat i<br />
hans olietrøje – uden mulighed for at han kunne nå trawltromlens betjeningshåndtag.<br />
Tromleaksel med krog Olietrøjen<br />
Fiskeskipperen blev ført rundt om tromlen og klemt fast under mange lag af linen, hvorved<br />
han blev dræbt.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 7
Manøvrehåndtaget til trawltromlen var anbragt på forkanten af trawltromlen, sådan at man<br />
normalt skulle stå foran tromlen for at betjene den. Håndtaget var trægt, fordi det havde været<br />
meget lidt i brug, og det gik ikke automatisk tilbage til neutral position.<br />
ANNA-LISE<br />
(249,3 BT, 286 kW)<br />
Foto: www.fiskerforum.dk<br />
…………………………………………<br />
ANNA-LISE var på trawlfiskeri. Der var nordøstlig vind, 7 - 8 m sek., 1½ - 2 meter sø.<br />
Man skulle hale op, og efter ca. to minutters indhivning gav fiskeskipperen besked til folkene<br />
på agterdækket om, at man skulle bjærge de to skovlcensorer fra trawlskovlene, som på dette<br />
tidspunkt var på plads og sikret fast.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 8
To mand kravlede op og tog skovlcensoren ud af den trawlskovl, som de hver især stod ved<br />
siden af. På vej ned med skovlcensoren støttede fiskeren, der havde bjærget censoren fra<br />
den styrbord trawlskovl, sin højre underarm på overkanten af nettromlens lejebuk for at få<br />
støtte, medens nettromlen stadig kørte liner ind.<br />
En låsetap, i form af en cylinder med ca. 45 mm diameter og ca. 45 mm længde, der sad på<br />
ydersiden af nettromlens styrbord endeplade, vendende imod lejebukken, greb fat i fiskerens<br />
underarm. Armen blev derved ført ned mellem endepladens yderside og lejebukken.<br />
Armen kom i klemme mellem den roterende endeplade og lejebukken, hvorved den blev meget<br />
alvorligt læderet.<br />
Vejviserblokke og takkelblok<br />
3 ulykker skete med vejviserblokke.<br />
…………………………………………<br />
2 ulykker skete, da en vejviserblok/takkelblok faldt ned og ramte en fisker (PERNILLE KIM,<br />
LISSY). - Se bilag 1.<br />
1 ulykke skete, da en fisker fik en fod i klemme i vejviserblok på dækket. (KAREN<br />
MARGRETHE) - Se bilag 1.<br />
KAREN MARGRETHE<br />
(37 BRT, 260 kW)<br />
KAREN MARGRETHE var på snurrevodsfiskeri. Om bord var fire mand. Voddet var sat, og<br />
der blev der gjort klar til indhaling af begge vodtove.<br />
Vodtovene blev halet ind fra søen over skibets lønning agter igennem blokke. Herfra var tovene<br />
ført fremefter over dækket til to vejviserblokke, én for hvert tov. Blokkene var fastgjort i<br />
styrbord side af dækket; den ene ud for tovtromlen, den anden ca. 1 meter længere fremme.<br />
Fra blokkene var tovene ført tværskibs mod bagbord til dæksspil og tovtromler.<br />
Fiskeskipperen stod ved dæksspillenes betjeningsgreb i styrehuset, hvorfra han kunne følge<br />
indhalingen gennem den åbne styrehusdør. Hans opmærksomhed var rettet mod skibets ankergrejer<br />
i forskibet. Fra det sted, hvor han stod, var vejviserblokkene ikke synlige.<br />
En fisker gik fra agterdækket forefter og fik sin venstre fod i klemme mellem vodtov og den<br />
ene vejviserblok, der ikke var ordentligt afskærmet.<br />
Fiskerens fod blev alvorligt læderet og måtte delvis amputeres. Fiskeren brugte ikke sikkerhedsfodtøj.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 9
Afskærmning af vejviserblok før og efter montering af ekstra beskyttelse<br />
Trosser, liner og wirer<br />
………………………………………<br />
11 af de 28 ulykker skete med trosser, liner eller wirer (TOURMALET, JEPPE HANSEN,<br />
ANNE-LISE, THINGHOLT, BRITTA BROCK, PERNILLE FROM, LONE LANGAA, VENUS,<br />
ORKAMA, VENDELBO, JØRGEN GRAM) – Se bilag 1.<br />
Ved 1 ulykke sprang en trosse.<br />
Ved 6 ulykker blev en fisker ramt af en trosse, line eller wire.<br />
Ved 1 ulykke blev en fiskers arm fanget af wire og trukket ind i blok.<br />
Ved 2 ulykker blev en fisker trukket overbord af en line.<br />
1 ulykke skete under splejsning af wire.<br />
JØRGEN GRAM<br />
JØRGEN GRAM partrawlede sammen med BUTTERFLY efter brisling, og man skulle til at<br />
hive op. Skibene nærmede sig hinanden, indtil der var 60 – 70 meter imellem dem, og de lå<br />
parallelt og på højde med hinanden.<br />
På JØRGEN GRAM gjorde de tre besætningsmedlemmer klar på dækket til at hive op.<br />
Afstandslinen var blevet slæk, og skibets egen del af linen (ca. 30 meter) var som sædvanligt<br />
blevet løftet op og gjort fast langs skibssiden, således at man fra dækket kunne række ud<br />
over lønningen og gribe linen.<br />
Begge skibe reducerede fremdrivningen og halede ind på redskaberne. Afstandslinen kom til<br />
at ligge i en bugt agterud mellem skibene som vist på skitsen.<br />
Fiskeskipperen var ved manøvregrejerne i styrehusets styrbord side. Maskinmanden og kokken<br />
var på dækket agter ved hækken, bedstemanden var på dækket agter i styrbord side.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 10
Det var koldt, og kokken gik et øjeblik hen og<br />
stod i læ ved styrehusets agterste, bagbord<br />
hjørne. Derfra kunne han se, at der var risiko<br />
for, at afstandslinen ville gå i skruen.<br />
Kokken gik derfor hen og lænede sig ud over<br />
lønningen i bagbord side agter, hvor han greb<br />
fat i afstandslinen og begyndte at hale slæk line<br />
hjem.<br />
Maskinmanden kiggede ud over lønningen agter<br />
for at se, hvad kokken lavede, og hørte i det<br />
samme et ærgerligt udråb fra ham, hvorefter<br />
der lød et højt skrald. Maskinmanden vendte<br />
sig om og kiggede efter kokken og råbte til fiskeskipperen<br />
om at stoppe skruen. I samme<br />
øjeblik gik motoren i stå.<br />
Alle ombordværende hørte skraldet, men ingen<br />
så, hvad der skete, da de hver især i det pågældende<br />
øjeblik var opmærksomme på andre<br />
dele af redskaberne. De vendte sig og så hen til<br />
bagbord side, hvorfra skraldet kom. Maskinmanden<br />
så, at kokken var væk.<br />
Afstandslinen var gået i skruen og totnet op, og<br />
motoren var gået i stå på grund af modstanden<br />
fra linen.<br />
Kokken var blevet kastet over bord. Han blev bjærget af de øvrige ombordværende. Ved<br />
ulykken havde han pådraget sig svære kvæstelser på underkroppens hofte-/bækkenparti og<br />
en stor flænge i panden.<br />
Kokkens placering ved lønningen<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 11
ORKAMA<br />
(702 BT, 1540 kW)<br />
ORKAMA havde været på tobisfiskeri i Nordsøen. Under sejlads fra fiskepladsen skulle posen<br />
flyttes fra trawlet på bagbord nettromle over til styrbord nettromle, fordi bagbord trawl var<br />
splittet og skulle i land til reparation.<br />
Fiskeskipperen var i styrehuset, hvorfra han betjente nettromlerne og varetog skibets sejlads.<br />
Han kiggede derfor skiftevis fremad og agterud. Han havde direkte udsyn over agterdækket<br />
fra betjeningspladsen, og desuden var der kamera over hver tromle med monitor i styrehuset.<br />
Arbejdsstedet på agterdækket<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 12
To fiskere stod på et ristværk på agterdækket mellem nettromlerne og hækken, hvor de arbejdede<br />
med posen. Man kørte posen ud for at skylle den og for at flytte den over på styrbord<br />
nettromle. Posen kom derved til at ligge i en bugt agten for skibet. Skibet sejlede langsomt<br />
frem, for at redskaberne ikke skulle gå i skruen.<br />
Det yderste af den 45 meter lange pose var blevet kørt på styrbord nettromle, og mens der<br />
blev kørt ind på denne nettromle, blev der firet på den bagbord nettromle. Når posen var kørt<br />
tilpas meget af bagbord nettromle, skulle den skæres af trawlet. Skibets fart var 1 – 2 knob.<br />
Da der var ca. otte meter af posen i vandet, og denne lå i en bugt agten for skibet, skar de to<br />
mand posen af trawlet. Posens dobbeltdeler var fastgjort i posen ca. en meter fra det sted,<br />
hvor posen blev skåret fra trawlet, og dobbeltdeleren lå under dette arbejde på ristværket,<br />
hvor de stod. Mens de to mand agter skar posen af trawlet, stod nettromlerne stille. Da der<br />
manglede at blive skåret tre – fire masker, sprang disse masker, og posen gled i vandet, sådan<br />
som den skulle.<br />
Posen rev dobbeltdeleren med ud, og den ene fisker, der stod på ristværket mellem hækken<br />
og nettromlen, fik dobbeltdeleren op omkring kroppen og blev revet hårdt hen mod lønningen<br />
på hækken og blev trukket med over bord. Den anden fisker fik fat i dobbeltdeleren, men han<br />
nåede ikke at få sin makker fri, før denne var trukket over bord.<br />
Den overbordfaldne var i vandet i 30 – 45 minutter. Da han blev bjærget om bord, var han<br />
livløs, og det lykkedes ikke at genoplive ham.<br />
Hydrauliske trawlstyr<br />
………………………………………<br />
4 af ulykkerne var klemningsulykker ved hydrauliske trawlstyr (PIA PEDERSEN, ORKAMA,<br />
SUSANNE JENSEN, REYKJANES) – Se bilag 1.<br />
Ulykkerne skete ved, at der blev kørt med trawlstyrvognen, mens der stod en fisker ved vognen.<br />
REYKJANES<br />
(442 BT, 810 kW)<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 13<br />
REYKJANES var på<br />
trawlfiskeri efter tobis i<br />
Nordsøen, da en fisker<br />
fik sit ene ben i klemme<br />
mellem to trawlstyrvogne<br />
under<br />
bjærgning af skibets<br />
redskaber.
Fiskeskipperen stod på broen ved styrepladsen i styrbord side. Bedstemanden stod foran for<br />
agterste nettromle. Han betjente håndtagene til trawlstyret<br />
Fiskeren gik ind mellem agterste tromle og lønningen for at rette på nogle kugler på trawlet<br />
og lænede sig ved arbejdet ud over skibssiden. Der blev ikke kørt med tromlen i forbindelse<br />
med dette arbejde. Mens han rettede på kuglerne, begyndte bedstemanden at køre styrestængerne<br />
sammen. Derved kom fiskeren i klemme mellem vognene.<br />
Trawlskovle og - bom<br />
Bedstemanden blev først klar over, at fiskeren var<br />
kommet i klemme, da han hørte hans smertesudbrud.<br />
Fiskeren var ikke klar over, at bedstemanden var i<br />
færd med at køre med vognene. Der var meget støj<br />
fra det hydrauliske system, da der var stor belastning<br />
på tromlerne, og han kunne derfor ikke høre, at der<br />
blev kørt med trawlstyret.<br />
På skinnen til vognene var der oprindeligt monteret<br />
stopklodser, således at vognene ikke kunne nå sammen.<br />
Disse var imidlertid ikke blevet genmonteret efter<br />
en renovering af arrangementet.<br />
Fiskerens ene ben blev meget alvorligt læderet fra<br />
knæet og nedefter.<br />
……………………………………………..<br />
3 ulykker var med trawlskovle og 1 ulykke med bom.<br />
Ved 2 af ulykkerne kom trawlskovlen ind over lønningen og ramte en fisker. (SONJA DORIS,<br />
ORCK)<br />
Ved 1 ulykke fik en fisker en hånd i klemme mellem trawlskovl og galge (METTE HOLM).<br />
Ved 1 ulykke faldt fiskeskipperen over bord under klargøring af trawlbom (NELLY).<br />
ORCK<br />
(171 BT, 450 kW)<br />
ORCK var på fiskeri med dobbelttrawl. Om<br />
bord var fire mand.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 14<br />
Der kom uorden i slæbewirerne.<br />
Fiskeskipperen besluttede derfor at hale op.<br />
Da skovlene var kommet op af vandet, kunne<br />
man se, at styrbord skovl var kommet ind under<br />
midterwiren, og wirerne var viklet ind i<br />
hinanden. Man fik skovlen fri og halet skovlene<br />
op til blokkene.
Der var nordlig vind ca. 4 m/sek., dønning 1 – 1½ m.<br />
Men midterwiren kom til at ligge skævt på bøjlen agter, som vist på fiskeskipperens skitse.<br />
Fiskeskipperen ændrede derfor kurs, ca. 10° til styrbord, for at det derved skulle blive lettere<br />
at få wiren fri af bøjlen. En dønning, som var større end de andre, løftede skibet med agterenden<br />
først, og da agterskibet derefter satte sig, sprang midterwiren ud af sin position ved<br />
bøjlen agter.<br />
Fiskeskipperens skitse af situationen før ulykken Agterdæk bagbord side med nettromlens flange og<br />
rørbøjle<br />
Den bagbord trawlskovlen, der var i spænd mellem blokken og trawlwiren, kom næsten<br />
vandret ind mod agterparten af nettromlen og ramte fiskerens hoved, der derved kom i<br />
klemme og sad fast mellem skovlens kant og en rørbøjle, der går rundt om nettromlens bagbord<br />
flange. Fiskeren blev dræbt straks ved slaget mellem trawlskovlen og rørbøjlen.<br />
Tilrettelæggelse af arbejdet<br />
………………………………………….<br />
I 14 ulykkestilfælde kan man konkret pege på, at mangelfuld planlægning og tilrettelæggelse<br />
af arbejdet var en af faktorerne, der lå til grund for ulykken (WINDY LUCK, ANNA-LISE,<br />
PERNILLE KIM, TOURMALET, VENUS, SUSANNE JENSEN, REYKJANES, ORKAMA, PIA<br />
PEDERSEN, METTE HOLM, SONJA DORIS, ORCK og BRITTA BROCK, ORKAMA). – Se<br />
bilag 1.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 15
SONJA DORIS<br />
(413 BT, 673 kW)<br />
SONJA DORIS var på trawlfiskeri efter tobis i Nordsøen.<br />
Der var et godt slæb med 100 – 120 tons fisk. Der var hård vind, 12 – 13 m/sek., og lidt hård<br />
sø. Det var lyst.<br />
Man halede op, og skovlene blev halet til bloks. Styrbord skovl var helt oppe ved blokken, og<br />
bagbord skovl var lidt slæk, ca. 30 cm.<br />
Fiskeskipperen var i styrehuset og manøvrerede. Efter at trawlskovlene var halet op, gik maskinmanden<br />
om til nettromlerne i styrbord side. Bedstemanden hentede en tamp i bødegangen<br />
til noget arbejde forude, og kokken skulle hægte en kort kæde til bagtrækket med en<br />
slipkrog. Kæden, der på billedet nedenfor ses på lønningen agter, skulle holde bagtrækket<br />
højt og forhindre det i at komme i skruen.<br />
Vinden kom agterind. Skibet skulle have trawlet om styrbord, og man skulle også have vinden<br />
ind fra styrbord for at undgå at få fiskeredskaber ind under skibet med risiko for, at de<br />
ville gå i skruen. Fiskeskipperen drejede derfor hårdt styrbord og brugte megen maskinkraft.<br />
Der var næsten ingen fremdrift i skibet, og han skulle bruge særlig megen kraft for at kunne<br />
dreje skibet rundt.<br />
Da man havde både vinden og redskaberne agten for tværs om styrbord, bakkede fiskeskipperen<br />
ganske kort for at få trawlet til ligge tværs for skibet. Samtidig satte skibet sig i søen.<br />
Den bagbord skovl, der ikke var halet helt til bloks, blev derved løftet af søen, således at<br />
skovlen vippede ind over lønningen agter og ramte kokkens ene fod, der kom i klemme mellem<br />
skovlen og dækket. Skovlen vippede i det samme tilbage over lønningen igen, da der var<br />
stort træk i wiren fra trawlet, og fordi skibet bevægede sig i søen.<br />
Rørbøjle mellem lønning og trawlgalge, monteret efter ulykken.<br />
Nederst til vil venstre i billedet ses sikkerhedskæden<br />
på lønningen.<br />
Fiskeskipperen var i pågældende øjeblik opmærksom på redskaberne og vinden. Han så ikke,<br />
at kokken var i færd med hægte på, og at han blev ramt af skovlen. Kokken skreg op. Fiskeskipperen<br />
hørte kokkens skrig, slap manøvregrejerne i styrehuset og løb ud agter. De to<br />
andre ombordværende kom også løbende til.<br />
Kokkens højre fod var blevet svært læderet med flere brud på knogler i mellemfoden. Han<br />
var iført sikkerhedsstøvler med stålnæse.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 16
Risikovurdering<br />
Risikovurdering skal være et værktøj til, at man om bord fokuserer på arbejdsopgaver, som<br />
indeholder risiko for sikkerhed og sundhed, sådan at man ved planlægning og tilrettelæggelse<br />
tilstræber at udføre arbejdet på en sikker måde.<br />
Ifølge forskrifterne i Meddelelser fra Søfartsstyrelsen A om arbejdsmiljø i skibe skal der for<br />
alle skib udarbejdes en risikovurdering.<br />
Der var på de respektive ulykkestidspunkter udarbejdet risikovurdering i 6 af de omhandlede<br />
fiskeskibe (ANNA-LISE, REYKJANES, ORKAMA, SONJA DORIS, METTE HOLM, BRITTA<br />
BROCK). I de øvrige skibe var der på ulykkestidspunktet ikke udarbejdet risikovurdering.<br />
I 5 tilfælde medførte den pågældende arbejdsulykke en revision af skibets risikovurdering<br />
(ORKAMA, SONJA DORIS, ANNA-LISE, METTE HOLM, BRITTA BROCK).<br />
I 2 skibe havde man en risikovurdering, men besætningsmedlemmerne havde ikke kendskab<br />
til indholdet.<br />
……………………………………<br />
Udsyn fra styrehus<br />
Manglende eller mangelfuldt udsyn fra styrehuset til arbejdsstedet, hvor ulykken skete, var<br />
medvirkende årsag i 5 tilfælde: PERNILLE FROM, METTE HOLM, SONJA DORIS, JØRGEN<br />
GRAM, ANNA-LISE). – Se bilag 1.<br />
METTE HOLM<br />
(711 BT, 1600 kW)<br />
METTE HOLM var på trawlfiskeri efter industrifisk.<br />
Under udsætning af trawlet skulle en fisker tage en krog (hook-led) med kæde af bagbord<br />
trawlskovl. Bedstemanden skulle tage krogen af styrbord trawlskovl. Kæden på ca. 1 meter<br />
var fastgjort til galgen.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 17<br />
Skibet lå med bagbord slagside på 10 -<br />
15 °, hvilket var normalt i den situation.<br />
Når skibet har bagbord slagside, er det<br />
vanskeligere at tage krogen af i bagbord<br />
side. Det tager ca. et halvt minut<br />
at få krogen af. På grund af slagsiden<br />
havde fiskeren sat en fod op på skovlen,<br />
så han stod med et ben på rælingen<br />
og et ben på skovlen. Han stod<br />
bag galgen, og fiskeskipperen kunne<br />
se ryggen af fiskeren, men han kunne<br />
ikke se bagbord krog/kæde fra betjeningspulten<br />
i styrehuset.<br />
Det var derfor fast procedure, at der stod en ved trawlspillet og gav tegn, når krogen var taget<br />
af. I dette tilfælde var det fiskerilærlingen, der stod ved trawlspillet og skulle give tegn.
Fiskeskipperens udsyn agterover fra styrehuset. Agterdækket, hvor fiskeren stod på lønningen<br />
ved bagbord skovl.<br />
Fiskeskipperen hev lidt på bagbord trawlwire, så kæden blev slæk, hvorefter han hev på<br />
styrbord trawlwire. Han så, at bedstemanden tog krogen af styrbord skovl, og begyndte at<br />
køre styrbord trawlwire ud. Fiskeskipperen så, at fiskerilærlingen, der stod ved bagbord<br />
trawlspil, gav tegn, og han firede derefter ud på bagbord wire.<br />
Men fiskeren havde ikke fået krogen af skovlen eller givet signal til fiskeskipperen om, at han<br />
havde fået krogen af. Han var ved at falde udenbords, og samtidig kom hans hånd i klemme<br />
mellem skovlen og galgen, hvorved hånden blev alvorligt læderet.<br />
………………………………..<br />
Kommunikation mellem styrehus og dæk<br />
I 4 ulykker var manglende eller mangelfuld kommunikation mellem styrehus og dæk en medvirkende<br />
faktor (METTE HOLM, SONJA DORIS, JØRGEN GRAM, LONE LANGAA).<br />
LONE LANGAA<br />
(46 brt, 169kW)<br />
LONE LANGAA var på snurrevodsfiskeri i Østersøen. Voddet var sat ud, og skibet var på vej<br />
tilbage til ankeret, hvor det skulle gå på siden af de udlagte ankergrejer.<br />
En fisker stod agter i styrbord side, næsten ud for styrehusets agterkant, hvor der var en pullert<br />
på lønningen. Han fangede den yderste kugle med en krog og hev de ca. 15 meter line<br />
ind med håndkraft. Da fiskeskipperen mente, at fiskeren havde sat en jernring, der sidder i<br />
linen, fast på pullerten, lod han skibet falde lidt af for at få stævnen tættere på den næste<br />
kugle, som de skulle have fat i. Fiskeren agter havde imidlertid ikke fået fastgjort linen på pullerten,<br />
og linen blev trukket ud igen, da skibet faldt af. Vindforholdene var medvirkende til, at<br />
linen blev trukket ud.<br />
Linen kom rundt om fiskerens ene ben, som blev trukket op mod pullerten, hvorved benet<br />
brækkede.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 18
Erfaring<br />
I 21 af ulykkerne havde den ulykkesramte mere end 5 års erfaring med fiskeri.<br />
I 12 af ulykkerne havde den ulykkesramte mindre end 6 måneders erfaring med fiskeriet i det<br />
pågældende skib.<br />
I 5 af ulykkerne havde den ulykkesramte haft mere end 5 års beskæftigelse om bord i det<br />
pågældende skib.<br />
I 1 konkret ulykke havde den ulykkesramte stor erfaren med garnfiskeri, men næsten ingen<br />
erfaring med trawlfiskeri, hvormed skibet var beskæftiget på ulykkestidspunktet. (RIKKE).<br />
Ulykkesramtes erfaring<br />
med fiskeri<br />
0 - ½ år ½ - 1 år 1 – 5 år Over 5 år Ikke oplyst I alt<br />
Antal ulykkesramte 0 0 5 21 3 29<br />
Ulykkesramtes beskæftigelse<br />
i skibet<br />
0 - ½ år ½ - 1 år 2 – 5 år Over 5 år Ikke oplyst I alt<br />
Antal ulykkesramte 12 2 2 5 8 29<br />
VENDELBO<br />
(18,73 brt, 210 kW)<br />
Foto: www.fiskerforum.dk<br />
VENDELBO var på snurrevodsfiskeri i Skagerrak. Om bord var to mand, fiskeskipperen og<br />
bedstemanden. De var begge 59 år og havde været fiskere i hele deres voksenliv, heraf 17<br />
år sammen i snurrevodsfiskeri i dette skib, og de havde indarbejdet faste rutiner og vaner.<br />
Rutinen betød, at der ikke blev planlagt konkrete detaljer for de enkelte arbejdsprocesser. De<br />
arbejdede efter de sædvanlige rutiner, som de havde gjort i mange år, hvor de kun var to<br />
mand om bord.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 19
Under det sædvanlige arbejde med udsætning og hivning af snurreredskaber arbejdede<br />
bedstemanden på dækket, mens fiskeskipperen var i styrehuset, og den pågældende dag<br />
forløb det under de første tre træk helt som sædvanligt. Bedstemanden gjorde redskaberne<br />
klar på dækket og satte dem ud, hvorefter fiskeskipperen sejlede skibet ud, hvor voddet skulle<br />
ligge, og man sejlede tilbage til ankerpositionen og begyndte at hive ind.<br />
Det tredje træk havde givet en stor mængde fisk, der skulle behandles, før man ville begynde<br />
på det fjerde træk. Sådan plejede de at gøre – under hensyntagen til vejrforholdene. Ved<br />
16.30-tiden var de klar til at begynde det fjerde træk. Vejret var uforandret, 10 – 13 m/sek.,<br />
med tilsvarende sø.<br />
Begge mand var på dækket, fiskeskipperen på vej agter for at skylle gummitøjet og gå i styrehuset.<br />
Bedstemanden var på vej frem i skibet for at gøre klar til at sætte grejerne ud. Han<br />
skulle koble vodtovet til ankergrejerne og lade gå skibets fortøjning til ankergrejerne.<br />
Da fiskeskipperen netop havde vendt sig mod agter, hørte han bedstemanden råbe op, at<br />
han skulle sejle frem. Fiskeskipperen kunne høre på råbet, at noget var helt galt. Da han<br />
vendte sig, så han, at bedstemanden – inden skipperen var kommet ind i styrehuset – havde<br />
ladet gå fortøjningen fra skibet til ankeret og var gået med bøjetampen over bord – antageligt<br />
fordi han uforvarende havde trådt i en kinke på bøjetampen.<br />
Fiskeskipperen kunne ikke ene mand bjærge den overbordfaldne om bord. To gange, hvor<br />
fiskeskipperen havde fået manøvreret skibet i position i forhold til den overbordfaldne, der<br />
var livløs, drev denne ind under skibet, inden fiskeskipperen kunne nå at få fat i ham.<br />
Bedstemanden blev bjærget om bord i en boardingbåd fra redningsskibet VESTKYSTEN,<br />
der senere kom til stede. Bedstemanden var druknet.<br />
…………………………………….<br />
Rutinen og opmærksomheden<br />
Nogle gange opstår der farlige situationer, og ulykker sker, fordi en person handler ud fra en<br />
rutine, uden at rutinen har været genstand for en sikkerhedsmæssig vurdering.<br />
Rutinen kan medføre manglende opmærksomhed på risici og dermed, at man handler på en<br />
meget risikabel måde. (ELLEN, MÅGEN, NELLY, LONE LANGAA).<br />
ELLEN<br />
(12,48 brt)<br />
ELLEN på var på garnfiskeri. Om bord var fiskeskipperen og hans makker. Det var tørvejr,<br />
sydøstlig vind (8 – 10 m/sek.), og 1 – 2 m sø.<br />
Fiskeskipperen var i færd med at hive kædeklumpen om bord med fartøjets hydrauliske lossespil.<br />
(Kædeklumpen blev brugt til at slæbe langs garnene for at skræmme fiskene ind i<br />
garnene.) Han stod agten for lossespillet og havde spillet omtrent i hoftehøjde.<br />
Spillets tromleakse stod langskibs, og under indhalingen kørte det i retning med uret set agtenfra.<br />
Lossespillet var ikke forsynet med fjederbelastet betjeningshåndtag, der standsede<br />
spillet automatisk, når det ikke blev påvirket med håndkraft.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 20
Wiren var ved at køre lidt for meget op på den ene side af lossespillets tromle, og for at styre<br />
den lidt mere til den modsatte side af tromlen, gav fiskeskipperen den et slag eller et skub<br />
med højre hånd. En lus på wiren greb fat i fiskeskipperens gummihandske, hvorved hans<br />
højre arm blev ført med wiren og vredet fire gange rundt om tromlen, idet den blev klemt mellem<br />
wiren og tromlen. Fiskeskipperen kunne ikke nå at gribe betjeningshåndtaget for at<br />
standse lossespillet, og han kom til at sidde fast i spillet.<br />
Ulykken skete meget hurtigt, men blev set af fiskeskipperens makker, der stod ved siden af<br />
styrehuset, i færd med at lægge en trosse på plads. Han standsede straks spillet med et betjeningshåndtag<br />
i styrehuset, idet han råbte til skipperen og spurgte, hvad han skulle gøre.<br />
Fiskeskipperen råbte, at han skulle køre modsat vej med spillet. Så kom armen fri igen.<br />
Ved arbejdsulykken fik fiskeskipperen meget alvorlige læsioner på armen.<br />
……………………………………..<br />
Ene mand om bord<br />
Ved 2 af ulykkerne var fiskeskipperen alene om bord. (RIKKE, MÅGEN) – Se bilag 1.<br />
Hvor fiskeskipperen er alene om bord og bliver ramt af en ulykke med spil, og spillet ikke<br />
stopper af sig selv, har han typisk ingen mulighed for selv at kunne stoppe spillet, og dermed<br />
kan ulykken nemt udvikle sig meget dramatisk.<br />
Fælles for de to ulykker var bl.a., at<br />
• fiskeskipperen var alene om bord<br />
• det var et lille fartøj, beskæftiget med trawlfiskeri<br />
• der var sparsomt med plads mellem lønningen og nettromlen<br />
• nettromlen kunne rotere uden påvirkning af betjeningshåndtaget<br />
• fiskeskipperen blev fanget og klemt fast på nettromlen under mange lag wire<br />
• fiskeskipperen blev dræbt ved ulykken.<br />
At fiskeskipperen var alene om bord, var ikke den eneste årsag til disse to ulykker. Men det<br />
betød bl.a., at da ulykken var en realitet, kunne ingen gribe ind og stoppe spillet og måske<br />
begrænse ulykkens alvorlige forløb og konsekvens. Ingen kunne sende nødsignal, og der gik<br />
lang tid, inden man fik mistanke om en ulykke.<br />
Ved ulykkerne i ANNA-LISE (2000) og i ELLEN blev ulykkesforløbet stoppet, og konsekvenserne<br />
begrænset af, at der var to eller flere mand om bord, som kunne gribe ind og stoppe<br />
spillet.<br />
………………………………………….<br />
Betjeningshåndtag til spil<br />
Ved 4 af ulykkerne gik betjeningshåndtaget ikke automatisk til neutral stilling. (WINDY LUCK,<br />
MÅGEN, RIKKE, ELLEN) – Se bilag 1.<br />
Ifølge de tekniske forskrifter skal betjeningshåndtag for spil automatisk returnere til neutral<br />
stilling, når de slippes.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 21
WINDY LUCK<br />
(19.99 brt, 220 kW)<br />
WINDY LUCK lå ved kaj i Nexø med agterenden ind mod kajen. Besætningen var ved at<br />
skifte trawl.<br />
Fiskeskipperen var i færd med at tage et trawl om bord på agterdækket. Trawlet blev kørt fra<br />
vodbinderiets garnspil, monteret på en traktor, som stod på kajen, til agterdækket. Den medhjælpende<br />
fisker var i færd med at køre redskaber ind på trawltromlen, der stod i styrbord<br />
side.<br />
Tromlen kunne køre med hver ende for sig eller sammenkoblet med begge ender samtidig.<br />
Normalt var trawlet på midten af tromlen og en trawlline i hver ende. Ved den pågældende<br />
lejlighed var trawlet på, og fiskeren var i færd med at rulle de to trawlliner på. Han kørte med<br />
tromlen sammenkoblet, og for at kunne styre begge liner samtidig havde han låst betjeningshåndtaget.<br />
Linerne lå på dækket mellem tromlen og skanseklædningen. Det meste af linerne<br />
var rullet på, og tromlen var næsten fuld.<br />
Betjeningshåndtaget til trawltromlen sad til venstre for tromlen og skulle føres frem for at få<br />
tromlen i bevægelse. Hvis man slap håndtaget under arbejdet, gik dette tilbage til midtstilling,<br />
og tromlen stoppede. Det var dog muligt, at dreje håndtagsknoppen, når håndtaget var<br />
skubbet frem, hvorved håndtaget ville være låst i frem stilling, og tromlen vlle køre rundt.<br />
Pludselig greb en ujævnhed på den venstre line fat i fiskerens ur eller ærme, og hans venstre<br />
arm blev trukket ind over tromlen mellem linen og tromlens skærm. Det lykkedes ham ved at<br />
dreje kroppen med højre hånd at slå betjeningshåndtaget tilbage, hvorved tromlen stoppede<br />
og på grund af trækket begyndte at køre den anden vej. Herved fik han armen fri.<br />
Armen var brækket.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 22
Vedligeholdelse<br />
Ved 3 ulykker var manglende vedligeholdelse af udstyr en væsentlig faktor. I fiskefartøjerne<br />
RIKKE og MÅGEN var nettromlen i stand til at køre uden stadig påvirkning af betjeningshåndtaget<br />
som følge af manglende vedligeholdelse, i ORKAMA kunne man ikke standse det<br />
hydraulisk trawlstyr på grund af betjeningsboksens dårlige tilstand, og i NELLY var trawlbommen<br />
skæv og lå derfor usikkert i sit holdebeslag.<br />
I MÅGEN var betjeningshåndtagene i en så ekstremt dårlig vedligeholdelsestilstand, at man<br />
kun ved udøvelse af meget stor kraft kunne bevæge håndtaget, der regulerede nettromlen.<br />
Fiskeskipperen var alene om bord, men selv om der havde været en anden person om bord,<br />
som kunne gribe ind, ville det meget træge håndtag have betydet, at man ikke kunne stoppe<br />
nettromlen hurtigt nok til at forhindre en ulykke.<br />
MÅGEN<br />
(14 brt, 118 kW)<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 23<br />
MÅGEN var på trawlfiskeri i Lillebælt. Fiskeskipperen<br />
var alene om bord.<br />
Fiskeskipperen blev dræbt, da han under<br />
indkøring af trawl blev ført med redskaberne<br />
rundt om nettromlen.<br />
Før ulykken stod fiskeskipperen agten for<br />
trawltromlen med front mod denne og var<br />
beskæftiget med at styre/lægge linerne<br />
manuelt på plads på tromlen.<br />
Efter indhaling af ca. 20 meter bundliner<br />
på trawltromlen blev fiskeskipperens højre<br />
hånd fanget af redskaberne, hvorefter han<br />
blev ført forlæns rundt og klemt fast med<br />
stor kraft på tromlen – ude af stand til at<br />
kunne nå nettromlens betjeningshåndtag<br />
for at standse tromlens rotation. Nettromlen<br />
fortsatte sin rotation, hvorved fiskeskipperen<br />
blev viklet ind i og klemt meget<br />
hårdt imellem linerne og tromleakslen.<br />
På et tidspunkt, hvor fiskeskipperen var blevet klemt ind bag adskillige lag liner på selve<br />
tromlen, er en line gået skævt ind på tromlen og har bevæget sig uden på trawltromlens styrbord<br />
endegavl, hvor det gik i bekneb og satte sig fast ved tromlens bremse og til sidst bragte<br />
tromlen til standsning.<br />
Betjeningshåndtaget for trawltromlen var ikke originalt. I stedet for det originale håndtag med<br />
plastknop var brugt en 10 mm maskinskrue , som var omviklet med en klud, og som var kortere<br />
end det originale håndtag. Maskinskruens gevind passede ikke i ventilens større gevind,<br />
og dette ikke originale håndtag var derfor løst og kunne uden videre tages ud af gevindet.
Bevægelsen i trawltromlens manøvreventil var ekstremt træg og uden fjederpåvirkning. Der<br />
behøvedes meget stor kraft for at bevæge betjeningshåndtaget (maskinskruen) fra en position<br />
til en anden, hvor det ville forblive, indtil det igen blev påvirket med stor kraft.<br />
……………………………………………..<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 24<br />
Billedet viser betjeningshåndtagene, der<br />
på grund af ekstremt dårlig vedligeholdelse<br />
ikke gik tilbage til neutral position<br />
Overbelastning og brud på materiel<br />
Ved 6 ulykker var overbelastning og brud på materiel en medvirkende faktor.<br />
2 ulykker skete i forbindelse med brud på trosser (BRITTA BROCK og THINGHOLT).<br />
2 ulykker skete i forbindelse med brud på blokkes ophæng (PERNILLE KIM og LISSY).<br />
1 ulykke skete i forbindelse med brud på en fastgørelse for styrestangsholder (VENUS).<br />
1 ulykke skete, hvor en styrestang bøjede (JEPPE HANSEN).<br />
I intet tilfælde var det overbelastede materiel defekt eller mangelfuldt vedligeholdt.<br />
LISSY<br />
(19,98 brt, 162 kW)<br />
LISSY var på snurrevodsfiskeri, da voddet gik i skruen.<br />
Maskinskrue<br />
De to ombordværende forsøgte at lirke voddet fri af skruen, men det lykkedes ikke. Så riggede<br />
de takkelwiren til og gjorde fast med en strop omkring voddet og forsøgte at trække voddet<br />
af med takkelspillet.<br />
Under forsøget med at trække voddet fri med spillet stod bedstemanden agter ved styrehuset,<br />
mens fiskeskipperen stod ved spilkoppen og håndterede wiren. Wiren stod stramt i en<br />
spids vinkel mellem agterskibet, takkelblokken i toppen af masten og spilkoppen. Under det<br />
andet forsøg på at trække i wiren gik takkelblokken løs fra sin fastgørelse i masten og blev<br />
slynget med meget stor kraft ned og ramte fiskeskipperen i baghovedet.<br />
Fiskeskipperen faldt omkuld på dækket med et stort sår/flænge oven i hovedet.<br />
Bedstemanden fik ham lagt tilrette i aflåst sideleje oven i voddet i styrbord side ved siden af<br />
styrehuset. Bedstemanden kunne ikke komme i kontakt med fiskeskipperen, men denne trak<br />
dog vejret.<br />
Ulykken medførte vedvarende, alvorlige mén og arbejdsudygtighed for fiskeskipperen.
Takkelblokken<br />
Partrawlfiskeri<br />
…………………………………………..<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 25<br />
Takkelblokkens svirvel var fastgjort<br />
til en kort kæde i toppen af<br />
masten. Svirvlen var bristet på<br />
grund af overbelastning.<br />
Den del af svirvlen, der var<br />
knækket af, var kommet bort i<br />
forbindelse med ulykken. Antagelig<br />
er den slynget over bord,<br />
da blokken faldt ned med stor<br />
kraft.<br />
4 af ulykkerne skete i forbindelse med partrawling. (PERNILLE KIM, JØRGEN GRAM,<br />
JEPPE HANSEN, THINGHOLT) – Se bilag 1.<br />
3 ulykker skete, da en line totnede op mellem de to skibe (PERNILLE KIM, JEPPE HANSEN,<br />
THINGHOLT).<br />
1 ulykke skete, da afstandslinen gik i skruen og totnede op (JØRGEN GRAM).<br />
PERNILLE KIM<br />
(330 BT, 736 kW)<br />
PERNILLE KIM partrawlede sammen med HEIDI MALENE.<br />
Vejret var godt med nordvestlig vind 6 – 8 m/sek. og roligt hav med dønning.<br />
Under udsætning af redskaber skulle der med en overhaler (en svær trosse) overføres en<br />
mellemline fra HEIDI-MALENE til PERNILLE KIM.<br />
Da PERNILLE KIM skulle have den ene side af trawlet, sejlede skibet hen forbi stævnen af<br />
HEIDI-MALENE, og med en kasteline blev der etableret forbindelse mellem overhaleren på<br />
PERNILLE KIM og mellemlinen fra HEIDI-MALENE.<br />
PERNILLE KIM drejede bagbord over og satte fremdrift i skibet, så farten kom op på 2 - 3<br />
knob. Samtidigt blev der hevet ind på overhalerspillet. HEIDI-MALENE lå under dette forløb<br />
stille.
På HEIDI-MALENE skulle en slipkrog, der holdt mellemlinen, have været udløst, så snart<br />
mellemlinen var blevet koblet til overhaleren. Der blev imidlertid trukket så hurtigt i mellemlinen,<br />
at slipkrogen drejede en halv omgang, og dette vanskeliggjorde udløsningen. Fiskeren,<br />
der skulle udløse slipkrogen, så at mellemlinen totnede op, hvorfor han pr. instinkt fjernede<br />
sig, uden at krogen var blevet udløst.<br />
Hvis slipkrogen var blevet udløst, ville der være kommet mere slæk på mellemlinen, og besætningen<br />
på PERNILLE KIM kunne så have koblet mellemlinen til trawlwiren og kædeklumpen,<br />
hvorefter de ville have firet ud på trawlspillet.<br />
Fordi slipkrogen ikke blev udløst, totnede mellemlinen og overhaleren op, hvorved vejviserblokken<br />
på PERNILLE KIM blev revet ned.<br />
Vejviserblokken ramte bedstemanden, der blev dræbt ved slaget.<br />
Blokken, der faldt ned Kædeophæng under galgen til blokken<br />
………………………………………<br />
Alkohol<br />
I ingen af de omhandlede arbejdsulykker var alkohol en medvirkende faktor.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 26
Sammenfatning<br />
23 ud af de 28 alvorlige ulykker skete på trawlere. 12 af disse ulykker skete under bjergning<br />
af redskaber.<br />
15 af ulykkerne skete på trawlere på over 24 meter i længde.<br />
Dårlige vejrforhold var ikke hovedårsagen ved nogen af de 28 ulykker.<br />
11 af ulykkerne skete ved arbejde med nettromler.<br />
4 af ulykkerne var klemningsulykker ved hydrauliske trawlstyr.<br />
3 af ulykkerne var med trawlskovle.<br />
I 14 af ulykkestilfældene kan man konkret pege på, at mangelfuld tilrettelæggelse var en<br />
medvirkende faktor.<br />
I 21 af ulykkerne havde den ulykkesramte mere end 5 års erfaring med fiskeri.<br />
I 6 tilfælde var mangelfuldt udsyn fra styrehus en medvirkende faktor.<br />
Ved 2 ulykker var fiskeskipperen alene om bord.<br />
Ved 4 ulykker gik betjeningshåndtaget til spil ikke automatisk til neutral stilling.<br />
Ved 6 af ulykkerne var overbelastning og brud på materiel en medvirkende faktor.<br />
4 af ulykkerne skete ved partrawlfiskeri.<br />
Beskrivelsen af disse faktuelle forhold er ikke en udtømmende forklaring på, hvorfor ulykker<br />
sker. Oplysningerne giver dog et fingerpeg om, hvor nogle af problemerne ligger.<br />
Opklaringsenheden vil i kommende undersøgelser af alvorlige arbejdsulykker på fiskeskibe<br />
systematisk anvende oplysningerne i denne temaundersøgelse i forsøg på at komme et spadestik<br />
dybere og finde de bagvedliggende årsager til ulykkerne.<br />
Opklaringsenheden håber også, at temaundersøgelsen allerede i dag vil blive brugt om bord<br />
i fiskeskibene i arbejdet med at forebygge ulykker, f.eks. når der skal udarbejdes risikovurderinger.<br />
Det nytter, at gøre en indsats for at forebygge ulykker. Der var ingen isbåndsulykker blandt<br />
de 28 arbejdsulykker i perioden 1998-2005. I midten af halvfemserne blev der gjort en stor<br />
indsats for at forebygge isbåndsulykker. At der siden 1998 ikke har været en alvorlig ulykke<br />
med isbånd viser, at denne indsats har båret frugt.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 27
Bilag<br />
Bilag 1<br />
Skibsnavn Ulykkesdato Udstyr Rapp./redeg.<br />
ELLEN 10.11.1998 Lossespil Rapport<br />
KAREN MARGRETHE 07.12.1998 Vejviserblok Rapport<br />
PERNILLE FROM 21.02.1999 Dovenmandsline Rapport<br />
TOURMALET 11.04.1999 Trawlwire Rapport<br />
RIKKE 08.09.1999 Nettromle Rapport<br />
WINDY LUCK 11.11.1999 Nettromle Rapport<br />
PIA PEDERSEN 07.01.2000 Hydr. trawlstyr Rapport<br />
ANNA-LISE 09.03.2000 Nettromle Rapport<br />
LISSY 04.04.2000 Takkelspil og -blok Rapport<br />
MÅGEN 04.01.2001 Nettromle Rapport<br />
LONE LANGAA 18.03.2001 Pullert Rapport<br />
PERNILLE KIM 19.09.2001 Vejviserblok Rapport<br />
SUSANNE JENSEN 31.03.2002 Hydr. trawlstyr Rapport<br />
METTE HOLM 31.08.2002 Trawlskovl Rapport<br />
LATHO 06.09.2002 Fortøjningsspil Redegørelse<br />
ORCK 18.09.2002 Trawlskovl Rapport<br />
JEPPE HANSEN 07.11.2002 Nettromle Redegørelse<br />
VENUS 02.12.2002 Styrestang Rapport<br />
THINGHOLT 05.11.2003 Hanefod/trawlwire Redegørelse<br />
ANNA-LISE 15.02.2004 Trawlwire Rapport<br />
SONJA DORIS 21.05.2004 Trawlskovl Rapport<br />
REYKJANES 05.06.2004 Hydr. trawlstyr Rapport<br />
VENDELBO 01.07.2004 Ankergrej Rapport<br />
ORKAMA 15.12.2004 Hydr. trawlstyr Redegørelse<br />
JØRGEN GRAM 17.01.2005 Afstandsline Rapport<br />
NELLY 27.03.2005 Trawlbom Rapport<br />
ORKAMA 06.05.2005 Deleline Rapport<br />
BRITTA BROCK 30.07.2005 Fiskepumpe Rapport vil<br />
blive udsendt<br />
Ovennævnte ulykkesrapporter kan læses på hjemmesiden www.sofartsstyrelsen.dk.<br />
<strong>Temaundersøgelse</strong> fra Opklaringsenheden<br />
Side 28