Hent manual til KOL-forløb her. - Sundhed.dk

MANUAL FOR
KOL-FORLØB
TIL SUNDHEDS-
PROFESSIONELLE
BESKRIVELSE AF TILBUD TIL BORGERE MED KRONISK
OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM I GULDBORGSUND KOMMUNE
AUGUST 2012
1

Indholdsfortegnelse
1. Indledning ......................................................................................................................................................... 4
2. Baggrund ........................................................................................................................................................... 4
3. Målgruppe for manualen .............................................................................................................................. 5
4. Vision, formål, mål og forventede langsigtede effekter .................................................................. 5
5. Definitioner ....................................................................................................................................................... 6
6. Henvisning og visitation............................................................................................................................... 6
7. Illustration over forløb og tilbud ............................................................................................................... 8
8. Indledende samtale og kontaktperson ............................................................................................................. 9
8.1 Indledende samtale ................................................................................................................................ 9
8.2 Kontaktperson ........................................................................................................................................... 9
9. KOL-Forløb ...................................................................................................................................................... 10
10. Tilbud til særligt sårbare borgere ........................................................................................................ 19
10.1 Vedligeholdende KOL- HOLD .......................................................................................................... 20
10.2 Hensynstagende KOL- hold ............................................................................................................. 21
10.3 Kostvejledning individuelle forløb ................................................................................................. 22
10.4 Hjælp til rygestop ................................................................................................................................ 22
10.5 Individuel træning hos ergoterapeut ........................................................................................... 23
10.6 Individuelle forløb i hjemmesygeplejen...................................................................................... 23
11. Forløbskoordination .................................................................................................................................. 24
12. Pædagogisk tilgang ................................................................................................................................... 25
13. Videndeling og samarbejde ................................................................................................................... 26
14. Personalets kompetencer ....................................................................................................................... 27
15. Evaluering /kvalitetssikring /opdatering af manual ..................................................................... 27
Bilag 1. Funktionsbeskrivelse for medicinsk KOL specialistfunktion i Guldborgsund
kommune .............................................................................................................................................................. 29
Bilag 2 Sundhedspædagogiske begreber ................................................................................................. 30
3

1. Indledning
Denne manual beskriver faglige tilgange og indhold i Guldborgsund Kommunes indsatser og
ydelser til borgere med KOL. Hensigten med manualen er at give sundhedsprofessionelle i
kommune og region et samlet overblik over kommunens indsats for at understøtte
sammenhængende patientforløb. Implementeringen af indsatser og ydelser forventes opstartet i
september 2012 og såvel manual som tilbud og indsatser vil løbende blive evalueret og justeret
(uddybes i afsnit 15).
Grundlaget for den kommunale indsats er godkendte forslag fra ”Katalog med forslag til nye tilbud
og justeringer” (2011), som blev udarbejdet af en tværfaglig kommunal arbejdsgruppe
(arbejdspakke 2 KOL) i projekt ”det gode patientforløb i Guldborgsund Kommune”. Afsættet for
arbejdsgruppens arbejde var følgende rapporter:
1. ”Forløbsprogrammet for KOL i Regions Sjælland” (2010)
2. ”Er der styr på systemet? En afdækning af sammenhængende patientforløb i Guldborgsund
Kommune inden for KOL, hjertekarsygdom og diabetes med fokus på status og
fremadrettede perspektiver for det kommunale sundhedsvæsen” (2011)
3. ”Gap-analyse for KOL. Afdækning af fremtidige behov inden for området i Guldborgsund
Kommune” (2011)
De to sidstnævnte rapporter blev gennemført, for at afdække status og fremtidige behov i
forbindelse med projekt ”det gode patientforløb i Guldborgsund Kommune”. Endvidere tager den
kommunale KOL-indsats afsæt i gældende lovgivning, seneste evidens og relevante kliniske
retningslinjer.
2. Baggrund
Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en sygdom, der er kendetegnet ved en kronisk
luftvejsobstruktion, som almindeligvis er tiltagende over tid. Luftvejsobstruktionen er typisk en
kombination af to sygdomme – kronisk bronkitis og emfysem 1 . KOL- patienter har ofte
vægtproblemer, fordi det enten er vanskeligt at spise tilstrækkeligt, eller fordi det er svært at holde
sig i gang fysisk på grund af den nedsatte lungefunktion.
I Guldborgsund kommunes afdækning udtrykker fagpersoner blandt andet, at mange borgere med
KOL oplever depression og desuden angst i forbindelse med åndenød. Angst og depression
medfører ofte tiltagende inaktivitet, hvor funktionsevnen falder og borgeren kan blive socialt
1 Forløbsprogram for KOL. Region Sjælland, 2010
4

isoleret 2 . Angst og depression forekommer cirka fem gange hyppigere hos mennesker med KOL
end blandt raske personer 3 .
Undersøgelser og erfaringer med rehabilitering og patientrettet forebyggelse peger på, at indsatser
som træning, undervisning og psykosocial støtte kan øge funktionsevne, livskvalitet og evne til
egenomsorg hos mennesker med KOL. Der er desuden indikationer for, at træning, undervisning
mv. kan nedbringe antallet af indlæggelsesdage 4 .
KOL er den hyppigste indlæggelsesårsag på de medicinske afdelinger i Danmark. Seneste
sundhedsprofil viser, at 2900 borgere i Guldborgsund Kommune, lider af KOL, hvilket er over
gennemsnittet i Region Sjælland 5 .
3. Målgruppe for manualen
Sundhedsprofessionelle i Guldborgsund Kommune og Region Sjælland
4. Vision, formål, mål og forventede langsigtede effekter
Vision
- At målgruppen oplever et individuelt, målrettet, kvalificeret og sammenhængende forløb
Formål
- At understøtte borgeren med kronisk sygdom i at udøve egenomsorg og mestre livet med kronisk
sygdom
Mål
- At borgeren får en grundlæggende viden om og forståelse for sygdommen, risici, samt
muligheder for at leve med en kronisk sygdom
- At borgeren støttes til en sundere livsstil
- At støtte borgeren i at tage vare på sig selv og tage medansvar for eget sygdomsforløb
- At borgeren opnår højst mulige funktionsniveau og livskvalitet i hverdagen
- At medvirke til at forebygge senfølger som følge af kronisk sygdom
- At fremme evnen til at udføre hverdagsaktiviteter herunder komme tilbage til arbejdsmarkedet
Forventede langsigtede effekter
2 Er der styr på systemet En afdækning af sammenhængende patientforløb i Guldborgsund Kommune inden for KOL, hjertekarsygdom og
diabetes med fokus på status og fremadrettede perspektiver for det kommunale sundhedsvæsen”, Guldborgsund Kommune, 2010.
”KOL-forløbsbeskrivelse. Beskrivelse af rehabiliteringsforløb og tilbud for borgere med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom”, Furesø
Kommune, 2010.
3 http://www.netdoktor.dk/sygdomme/fakta/kologfoelgesygdomme.htm,2. maj, 2012
4 ”KOL-Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering”, SST, 2007.
”Sygeplejerskeintervention for KOL-patienter og pårørende”, Sygeplejersken, 2005 , Nr. 13.
5 ”Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Regioner og Kommuner”, Region Sjælland, 2010.
5

- At færre udvikler senfølger af kronisk sygdom
- At der er færre indlæggelser og unødvendige indlæggelser pga. kronisk sygdom
- At nedbringe udgifterne til den aktivitetsbaserede medfinansiering
- At udvikle det nære sundhedsvæsen
5. Definitioner
Guldborgsund kommunes indsatser tager afsæt i følgende definitioner.
Patientrettet forebyggelse
En indsats, der forebygger, at sygdom udvikler sig yderligere og søger at begrænse eller udskyde
dens eventuelle komplikationer. Den patientrettede forebyggelse tager sigte på at optimere
behandlingen og sætte den enkelte patient i stand til at tage bedst muligt vare på sig selv, dvs. få
kompetencer, den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder til at udøve en god
egenomsorg, fx ved rehabilitering, patientundervisning og genoptræning 6 .
Rehabilitering
er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk.
Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske,
psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering
baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret,
sammenhængende og vidensbaseret indsats 7 .
6. Henvisning og visitation
Henvisning
- Egen læge/sygehus, som vurderer borgerens sygdomskompleksitet og egenomsorgsevne
- Borgeren og pårørende kan ansøge
- Ansøgning sendes til Rehabiliteringsenheden
- Kommunale fagpersoner kan henvise til andre fagpersoner til endelig visitation
Visitation
- Den individuelle samtale og test danner fagligt grundlag for visitering til et kommunalt tilbud
- Terapeuterne kan visitere til det kommunale samlede forløb
- Hjemmesygeplejen kan visitere til øvrige hjemmesygeplejeydelser iht. gældende serviceniveau
- Diætist kan visitere til øvrige kommunale diætisttilbud – både gruppebaseret og individuelt
6 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom – Generisk model, SST 2008.
7 Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Marselisborgcentret, 2004.
6

- Rygestopinstruktør kan visitere til øvrige kommunale rygestoptilbud - både gruppebaseret og
individuelt
- Terapeuterne kan visitere til træning iht. gældende kvalitetsstandard for Servicelovens § 86 stk.
1 og stk. 2
7

7. Illustration over forløb og tilbud
8

8. Indledende samtale og kontaktperson
8.1 Indledende samtale
Formål
- At afdække borgerens fysiske, psykiske, sociale og kognitive resurser samt motivation for
forløb og livsstilsændringer
- Sikre at relevante indsatser igangsættes
Målgruppe: Borgere med diagnosticeret KOL
Mål:
- Opstille mål for forløbet og udfylde en handlingsplan
- Vurdering af individuelle behov, til- og fravalg af moduler og evt. individuelle indsatser fx v.
ergoterapeut, hjemmesygepleje, diætist mv.
- Måling af det eksisterende fysiske funktionsniveau for at have et sammenligningsgrundlag
ved forløbets afslutning
Indhold:
- Anamnese og afdækning af medicinske data, herunder sværhedsgrad af KOL målt ved
spirometri og MRC-skala
- Måling af livskvalitet
- Afdækning af comorbiditet
- Depressionsvurdering
- Måling af bioimpedans, BMI og vægt
- Afdække borgerens viden om KOL og behov for information, resurser, netværk og
motivation for deltagelse i forløbet
- Evt. registrering af informationer til diætist og behov for diætvejledning
- Vurdering af behov for rygestopintervention
- Selvvurderet helbredsstilstand
- Vurdering af egenomsorg
Varighed: 1 time
Varetagelse: Fysioterapeut
Øvrige oplysninger: Der tages afsæt i: ” Helbredsspørgeskema/livskvalitet (15D)” (tilsendt inden
indledende samtale og medbringes i udfyldt stand), ”Selvvurderet helbredstilstand”, ”Shuttlewalk/6
min. gangtest”, ”Mål- og handleplan”. Alle data registreres i KOALA og i egne datasæt.
8.2 Kontaktperson
Formål:
- At støtte borgeren i øget egenomsorg
Mål:
- At borgeren ved tvivlspørgsmål ved hvem de skal kontakte
- Mulighed for ekstra støtte til særligt sårbare borgere i en afgrænset periode
9

Indhold:
- Se uddybende under de forskellige forløb (fx KOL-forløb, forløb i hjemmesygeplejen mv.)
Varighed: Efter behov.
Varetagelse: Den gennemgående sundhedsprofessionelle, som har tættest kontakt til borgeren er
kontaktperson i en afgrænset periode. Under særlige omstændigheder kan forløbskoordinator
være kontaktperson.
Øvrige oplysninger: Når borgeren starter i et forløb – enten i KOL-forløb eller hos en fagperson –
udleveres kontaktoplysninger på kontaktperson /team.
9. KOL-Forløb
KOL-forløbet er opbygget af moduler med fysisk træning og patientundervisning.
Patientundervisningen er rettet til patienter og eventuelt pårørende. Interventionerne er fortrinsvis
gruppebaserede men kan ved særlige behov tilrettelægges i mindre grupper eller individuelt
(kostvejledning, rygestopvejledning og ergoterapeutisk indsats, se nedenstående).
Der kan tilvælges valgfrie moduler på tvær af diagnoser i forløbet.
Holdene fyldes endvidere op til undervisningen med sårbare borgere kendt fra Sundheds- og
Ældreområdet, der ønsker og kan profitere af undervisning i særlige emner/temaer på hold.
Formål:
- At borgeren opnår højst mulige funktionsniveau og livskvalitet i sin hverdag
- At borgeren gennem øget egenomsorg opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv med KOL
- At forebygge progression af lungesygdommen
- At øge borgerens kompetence i mødet med behandlere i sundhedsvæsenet med henblik på
at kvalificere disse møder
- At borgeren opnår forståelse for sygdommen KOL og kommunens tilbud og kan agere i
relation hertil
- At medvirke til at skabe tryghed om livet med KOL
10

KOL-forløb
Træning 2 x pr uge i 10
uger
Moduler
På tværs af diagnoser
Valgfri moduler
1. Introduktion til forløbet A Psykologiske effekter af
kronisk sygdom
2. Lungernes anatomi og
funktion
3. Medicin og
inhalationsteknik
B Sygemeldt – tilbage til
jobbet – muligheder og
begrænsninger
C Energibesparende
principper
TRÆNING
4. Kostvejledning D Introduktion til generelle
patientuddannelser –
Stanford-modellen
5. Vejrtrækning og
lungefysioterapi
6. Rygning
7. Fysisk træning og
bækkenbundstræning
8. Hverdagen med KOL
9. Muligheder i
lokalsamfundet herunder de
frivillige patientforeninger
10. Afslutning på forløbet
11. Afsluttende samtale og
test
Målgruppe for KOL-forløbet
KOL-forløbet gælder borgere i Guldborgsund Kommune med diagnosen KOL, som er diagnosticeret
på baggrund af en lungefunktionsundersøgelse (spirometri), hvor der påvises en
luftvejsobstruktion med en ration FEV1/FVC

Beslutning om den enkelte borgers forløb træffes på baggrund af sygdommens sværhedsgrad
(stratificeringsniveau 1 eller 2 jf. Forløbsprogrammet for KOL, Region Sjælland), borgerens behov
og MRC.
Stratificeringsniveau 1:
- Mild KOL (≥80 % af forventet FEV1 værdi)
- Moderat KOL (50 % ≤ FEV1

Den fysiske træning følger Danske Fysioterapeuters anbefalinger.
Varighed: 20 mødegange, træning 2 gange om ugen a 1 times træning pr. mødegang.
Varetagelse: Fysioterapeut og træningsassistent.
Øvrige oplysninger: 10-12 deltagere pr. hold.
Modul 1. Introduktion til KOL-forløbet
Mål:
- At borgerne (og pårørende) er bekendt med forløbets formål, indhold, forløb og varighed
Indhold:
- Introduktion til forløbet og de enkelte moduler
- Drøftelse af borgernes ønsker og ideer til indhold af de enkelte moduler
- Praktiske informationer (kørselsordninger, procedure ved afbud, hygiejne)
- Mulighed for tilmelding til moduler på tværs af diagnoser
Varighed: ½-1 time.
Varetagelse: Terapeut.
Øvrige oplysninger: ”Aktivitetsdagbog” gennemgås og udleveres. Udlevering af samlet materiale
omhandlende KOLforløbet.
Modul 2. Lungernes anatomi og funktion
Mål:
- At borgerne tilegner sig viden om lungernes anatomi og fysiologi i forhold til KOL
- At deltagerne bliver i stand til at forebygge en forværring af sin sygdom ved at identificere og
påvirke de risikofaktorer, der har betydning for helbredstilstanden
- At borgerne opnår forståelse for sammenhængen mellem livsstil, funktionsniveau, livskvalitet
og mestring af sygdommen
- At borgerne bliver bevidst om hvordan de kan vurderes egen helbredstilstand og søge den
sundhedsfaglige hjælp, som vil være relevant i forhold til situationen og tilstanden
Indhold:
Med afsæt i borgernes behov kan indholdet være:
- Anatomi og fysiologi (den normale lunge) i forhold til KOL
- Patofysiologi
- Symptomer (herunder også handlemuligheder i forhold til vurdering af egne symptomer)
- Akut forværring af sygdommen (forskellen på forværring og udsving)
- Diagnosticering (stadieinddelinger af KOL)
- Årsager (livsstil, rygning)
- Behandling/vaccinationer
Varighed: 1 time.
13

Varetagelse: Læge eller specialistsygeplejerske inden for KOL.
Modul 3. Medicin og inhalationsteknik
Mål:
- at borgeren opnår viden og forståelse for inhalationsteknikker og kendskab til KOL-medicin
- at borgeren selvstændigt kan udføre korrekt inhalation
Indhold:
Inhalationsteknik
- Undervisning i inhalationsteknik
- Praktiske øvelser i inhalationsteknikker, - herunder test af inhalationsevne
Medicin
- Undervisning i generel medicinsk behandling ved KOL i forhold til sværhedsgrader
Varighed: 1 – 1½ time.
Varetagelse: Specialistsygeplejerske inden for KOL
Øvrige oplysninger: Egen inhalationsmedicin skal medbringes. Udlevering af behandlingstrappe.
Der vil være mulighed for individuel vejledning i forhold til egen medicin.
Modul 4. Kostvejledning
Mål:
- At borgeren tilegner sig viden om diætprincipperne ved KOL
- At borgeren kan sammensætte sin kost så ernæringstilstanden understøttes positivt, med det
formål at passende vægt opnås/bevares
Indhold:
- Kostanbefalinger ved KOL
- Kostprincipper ift. hhv. utilsigtet vægttab og undervægt samt behov for vægtreduktion
- At afdække hvilke borgere, der eventuelt oplever behov for individuel vejledning
Varighed: 1 time. Ved behov for risikoinddeling 2 timer pr. hold.
Varetagelse: Klinisk diætist.
Øvrige oplysninger: Borgerne holdinddeles på baggrund af BMI, vægtudvikling (fx vægttab) samt
ernæringsrisiko. Inddelingen foretages ved brug af screeningsskema, som udfyldes af KOLkoordinator
ved den indledende samtale. Hvis borgeren har behov for et individuelt diætistforløb,
vil der i de fleste tilfælde være behov for at indhente relevante blodprøvesvar samt oplysninger om
komorbiditet fra egen læge/sygehus.
Modul 5. Vejrtrækning og lungefysioterapi
Mål:
- At borgerne opnår teoretisk forståelse for respirationens funktion
- At borgerne orienteres om og indøver respirationsteknikker
14

Indhold:
- Oplæg med respirationens funktion
- Respirationsteknikker
- Gennemgang og udlevering af pepfløjter
Varighed: ½ time.
Varetagelse: Fysioterapeut.
Øvrige oplysninger: Udlevering af pjece om respirationsteknikker, samt kommunens pepfløjteinstruktion.
Modul 6. Rygningens skadelige virkning og KOL
Mål:
- At borgeren får sidste nye viden om rygningens virkning på kroppen
- At borgeren får sidste nye viden om 2. håndsrygning
Indhold:
- Sundhedsmæssige fordele ved rygestop
- Info om gratis rygestoptilbud
- Evt. måling af kulilte
Varighed: 1 time.
Varetagelse: Sundhedskonsulent, der er uddannet rygestoprådgiver.
Modul 7. Fysisk træning og bækkenbundstræning
Mål:
- At borgerne opnår teoretisk forståelse for motionens betydning for funktionsniveauet
- At borgerne opnår forståelse for sammenhængen mellem livsstil, funktionsniveau, livskvalitet
og mestring af sygdommen
- At borgerne opnår teoretisk forståelse for bækkenbundens funktion i relation til KOL
Indhold:
Med afsæt i borgerens behov kan træningen indeholde
- Træningslære
- Træningsformer
- Motion i dagligdagen
- Information om kommunens tilbud til borgere med inkontinens
Varighed: 1 time.
Varetagelse: Fysioterapeut.
Øvrige oplysninger: Udlevering af træningspjecer ”blære- og bækkenbundstræning” til henholdsvis
mænd og kvinder. Udlevering af kommunens pjece ”Har du problemer med at holde tæt?”
15

Udlevering af links til www.lunge.dk og www.aktivmedkol.dk.
Modul 8. Hverdagen med KOL
Mål:
- at borgeren opnår kendskab til de gængse psykiske reaktioner ved KOL eks. søvnproblemer
- at borgeren opnår viden om behandlingsmuligheder og hvornår det er relevant at søge
behandling
- at borgeren tilegner sig metoder til håndtering af psykiske reaktioner
- at borgeren tilegner sig hverdagsviden om hvad det vil sige at leve med KOL og forståelse for
omgivelsernes reaktioner
Indhold:
Angst
- Typiske angstreaktioner og tegn på depression
- Sammenhængen mellem vejrtækning og angst
Samliv
- Sociale konsekvenser af livet med KOL
Varighed: 1 til 1 ½ time.
Varetagelse: Specialistsygeplejerske inden for KOL.
Øvrige oplysninger: Udlevering af pjece med gode råd: ”Hvad kan du selv gøre”.
Modul 9. Muligheder i lokalsamfundet herunder de frivillige patientforeninger
Mål:
- at oplyse om muligheder i lokalsamfundet med henblik på udslusning til andre tilbud efter endt
forløb
Indhold:
- Information om patientforeningerne, tilbud og muligheder i lokalsamfundet
Varighed: ½ time.
Varetagelse: repræsentant fra Lungeforeningen og/eller Lungepatient.dk, samt forløbskoordinator.
Øvrige oplysninger: Udlevering af materiale fra foreningerne.
Modul 10. Afslutning på forløbet
Mål:
- At borgerne får mulighed for at komme med en samlet evaluering af forløbet
- At borgerne får mulighed for at give hinanden feedback på problemstillinger, der er blevet
taget op på holdet
- At borgerne kan støtte, motivere og finde inspiration i hinandens måde at håndtere
sygdommen på
16

- At borgerne har mulighed for at lave fremtidige aftaler, fx dannelse af netværksgrupper,
træningsmakker mv.
Indhold:
- Evaluering af forløbet i plenum
- Borgerne kommer med input til dialog til opsamling ift. problemstillinger, der er blevet taget
op i forløbet
- Fremtidige aftaler/planer for gruppen/for den enkelte
- Opfordring til netværksdannelse via IT
Varighed: 1 time.
Varetagelse: Forløbskoordinator og/eller specialistsygeplejerske inden for KOL.
Øvrige oplysninger: Der udleveres:
oversigt over træningssteder i kommunen og selvtræningstider i kommunale træningscentre, samt
pjecer og materiale til fx Aktiv fritid, Seniorklubberne, Gå i Gang brochure, Kettinge motionscenter
mv.
Evaluering/registrering:
Der foretages ”Trafiklys-evaluering” og notering og indlevering af ”ris og ros”.
9.1 Valgfri moduler
Modul A Psykologiske effekter af kronisk sygdom
Mål:
- At forebygge angst og depression
- At få kendskab til typiske psykologiske reaktioner i forbindelse med kronisk sygdom
- Information om hvor man kan få yderligere hjælp
Indhold:
- Gennemgang at kriseteori og typiske reaktionsmønstre ifht. kronisk sygdom
- Svar på spørgsmål
- Information om muligheder for at få yderligere hjælp til at håndtere kriser, angst og depression
Varighed: 1 ½ time
Varetagelse: psykolog
Øvrige oplysninger: Muligheder og behov for inddragelse af psykolog afdækkes.
Modul B Sygemeldt – tilbage til jobbet – muligheder og begrænsninger
Mål:
- At den sygemeldte borger får en generel viden om regler og muligheder
17

Indhold:
- deltagerne har mulighed for at stille generelle spørgsmål om det at være sygemeldt fra arbejdet
samt muligheder for at vende tilbage til arbejdet hurtigst muligt
Varighed: 1 time
Varetagelse: Arbejdsmarkedskonsulent
Modul C Energibesparende principper
Mål:
- At give den enkelte borger redskaber til at bevare eller øge deres aktivitetsniveau
- At borgerne får en viden om kompenserende strategier til at klare de daglige aktiviteter
- At borgeren udnytter sin energi hensigtsmæssigt
- At borgeren får overskud til mere lystbetonede aktiviteter og derved understøtte deres
livskvalitet, herunder eventuelt tilbagevenden til arbejdsmarked
Indhold:
- Energibesparende principper
- Hensigtsmæssige arbejdsstillinger
- Afprøvning af hjælpemidler
- Udarbejdelse af aktivitetsdagbog ved behov
Varighed: 1 time.
Varetagelse: Ergoterapeut.
Modul D ”Lær at leve med …” Standfordmodellen
Mål:
- At borgerne og pårørende får kendskab til tilbuddene ”Lær at…”
- At borgerne og pårørende får mulighed for at tilmelde sig disse kurser
Indhold:
Kort intro til tilbuddene
- ”Lær at leve med kronisk sygdom”
- ”Lær at tackle kroniske smerter”
- ”Aktiv med kronisk sygdom”
- ”Lær at tackle angst og depression”
Varighed: ½ time.
Varetagelse: Koordinator for ”Lær at leve med…”
Øvrige oplysninger: Udlevering af pjecer om tilbuddene. Mulighed for tilmelding til tilbuddene.
18

9.2 Afsluttende individuel samtale og test
Mål:
- At borgeren evaluerer på de individuelle opstillede mål og handleplan for forløbet
- At borgeren opstiller nye mål og handleplan for fremtiden for fastholdelse af ændrede vaner og
livsstil
- At afdække, hvorvidt der er behov for opfølgende tiltag i kommunalt regi
- Måling af fysisk funktionsniveau
Indhold:
- Evaluering af mål og handleplan
- Måling af livskvalitet
- Måling af bioimpedans, BMI og vægt
- Selvvurderet helbredsstilstand
- Vurdering af egenomsorg
- Restest af Shuttlewalk
- Plan for det videre forløb udfyldes og borgeren får en kopi
Varighed: 45 min.
Varetagelse: Fysioterapeut.
Øvrige oplysninger: Der følges op på ”mål og handleplan” og sammenlignes med borgerens
indledende selvvurderede helbred.
Evaluering/registrering: Antal borgere, der afslutter tilbuddet registreres i eget datasæt.
Registrering af antal borgere, der falder fra. Elektronisk besvarelse af spørgeskema omhandlende
tilfredshed og opnåelse af egne mål.
Data registreres i KOALA-databasen: Slutmålinger i forhold til: ”Helbredsspørgeskema/livskvalitet
(15D)”, ”Shuttlewalk/ 6 min. gangtest mv. Én gang årligt sammenlignes resultaterne med
nationale resultater.
Indsatsen dokumenteres i forhold til de 4 indikatorområder, som anbefales i de regionale
forløbsprogrammer.
10. Tilbud til særligt sårbare borgere
Efter sundhedsstyrelsens anbefalinger, har Guldborgsund Kommune tilrettelagt tilbud med sigte på
at understøtte særligt sårbare borgeres muligheder for egenomsorg. Den sårbare borger defineres,
af Sundhedsstyrelsens som:
- Borgere/patienter, som på grund af svær sygdom, flere samtidige behandlingskrævende
sygdomme, handicap mv. og evt. svagt personligt netværk er stærkt afhængige af sundhedsog/eller
sociale ydelser
- Borgere/patienter, som på grund af svage personlige ressourcer og dårlig eller anderledes
sygdomsindsigt, sociale eller kulturelle forhold er ude af stand til at yde en hensigtsmæssig
19

adfærd og egenomsorg 8 .
I implementeringsfasen vil der være særligt fokus på yderlig afdækning og præcisering af behov i
forhold til denne målgruppe.
10.1 Vedligeholdende KOL- HOLD
Formål:
- At borgeren vedligeholder eller opnår højst mulige funktionsniveau og livskvalitet i sin
hverdag
- At borgeren gennem øget egenomsorg opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv med KOL
- At borgeren får redskaber til at håndtere sin dyspnø
- At borger støttes i fastholdelse af ændrede vaner
- At forebygge progression af lungesygdommen og (gen)indlæggelser
- At medvirke til at skabe tryghed om livet med KOL
Målgruppe:
Borgere med diagnosticeret KOL (moderat, svær og meget svær KOL) som ikke har ressourcer til
at deltage i træning andre steder efter endt KOL-forløb i kommunalt regi eller sygehus regi og som
ikke er i stand til selv at vedligeholde deres funktionsniveau.
Stratificeringsniveau 1: Moderat KOL (50 % ≤ FEV1

Varighed: Træning 1 x ugentligt af 1 times varighed. KOL-sygeplejerske deltager 1 X om måneden
op til 1 time. Tilbuddet er ikke tidsbegrænset.
Varetagelse: Træningen varetages af træningsassistenter under supervision af fysioterapeut.
Vejledning vedrørende medicin og hverdagsliv varetages af specialistsygeplejerske inden for KOL.
Evaluering/registrering: antal deltagere pr. år, antal deltagere pr. år som fortsætter efter KOLskole
på sygehuset, antal deltagere der modtager øvrige ydelser i hjemmesygeplejen, registreres i
egne datasæt.
10.2 Hensynstagende KOL- hold
Formål:
- At borgeren opnår højst mulige funktionsniveau og livskvalitet i sin hverdag
- At borgeren gennem øget egenomsorg opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv med KOL
- At forebygge progression af lungesygdommen
- At øge borgerens kompetence i mødet med behandlere i sundhedsvæsenet med henblik på
at kvalificere disse møder
- At borgeren opnår forståelse for sygdommen KOL og kommunens tilbud og kan agere i
relation hertil
- At medvirke til at skabe tryghed om livet med KOL
Målgruppe:
- Særligt sårbare borgere
- Borgere med KOL som af fysiske, psykiske eller sociale årsager har behov for særlig indsats og
holdtræning på mindre hold.
Mål:
- At borgerne forbedrer deres funktionsniveau
- At borgerne får input til, hvordan motion kan indarbejdes i hverdagen, fx via
træningsdagbøger
- At borgerne indøver fysisk træning og respirationsteknikker i praksis
Indhold:
- Styrke og udholdenhedstræning
- Konditionstræning
- Balancetræning
- Udspænding af afspænding af relevante muskelgrupper
- Respirationsteknikker, håndtering af åndenød og sekretmobilisering
- Vejledning i selvtræning ugens andre dage
Den fysiske træning følger Danske Fysioterapeuters anbefalinger.
Varighed: 20 mødegange, træning 2 gange om ugen a 1 times træning pr. mødegang.
Varetagelse: Fysioterapeut.
Øvrige oplysninger: Holdende oprettes ved behov. 4 deltagere pr. hold.
21

Evaluering/registrering: Antal borgere, der afslutter tilbuddet registreres i eget datasæt.
Registrering af antal borgere, der falder fra. Elektronisk besvarelse af spørgeskema omhandlende
tilfredshed og opnåelse af egne mål.
Data registreres i KOALA-databasen: Slutmålinger i forhold til: ”Helbredsspørgeskema/livskvalitet
(15D)”, ”Shuttlewalk/ 6 min. gangtest mv. Én gang årligt sammenlignes resultaterne med
nationale resultater.
Indsatsen dokumenteres i forhold til de 4 indikatorområder, som anbefales i de regionale
forløbsprogrammerne.
10.3 Kostvejledning individuelle forløb
Formål:
- At borgere med individuelle udfordringer (fx ringe egenomsorg, komorbiditet) vejledes i
relation til hensigtsmæssigt kostindtag, med det formål at forebygge udvikling af komorbiditet,
dårlig ernæringstilstand samt prognose
Målgruppe:
- Borgere som har deltaget i KOL-rehabilteringsforløb, som oplever behov for individuel
diætistvejledning efter deltagelse i vejledning på hold
- Borgere som henvises af egen læge/sygehus specifik til diætistvejledning
Mål:
- At borgeren udvikler handlekompetencer til at kunne agere hensigtsmæssigt i relation til egen
ernæringstilstand
Indhold:
- Dataindsamling (herunder bp-svar, komorbiditet, borgens mål for forløb, tidl. erfaringer med
kostændringer, motivation for ændring af kostvaner mm.)
- Kostanamnese
- Analyse samt diætetiske problemstilling
- Vejledning på baggrund af kostanamnese samt gældende diætprincipper
- Vægtmonitorering
Varighed: Første vejledning af 1 times varighed. Opfølgende vejledninger efter behov af ca. 30
min.
Varetagelse: Klinisk diætist.
Evaluering/registrering: Registrering af antal borgere, der modtager tilbuddet samt tilfredshed med
tilbuddet.
10.4 Hjælp til rygestop
Formål:
- At borgeren får viden og handlekompetencer til at kunne stoppe/reducere rygning og fastholde
de nye vaner
Målgruppe:
- Borgere med KOL diagnose
22

- Borgere med nedsat lungefunktion
Mål:
- At borgeren opnår et kuliltetal på max 1,2 %
Indhold:
- Tilbuddet tilpasses til den enkelte borger, individuelle møder
- Der udarbejdes en logbog m motivationsfaktor, copingstrategier, kapasitetsopbygning
Varighed: max 10 samtaler a 15 min. varighed.
Varetagelse: sundhedskonsulent, der er uddannet rygestoprådgiver.
Evaluering/registrering: Borgeren registreres i Rygestopbasen. Én gang årligt sammenlignes
resultaterne med nationale resultater. Opgørelse i egne datasæt af: antal rygere, der henvises via
KOL-forløbet, samt antal der stopper med at ryge.
10.5 Individuel træning hos ergoterapeut
Formål:
- At borgeren opnår højst mulige funktionsniveau og livskvalitet i sin hverdag
- At borgeren gennem øget egenomsorg opnår et selvstændigt og meningsfuld liv med KOL
Målgruppe:
- Borgere fra KOLforløbet, som har et individuelt behov
Mål:
- At borgeren implementerer de energibesparende principper i deres hverdag
- At borgeren begrænser sit behov for personlig og praktisk bistand
Indhold:
- Individuel rådgivning og vejledning i energibesparende principper ud fra den enkeltes
problemstilling
- Træning i daglige aktiviteter ud fra en individuel målsætning
- Opfølgning/afsluttende samtale i forhold til den individuelle målsætning
Varighed: 1 – 5 gange af op til 60 minutters varighed.
Varetagelse: Ergoterapeut.
Øvrige oplysninger: Der tages afsæt i ”aktivitetsdagbog”, ”COPM”, ”AMPS test til afklaring af
funktionsniveau”.
Evaluering/registrering: registrering af antal borgere der benytter tilbuddet. I registreringen
differentieres mellem hvor mange der tilbydes råd og vejledning, samt hvor mange der deltager i
træningsforløb i forhold til daglige aktiviteter.
10.6 Individuelle forløb i hjemmesygeplejen
Formål:
- At borgeren undgår uhensigtsmæssig forværring og komplikationer i sygdomsforløb
23

- At forebygge indlæggelser/genindlæggelser
Målgruppe:
- Borgere med diagnosticeret KOL med særlige behov for støtte eller hjælp
- Borgere som skønnes at være særligt sårbare
Mål:
- At borgerens behov for fremtidig indsats afklares og vurderes
Indhold:
- Identifikation af problemstillinger
- Relevante indsatser iværksættes
Varighed: 45 min. pr. gang.
Varetagelse: Ukomplicerede forløb kan varetages af alle sygeplejersker. Ved komplekse forløb
inddrages/varetages ydelsen afspecialistsygeplejerske med speciale indenfor KOL.
Øvrige oplysninger: Der tages afsæt i screeningsværktøj og spørgeguide.
Der forelægger følgende procedurer:
Evaluering/registrering: Antal borgere, der modtager ydelsen registreres.
11. Forløbskoordination
Koordination af forløb inden for KOL, hjerte og diabetes, samt vedligeholdende træning koordineres
af en eller to forløbskoordinatorer. Visitering af borger til de enkelte forløb varetages af ansvarlig
træningsterapeut. Det vurderes at der er behov for 37 timer om ugen til funktionen. I funktionen
indgår:
- Planlægning af tværgående forløb og sundhedsindsatser (planlægning af undervisning, samt
udarbejdelse af årshjul for tværgående tilbud)
- Samarbejde med eksterne samarbejdspartnere (kontaktperson til og samarbejde med
praktiserende læger, sygehus, og frivillige patientforeninger)
- Samarbejde med interne samarbejdspartnere (koordinering af møder på tværs af involverede
faggrupper)
- Evaluering, justering og udvikling af indsatserne (indsamling af registreringer og evalueringer,
sammenfatning af midtvejs og slutevalueringsrapport, ansvarlig for videreudvikling med afsæt
i evalueringer og erfaringer, og opdatering af manualer for forløb)
- Fokus på om tilbud og ydelser fungerer efter hensigten
- Under særlige omstændigheder, kan koordinator fungere som kontaktperson for komplekse
borgere (se afsnit 8.2 om ”kontaktperson”).
24

- Forløbskoordinatoren indkalder til møder og melder tilbage vedr. status, evaluering og forslag
til fremtidig justering til følgegruppen, som nedsættes i implementeringsfasen (Følgegruppen
består af udnævnte ledelsesrepræsentanter fx: teamleder fra ”Sundhed”, områdeleder fra
”Rehabiliteringen ”, teamleder fra ”Myndigheden” og distriktsleder fra ”Ældreplejen”)
Koordination til øvrige tilbud og ydelser varetages af de enkelte fagpersoner, som koordinerer i
forhold til de tilbud og ydelser de selv varetager. Samtlige fagpersoner har kendskab til kommunale
tilbud og ydelser (formål, mål, indsats og ydelse) og kan henvise videre.
12. Pædagogisk tilgang
Der tages udgangspunkt i fem overordnede begreber. Begreberne bygger på en
deltagercentreret tankegang, med tro på, at deltagerne opdager og udvikler egne evner til at tage
ansvar for eget liv, med udgangspunkt i den enkeltes problemstilling 9 .
1. Deltagelse og dialog
- Deltageren mødes i ligeværdig dialog, hvor den fagprofessionelle ser borgeren som det
menneske det er – og ikke den kroniske sygdom, vedkommende har
- Gensidige forventninger til forløbet skal afstemmes
- Undervisningen skal tilrettelægges så deltagerne er aktiv deltagende med det formål at de
opnår ejerskab til forløbet
- Den fysiske træning samt gruppeundervisning tilrettelægges så det giver mening for den
enkelte. Der gives plads til gensidige erfaringsudvekslinger og støtte i forandringsprocessen
- Gruppen skal udarbejde ”spilleregler” for at opnå tryghed: fx tavshedspligt og respekt for
hinandens forskelligheder i en respektfuld tone
2. Handlekompetence og handling
- Der skal anvendes en empowerment orienteret tilgang med det formål, at deltageren
udvikler handlekompetence til at mestre hverdagslivet
- De fagprofessionelle udvælger øvelser der støtter deltagerne i at træffe beslutninger, der
giver mening for den enkelte
3. Lighed i sundhed
- Der tages hensyn til deltagernes forskelligheder, individuelle behov og forskellige
læringsstile. Undervisning og træning tilrettelægges så der differentieres i forhold til
metoder og redskaber
- De fagprofessionelle har mulighed for at inddrage relevante samarbejdspartnere ift. de
behov den enkelte deltager måtte have. Dette giver mening for deltageren, samt øger
motivationen for forandring
9 Steno Center for Sundhedsfremme: I balance med kronisk sygdom. Oktober 2011. Sundhedsfremmecentret arbejder med
pædagogiske og humanistiske perspektiver indenfor tre områder: sundhedsfremme, forebyggelse og patientuddannelse.
25

4. Et bredt og positiv sundhedsbegreb
- Deltagerens egne erfaringer, oplevelser, følelser og behov vægtes og inddrages i forløbet så
denne mødes åbent, lyttende og anerkendende af den fagprofessionelle
5. Sundhed i et setting perspektiv
- De fagprofessionelle deler relevante informationer så deltagerne oplever koordinerede og
sammenhængende forløb
- Valg af indhold i undervisningen skal relateres og kunne overføres til deltagernes
hverdagsliv
- Sociale aktiviteter i forløbet giver mulighed for skabelse af netværk blandt deltagere og
pårørende med inddragelse af patientforeningerne med henblik på fremadrettet fastholdelse
af forandringer
For uddybende kommentarer til afsnittet og definitioner af anvendte begreber, se bilag 2.
13. Videndeling og samarbejde
Samarbejde og videndeling tilrettelægges som en systematisk del af hverdagen i områderne 10 :
Lokalt med kollegaer: Gennem gensidig vejledning og sparring i dagligdagen. Herudover som fast
punkt på gruppemøder/personalemøder.
Øvrige kommunale samarbejdsparter: Gennem specifik vejledning og sparring ved konkrete
borgerforløb, samt generel undervisning i/om nye teknikker, metoder og procedurer.
Ved deltagelse af et kvartalsmøde af 1 times varighed mellem hjemmesygeplejen i medarbejderens
tilhørende distrikt (Nord, Syd, Midt eller Vest) og fagpersoner fra sundhedsområdet (terapeuter,
diætist, rygestopkonsulent mv.)
Udvikling/vedligeholdelse af kompetencer: varetages af specialistsygeplejersker/terapeut og
forløbskoordinator.
Særligt for specialistsygeplejerskerne:
Forpligtigelse til tilrettelæggelse af en årlig temaeftermiddag af ca. 2 timers varighed med
relevante emner/oplæg/foredrag el.lign.
Erfaringsudveksling på faste ERFA-møder hver 3. måned.
Etablering af fælles internet-forum for videndeling.
Deltagelse i fælles faglige fora – eks. fagligt selskab for lunge- og allergisygeplejersker, - herunder
bl.a. årligt landskursus og internetforum. Evt. oprettelse af ”fælles skolebænk” med sekundær
sektor vedr. nye tiltag og udvikling indenfor specialområdet.
10 Se baggrund i ”oplæg til kompetenceudvikling af generalister og specialister” Udarbejdet af arbejdspakke 2 tværgående
kompetencer, Guldborgsund Kommune 2011.
26

Øvrigt
Alle involverede faggrupper i det kommunale KOL-forløb har mulighed for at henvise til individuel
opfølgning ved KOL -sygeplejerske i distriktet efter deltagelse i KOL-forløb.
Hjemmesygeplejen kan kontakte diætisten og få vejledning og faglig sparring hvor særlig sårbare
borgere har komplekse diætetiske problemstillinger.
Træningsassistent, som varetager vedligeholdende træningshold for borgere med KOL, kan
kontakte specialistsygeplejersken iht. medicinhåndtering m.m. Afprøves og evalueres i
implementeringsperioden.
14. Personalets kompetencer
Tilbud og ydelser målrettet borgere med KOL varetages primært af et tværfagligt team af
sundhedsprofessionelle fra Sundheds og Ældreområdet, som arbejder ud fra nyeste evidens og
best practice på KOL-området. Sundhedsprofessionelle med en specialistfunktion har gennemført
eller gennemfører som supplement til deres sundhedsfaglige uddannelse en sundhedsfaglig
diplomuddannelse. Øvrige sundhedsprofessionelle har eller gennemfører ugekurset ”tværfagligt
kursus om KOL, hjerte-karsygdom og type 2 diabetes” som udbydes i et samarbejde med
University College Sjælland. Med hensyn til pædagogisk tilgang har samtlige
sundhedsprofessionelle kompetencer til at møde borgerne i en ligeværdig dialog med en
empowerment orienteret tilgang, som tager afsæt i borgerens hverdagsliv og egne formulerede
mål (se også afsnit 12). Der tilstræbes endvidere at samtlige fagpersoner gennemfører
efteruddannelse inden for sundhedspædagogik, fx som led i en Sundhedsfaglig Diplomuddannelse
eller i regi af Fælles Skolebænk projektet i Region Sjælland.
15. Evaluering /kvalitetssikring /opdatering af manual
I implementeringsfasen vil tilgang, indhold, behov og effekt blive yderligere afdækket med henblik
på efterfølgende faglig og politisk prioritering. Der vil særligt være fokus på sårbare borgere.
Evaluering/ registrering
- Deltagelse i KOL-forløb registreres i KOALA databasen
- Deltagelse i tilbud om rygestop registreres i rygestopdatabasen
- Antal deltager der modtager tilbud/ydelser registreres
- Antal deltager der falder fra/udebliver registreres
- Tilfredshed og opnåelse af egne mål registreres elektronisk i et spørgeskema som afslutning på
KOL-forløb
- Udarbejdelse af sammenfattende evaluerings- og statusrapport efter implementeringsfasen
- Se uddybende om evaluering og registrering i ifht. de enkelte indsatser og tilbud i afsnit 9 og
10 under ”evaluering/registrering”
27

Løbende justering/evaluering og opdatering af manual
- Det tværfaglige team vil løbende justerer tilgang, indhold og fremgangsmåder i forhold til
borgernes behov og tilbagemeldinger
- I implementeringsfasen (den 1.9.12 til den 31.8.13) afdækkes relevante evalueringsparametre
yderligere
- KOL- manualen opdateres mindst én gang årligt i regi af det tværfaglige team, med henblik på
justering i forhold til seneste evaluering, erfaringer og anbefalinger. Forløbskoordinator er
tovholder på opdateringen
Behovsbestemte evalueringer
- Øvrig kvalitativ og kvantitativ evaluering gennemføres efter behov
Udvikling og langsigtet effektmåling
- Udvikling i forhold til nationale og regionale retningslinjer og værktøjer følges
- Der justeres løbende i forhold til seneste evidens/best practice
- Der afdækkes relevante parameter ifht. at gennemføre årlige effektmålinger (fx antal
indlæggelser, aktivitetsbaserede medfinansiering mv.)
28

Bilag 1. Funktionsbeskrivelse for medicinsk KOL
specialistfunktion i Guldborgsund kommune
Område
Ældreområdet og Sundhed
Reference til • For medarbejder i ældreområdet -
gruppeleder for sygeplejersker i distriktet
Nærmeste samarbejdspartner
• Visitatorer
• Egen læge, speciallæge eller sygehus
• Øvrige medarbejdere i ældreområdet
• Øvrige medarbejdere i sundhedsområdet
Kort beskrivelse af funktionen
Funktions nøgleopgaver
Vidensperson indenfor Guldborgsund Kommunes
strategi og indsatsområde i forhold til
- Medvirke til at sikre en videns deling af
evidens baseret behandling og rehabilitering.
- Iværksætte og vidensdele
interventioner/vejledning til understøttelse
af en sundere livsstil – livsstilsændring.
- Medvirke til udfærdigelse af
procedurebeskrivelser, vejledninger samt
informationsmateriale indenfor eget område.
- Medvirke til introduktion og oplæring af
medarbejder i
Guldborgsund kommune.
Faglige kompetencer - Er uddannet sygeplejerske
- Er uddannet terapeut
- Har erfaring indenfor primærområdet
- Sundhedsfaglig diplomuddannelse eller ønske
om at tage uddannelsen.
Særlige forhold - Der er afsat 6 timer om ugen til opgaven.
Udfordringer indenfor 1. år
Udfordringer på sigt
At implementer og synliggøre de nye arbejdsgange
indenfor det medicinske KOL område.
At videre udvikle funktionsområdet.
29

Bilag 2 Sundhedspædagogiske begreber
De fem begreber er diskuteret i en arbejdsgruppe med medarbejderrepræsentanter på tværs
af organisationen: en specialistsygeplejerske fra hver diagnosegruppe (hjerte, KOL, diabetes),
en diætist, en ergoterapeut og en fysioterapeut. Det er valgt at beskrive begreber frem for
enkelte teoretiske tilgange, da det anses for essentielt at arbejde ud fra begreber frem for
enkelte teoretiske tilgange eller metoder. Dette giver de fagprofessionelle metodefrihed, så
længe metoden indeholder dele af de beskrevne begreber.
Eksempler på, hvordan de fem begreber kan udmøntes i praksis:
- ad. 1 Deltagerne skal opnå ejerskab til forløbet ved udarbejdelse af mål og handleplan
samt til- og fravalg af moduler.
Gensidige forventninger til forløbet skal afstemmes ved den indledende samtale.
- ad 2 Træningsdagbogen kan anvendes som et redskab til at bevidstgøre den enkelte
deltager om, hvor aktive eller inaktive de er i hverdagen.
- ad 3 For at tilgodese forskellige læringsstile skal der veksles mellem mundtlige og
skriftlige informationer, dias, video, billeder, udsagn, citater og fysiske aktiviteter.
Særlig sårbare borgere kan have behov for ekstra støtte, hvorfor tæt samarbejde
mellem alle involverede parter er essentiel.
- ad 4 Sundhedsfaglige begreber skal anvendes så det giver mening for den enkelte, fx
”mad og måltider” i stedet for ”kost og ernæring”.
- ad 5 Familie og nære relationer tilbydes at deltage i forløbet, hvor det findes relevant,
fx den som står for indkøb og madlavning deltager i modulet med diætisten.
Sundhedspædagogik: Sundhedspædagogik handler om at skabe varig sundhedsfremmende
forandring via deltagernes egne målrettede handlinger.
Empowerment: Element i sundhedsfremme, der har til formål at bibringe patienter og andre
borgere handleevne samt kontrol og ejerskab over beslutninger, der påvirker deres livsvilkår
og sundhed 11 .
11 Sundhedsstyrelsen: Terminologi - forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. SST, juni 2005. S. 24.
30