NAV 10-07.03 AH 00 - Helseetaten

H 00
Henvisningsskjema for bistand til utredning og utprøving SIDE 1/2
Skjemaet brukes der det er ønske om bistand til vurdering eller utprøving på sentralen og ved hjemmebesøk.
Ved behov for konkret utprøving vedlegges aktuelt hjelpeskjema/ søknad.
BRUKER
Brukers navn:
Adresse:
Postnr/sted:
Leveringsadr:
FORMIDLER
Formidlers underskrift:
Arbeidssted:
Treffes enklest (dag/kl):
Født (11 siffer):
Telefon:
Kommune:
Stilling:
Dato:
Telefon:
Telefax:
OMRÅDE
Henvisningen gjelder: Syn Hørsel Forflytning, barn Bolig, arbeid, kommunikasjon
Sendes henvisningen sammen med søknadsskjema: Ja Nei
HJELPEMIDLER
Hjelpemidler som det ønskes hjelp til å vurdere og prøve ut:
Hjelpemiddelnr. Beskrivelse Antall Leverandør
BRUKERS BEHOV
Hvilke behov ønskes løst, aktiviteter, bruksområde og hensikt med hjelpemidlene:
BRUKERS FUNKSJON
Funksjonsbeskrivelse, diagnose, medisinske opplysninger, progresjon (se evt sjekkliste i søknadsskjema):
NAV 10-07.03A Bokmål Fastsatt 09.2005 PDF-versjon

SKJEMA H 00 Henvisningsskjema for bistand til utredning og utprøving SIDE 2/2
Dato:
Brukers navn:
FAGLIG BISTAND
Hva ønskes det hjelp til fra NAV Hjelpemiddelsentralen:
ANDRE TILTAK
Hvilke tiltak er prøvd for å løse problemet, og hvilke andre tiltak er aktuelle:
UNDERSKRIFT
Ved faglig bistand til utredning og utprøving hos NAV Hjelpemiddelsentralen, samarbeides det ofte med andre offentlige
institusjoner som har kunnskaper på det aktuelle området, og firma som leverer hjelpemidler.
Jeg gir herved mitt samtykke til at det samarbeides med andre institusjoner og firmaer i denne saken.
Brukers underskrift og dato:
For NAV Hjelpemiddelsentralen:
Brukernr: ______________ Hjm.nr: _______________ Merke: _______________
Mottatt dato: ___________ Reg. dato: _____________ Sign: ___________________________
Kommentarer:
NAV 10-07.03A Bokmål Fastsatt 09.2005 PDF-versjon