Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative infektioner ...

Titel 

Søgeord 

Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative 

infektioner ved systematisk mundhygiejne i forbindelse 

med elektivt thoraxkirurgisk indgreb hos voksne patienter. 

Hoved søgeord: Respiration og cirkulation 

Andre søgeord: forebyggelse, postoperativ pneumoni, 

mundhygiejne, 

Arbejdsgruppe 

Preben Ulrich Pedersen, Lektor phd, 

Center for Kliniske Retningslinjer 

Sasja Jul Håkonsen, cand. cur. 


Palle Larsen, cand.cur., ph.d.stud. 


Inge Madsen, MI. VIAUC. 

Konsulenter: 

Overlæge Per Hostrup Nielsen, Thoraxkirurgisk afdeling, 

Aarhus Universitetshospital, Skejby, Vestdansk 

Hjertedatabase 

Kliniske specialister thorax kir afd.: 

Helle Greve, cand.cur. Rigshospitalet 

Dorte Olsen. MKS. Rigshospitalet 

Malene Missel, cand.cur. Rigshospitalet. 

Charlotte Brun Thorup, cand.cur., Aalborg Sygehus 

Mai-Britt Møller Nielsen, Aarhus Universitetshospital, 

Skejby 

Godkendelse 

Dato 

Bedømmelse 

Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, 

efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske 

retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer 

fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af 

Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. 

(www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer) 

Godkendt dato: 

Revisions dato: I OFFENTLIG HØRING 

Ophørs dato: 

Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for 

kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for 

Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både 

internt og eksternt og ved en offentlig høring. 

Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

www.kliniskeretningslinjer.dk 

Målgruppe 

Baggrund 

Sundhedspersonale i både primær og sekundær sektor, 

der til daglig vejleder og/eller plejer og behandler 

patienter, der skal gennemgå et elektivt thoraxkirurgisk 

indgreb. 

Problemstilling 

Der findes ca. 500 forskellige bakterier i mundhulen, 

hvoraf de 400 findes i tandgummerne. Ved manglende 

mundhygiejne øges risikoen derfor for større eller mindre 

helbredsproblemer i munden såsom svamp, 

luftvejsinfektioner og endokarditis (1). 

Systematisk mundhygiejne efter hvert måltid kan reducere 

antallet af bakterier i mundhulen og derved nedsætte 

risikoen for bl.a. paradentose, tandkødsbetændelse såvel 

som pneumoni hos især den ældre, svækket patient 

og/eller hos patienten, som er i medicinsk behandling, 

under kirurgisk behandling eller ventilatorkrævende (1). 

Flere eksperter indenfor parodontologi og oral medicin 

påstår, at faste for mad og drikke forud for operationer 

samt postoperativt førende til bl.a. mundtørhed, øger 

koloniseringen af bakterier i munden og dermed risikoen 

for infektioner. Der er udbredt enighed om blandt disse 

førende eksperter, at systematisk hygiejne af mundhulen 

nedsætter denne risiko. 

Patienter som gennemgår thoraxkirurgiske indgreb faster i 

sagens natur præoperativt, såvel som patienter der 

opereres i spiserøret også faster op til 5 dage postoperativt 

i varierende grad alt efter indlæggelsessted og lokale 

instrukser. 

Blandt patienter indlagt til operation for spiserørs kræft er 

det i et kontrolleret studie vist, at tandbørstning 5 gange 

dagligt dagen før operation, reducerede forekomsten af 

postoperativ pneumoni fra 32% til 9%, forekomsten af 

patienter der havde behov for postoperativ tracheostomi 

blev reduceret fra 12% til 0% (2). 

Hos patienter der har gennemgået et hjertekirurgisk 

indgreb er det i et randomiseret kontrolleret studie påvist, 

at systematisk anvendelse af mundskyllevæske og næse 

gel reducerede forekomsten af infektioner i nedre luftveje 


fra 15,8% til 9,3% postoperativt. Desuden så man en 

signifikant reduktion af øvrige infektioner, såsom 

urinvejsinfektion fra 4,8% til 2,9% samt en reduktion i 

forekomsten af bakteriæmi fra 3,6% til 1,9% (3) 

Det er således påvist i flere studier, at mundpleje både i 

den præ- og postoperative periode kan reducere 

forekomsten af postoperative infektioner signifikant. 

Ved gennemgang af hospitalernes lokale instrukser fra de 

elektroniske dokumentstyresystemer foreligger der ingen 

anbefalinger for mundpleje i forbindelse med 

thoraxkirurgiske indgreb, hvorfor det synes relevant at 

udarbejde en klinisk retningslinje herom, således patienten 

får adgang til den bedste pleje og behandling før, under og 

efter indlæggelse. 

Konsekvenser: 

Postoperative infektioner forlænger patienternes ophold på 

intensivafdeling og den samlede indlæggelsestid total (3). 

Pneumoni er identificeret som en væsentlig risiko faktor for 

død efter operation for esophagus cancer(4). Det formodes 

at fejlsynkning er en meget væsentlig faktor for udvikling 

af luftvejsinfektioner. (5), og at forekomst af patogene 

bakterier i mundhulen er en medvirkende risikofaktor for 

udvikling af luftvejsinfektioner (6). Da antibiotika ikke kan 

nå helt ind i plaqs foretrækkes mekanisk fjernelse – altså 

tandbørstning og mundpleje - for at reducere antallet af 

bakterier i mundhulen (5). 

Forekomst/problemets omfang: 

Der udføres årligt ca. 3000 hjertekirurgiske indgreb i 

Danmark (10). 

Ca. 1 % (ca. 30 personer) af disse får dyb sternum 

infektion, som er en alvorlig komplikation med store 

konsekvenser for både patienten og ikke mindst 

sundhedsvæsenet (10). 

Det er ikke registreret hvor mange patienter der får 

overfladisk sternuminfektion, men er formentlig samme 

antal som de dybe infektioner – dog med langt færre 

konsekvenser (10). Lunge- og urinvejsinfektioner 

foreligger der ingen sikre tal for. I lokale opgørelser fra 

Aarhus Universitetshospital, Skejby har antallet af 

postoperativ pneumoni varieret mellem 10% - 15% - men 

de er svære at definere, hvorfor der ikke foreligger et 

endeligt tal herfor. 


Samfundsøkonomiske omkostninger: 

En dyb sternum infektion koster ca. 250.000 kr. at 

behandle og er derfor rent samfundsøkonomisk meget 

bekostelig (10). 

Adskillige tiltag har været iværksat for at reducere 

forekomsten af nosokomielle infektioner. Én strategi 

omfatter bl.a. brugen af dekontaminering af 

fordøjelsessystemet, hvor hensigten er at forebygge 

nosokomielle infektioner, især nedre luftvejsinfektioner, 

gennem antimikrobiel terapi for at eliminere potentielle 

mikroorganismer fra oropharynx, mavesæk og tarm. 

Dekontaminering af oropharynx er især vigtig, da der er 

evidens for forbindelse mellem lungebetændelse og den 

orale hygiejne. 

Patientgruppen: 

Patientgruppen i denne kliniske retningslinje er voksne 

patienter (> 18 år) som skal have foretaget et elektivt 

thoraxkirurgisk indgreb i form af åben hjertekirurgi eller 

oesophagotomi ved sternotomi eller thoracotomi: 

Det drejer sig bl.a. om følgende operationer: 

• Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) til 

patienter med ateriosklerose i koronararterierne. 

• Indsætning af kunstig aortaklap til patienter med 

aortastenose eller – insufficiens. 

• Rekonstruktion af mitralklap eller indsætning af 

kunstig mitralklap til patienter med mitralstenose 

– eller insufficiens. 

• Operation for kræft eller andre lidelser i 

spiserøret 

Definitioner: 

Følgende afsnit vil bestå af både danske og engelske 

definitioner af anvendte begreber. 

Elektiv kirurgi: 

Kirurgisk indgreb som er planlagt i modsætning til akut. 

“Surgery that is subject to choice (election). The choice 

may be made by the patient or doctor. 

For example, the time when a surgical procedure is 

performed may be elective. The procedure is beneficial to 

the patient but does not need be done at a particular time. 

As opposed to urgent or emergency surgery.” (11). 


Thorax kirurgisk indgreb 

Thoraxkirurgi omfatter diagnostik, behandling, palliation og 

rehabilitering af patienter med sygdomme, skader og 

medfødte misdannelser i brystvæg, hjerte, lunger, 

spiserør, mellemgulv samt brysthulens øvrige organer og 

kar, hvor kirurgisk indgreb kan blive et led i behandlingen 

(12). 

Postoperative komplikationer 

“Pathologic processes that affect patients after surgery. 

Postoperative complications may (or may not) be directly 

related to the disease for which the surgery was done or to 

the surgery itself.” (14) 

Nosokomielle infektioner 

En nosokomiel infektion kaldes også sygehuserhvervet 

infektion. 

Det er en infektion, der hverken er påvist, beskrevet eller 

under udvikling på indlæggelsestidspunktet, og regnes 

derfor som erhvervet i løbet af hospitalsopholdet –også 

selvom infektionen først viser sig efter udskrivelse eller 

behandling. 

“Nosocomial infection as a localized or systemic condition 

1) that results from adverse reaction to the presence of an 

infectious agent(s) or its toxin(s) and 2) that was not 

present or incubating at the time of admission to the 

hospital. 

For most bacterial nosocomial infections, this means that 

the infection usually becomes evident 48 hours (i.e., the 

typical incubation period) or more after admission.” 

(15, 16). 

Postoperativ pneumoni (lungebetændelse) 

“Postoperative penumonia is hospital-acquired pneumonia 

that occurs in a postoperative patient.” 

Pneumoni (Lungebetændelse) er en betændelsestilstand i 

lungevævet forårsaget hyppigst af bakterier, vira, 

parasitter eller svampe (17) 


Luftvejsinfektioner 

“Respiratory tract infections refers to any of a number of 

infectious diseases involving the respiratory tract. An 

infection of this type is normally further classified as an 

upper respiratory tract infection or a lower respiratory 

tract infection” (18). 

Nedre luftvejsinfektioner - Lower respiratory tract 

infection (LRTI): 

“LRTI are often used as a synonym for pneumonia, but can 

also be applied to other types of infection including lung 

abscess and acute bronchitis. Symptoms include shortness 

of breath, weakness, high fever, coughing and fatigue.” 

(18) 

Øvre luftvejsinfektioner - Upper respiratory tract 

infection (URTI): 

“URTI are the illnesses caused by an acute infection which 

involves the upper respiratory tract: nose, sinuses, 

pharynx or larynx. This commonly includes: tonsillitis, 

pharyngitis, laryngitis, sinutits, otitis media and the 

common cold.” (18) 

Postoperative sårinfektioner: 

Kirurgiske sår koloniseres altid med bakterier, også 

potentielt patogene, hvilket kan medføre sårinfektion efter 

indgrebet. 

- Overfladisk infektion omfatter hud og subcutant væv 

ind til fascien. 

- Dyb infektion omfatter herudover eller alene fascie og 

evt. muskulatur (19). 

Postoperative periode: 

“The period following a surgical period. The postoperative 

phase may take place in the hospital, or at home, or both. 

In most cases, postoperative care starts in the hospital but 

is concluded at home.” (20). 

Præoperative periode: 

“The preoperative phase is the time period between the 


decision to have surgery and the beginning of the surgical 

procedure.” (20). 

Mekanisk fjernelse af biofilm og plak 

(tandbørstning): 

“Dental plaque is a biofilm, usually a pale yellow, that 

develops naturally on the teeth. Like any biofilm, dental 

plaque is formed by colonizing bacteria trying to attach 

themselves to a smooth surface (of a tooth). It has been 

also speculated that plaque forms part of the defense 

systems of the host by helping to prevent colonization by 

microorganisms which may be pathogenic.” (21). 

“Mechanical removal involves the use of hand-held 

instruments. 

Mechanical plaque control is the removal of microbial 

plaque and the prevention of accumulation on the teeth 

and adjacent gingival surface by the use of tooth brush 

and other mechanical hygiene aids without the use of 

chemical.” (21) 

Tandbørsten er et instrument til at fjerne plakbelægninger 

fra tænderne (tandbørstning) 

Systematisk brug af mundskyl: 

“Systematic use of a plan or procedure according to 

cleaning or treating oral mucosa and controlling dental 

caries.” (2). 

Systematisk: 

“Having, showing or involving a system, method or plan. 

Marked by a methodical plan or procedure and 

repeatability.” (22) 

Mundskyl: 

“A solution for cleaning or treating the oral mucosa and 

controlling dental caries. A typical therapeutic mouth rinse 

may contain sodium fluoride, glycerine, alcohol, 

detergents, and other ingredients. Some mouth rinses only 

remove loose debris and add a fragrance to mask mouth 

odors.” (23) 


Vanligt regime i forbindelse med mundpleje: 

“Patient´s usual choice of solution for cleaning or treating 

the oral mucosa and controlling dental caries, as well as 

regular procedure according to oral hygiene. 

As usual meaning: Occurring or encountered or 

experienced or observed frequently or in accordance with 

regular practice or procedure.” (23) 

Klorheixidin: 

Klorhexidin er et desinfektionsmiddel. Den baktericide 

virkning indtræder efter 1-10 minutter. Klorhexidin 

adsorberes til mundslimhinden og tandoverfladen. Ved 

mundskylning tilbageholdes ca. 30 % i mundslimhinden, 

hvorfra det langsomt afgives i løbet af 24 timer. Virkningen 

ses både på bakterier i vækst og vegetative bakterier, og 

ses både på gram-positive og gram-negative bakterier. 

Der ses reduktion af mængden af udvalgte bakterier i 

mundhulen på op til 99 %. (24) 

Patientperspektiv: 

Tænder og mundhulens tilstand er for de fleste mennesker 

en væsentlig del af deres personlige velbefindende og har 

betydning for indtagelse af ernæring, fysisk og psykisk 

velvære og det sociale liv. At få udført mundpleje har 

væsentlig indflydelse på den enkelte patients velvære (1). 

Det er vist, at tandbørstning er den hyppigst praktiserede 

mundhygiejne-vane (1). Selvom der ikke er en 

intervention, der passer til alle patienter, foretrækker alle 

dog tandbørste, tandpasta og vand, idet det er en kendt 

procedure (1). Da patienterne generelt prioriterer 

mundhygiejne højt, da det har stor betydning for den 

enkeltes patients velvære, vil det være let at introducere 

en procedure, der øger niveauet på mundhygiejne i 

forbindelse med et thoraxkirurgisk indgreb. 

Formål 

Gennem systematisk udførelse af mundhygiejne at 

reducere forekomsten af postoperative infektioner hos 

thoraxkirurgiske patienter. 


Metode 

Fokuserede spørgsmål: 

1) Er der evidens for at systematisk tandbørstning før og 

efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten 

af luftvejsinfektioner hos patienter over 18 år, 

sammenlignet med patientens vanlige rutine? 

2) Er der evidens for at systematisk anvendelse af 

mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12% 

præoperativt og/eller postoperativt efter et 

thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af 

infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med 

en procedure, hvor der ikke anvendes systematisk 

mundskyllevæske? 

Litteratursøgning 

Litteratursøgningen er foretaget i oktober 2011. 

Der er søgt litteratur i følgende internationale og nationale 

databaser: PubMed (Medline), EMBASE, CINAHL, The 

Cochrane Library, Bibliotek. dk (Artikelbasen), NORART, 

SveMed+ og Tripdatabasen. Desuden er der søgt på The 

Joanna Briggs Institute, NICE (National Institute Health 

and Clinical Excellence), SIGN (The Scottish Intercollegiate 

Guidelines Betwork). 

I litteratursøgningen har følgende søgeord været anvendt: 

Cardiac surgery, Thoracic surgery, Heart surgery, Cardiac 

Surgical Procedures, Surgery, Mouthwashes, Oropharynx, 

Nasopharynx, Gels, Chlorhexidine, Chlorhexidine 

gluconate, Anti-Bacterial Agents, Toothbrushing, Dental 

hygiene, Oral Hygiene, Oral care, 

Decontamination, Respiratory tract infections, 

Staphylococcus aureus, Surgical wound infection, Bacteria, 

Dental Plaque, Pneumonia, Respiratory airway infection, 

Nosocomial infection, Surgical Wound Infection, 

Perioperative care, Postoperative complication, 

Prevention 

I PubMed har disse været anvendt som MESH-ord og i 

CINAHL som Cinahl Subject Headings. 

Følgende Limits har været anvendt: Human og all adult 

+18 years. 

Der er søgt efter artikler der er publiceret i perioden 1996- 

2011. 

Der er desuden foretaget manuel søgning af de 


inkluderede artiklers referencelister. 

Se bilag 1 for detaljeret søgeprotokol. 

Udvælgelse af litteratur 

Inklusionskriterier 

Patientpopulation: 

Voksne (adult +18 years), som skal gennemgå 

thoraxkirurgisk indgreb. 

Litteraturtyper: 

- Publikationer med evidensniveau A: Metaanalyser, 

systematiske oversigter og randomiserede 

kontrollerede studier. 

Hvor disse ikke har kunnet identificeres, er undersøgelser 

på et lavere evidensniveau inddraget. 

Eksklusionskriterier 

- Artikler hvor outcome ikke er målt på forekomsten af 

infektioner efter thoraxkirurgisk indgreb som følge at præog/eller 

postoperativ mundpleje er ekskluderet. 

- Artikler på andre sprog end dansk, norsk, svensk, tysk 

og engelsk er ekskluderet. 

- Patienter som behandles med respirator postoperativt 

Litteraturen er uafhængigt vurderet af arbejdsgruppens 3 

medlemmer og udvælgelsen af artikler er sket på 

baggrund af de fokuserede spørgsmål og de opstillede inog 

eksklusionskriterier. 

Artiklerne blev læst, kvalitetsvurderet og sammenfattet 

ved hjælp af Tjekliste til Klinisk Kontrolleret Forsøg (RCT) 

udarbejdet af Sekretariatet for Referencestandard, 

Sundhedsstyrelsen (7). Artiklerne er kritisk vurderet 

uafhængigt af hinanden i arbejdsgruppen. 

Ved tvivl/uenighed i forhold til tolkningerne er denne 

diskuteret, artiklen atter gennemgået, og enighed er 

opnået. 

Udvælgelse og vurdering af litteratur: 

I forbindelse med litteratursøgningen blev der fundet i alt 

14 artikler som var relevante (se bilag 2 for flowchart). 

Yderligere 10 artikler blev ekskluderet og i alt 4 artikler 


lev kritisk vurderet vha. tjeklister. Efter kritisk 

gennemlæsning vha. tjeklister blev 3 artikler fundet 

relevante for den kliniske retningslinjes fokusområde. Den 

sidste artikel blev kasseret pga. at der var manglende 

beskrivelse af metoden såvel som praksis i undersøgelsen 

ikke var sammenlignelig med danske forhold. 

Se bilag 3 med evidenstabel over inkluderede artikler. 

Litteratur 

gennemgang 

Formulering af anbefalinger er sket ved konsensus blandt 

arbejdsgruppens medlemmer. 

1) Er der evidens for at systematisk tandbørstning 

før et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere 

forekomsten af luftvejsinfektioner, hos patienter 

over 18 år, sammenlignet med patientens vanlige 

rutine? 

Et studie blev identificeret. Det drejer sig om et 

quasieksperimentalt studie, hvori der indgik 86 patienter, 

gennemsnitsalder 63,8 år, 74 mænd, alle patienter var 

indlagt til esofagotomi pga. eusofagus cancer. Ingen 

patienter havde infektioner i mundhulen eller luftvejene 

eller fået antibiotika de sidste 8 uger før operationen. 

Patienterne i interventionsgruppen blev instrueret i at 

foretage tandbørstning 5 gange dagligt fra en uge før til en 

uge efter operationen. Kontrolgruppen skulle foretage 

mundhygiejne som de vanligt gjorde. 

Tandbørstning blev foretaget med patienternes egen 

tandpasta og tandbørster. Der var ikke forskel mellem de 

to gruppers mønster/vanlige regimer ved tandbørstning før 

de indgik i forsøget. I kontrol gruppen udviklede 32% af 

patienterne pneumoni postoperativt, mod 9% i gruppen, 

der systematisk foretog tandbørstning, hvilket er en 

statistisk signifikant forskel (2) IIa. 

Sammenfatning: 

Det kan altså konkluderes ud fra ovenstående kontrolleret 

studie, at tandbørstning 5 gange dagligt 1 uge før 

esofagotomi samt 1 uge efter operationen, kan reducere 

risikoen for udvikling af bl.a. pneumoni postoperativt. 

2) Er der evidens for at systematisk anvendelse af 

mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12% 

postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan 


educere forekomsten af infektioner, hos patienter 

over 18 år, sammenlignet med en procedure, hvor 

der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske? 

Der blev identificeret 2 studier: 

1) Et klinisk kontrolleret randomiseret og blindet studie, 

hvori der indgik 954 patienter, over 18 år med en 

gennemsnits alder på 66 år, 72% af patienterne var 

mænd. Alle patienter fik foretaget et åbent hjertekirurgisk 

indgreb (sternotomi). 

Fra indlæggelsen mindst en dag før operation, og til dagen 

efter operation anvendte patienterne i 

interventionsgruppen mundskyllevæske med klorhexidin 

gluconat 0,12% samt nasal gel klorhexidin gluconat 

0,12%. Mundskyllevæsken - 10 ml - (blev påført 

indersiden af kinden, tandkødet, svælget og tænderne) x 4 

dagligt á 30 sekunder samt klorhexidin gluconat 0,12% 

nasal gel 4 gange dagligt i begge næsebor indtil fjernelse 

af den nasogatriske sonde (typisk dagen efter operationen) 

Patienterne i kontrolgruppen gennemgik samme procedure 

i forhold til mundpleje som interventionsgruppen, dog med 

brug af placebo stof, som var sammenlignelig i både smag, 

udseende og konsistens. 

Var patienten ikke selv i stand til at foretage 

interventionen, blev den udført af plejepersonalet. 

Der blev fundet følgende signifikante reduktioner i 

infektionshyppigheden postoperativt. Forekomsten af 

nedre luftvejsinfektioner fra 15,8% til 9,3%, Bacteriæmi 

fra 3,6% til 1,9% dybe sårinfektioner fra 5,1% til 1,9% (3) 

Ib. 

2) Klinisk kontrolleret randomiseret og blindet studie, hvori 

der indgik 353 patienter, over 18 år med en gennemsnits 

alder på 64 år. Alle patienter fik foretaget et åbent 

hjertekirurgisk indgreb (CABG, klapoperation osv.). 

Fra indlæggelsen mindst en dag før operation, og til dagen 

efter operation anvendte patienterne i 

interventionsgruppen mundskyllevæske med klorhexidin 

gluconat 0,12%. Væsken (15 ml) blev anvendt 2 gange 

daglig. 

Patienterne i kontrolgruppen gennemgik samme procedure 

i forhold til mundpleje som interventionsgruppen, dog med 

brug af placebo stof, som var sammenlignelig i både smag, 

udseende og konsistens. 


Der blev fundet følgende signifikante reduktioner i 

infektionshyppigheden postoperativt. Forekomsten af 

nedre luftvejsinfektioner blev reduceret med 69% (17/180 

til 5/173). Mortaliteten faldt fra 5,5% til 1,6% (8) Ib. 

Sammenfatning: 

Det konkluderes i de 2 studier at vha. en systematisk 

intervention i forhold til mundpleje med brug af klorhexidin 

gluconat 0,12%, som mundskyllevæske og næsegel, kan 

risikoen for infektioner postoperativt reduceres signifikant 

hos patienter, som skal have foretaget et thoraxkirurgisk 

indgreb. 

Perspektivering: 

Protokol for præ- og postoperativ regime i forbindelse med 

thoraxkirurgiske indgreb i Danmark er stort set 

sammenlignelig med de procedurer og protokoller, som er 

beskrevet i artiklerne. 

Både studiepopulationerne i artiklerne og patienter der 

gennemgår tilsvarende operationer i Danmark, får alle 

antibiotika postoperativt varende fra 24-48 timer. 

Det synes altså relevant at overføre praksis fra studierne 

til praksis i Danmark, da undersøgelserne er afprøvet 

under forhold svarende til danske forhold. 

Anbefalinger 

Konsekvenser af behandlingen: 

Misfarvning af tænder og tunge kan forekomme ved brug 

af klorhexidin gluconat 0,12%. Dette kan dog fjernes ved 

grundig tandrensning (24) 

Patienter der skal have foretaget esofagotomi, kan med 

fordel instrueres i at foretage tandbørstning med egen 

tandpasta fem gange dagligt (ved opvågning, efter hvert 

måltid og inden sengetid) fra en uge før planlagt operation 

til en uge efter operationen. B (2) IIa. 

Patienter der skal have foretaget et hjertekirurgisk 

indgreb, bør 2 dage før operationen anvende klorhexidin 

gluconat 0,12% mundskyllevæske 10 ml (påføres af 

plejepersonale eller gurgles på indersiden af kinden, 

tandkødet, svælget og tænderne) x 4 dagligt á 30 

sekunder samt klorhexidin gluconat 0,12% nasal gel 4 

gange dagligt i begge næsebor indtil 1. postoperative døgn 

A (3 Ib, 8 Ib) 


Monitorering 

Resultatindikator (hjertekirurgi): 

• Andelen af patienter som har fået ordineret antibiotika 

på 5. postoperative dag. (standard 95 %) 

1. Måles ved udtræk af Klinisk Database, hvor denne 

ordination er oprettet som indikator. Eller 

2. Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul, 

hvor denne ordination er dokumenteret. 

Interviewspørgskema evt. x 3 årligt hvor patienter, evt. 

under indlæggelsessamtalen, adspørges om de har fulgt 

proceduren for præoperativ mundpleje ved esofagotomi 

(standard 95 %). 

Referencer 

1. Klinisk retningslinje til identifikation af behov for 

mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne 

hospitalsindlagte patienter. www.kliniskeretningslinjer.dk 

http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/file/KRmundpl 

eje-slutversion280910.pdf 

2. Akutso Y, Matsubara H, Shuto K, Shiratori T, Uesato M, 

Miyazawa Y, Hoshino I, Murakami K, Usui A, Kano M, 

Miyauchi H. Pre-operative dental brushing can reduce the 

risk of postoperative pneumonia in esophageal cancer 

patients. Surgery. 2010;147:497-502. 

3. Segers P, Speekenbrink RGH, Ubbink DT, van Ogtrop 

ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in 

cardiac surgery by decontamination of nasopharynx and 

oropharynx with chlohexidine gluconate – a randomized 

controlled trial. JAMA. 2006;296:2460-66. 

4. Atkins BZ, Shah AS, Hutcheson KA, Mangum JH, Pappas 

TN, Harpole DH Jr, D’Amico TA. Reducing hospital 

morbidity and mortality following esophagectomy. Ann 

Thorac Surg 2004;78:1170–6 

5. Akutso Y, Matsubara H. Perioperative management for 

the prevention of postoperative pneumonia with 

esophageal surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 


2009;15(5):280-85. 

6. Akutsu Y, Matsubara H, Okazumi S, Shimada H, Shuto 

K, Shiratori T, Ochiai T. Impact of preoperative dental 

plaque culture for predicting postoperative pneumonia in 

esophageal cancer patients. Dig Surg. 2008;25:93-97. 

7. Sekretariatet for Referenceprogrammer: Vejledning i 

udarbejdelse af referenceprogrammer SfR 2004. 

8. DeRiso AJ, Dillon TA, Peterson AC. Chlorhexidine 

gluconate 0.12% oral rinse reduce the incidence of total 

nosocomial respiratory infection and nonprophylactic 

systemic antibiotic use in patients undergoing heart 

surgery. CHEST. 1996;109:1556-61. 

9. HoustonS, Hougland P, Anderson J, LaRocco M, Kennedy 

V, Gentry LO. Effeftiveness of 0.12% chlorhexidine 

gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial 

pneumonia in patients undergoing heart surgery. American 

journal of Critical Care. 2002;11(6)567-70. 

10: Dansk Hjerteregister (DHR). Årsberetning 2009. Dansk 

Hjerteregisters bestyrelse og Statens Institut for 

Folkesundhed. 2009. 

11: Defintioner: Elektiv kirurgi: 

http://search.medicinenet.com/search/search_results/defa 

ult.aspx?Searchwhat=1&query=elective+surgery. Den 

12.12.2011. 

12: Definitioner thoraxkirurgi: 

http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Special 

eplanlaegning/Specialegennemgange/Thoraxkirurgi.aspx. 

Den 12.12.2011. 

13: Definitioner sygdomme (thoraxkirurgi): 

http://e-dok.rm.dk/edok/e_600614.NSF/UI2/B0ECA5ADA75CEC03C125788800 

45EFBF?OpenDocument. Den 12.12.2011. 


14: Definitioner komplikationer: 

http://www.cdc.gov/search.do?queryText=postoperative+ 

complication&action=search. Den 12.12.2011. 

15: Definitioner nosokomiel: 

http://avenbuild.advsh.net/viden_om.asp?styleID=35&cry 

ptID=idaOEo3PucH3g&laeringsressourceID=2186&skabelo 

nID=3&side=4. den 12.12.2011 

16: Definitioner nosokomiel: 

http://www.cdc.gov/search.do?q=nosocomial&spell=1&ie= 

utf8. Den 12.12.2011 

17: Definitioner pneumoni: 

http://www.thoracic.org/search.php?cx=00798236576542 

0951334%3A7u3jtkdzuqu&cof=FORID%3A10&ie=UTF- 

8&q=pneumonia&siteurl=www.thoracic.org%2F. Den 

12.12.2011 

18: Definitioner luftvejsinfektioner: 

http://www.medicinenet.com/script/main/hp.asp. Den 

12.12.2011 

19: Definitioner infektioner: 

http://www.sundhed.dk. Den 12.12.2011. 

20: Definitioner periode: 


ult.aspx?Searchwhat=1&query=postoperative+period. Den 

12.12.2011. 

21: Definitioner mekanisk fjernelse plaque: 


ult.aspx?Searchwhat=1&query=plaque+removal. Den 

12.12.2011. 

22: Definitioner systematisk: 

http://ordnet.dk/ddo/. Den 12.12.2011. 


23: Definitioner mundskyl: 


ult.aspx?Searchwhat=1&query=mouth+rinse. Den 

12.12.2011 

24: Definition klorhexidin: 

http://pro.medicin.dk/Search/Search/Search/Chlorhexidin. 

Den 12.12.2011 

Bilag 

Redaktionel 

uafhængighed 

Interessekonflikt 

Bilag 1: Søgeprotokol 

Bilag 2: Flowchart 

Bialg 3: Evidenstabel 

Bilag 4: Resume 

Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte 

og den bidrag ydende organisations synspunkter eller 

interesser har ikke haft indflydelse på de endelige 

anbefalinger. 

Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i 

forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje. 


Bilag 1 – søgeprotokol 

1) Er der evidens for at systematisk tandbørstning før og efter et thoraxkirurgisk 

indgreb kan reducere forekomsten af luftvejsinfektioner, hos patienter over 18 år, 

sammenlignet med patientens vanlige rutine? 

2) Er der evidens for at systematisk anvendelse af mundskyllevæske med klorhexidin 

gluconat 0,12% præoperativt og/eller postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan 

reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en 

procedure, hvor der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske? 

Søgeord: Cardiac surgery, Thoracic surgery, Heart surgery, Cardiac Surgical Procedures, 

Surgery, Mouthwashes, Oropharynx, Nasopharynx, Gels, Chlorhexidine, Chlorhexidine 

gluconate, Anti-Bacterial Agents, Toothbrushing, Dental hygiene, Oral Hygiene, Oral care, 

Decontamination, Respiratory tract infections, Staphylococcus aureus, Surgical wound 

infection, Bacteria, Dental Plaque, Pneumonia, Respiratory airway infection, Nosocomial 

infection, Surgical Wound Infection, Perioperative care, Postoperative complication, 

Prevention 

Inklusionskriterier 

Studiepopulationen: 

Patienter som skal gennemgå 

thorax kirurgisk indgreb. 

Litteraturtyper: 

Systematiske reviews, 

metaanalyser, RCT, 

quasieeksperimentelle, 

kohorte, case-control. 

Kliniske nøgleområder: 

Mundhygiejne, thorax kirurgi, 

postoperative infektioner. 

Eksklusionskriterier 

- Artikler på andre 

sprog end dansk, 

norsk, svensk og 

engelsk 

ekskluderes. 

- Artikler 

omhandlende 

studier, hvor 

outcome ikke er 

målt på 

forekomsten af 

postoperativ 

infektioner. 

Søgeperiode 1996 - 2011 

Databaser: 

- The Cochrane Library 

- CINAHL 

- Pubmed 

- Embase 

Internetsider: 

- Joanna Briggs Institute 

- NICE 

- SIGN 

- RNAO 

- National Guidelines 

Clearinghouse 

- Tripdatabasen 

- Sundhedsstyrelsen 

Håndsøgning: 

Artiklernes referencelister 


SØGESTRENG 

BLOK 1: 

Cardiac surgery OR 

Thoracic surgery OR 

Heart surgery OR 

Cardiac Surgical Procedures OR 

Surgery 

AND 

BLOK 2: 

Mouthwashes OR 

Oropharynx OR 

Nasopharynx OR 

Gels OR 

Chlorhexidine OR 

Chlorhexidine gluconate OR 

Anti-Bacterial Agents OR 

Toothbrushing OR 

Dental hygiene OR 

Oral Hygiene OR 

Oral care OR 

Decontamination 

AND 

BLOK 3: 

Respiratory tract infections OR 

Staphylococcus aureus OR 

Surgical wound infection OR 

Bacteria OR 

Dental Plaque OR 

Pneumonia OR 

Respiratory airway infection OR 

Nosocomial infection OR 

Surgical Wound Infection OR 

Perioperative care OR 

Postoperative complication OR 

Prevention 


Bilag 2: Flowchart 

Søgninger på Pubmed, CINAHL, 

Embase, The Cochrane Library. 

Antal hits i alt: 664 

Dubletter + 

eksklusion ved 

titel/abstract. 

I alt: 650 

Antal abstracts som er 

rekvireret i fuldtekst: 

I alt: 14 

Antal artikler som er 

ekskluderet da de ikke 

besvarede fokuserede 

spørgsmål og/eller 

kriterier for inklusion. 

I alt: 10 

Antal artikler til kritisk 

gennemlæsning vha 

tjeklister. 

I alt: 4 

Ekskluderet artikler 

pga metodiske 

svagheder/mangler 

same manglende 

generaliserbarhed. 

I alt: 1 

Artikler inkluderet i 

kliniske 

retningslinjer. 

I alt: 3 


Bilag 3 

Evidenstabel – inkluderede studier. 

Er der evidens for at systematisk anvendelse af mundskyllevæske med klorhexidin 

gluconat 0,12% postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere 

forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en procedure, 

hvor der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske? 

Segers 

et.al 

År Studietype Studiets 

kvalitet 

200 

6 

Prospektiv, 

randomiseret, 

dobbeltblinded, 

placebokontrolle 

ret klinisk studie 

(RCT) 

Befolkningstype Intervention Resultater 

(outcome) 

++ Kardiologiske 

kirurgiske afdelinger 

(sygehus). 954 

patienter over 18 år 

som skulle 

gennemgå elektiv 

kardiokirurgi blev 

indkluderet i 

studiet. 

Klorhexidin 

gluconat 0,12% 

vs placebo. 

Efter 

hospitalisering 

(to dage før 

operationen) 

udleveredes 

mundskyllevæsk 

e og næsegel 

indeholdende hh 

klorhexidin 


og et 

placebopræparat 

. 

Mundskyllevæsk 

en (10 ml) 

skulle påføres 

indersiden af 

kinden, 

tandkødet, 

svælget og 

tænderne i 30 

sekunder 4 x 

dagligt. 

Næsegelen 

skulle påføres 4 

x dagligt i begge 

næstebor. 

Denne 

fremgangsmåde 

blev anvendt 

dagligt indtil den 

nasogastriske 

sonde blev 

fjernet – typisk 

dagen efter 

operationen. (i 

alt ca. 2 dages 

behandling) 

Der påvises en 

statistisk 

signifikant effekt 

af klorhexidin 


set i forhold til 

udviklingen af 

sygehuserhvervet 

infektioner. 

Forekomsten var 

19,8% i 

interventionsgrup 

pen vs. 26,2% i 

placebogruppen. 

P-værdi: 0.002 og 

CI 1.1%-11.7%. 

Forfatter 

KOM- 

MEN- 

TARER 

Studiet er 

trippleblindet. 

Der er 

100% 

follow-up. 

Stor 

population 

(der er 

foretaget 

powerberegning) 

Der 

anvendes 

både 

p- 

værdier 

og 

sikkerhedsintervaller 

til 

beregning 

af 

outcome 


Deriso 

et.al 

199 

6 

RCT (Ib) + Patienter over 18 år 

der gennemgår 

åben hjertekirurgi. 

Klorhexidin 

gluconat 

mundskyllevæsk 

e (15 ml) x 2 

dagligt indtil 

udskrivelse fra 

ICU eller død. 

Signifikant 

reduktion i 

forekomsten af 

nosokomielle 

infektioner (65% 

lavere i 

interventionsgrup 

pen end i 

kontrolgruppen) 

Studiet 

har en 

del 

metodiske 

mangler. 

Der er 

ikke 

redegjort 

for 

followup, 

evt. 

dropout 

analyser 

Der er 

kun anvendt 

p- 

værdier 

og ikke 

sikkerhedsintervaller. 

Studiet 

nedgradueres. 

Akutsu 

et.al. 

Er der evidens for at systematisk tandbørstning før et thoraxkirurgisk indgreb kan 

reducere forekomsten af luftvejsinfektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet 

med patientens vanlige rutine? 

År Studietype Studiets 

kvalitet 

201 

0 

KOM- 

MEN- 

TARER 

Studiet 

nedgra 

-dueres 

ikke. 

Quasieeksperimentel 

studie 

Befolkningstype Intervention Resultater 

(outcome) 

++ Patienter med 

esophageuscancer 

der skal have 

foretaget åben 

thoraxkirurgi/esoph 

agetocmy. 

Tandbørstning x 5 

dagligt – efter 

opvågning, efter 

hvert måltid og 

inden de går i 

seng. Interventionen 

startede 1 

uge før operationen 

og varede 1 uge 

efter operationen. 

Forekomsten af 

postoperativ 

pneumoni 

reduceredes 

fra 32% til 9%. 

Forfatter 


SKABELON TIL RESUME 

Titel 

Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative infektioner ved systematisk 

mundhygiejne i forbindelse med et thoraxkirurgisk indgreb. 

Arbejdsgruppe 

Navn, stilling og tilhørsforhold på arbejdsgruppens medlemmer. 

Herunder angivelse af kontaktperson 

Godkendt af Godkendt af Center for Dato for revision: Ophørs dato: 

Kliniske retningslinjer, den 

Baggrund Der findes ca. 500 forskellige bakterier i mundhulen, hvoraf de 400 

findes i tandgummerne. Dette øger risikoen for større eller mindre 

helbredsproblemer i munden, luftvejsinfektioner og endokarditis. 

Systematisk mundhygiejne efter hvert måltid kan reducere antallet af 

bakterier i mundhulen og derved nedsætte risikoen for aspirations 

pneumoni. 

Formål 

Anbefalinger 

Gennem systematisk udførelse af mundhygiejne at reducere 

forekomsten af post operativ infektioner. 

Patienter der skal have foretaget esofagotomi, kan med fordel 

instrueres i at foretage tandbørstning med egen tandpasta fem gange 

dagligt (ved opvågning, efter hvert måltid og inden sengetid) fra en 

uge før planlagt operation til en uge efter operationen. B (2) IIa. 

Patienter der skal have foretaget et hjertekirurgisk indgreb, bør 2 dage 

før operationen anvende klorhexidin gluconat 0,12% mundskyllevæske 

10 ml (påføres og gurgles på indersiden af kinden, tandkødet, svælget 

og tænderne) x 4 dagligt á 30 sekunder samt klorhexidin gluconat 

0,12% nasal gel 4 gange dagligt i begge næsebor indtil 1. 

postoperative døgn A (3 Ib, 8 Ib) 

Monitorering 

Resultatindikator (hjertekirurgi): 

• Andelen af patienter som har fået ordineret antibiotika på 5. 

postoperative dag. (standard 95 %) 

3. Måles ved udtræk af Klinisk Database, hvor denne ordination 

er oprettet som indikator. Eller 

4. Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul, hvor denne 

ordination er dokumenteret. 


Interviewspørgskema evt. x 3 årligt hvor patienter, evt. under 

indlæggelsessamtalen, adspørges om de har fulgt proceduren for 

præoperativ mundpleje ved esofagotomi (standard 95 %). 

Referencer 

1. Akutso Y, Matsubara H, Shuto K, Shiratori T, Uesato M, Miyazawa Y, 

Hoshino I, Murakami K, Usui A, Kano M, Miyauchi H. Pre-operative 

dental brushing can reduce the risk of postoperative pneumonia in 

esophageal cancer patients. Surgery. 2010;147:497-502. 

2. Segers P, Speekenbrink RGH, Ubbink DT, van Ogtrop ML, de Mol BA. 

Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by 

decontamination of nasopharynx and oropharynx with chlohexidine 

gluconate – a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:2460-66. 

3. DeRiso AJ, Dillon TA, Peterson AC. Chlorhexidine gluconate 0.12% 

oral rinse reduce the incidence of total nosocomial respiratory infection 

and nonprophylactic systemiv antibiotic use in patients undergoing 

heart surgery. CHEST. 1996;109:1556-61. 

Link 

Link til en mere omfattende udgave af den kliniske retningslinje

Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative infektioner ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?