Det havde hidtil været hans opfattelse, at sikkerheden ikke var kompromitteret, selv omhåndtaget under affiring i stilling agter ikke gik i neutralstilling. Der var alene tale om, atwiren skulle løbe af spilkoppen.Den anden styrmand har forklaretHan var vidende om, at manøvrehåndtaget til spillet ude for, ikke selv gik i neutral stillingfra stilling agter, når man slap det. Sådan havde det været i de godt 20 år, som han havdeværet om bord i skibet.Han mente ikke, at der på noget tidspunkt havde været situationer, hvor nogen havde haftuheld under håndtering af spillet.Hvis man fulgte den normale fremgangsmåde, så havde han hidtil følt, at personsikkerhedenvar tilstrækkelig.Rederen har forklaretHan var ikke forud for ulykken bekendt med fejlen på det forreste spils manøvrehåndtag.På den øvrige del af hans firma var Arbejdstilsynets krav til risikovurderinger opfyldt. Detvar planlagt, at der også skulle uarbejdes risikovurderinger for skibet. De var næsten gjortfærdige. Efter ulykken var der sat et gelænder op for at medvirke til, at de personer, sombetjente spillet havde mulighed for at holde fast og for, at man ikke kunne falde direkte indover spilkoppen. De var siden ulykken altid to ved spillet, når spillet blev betjent.6. Supplerende oplysningerSpillet er også ankerspilDer var om bord en mundtlig aftale mellem alle om, at når der skulle trækkes frem ikonsollet, så skulle wiren køre på for neden ind på spilkoppen. Gjorde man det, villemanøvrehåndtagets frem stilling trække konsollet fremefter, og omvendt i stilling agter villespillet fire, så konsollet ved egen vægt kunne køre agterefter og koble sammen medsugerøret.Under besigtigelse af ulykkesstedet konstaterede Opklaringsenheden, at det forreste spilsmanøvrehåndtag ikke gik i neutral i stilling agter, hvilket var den stilling, som, nårwiretrossen blev kørt på spilkoppen for neden, slækkede wiretrossen til konsollet således, atkonsollet kunne køre agterefter ved egen vægt. I stilling frem gik håndtaget selv ineutralstilling. Se bilag A.Opklaringsenheden gav den 15. juni 2002 påbud om, at spillet ikke måtte anvendes før, atSøfartsstyrelsen havde godkendt spillets manøvrearrangement.Spillet blev kun sjældent anvendt som ankerspil. Den primære anvendelse var at trækkekonsollet frem.Side 6
Den 19. juni blev der monteret et nyt manøvrehåndtag med tilbehør samt opsat etsikkerhedsgelænder mellem betjeningsstedet og spilkop/wireføring.Det var besætningens opfattelse, at sikkerheden ikke var kompromitteret, selv om håndtagetunder affiring i stilling agter ikke gik i neutralstilling. Der var i situationen ved affiring alenetale om, at wiren skulle løbe af spilkoppen. Faren var kun tilstede, når der var træk påspilkoppen.Besætningen har endvidere bemærket, at Søfartsstyrelsens skibsinspektører ikke havdepåpeget forholdet ved håndtaget ved seneste syn på skibet i juli 2001 eller tidligere.Manøvrepladsen for spilletDækket var tørt og kunne betegnes som skridsikker. Der var ingen afskærmning mellemmanøvrepladsen, som var bag spillet ved manøvrehåndtaget, og wireføringen/spilkoppen.Bedstemanden var ved ulykken iklædt en let kortærmet T-shirt og et par lette shorts samtsommersandaler med såler, som Opklaringsenheden betegner som skridsikre. Det var ikkebedstemandens påklædning, som blev fanget ind imellem wire og spilkop.Skibet lå fast fortøjet ved kaj. Der var formentlig ikke nævneværdige bevægelser i skibet, ogdækket var tørt og ryddeligt foran manøvrepladsen.Personstøtte fra kajenInden Falck og Politi ankom blev føreren kontaktet af en person, som tilfældigvis havde setulykken ske inde fra kajen. Føreren var i chok, hvorfor vedkommende beroligede ham ogvedblev med at være hos ham indtil, han på opfordring blev kørt til hospital for viderebehandling.Besigtigelse 19. juni 2002Den 19. juni blev der med den anden besætnings medvirken i overværelse af rederen ogOpklaringsenheden på Enheden foranledning afholdt en besigtigelse, hvor der blev opereretmed spil og konsol, som spillet kunne være betjent på ved ulykken, og som kunne medføre,at bedstemanden blev kørt ind i spillet. Der blev anvendt samme wirer som ved ulykken.Wiren var af en relativ stiv type, dvs. tampen var relativ stiv. Manøvreenheden var ny ogmonteret tidligere samme dag.Bedstemanden var orienteret om, hvad der den normale fremgangsmåde, når konsollet skullehåndteres ved brug af det forreste spil.Inden afdøde blev kørt fri af spillet kunne det konstateres, at han havde startet operationenop ved at køre wiren på forneden, som han var blevet orienteret om.Den normale og anviste fremgangsmåde når konsollet trækkes frem:Når konsollet skal trækkes frem trækkes wiren (en tamp) gennem et klyds i siden påspilkoppens anlægsflade i en tamplængde på ca. ¼ til ½ meter, således at wiren, når denkører på spilkoppen automatisk klemmer på ”tampen”, hvilket medfører et fast træk påwiren. Se bilag.Wiren køres normalt på spilkoppen for neden, dvs. spilkoppen kører med uret set frabagbord side. Det giver et fremadrettet træk på konsollet. Manøvrehåndtaget står i stillingSide 7