METTE PAN - Søfartsstyrelsen

SØULYKKESRAPPORT8. april 2003Sag 199925516Arkivkode 01.40.50OpklaringsenhedenARBEJDSULYKKE OM BORD IMETTE PAN DEN 14. JUNI 2002SØFARTSSTYRELSENVermundsgade 38 C2100 København ØTlf. 39 17 44 00Fax 39 17 44 16CVR-nr. 29 83 16 10oke@dma.dkwww.sofartsstyrelsen.dkØKONOMI- OGERHVERVSMINISTERIETFormålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge deårsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kantræffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling tilstrafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne.

1. SøulykkenUlykkens art:Ulykkessted:ArbejdsulykkeNæstved HavnUlykkestidspunkt: 14. juni 2002Tilskadekomne:Et medlem af besætningen omkom2. SkibetSkibets navn /Havnekendingsnr.:Hjemsted:Kontrolnummer/Kendingsbogstaver:METTE PANFaaborgH 1251/OZBDIMO nummer: 6414447Skibstype:RalsugerByggeår: 1964Tonnage: 295,95Længde / bredde / dybde: 43,2/8,66/3,4Maskineffekt:294 kWBesætning: Se afsnit 3Rederi/ejer:Klasse:Korsgårdens Grus & Stenværker A/S, KettingeUklasset3. ResumeUnder ophold i havn ved klargøring af arrangementet til sugning af ral blev skibetsbedstemand klemt ihjel ved en spilkop i forbindelse med, at konsollet til sortering ogfordeling af sten og grus skulle kobles til sugerøret.Side 2

Sammenkoblingen skulle foregå som normalt ved, at en person betjente et spil på agterkantaf lastrummet til betjening af højden af sugerørets flange, og en anden person (skibetsbedstemand) betjente skibets ankerspil for rangering af konsollet. Der blev anvendt denvanlige wire mellem konsollet og spilkoppen på ankerspillet.Konsollet blev trukket frem af spillet på fordækket. Når det skulle rangeres tilbage tilsugerøret, foregik det ved at fire på spillet således, så konsollet løb tilbage til sugerøret vedegen vægt.Besætningens sammensætning:4. Besætningenen fører: kystskipper, ROC, fast fører i ca. 4 ½ år, sygdomsbehandlerkursus,en styrmand: sætteskipper, fast styrmand i ca. 2 1/2 år, GOC, GMDS,sygdomsbehandlerkursus, DG ogen bedstemand: (bedstemanden), var kystskipper, mønstrede om bord 5. juni 2002.Bedstemanden var selv ejer af en mindre ralsuger, som ikke var beskæftiget omkringulykkestidspunktet.Der var to besætninger, som afløste hinanden. Den anden besætning var sammensat påsamme måde. Afløsningen skete hver anden onsdag (ulige uger).5. HændelsesforløbetSkibsføreren har forklaretSkibsføreren, der har været fører af skibet i ca. 4 1/2 år, var godt kendt med opgavernevedrørende skibets anvendelse. Det samme var styrmanden.Bedstemanden var hyret som bedstemand. Men han havde også kystskipperuddannelse.Bedstemanden havde været om bord siden 5. juni 2002 som ferieafløser. Han havde tidligereværet afløser som bedstemand om bord i METTE PAN. Han havde lang erfaring fra sejladsmed ralsuger. Skibsføreren havde mundtligt orienteret bedstemanden om, hvordan de ombord plejede at håndtere konsollet, når det skulle flyttes.Skibet ankom med last til Næstved kl. 1900. Herefter begyndte de at losse, hvilket de varfærdig med ca. 2120. Herefter skulle de gøre klar til afgang. Føreren havde aftalt medsvingbroen, at skibet ville passere ud ca. 2150. Føreren mente, at lasten var tømt for vandinden ulykken, men han var ikke 100 % sikker.Konsollet (til fordeling og sortering) skulle inden afgang kobles til sugerøret, idet det varsikrest at foretage dette i havn i stedet for i rum sø.Side 3

Sammenkoblingen skulle foregå som normalt ved, at en person betjente spillet på agterkantaf lastrummet til betjening af højden af sugerørets flange, og en anden person betjente spilletpå fordækket til at rangere konsollen med.Konsollet blev trukket frem af spillet på fordækket. Når det skulle rangeres tilbage tilsugerøret, foregik det ved at fire på spillet således, så konsollet løb tilbage til sugerøret vedegen vægt.I den givne situation var det føreren, som betjente spillet agter og bedstemanden, der skullebetjene spillet på fordækket.Da konsollet var trukket fremefter, sænkede føreren sugerøret til passende højde forsammenkobling til konsollet. Føreren havde efterfølgende ikke opmærksomheden rettet modbedstemanden, for bedstemanden skulle kun lade konsollet køre agter efter ved egen vægt,indtil det mødte sugerøret.Pludselig observerede føreren, at konsollet kørte frem og blev stoppet af endestoppet påforkant af skinnerne, hvilket han undrede sig over. Han gik straks op på fordækket, hvor hanfandt bedstemanden fanget mellem wire og spilkop. Føreren var ikke i tvivl om, atbedstemanden var død på stedet.Føreren løb ind i apteringen og kaldte 112. Opkaldet gik hurtigt igennem. Falck var hurtigtfremme og tog sig af afdøde.Føreren mente, at det var enten styrmanden eller falckfolkene, som kørte bedstemanden friaf spillet. Føreren kunne ikke huske, om det var ham selv, der stoppede spillet eller, om detvar styrmanden eller falckfolkene.Ud over at konsollet tilsyneladende blev trukket fremefter på et tidspunkt, hvor det burdevære koblet sammen med sugerøret, så var der ikke nogen ændring i måden, hvorpåoperationen skete.Bedstemanden havde også flere gange foretaget den samme operation om bord uden, at dervar problemer.Begge besætninger brugte samme procedure med hensyn til håndtering af konsol og sugerør.Der var om bord en mundtlig aftale mellem alle om, at når der skulle trækkes frem ikonsollet, så skulle wiren køre på for neden ind på spilkoppen. Gjorde man det, villemanøvrehåndtagets frem stilling trække konsollet fremefter, og omvendt i stilling agter villespillet fire, så konsollet ved egen vægt kunne køre agterefter og koble sammen medsugerøret.Det var førerens opfattelse, at bedstemanden var orienteret om, at de altid trak i wiren underind på spilkoppen. Føreren var ikke vidende om, om bedstemanden havde anvendt dennefremgangsmåde i forbindelse med ulykken eller ved tidligere lejligheder, medens han varom bord.Foreholdt at manøvrehåndtaget ikke selv gik til neutralstilling far stilling agter, oplysteføreren, at dette var normalt.Side 4

Besætningen var i forvejen bekendt med, at håndtaget på spillet på bakken ikke af sig selvgik i neutralstilling i stilling agter, når der blev firet, for som håndtaget var i forbindelse medulykken, havde det været så længe, som førerne og styrmændene havde været om bord iskibet. Det var jo konsollet, som ved egen vægt kørte agterefter til sugerøret.Det havde hidtil været førerens opfattelse, at sikkerheden ikke var kompromitteret, selv omhåndtaget under affiring i stilling agter ikke gik i neutralstilling. Der var alene tale om, atwiren skulle løbe af spilkoppen. Det, at ulykken kunne forekomme, havde afsløret, atfremgangsmåden, som man troede var en sikker fremgangsmåde, ikke var det under alleforhold.Der forelå ikke en nedskreven proces eller nogen risikovurdering om bord, men føreren varvidende om, at der ved rederits landbaserede virksomhed var arbejdsrisikovurderinger. Hanvar vidende om, at der var ved at blive udarbejdet tilsvarende vurderinger for skibet.Styrmanden har forklaretHan var ikke om bord, da ulykken indtraf, idet han skulle klare et ærinde i land indenafgang.Han kom tilbage lige efter, at ulykken var indtruffet. Han fortalte Falck og Politi, hvordanspillet på fordækket skulle betjenes. Han var ikke klar over hvem, der havde kørtbedstemanden fri af spillet.Styrmanden mente, at spillet var stoppet, da han kom tilbage til skibet. Han antog, at det varskipperen, som selv havde stoppet spillet.Styrmanden var i forvejen vidende om, at manøvrehåndtaget ikke automatisk gik ineutralstilling, når der skulle fires af. Det havde været sådan så længe, han kunne huske,men det havde de ikke lagt noget særligt i, idet det var konsollen, som ved egen vægt kørteagterefter til sugerøret. Han mente, at sikkerheden var tilgodeset tilstrækkeligt, når wirenblev kørt på spilkoppes underside.Den procedure, som skipperen og bedstemanden havde anvendt, var den helt normalefremgangsmåde.Styrmanden havde været styrmand om bord i ca. to et halvt år. Han var ligesom skipperengodt kendt med håndteringen af last- og suge arrangement.Den anden skibsfører har forklaretHan og besætning anvendte samme fremgangsmåde som den besætning, der var om bordved ulykken, når konsol og sugerør skulle håndteres.De havde aldrig haft problemer med betjeningen eller, at noget havde været ved at gå galt.Han var vidende om, at manøvrehåndtaget til spillet ude for, ikke selv gik i neutral stillingfra stilling agter, når man slap det. Sådan havde det været i mange år.Side 5

Det havde hidtil været hans opfattelse, at sikkerheden ikke var kompromitteret, selv omhåndtaget under affiring i stilling agter ikke gik i neutralstilling. Der var alene tale om, atwiren skulle løbe af spilkoppen.Den anden styrmand har forklaretHan var vidende om, at manøvrehåndtaget til spillet ude for, ikke selv gik i neutral stillingfra stilling agter, når man slap det. Sådan havde det været i de godt 20 år, som han havdeværet om bord i skibet.Han mente ikke, at der på noget tidspunkt havde været situationer, hvor nogen havde haftuheld under håndtering af spillet.Hvis man fulgte den normale fremgangsmåde, så havde han hidtil følt, at personsikkerhedenvar tilstrækkelig.Rederen har forklaretHan var ikke forud for ulykken bekendt med fejlen på det forreste spils manøvrehåndtag.På den øvrige del af hans firma var Arbejdstilsynets krav til risikovurderinger opfyldt. Detvar planlagt, at der også skulle uarbejdes risikovurderinger for skibet. De var næsten gjortfærdige. Efter ulykken var der sat et gelænder op for at medvirke til, at de personer, sombetjente spillet havde mulighed for at holde fast og for, at man ikke kunne falde direkte indover spilkoppen. De var siden ulykken altid to ved spillet, når spillet blev betjent.6. Supplerende oplysningerSpillet er også ankerspilDer var om bord en mundtlig aftale mellem alle om, at når der skulle trækkes frem ikonsollet, så skulle wiren køre på for neden ind på spilkoppen. Gjorde man det, villemanøvrehåndtagets frem stilling trække konsollet fremefter, og omvendt i stilling agter villespillet fire, så konsollet ved egen vægt kunne køre agterefter og koble sammen medsugerøret.Under besigtigelse af ulykkesstedet konstaterede Opklaringsenheden, at det forreste spilsmanøvrehåndtag ikke gik i neutral i stilling agter, hvilket var den stilling, som, nårwiretrossen blev kørt på spilkoppen for neden, slækkede wiretrossen til konsollet således, atkonsollet kunne køre agterefter ved egen vægt. I stilling frem gik håndtaget selv ineutralstilling. Se bilag A.Opklaringsenheden gav den 15. juni 2002 påbud om, at spillet ikke måtte anvendes før, atSøfartsstyrelsen havde godkendt spillets manøvrearrangement.Spillet blev kun sjældent anvendt som ankerspil. Den primære anvendelse var at trækkekonsollet frem.Side 6

Den 19. juni blev der monteret et nyt manøvrehåndtag med tilbehør samt opsat etsikkerhedsgelænder mellem betjeningsstedet og spilkop/wireføring.Det var besætningens opfattelse, at sikkerheden ikke var kompromitteret, selv om håndtagetunder affiring i stilling agter ikke gik i neutralstilling. Der var i situationen ved affiring alenetale om, at wiren skulle løbe af spilkoppen. Faren var kun tilstede, når der var træk påspilkoppen.Besætningen har endvidere bemærket, at Søfartsstyrelsens skibsinspektører ikke havdepåpeget forholdet ved håndtaget ved seneste syn på skibet i juli 2001 eller tidligere.Manøvrepladsen for spilletDækket var tørt og kunne betegnes som skridsikker. Der var ingen afskærmning mellemmanøvrepladsen, som var bag spillet ved manøvrehåndtaget, og wireføringen/spilkoppen.Bedstemanden var ved ulykken iklædt en let kortærmet T-shirt og et par lette shorts samtsommersandaler med såler, som Opklaringsenheden betegner som skridsikre. Det var ikkebedstemandens påklædning, som blev fanget ind imellem wire og spilkop.Skibet lå fast fortøjet ved kaj. Der var formentlig ikke nævneværdige bevægelser i skibet, ogdækket var tørt og ryddeligt foran manøvrepladsen.Personstøtte fra kajenInden Falck og Politi ankom blev føreren kontaktet af en person, som tilfældigvis havde setulykken ske inde fra kajen. Føreren var i chok, hvorfor vedkommende beroligede ham ogvedblev med at være hos ham indtil, han på opfordring blev kørt til hospital for viderebehandling.Besigtigelse 19. juni 2002Den 19. juni blev der med den anden besætnings medvirken i overværelse af rederen ogOpklaringsenheden på Enheden foranledning afholdt en besigtigelse, hvor der blev opereretmed spil og konsol, som spillet kunne være betjent på ved ulykken, og som kunne medføre,at bedstemanden blev kørt ind i spillet. Der blev anvendt samme wirer som ved ulykken.Wiren var af en relativ stiv type, dvs. tampen var relativ stiv. Manøvreenheden var ny ogmonteret tidligere samme dag.Bedstemanden var orienteret om, hvad der den normale fremgangsmåde, når konsollet skullehåndteres ved brug af det forreste spil.Inden afdøde blev kørt fri af spillet kunne det konstateres, at han havde startet operationenop ved at køre wiren på forneden, som han var blevet orienteret om.Den normale og anviste fremgangsmåde når konsollet trækkes frem:Når konsollet skal trækkes frem trækkes wiren (en tamp) gennem et klyds i siden påspilkoppens anlægsflade i en tamplængde på ca. ¼ til ½ meter, således at wiren, når denkører på spilkoppen automatisk klemmer på ”tampen”, hvilket medfører et fast træk påwiren. Se bilag.Wiren køres normalt på spilkoppen for neden, dvs. spilkoppen kører med uret set frabagbord side. Det giver et fremadrettet træk på konsollet. Manøvrehåndtaget står i stillingSide 7

frem. Når der fires, kører spilkoppen rundt mod uret, hvorved wiren slækkes, og konsolletkan køre tilbage mod sugerøret. Manøvrehåndtaget står i stilling agter.Det er almindeligt, at wiren tager ca. 3 tørner på spilkoppen inden den trækker effektiv påkonsollet.1) Tampen fanger wiren (rekonstruktion):Under spilkoppens rotation mod uret under affiring kom tampen ind under wiren pågrund af kombinationen af tampens længde og wirens stivhed. Herved tog tampen wirenmed op og ind øverst på spilkoppen, så wiren under rotation mod uret pludselig trak iwiren i stedet for at slække.I situationen ved ulykken kunne manøvrehåndtaget ikke selv gå i neutralstilling, når detblev sluppet. I den situation, hvor spilkoppen roterer mod uret og håndtaget står i stillingagter for at slække, ville wiren trække konsollet frem.Prøven viste ved 1 ud af 10 kørsler, at det på grund af tampens længde og wirens stivhedkunne forekomme, at tampen fiskede wiren med op over spilkoppen således, at retningenaf wirens bevægelse skiftede fra affiring til træk. Ved ”rekonstruktionen” blevmanøvrehåndtaget fastholdt i stilling agter, som det var tilfældet ved ulykken. Se bilagB.Bedstemanden har observeret wiren var begyndt at blive trukket ind på spilkoppen foroven. Han har i et splitsekund ved uheldig snarrådighed søgt at løse problemet, men blevfanget med venstre hånd, idet spilkoppen stadig kørte rundt, fordi håndtaget ikke blevført i neutral stilling.2) Såfremt wiren klemmes fast (ikke rekonstrueret):På grund af konsollets vægt på 6 til 7 tons, opstod der et kraftigt træk på wiren, dakonsollet blev trukket frem. Dette forhold medførte, at wiren blev klemt fast mellem toeller flere tørner på spilkoppen.Under den følgende affiring, hvor trækket på wiren var ophørt, medførte det, at wirenikke længere kunne løbe af på grund af fastholdelsen mellem to eller flere tørner påspilkoppen.Wiren køres derfor igen på spilkoppen for oven. Det har på ny givet et fremadrettet trækpå konsollet, idet spilkoppen kører rundt mod uret. Manøvrehåndtaget står i stillingagter, hvor det ikke selv går i neutral.Bedstemanden har observeret wiren var i klemme og på vej til at blive trukket ind påspilkoppen for oven. Han har i et splitsekund ved uheldig snarrådighed søgt at løseproblemet, men blev fanget med venstre hånd, idet spilkoppen stadig kørte rundt, fordihåndtaget ikke blev ført i neutral stilling.Spillet om bord i bedstemandens ralsugerOpklaringsenheden besigtigede nævnte spil om bord i bedstemandens ralsuger den 26. marts2003 med henblik på at konstatere, hvordan spillets manøvresystem var indrettet.Side 8

Det kunne konstateres, at spillet om bord i METTE PAN var så forskellig fra spillet om bordi bedstemandens skib, at tanken om, at bedstemanden i et øjebliks ubetænksomhed kunnehave forvekslet sin handlemåde under ulykken med den måde, som hans eget spil skulleopereres på, for helt udelukket.7. Opklaringsenhedens bemærkningerUlykkesforløbetPå baggrund af situationen, hvor bedstemanden var klemt ihjel, men inden bedstemandenblev kørt fri af spillet, er det efter Opklaringsenheden mening overvejende sandsynligt, athåndteringen af opgaven blev påbegyndt på den normale anviste fremgangmåde og skete påen af følgende måder:1) tampen fanger wireneller2) wiren klemmes fastVed ulykken stod manøvrehåndtaget i stilling agter, og spilkoppen kørte rundt mod uret (setfra bagbord), og det var sekunder før, at wiren begyndte træk frem på konsollet.Bedstemanden har stået ved spillet formentlig på styrbord side for wiren, hvilket ville væredet logiske. Han kunne muligvis også have opholdt sig ved det tværgående gelænder påagterkant af bakken. Se bilag D.Bedstemanden har observeret, at tampen fiskede wiren (den normale fremgangsmåde), ellerat tørnen rundt spilkoppen på anden måde gik forkert (kunne forekomme ved begge måder),hvorfor han hurtigt ville rette på wiren med venstre hånd, som var den hånd, der varnærmest spilkoppen, men herved blev venstre hånd fanget mellem wire og spilkop.I næsten samme øjeblik, som venstre hånd blev fanget, har bedstemanden ikke haftmulighed for at nå at bevæge manøvrehåndtaget til neutralstilling med højre hånd, fordispilkoppens rotation fjernede ham meget hurtigt fra håndtaget. Dvs. at afstanden mellemhøjre hånd og manøvrehåndtaget lynhurtigt blev for stor.Fordi manøvrehåndtaget ikke automatisk gik i neutral stilling, når det ikke blev håndholdt,havde bedstemanden ikke mulighed for at afværge, at han blev trukket/slynget med rundt enomgang (mod urets retning) på spilkoppen og derefter uden, at kunne afværge det, fik halsenklemt mellem den påkørende wire og spilkoppens overkant, hvorved vedkommende dødeøjeblikkeligt.Generelt om ulykkesspilletI forbindelse med Opklaringsenhedens besigtigelser om bord i skibet, kunne Enhedenkonstatere, at spillet ligesom skibet generelt bar præg af god vedligeholdelse, men trodsnævnte iøjefaldende gode standard, så var spillets mønøvrehåndtag efterSide 9

Opklaringsenhedens mening delvis defekt, idet håndtaget ikke automatisk søgte tilbage ineutralstilling, når det ikke længere blev håndholdt i stilling agter.Spillet var formentlig monteret om bord i skibet allerede, da skibet blev bygget i 1964.Manøvreenheden var indrettet til i begge stillinger at søge til neutralstilling, hvis det ikkeblev håndholdt. Der var ikke udført indgreb i manøvreindheden, som bevirkede, at håndtagetblev fastholdt i stilling agter.Årsagen til at håndtaget ikke automatisk gik tilbage til neutralstilling, når det ikke blevhåndholdt, skyldtes ifølge reparatøren især korrosion/rust, som ikke var direkte synlig udenadskillelse.Idet det umiddelbart kunne konstateres ved betjening af manøvrehåndtaget, at det ikke selvgik i neutralstilling i stilling agter, og idet dette forhold har været tilstede gennem relativlang tid, må Opklaringsenheden anse årsagen til forholdets tilstedeværelse som manglendeomhu for altid sikker operation af spillet.Efter uheldet blev der sat et gelænder op mellem pladsen ved manøvrehåndtaget ogspilkoppen og wireføringen. Gelænderet kan ses på bilag D. Efter ulykken er der udarbejdeten APV i skibet. Ifølge APV’en skal der være to besætningsmedlemmer tilstede ved forrestespil, når konsollet skal flyttes. Den nye wire er forsynet med en krog, som med undertørnmonteres i spilkoppens klyds.Bedstemanden havde været om bord i skibet i 10 døgn, da ulykken skete. Han havde indenulykken udført den operation med at trække konsollet frem og fire af flere gange. Han måttederfor være kendt med, at manøvrehåndtaget ikke af sig selv gik i neutralstilling fra stillingagter.8. KonklusionDet er Opklaringsenhedens opfattelse, at bedstemanden ikke ville være blevet klemt ihjel ispillet, såfremt spillets manøvrehåndtag automatisk var gået i neutral stilling, når det ikkeblev håndholdt.Det er Opklaringsenhedens mening, at risikoen for at blive fanget i spillet havde væretfjernet, hvis manøvrehåndtaget var blevet ført til neutral stilling inden løsning af et opståetuforudset problem med wiren.På baggrund af de foreliggende omstændigheder omkring ulykken kan det dog ikke heltudelukkes, at bedstemanden er faldet/snublet eller har fået ildebefindende underhåndteringen af spillet, hvilket eventuelt kunne have medvirket til ulykken.Opklaringsenheden finder det dog helt overvejende sandsynligt, at ulykken blev udløst ved,at bedstemanden i forsøg på at rette på wiren fik venstre hånd i klemme mellem wiretørnene,mens spilkoppen kørte.Side 10

9. AnbefalingerOpklaringsenheden anbefaler, at rederiet i samråd med skibsfører og besætninger overvejerog klarlægger, om der kan findes rimeligt gennemførlige muligheder for at etablere sikretiltag, der ikke involverer brug af spilkoppen på ankerspillet, når konsollet skal håndteres.Knud Skaareberg EriksenChef for OpklaringsenhedenSide 11

10. BilagBilag A: Forreste spilBilag B: SpilkopSide 12

Bilag C: Tampen har fisket wirenBilag D: Spillet set forfraSide 13