31 JUGENDHILFEANTRAG.pdf - Landkreis Passau

für
Antrag auf Gewährung von Jugendhilfe
nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz
(Sozialgesetzbuch – Achtes Buch, SGB VIII)
in Form von
Hilfe zur Erziehung (§ 27) Eingliederungshilfe für seelisch Behinderte
(§ 35 a Abs. 1 Satz 2)
in sozialer Gruppenarbeit (§ 29)
im ambulanter Form (Nr. 1)
als Erziehungsbeistand/Betreuungshelfer (§ 30)
teilstationär (Nr. 2)
in sozialpädagogischer Familienhilfe (§ 31)
in Vollzeitpflege (Nr. 3)
in einer Tagesgruppe (§ 32)
in Vollzeitpflege (§ 33)
in einer Einrichtung (§ 34)
in intensiver sozialpäd. Einzelbetreuung (§ 35)
in einer Einrichtung (Nr. 4)
Hilfe für junge Volljährige (§ 41) Förderung der Erziehung in der Familie
in sozialer Gruppenarbeit (§ 29)
als Erziehungsbeistand/Betreuungshelfer (§ 30)
in Vollzeitpflege (§ 33)
in einer Einrichtung (§ 34)
in intensiver sozialpäd. Einzelbetreuung (§ 35)
Eingliederungshilfe (§ 35 a) (siehe oben)
Name, Vorname(n)
Antragsteller(in)
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Persönliche Verhältnisse Kind(er) / Jugendliche(r) /
Volljährige(r)
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
Telefon
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Familienstand seit
Konfession
Krankenversicherung bei
Sorgeberechtigt
Stand der Ausbildung
Name des Versicherten
Name, Anschrift
in gemeinsamen Wohnformen für
Mutter und Kind (§ 19)
durch Betreuung und Versorgung von Kindern
in Notsituationen (§ 20)
durch Unterstützung bei notwendiger Unterbringung
zur Erfüllung der Schulpflicht (§ 21)
Vater
(auch wenn verstorben)
Todestag
Ausbildungsziel
Geburtsdatum
Mutter
(auch wenn verstorben)
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Kasse
Todestag

Bei geschiedenen oder getrennt lebenden Eltern:
Scheidungsurteil des
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Informationen zur wirtschaftlichen Situation
Name des Gerichts
Datum
Geschäftszeichen
Sorgeberechtigt
Unterhaltsurteil zugunsten
des Kindes/Jugendlichen
Name des Gerichts
Datum
Geschäftszeichen Unterhaltshöhe mtl. DM
Bei nichtehelichen Kindern: Vaterschaft wurde anerkannt festgestellt durch/beim
Ort
Datum
Geschäftszeichen
Amtsgericht
Ort
Datum
Aktenzeichen
Jugendamt
Höhe der festgesetzten Unterhaltsrente _______________ DM monatlich ab __________________ durch Urteil/Urkunde
Ort
Datum
Geschäftszeichen
Amtsgericht
Ort
Datum
Aktenzeichen
Jugendamt
Mein(e) Kind(er) und ich erhalten Sozialhilfe. Der Sozialhilfebescheid ist beigefügt.
(Wenn zutreffend, sind keine Angaben über die wirtschaftlichen Verhältnisse zu machen.)
Ich bin damit einverstanden, dass das Sozialamt Auskunft erteilt.
Ich werde meine wirtschaftlichen Verhältnisse noch darlegen.
Meine wirtschaftlichen Verhältnisse sind dem Jugendamt bekannt, weil ich diese bereits dargelegt habe für
die Übernahme des Kindergartenbeitrags die Beantragung von Unterhaltsvorschussleistungen
für mein(e) Kind(er):
Name
Name
Einkommen:
Art des Einkommens Mutter
DM/mtl.
Arbeitgeber
(Name und Anschrift)
Gehalt/Lohn/
Dienstbezüge (netto)/Gewinn
Gratifikationen (z.B. Weihnachtsgeld,
Tantiemen)
Urlaubsgeld
Lohnsteuerjahresausgleich
Renten/Pensionen
Arbeitslosengeld, -hilfe/
Eingliederungshilfe
Unterhaltsgeld vom Arbeitsamt
BAFöG/BAB
Waisenrente
Kindergeld
Unterhalt
Unterhaltsvorschuss
Sachbezüge (Art angeben)
Wohngeld
Einkünfte aus Vermietung
und Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Kinderbetreuungskosten bei
Umschulung vom Arbeitsamt
Vater
DM/mtl.
Weitere Kinder im Haushalt der Eltern (ohne oder mit Einkommen)
Name, Vorname(n) Geburtsdatum
Einkommen mtl.
Art. DM
Kind
DM/mtl.
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Ausgaben
Art der Ausgaben Mutter
DM/mtl.
Arbeitsmittel
Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte
(bei Pkw: Entfernung in km – einfach)
Beiträge zu Berufsverbänden
Hausratversicherung
Privathaftpflichtversicherung
Krankenversicherung
Unfallversicherung
Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung
Besondere Belastungen (z.B. Hauslasten,
Schuldverpflichtungen)
Gesamtzahl der evtl. Raten
Laufzeit der Raten
Höhe der mtl. Zinsbelastung ohne Tilgung
Gründe für das entstehen der Schuldverpflichtungen
Kinder, die außerhalb des Haushalts leben, für die Unterhalt zu zahlen ist
Name, Vorname(n) Geburtsdatum Unterhalt
mtl. DM
Kosten der Unterkunft
bei Mietwohnungen mtl. DM
Kaltmiete ohne Garagenmiete, Heizkosten und Warmwasser
Nebenkosten (z.B. Müllabfuhr, Kaminkehrgebühren usw.)
bei Eigenheimen und Eigentumswohnungen mtl. DM
Haus- und Grundsteuer
Brandversicherung
Gebäudehaftpflichtversicherung
Kanalgebühren oder Kleineinleiterabgabe
Müllabfuhrgebühren
Kaminkehrgebühren
Wassergeldgebühren (nur Kaltwasser)
Schuldzinsen ohne Tilgung
Kosten der ordnungsgemäßen Instandhaltung
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Vater
DM/mtl.
eigenes Einkommen
mtl. DM
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Vermögen
Art des Vermögens
Bargeld
Bankguthaben
Wertpapiere, Aktien
Hypotheken, Darlehensforderungen
Forderungen aus Lieferungen
Forderungen aus Lohn und Gehalt
Forderung aus Erbansprüchen
Hausgrundstücke
Sonstige Grundstücke
Bemerkungen
Art und Ort
Grund
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Wert des Vermögens in DM
Vater Mutter
Form der Jugendhilfe
Der Aufenthalt ist voraussichtlich dauernd vorübergehend
Bei Pflegekindern
Konto-/Depot-Nr., Anschrift des
Geldinstituts, des Schuldners
Sind die Pflegeeltern mit dem/der Minderjährigen verwandt oder verschwägert? ja nein
Name der Pflegeeltern
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Kontonummer, Bankleitzahl, Geldinstitut
Weitere Kinder im Haushalt der Pflegeeltern
Name, Vorname Geburtsdatum
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• Ich bin/Wir sind über Möglichkeiten, Art und Umfang der Hilfe beraten und auf die möglichen Folgen für die Entwicklung des jungen Menschen
hingewiesen worden.
• Mir/Uns ist bekannt, dass erzieherische Hilfe nur dann wirksam geleistet werden kann, wenn ich/wir und das Amt für Jugend und Familie
während der gesamten Dauer der Hilfe eng und vertrauensvoll zusammenarbeiten.
Meine/unsere Bereitschaft hierzu wird ausdrücklich versichert.
• Soweit erforderlich, werden Ärzte, medizinische Einrichtungen und das Gesundheitsamt von der Schweigepflicht gegenüber dem Amt für Jugend
und Familie und denjenigen Stellen, die im Rahmen der Gewährung der Jugendhilfe tätig werden, entbunden. Dies gilt auch für Fachdienste,
wie z.B. die Erziehungsberatungsstelle.
• Mit einer verbindlichen Regelung der Besuchskontakte im Hilfeplan bin ich/sind wir einverstanden. Herausnahme und Beurlaubung des jungen
Menschen vom Ort, an dem die Hilfe stattfindet, werden rechtzeitig mit mir/uns vereinbart und bedürfen in der Regel der Zustimmung des Amtes
für Jugend und Familie .
• Ich bin/Wir sind davon informiert, dass meine Tochter/mein Sohn/ich selbst einen Anspruch auf Gewährung von Unterhalt hat/habe und das Amt
für Jugend und Familie einen Kostenbeitrag fordern kann, soweit dies zumutbar ist. Auch insoweit werde(n) ich/wir dem Amt für Jugend
und Familie alle benötigten Informationen und Nachweise zur Verfügung stellen.
• Wenn ich/wir Unterlagen oder Nachweise, die zur Festlegung des Kostenbeitrages oder zur Ermittlung von einzusetzendem Vermögen erforderlich
sind, nicht innerhalb von 4 Wochen beibringe/n, beauftrage ich das Amt für Jugend und Familie , diese Unterlagen bzw. Nachweise direkt
einzuholen.
Dazu ermächtige(n) ich/wir alle Behörden und privaten Stellen, insbesondere Arbeitgeber, Banken und Sparkassen, dem Amt für Jugend und Familie
als Träger der Hilfe über meine/unsere Arbeits-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse Auskunft zu erteilen.
• Den auf meine Tochter/meinen Sohn entfallenden bzw. kindbezogenen Anteil von Lohn, Gehalt, Rente, Krankengeld, Übergangsgeld, Arbeitslosenbezügen,
Dienstbezügen, Ruhegeld trete(n) ich/wir für die Dauer der Hilfegewährung unwiderruflich an das Amt für Jugend und Familie
ab.
• Es ist mir/uns bekannt gemacht worden, dass dem Amt für Jugend und Familie für seine bisherigen und zukünftigen Aufwendungen ein
gesetzlicher Anspruch gegen die unterhaltspflichtigen Eltern/Ehegatten, in besonderen Fällen auch gegen den Minderjährigen selbst, nach den
entsprechenden Vorschriften des SGB VIII (auf Kostenbeitrag bzw. Verwertung von Vermögen) zusteht. Das Amt für Jugend und Familie
kann bei Vorliegen einer besonderen Härte auf eine Inanspruchnahme verzichten.
• Ich bin/Wir sind informiert worden, dass im erforderlichen Umfang die personenbezogenen Daten vom Amt für Jugend und Familie gespeichert
und an die bei der Durchführung der Hilfe Beteiligten weitergegeben werden.
• Ich versichere/Wir versichern, das ich/wir die Auskünfte (auch in den Anlagen zu diesem Antrag) nach bestem Wissen erteilen werde(n). Ich/Wir
verpflichte(n) mich/uns, dem Amt für Jugend und Familie jede Veränderung der Anschrift sowie in meinen/unseren Familien-, Einkommens-
und Vermögensverhältnissen oder den Verhältnissen der Haushaltsangehörigen während des Hilfebezuges unverzüglich unaufgefordert
mitzuteilen.
Diese Verpflichtung erstreckt sich auch auf die Mitteilung von Anträgen auf Sozialleistungen, die nach dieser Antragstellung eingereicht werden.
• Mir/Uns ist bekannt, dass mir/uns bei der Unterlassung dieser Mitteilung oder bei wissentlich falschen oder unvollständigen Angaben die Jugendhilfeleistungen
unter Umständen versagt werden.
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns ferner, falls weitere Ansprüche gegen Träger anderer Sozialleistungen geltend gemacht werden können, unverzüglich
die entsprechenden Anträge zu stellen.
• Ich bin/Wir sind bereit, an der Aufstellung des Hilfeplans und der Durchführung der Hilfe mitzuwirken.
• Im Falle der Mitnahme in einem Dienstkraftfahrzeug des Landkreises erkläre ich/erklären wir mein/unser Einverständnis mit der Haftungsbeschränkung
zugunsten des Landkreises und seiner Beschäftigten auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Die Haftungsbeschränkung
bezieht sich auf etwaige Ersatzansprüche jedweder Art und jedweden Rechtsgrundes aus Anlass der Mitnahme.
Ort, Datum Antragsteller/in
Antrag aufgenommen Antrag entgegengenommen und auf Vollständigkeit geprüft
Ort, Datum Sachbearbeiter/in
Geben Sie dieses Antragsformular ausgefüllt
und unterschrieben zurück an:
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Falls Sie noch Fragen haben
Telefon-Nr. (Durchwahl) Telefax-Nr.
Sprechzeiten:
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