Pflegewohngeld - Erklärung zu Einkommen und ... - Kreis Kleve

Zugewinnausgleich
Erbausgleichsansprüche
Pflichtanteilsansprüche
Sonstiges Vermögen;
Kurzerläuterung der Art und des Wertes:
Wurde jemals auf Geltendmachung einer Forderung
(ggfs. dinglich gesichert) verzichtet (Wohnungsrecht,
Nießbrauch, etc.) oder wurde sie auf einen Dritten übertragen?
Wurde in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung
Vermögen auf andere übertragen (z.B. Schenkung, Übergabevertrag,
Altenteil)?
Sachvermögen
Gerichtlich Betreuung liegt vor Nein Ja
Wohnverhältnisse vor Heimaufnahme Miete Eigentum
Kopie des Pflegekassenbescheides
Bei Ehepaaren sind zusätzlich nachfolgende Unterlagen einzureichen:
- Kopie des Mietvertrages, Kopie der letzten Nebenkostenabrechnung
- Kopie der letzten Jahresabrechnung des Versorgungsunternehmens (für Gas und Wasser)
- Versicherungen (Hausrat-, Haftpflicht-, Gebäude-, Glasversicherung)
- bei Eigentum bitte ich um Übersendung des Abgabebescheides der Stadt/Gemeinde
- evtl. Kreditbelastungen (Tilgungen und Zinsen getrennt)
- Betriebskosten (alles außer Strom)
- evtl. weitere Nebenkosten (z.B. Deichschau)
- evtl. besondere Belastungen (z.B. krankheitsbedingter Mehraufwand)
Erklärung zur Deckung der Heimpflegekosten
Der Differenzbetrag zwischen den Heimkosten einerseits und dem eigenen Einkommen sowie den Leistungen der
Pflegekasse andererseits wird wie folgt bestritten (Nachweise sind beigefügt)
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben und werde Änderungen umgehend mitteilen.
_________________________ _______________________
Ort und Datum Unterschrift der Bewohnerin / des Bewohners, ggf.
der Betreuerin / des Betreuers, Bevollmächtigten