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Dieses Projekt wird gefördert aus Mitteln des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie und F50auen.
ANMELDUNG für Titel: _____________________________ Kursnr. ______ Datum: ___________________ Name, Vorname: ________________________________________________ Straße, Nummer: ________________________________________________ PLZ/Ort: ________________________________________________ Geburtsdatum: ___________________ Telefon: ___________________ Abrechnung über Kranken-/Pflegekasse /bitte Abtrittserklärung ausfüllen O Verhinderungspflege O § 45 b zus. Betreuungsleistungen O Abrechnung ohne Kranken-/Pflegekasse = voller Eigenanteil Name und Adresse der Krankenkasse: ______________________________________________ Versicherungsnummer: __________________________________ _________________________________________________________________________ Ich steige ein O _________________________________ Ich steige aus O _________________________________ *siehe Ausschreibung* Spezielle Hinweise für die Betreuer (Medikamente / Diät / Besondere Pflege)/ evtl. Rückseite verwenden: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Taschengeld: _______________ € _________________________________________ Datum, Unterschrift gesetzl. Betreuungsperson ABTRITTSERKLÄRUNG/LEISTUNGSNACHWEIS bitte nur bei Abrechnung über Kranken-/Pflegekasse ausfüllen Im Rahmen der Verhinderungspflege / zus. Betreuungsleistungen wurde Name/Adresse: __________________________________ _______________________________________________ geb. am ________________ im Zeitraum: ___________________________________ durch das Personal der Offenen Hilfen (FED / OBA) der Lebenshilfe e.V., Augsburg betreut. Name/Adresse der Kranken-/Pflegekasse: ___________________________________________________ Versicherungsnummer: _____________________________ Hiermit bevollmächtige ich die Lebenshilfe e.V. Augsburg, die erbrachten Leistungen im Rahmen der Verhinderungspflege / zus. Betreuungsleistungen direkt mit der Kranken-/Pflegekasse abzurechnen. ______________ _____________________________ Datum Unterschrift ges. Betreuungsperson
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