neu---aktuell---wichtig - Lebenshilfe Augsburg eV
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ANMELDUNG für Titel: _____________________________<br />
Kursnr. ______ Datum: ___________________<br />
Name, Vorname: ________________________________________________<br />
Straße, Nummer: ________________________________________________<br />
PLZ/Ort: ________________________________________________<br />
Geburtsdatum: ___________________ Telefon: ___________________<br />
Abrechnung über Kranken-/Pflegekasse /bitte Abtrittserklärung ausfüllen<br />
O Verhinderungspflege O § 45 b zus. Betreuungsleistungen<br />
O Abrechnung ohne Kranken-/Pflegekasse = voller Eigenanteil<br />
Name und Adresse<br />
der Krankenkasse: ______________________________________________<br />
Versicherungsnummer: __________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
Ich steige ein O _________________________________<br />
Ich steige aus O _________________________________<br />
*siehe Ausschreibung*<br />
Spezielle Hinweise für die Betreuer (Medikamente / Diät / Besondere<br />
Pflege)/ evtl. Rückseite verwenden:<br />
_____________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________<br />
Taschengeld: _______________ €<br />
_________________________________________<br />
Datum, Unterschrift gesetzl. Betreuungsperson<br />
ABTRITTSERKLÄRUNG/LEISTUNGSNACHWEIS<br />
bitte nur bei Abrechnung über Kranken-/Pflegekasse ausfüllen<br />
Im Rahmen der Verhinderungspflege / zus. Betreuungsleistungen wurde<br />
Name/Adresse: __________________________________<br />
_______________________________________________<br />
geb. am ________________<br />
im Zeitraum: ___________________________________<br />
durch das Personal der Offenen Hilfen (FED / OBA) der <strong>Lebenshilfe</strong> e.V.,<br />
<strong>Augsburg</strong> betreut.<br />
Name/Adresse der Kranken-/Pflegekasse:<br />
___________________________________________________<br />
Versicherungsnummer: _____________________________<br />
Hiermit bevollmächtige ich die <strong>Lebenshilfe</strong> e.V. <strong>Augsburg</strong>, die erbrachten<br />
Leistungen im Rahmen der Verhinderungspflege / zus. Betreuungsleistungen<br />
direkt mit der Kranken-/Pflegekasse abzurechnen.<br />
______________ _____________________________<br />
Datum Unterschrift ges. Betreuungsperson
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