Antrag auf Erstattung von Verdienstausfall im Feuerwehrdienst (KISA)
Antrag auf Erstattung von Verdienstausfall im Feuerwehrdienst (KISA)
Antrag auf Erstattung von Verdienstausfall im Feuerwehrdienst (KISA)
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© <strong>KISA</strong> - Kommunale Informationsverarbeitung Sachsen Stadtverwaltung L<strong>im</strong>bach-Oberfrohna Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!<br />
1. <strong>Antrag</strong>steller<br />
Name, Vorname, Dienstgrad<br />
Anschrift<br />
Arbeitgeber<br />
PLZ Ort<br />
<strong>Antrag</strong><br />
<strong>auf</strong> <strong>Erstattung</strong> <strong>von</strong><br />
<strong>Verdienstausfall</strong><br />
<strong>im</strong> <strong>Feuerwehrdienst</strong><br />
Beruf unselbstständig selbstständig<br />
2. Art des <strong>Feuerwehrdienst</strong>es<br />
Dienstart<br />
Dienstort<br />
Beginn am<br />
den um Uhr<br />
Ende<br />
den<br />
3. <strong>Verdienstausfall</strong> wird geltend gemacht für die Zeit <strong>von</strong>/bis<br />
Beginn<br />
den<br />
Ende am<br />
den um Uhr<br />
Gesamtzahl der Tage und Stunden, für die der <strong>Verdienstausfall</strong> beantragt wird Tage Stunden<br />
Höhe des <strong>Verdienstausfall</strong>es:<br />
4. Auszahlung<br />
siehe Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers (Seite 2)<br />
für berufliche Selbstständige EUR<br />
Nachweis: Einkommenssteuerbescheid/-erklärung<br />
Pauschale Abgeltung<br />
<strong>auf</strong> das Konto meines Arbeitgebers <strong>auf</strong> mein Konto in bar<br />
Konto-Nummer<br />
Kreditinstitut<br />
am<br />
am<br />
Bankleitzahl<br />
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben !<br />
Datum Unterschrift<br />
um<br />
um<br />
Seite 1 <strong>von</strong> 2<br />
Vereinbarung mit meiner Ersatzkraft<br />
Uhr<br />
Uhr
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!<br />
Stadtverwaltung L<strong>im</strong>bach-Oberfrohna<br />
©<strong>KISA</strong> - Kommunale Informationsverarbeitung Sachsen<br />
5. Bestätigung des Leiters der Feuerwehr/Einsatzleiter<br />
Der <strong>Antrag</strong>steller hat dem zu 2 bezeichneten <strong>Feuerwehrdienst</strong> teilgenommen.<br />
Datum<br />
am<br />
Ende am<br />
den um Uhr<br />
Bruttoarbeitsverdienst<br />
Leistung<br />
Arbeitgeberanteile der Beiträge zur<br />
Sozial- und Arbeitslosenversicherung<br />
Gesamt<br />
Sonstige fortgewährte Leistungen<br />
Unterschrift<br />
6. Verdiensausfallberechnung und <strong>Verdienstausfall</strong>bescheinigung des Arbeitgebers<br />
Der <strong>Antrag</strong>steller ist in meinem Unternehmen beschäftigt. Es ist folgender <strong>Verdienstausfall</strong> zu berechnen:<br />
Beginn<br />
Gesamtzahl der Tage und Stunden, für die der <strong>Verdienstausfall</strong> beantragt wird<br />
Betrag<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
Seite 2 <strong>von</strong> 2<br />
Stunden<br />
Der Verdienst ist dem Arbeitnehmer nicht weitergezahlt weitergezahlt worden.<br />
Ich bitte, mir den fortgezahlten Lohn zu erstatten.<br />
Konto-Nummer<br />
Kreditinstitut<br />
Bankleitzahl<br />
Datum Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers<br />
7. Entscheidung der Verwaltung<br />
Der Anspruch <strong>auf</strong> <strong>Erstattung</strong> <strong>von</strong> <strong>Verdienstausfall</strong> wird anerkannt.<br />
Auszahlungsanordnung fertigen über<br />
zu den Akten<br />
Datum<br />
den<br />
EUR Haushaltsstelle<br />
Unterschrift<br />
um<br />
Tage<br />
Uhr
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