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Kreditkartenantrag - GKB Kreditkarte - Graubündner Kantonalbank

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VSKB 07.11/2<br />

Bankverbindung<br />

Bank<br />

PLZ/Ort<br />

Zahlungsart<br />

Lastschriftverfahren (LSV+)<br />

Ich beauftrage hiermit die <strong>Kantonalbank</strong>, alle durch den Einsatz der <strong>Kreditkarte</strong> ausgelösten Transaktionen dem oben stehenden Konto zu belasten (LSV-ID: EKB01).<br />

Vor der jeweiligen Belastung erhalte ich eine Monatsrechnung. Für den Postversand in Papierform wird mir pro Monatsrechnung eine Gebühr von CHF 1.50 verrechnet<br />

(siehe Gebührenübersicht).<br />

Anmeldung für kostenlose elektronische Abrechnung bei Zahlungsart LSV<br />

Ich kann anstelle der kostenpflichtigen Papierrechnung auch jeden Monat eine kostenlose, elektronische Monatsrechnung (PDF-Datei) erhalten. Dazu muss ich mich<br />

online unter www.viseca.ch/myaccount anmelden und die elektronische Monatsrechnung aktivieren.<br />

Einzahlungsschein (ESR) mit Teilzahlungs-Option<br />

Begleichung des Gesamtbetrages netto (zinslos) oder in Teilbeträgen, mind. 5% des Rechnungsbetrages bzw. CHF 100.–, innert 15 Tagen ab Rechnungsdatum<br />

(Jahreszins 14,93%). Die entsprechende Vereinbarung für die Teilzahlungs-Option ist Bestandteil dieses <strong><strong>Kreditkarte</strong>nantrag</strong>s. Die Teilzahlungs-Option wird erst nach<br />

einer durchgeführten Kreditfähigkeitsprüfung durch Viseca aktiviert und bestätigt. Die Kreditvergabe ist verboten, falls sie zur Überschuldung führt.<br />

Wohnung/Haus<br />

Monatliche Wohnkosten in CHF (ca.)<br />

Jährliches Bruttoeinkommen in CHF (ca.)<br />

Einkommenssituation<br />

Zusatzkarte<br />

Frau Herr<br />

Vorname<br />

Name<br />

Geburtsdatum<br />

Heimatort (CH)<br />

Nationalität<br />

Strasse/Nr.<br />

PLZ/Ort<br />

E-Mail<br />

(für MyAccount und webmiles erforderlich)<br />

Kartenprägung<br />

(Vorname/Name, max. 24 Zeichen, keine Umlaute/Akzente)<br />

Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten (Formular A gemäss Art. 3 und 4 VSB)<br />

Konto-Nr.<br />

oder IBAN<br />

In Miete Im Eigentum<br />

Angestellt Selbständig Pensioniert<br />

Schüler Lehrling Student<br />

Bei separater Abrechnung<br />

Zahlung per Lastschriftverfahren (LSV+): Ich beauftrage hiermit die <strong>Kantonalbank</strong>,<br />

alle durch den Einsatz der <strong>Kreditkarte</strong> ausgelösten Transaktionen dem unten stehenden<br />

Konto zu belasten (LSV-ID: EKB01).<br />

Vor der jeweiligen Belastung erhalte ich eine Monatsrechnung. Für den Postversand<br />

in Papierform wird mir pro Monatsrechnung eine Gebühr von CHF 1.50 verrechnet<br />

(siehe Gebührenübersicht).<br />

Bank<br />

PLZ/Ort<br />

Konto-Nr.<br />

oder IBAN<br />

Zahlung per Einzahlungsschein (ohne Teilzahlung)<br />

Korrespondenz bitte in Deutsch Français Italiano English<br />

Ich als Antragsteller/in für die Hauptkarte bzw. Hauptkarteninhaber/in erkläre, dass die Gelder, die zur Begleichung der <strong>Kreditkarte</strong>nabrechnung der Hauptkarte und, sofern<br />

beantragt, der Zusatzkarte dienen und/oder über diesen Betrag hinaus bei der <strong>Kreditkarte</strong>nherausgeberin eingebracht werden (Zutreffendes bitte ankreuzen),<br />

ausschliesslich mir gehören ausschliesslich dem/der Zusatzkarteninhaber/in gehören<br />

mir und dem/der Zusatzkarteninhaber/in gemeinsam gehören folgender/n Person/en oder Firma/Firmen gehören:<br />

Name, Vorname (evtl. Firma), Geburtsdatum, Nationalität, Wohnadresse/Sitz, Staat<br />

Ich als Antragssteller/in für die Hauptkarte bzw. Haupkarteninhaber/in verpflichte mich, Änderungen der Bank/<strong>Kreditkarte</strong>nherausgeberin von mir aus mitzuteilen. Das vorsätzliche falsche Ausfüllen<br />

dieses Formulars A ist strafbar (Art. 251 des Schweizerischen Strafgesetzbuches, Urkundenfälschung; Strafandrohung: Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe).

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