Gesuch für die Erstellung oder Änderung von ... - glarnerSach

Gesuch für die Erstellung oder Änderung von wärmetechnischen Anlagen
Dieses Gesuch ist bei der Neuerstellung oder Änderung von wärmetechnischen Anlagen (Feuerungen,
Abgasanlagen) und bei der Erstellung von meldepflichtigen Tankanlagen (Gesamtvolumen bis 4'000 Liter) vor
dem Beginn der Installationsarbeiten der glarnerSach zuzustellen.
Allgemeine Angaben
Anlagebesitzer Name/Vorname Tel. Nr.
P01_01_090622
Adresse Ort
Gesuchsteller Name/Vorname Tel. Nr.
Adresse Ort
Gebäude Standortadresse Ort
Angaben zum Feuerungsaggregat
Nutzung LB-Nr.
Art des Brennstoffes � Heizoel � Erdgas � Flüssiggas
� naturbelassenes Holz � Holzschnitzel / -späne � Holzpellets
Art des Aggregates � Zentralheizung � Raumheizer / Cheminée Bauart 1
� Kachelofen � Raumheizer / Cheminée Bauart 2
� Holzherd � andere:
Wärmeerzeuger Fabrikat/ Typ VKF-Nr.
� neu / � bestehend Nennwärmeleistung kW SVGW-Nr.
kondensierend � ja � nein
Brenner Fabrikat/ Typ VKF-Nr.
� neu / � bestehend Nennwärmeleistung kW SVGW-Nr.
Sicherheitseinrichtungen
Rückbrand-Schutzeinrichtung bei Pellets-Feuerung: � Im Aggregat integriert � andere:
Kondensatableitung bei Gasthermen siphoniert: � Ja � Nein
Sicherheitsabstand bei Raumheizer
zur Seitenwand (SA/S) cm zur Deckfläche (SA/D) cm
zur Rückwand (SA/R) cm zur Frontfläche (SA/F) cm

Angaben zur Abgasanlage
Abgasanlage Fabrikat/ Typ VKF-Nr.
� neu / � Sanierung
� unverändert Betriebsart � Unterdruck � Überdruck
best. Anschlüsse 1) Brennstoffart Leistung kW Bauart
2) Brennstoffart Leistung kW Bauart
3) Brennstoffart Leistung kW Bauart
Sicherheitseinrichtungen � Im Kessel eingebaut, max. °C
Montage der Anlage � An brennbarer Fassade
Angaben zum Aufstellungs- oder Heizraum
� In der Abgasanlage eingebaut, max. °C
� An nicht brennbarer Fassade
� In Installationsschacht EI (nbb) VKF-Nr.
� In Ummauerung EI (nbb)
� In best. Kamin /Abgasanlage
Nutzung des Raumes � Heizraum � Wohnraum � andere:
Bauart der Aussenwände � EI 30 (nbb) � EI 60 (nbb)
Bauart der Innenwände � EI 30 (nbb) � EI 60 (nbb)
Bauart der Decke � EI 30 (nbb) � EI 60 (nbb)
Bauart des Bodens � EI 30 (nbb) � EI 60 (nbb)
Türen zum Heizraum � kein Feuerwiderstand � bestehend EI 30 � neu EI 30
Zufuhr Verbrennungsluft � raumluftabhängige Anlage, Zufuhr über:
� raumluftunabhängige Anlage
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Angaben über die Lagerung von Brennstoffen
Lagerort � Heiz- /Aufstellungsraum � Tankraum � andere:
Bauart der Aussenwände � EI 30 (nbb) � EI 60 (nbb)
Bauart der Innenwände � EI 30 (nbb) � EI 60 (nbb)
Bauart der Decke � EI 30 (nbb) � EI 60 (nbb)
Bauart des Bodens � EI 30 (nbb) � EI 60 (nbb)
Türen zum Lagerraum � kein Feuerwiderstand � bestehend EI 30 � neu EI 30
Sicherheitseinrichtungen Temperaturüberwachungseinrichtung bei Holzpellets-Lager vorhanden?
� Ja � Nein
Kleintank
� neu / � bestehend
� Stahl � Kunststoff � andere:
� zusätzlich / � Ersatz Fabrikat EAGS-Nr.
� bestehende Anlage ausser Betrieb setzen
Lagermenge Liter oder m3 Stück
Angaben über den Gewässerschutz
Grundwasserschutzzone � Bereich A � Ausserhalb Bereich A � Zone S3
Schutzbauwerk
� neu / � bestehend
� Stahlwanne � Kunststoffwanne � Beton ohne Auskleidung
� Ersatz
� Tank in Tank
(doppelwandig)
� Beton mit Auskleidung
(Beschichtung/Folie/Laminate)
Produkt: Hersteller: EAGS-Nr.
Lagerräume für wassergefährdende Flüssigkeiten sind entsprechend der Richtlinie CITA / Regeln der Technik
zu erstellen.
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Unterschrift des Gesuchstellers
Ort / Datum: Unterschrift
Brandschutztechnische Bewilligung
Gesetzliche Grundlagen: Brandschutzgesetz vom 07.05.95/04.05.2003, Ausführungsbestimmungen zum
Brandschutzgesetz vom 14.10.2003, Schweizerische Brandschutzvorschriften VKF.
� Eingabe in Ordnung
� Bemerkungen / Mängel
Glarus, Unterschrift:
Verteiler - Anlagebesitzer
- Gesuchsteller
- Gemeindekaminfeger
- Departement Bau und Umwelt, Abteilung Umweltschutz und Energie
- Gaslieferndes Werk (bei Brennstoffart Gas)
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