Shunt-Operation versus endoskopische Ventrikulostomie beim ...

"087", 3.2.03/dk Köthen GmbH
Zusammenfassung
U. Meier
Im Gegensatz zur Shunt-Implantation ist die Indikation zur endoskopischen
Ventrikulostomie bei Patienten mit einem Normaldruckhydrozephalus
noch nicht wissenschaftlich gesichert.
In einem Zeitraum vom September 1997 bis Oktober 2001 wurde
bei 79 Patienten ein Normaldruckhydrozephalus diagnostiziert.
Zur Diagnostik nutzten wir die klinische Symptomatik, den intrathekalen
Infusionstest mit lumbalem und/oder ventrikulärem
Messort und den Cerebrospinal fluid tap test sowie Liquorflussdarstellungen
im MRT prä- und postoperativ. Bei 60 dieser Patienten
76 %) erfolgte die Implantation eines ventrikuloperitonealen
Shuntes mittels Miethke-Dual-Switch-Ventil, bei 15 Patienten
19 %) die endoskopische Ventrikulostomie. 4 Patienten
lehnten eine Operation ab und wurden aus dieser Studie ausgeschlossen.
Mittels der eigenen NPH-Recovery-Rate unter Verwendung
des klinischen Grading für den chronischen Hydrozephalus
von Kiefer wurden die postoperativen Ergebnisse beider
Patientengruppen in einem durchschnittlichen Zeitintervall von
12 und 27 Monaten verglichen. In der Patientengruppe nach
Shunt-Operation mussten 10 operative Revisionen 17 %) im Zusammenhang
mit 4 Ventilinfektionen 7 %), 2 Shuntobstruktionen
3 %), 2 Überdrainagen 3 %) und 2 Katheterdislokationen
3 %) durchgeführt werden. Bei der Ventrikulostomie traten als
Komplikationen bei jeweils einem Patienten ein Pneumatozephalus
7 %) und eine partielle ischämische Thalamusläsion beidseits
mit transienter klinischer Symptomatik auf. Bei beiden
Operationsmethoden sahen wir Fälle von Unterdrainagen, 3
nach Shunt-Operation 5 %) und 2 nach Ventrikulostomie 13%).
Bei diesen Patienten erfolgte entweder die Neuimplantation eines
Ventils mit niedrigerer Druckstufe oder die Implantation eines
Miethke-Dual-Switch-Ventils bei den 2 Patienten nach Ventrikulostomie.
Bei Patienten mit pathologischen Abflusswider-
Shunt-Operation versus endoskopische
Ventrikulostomie beim Normaldruckhydrozephalus:
Diagnostik und Outcome
Shunt Operation versus Endoscopic Ventriculostomy in Normal Pressure
Hydrocephalus: Diagnostics and Outcome
Abstract
Institutsangaben
Klinik für Neurochirurgie, Unfallkrankenhaus Berlin
Korrespondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. Ullrich Meier ´ Klinik für Neurochirurgie ´ Unfallkrankenhaus Berlin ´ Warener Straûe 7 ´ 12683
Berlin ´ +49/30/56 812701 ´ +49/30/56 812703 ´ E-mail: ullrich.meier@ukb.de
Bibliografie
Zentralbl Neurochir 2003; 64: 19±23 J. A. Barth Verlag in Georg Thieme Verlag KG ´ ISSN 0044-4251
In contrast to shunt operation the indication for an endoscopic
ventriculostomy in patients diagnosed for normal pressure hydrocephalus
is not scientifically established. From September
1997 to October 2001 we operated on 79 patients diagnosed for
normal pressure hydrocephalus. Diagnosis was etablished by
means of the intrathecal lumbal or ventricular infusion test, the
cerebrospinal fluid tap test and MRI-CSF flow studies pre- and
post-operatively. In 60 patients 76 %) we implanted a ventriculo-peritoneal
shunt Miethke Dual-Switch valve), and in 15 patients
19 %) we performed the endoscopic assisted third ventriculostomy.
With our created NPH recovery rate and use of the
clinical grading for normal pressure hydrocephalus created by
Kiefer we compared the operative results of both patient groups.
Immediately after the operation the results are the same for
both treatmants. In the follow-up examination after 12 and
27 months patients who underwent a ventriculostomy showed
a better outcome, but the underdrainage rate was higher. Concerning
the operation related complications the shunt treatment
leaded to 10 revisions 17%) because of four infections
7%), two shunt insufficiencies 3%), two overdrainages 3%),
two catheter dislocations 3 %). The ventriculostomy leaded to
one case with a pneumatocephalus 7%) and one ischemic thalamic
lesion 7%). In both operation methods we saw cases of
underdrainages, three after valve implantation 5 %) and two
after ventriculostomy 13 %). In that patients we performed a
change of the implanted valve with a lower pressure level or
rather an implantation of a valve system in the two cases who
underwent a ventriculostomy. In patients with a pathologically
increased resistance to CSF outflow in the lumbal infusion test a
shunt implantation with the Miethke Dual-Switch valve is indicated.
Patients whose outflow resistance is increased in the
Originalarbeiten 19

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Originalarbeiten
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ständen im lumbalen Infusionstest infolge eines Normaldruckhydrozephalus
ist die Shunt-Operation indiziert. Patienten, welche
im ventrikulären Infusionstest pathologische Abflusswiderstände
und im lumbalen Infusionstest physiologische Abflusswiderstände
infolge einer funktionellen Aquädukt-Stenose aufweisen, sollten
endoskopisch ventrikulostomiert sowie einer klinischen und
neuroradiologischen Langzeitkontrolle unterzogen werden.
Schlüsselwörter
Normaldruckhydrozephalus ´ Ventrikulostomie ´ Shunt-Operation
´ Diagnostik ´ Krankheitsverlauf
Einleitung
Im Gegensatz zur Shunt-Implantation ist die Indikation zur endoskopischen
Ventrikulostomie bei Patienten mit einem Normaldruckhydrozephalus
noch nicht wissenschaftlich gesichert.
Gerade bei Patienten mit einer im MRT verifizierten funktionellen
Aquäduktstenose bzw. einer inkompletten Okklusion im Bereich
der Engen der inneren Liquorräume Foramina Monroi, relativen
Enge des Aquäduktes, Foramen Luschka et Magendi) bietet
die neuroendoskopische Therapie neue Alternativen. Insbesondere
ist der Vorteil der nicht erforderlichen Fremdkörperimplantation
zu betonen. Zielstellung dieser Arbeit ist es sowohl
klinische als auch differenzierte diagnostische Kriterien als Entscheidungshilfe
zur Shunt-Operation bzw. zur Ventrikulostomie
herauszuarbeiten und den Krankheitsverlauf beider Patientengruppen
zu vergleichen.
Material und Methodik
In einem Zeitraum vom September 1997 bis Oktober 2001 wurde
bei 79 Patienten durchschnittliches Lebensalter 62 Jahre) ein
Normaldruckhydrozephalus diagnostiziert. Zur Diagnostik nutzten
wir die klinische Symptomatik, den intrathekalen Infusionstest
mit lumbalen und/oder ventrikulären Messort und den Cerebrospinal
fluid tap test sowie Liquorflussdarstellungen im MRT
prä- und postoperativ. Bei 60 dieser Patienten 76 %) erfolgte die
Implantation eines ventriculo-peritonealen Shuntes mittels
Miethke-Dual-Switch-Ventil, bei 15 Patienten 19 %) die endoskopische
Ventrikulostomie. 4 Patienten lehnten eine Operation ab
und wurden aus dieser Studie ausgeschlossen. Es handelt sich
also nicht um eine randomisierte Studie, sondern um einen klinischen
Erfahrungsbericht, wobei sowohl die differenzierte Art der
Indikationsstellung zu beiden unterschiedlichen Operationsmethoden,
deren Komplikationen, als auch die bei beiden Patientengruppen
unterschiedlichen Krankheitsverläufe erläutert werden.
Die Symptome aller Patienten wurden nach dem klinischen Grading
für den chronischen Hydrozephalus von Kiefer bewertet und
der Krankheitsverlauf aller Patienten post operationem und katamnestisch
nach durchschnittlich 12 12 3) und 27 27 9) Monaten
mittels der eigenen NPH-Recovery-Rate [18, 21] verglichen:
klinisches Grading praoperativ postoperativ
NPH R R ˆ
klinisches Grading praoperative
Meier U. Shunt-Operation versus endoskopische ¼ Zentralbl Neurochir 2003; 64: 19±23
10
ventricular infusion test are suspected for a functional interventricular
stenosis and should be treated by means of an endoscopic
assisted ventriculostomy.
Key words
Normal pressure hydrocephalus ´ ventriculostomy ´ shunt ´ diagnostics
´ outcome
60 Patienten mit einem Normaldruckhydrozephalus wurden
durch Implantation eines Miethke-Dual-Switch-Ventils als ventriculo-peritonealer
Shunt therapiert. Die 33 Männer und
27 Frauen hatten zum Zeitpunkt der Untersuchung ein durchschnittliches
Lebensalter von 64 Jahren. Als diagnostische Kriterien
und als Entscheidungshilfe zur Shunt-Operation wurden die
Anamnese exploriert und die klinische Symptomatik: Gangataxie
als Leitsymptom, Demenz und Urininkontinenz als Zusatzund
Spätsymptome gewertet sowie ein intrathekaler Infusionstest
durchgeführt. Dabei galt ein Abflusswiderstand Rout
> 13 Torr/ml/min als liquordynamischer Nachweis einer Passagebzw.
Resorptionsstörung in den kraniospinalen Liquorräumen.
Im Anschluss an den intrathekalen Infusionstest wurde eine diagnostische
Liquorentnahme mindestens 60 ml Liquor) im Sinne
des Cerebrospinal fluid tap-Tests als zusätzliches Diagnostikum
durchgeführt. Bei bestehender Gangataxie, pathologisch erhöhten
Abflusswiderständen und Besserung der klinischen
Symptomatik, insbesondere der Gangataxie; nach der probatorischen
Liquorentnahme stellten wir die Indikation zur Shunt-
Operation. Bei allen Patienten wurde ein hydrostatisches Ventil
Miethke-Dual-Switch-Ventil) implantiert [20].
Bei 15 Patienten 7 Männer, 8 Frauen) mit einem durchschnittlichen
Lebensalter von 55 Jahren führten wir bisher die endoskopische
Ventrikulostomie durch. Vor der operativen Therapie wurde
eine komplexe Diagnostik absolviert. Sollte in den MRT-Untersuchungen
der Verdacht auf eine funktionelle Aquädukt-Stenose
bestehen und/oder im lumbalen Infusionstest physiologische Abflusswiderstände
Resistance) resultieren wird in Analogie zu den
Empfehlungen von Bech u. Mitarb. [2] beim kindlichen Hydrozephlus
die Indikation zum ventrikulären Infusionstest gestellt.
Bei pathologischen Abflusswiderständen im ventrikulären Infusionstest,
aber physiologischen im lumbalen Infusionstest führen
wir die endoskopische Ventrikulostomie durch [2, 19].
Indikationen zur Third-Ventriculostomy beim NPH Abb.1)
MRT/CT: Verdacht auf partielle Aquädukt-Stenose
Ruhe-ICP: physiologischer Bereich
lumbaler Infusionstest: physiologische Resistance
ventrikulärer Infusionstest: pathologische Resistance
Operationsmethode
Die häufigsten Indikationen zur intrakraniellen Endoskopie sind
nach verschiedenen Autoren [1, 5, 6, 25] der obstruktive Hydrocephalus
internus gefolgt von intraventrikulären Zysten und Tumoren.
Wie auch die Aachener Arbeitsgruppe [24] favorisieren