Auswahl von ESIDOG*-Leitlinien: Vaginale Infektionen / Genitale ...

Auswahl von ESIDOG*-Leitlinien: Vaginale Infektionen /
Genitale Virusinfektionen / Systemische Virusinfektionen
in der Schwangerschaft
A. Vaginale Infektionen
Bakterielle Vaginose (Aminkolpitis,
Gardnerella-Infektion)
■ Allgemeines
Die Bakterielle Vaginose (BV) ist ein klinisches
Syndrom, das durch einen Verlust
von H O bildenden Lactobacillus spp. in
2 2
der Vagina bzw. durch eine Verdrängung
derselben durch hohe Konzentrationen von
anaeroben Bakterien, wie Gardnerella vaginalis,
Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus
spp. u. a., entsteht. Die BV ist der
häufigste Grund für einen Fluor vaginalis
und Vaginalschmerz, dennoch sind 50 %
der Frauen, die die klinischen bzw. labordiagnostischen
Kriterien für eine BV erfüllen,
symptomlos. Der Grund und Mechanismus
der mikrobiellen Alteration ist noch
nicht völlig aufgeklärt. Obwohl die BV mit
multiplen Sexualpartnern assoziiert ist, kann
man nicht mit Sicherheit darstellen, daß
die Infektion durch ein sexuell übertragbares
Pathogen ausgelöst wird. Frauen ohne
jegliche sexuelle Kontakte leiden praktisch
nie unter diesem Symptom. Eine Partnerbehandlung
hat sich nicht als Prävention
für eine rekurrente BV bewährt.
■ Symptome
Fluor vaginalis und Vaginalschmerz, Unterbauchschmerzen,
Dyspareunia, Amin-Geruch
* European Society for Infectious Diseases in
Obstetrics and Gynecology Österreich. Die gesamten
Leitlinien inklusive Präparateregister sind im
Internet unter www.oeggg.at/esidog oder unter
www.univie.at/esidog abrufbar.
7
■ Diagnose
Für die klinische Diagnosestellung müssen
3 der folgenden 4 Kriterien erfüllt sein
(nach Amsel):
– Homogener, weißlicher Fluor
– Sog. „clue cells“ bei der mikroskopischen
Untersuchung
– PH des Vaginalfluors > 4,5
– „Whiff-Test“: Typischer Fischgeruch vor
oder nach Zugabe einer 10 %igen Kalilauge
(KOH)
Das Diagnosemittel der ersten Wahl ist das
Grampräparat.
■ Therapie
Clindamycin 300 mg 2 × 1 durch 7 Tage
oder Metronidazol 500 mg 2 × 1 durch 7
Tage oder als Kurzzeittherapie 1 × 2 g durch
2 Tage
Nach der Therapie mit Clindamycin Wiederaufbau
der Keimflora mit einem Lactobacillus-Präparat
■ Partnerbehandlung?
Die Ergebnisse verschiedener klinischer
Studien zeigen keine Beeinflussung des Heilungsverlaufes
und der Reinfektionsrate durch
Partnerbehandlung. Bei chronisch rezidivierender
Infektion kann eine Partnerbehandlung
sinnvoll sein.
■ Schwangerschaft
In der ersten Schwangerschaftshälfte Clindamycin
Vaginalcreme vor dem Schlafengehen
durch 6–7 Tage oder Clindamycin
300 mg 2 × 1 durch 7 Tage.

8 Infektionen
In der zweiten Schwangerschaftshälfte
ist auch ein Therapieversuch mit Metronidazol
als Kurzzeittherapie 1 × 2 g durch 2
Tage oder Metronidazol 500 mg 1 × 1 durch
7 Tage möglich.
Unbedingt Kontrolle nach Therapie
empfohlen! Bei Schwangeren mit bakterieller
Vaginose ist das Risiko einer Frühgeburt
um das 2- bis 4fache signifikant erhöht.
Post partum besteht die Gefahr einer Endometritis.
■ Stillen
Clindamycin 300 mg 2 × 1 durch 7 Tage
Soorkolpitis und -Vulvitis (vulvovaginale
Candidose, Candidiasis, Mykose)
■ Allgemeines
Die vulvovaginale Candidiasis ist eine der
häufigsten Infektionen des weiblichen Genitaltraktes
und therapeutisch oft unterschätzt.
Die Candidiasis betrifft die meisten Frauen
zumindest einmal während des Lebens in
einer geschätzten Rate von 70–75 %, 40–
50 % der Frauen erfahren eine häufigere
Infektion. Etwa 5 % leiden unter häufig
wiederkehrenden Episoden, die zumeist insuffizient
behandelt werden.
Auslöser sind Candida albicans (85–
90 %), gefolgt von C. glabrata, C. tropicalis
u. a. Pilzen. Neben dieser hohen Inzidenzrate
von Candidainfektionen ist v. a.
bei Kulturinterpretationen daran zu denken,
daß bei 10–20 % der klinisch unauffälligen
Frauen ein positives Kulturergebnis
zu erwarten ist.
Besonders häufig entsteht eine klinisch
manifeste Infektion nach vorhergehender
Antibiotikatherapie, allerdings reicht die Palette
der prädisponierenden Faktoren sehr
weit. Diabetes mellitus, HIV, Kontrazeptiva,
Gravidität, Intimsprays und das Tragen von
Nylonunterwäsche werden häufig mit dem
Entstehen von Soor in Verbindung gebracht.
■ Symptome
Typische klinische Symptome sind Pruritus,
Erythem, weißer, topfiger, geruchsarmer
Fluor, weiters Dysurie und Dyspareunia.
■ Diagnose
Als Diagnostika der Wahl sind das Grampräparat
oder das Nativpräparat (Zusatz von
10%iger KOH) anzusehen.
■ Therapie
Flukonazol 150 mg p. o. als Singleshot oder
Eintagestherapie mit Itrakonazol 200 mg
morgens und abends (zur Mahlzeit!). Als
Alternative stehen verschiedene topische
Antimykotika (Clotrimazol, Econazol, Miconazol,
Ketoconazol, Fenticonazol, Isoconazol,
Tioconazol, Bifonazol) zur Auswahl.
■ Partnerbehandlung?
Bei der einmalig auftretenden Candidose
nicht notwendig.
■ Schwangerschaft
Nur topische Antimykotika (Clotrimazol,
Econazol, Miconazol, Ketoconazol, Fenticonazol,
Isoconazol, Tioconazol, Bifonazol)
durch 7 Tage.
Risiko einer Infektion in der Schwangerschaft:
Das Risiko einer Frühgeburt ist, wie
in einer sehr großen Studie nachgewiesen
wurde, nicht erhöht. Dennoch kommt es
bei einer Soorkolpitis häufiger zu Kontraktionen
bzw. vorzeitigen Wehen und erhöhter
mütterlicher Morbidität.
■ Stillen
Topische Antimykotika (Clotrimazol, Econazol,
Miconazol, Ketoconazol, Fenticonazol,
Isoconazol, Tioconazol, Bifonazol).

Trichomonadeninfektion (Trichomoniasis)
■ Allgemeines
Trichomoniasis wird durch das Protozoon
Trichomonas vaginalis ausgelöst. Die Krankheit
korreliert mit der sexuellen Aktivität
und der Anzahl der Sexualpartner, kann aber
auch durch Kontaktinfektion in Bädern und
Toiletten oder durch Badeschwämme u. ä.
übertragen werden.
■ Symptome
Ungefähr 50 % der Patientinnen zeigen klinische
Symptome. Charakteristisch ist ein
dünnflüssiger, gelblich-grünlicher, übelriechender
Fluor vaginalis, der meist auch
schaumig imponiert. Die Vaginalschleimhaut
ist entzündlich irritiert.
■ Diagnose
Zur Diagnose hat sich das Nativpräparat
(höchste Sensitivität) durchgesetzt, nach
Donne durchgesetzt, obwohl auch andere
Techniken wie Gramfärbung, Giemsa, Papanicolaou,
u. a. eingesetzt werden. Im Nativpräparat
sieht man die typischen Bewegungen
der birnenförmigen, geißeltragenden
Trichomonaden.
■ Therapie
Metronidazol als Singleshot 1 × 2 g oder
Metronidazol 500 mg 2 × 1 durch 7 Tage.
■ Partnerbehandlung?
Eine Partnertherapie ist auch bei Symptomlosigkeit
unbedingt indiziert (Metronidazol
als Singleshot 1 × 2 g).
■ Schwangerschaft
Metronidazol als Singleshot 1 × 2 g nach
dem 1. Trimenon oder lokal als Metronidazol
Vaginalkapseln 500 mg oder 1000 mg 1
× 1 durch 7–10 Tage.
Risiko der Infektion in der Schwangerschaft:
Vor allem bei gleichzeitiger bakteriel-
Infektionen
9
ler Vaginose besteht ein signifikant erhöhtes
Risiko einer Frühgeburt. Durch eine entsprechende
Therapie kann dieses Risiko um
die Hälfte reduziert werden. Post partum
kommt es häufiger zu einer Endometritis.
■ Stillen
Metronidazol als Singleshot 1 × 2 g
B. Genitale Virusinfektionen
Condyloma accuminata (Condylome, Feigwarzen)
■ Allgemeines
Mehr als 30 HPV-Typen befallen den Genitaltrakt.
Hauptsächliche Auslöser der Genitalwarzen
sind die Typen 6 und 11. Bei ungefähr
50 % aller sexuell aktiven Menschen ist eine
Infektion mit zumindest einem HPV-Typ
nachweisbar. Der Großteil dieser Infektionen
verläuft subklinisch und unbemerkt. Lediglich
5 % dieser 50 % sind mittels Zytologie
und Kolposkopie diagnostizierbar.
■ Symptome
Makroskopisch sichtbare oft symptomlose
genitale Warzen an der Vulva, der Vaginalhaut,
selten Schmerzen, Dypareunia.
■ Diagnose
Die Diagnose erfolgt klinisch durch das typische
Bild. Zusätzlich stehen Histologie,
PCR und Hybridisationstechniken zur Verfügung.
■ Therapie
Grundsätzlich gilt: je früher die Therapie
desto effektiver. Abhängig vom Wunsch der
Patienten stehen verschiedene Therapeutika
zur Verfügung.
Chirurgische Entfernung: Laserchirurgische
Entfernung, Elektrokauter

10 Infektionen
Podofilox 0,5 % Lösung oder Gel 2× täglich
durch 3 Tage, gefolgt von 4 Tagen ohne Therapie
durch insgesamt 4 Zyklen.
– Imiquimod 5 % Creme 3× wöchentlich
durch 16 Wochen.
– Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff.
– Podophyllin resin 10–25 % als Tinktur
1–2× wöchentlich durch 6 Wochen
– Trichloroacetat (TCA) oder Bichloracetat
(BCA) 1–2× wöchentlich durch 6 Wochen
– Intralaesionales Interferon.
■ Partnerbehandlung?
Expositionsprophylaxe.
■ Schwangerschaft
Keine lokale Therapie in der Schwangerschaft;
chirurgische Entfernung in SSW
33–35. Bei sehr kleinen, isolierten Läsionen
besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer
Spontanremission nach einer Geburt. Prinzipiell
ist nach der Sanierung eine Spontangeburt
der Entbindungsmodus der ersten
Wahl. Die peripartale Infektion des Neugeborenen
mit HPV-Viren ist außerordentlich
selten. Sie kann beim Kind entweder zu den
gefürchteten Larynx-Papillomen oder (noch
seltener) zu condylomatösen Veränderungen
am äußeren Genitale führen. Das Risiko
hierfür wird auf unter 1:1500 geschätzt.
Somit müßten also mindestens 1500 Sectiones
durchgeführt werden, um einen Fall
von Larynx-Papillomen zu verhindern. Aber
auch schon die Annahme der prophylaktischen
Wirkung der Sectio caesarea
ist fraglich und umstritten, da trotz primärer
Sectio Larynx-Papillome aufgetreten
sind.
Bei Auftreten von Condyloma acuminata
während der Schwangerschaft sollten diese
in der 34./35. SSW in Lokal- oder Regionalanästhesie
mittels Laser abgetragen werden.
Eine absolute Indikation zur Sectio aus
kindlicher Indikation besteht nicht. Trotzdem
sollte die Patientin auf die Problematik
aus forensischen Gründen ausdrücklich
hingewiesen und das Gespräch dokumentiert
werden.
Nur Condyloma acuminata, die zum Zeitpunkt
der Entbindung ein mechanisches
Geburtshindernis darstellen, sind eine Indikation
für die Sectio.
Eine Sanierung von condylomatösen Läsionen
des äußeren Genitales und der Vagina
in der 34./35. SSW durch Lasertherapie
läßt sich auch in Lokal- oder Regionalanästhesie
durchführen (Dysplasieambulanz
der Abtlg. f. Gynäkologie und Geburtshilfe).
Eine Sanierung mit Podophyllotoxin ist
hingegen in der Gravidität kontraindiziert.
Diskrete Befunde sollten nicht saniert,
sondern 8 Wochen nach der Geburt kontrolliert
werden.
■ Stillen
Chirurgische Sanierung
C. Systemische Virusinfektionen in der
Schwangerschaft
Erythema infectiosum (Ringelröteln)
■ Allgemeines
Verursacht durch Parvovirus B19. Inkubationszeit
13–18 Tage, Virämie ab dem 7.–10.
Tag. Antikörperbildung spätestens 15 Tage
nach Symptomen. Zielzellen sind die erythropoetischen
Zellen des Knochenmarks.
Die Zeitspanne zwischen einer mütterlichen
Infektion und fetalen Komplikation
beträgt 2–8 Wochen. In ungefähr 2 % (wenige
Publikationen) kann es zu einer fetalen
Infektion mit fetalem Hydrops, Anämie,
meist Abortus oder intrauterinem Fruchttod
kommen.

■ Vorgehen nach Kontakt oder bei einer
Infektion
Mütterliche Antikörper bestimmen. IgG-Titer,
IgM. Positive IgM sprechen für eine
mütterliche Infektion. Bei sehr hohen IgG
und negativen IgM (frische Infektion, bei
bereits negativen IgM) ist eine PCR aus dem
mütterlichen Serum empfohlen. Bei nachgewiesener
Infektion der Schwangeren engmaschige
Ultraschallkontrollen über 10–12
Wochen empfohlen.
■ Prophylaxe
Expositionsprophylaxe, die Diagnose wird
immer erst nach klinischen Symptomen
gestellt.
Mumps
■ Allgemeines
Krankheit durch konsequente Immunisierung
im Kindesalter selten geworden. Keinen
Einfluß auf die Schwangerschaft. Keine
fetalen Fehlbildungen bekannt.
D. Inhalt der ESIDOG-Leitlinien
Gynäkologische vaginale Infektionen
Bakterielle Vaginose (Aminkolpitis, Gardnerella-Infektion)
Soorkolpitis und -Vulvitis (vulvovaginale
Candidose, Candidiasis, Mykose)
Chronisch rezidivierende Soorkolpitis (rezidivierende
vulvovaginale Candidose,
RVVC, -Candidiasis, -Mykose)
Trichomonadeninfektion (Trichomoniasis)
Phthirus (Pediculosis) pubis (Filzlaus)
Mukopurulente Cervicitis
Infektionen
Gonorrhoe (GO, Tripper)
Chlamydien (Chlamydia trachomatis)
Lymphogranuloma venerum (LGV)
11
Allgemeine gynäkologische Infektionen
Harnwegsinfekt, Zystitis (HWI, Blasenentzündung,
Infekt der harnableitenden
Wege)
Adnexitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease;
Salpingitis, Eileiter-/Eierstockentzündung)
Mastitis puerperalis/Mastitis postoperativ
(Brustentzündung)
Mastitis der nicht-laktierenden Mamma
Genitale Virusinfektionen
Condyloma accuminata (Condylome, Feigwarzen)
Herpes genitalis
Systemische Virusinfektionen in der
Schwangerschaft
Röteln
Masern
Zytomegalie
Varizellen
Erythema infectiosum (Ringelröteln)
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Mumps
Nahrungsmittelinduzierte Infektionen und
deren Bedeutung in der Schwangerschaft
Toxoplasmose
Salmonellen
Campylobacter jejuni
Listeria monocytogenes (Listerien)
E. coli O157: H7