âRobotic surgeryâ beim Zervixkarzinom R. Kimmig

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Gynäkologie aktuell Gynäkologe 2012 · 45:707–713 DOI 10.1007/s00129-012-3045-2 Online publiziert: 7. September 2012 © Springer-Verlag 2012 Redaktion W. Janni, Düsseldorf R. Kimmig, Essen N. Maass, Aachen Die radikale Hysterektomie und pelvine Lymphonodektomie beim Zervixkarzinom nach Wertheim (1898/1911) und Meigs (1951) ist Basis für verschiedene Modifikationen der Operationstechnik, um einerseits die Radikalität der Tumorausbreitung anzupassen (z. B. Piver-Stadium I–V), andererseits die Morbidität zu reduzieren (z. B. „nerve sparing techniques“). Nach wie vor jedoch treten trotz radikaler Operation auch bei Patienten mit Stadium I der Klassifikation nach der Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) lokoregionäre Rezidive auf. Aus diesem Grund wurde als adjuvante Therapie die Strahlentherapie bzw. Radiochemotherapie bei Patienten mit Risikofaktoren etabliert. Hintergrund Die Langzeitmorbidität dieser multimodalen Therapie ist im Vergleich zur reinen operativen Therapie deutlich größer, obwohl die Heilungsraten quoad vitam hierdurch nicht besser zu sein scheinen [1]. Die klassische Annahme, dass ein maligner Tumor sich quasi zentrifugal in die Umgebung ausbreitet, führt zum Konzept einer radikalen Resektion des den Tumor umgebenden Gewebes. Aufgrund der anatomischen Nähe zu den umgebenden Strukturen der Blase, des Harnleiters, des Darms sowie insbesondere deren vegetativem Nervensystem R. Kimmig Westdeutsches Tumorzentrum, Universitätsfrauenklinik der Universität Duisburg-Essen „Robotic surgery“ beim Zervixkarzinom Endoskopische Totale Mesometriale Resektion und therapeutische Lymphonodektomie ist der radikalen Hysterektomie im klassischen Sinn eine hohe Morbidität insbesondere im Hinblick auf Blasenfunktionsstörung sowie Darmentleerungsstörungen zuzuordnen. Die vorgeschlagene Technik der radikalen Hysterektomie von Höckel im Sinne der Totalen Mesometrialen Resektion (TMMR) geht von einem grundsätzlich anderen Verständnis der Tumorausbreitung aus [2, 3]. Dieses Konzept postuliert eine Tumorausbreitung entlang embryologisch vorgegebener Wege, sodass ein Tumor das definierte Kompartment, das durch entsprechende bindegewebige Grenzlamellen gegenüber dem Nachbarkompartment abgegrenzt ist, erst sehr spät, wenn überhaupt verlässt. Dies bedeutet, dass in der Regel ein Einwachsen in die Blasenwand bzw. in das Blasenmesenterium oder in die Rektumwand bzw. in das Rektummesenterium erst sehr spät erfolgt, insbesondere aber bei frühen Stadien praktisch nicht vorkommt. Auch bei Ausbreitung in die Parametrien hält sich der Tumor zunächst an die dem Uterus zugeordneten Kompartments, dem sog. Mesometrium, das in seinem vorderen Anteil der vaskulären Versorgung des Uterus (Vasa uterina ), in seinem hinteren Anteil den Strukturen der Ligg. sacrouterina et rectouterina/ rectovaginalia folgt (. Abb. 1a). Höckel konnte in seiner monozentrischen Studie zeigen, dass Patientinnen mit Zervixkarzinom der Stadien FIGO Ib– IIb, die mit dieser Technik operiert wurden, eine im Vergleich zum historischen Kollektiv niedrigere lokoregionäre Rezidivhäufigkeit bei gleichzeitig reduzierter Morbidität aufwiesen, obwohl in keinem Fall eine adjuvante Strahlentherapie eingesetzt worden war. Eine weitere Reduktion der Morbidität sollte möglich sein, wenn die am offenen Bauch entwickelte Operationsmethode endoskopisch 1:1 übertragen werden könnte. Im Folgenden wird die zusammen mit Höckel entwickelte endoskopische Technik mithilfe der „Da Vinci Robotic Surgery“ beschrieben. Hierbei wird die von Höckel für die TMMR und die therapeutische Lymphonodektomie (tLNE) definierte Terminologie verwendet [3, 4, 5]. Die Darstellung erfolgt Schritt für Schritt. Roboterassistierte therapeutische pelvine Lymphonodektomie Schritt 1. Endoskopischer Zugang ca. 23 cm über der Symphyse, Anlegen der Zusatzeinstiche und Etablierung des „da Vinci patient cart“ sowie der Instrumente (. Abb. 1b). Schritt 2. Eröffnung des Retroperitoneums lateral der A. iliaca communis dextra und Freilegen der Aortenbifurkation, Präparation und Anheben des Plexus mesentericus superior mit der A. mesenterica inferior. Identifikation der Ureteren beidseits. Darstellung der Nn. genitofemorales beidseits, Mobilisation des Sigma/Rektummesenteriums mit den das Der Gynäkologe 9 · 2012 | 707
Gynäkologie aktuell a b c da vinci 1 A. mesenterica inferior mm Assistent ps Plexus hypogastricus superior Optik ci pv ei TMMR - Müllerkompartment: grün Lymphkompartmente: rosa mm - mesometrial pv - paraviszeral ei - iliakal extern ci - iliakal commun ps - praesakral da vinci 2 da vinci 3 A. iliaca communis dextra Abb. 1 8 a Lokale und regionale Kompartments des „Müller-Systems“ nach Höckel [2, 3, 4, 5], b Inzisionspunkte für die totale mesometriale Resektion (TMMR) und die therapeutische Lymphonodektomie (tLNE) per „robotic surgery“, c Aortenbifurkation mit Plexus hypogastricus superior (Pfeil). (Mit freundlicher Genehmigung des Autors R. Kimmig) 708 | Der Gynäkologe 9 · 2012 Rektum umgreifenden Ästen des vegetativen Nervenplexus (. Abb. 1c). Schritt 3. Komplette Entfernung der Lymphknoten entlang der Aa. iliacae communes (ic) beidseits und der präsakralen (subaortalen) Lymphknoten (ps). Hierbei werden das Promontorium, die A. sacralis media, die Kommunisgabeln, die Nn. obturatorii und die Trunci lumbosacrales beidseits dargestellt. Die kraniale Grenze der Resektion ist die Ebene, in der die Aorta an der Gabel ihren kleinsten Durchmesser erreicht. Die kaudale Grenze liegt bei S2 in Bezug auf die Segmente und an der Kommunisgabel unmittelbar am Beginn der Aufweitung in die Gabel (. Abb. 2a–d). Schritt 4. Komplette Entferung der Lymphknoten der A. iliaca externa dextra (ei). Hierbei wird der N. genitofemoralis separiert und das Lymphknotenkompartment nach lateral bis zum Canalis femoralis, dem Abgang der A. circumflexa ilium profunda vom M. psoas mobilisiert. Zur Vorbereitung der Präparation der paraviszeralen Lymphknoten wird lateral der weitgehend avaskuläre Raum auf der Faszie des M. obturator internus bis zum Arcus tendineus musculi levatoris ani stumpf eröffnet und das obturatorische Gefäß-Nerven-Bündel zunächst medialisiert. Distal werden die ventralen Lymphbahnverbindungen in den Femoralkanal durchtrennt und die A. epigastrica inferior im Abgang freigelegt. Die mediale Grenzschicht des Lymphknotenkompartments wird nun eröffnet, idem die A. umbilicalis dextra aufgesucht wird. Daraufhin wird der mediale Anteil der in den Femoralkanal ziehenden Bahnen bis auf das Pecten ossis pubis durchtrennt (. Abb. 3a, b). Schritt 5. Die Grenzschicht zwischen paraviszeralem Lymphknotenbassin (pv) und Blasenmesenterium wird durch Darstellung des Gesamtverlaufs der A. umbilicalis dextra bis zum Ursprung aus der A. iliaca interna dextra identifiziert, indem der avaskuläre Grenzraum lateral und kaudal der Arterie stumpf eröffnet wird, bis erneut der M. levator ani in der Tiefe dargestellt werden kann. Idealer weise lassen sich bereits jetzt die
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