„Robotic surgery“ beim Zervixkarzinom R. Kimmig

Gynäkologie aktuell
a
b
A. iliaca externa
S1
L5
A. iliaca interna
lateral und medial der paraviszeralen
Lymphknoten eröffneten Räume komplett
verbinden. Jetzt werden die dorsalen
Lymphbahnen am Femoralkanal abgesetzt,
der Eintritt des obturatorischen
Gefäß-Nerven-Bündels in den Obturatoriuskanal
freigelegt und das gesamte
Lymphkompartment von den Iliakalgefäßen,
den obturatorischen Gefäßen und
Nerven nach kranial „en bloc“ mobilisiert.
Hierbei werden die in der präspinalen
Grube befindlichen Lymphknoten
mitentfernt (. Abb. 3c, d).
Schritt 6. Der letzte Schritt der pelvinen
Lymphonodektomie ist die Entfernung
der oberen paraviszeralen Lymphknoten,
die den Lymphknoten entlang
der Äste der Vasa iliaca interna entsprechen.
Dies ist meist der zeitaufwendigste
Teil der LNE. Hierbei werden die
S1
A. iliaca interna
A. glutea superior
S2
Vena iliaca externa sinistra
Truncus lumbosacralis (L5)
A. glutea superior
N. obturatorius sinister
N. ischiadicus
S3
S4
A. glutea inferior
N. obturatorius
A.
umbilicalis
Foramen infrapiriforme (ischiadicum majus)
Spina ischiadica
präspinale Grube
A. pudenda interna
Abb. 4 8 a A.-iliaca-interna-Stromgebiet in der linksseitigen oberen paraviszeralen
Grube (pv), b Plexus sacralis, linksseitige Nn. ischiadicus et
pudendus (pv). (Mit freundlicher Genehmigung des Autors R. Kimmig)
710 | Der Gynäkologe 9 · 2012
Aa. iliaca interna , iliolumbalis, glutea superior,
glutea inferior, pudenda interna
et rectalis media dargestellt und von
Lymphknoten befreit. Die Wurzeln L5–
S4 der Nn. ischiadicus et pudendus werden
dargestellt und das Lymphknotengewebe
ventral der Nerven und bis zum Eintritt
ins Foramen ischiadicum majus entfernt.
Dasselbe gilt für die Lymphknoten
bis zum Alcock-Kanal entlang der Pudendagefäße
und nach Wiedereintritt der Arterie
ins kleine Becken durch das Foramen
ischiadicum minus bis zur Fossa ischiorectalis
(. Abb. 4a, b links).
Schritte 5–7. Diese Schritte werden analog
zu den Schritten 4–6 auf der linken
Seite durchgeführt.
Jetzt sind alle Lymphknoten bis auf die lokalen,
mesometrialen, die mit den Meso-
metrien im Rahmen der radikalen Hysterektomie
reseziert werden, entfernt.
Roboterassistierte Totale
Mesometriale Resektion
Schritt 8. Der Uterus wird nun nach links
gezogen und das Peritoneum rechts von
der Plica vesicouterina bis zur Plica rectouterina
zirkulär eröffnet (ergänzt). Die
Tuben werden immer mitentfernt; die
Ovarien werden entweder erhalten oder
nach Durchtrennung der entsprechenden
Gefäßverbindungen ebenfalls entfernt.
Schritt 9. Das Septum rectovaginale
wird in der avaskulären Schicht eröffnet
und ca. 1–2 cm tiefer als die projektierte
Absetzungsebene der Scheide präpariert.
Das Septum vesicovaginale wird ebenfalls
eröffnet und bis auf Höhe der Einmündung
der Ureteren in die Blase präpariert.
Es erfolgt nun die Eröffnung der
Räume ventral zwischen Blasenmesenterium
und Mesometrium, dorsal zwischen
Mesometrium und Ureter, Mesureter
und Plexus hypogastricus inferior einerseits
sowie medial desselben zum hinteren
„Fibrofatty“-Mesometrium (Ligg. sacrouterinum
et rectouterinum/vaginale;
. Abb. 5a–d, . Abb. 6a–d) andererseits.
Schritt 10 . Absetzen des hinteren fibroadipösen
(„fibrofatty“) Mesometriums pararektal
entlang der Insertion der Ligg. sacro-
et rectouterina (. Abb. 5a–d).
Schritt 11. Absetzen des vaskulären Mesometriums,
der A. uterina (ventral) bis
einschließlich der tiefen uterinen Vene
(dorsal) von den übergeordneten Gefäßen.
Mobilisation nach medial und Lateralisierung
des Ureters (. Abb. 6a,b).
Schritt 12. Separierung des Blasen- und
Uteruskompartments durch Trennung
der arteriellen vesikouterinen Anastomosen
ventral und venösen vesikouterinen
Anastomosen dorsal des Ureters im
Lig. vesicouterinum (. Abb. 6c, d).
Schritt 13. Durchtrennung des laterodorsal
zur Zervix ziehenden uterinen Asts des
N. hypogastricus inferior und Abschieben
der Blasenäste von der seitlichen Scheidenwand
nach lateral kaudal (. Abb. 7a).