Antrag auf Wohnberechtigungsschein

(Vor- und Zuname) (Datum)
(Telefon) (PLZ, Ort)
An die
Verbandsgemeindeverwaltung Arzfeld
z. Hd. Frau Nottinger
Luxemburger Str. 6
54687 Arzfeld
Antrag auf Erteilung einer
allgemeinen Wohnberechtigungsbescheinigung
(Straße)
speziellen Wohnberechtigungsbescheinigung für folgende Wohnung
Bezeichnung (Ort, Straße, Stockwerk, Gebäudeteil) Anzahl der
Wohnräume
Vermieter / -in (Name, Anschrift, Telefon-Nr.)
Sehr geehrte Damen und Herren,
Wohnfläche
in m²
hiermit beantrage ich die Erteilung o.g. Bescheinigung für mich und folgende zu meinem
Haushalt rechnende Person(en):
Name, Vorname, Geburtstdatum Name, Vorname, Geburtstdatum
Als Anlage habe ich meine Einkommenserklärung (Vordruck) sowie die dazu
gehörenden Verdienstnachweise, BaFöG-Bescheid, Immatrikulation, Rentenbescheid,
etc. beigefügt.
Ich erkläre, dass ich zur Zeit keine gültige Wohnberechtigungsbescheinigung
besitze.
Ich versichere, dass alle Angaben richtig und vollständig sind.
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(Unterschrift)

Einkommenserklärung
§§ 20 - 24 Wohnraumförderungsgesetz (WoFG)
Name, Vorname des/der Erklärenden Geburtsdatum
Anschrift Beruf
Zu meinem Haushalt gehören die nachstehend aufgeführten Personen:
Nr. Familienname, Vorname geboren am Verwandtschaftsverhältnis
zum Antragsteller
1 Antragsteller /
Antragstellerin
- - - - - - - - - - -
ausgeübter Beruf

Die zuvor aufgeführten Personen haben die folgenden Einnahmen
(Bitte machen Sie die Angaben mit den laufenden Nummern der vorangegangenen Tabelle):
Es sind alle Personen, sowie deren Einnahmen in Geld oder Geldeswert anzugeben, ohne Rücksicht auf ihre Quelle und ohne Rücksicht darauf, ob sie steuerpflichtig sind oder nicht. Auch einmalige
Einnahmen (zum Beispiel Zinsen) sind anzugeben. Tragen Sie bitte die Einnahmen einzeln und mit ihrem Bruttobetrag ein, und zwar alle Einnahmen, die voraussichtlich im Antragsmonat und in den elf
folgenden Monaten erzielt werden. Beachten Sie hierzu die Erläuterungen. Sollte der vorgesehene Raum nicht ausreichen, verwenden Sie bitte für jede einzelne Person, die über eigenes Einkommen
verfügt, das Formular „Erklärung zu regelmäßigen Einkünften“.
Zu den Einnahmen gehören u.a. Gehälter, Löhne, Gratifikationen, Tantiemen, Trinkgelder, Wartegelder, Ruhegelder, Witwen- und Waisengelder, Renten, Werksrenten, Einnahmen aus selbständiger
Arbeit, aus Gewerbebetrieb, aus Land- und Forstwirtschaft, aus Kapitalvermögen (z.B. Zinsen aus Sparguthaben), aus Vermietung und Verpachtung, Unterhalt und Sachbezüge, Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe.
Lfd.
Nr.
zu
Art der Einnahme
Falls Sie
- die Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts als Gewinn bzw.
als Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten ermittelt
haben, oder
- die anzugebenden Beträge aus dem letzten Einkommensteuer-, Vorauszahlungsbescheid
oder der letzten Einkommensteuererklärung
bereits als Einkünfte übernehmen können,
dann geben Sie bitte, statt der Einnahme diese
Einkünfte an und kreuzen Sie „JA“ an.
ja *
Fügen Sie bitte die entsprechenden Unterlagen in
Kopie bei.
Bruttoeinnahmen
(einschließlich steuerfreier
Einnahmen)
jedes Haushalts-
angehörigen
bzw. Einkünfte**
in €
Werbungskosten
/** Betriebs -
ausgaben
in €
** ist in dieser Zeile bereits in der Spalte 2 „JA“ angekreuzt,
dann tragen Sie bitte in Spalte 3 die Einkünfte ein. In
Spalte 4 sind dann hierzu keine Angaben zu machen!
Wird Lohn-
oder Einkommenssteuer
entrichtet?
Werden Beiträge
zur
Krankenversicherung
entrichtet?
Werden
Beiträge zur
Rentenversicherung
entrichtet?
nein ja nein ja nein ja

Gibt es bereits Nachweise darüber, daß sich die Einnahmen einer der zuvor angeführten
Personen in den nächsten elf Monaten erhöhen oder verringern werden?
nein * ja *, bei
Lfd.Nr. Art der Einnahme Bruttoeinnahmen nach der Veränderung Grund der Änderung, ab wann?
Werden von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen im Rahmen gesetzlicher
Unterhaltspflicht Unterhaltsleistungen erbracht?
nein * wenn ja*, fordern Sie bitte das Formblatt
„Erklärung zu Unterhaltsleistungen“ an.
Folgende zum Haushalt rechnende Personen sind Schwerbehinderte
(Bitte geben Sie den Grad der Behinderung an, des weiteren, ob eine häusliche Pflegebedürftigkeit
im Sinne von § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch oder vergleichbare Bestimmungen besteht.)
Name, Vorname Grad der Behinderung Häusliche
Pflegebedürftigkeit *
ja nein
Wann haben Sie die Ehe geschlossen? am
* (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Folgende Unterlagen sind beigefügt:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Rentenbescheide mit den letzten Änderungsmitteilungen
Verdienstbescheinigungen über den Antragsmonat und die elf Monate zuvor einschließlich Nachweise
über Ausbildungsvergütungen
Bescheinigung des Finanzamtes über erhöhte Werbungskosten
Nachweis über das Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz
Nachweis über Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Krankengeld, Verletztengeld und
ähnliche Sozialleistungen
Nachweis über Art und Höhe erhaltener Unterhaltsleistungen
Letzter Einkommensteuerbescheid, Vorauszahlungsbescheid oder Einkommensteuererklärung
Bescheid über Ausbildungsförderung
Bescheid über Sozialhilfe und Kriegsopferfürsorge
Nachweise über sonstige Einnahmen (auch aus steuer- und pflichtversicherungsfreien
Arbeitsverhältnissen)
Nachweise über freiwillige laufende Beiträge zu einer Kranken- oder Rentenversicherung
Nachweis über die Schwerbehinderung
Nachweis über Pflegebedürftigkeit
Nachweis über Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltspflichten
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Ich versichere, daß alle Angaben - auch die in den Anlagen zum Antrag - richtig und vollständig sind. Insbesondere
bestätige ich, daß die bei und aufgeführten Familienmitglieder und andere Personen keine
weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit.
Ort, Datum Unterschrift des/r Erklärenden