Liebe Eltern, herzlichen Glückwunsch zur Geburt Ihres ... - Wiernsheim
Liebe Eltern, herzlichen Glückwunsch zur Geburt Ihres ... - Wiernsheim
Liebe Eltern, herzlichen Glückwunsch zur Geburt Ihres ... - Wiernsheim
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
9163 6/08<br />
Antrag auf <strong>Eltern</strong>geld<br />
für <strong>Geburt</strong>en/Adoptionen ab 01.01.2007<br />
Postanschrift: L-Bank, 76113 Karlsruhe<br />
Besuchsadresse: Schlossplatz 12 / Platz der Grundrechte<br />
<strong>Eltern</strong>geld kann rückwirkend höchstens für<br />
die letzten drei Monate vor dem Monat des<br />
Antragseingangs gezahlt werden.<br />
1 Kind, für das <strong>Eltern</strong>geld beantragt wird<br />
Bitte ORIGINAL-<strong>Geburt</strong>sbescheinigung mit Verwendungszweck „<strong>Eltern</strong>geld“ beifügen (bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind)<br />
Mehrlingsgeburt Zahl der Kinder: Vorname(n):<br />
2 <strong>Eltern</strong>teil 1 <strong>Eltern</strong>teil 2<br />
Persönliche Angaben für beide <strong>Eltern</strong>teile erforderlich siehe Hinweisblatt<br />
Tel.Nr. und E-Mail<br />
für Rückfragen hilfreich<br />
Frühere<br />
Beantragung<br />
Für dieses Kind/ diese Kinder wurde bereits früher ein Antrag auf <strong>Eltern</strong>geld gestellt: nein ja<br />
von <strong>Eltern</strong>geld<br />
für dieses Kind/<br />
diese Kinder<br />
Wenn ja,<br />
Antragsteller, Antragsnummer, Behörde<br />
3 Antragstellung und Festlegung des Bezugszeitraumes siehe Hinweisblatt<br />
Für <strong>Eltern</strong>teile, die <strong>Eltern</strong>geld alleine und für mehr als 12 Lebensmonate beanspruchen (insbesondere Alleinerziehende: siehe<br />
Hinweisblatt Nummer 3):<br />
Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu. bitte Nachweis beifügen<br />
Das Kind und ich wohnen mit dem anderen <strong>Eltern</strong>teil nicht in einer gemeinsamen Wohnung. bitte Nachweis beifügen<br />
Die Betreuung ist dem anderen <strong>Eltern</strong>teil unmöglich oder gefährdet das Wohl des Kindes. Ich bin damit einverstanden,<br />
dass bei Kindeswohlgefährdung eine Erklärung des zuständigen Jugendamtes eingeholt wird.<br />
diese Felder nicht ausfüllen<br />
Antragsnummer<br />
Eingang beim Bürgermeisteramt am:<br />
Stempel / Unterschrift<br />
Bitte beachten Sie zu den einzelnen Antragspunkten die dazu gehörigen Informationen auf dem<br />
Nachname<br />
<strong>Geburt</strong>sdatum<br />
<strong>Geburt</strong>sort<br />
Nachname<br />
Vorname<br />
<strong>Geburt</strong>sdatum<br />
Straße/Hausnummer<br />
PLZ/Wohnort<br />
Familienstand<br />
<strong>Eltern</strong>geld<br />
beansprucht/beanspruchen<br />
Antragstellung/Bezugszeiträume<br />
bestimmen<br />
(TT.MM.JJ)<br />
ledig verheiratet seit:<br />
geschieden seit:<br />
verheiratet, dauernd getrennt lebend seit:<br />
verwitwet seit:<br />
eingetragene Lebenspartnerschaft seit:<br />
<strong>Eltern</strong>teil 1:<br />
für 12 Monate (Höchstdauer) ab <strong>Geburt</strong>/Adoption des Kindes<br />
abweichend davon<br />
Mindestbetrag von monatlich 300 Euro<br />
„Erklärung zum Einkommen“ entfällt<br />
<strong>Eltern</strong>geld aus Erwerbseinkommen vor <strong>Geburt</strong><br />
Vorname<br />
Bei Adoptivkindern/Adoptionspflege:<br />
Tag der Haushaltsaufnahme:<br />
Anrede Frau Herr Frau Herr<br />
Leistungsart<br />
ein <strong>Eltern</strong>teil alleine beide <strong>Eltern</strong>teile abwechselnd<br />
oder gleichzeitig<br />
a) für Lebensmonat bis Lebensmonat und<br />
b) für Lebensmonat bis Lebensmonat und<br />
c) für Lebensmonat bis Lebensmonat<br />
(TT.MM.JJ)<br />
(TT.MM.JJ) (TT.MM.JJ)<br />
Ich beantrage <strong>Eltern</strong>geld<br />
ledig verheiratet seit:<br />
geschieden seit:<br />
verheiratet, dauernd getrennt lebend seit:<br />
verwitwet seit:<br />
eingetragene Lebenspartnerschaft seit:<br />
der andere <strong>Eltern</strong>teil entscheidet<br />
später<br />
<strong>Eltern</strong>teil 2:<br />
für 12 Monate (Höchstdauer) ab <strong>Geburt</strong>/Adoption des Kindes<br />
abweichend davon<br />
a) für Lebensmonat bis Lebensmonat und<br />
b) für Lebensmonat bis Lebensmonat und<br />
c) für Lebensmonat bis Lebensmonat<br />
Mindestbetrag von monatlich 300 Euro<br />
„Erklärung zum Einkommen“ entfällt<br />
<strong>Eltern</strong>geld aus Erwerbseinkommen vor <strong>Geburt</strong><br />
Hinweisblatt!
Change language