Prüfung der Familienversicherung - Barmer GEK
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Datenschutzhinweis: (§ 67a Abs. 3 Zehntes Buch<br />
Sozialgesetzbuch - SGB X): Damit wir unsere Aufgaben<br />
rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289<br />
Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erfor<strong>der</strong>lich. Die<br />
Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses<br />
(§§ 10, 284 SGB V) zu erheben.<br />
BARMER <strong>GEK</strong><br />
<strong>Prüfung</strong> <strong>der</strong> <strong>Familienversicherung</strong><br />
Absen<strong>der</strong><br />
Wir benötigen die Angaben ab April 2012 - frühestens jedoch ab dem tatsächlichen Beginn <strong>der</strong><br />
<strong>Familienversicherung</strong>.<br />
Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörige erfor<strong>der</strong>lich, die bei uns familienversichert<br />
sind bzw. waren. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehe-/Lebenspartner 1) auch<br />
dann, wenn bei uns ausschließlich die <strong>Familienversicherung</strong> für Ihre Kin<strong>der</strong> durchgeführt wird bzw. wurde. In<br />
diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehe-/Lebenspartners 1)<br />
und - sofern <strong>der</strong> Ehe-/Lebenspartner 1) nicht gesetzlich versichert und mit den Kin<strong>der</strong>n verwandt ist - zu seinem<br />
Einkommen notwendig. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, sind dabei nicht<br />
zu berücksichtigen. Bitte fügen Sie entsprechende Einkommensnachweise bei.<br />
Geben Sie auch Versicherungszeiten, selbstständige Tätigkeiten o<strong>der</strong> Beschäftigungen an, die in<br />
dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.<br />
Eine gleichzeitige Durchführung <strong>der</strong> <strong>Familienversicherung</strong> bei unterschiedlichen Krankenkassen ist<br />
rechtlich unzulässsig. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine<br />
doppelte <strong>Familienversicherung</strong> ausgeschlossen ist.<br />
Allgemeine Angaben des Mitglieds :<br />
Familienstand:<br />
Datum:<br />
Versichertennummer:<br />
ledig verheiratet<br />
in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend 1)<br />
seit seit<br />
getrennt lebend geschieden seit<br />
verwitwet<br />
Name<br />
Ehe-/Lebenspartner 1)<br />
Kind Kind Kind<br />
Bei abweichendem Familiennamen: Liegt uns bereits die Geburts- o<strong>der</strong> Heiratsurkunde vor? Falls nein, bitte beifügen.<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Abweichende Anschrift<br />
Versicherung bei an<strong>der</strong>er<br />
Krankenkasse<br />
(Name <strong>der</strong> Krankenkasse)<br />
vom – bis<br />
Art <strong>der</strong> Versicherung Mitgliedschaft<br />
<strong>Familienversicherung</strong><br />
nicht gesetzlich<br />
Mitgliedschaft<br />
<strong>Familienversicherung</strong><br />
nicht gesetzlich<br />
Mitgliedschaft<br />
<strong>Familienversicherung</strong><br />
nicht gesetzlich<br />
Mitgliedschaft<br />
<strong>Familienversicherung</strong><br />
nicht gesetzlich<br />
Seite 1 von 2
Versicherte/r Versichertennummer<br />
Schulbesuch/Studium voraussichtlich vom – bis 2)<br />
Name <strong>der</strong> Schule 3)<br />
Wehr– o<strong>der</strong> Zivildienst vom – bis 4)<br />
Selbstständige Tätigkeit<br />
vom – bis<br />
mtl. Gewinn aus selbstständiger<br />
Tätigkeit<br />
(Bitte Kopie des aktuellen<br />
Einkommensteuerbescheides beifügen)<br />
mtl. Bruttoarbeitsentgelt aus<br />
geringfügiger Beschäftigung<br />
vom – bis<br />
Bezug von Arbeitslosengeld II<br />
vom - bis<br />
mtl. Einkünfte im Sinne des<br />
Einkommensteuerrechts<br />
Art <strong>der</strong> Einkünfte 5)<br />
Mehr als geringfügige<br />
Beschäftigung: mtl. Bruttoarbeitsentgelt<br />
vom – bis<br />
vom – bis<br />
Ehe-/Lebenspartner 1) Kind Kind Kind<br />
€ € € €<br />
€<br />
€<br />
€<br />
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,<br />
Betriebsrente,<br />
ausländische Rente, sonstige<br />
Renten (mtl. Zahlbetrag) €<br />
Art <strong>der</strong> Einkünfte<br />
€ € €<br />
vom - bis<br />
Art <strong>der</strong> Einkünfte<br />
vom - bis<br />
Art <strong>der</strong> Einkünfte 5)<br />
vom – bis<br />
€ € € €<br />
€<br />
€<br />
€<br />
€<br />
€<br />
Ich bestätige die Richtigkeit <strong>der</strong> Angaben. Über Än<strong>der</strong>ungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt<br />
insbeson<strong>der</strong>e, wenn sich das Einkommen meiner o.a. Angehörigen verän<strong>der</strong>t (z.B. neuer Einkommensteuerbe-<br />
scheid bei selbstständiger Tätigkeit) o<strong>der</strong> diese Mitglied einer (an<strong>der</strong>en) Krankenkasse werden.<br />
Mit <strong>der</strong> Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung <strong>der</strong> Familienangehörigen zur Abgabe <strong>der</strong> erfor<strong>der</strong>lichen Daten<br />
erhalten zu haben.<br />
Ort, Datum, Unterschrift des Mitgliedes<br />
Ich bin tagsüber telefonisch<br />
zu erreichen unter<br />
Telefonnummer 3)<br />
Telefonnummer 3)<br />
€<br />
€<br />
€<br />
€<br />
ggf. Unterschrift <strong>der</strong> Familienangehörigen<br />
Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des/<strong>der</strong> Familienangehörigen aus.<br />
Meine E-Mail-Adresse lautet 3)<br />
1) Gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG).<br />
2) Bitte bei Kin<strong>der</strong>n ab dem 23.Lebensjahr eine Schul-/Studienbescheinigung beifügen.<br />
3) Diese Angabe ist freiwillig. Bei Nichtangabe ergeben sich für Sie keine Nachteile. Die Speicherung dient lediglich <strong>der</strong> zielgerichteten<br />
Kommunikation mit Ihnen.<br />
4) Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen.<br />
5) Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts sind z.B. Einkünfte aus Kapitalvermögen o<strong>der</strong> aus Vermietung und Verpachtung.<br />
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