Chirurgische Freilegung impaktierter oberer Eckzähne

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Praxis & Wissenschaft Extraktion des persistierenden Milchdreiers Chirurgische Freilegung Labiale Impaktion: (offen/geschlossen) 1. lokale Schleimhautexzision 2. apikaler bzw. lateroapikaler Verschiebelappen (offene Technik) 3. Closed-eruption-Technik (Tunnelverfahren) Osteotomie des bleibenden Eckzahnes Transplantation/chirurgische Reposition tiniert verlagerten Eckzahnes wird von Grande et al. 2006 mit 1,9 Jahren angegeben [8]. Klinische Untersuchung Die spezifische klinische Untersuchung umfasst die Inspektion und Palpation. Die klinische Inspektion liefert erste Hinweise auf die Lage des impaktierten Eckzahnes. Denn bei palatinal verlagerten Eckzähnen ist es gehäuft so, dass der Eckzahn auf die Wurzel des seitlichen Schneidezahnes drückt und somit die klinische Krone des Zweiers nach palatinal bewegt. Dadurch steht der seitliche Schneidezahn im Vergleich zum mittleren Schneidezahn rekliniert. Liegt der Eckzahn labial, kann die Krone des seitlichen Schneidezahnes nach vestibulär ausgelenkt werden [10]. Eine sorgfältige Palpation kann gelegentlich eine Schwellung von derber Konsistenz an der palatinalen bzw. bukkalen Mundschleimhaut feststellen und somit die aus der Inspektion vermutete Lage des Eckzahnes bestätigen [5,10]. Röntgendiagnostik Zur Diagnostik und Planung der chirurgischen Freilegung dient die Panoramaschichtaufnahme als Basis-Röntgendiagnostik (Abb. 2a). Palatinal verlagerte Eckzähne erscheinen dabei im Orthopantomogramm etwas vergrößert [7]. Aus der in der Panora- Palatinale Impaktion: 1. Mukoperiostlappen (zweizeitig) 2. Mukoperiostlappen (einzeitig, offene/geschlossene Technik) 3. Freilegung und Schleimhautfenster (d.h. ohne Bekleben) Non-Therapie (unter sorgfältiger Abwägung Risiken/Aufwand/Nutzen/Alternativen) Tab. 1 Zahnärztlich-chirurgisches Therapiespektrum bei impaktieren Eckzähnen maschichtaufnahme ermittelten Neigung des nicht durchgebrochenen Zahnes ist eine prognostische Aussage über den weiteren kieferorthopädischen Behandlungsverlauf möglich [5]. Hierzu wurden verschiedene röntgenologische Analyseverfahren beschrieben. Das Fernröntgenseitenbild (FRS) liefert weitere Informationen. Die definitive Lagebestimmung des Eckzahnes erfolgt röntgenologisch mit Hilfe der Parallaxe-Technik. Als Referenzobjekt dient die Wurzel eines benachbarten Zahnes. Bei der Parallaxe- Technik werden ein Zahnfilm in orthoradialem Strahlengang, sowie eine weitere mesial- und/oder distal-exzentrische Aufnahme angefertigt („horizontal tube shift“). Wandert der Eckzahn in die gleiche Richtung wie die Strahlenquelle liegt der Zahn palatinal. Neben den Zahnfilmaufnahmen in Parallaxe-Technik, bietet sich zur Lageermittlung des impaktierten Eckzahnes zur Ergänzung der Pa- Abb. 2a Präoperative Panoramaschichtaufnahme bei einer 13-jährigen Patientin zur Basis-Röntgendiagnostik. Da Zahn 13 im Vergleich zu 23 etwas vergrößert erscheint, ist dies ein Hinweis auf eine palatinale Impaktion des Eckzahnes. 2 © die dental praxis, XXVI, Heft 7/8-2009
noramaschichtaufnahme in einer zweiten Ebene besonders eine Oberkiefer-Aufbissaufnahme an [10]. Diese Parallaxe- Technik wurde von Keur 1986 als „vertical tube shift“ beschrieben (Abb. 2b) [11]. Die Computertomographie (CT) bzw. die digitale Volumentomographie (DVT) sind als erweiterte, Einzelfällen vorbehaltene Röntgentechniken zu nennen, beispielsweise zur exakten Lageermittlung, zur Abklärung von Wurzelresorptionen und zur Erkennung von Ankylosen (Abb. 3) [21]. Insbesondere wird die digitale Volumentomographie auch zunehmend zur genaueren Planung der Biomechanik eingesetzt. Operatives Vorgehen Der klinischen Untersuchung und entsprechender Röntgendiagnostik schließt sich die Aufklärung des Kindes und der bzw. des Erziehungsberechtigten oder des erwachsenen Patienten an. Eine adäquate, dem Eingriff angemessene Aufklärung wird von der Rechtssprechung eingefordert und ist aus zahnärztlich-chirurgischer Sicht, da generell rechtliche Auseinandersetzungen zwischen Patienten und Zahnärzten aus unterschiedlichen Gründen zugenommen haben, unabdingbar [3]. Grundsätzlich gibt es verschiedene Möglichkeiten der Freilegung. Häufig wird grob unterteilt in offene und geschlossene Freilegungstechnik (so genannte offene bzw. geschlossene Elongation). Bei der Wahl des Zuganges orientiert sich das operative Vorgehen an der zu erwartenden Position des Eckzahnes [5,10]. Eine palatinale Lage des retinierten Zahnes wird deutlich häufiger angetroffen. Labial liegt der Eckzahn in etwa 15 Prozent der Fälle [19]. Freilegung labial verlagerter Eckzähne Das Operationsspektrum zur Freilegung labial verlagerter Zähne umfasst einfache, lokale Schleimhautexzisionen, apikale oder lateroapikale Verschiebelappen und die so genannte Closed-eruption- Technik (Tunnelverfahren). Befindet sich die Krone des Eckzahnes überwiegend koronal der Mukogingivalgrenze ist eine lokale Schleimhautexzision zur Darstellung des Zahnes ausreichend [13,20]. Nach Elongation und Einreihung des Zahnes in den Zahnbogen ist in diesen Fällen ein ausreichend breiter Abb. 2b Präoperative Oberkiefer- Aufbissaufnahme. Im Vergleich zur Abbildung 2a ist der impaktierte Eckzahn im Vergleich zu den Nachbarzähnen nach apikal gewandert („vertical tube shift"); somit liegt der Zahn palatinal. Streifen befestigte Gingiva zu erwarten. Bei Unklarheiten bezüglich des Verlaufes der mukogingivalen Grenzlinie besteht die Möglichkeit die Mukosa mit Lugol- Lösung (Schiller'sche Jodprobe) anzufärben [13]. Befindet sich die Krone des Eckzahnes zumindest annähernd auf Höhe der Mukogingivalgrenze ist ein apikaler Verschiebelappen zur Freilegung indiziert. Hierbei wird die befestigte Gingiva nach apikal verschoben, um ein parodontal suffizientes Behandlungsergebnis zu erreichen. Nach Bildung des Spaltlappens wird der den Zahnschmelz bedeckende Knochen mit einer Kürette, dem Raspatorium oder mit dem Skalpell entfernt und etwa zwei Drittel der Krone freigelegt [20]. Der verschobene Lappen wird am Periost mit Situationsnähten so adaptiert, dass die Zahnkrone zur Hälfte bis zu zwei Dritteln frei bleibt. Um den Zugang offen zu halten, kann ein Streifen eingebracht werden [20]. Liegt der Zahn jedoch deutlich apikal dieser Grenze ist ein Tunnelverfahren anzuwenden, um Rezessionen vorzubeugen und um ein stabiles kieferorthopädisches Behandlungsergebnis zu erreichen [13]. Bei der Closed-eruption- Technik wird ein Lappen gebildet, ein Halteelement auf den impaktierten Zahn aufgebracht und der Lappen an seine Ausgangsposition zurückgeklappt, mit dem Ziel einen möglichst normalen Zahndurchbruch zu imitieren [20]. Vermette et al. 1995 fanden in einer Studie bessere ästhetische Ergebnisse bei der Anwendung der Closed-eruption-Technik im Vergleich zu der Technik mit apikalem Verschiebelappen [20]. Praxis & Wissenschaft © die dental praxis, XXVI, Heft 7/8-2009 3
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