Zur beiderseitigen iliosakralen Luxation bei der Katze - Tierärztliche ...

Tierärztliche Klinik für Kleintiere, Ettlingen
Dres. Röpcke, Gröschl, Lautersack
Zur beiderseitigen iliosakralen Luxation bei der Katze-
ein modifiziertes Verfahren zur transsakralen Schaubenfixation
mit Kontermutter
Zusammenfassung
Dr. Oliver Lautersack
Die chirurgische Versorgung der beiderseitigen iliosakralen Luxation der Katze durch eine
transsakrale Schraube, Unterlegscheiben und einer Kontermutter ist eine Technik, die durch
die heute bestehenden anatomischen Kenntnisse sicher angewandt werden kann und durch die
eine hohe Kompression der Kreuzdarmbeingelenke erreicht wird. Durch die Verwendung der
Kontermutter besteht eine sehr geringe Gefahr der Implantatlockerung, was eventuell auch
auf nicht optimal platzierte Bohrkanäle zutrifft.
Die bisher untersuchte Patientenanzahl ist relativ gering, so dass weitere Untersuchungen
sowie Langzeitergebnisse ausstehen. Wir haben diese Methode bisher erfolgreich bei einem
Hund angewandt, die Übertragbarkeit dieser Technik muss an weiteren Patienten ebenfalls
überprüft werden.
Schlüsselwörter: Katze, Ileosakrale Luxation, beiderseitig, Zugschraube
Summary
The surgical therapy of bilateral sacroiliac luxation in the cat by a single transsacral screw,
washers an a counternut is a technique, which can be applied safely with today knowledge of
the cats anatomy and by which a high compression of the sacroiliac joints can be achieved. By
using a counternut there is little risk of implant loosening, which might be true as well for not
exactly placed screw tunnels.
The number of patients in this study is small, so further investigations and long term results
are missing. We used this technique once in the dog, but the usefulness in this species has to
be proved in more patients as well.
Keywords: Cat, sacroiliac luxation, bilateral, lag screw
Einleitung
Die iliosakrale Luxation ist eine der häufigsten Verletzungsarten des knöchernen Beckenrings
bei der Katze und tritt bei etwa 59 % betroffener Tiere auf. Von diesen sind etwa 20%
beiderseitig (Bookbinder et al., 1992). Die meisten Luxationen entstehen durch Autounfälle
oder Stürze aus großer Höhe, wobei durch die einwirkende Kraft das Ilium nach kranial oder
kraniodorsal verlagert wird (Brinker und Braden, 1984).
Die iliosakrale Luxation kann konservativ oder chirurgisch behandelt werden. Schmerzhafte
arthrotische Veränderungen des Iliosakralgelenks sowie instabile Zustände durch mangelnde
Überlappung der Gelenkflächen sollen durch entsprechende Selektion der Patienten
vermieden werden.
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Die konservative Behandlung ist bei geringgradiger Dislokation (< 50%), bei geringer
Instabilität des Beckenrings sowie bei fehlenden neurologischen Ausfällen gerechtfertigt
(Averill et al., 1997). Sie umfasst die ausreichende Schmerzabdeckung sowie Boxenruhe über
etwa 14 Tage mit anschließend kontrollierter Bewegung über etwa 6 Wochen.
Indikationen zur chirurgischen Versorgung der iliosakralen Luxation bestehen bei hoher
Instabilität des Beckenrings, bei medialer Verlagerung des Iliums in die Beckenhöhle, bei
Verschiebung der Gelenkflächen um mehr als 50% sowie bei neurologischen Ausfällen. Das
Ziel der chirurgischen Versorgung ist die Wiederherstellung der Gelenkstabilität,
Schmerzfreiheit und eine schnelle Belastung. Die beiderseitige iliosakrale Luxation stellt auf
Grund der fast immer vorhandenen hochgradigen Instabilität eine absolute Indikation für eine
chirurgische Versorgung dar. Als Methode der Wahl gilt die Zugschraubenfixation mit einer
Kortikalisschraube (DeCamp und Braden, 1985). Varianten dieser Methode sind die Fixation
mit einer oder zwei Zugschrauben in Kombination mit einem Steinmannnagel (Brinker et al,
1997), die Kombination mit einer transilialen Gewindequerstange (Brinker und Braden,
1984), die Fixation mit einem transartikulären Steinannagel (Hulse et al., 1985), die gedeckte
Zugschraubenfixation (Tomlinson et al., 1999), die transsakrale Zugschraube (Kaderly, 1991)
sowie die Tension Band Technik (Raffan et al., 2002).
Durch anatomische Studien am Becken der Katze liegen inzwischen gute Kenntnisse über die
optimale Implantatplatzierung sowohl im Os ilium als auch im Os sakrum vor (Burger et al.,
2004 und 2005). Die relativ kleine Fläche von etwa 0,5 cm 2 , die im Kreuzbein der Katze zur
Positionierung der Zugschraube zur Verfügung steht, erschwert jedoch die korrekte
Einbringung des Implantats an der in zwei Ebenen schräg stehenden Gelenkfläche des
Kreuzbeins (Burger et al., 2004).
Die Fixation der beiderseitigen iliosakralen Luxation stellt dabei eine besondere
Herausforderung dar. Das Volumen des Kreuzbeins, das zur Schraubenfixation zur Verfügung
steht, ist kaum größer als die geeignete 2.7 mm Kortikalisschraube. Das Einbringen einer
zweiten, optimal platzierten Schraube ist daher in den meisten Fällen bei der Katze kaum
möglich, wenn nicht auf eine kleinere Schraubengröße zurückgegriffen wird. Die Fixation der
beiderseitigen iliosakralen Luxation durch eine transsakrale Zugschraube wurde von Kaderly
(1991) beschrieben. Wir haben diese Technik modifiziert, um das Risiko einer
Schraubenlockerung im kontralateralen Ilium zu minimieren.
Material und Methode
6 Katzen mit beiderseitiger iliosakraler Luxation wurden mit einer transsakralen Zugschraube
und Kontermutter chirurgisch versorgt. Weitere Frakturen des knöchernen Beckenrings oder
Gliedmaßenfrakturen lagen nicht vor. 1 Katze hatte eine zusätzliche Luxation zwischen dem
dritten Kreuzbeinwirbel und dem ersten Schwanzwirbel („Schwanzabriss der Katze“) und
konnte selbständig über 14 Wochen keinen Urin absetzen. Sie wurde zusätzlich mit einem
präpubischen Katheter versorgt. Das Alter der Tieren lag zwischen 13 Monaten und 11 Jahren
(median 2 Jahre), das Gewicht zwischen 2,5 und 4,9 kg. Präoperativ konnte bei keinem Tier
eine neurogene Parese der Nachhand festgestellt werden, wobei diese Befunde wegen der
nicht vorhandenen Stehfähigkeit sowie den bestehenden Schmerzen nur eingeschränkt zu
werten sind.
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Abb. 1: Becken in ventro-dorsalem und latero-lateralem Strahlengang. Beiderseitige
Ileosakrale Luxation bei einer 13 Monate alten Katze.
Operationsbeschreibung
Die Narkose wurde bei allen Katzen mit Diazepam 1 und Saffan ®,2 eingeleitet und mit
Isofluran 3 erhalten. Pre- und postoperativ wurde Fentanyl 4 über einen Perfusor verabreicht.
Die Tiere wurden in Brust-Bauchlage bei 90° seitlich zum Körper abgewinkelten
Hintergliedmaßen ausgebunden und aseptisch zur Operation vorbereitet.
Der Zugang zu jedem Iliosakralgelenk erfolgte durch eine Inzision der Faszie und Präparation
der Muskulatur über dem jeweiligen Gelenk. Nach ausreichender Darstellung der
beiderseitigen Gelenkflächen von Os sakrum und Ilium wurde eine Querbohrung durch das
Zentrum des ersten Kreuzbeinkörpers (Burger et al., 2004) mit einem 2.0 mm Bohrer
durchgeführt. Bei korrekter Position wurde das Bohrloch auf 2.7 mm erweitert. Anschließend
wurde der Mittelpunkt der Gelenkfläche am medialen Ilium aufgesucht und der entsprechende
Punkt auf der Lateralfläche des Iliums mit einer Backhausklemme markiert. An dieser Stelle
wurde ein Loch mit 2,7 mm Durchmesser 90° zur Darmbeinoberfläche gebohrt. Anschließend
wurde die Bohrung mit 2,0 mm Durchmesser am gegenüberliegenden Ilium entsprechend
durchgeführt.
Die 2.7mm Kortikalisschraube (44 mm bis 50 mm Länge) wurde in das 2.7 mm Loch im
Ilium eingesetzt und geringgradig über die mediale Oberfläche vorgeschoben. Die iliosakrale
Luxation wurde reponiert und die Schraube in das Bohrloch des Os sacrum eingedreht.
Reposition und Eindrehen der Schraube in das gegenüberliegende Ilium erfolgte in gleicher
Weise. Auf das überstehende Schraubenende wurde eine Kontermutter aufgesetzt und unter
gleichzeitigem Eindrehen der Schraube fest angezogen. Bei 3 Katzen wurde dabei unter den
Schraubenkopf sowie unter die Kontermutter je eine Unterlegscheibe eingelegt, um ein
Einbrechen der Implantate in die dünne Kortikalis des Iliums zu verhindern.
Die Wunde wurde durch Naht der Faszie, der Subkutis und der Haut verschlossen.
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Abb. 2: Selber Patient wie auf Abbildung 1. Schraubenfixation der beiderseitigen
Ileosakralen Luxation.
Die Katzen wurden 1 bis 2 Tage stationär unter Boxenruhe gehalten und danach nach Hause
entlassen. Die Besitzer wurden angewiesen, Sprünge und Spielen mit anderen Tieren über 6
Wochen zu unterbinden.
Kontrollen konnten bei 3 Tieren durch eigene klinische und röntgenologische
Untersuchungen durchgeführt werden, 2 Patientenbesitzer wurden telefonisch befragt. Ein
Patient wurde nach 10 Tagen euthanasiert.
Ergebnisse
Bei 6 Katzen wurde die Fixation der beiderseitigen iliosakralen Luxation mit der
modifizierten transsakralen Zugschraubentechnik durchgeführt.
Die Position der transsakralen Bohrlochs war bei 5 von 6 Patienten korrekt. Bei einem Tier
erfolgte die Bohrung in de Wirbelkanal (Patient 4).
Die postoperative Reposition lag bei 5/6 Tieren über 90%, bei einer Katze (Patient 4) betrug
die postoperative Überlappung der Gelenkflächen etwa 50%. Die Reposition wurde bei
diesem Patienten in einem zweiten Eingriff um etwa 10% überkorrigiert, da wegen des
mehrfachen Einbruchs der Implantate in die weiche Außenkortikalis des Iliums im
eigendlichen Gelenksbereich des Iliums keine ausreichend große Fläche zur sicheren
Platzierung der Schraube mehr vorhanden war. Bei den folgenden Patienten 5 und 6 wurden
standardmäßig Unterlegenscheiben eingelegt.
5 von 6 Katzen belasteten die Gliedmaßen spätestens 2 Tage postoperativ wieder
zufriedenstellend. In keinem Fall wurde eine Läsion des Nervus ischiadicus festgestellt.
Patient 4 entwickelte postoperativ eine Überlaufblase und konnte willkürlich keinen Urin
absetzen. Die Hintergliedmaßen wurden postoperativ nicht belastet. Ausfälle von Reflexen
der Gliedmaßen konnten bei diesem Patienten nicht beobachtet werden.
5 von 6 Tieren zeigten zur Kontrolle nach 8 Wochen keine Anzeichen einer Lahmheit mehr
und durften alle bereits wieder ungehindert belasten. Ein Patient (Patient 4) wurde wegen der
neurologischen Ausfälle bei der Miktion nach 10 Tagen auf Wunsch der Besitzerin
euthanasiert.
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Bei den röntgenologischen Kontrollen nach 8 Wochen (3 von 6 Patienten) zeigten sich keine
Reaktionen um die Schraube sowie keine Anzeichen einer Implantatlockerung. Wir konnten
keine arthrotischen Veränderungen an den Iliosakralgelenken feststellen. Die Stellung der
Ossa coxae war in allen 3 Fällen unverändert.
Diskussion
Die beiderseitige iliosakrale Luxation bei der Katze stellt nach den bestehenden Kriterien fast
immer eine Indikation zur chirurgischen Versorgung und Stabilisation dar. In vielen Fällen
wird jedoch konservativ therapiert, da verschiedene Probleme einer chirurgischen Versorgung
entgegenstehen (Raffan et al., 2002). Die anatomischen Schwierigkeiten des Iliosakralgelenks
bei der Katze in Verbindung mit der fehlenden Darstellbarkeit des Wirbelkörpers des Os
sakrum stellen ein Hindernis dar, zudem ist der Bereich zum Einbringen von 2 korrekt
platzierte Schrauben über mindestens 60% des ersten Kreuzbeinwirbelkörpers kaum
ausreichend und bei einer Implantatlockerung sind die Ausheilungsergebnisse oft nicht viel
besser als bei konservativ behandelten Patienten.
Durch die Untersuchungen zur Anatomie des Iliosakralgelenks der Katze (Burger et al., 2004)
wurden die Voraussetzungen zum korrekten Einbringen von Implantaten entscheidend
verbessert. Die Bohrung sollte geringfügig über dem Kreuzungspunkt von 2 Diagonalen über
der Kreuzbeinflügelhöhe und –länge erfolgen, die jeweils im rechten Winkel zueinander
stehen. Orientierungsmerkmale wie eine kraniale Inzisur am Kreuzbeinflügel, die beim Hund
Anwendung finden, kommen bei der Katze nur sehr unregelmäßig vor (Burger et al., 2004;
Joseph et al., 2006). Ebenso liegt die optimale Bohrlochposition bei der Katze weiter kaudal
und dorsal als beim Hund. Von großer Bedeutung ist die Beachtung der Neigungswinkel des
Kreuzdarmbeingelenks (Shales et al., 2005). Burger et al. (2004) konnten einen
durchschnittlichen dorso-ventralen Winkel von 13° und kranio-kaudalen Winkel von 18°
ermitteln. Finden diese Neigungen keine Beachtung, kann das Bohrloch nicht durch den
Kreuzbeinkörper gelegt werden.
Unterschiedliche Techniken zur Fixation der beiderseitigen iliosakralen Luxation sind
beschrieben worden (Brinker und Braden, 1984; DeCamp und Braden, 1985; Brinker et al,
1997; Tomlinson et al., 1999). Da die Projektionsfläche des ersten Kreuzbeinwirbelkörpers
bei der Katze nur etwa 0,5 cm 2 beträgt, muss bei der beiderseitigen Fixation mit je einer
Schraube immer auf eine 2,0 mm Kortikalisschraube zurückgegriffen werden. Zum einen ist
jedoch die Auszugskraft auf Grund des deutlich niedrigeren Gewindes signifikant geringer als
bei der 2,7 mm Schraube, zum anderen bricht sie wegen des geringeren Kerndurchmessers
deutlich früher. Beide Faktoren kommen hier besonders zum tragen, da die gesamte Kraft der
Hintergliedmaßen über die beiden Implantate auf den Rumpf übertragen wird. Kaderly (1991)
hat mit der transsakralen Schraube eine Möglichkeit beschrieben, bei beschränktem Raum ein
dickeres Implantat (2,7 mm) für beide Iliosakralgelenke zu verwenden. Dadurch können bei
optimaler Platzierung der Schraube bei großer Knochen-Implantatkontaktfläche sowohl das
höhere Gewinde, als auch der größere Kerndurchmesser ausgenutzt werden. Der Nachteil
dieser Methode liegt unserer Meinung darin, dass ein Ilium nur durch das Gewinde der
Schraube, nicht aber durch die größere Auflagefläche des Schraubenkopfes oder einer
Unterlegscheibe fixiert wird. Da das Ilium beiderseitig eine dünne Kortikalis sowie einen
flachen Spongiosabereich besitzt, halten wir die Auszugskraft der Schraube bei der
beiderseitigen Luxation für zu gering. Studien hierzu sind uns jedoch nicht bekannt.
Raffan et al. (2002) haben mit der Tension Band-Technik eine von der üblichen
Schraubenfixation abweichende Methode beschrieben, die sich nach ihren Ergebnissen auch
bei der beiderseitigen Luxation anwenden lässt. Der Vorteil dieser Technik ist die
verhältnismäßig einfache Durchführbarkeit sowie eine geringere Schadwirkung bei
versehentlichem Eindringen in den Spinalkanal durch die glatte Oberfläche der verwendeten
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Kirschner Bohrdrähte. Bei der Tension-Band-Technik werden die nach lateral divergierenden
Kräfte, die bei Belastung auf das kraniale Ilium einwirken, über die Kirschner Bohrdrähte im
Iliosakralgelenk in Kompressionskräfte auf das Kreuzdarmbeingelenk umgewandelt. Die
dabei auftretende Mikrobewegung kann zur Lockerung und Migration der Pins führen (3 von
19 Patienten. Raffan et al., 2002).
Wir haben die von Kaderly (1991) beschriebene Methode durch eine Kontermutter,
Unterlegscheiben und einer Gleitlochbohrung im Wirbelkörper von S1 leicht modifiziert.
Durch Anwendung der anatomischen Ergebnisse und den Vorgaben der
Schraubenlochplatzierung auf der Gelenkfläche des Kreuzbeins durch die Untersuchung von
Burger et al. (2004) lässt sich die iliosakrale Schraube relativ sicher und konstant platzieren.
Da beide Gelenkflächen einsehbar sind, kann durch Anwendung eines Zielgerätes die
Sicherheit der Querbohrung bei der beiderseitigen iliosakralen Luxation zusätzlich erhöht
werden.
Nach einer Studie von DeCamp und Braden (1985) kam es bei 41% der Patienten zur
Implantatlockerung, bei denen ein Repositionsgrad von weniger als 90% erreicht wurde,
während bei Patienten mit einer Überlappung der beiden Gelenkanteile von 90 bis 100% eine
Implantatlockerung nur in 22% auftrat. Diese Ergebnisse waren jedoch statistisch nicht
signifikant. Andere Studien (Hulse et al., 1985; Raffan et al., 2002) bewerten vor allem die
stabile Fixation der Iliosakralgelenke als die Hauptursache, eine Implantatlockerung zu
vermeiden. Das chirurgische Ziel sollte daher sein, bei möglichst großer Kontaktfläche einen
hohen Kompressionsdruck auszuüben, um so einer Implantatlockerung optimal entgegen zu
wirken. Durch das oben beschriebene Vorgehen besteht eine gute intraoperative Übersicht, so
dass die Reposition sehr exakt erfolgen kann. Wir konnten bei allen Patienten außer Patient 4
eine Überlappung der Gelenkflächen von 95 bis 100% erreichen.
Da bei der transsakralen Schraube nur ein Bohrloch angelegt werden muss, kann dieses
optimal platziert und in ausreichendem Durchmesser gebohrt werden. Wir konnten bei allen
Katzen eine 2,7 mm Gleitlochbohrung in den Wirbelkörper des ersten Kreuzbeinwirbels
anlegen. Die anschließend eingesetzte 2,7 mm Kortikalisschraube ist nach bisherigen
Empfehlungen für die beiderseitige iliosakrale Luxation der Katze ausreichend (Radasch et
al., 1990; Burger et al., 2005). Die Gewindehöhe ist bei der von uns angewandten Technik
nicht von Bedeutung, da es durch die Gegenmutter nicht zur Schraubenlockerung im
kontralateralen Ilium kommen kann.
Obwohl wir keine diesbezüglichen Untersuchungen durchgeführt haben, sind wir der
Meinung, dass durch das gleichzeitige Anziehen von Schraube und Gegenmutter im
Unterschied zur bisherigen Schraubenfixation eine höhere Kompression der Gelenkflächen
erreicht werden kann. Dies trifft theoretisch auch auf Patienten zu, bei denen der Bohrkanal
zu weit ventral angelegt wurde. Da die Abstützfunktion der Kreuzbeinflügel vorhanden ist
und die Kompression von Ilium zu Ilium aufgebaut wird, kann durch die hier beschriebene
Technik auch bei einer weniger als 60% im Os sakrum greifenden Schraube eine gute
Stabilität erreicht werden.
5 von 6 Katzen belasteten nach 2 Tagen bereits zufriedenstellend, wobei wir bei unseren
Patienten keine Schäden des Nervus ischiadicus beobachten konnten. Nach 8 Wochen zeigte
keine dieser 5 Katzen Anzeichen einer Lahmheit oder eingeschränkter Funktionalität der
Iliosakralgelenke und Hintergliedmaßen. Wir konnten bei den 3 Katzen, die nach 8 Wochen
röntgenologisch kontrolliert wurden, keine Sekundärreaktionen an den Iliosakralgelenken
oder dem lumbosakralen Übergang feststellen. Wir führen dies auf die gute Stabilität zurück,
die durch die hohe Kompression durch die Gegenmutter erreicht werden konnte.
1 : Diazep-ct ® , 10 mg Inj.Lsg., ct-Arzneimittel GmbH, 13407 Berlin
2 : Saffan ® , Schering-Plough Animal Health, Welwyn Garden City
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3 : Isofluran CP ® , CP Pharma GmbH, 31303 Burgdorf
4 : Fentanyl-Janssen ® Inj-Lsg., Janssen-Cilag GmbH, 41457 Neuss
Danksagung:
Ich bedanke mich bei Herrn Sprung sen. der Firma Eickemeyer Medizintechnik, Tuttlingen,
für die Beschaffung der 2.7 mm Kontermuttern.
Literatur:
RAFFAN, P.J., C.L. JOLY, P.G. TIMM UND J.E. MILES (2002): A tension band technique
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the cat. V.C.O.T. 5, 122-127. – BRINKER, W.O. und T.D. BRADEN in: Manual of Internal
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RADASCH, R.M., D.F. MERKLEY, W.D. HOEFLE UND J. PETERSON (1990): Static
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Anschrift des Verfassers:
Dr. O. Lautersack, Tierärztliche Klinik für Kleintiere, Hertzstr. 25, 76275 Ettlingen.
(dr.lautersack@kleintierklinik-ettlingen.de)
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