Mitgliedschaftserhebungsbogen - Klinikum Passau

An die
Bayerische Ärzteversorgung
81919 München
für
Bitte deutlich lesbar ausfüllen
1. Persönliche Angaben:
Mitgliedschafts-Erhebungsbogen
Arzt Zahnarzt Tierarzt
Ärztin Zahnärztin Tierärztin
1.1 Titel/Akademischer Grad Vorname
Name Geburtsname, früher geführte Namen
Geburtsdatum Geburtsort / -land
Staatsangehörigkeit seit
1.2 Datum des Examens: an der Universität
Datum der Approbation: Ausstellende Behörde:
Datum der Berufserlaubnis:
(§ 10 BÄO, § 13 ZHG, § 11 BTÄO)
1.3 Straße/Hausnummer
Postleitzahl Ort
Telefonisch zu erreichen unter Nummer
privat
Ausstellende Behörde:
Arbeitsstätte / Praxis
V - ________________________
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2. Angaben zur (derzeitigen) beruflichen Tätigkeit:
2.1 Im Angestelltenverhältnis tätig seit / ab (Vertragsbeginn) (Bitte genaues Datum angeben)
als Bruttogehalt EUR monatlich
(Chef-, Ober-, Assistenzarzt, wiss. Hilfskraft usw.) (ungefähre Angaben sind zunächst ausreichend)
Arbeitgeber:
Arbeitsstätte:
(PLZ, Ort)
Grundwehrdienstleistender
Wehrübender für Monate
Zivildienstleistender
Derzeitiger Dienstort:
(PLZ, Ort)
als Arzt, Zahnarzt, Tierarzt seit / ab
2.2 Sind Sie rentenversicherungspflichtig? Nein Ja seit / ab
Haben Sie Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung zugunsten
der Bayerischen Ärzteversorgung gestellt?
Nein Ja am
2.3 Niedergelassen seit / ab als
Praxisadresse:
(PLZ, Ort)
Sonstige (selbständige) Tätigkeit seit / ab
als
(Praxisvertreter, freier Mitarbeiter, Stipendiat, unbezahlter Gastarzt, Arzt/Zahnarzt/Tierarzt in Anpassungszeit, usw.)
Arbeitsstätte/Praxisinhaber:
(PLZ, Ort)
2.4 Im Beamtenverhältnis seit / ab (bitte Kopie der Ernennungsurkunde beifügen)
als Dienststelle:
Beamtenverhältnis auf Widerruf auf Zeit auf Probe auf Lebenszeit
Zeitsoldat für Jahre
Berufssoldat
seit / ab
Derzeitiger Dienstort: seit / ab
(PLZ, Ort)
Vorheriger Dienstort:
(PLZ, Ort)
(bitte Kopie der Dienstzeitbescheinigung bzw.
Ernennungsurkunde beifügen)
Ich stelle keinen Antrag auf Befreiung von der Mitgliedschaft kraft Gesetzes (in diesem Fall ruht die
Beitragspflicht)
Ich stelle hiermit Antrag auf Befreiung von der Mitgliedschaft kraft Gesetzes
2.5 Nicht ärztlich – zahnärztlich – tierärztlich berufstätig seit
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3. Sämtliche frühere Tätigkeiten als AiP, Arzt, Zahnarzt, Tierarzt (einschließlich Wehrdienst):
4.
vom bis tätig als Tätigkeitsort (PLZ, Ort, Land) / Arbeitgeber
Angaben über Mitgliedschaften bei anderen berufsständischen Versorgungseinrichtungen für Ärzte,
Zahnärzte oder Tierärzte in der Bundesrepublik Deutschland:
Ich bin seit Mitglied bei
Ich möchte die Beitragsüberleitung an die Bayerische Ärzteversorgung durchführen lassen.
Hinweis: Eine Überleitung ist nur möglich, wenn für nicht mehr als sechzig Monate Beiträge an das bisher zuständige Versorgungswerk
entrichtet wurden und bei Beginn der Mitgliedschaft bei der Bayerischen Ärzteversorgung das 45. Lebensjahr
noch nicht vollendet ist.
Ich war in der Vergangenheit
vom bis Mitglied bei
und bin dort mit Beitragsrückgewähr Aufrechterhaltung der Anwartschaft ausgeschieden.
Bemerkungen:
Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und versichere gleichzeitig, dass
bei mir keine vorübergehende oder dauernde Berufsunfähigkeit vorliegt.
ich seit (voraussichtlich) bis berufsunfähig bin bzw. war.
Ort
Bitte kreuzen Sie an, was bei Ihnen zutrifft. Vielen Dank für Ihre Mitwirkung!
Datum
Unterschrift
Hinweis nach Art. 16 Abs. 2 Bayer. Datenschutzgesetz:
Rechtsgrundlage für die Erhebung dieser Daten ist § 18 der Satzung der Bayer. Ärzteversorgung. Sie werden unter Beachtung der
datenschutzrechtlichen Vorschriften verarbeitet.
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