Pflegeversicherung Antrag auf Leistungen der ... - Knappschaft

Knappschaft
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Referat Krankenversicherung
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Postleitzahl
Vordr. 15714 1. 12 – BAL I – 0 – 116
Zutreffendes bitte ankreuzen X
Pflegeversicherung
Antrag auf Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 Sozialgesetzbuch
Elftes Buch (SGB XI)
Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,
Sie beantragen die Erstattung von Aufwendungen für Pflege und Versorgung, die Ihnen im Zusammenhang mit der
Verhinderung Ihrer sonst betreuenden Pflegeperson entstanden sind.
Bitte beantworten Sie die für Sie zutreffenden nachfolgenden Fragen vollständig und wahrheitsgemäß. Damit ermöglichen
Sie uns eine korrekte Prüfung Ihres Leistungsantrages.
Bitte immer ausfüllen
! Wichtige Hinweise zur Verhinderung entnehmen Sie bitte der Anlage !
Welche Sie normalerweise betreuende Person ist/war
verhindert? Name, Vorname
In welchem Zeitraum ist/war diese Person verhindert? vom ____________________ bis ____________________
Aus welchen Gründen ist/war diese Person verhindert? Frau/Herr ist/war ganztägig wegen
Urlaub Krankheit Entbindung
Kurmaßnahme Rehamaßnahme
Seit wann werden Sie von Ihrer Pflegeperson pflegerisch betreut? seit dem
Ihre Kranken- und Pflegeversichertennummer:
Name, Vorname, Geburtsdatum der / des Versicherten
Frau/Herr ist/war stundenweise
(bitte Anlage 2 ausfüllen) wegen
Entlastung sonstige private Gründe (z. B. Arztbesuche)
verhindert.
A Bitte nur ausfüllen, wenn Sie durch eine private Pflegeperson (z. B. Verwandte, Verschwägerte, Bekannte)
Verhinderungspflege in Anspruch genommen haben.
Wer führt(e) während der Verhinderung Ihrer Pflegeperson _________________________________________________
die Pflege durch?
Name, Vorname
_________________________________________________
Adresse
_________________________________________________
In welcher Beziehung steht Ihre Ersatzpflegekraft zu Ihnen? Ehegatte Elternteil Kind/
Stiefkind
Großeltern Bruder/ Schwager/
Schwester Schwägerin
Enkel/ Schwiegermutter/ sonstige
Enkelin Schwiegervater Person
Stiefelternteil Stiefenkelkind Schwiegerkind
Schwiegerenkel Großeltern des Stiefgroß-
Ehegatten eltern
Wohnung
Bei Rückfragen /
Schriftwechsel bitte
unbedingt angeben!

Leben Sie mit Ihrer Ersatzkraft in einem gemeinsamen ja
Haushalt? nein
Höhe der gezahlten Vergütung
a) allgemeine Aufwendungen __________________________ Euro
b) Fahrkosten __________________________ Euro
c) Verdienstausfall __________________________ Euro
d) Sonstiges __________________________ Euro
Von der Ersatzpflegekraft bitte immer anzugeben:
Haben Sie in den letzten 12 Kalendermonaten bereits einen
weiteren Pflegebedürftigen im Rahmen der Verhinderungspflege
gepflegt?
B Bitte nur ausfüllen, wenn Sie durch einen professionellen Vertragsleistungserbringer
(z. B. ambulanter Pflegedienst) Verhinderungspflege in Anpruch genommen haben.
Welcher professionelle Vertragsleistungserbringer führt(e) während
der Verhinderung Ihrer Pflegeperson die Pflege durch?
Höhe der gezahlten Vergütung
(Bitte entsprechenden Rechnungsbeleg im Original beifügen)
C Bitte nur ausfüllen, wenn Sie in einer Einrichtung außerhalb Ihres üblichen Haushaltes Verhinderungspflege in
Anspruch genommen haben.
In welcher Einrichtung wird / wurde während der Zeit der
Verhinderung Ihrer Pflegeperson die Pflege durchgeführt?
Höhe der pflegebedingten Vergütung
(Bitte entsprechenden Rechnungsbeleg im Original beifügen)
Ort, Datum Unterschrift der/des Versicherten bzw. Bevollmächtigten*
Ort, Datum Unterschrift der verhinderten Pflegeperson*
* Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich vorstehende Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bewusst, dass unrichtige Angaben zu
einer strafrechtlichen Verfolgung führen können.
Anlagen
ja
Name, Vorname des Pflegebedürftigen
Bezeichnung des Vertragsleistungserbringers
Adresse
___________________________ Euro
Bezeichnung des Vertragsleistungserbringers
Adresse
___________________________ Euro
Bitte entsprechende
Nach weise (Quittun gen*,
Fahrbelege, Ver dienstausfallbe
scheinigungen etc.)
beifügen.
*siehe auch nachfolgende
Quittung
vom _____________________ bis ____________________
Quittung: (Ist von der Ersatzpflegekraft auszufüllen, sofern keine separate Quittung eingereicht wird)
Für die Verhinderungspflege bei Frau/Herrn __________________________ in der Zeit vom _____________ bis _____________
habe ich insgesamt ______________ Euro erhalten.
Ort, Datum Unterschrift der Ersatzpflegekraft
nein

Anlage 1
Wichtige Hinweise zur Verhinderungspflege
Wenn Ihre Pflegeperson verreist oder aus anderen Gründen verhindert ist, haben Sie Anspruch auf Verhinderungspflege.
Ab dem 1. Juli 2008 müssen Sie zuvor allerdings mindestens sechs Monate von privaten Pflegepersonen
gepflegt worden sein! Bei Verhinderungspflege vor dem 1. Juli 2008 muss eine Vorpflege von mindestens zwölf
Monaten erfolgt sein.
A. Verhinderungspflege durch private Pflegepersonen
I. Nicht erwerbsmäßige Pflege
Sofern die Verhinderungspflege durch eine mit Ihnen verwandte bzw. verschwägerte Pflegeperson bis zum
2. Grad erfolgt (z. B. Ehegatte, Elternteil, Großeltern, Kinder) oder häusliche Gemeinschaft besteht, handelt es
sich in der Regel um nicht erwerbsmäßige Pflege. In diesem Fall ist die Kostenübernahme grundsätzlich auf
den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe (225,00 Euro / 430,00 Euro / 685,00 Euro) bis 31.
Dezember 2011, 235,00 Euro / 440,00 Euro / 700,00 Euro ab 1. Januar 2012 begrenzt.
Weitere nachgewiesene Aufwendungen wie z. B. Verdienstausfall oder Fahrkosten werden zusätzlich erstattet.
Hinsichtlich der Fahrkosten ist eine Kostenerstattung grundsätzlich auf die Aufwendungen begrenzt, wie sie bei
Inanspruchnahme öffentlicher Verkehrsmittel entstanden wären. Insgesamt übernehmen wir im Rahmen der Verhin
derungspflege maximal 1.510,00 Euro* für vier Wochen pro Kalenderjahr. Ab dem 1. Januar 2012 erhöht sich
dieser Betrag auf 1550,00 Euro.
II. Erwerbsmäßige Pflege
Wird die Ersatzpflege über einen Zeitraum durchgeführt, der länger als vier Wochen andauert oder werden mindestens
zwei Pflegebedürftige im Rahmen der Verhinderungspflege im laufenden Jahr über einen Zeitraum von
mehr als einer Woche gepflegt, so ist anzunehmen, dass die Ersatzpflege der Erzielung von Erwerbseinkommen
dient.
Liegt einer dieser Ausnahmefälle vor, werden für die Verhinderungspflege durch die mit Ihnen bis zum 2. Grade
verwandte oder verschwägerte bzw. mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft lebende Pflegeperson die pflegebedingten
Aufwendungen über den Betrag des jeweiligen Pflegegeldes hinaus bis zu 1.550,00 Euro* für vier Wochen
erstattet.
Sofern die Ersatzpflege durch entfernte Verwandte / Verschwägerte (ab dem 3. Grad) oder Nachbarn / Freunde
/ Be kannte geleistet wird, ist generell von erwerbsmäßiger Pflege auszugehen. Demzufolge werden die pflegebedingten
Aufwendungen über den Betrag des jeweiligen Pflegegeldes hinaus bis zu 1.550,00 Euro* für vier
Wochen erstattet. Als Nachweis genügt hier bereits ein von der Ersatzpflegeperson quittierter Beleg.
Unabhängig hiervon können weitere tatsächlich nachgewiesene Aufwendungen (z. B. Verdienstausfall oder
Fahrkosten) entsprechend berücksichtigt werden, wobei insgesamt der Höchstbetrag von 1.550,00 Euro* nicht
über schritten werden darf.
B. Verhinderungspflege durch einen professionellen Vertragsleistungserbringer
Bei Verhinderungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst übernehmen wir die nachgewiesenen Aufwendungen
bis zu 1.550,00 Euro* für längstens vier Wochen pro Kalenderjahr.
C. Verhinderungspflege in einer Einrichtung
Sofern die Verhinderungspflege in einer Einrichtung wie z. B. Krankenwohnung, Schule, Internat, Wohnheim für
behinderte Menschen durchgeführt wird, werden von uns die nachgewiesenen pflegebedingten Aufwendungen
bis max. 1.550,00 Euro* für längstens vier Wochen pro Kalenderjahr übernommen. Die Kosten für Unterkunft und
Verpflegung sowie Zusatzleistungen (z. B. Telefongebühren) sind von dem Pflegebedürftigen selbst zu tragen.
D. Stundenweise Verhinderungspflege
Maßgebend für die Erstattung von Aufwendungen im Rahmen stundenweiser Verhinderungspflege ist, dass die
üblicherweise pflegende Person vorübergehend an der Durchführung der Pflege gehindert ist. Bei der stunden -
weise Verhinderungspflege wird auf den tatsächlichen Zeitraum der Verhinderung der Pflegeperson und nicht
auf den täglichen Zeitaufwand der ersatzweise pflegenden Person abgestellt. Von einer stundenweise Verhinderungspflege
spricht man, wenn die Pflegeperson an weniger als acht Stunden am Tag an der Pflege gehindert ist.
Anlage 2
Quittung für stundenweise Verhinderungspflege
* Hinweis:
Für Verhinderungspflegen vor dem 1. Januar 2010 betrug der entsprechende Höchstwert 1.470,00 Euro.

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Postleitzahl
Anlage 2
Quittung für stundenweise Verhinderungspflege (nur von privaten Ersatzpflegepersonen auszufüllen)
Datum Uhrzeit von / bis Euro / Std. Gesamtbetrag Unterschrift der
für tägl. Aufwand Ersatzpflegekraft
erhaltener Betrag insgesamt:
Ihre Kranken- und Pflegeversichertennummer:
Name, Vorname, Geburtsdatum der / des Versicherten
Wohnung
Bei Rückfragen /
Schriftwechsel bitte
unbedingt angeben!
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