Wahltarife Kostenerstattung Arzt/Zahnarzt (PDF/316 KB) - Knappschaft

kranken- und pflegeversicherung
Arzt | Zahnarzt
Wahltarife Kostenerstattung

inhaltsverzeichnis
Wahltarife zur Kostenerstattung
Vorwort .................................................................................................................. 4
Grundsätzlich gilt ................................................................................................... 5
Wer kann die Wahltarife zur Kostenerstattung wählen? .................................. 5
Wer kann die Wahltarife zur Kostenerstattung nicht wählen? ........................ 6
Was kostet die Teilnahme an den Wahltarifen zur Kostenerstattung? ........... 6
Welche Leistungserbringer bzw. Ärzte können in Anspruch genommen
werden? ................................................................................................................. 8
Welche Leistungen erhalte ich zusätzlich? ........................................................ 9
Was ist ansonsten zu beachten? – Genehmigungsvorbehalt – .................. 11
Welche Besonderheiten gelten bei verordneten (veranlassten) Leistungen? .. 11
Beispiele ............................................................................................................. 13-18
Bonuszahlung bei fehlender Inanspruchnahme .............................................. 19
Was sind für eine Rückvergütung „prämienunschädliche“ Leistungen? ....... 19
Wann beginnt der Wahltarif zur Kostenerstattung? .........................................20
Wann endet der Wahltarif Kostenerstattung? ................................................... 22
Weitere Fragen? ................................................................................................... 27
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Vorwort
Seit 1. Januar 2009 bietet die Knappschaft ihren Versicherten - auf der
Grundlage des so genannten Wettbewerbsstärkungsgesetzes - allgemeine
Wahltarife zur Kostenerstattung für die Leistungsbereiche (Tarifangebote)
Arzt und Zahnarzt an. Die Angebote haben den Charakter einer Zusatz- bzw.
Ergänzungsversicherung, sie richten sich an alle (Familien-)Versicherten der
Knappschaft.
Die Tarifangebote sind unabhängig voneinander wählbar, die Teilnahme ist
freiwillig. Der Gesetzgeber hat in diesem Zusammenhang eine Mindestbindungsfrist
von einem Jahr festgelegt, innerhalb derer die Mitgliedschaft zur
Knappschaft nicht gekündigt werden kann.
Zu beachten ist, dass die Teilnahme an einem Wahltarif zur Kostenerstattung
nach den Vorgaben der Aufsichtsbehörde die zeitgleiche Wahl des allgemeinen
(gesetzlichen) Kostenerstattungsverfahrens voraussetzt.

Grundsätzlich gilt:
Die Knappschaft versteht sich auch bei den Wahltarifen als Ihr starker
Partner in einer solidargestützten Krankenversicherung. Unsere
Wahltarife zur Kostenerstattung
Geschäftspolitik ist nicht auf die Erzielung eines Gewinns ausgerichtet;
unser Ziel liegt lediglich darin, mit den erwarteten Prämieneinnahmen „ohne
Drittmittel“ die voraussichtlichen Leistungsausgaben decken zu können.
Damit gibt es kein Höchst- oder Mindesteintrittsalter, sondern nur in der
Prämienhöhe eine Unterscheidung nach dem aktuellen Lebensalter.
Risikozuschläge wegen bestehender Vorerkrankungen werden nicht
erhoben; es erfolgt keine Gesundheitsprüfung.
Es bestehen keine besonderen Wartezeiten
(Lediglich bei zahnprothetischer Versorgung bestehen während der ersten
drei Jahre der durchgehenden Teilnahme Einschränkungen in der Höhe der
Erstattung. Einzelheiten hierzu sind nachstehend näher aufgezeigt).
Wer kann die Wahltarife zur Kostenerstattung wählen?
Grundsätzlich können alle Pflicht- und freiwilligen Mitglieder (Arbeiter, Angestellte,
Rentner) sowie ihre familienversicherten Angehörigen die Teilnahme
an den Wahltarifen zur Kostenerstattung wählen. Sofern jemand bereits am
allgemeinen Kostenerstattungsverfahren teilnimmt, tritt die Teilnahme an
einem oder an beiden Wahltarifen zur Kostenerstattung hinzu.
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Als Teilnehmer am Wahltarif können Sie ambulante ärztliche bzw. zahnärzt-
liche Leistungen wie ein Privatpatient in Anspruch nehmen. Sie erhalten für
die in Anspruch genommenen Leistungen eine Privatrechnung nach Maßgabe
der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für
Zahnärzte (GOZ), die Sie gegenüber dem Arzt oder Zahnarzt selbst bezahlen
müssen. Für die anschließende Kostenerstattung durch die Knappschaft
genügt die Vorlage der - auch unbezahlten - spezifizierten Originalrechnung.
Wer kann die Wahltarife zur Kostenerstattung nicht wählen?
Personen, deren Beitragszahlung vollständig von Dritten (z. B. von der Bundesagentur
für Arbeit oder einem Sozialhilfeträger) gezahlt werden, können
aufgrund eindeutiger gesetzlicher Bestimmungen nicht an den Wahltarifen
zur Kostenerstattung teilnehmen.
Ebenso sind Versicherte, die sich bereits für eine Teilnahme an der hausarzt
zentrierten Versorgung oder für eine Teilnahme an der Integrierten
Versor gung prosper/proGesund entschieden haben, wegen der vom Kostenerstattungsprinzip
abweichenden Zielsetzung dieser besonderen Versorgungsformen
nicht teilnahmeberechtigt.
Was kostet die Teilnahme an den Wahltarifen zur
Kostenerstattung?
Im Rahmen der Wahltarife wird für jede teilnehmende Person eine eigene
Monatsprämie erhoben, deren Höhe sich nach dem jeweils aktuellen Lebens-

Wahltarife zur Kostenerstattung
alter bestimmt. Mit zunehmendem Lebensalter erhöht sich die Prämienzahlung,
wobei die jeweiligen Tarifanhebungen nach Altersklassen festgelegt
wurden.
Näheres hierzu kann den nachstehenden Prämientabellen (Stand: 1. Januar
2009) entnommen werden:
Wahltarif Arzt Alter Prämie monatlich
bis 19 Jahre 25,34 Euro
20 - 29 Jahre 23,22 Euro
30 - 39 Jahre 25,83 Euro
40 - 49 Jahre 29,24 Euro
50 - 59 Jahre 39,62 Euro
60 - 69 Jahre 46,76 Euro
70 - 79 Jahre 66,63 Euro
ab 80 Jahre 76,64 Euro
Wahltarif Zahnarzt Alter Prämie monatlich
bis 19 Jahre 11,07 Euro
20 - 39 Jahre 18,49 Euro
40 - 69 Jahre 23,04 Euro
ab 70 Jahre 23,04 Euro
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Beispiele für die Prämienermittlung:
Ein Mitglied, das am 15. Juni 2009 das 40. Lebensjahr vollendet, zahlt
für die Teilnahme am Wahltarif Arzt bis zum 30. Juni 2009 einen Betrag
von 25,83 Euro monatlich; ab dem 1. Juli 2009 liegt die Monatsprämie bei
29,24 Euro. Erst mit Erreichen des 50. Lebensjahres würde die Prämie nach
heutiger Kalkulation auf dann 39,62 Euro monatlich steigen.
Für ein Kind, das sich zur Durchführung einer privatzahnärztlichen Kieferorthopädie
entscheidet, wird im Wahltarif Zahnarzt eine monatliche
Prämie von 11,07 Euro erhoben. Sollte nach Ablauf der kieferorthopädischen
Bemühungen eine Beibehaltung des Wahltarifs Zahnarzt angestrebt werden,
z. B. wegen weiterführender zahnärztlicher Behandlungsmaßnahmen,
würde die Monatsprämie mit Erreichen des 20. Lebensjahres auf 18,49 Euro
steigen.
Welche Leistungserbringer bzw. Ärzte können in Anspruch
genommen werden?
Selbstverständlich steht Wahltarifkunden die Wahl unter allen „zugelassenen“
Ärzten und Zahnärzten frei. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern,
die nicht Vertragspartner der gesetzlichen Krankenversicherung
sind (z. B. ausschließlich auf privater Basis tätige Mediziner, Chefärzte im
Krankenhaus) ist grundsätzlich möglich, bedarf jedoch nach gesetzlicher
Vorschrift der vorherigen Zustimmung durch die Knappschaft.

Welche Leistungen erhalte ich zusätzlich?
Wahltarife zur Kostenerstattung
Entsprechend dem gewählten Tarifangebot (Arzt oder Zahnarzt) erhalten Sie
im Rahmen der Wahltarife zur Kostenerstattung einen Zuschuss in Höhe von
grundsätzlich 80 Prozent des Rechnungsbetrages nach Abzug des Kassenanteils
der gesetzlichen Krankenversicherung. Der sich in soweit ergebende
20-prozentige Eigenanteil bleibt kalenderjährlich auf maximal 500,00 Euro
beschränkt. Privatrechnungen Ihres Arztes oder Zahnarztes sind in diesem
Zusammenhang mit den bis zu 2,3-fachen Steigerungssätzen nach der
ärztlichen/zahnärztlichen Gebührenordnung berücksichtigungsfähig. Bei
entsprechender ärztlicher Begründung können die bis zu 3,5-fachen Steigerungssätze
(GOÄ/GOZ) anerkannt werden.
Soweit der verbleibende Selbstbehalt im jeweiligen Tarif kalenderjährlich
einen Betrag von 500,00 Euro überschreitet, vergütet Ihnen die Knappschaft
bis zum Ende des jeweils laufenden Kalenderjahres die entsprechenden ärztlichen/zahnärztlichen
Behandlungskosten bis zu 100 Prozent.
Die durch den Gesetzgeber bei Kostenerstattungspatienten geforderten
Abschläge für besondere Verwaltungskosten sind in diesem Zusammenhang
leider nicht erstattungsfähig. Dieser Abschlag liegt bei der Knappschaft bei
fünf Prozent des Erstattungsbetrages, höchstens jedoch bei nur 25,00 Euro.
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Die Knappschaft erhebt den vorgenannten Verwaltungskostenabschlag im
Interesse ihrer Versicherten nur einmal je Kostenantrag, unabhängig davon,
wie viele Einzelrechnungen und „Unterbelege“ dem jeweiligen Erstattungsantrag
letztlich beigelegt sind. Versicherte profitieren also durch den Abzug
geringer Verwaltungskosten (maximal 25,00 Euro), wenn sie ihre Rechnungsbelege
eine gewisse Zeit sammeln und diese „gebündelt“ zur Erstattung
einreichen. Für die Knappschaft ist dies durch die Bearbeitung nur eines
Kostenantrages und der damit verbundenen „schlanken“ Arbeitsprozesse
ebenfalls ökonomisch.
Im Übrigen hat der Gesetzgeber Behandlungen, die bereits von vornherein
nicht zum allgemeinen Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) gehören, auch für die Ausgestaltung der
Kostenerstattungstarife nicht zugelassen.
Damit bleiben z. B. heilpraktische Behandlungen, nicht anerkannte
neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder medizinisch
nicht notwendige Zusatzleistungen (so genannte Individuelle Gesundheitsleistungen
-IGeL-) aus der Kostenerstattung ausgeschlossen.
Gleiches gilt für zahnmedizinische Leistungen, die ebenfalls nicht zum
Leistungskatalog der GKV gehören, wie z. B. Goldguss- oder Keramikfüllungen
bzw. Implantate bei Zahnersatz. Auch hier wäre ein Zuschuss
aus dem Wahltarif Zahnarzt rechtswidrig.

Wahltarife zur Kostenerstattung
Was ist ansonsten zu beachten?
– Genehmigungsvorbehalt –
Unter Berücksichtigung des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden
allgemeinen Genehmigungsvorbehaltes grundsätzlich antragspflichtiger
Leistungen bedürfen
Behandlungsmaßnahmen der ambulanten Psychotherapie
Leistungen der Zahnersatzversorgung oder
Leistungen der Kieferorthopädie sowie
Parodontosebehandlungen
auch bei Kostenerstattungsversicherten der vorherigen Genehmigung.
Auf diese Weise besteht im Interesse aller Beteiligten die Möglichkeit, vor
Behandlungsbeginn sachverständige (zahn-) medizinische Berater hinzuzuziehen,
wenn dies ausnahmsweise einmal notwendig scheint.
Darüber hinaus darf auf die zusammenfassenden Übersichten im letzten Teil
dieser Versicherteninformation hingewiesen werden.
Welche Besonderheiten gelten bei verordneten (veranlassten)
Leistungen?
Wir empfehlen Ihnen, sich für Arzneimittel und andere ärztlich „veranlasste
Leistungen“ (z. B. Heilmittel, häusliche Krankenpflege, Verbandmittel, etc.)
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ein so genanntes „Kassenrezept“ ausstellen zu lassen. Auf diese Weise ersparen
Sie sich besondere Zuzahlungen, die im Falle einer privaten Rechnungslegung
anfallen würden. Eine zusätzliche Kostenerstattung der Knappschaft
für die „veranlassten Leistungen“ ist in den Wahltarifen ,Arzt‘ und ,Zahnarzt‘
nicht vorgesehen. Bei privat berechneten „veranlassten Leistungen“ erhalten
Sie jedoch eine Erstattung in Höhe der Aufwendungen, wie sie der Knappschaft
im Falle einer unmittelbaren Kostenabrechnung über die Krankenversichertenkarte
entstanden wären. Im Arzneimittelbereich sind hierbei
unter anderem die den Krankenkassen durch den Gesetzgeber eingeräumten
Rabatte (Herstellerrabatt, Apothekenrabatt) zu berücksichtigen. Bei Heilmittelrechnungen
oder bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege usw. liegt
die Basis der Kostenerstattungsleistungen in den jeweils geltenden Vertragsregelungen
für die entsprechenden Leistungsbereiche auf örtlicher Ebene.
Sofern Sie die damit verbundenen Eigenbelastungen vermeiden möchten,
besteht für Sie die Möglichkeit, trotz der gewählten privatärztlichen und/oder
privatzahnärztlichen Behandlung weiterhin die „veranlassten“ Leistungen
direkt zu Lasten der Knappschaft in Anspruch zu nehmen. Insoweit kann
der behandelnde Arzt/Zahnarzt gebeten werden, für die „veranlassten
Leistungen“ ein „Kassenrezept“ auszustellen. Wahltarifkunden wären auf
diese Weise nicht zusätzlich mit Privatkosten belastet.

Wahltarife zur Kostenerstattung
Beispiel 1 – Zusätzliche Kostenerstattung aus dem Wahltarif Arzt –
I. Berechnung des gesetzlichen
Kassenanteils
Gesamtforderung aus der
Privatrechnung 240,00 Euro
ermittelter Kassenanteil 100,00 Euro
abzüglich gesetzlicher Abschlag (5%) 5,00 Euro
Erstattungsbetrag 95,00 Euro
II. Zusätzliche Kostenerstattung
aus Wahltarif
Gesamtforderung aus der
Privatrechnung 240,00 Euro
abzgüglich Kassenanteil 100,00 Euro
Restkosten 140,00 Euro
davon 80% 112,00 Euro
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Ergebnis:
Gesamtforderung aus der
Privatrechnung 240,00 Euro
Kostenerstattung aus gesetzlicher
Kassenleistung 95,00 Euro
Zusätzliche Kostenerstattung aus
Wahltarif 112,00 Euro
Tatsächlich verbleibender
Eigenanteil 33,00 Euro
Darauf entfallen:
- Verwaltungskostenabschlag 5,00 Euro
- Selbstbehalt 28,00 Euro
(20% der Restkosten i. H. v.
140,00 Euro)
Gesamterstattung
207,00 Euro

Beispiel 2 – Kostenerstattung aus dem Wahltarif Arzt unter
Berücksichtigung der kalenderjährlichen Höchstgrenze von
500,- Euro für den Selbstbehalt –
I. Berechnung des gesetzlichen
Kassenanteils
Gesamtforderung aus der
Privatrechnung 4.600,00 Euro
ermittelter Kassenanteil 1.800,00 Euro
abzüglich gesetzlicher Abschlag 25,00 Euro (maximal je Antrag)
Erstattungsbetrag 1.775,00 Euro
II. Zusätzliche Kostenerstattung
aus Wahltarif
Gesamtforderung aus der
Privatrechnung 4.600,00 Euro
abzgüglich Kassenanteil 1.800,00 Euro
Restkosten 2.800,00 Euro
davon 80% von 2.500 Euro* 2.000,00 Euro
davon 100% von 300 Euro* 300,00 Euro
Wahltarife zur Kostenerstattung
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* Der kalenderjährliche Selbstbehalt beträgt maximal 500,00 Euro im jeweiligen
Tarif (Arzt oder Zahnarzt - ohne Zahnersatz). Bei einem Eigenanteil
von 20 Prozent entspricht dies einer Honorarforderung von 2.500,00 Euro.
Darüber hinausgehende Arztkostenforderungen werden für den Rest des
Kalenderjahres in voller Höhe aus dem Wahltarif ausgeglichen, maßgebend
bestimmt von dem Zeitpunkt der jeweiligen Behandlung.
Ergebnis:
Gesamtforderung aus der
Privatrechnung 4.600,00 Euro
Erstattung aus gesetzlicher
Kassenleistung 1.775,00 Euro Gesamterstattung
Zusätzliche Erstattung aus Wahltarif 2.300,00 Euro 4.075,00 Euro
Tatsächlich verbleibender Anteil
für den Versicherten 525,00 Euro
Darauf entfallen:
- Verwaltungskostenabschlag 25,00 Euro (Höchstbetrag
je Antrag)
- Selbstbehalt 500,00 Euro (Höchstbetrag je
Kalenderjahr im jeweiligen Tarif)

Beispiel 3 – Zusätzliche Kostenerstattung bei Versorgung mit
Zahnersatz; Teilnahmedauer begrenzt Erstattungsbetrag –
Der Versicherte gehört dem Tarif
‚Zahnarzt’ seit 1½ Jahren an.
Gesamtkosten des Zahnersatzes 2.000,00 Euro
Festzuschuss der Knappschaft 700,00 Euro
Versichertenanteil 1.300,00 Euro
Wahltarife zur Kostenerstattung
Ergebnis:
Der Leistungsanteil für Zahnersatz aus dem Wahltarif ‚Zahnarzt’ beträgt in
Abhängigkeit von der Dauer der Teilnahme am Tarif im vorliegenden Fall nicht
700,00 Euro (Höhe des Festzuschusses nach § 55 Sozialgesetzbuch Fünftes
Buch [SGB V]), sondern ist auf 500,00 Euro zu begrenzen.
Beispiel 4 – Zusätzliche Kostenerstattung bei Versorgung mit
Zahnersatz; Rechnungsbetrag begrenzt Erstattungsbetrag –
Der Versicherte gehört dem Tarif
‚Zahnarzt’ weniger als 1 Jahr an.
Gesamtkosten des Zahnersatzes 300,00 Euro
Festzuschuss der Knappschaft 200,00 Euro
Versichertenanteil 100,00 Euro
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Ergebnis:
Der Leistungsanteil für Zahnersatz aus dem Wahltarif „Zahnarzt“ beträgt in
Abhängigkeit von der Höhe des Rechnungsbetrages nicht 200,00 Euro (Höhe
des Festzuschusses nach § 55 SGB V), sondern ist auf 100,00 Euro (Erstattungsgrenze
ist der Rechnungsbetrag) zu begrenzen.
Beispiel 5 – Festzuschuss begrenzt Erstattungsbetrag bei
Zahnersatz –
Der Versicherte gehört dem Tarif
‚Zahnarzt’ weniger als 1 Jahr an.
Gesamtkosten des Zahnersatzes 800,00 Euro
Festzuschuss der Knappschaft 200,00 Euro
Versichertenanteil 600,00 Euro
Ergebnis:
Der Leistungsanteil Zahnersatz aus dem Wahltarif ‚Zahnarzt’ beträgt in
Abhängigkeit von der Höhe des Festzuschusses nach § 55 SGB V im vorliegenden
Fall nicht 250,00 Euro, sondern ist auf 200,00 Euro (Festzuschuss) zu
begrenzen.

Bonuszahlung bei fehlender Inanspruchnahme
Wahltarife zur Kostenerstattung
Nehmen Sie in einem Kalenderjahr (also vom 01.01. bis durchlaufend zum
31.12.) keine Leistungen aus dem jeweils gewählten Tarif in Anspruch, vergütet
Ihnen die Knappschaft – unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen –
eine Rückzahlung in Höhe eines Zwölftels der von Ihnen gezahlten tariflichen
Jahresprämie.
Was sind für eine Rückvergütung „prämienunschädliche“
Leistungen?
Die Knappschaft unterstützt aktiv die Bemühungen ihrer Versicherten zur
Gesunderhaltung. Aus diesem Grunde ist die Inanspruchnahme der nachfolgend
genannten Leistungsangebote ausdrücklich erwünscht:
Gesundheitskurse zur Prävention (§ 20 SGB V in Verbindung mit § 52 der
Satzung)
Schutzimpfungen (§ 20d SGB V in Verbindung mit § 53 der Satzung)
Ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten,
insbesondere zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen
sowie der Zuckerkrankheit (§ 25 Absatz 1 SGB V)
Ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von
Kreb serkrankungen (§ 25 Abs. 2 SGB V)
Jährlich bzw. halbjährlich eine Untersuchung zur Gesunderhaltung der
Zähne (§ 55 Abs. 1 Satz 4 SGB V)
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Eine Inanspruchnahme der vorgenannten Leistungsangebote steht daher
einer Prämienrückvergütung im jeweiligen Wahltarif (ein Zwölftel der Jahresprämie)
nicht im Wege, wenn im jeweiligen Kalenderjahr ansonsten keine
ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen zu Lasten der Knappschaft in
Anspruch genommen wurden.
Wann beginnt der Wahltarif zur Kostenerstattung?
Der Zugang zu den Wahltarifen steht grundsätzlich unter dem Vorbehalt
einer vorherigen bzw. gleichzeitigen Wahl des allgemeinen (gesetzlichen)
Kostenerstattungsverfahrens. Daher ist in Zusammenhang mit dem möglichen
Beginn einer Teilnahme an den Wahltarifen zur Kostenerstattung zu
unterscheiden, ob Sie bereits an dem allgemeinen Kostenerstattungsverfahren
teilnehmen, die Teilnahme an den Wahltarifen zur Kostenerstattung
also hinzutritt oder ob Sie zusätzlich zum Wahltarif zur Kostenerstattung
gleichzeitig auch die gesetzliche Kostenerstattung wählen.
Das allgemeine Kostenerstattungsverfahren ist in § 13 Absatz 2 SGB V geregelt.
Die allgemeine Kosten erstattung kann entweder von vornherein für alle
Sach- oder Dienstleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gewählt
oder auf einen oder mehrere der folgenden Leistungsbereiche beschränkt
werden:
Ambulante ärztliche Versorgung
Ambulante zahnärztliche Versorgung (einschließlich kieferorthopädischer
Behandlung und der Versorgung mit Zahnersatz)

Stationäre Versorgung (Pflege- und Arztkosten, Unterbringungskosten)
Wahltarife zur Kostenerstattung
Ärztlich oder zahnärztlich „veranlasste Leistungen“, wie beispielsweise
Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie Arzneimittel, Fahrkosten, häusliche
Krankenpflege.
Für das Tarifangebot ‚Arzt’ ist (zumindest) die Wahl des Leistungsbereiches
der ambulanten ärztlichen Versorgung im allgemeinen Kostenerstattungsverfahren
erforderlich.
Für das Tarifangebot ‚Zahnarzt’ ist (zumindest) die Wahl des Leistungsbereiches
der ambulanten zahnärztlichen Versorgung im allgemeinen Kostenerstattungsverfahren
erforderlich.
Versicherte, die sich bereits für eine Teilnahme am allgemeinen Kostenerstattungsverfahren
entschieden haben, können die Wahltarife ab Beginn
des Folgemonats nach Abgabe der Wahlerklärung in Anspruch nehmen.
Auf Antrag kann auch der Beginn eines zeitlich später liegenden Kalendermonats
bestimmt werden.
Versicherte, die sich bisher noch nicht für das gesetzliche Kostenerstattungsverfahren
entschieden haben, können die Wahltarife ab Beginn
des jeweils nächsten Kalendervierteljahres in Anspruch nehmen. Gleichzeitig
ist eine Wahlerklärung nach § 13 Absatz 2 SGB V abzugeben.
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Ausnahmeregelungen bestehen für Neukunden, wenn das Versicherungsverhältnis
zur Knappschaft erstmalig begründet wird. In diesen Fällen kann
der Wahltarif zur Kostenerstattung ebenfalls schon mit Wirkung ab Beginn
der Mitgliedschaft gewählt werden.
Wann endet der Wahltarif Kostenerstattung?
Der Gesetzgeber hat die Kündigung eines Wahltarifes zur Kostenerstattung
erstmals nach Ablauf eines Jahres ab Teilnahme beginn vorgesehen. Innerhalb
dieser Zeit kann auch die Mitgliedschaft in der Knappschaft nicht gekündigt
werden. Bei der Kündigung ist eine Frist von drei Monaten zu beachten.
Bei fehlender Kündigung verlängert sich die Teilnahme jeweils um ein
weiteres Jahr.
Im Falle von Prämienerhöhungen besteht ein außerordentliches Kündigungsrecht.
Die Kündigung kann frei bestimmt werden, sie wird frühestens mit
dem Zeitpunkt der Prämienanhebung wirksam.

Wahltarife zur Kostenerstattung
Das Tarifangebot ‚Arzt’ umfasst die folgenden Leistungsinhalte aus dem
Bereich der ambulanten ärztlichen Behandlung:
Inhalt und Umfang in Anlehnung an den Leistungsrahmen der Gebührenordnung
für Ärzte (GOÄ) einschließlich Psychotherapie, sofern kein
Leistungs ausschluss besteht.
Berücksichtigung der Mehrkosten nach Abzug der kassenüblichen Sachleistung
bis zur Höhe der 2,3-fachen, bei besonderer Begründung bis zur
Höhe der 3,5-fachen Steigerungssätze nach der jeweils gültigen GOÄ.
Erstattung der ärztlichen Behandlungskosten in Höhe von grundsätzlich
80 Prozent des Rechnungsbetrages nach Abzug des Kassenanteils der
gesetzlichen Krankenversicherung bis zu einem kalenderjährlichen Selbst-
behalt von maximal 500,00 Euro.
Nach Erreichen des Selbstbehaltes erfolgt - unter ansonsten unveränderten
Bedingungen - für weitere ambulante ärztliche Behandlungen während der
verbleibenden Laufzeit des aktuellen Kalenderjahres eine Kostenerstattung
in Höhe von grundsätzlich 100 Prozent des Rechnungsbetrages nach
Abzug des Kassenanteils der gesetzlichen Krankenversicherung.
Besonderheiten:
Leistungen, die nicht im Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung
enthalten sind, können auch durch den Wahltarif nicht erfasst werden
(z. B. Heilpraktikerkosten, medizinisch nicht notwendige Zusatzleistungen
[so genannte individuelle Gesundheitsleistungen - IGeL-Leistungen], nicht
anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden).
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Leistungen der künstlichen Befruchtung werden durch den Wahltarif
nicht erfasst. Die Knappschaft vergütet bei entsprechenden Privatrechnungen
den Kostenanteil, der im Falle einer Kostenabrechnung über die
Krankenversichertenkarte abrechnungsfähig gewesen wäre.
Ebenfalls sind ärztlich „verordnete Leistungen“ (z. B. Arzneimittel, Heilmittel
und Hilfsmittel sowie Fahrkosten, häusliche Krankenpflege) nicht
Gegenstand des Wahltarifs. Die Knappschaft vergütet bei entsprechenden
Privatrechnungen den Kostenanteil, der im Falle einer Kostenabrechnung
über die Krankenversichertenkarte abrechnungsfähig gewesen wäre.
Alternativ können „verordnete Leistungen“ aber auch über ein normales
„Kassen rezept“ bezogen werden.
Nicht erstattungsfähig sind die Verwaltungskostenabschläge in Höhe von
fünf Prozent des Betrages aus der gesetzlichen Kostenerstattung, maximal
jedoch nur 25,00 Euro je Erstattungsantrag.
Das Tarifangebot ‚Zahnarzt’ umfasst alle ambulanten zahnärztlichen
Behandlungsmaßnahmen, alle kieferorthopädischen Leistungen wie auch
medizinisch notwendigen Zahnersatz.

Zahnärztliche Behandlung und Kieferorthopädie:
Wahltarife zur Kostenerstattung
Inhalt und Umfang in Anlehnung an den Leistungsrahmen der Gebührenordnung
für Zahnärzte (GOZ), wobei für die kieferorthopädische Behandlung
die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungsvoraussetzungen (§§ 28
Abs. 2, 29 SGB V) maßgeblich sind.
Bei kieferorthopädischen Leistungen berücksichtigt die Knappschaft
– im Sinne der gesetzlichen Vorgaben – auch bei den aus dem Wahltarif
erstattungsfähigen Mehrkosten den für die ‚Kassenleistung’ maßgebenden
Versichertenanteil. Dieser Selbstbehalt wird erstattet, wenn die
Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch
erforderlichen Umfang abgeschlossen ist.
Berücksichtigung der Mehrkosten nach Abzug der kassenüblichen Sachleistung
bis zur Höhe der 2,3-fachen, bei besonderer Begründung bis zur
Höhe der 3,5-fachen Steigerungssätze nach der jeweils gültigen GOZ.
Erstattung der zahnärztlichen Behandlungskosten in Höhe von grundsätzlich
80 Prozent des Rechnungsbetrages nach Abzug des Kassenanteils der
gesetzlichen Krankenversicherung bis zu einem kalenderjährlichen Selbstbehalt
von maximal 500,00 Euro (gilt nicht für Zahnersatz).
Nach Erreichen des Selbstbehaltes erfolgt - unter ansonsten unveränderten
Bedingungen - für weitere ambulante zahnärztliche Behandlungen während
der verbleibenden Laufzeit des aktuellen Kalenderjahres eine Kostenerstattung
in Höhe von grundsätzlich 100 Prozent des Rechnungsbetrages
nach Abzug des Kassenanteils der gesetzlichen Krankenversicherung.
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Zahnersatz
Der Tarif „Zahnarzt“ beinhaltet eine Zusatzversicherung, die eine Übernahme
der Kosten für die Versorgung mit medizinisch notwendigem
Zahnersatz und Zahnkronen durch die Knappschaft bis zum doppelten
Festzuschuss sicherstellt.
Während der ersten drei Jahre bei durchgehender Teilnahme wird die
Erstattung für Zahnersatz wie folgt begrenzt :
_ maximal 250,00 Euro im ersten Jahr
_ maximal 500,00 Euro im zweiten Jahr
_ maximal 750,00 Euro im dritten Jahr
Ab dem vierten Jahr der Teilnahme erfolgt die Erstattung der Kosten für
medizinisch notwendigen Zahnersatz in Höhe des zweifachen gesetzlichen
Leistungsbetrages nach § 55 SGB V, begrenzt auf den Rechnungsbetrag. Die
im Rahmen des allgemeinen Kostenerstattungsverfahrens zu erstattenden
Beträge sind hierauf anzurechnen.
Besonderheiten:
Für die Erstattung von Kosten bei zahnprothetischer Versorgung oder bei
Leistungen der Kieferorthopädie ist auch im Rahmen des Tarifangebots
„Zahnarzt“ die vorherige Einreichung eines Heil- und Kostenplans erforderlich.
Zahnärztlich verordnete Leistungen (z. B. Arzneimittel, Fahrkosten) sind
nicht Gegenstand des Wahltarifs. Die Knappschaft vergütet bei entsprechenden
Privatrechnungen den Kostenanteil, der im Falle einer Kostenabrechnung
über die Krankenversichertenkarte abrechnungsfähig gewesen

wäre. Alternativ können „verordnete Leistungen“ aber auch über ein
normales „Kassenrezept“ bezogen werden.
Wahltarife zur Kostenerstattung
Nicht erstattungsfähig sind die Verwaltungskostenabschläge in Höhe von
fünf Prozent des Betrages aus der gesetzlichen Kostenerstattung, maximal
jedoch nur 25,00 Euro je Erstattungsantrag (nicht Einzelrechnung).
Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung
enthalten sind, werden durch den Wahltarif nicht erfasst. Das
betrifft sowohl das zahnärztliche Honorar wie auch die zahntechnischen
Leistungen.
Weitere Fragen?
Wenn Sie noch Fragen haben, rufen Sie uns einfach an. Unter unserem für
Sie kostenfreien Service-Telefon 08000 200 501 beraten wir Sie gerne und
ausführlich.
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impressum
Herausgeber:
Deutsche Rentenversicherung
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Referat Presse- und Öffentlichkeitsarbeit,
Marketing in Zusammenarbeit mit der Abteilung
Kranken- und Pflegeversicherung
Pieperstraße 14–28, 44789 Bochum
www.knappschaft.de
Nachdruck, auch auszugsweise, ist nur mit ausdrücklicher
Genehmigung des Herausgebers gestattet.
Stand: Januar 2013 Vordr.
10045 (10070) 12. 12 – BAL I – 20 000 – 3994