Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH

Qualitätsbericht 2006 

Strukturierter Qualitätsbericht 

gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V 

Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen 

GmbH 

für das Berichtsjahr 2006 

IK: 260621001 

Datum: 24.10.2007


Einleitung 

Sehr geehrte Leserinnen, sehr geehrte Leser, 

das Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen freut sich, Ihnen unseren Qualitätsbericht 

- gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V - für das Jahr 2006 vorstellen zu 

dürfen. 

Wir sehen die gesetzliche Verpflichtung zur Erstellung dieses Berichtes als eine Chance, 

allen Patienten, einweisenden Ärzten, interessierten Kooperationspartnern und Kostenträgern, 

die sich stetig verbessernde Qualität unserer Leistungen zu belegen. 

Qualitätsmanagement ist bei uns ein Instrument der Organisationsentwicklung und Bestandteil 

der Leistungserbringung, mit dem Ziel der kontinuierlichen Optimierung der 

Behandlungsprozesse. Neben der medizinischen Qualität unserer Leistungen stehen das 

Patientenwohl und die Patientenzufriedenheit im Mittelpunkt unserer Arbeit. 

Der Erfolg dieser Bemühungen wurde uns durch die Verleihung des KTQ® -Qualitätssiegels 

im Juli 2006 bestätigt. Dieses Zertifikat bescheinigt unserem Krankenhaus auf 

Grundlage einer fundierten Analyse eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung und 

die erfolgreiche Einrichtung eines umfassenden Qualitätsmanagement-Systems, durch 

das die Qualität seiner Leistungen nachhaltig gesichert, effektiv weiterentwickelt und 

anhand von Kennzahlen und Messgrößen kontinuierlich überprüft wird. 

Das Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen ist wie das Kreiskrankenhaus Eschwege 

ein Unternehmen der "Gesundheitsholding Werra-Meißner GmbH". Eine der wesentlichen 

Aufgaben der Gesundheitsholding ist das Führen und Steuern der Krankenhäuser, sowie 

die Entwicklung weiterer moderner Versorgungsstrukturen mit dem Ziel, träger- und 

strukturübergreifender Lösungen für den Werra-Meißner-Kreis. 

Unser Krankenhaus hat den Auftrag die Regelversorgung im Werra-Meißner-Kreis mit ca. 

110.000 Einwohnern sicher zu stellen. Wir halten 163 Betten vor und verfügen über ein 

umfangreiches Leistungsspektrum, das in dem folgenden Qualitätsbericht detailliert 

dargestellt wird. 

Prof. Dr. Ulrich Vetter Christoph Maier 

Geschäftsführer Geschäftsführer 

Schäfer Müller Magerkurth 

Verwaltungsleiter Ärztlicher Leiter Pflegedienstleiterin 

2 

Einleitung


Weitergehende Informationen 

Verantwortlich für den Qualitätsbericht: 

Verwaltungsleiter: Wolfgang Schäfer 

Telefon: 0 55 42 – 504-524 

Telefax: 0 55 42 - 504-660 

E-Mail: wolfgang.schaefer@krankenhaus-witzenhausen.de 

Ansprechpartner für den Qualitätsbericht – Teil A- C – : 

Medizincontroller: Matthias Schlechter 

Telefon: 0 56 51 – 82 10 81 

Telefax: 0 56 51 - 82 10 16 

E-Mail: matthias.schlechter@gh-wm.de 

Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht – Teil D – : 

Qualitätsmanagementbeauftragte: Frau Rose-Maria Ring 

Telefon: 0 56 51 - 82 11 14 

Telefax: 0 56 51 - 82 10 16 

E-Mail: rose-maria.ring@gh-wm.de 

Links: 

Homepage: www.krankenhaus-witzenhausen.de 

Qualitätsverbund: www.qv-krankenhaus.de 

KTQ Qualitätsbericht www.ktq.de 

Die Krankenhausleitung vertreten durch den Verwaltungsleiter Herrn Wolfgang 

Schaefer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben 

im Qualitätsbericht. 

*Anmerkung zu den verwendeten Sprachformen: Im Interesse einer flüssigen und übersichtlichen 

Lesbarkeit wird in diesem Bericht überwiegend auf zweigeschlechtliche Formulierungen verzichtet. 

3 

Einleitung


Einleitung 

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

A-3 Standort(nummer) 

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des 

Krankenhauses 

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 

des Krankenhauses 

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) 

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 

B Struktur- und Leistungsdaten der 

Organisationseinheiten / Fachabteilungen 

B-1 Innere Medizin 

B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / 

Fachabteilung 

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / 

Fachabteilung 

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 

B-1.7 Prozeduren nach OPS 

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 

B-1.11 Apparative Ausstattung 

B-1.12 Personelle Ausstattung 

B-1.12.1 Ärzte 

B-1.12.2 Pflegepersonal 

B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal 

B-2 Allgemeine Chirurgie 




Fachabteilung 


Fachabteilung 











4 

Inhalt Inhalt



B-3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 




Fachabteilung 


Fachabteilung 












C Qualitätssicherung 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 

§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 

C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren 

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen 

(DMP) nach § 137f SGB V 

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden 

Qualitätssicherung 

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 

§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der 

Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

(Ausnahmeregelung) 

D Qualitätsmanagement 

D-1 Qualitätspolitik 

D-2 Qualitätsziele 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 

5 

Inhalt


A Struktur- und Leistungsdaten des 

Krankenhauses 

6 

Struktur- und Leistungsdaten


A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 

Name: Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH 

Straße: Steinstraße 18 - 24 

PLZ / Ort: 37213 Witzenhausen 

Postfach: 1442 


Telefon: 05542 / 504 - 0 

Telefax: 05542 / 504 - 660 

E-Mail: post@krankenhaus-witzenhausen.de 

Internet: www.krankenhaus-witzenhausen.de 

Geschäftsführung: 

Geschäftsführer: 

Prof. Dr. med. Ulrich Vetter 

Tel.: 05651-821011 

E-Mail: ulrich.vetter@gh-wm.de 

Christoph Maier 

Tel.: 05651-821011 

E-Mail: christoph.maier@gh-wm.de 

Krankenhausleitung: 

Verwaltungsleiter: 

Wolfgang Schäfer 

Tel.: 05542-504-524 

E-Mail: wolfgang.schaefer@krankenhaus-witzenhausen.de 

Ärztlicher Leiter: 

Dr. med. Michael Müller 

Tel.: 05542/504-570 

E-Mail: michael.mueller@krankenhaus-witzenhausen.de 

Pflegedienstleiterin: 

Marianne Magerkurth 

Tel.: 05542/504-520 

E-Mail: marianne.magerkurth@krankenhaus-witzenhausen.de 

7 



A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

Institutskennzeichen: 260621001 

8 



A-3 Standort(nummer) 

Standortnummer: 00 

00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. 

9 



A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 

Träger: Gesundheitsholding Werra-Meißner GmbH 

Art: öffentlich 

Internetadresse: www.krankenhaus-witzenhausen.de 

Die Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH ist ein Tochterunternehmen der 

Gesundheitsholding Werra-Meißner GmbH, deren Gesellschafter der Werra-Meißner-Kreis 

und der Zweckverband "Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen" sind. 

10 



A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 

Lehrkrankenhaus: nein 

11 



A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 

12 



A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die 

Psychiatrie 

Verpflichtung besteht: nein 

13 



A-8 Fachabteilungsübergreifende 

Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 

Trifft nicht zu bzw. entfällt. 

14 



A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische 

Leistungsangebote des Krankenhauses 

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung 

MP02 Akupunktur 

MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / - 

seminare 

MP04 Atemgymnastik 

MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter 

MP09 Besondere Formen / Konzepte der 

Betreuung von Sterbenden 

MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik 

MP11 Bewegungstherapie Yoga, Shiatsu 

MP12 Bobath-Therapie 

MP13 Diabetiker-Schulung 

MP14 Diät- und Ernährungsberatung 

MP15 Entlassungsmanagement 

MP16 Ergotherapie 

MP18 Fußreflexzonenmassage 

MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung 

MP24 Lymphdrainage 

MP25 Massage 

MP26 Medizinische Fußpflege Gegen Gebühr 

MP31 Physikalische Therapie 

MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik 

MP33 Präventive Leistungsangebote / 

Präventionskurse 

MP35 Rückenschule / Haltungsschulung 

MP37 Schmerztherapie / -management 

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und 

Beratung von Patienten und Angehörigen 

MP40 Spezielle Entspannungstherapie 

15 

Hausinterne Leitlinie zum Umgang mit 

Sterbenden und deren Angehörigen, 

Amb. Hospizdienst nach Bedarf 

Nichtraucherkurse, 

Koronarsportgruppe, 

Osteoporosegruppe 

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegerisches Wundmanagement, 

Pflegeexperten Diabetes melitus Typ 

II 

MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie Als Konsiliarleistung 

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / 

Orthopädietechnik 

MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen 

MP49 Wirbelsäulengymnastik 

Über externe Fachgeschäfte 

MP51 Wundmanagement Gefäßchirurg mit Zusatzqualifikation 

Wundmanager 

MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu 

Selbsthilfegruppen 

Diabetikerselbsthilfegruppe, 

Osteoporoseselbsthilfegruppe, 

Koronarsportgruppe 




MP00 Kurzzeit- und Tagespflege in den Räumen 

des Krankenhauses, in Kooperation mit der 

PRN Werra-Meißner (Gesellschaft für med. 

Prävention, Rehabilitation und Nachsorge 

mbH) 

16 



A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des 

Krankenhauses 

Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung 

SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume 

SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit 

eigener Nasszelle 

SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung 

Begleitperson 

SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit 

eigener Nasszelle 

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: 

Fernsehgerät am Bett / im Zimmer 

17 

Als Wahlleistung 

Gegen Gebühr 

Als Regelleistung 

Gegen Gebühr 

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon Gegen Gebühr 

SA20 Verpflegung: Frei wählbare 

Essenszusammenstellung 

(Komponentenwahl) 

SA21 Verpflegung: Kostenlose 

Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 

SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote 

des Krankenhauses: Cafeteria 


des Krankenhauses: Fitnessraum 


des Krankenhauses: Kiosk / 

Einkaufsmöglichkeiten 


des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse 

Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 


des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze 

für Besucher und Patienten 


des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre 


des Krankenhauses: Parkanlage 


des Krankenhauses: Rauchfreies 

Krankenhaus 


des Krankenhauses: Sauna 

SA39 Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / 

"Grüne Damen" 

Mineralwasser, Tee, Kaffee 

Gegen Gebühr 

Raum der Stille 

Auf Bestellung 

sowie Solarium gegen Gebühr 

SA41 Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste bei Bedarf hausinterne Liste bzw. 

extern 

SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge Regelmäßige Besuche, wird bei 

Aufnahme abgefragt 

SA00 Hubschrauberlandeplatz 



A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 

Die Gesundheitsholding Werra-Meißner GmbH betreibt eine Krankenpflegeschule mit 110 

Ausbildungsplätzen. Ausbildungsverträge werden mit den Krankenhäusern 

Kreiskrankenhaus Eschwege GmbH und Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen 

abgeschlossen. An diesen Orten findet dann auch überwiegend die praktische Ausbildung 

statt. 

18 



A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 

§ 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des 

Berichtsjahres) 

Bettenzahl: 163 

19 



A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 

Stationäre Patienten: 5.363 

Ambulante Patienten: 

- Fallzählweise: 0 

- Patientenzählweise: 0 

- Quartalszählweise: 0 

- Sonstige Zählweise: 0 

20 



B Struktur- und Leistungsdaten der 

Organisationseinheiten / Fachabteilungen 

1 Innere Medizin 

2 Allgemeine Chirurgie 

3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

21 

Fachabteilungen


B-1 Innere Medizin 


Name: Innere Medizin 

Schlüssel: Innere Medizin (0100) 

Art: Hauptabteilung 

Chefarzt: Dr. med. Michael Müller 





Telefon: 05542 / 504 - 570 

Telefax: 05542 / 504 - 660 



B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / 

Fachabteilung 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin 

VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 

VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des 

Lungenkreislaufes 

VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit 

VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 

VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der 

Lymphknoten 

VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie 

VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 

VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und 

Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, ..) 

VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes 

VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs 

VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums 

VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 

VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 

VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura 

VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen 

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 

VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten 

VI20 Intensivmedizin 

VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 

VI27 Spezialsprechstunde 

22 

Fachabteilungen


B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der 

Organisationseinheit / Fachabteilung 

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 

MP00 Rettungsmedizin 


Fachabteilung 



Vollstationäre Fallzahl: 3.302 

Teilstationäre Fallzahl: 422 

Anzahl Betten: 97 


Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 

1 I50 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 179 

2 R55 Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit 

(=Ohnmacht) und Zusammensinken 

3 I48 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen 

(=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern) 

4 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 124 

5 J18 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 115 

6 I63 Hirninfarkt 110 

7 E86 Flüssigkeitsmangel 104 

8 F10 Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol 95 

9 I20 Anfallartige Schmerzen in der Herzgegend mit 

Beengungsgefühl(=Angina pectoris) 

10 K52 Sonstige Magen-Darm Entzündungen ohne infektiöse 

Ursache 


Rang OPS Bezeichnung Fallzahl 

1 3-009 3-009 2.475 

2 3-004 3-004 1.344 

3 8-930 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über 

Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf 

4 1-632 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des 

Zwölffingerdarmes 

5 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe des oberen 

Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der 

Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 

6 3-022 3-022 589 

7 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne 

Kontrastmittel 

23 

160 

130 

83 

80 

1.126 

1.025 

8 1-650 Dickdarmspiegelung 499 

681 

525 

Fachabteilungen



9 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 

(Basisprozedur) 

10 8-800 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter 

Blutkörperchen oder Konzentraten von 

Blutgerinnungsplättchen 

Kompetenzprozeduren 

OPS Bezeichnung Fallzahl 

5-377 Einsetzen eines Herzschrittmachers oder eines elektrischen 

Gerätes zur Beseitigung von Kammerflimmern (=Defibrillator) 


Institutsambulanz des Krankenhauses 

Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungen nach § 116b SGB V 

Angebotene Leistung 

Einsetzen eines Herschrittmachers oder eines elektrischen Gerätes zur Beseitigung von 

Kammerflimmern (Defibrilator) 

Entfernung, Wechsel oder Korrektur eines Herschrittmachers oder eines elektrischen 

Gerätes zur Beseitigung von Kammerflimmern (Defibrilator) 

Ermächtigte Chefarztambulanz Dr. Müller 

Art der Ambulanz: Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte § 116 SGB V 


Diagnostische und therapeutische Spiegelung des Dickdarmes einschließlich 

Polypabtragung und Mucosektomie 

Diagnostische Spiegelung des Magens und Zwölffingerdarmes einschließlich 

Polypabtragung und Mucosektomie, 

Binden und Veröden von Speiseröhrenvarizen 

Diagnostische und therapeutische Eingriffe an den Gallenwegen (ERCP) 

Ultraschall der Halsgefäße und peripheren Arterien und Venen 

Ultraschall des Bauches und der ableitenden Harnwege 

Gastroenterologische Sprechstunde 

Allgemein internistische Sprechstunde 



1 5-377 Einsetzen eines Herzschrittmachers oder eines 

elektrischen Gerätes zur Beseitigung von 

Kammerflimmern (=Defibrillator) 

2 5-378 Entfernung, Wechsel oder Korrektur eines 

Herzschrittmachers oder elektrischen Gerätes zur 

Beseitigung von Kammerflimmern (=Defibrillator) 

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der 

Berufsgenossenschaft 

¨ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden 

¨ stationäre BG-Zulassung 

þ nicht vorhanden 

24 

286 

204 

38 

38 

≤ 5 

Fachabteilungen



Nr. Apparative Ausstattung 24h* Kommentar / Erläuterung 

AA01 Angiographiegerät ——— Kooperation mit 

niedergelassenen 

Röntgenologen im Haus 

AA02 Audiometrie-Labor ——— Kooperation mit 

niedergelassenen HNO-Arzt im 

Haus 

AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie ——— 

AA05 Bodyplethysmographie ——— 

AA08 Computertomograph (CT) þ Kooperation mit 



AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) ——— 

AA12 Endoskop ——— 

AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B. 

Herzkatheterlabor, 

Ablationsgenerator, 

Kardioversionsgerät, 

Herzschrittmacherlabor) 

AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren 

(Hämofiltration, Dialyse, 

Peritonealdialyse) 

25 

þ Kardioversionsgerät, 

Herzschrittmacherlabor 

¨ Kooperation mit PHV- 

Dialysezentrum im Haus 

AA16 Geräte zur Strahlentherapie ——— Kooperation mit 



AA23 Mammographiegerät ——— Kooperation mit 



AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät 

(z.B. C-Bogen) 

AA29 Sonographiegerät / 

Dopplersonographiegerät 

þ 

——— 

AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ——— 

AA32 Szintigraphiescanner / Gammakamera 

(Szintillationskamera) 

——— Kooperation mit 



* 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (---: bei diesem Gerät nicht 

anzugeben) 



Ärzte Anzahl 

(Vollkräfte) 

Ärzte insgesamt (außer 

Belegärzte) 

Davon Fachärzte 6 

Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 

Kommentar / Ergänzung 

16,5 Es besteht eine 6-jährige 

Weiterbildungsermächtigung für das 

Fachgebiet Innere Medizin. 

Fachabteilungen


Angegeben ist die Zahl der Vollkräfte, nicht die Zahl der Personen 

Fachexpertise der Abteilung - Facharztqualifikationen 

Facharztqualifikationen 

Facharzt für Innere Medizin 

Fachexpertise der Abteilung - Zusatzweiterbildungen 

Zusatzweiterbildungen 

Notfallmedizin 

Gastroenterologie 

Kardiologie 


Pflegekräfte Anzahl 

(Vollkräfte) 

Pflegekräfte insgesamt 41,9 

Davon examinierte Gesundheits- und 

Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und 

mit Fachweiterbildung) 

Davon examinierte Gesundheits- und 

Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit 

entsprechender Fachweiterbildung) 

34,3 


26 

Kommentar / Erläuterung 

3,8 Intensivmedizin und Anästhesie 

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterung 

SP01 Altenpfleger 

SP02 Arzthelfer 

SP04 Diätassistenten 

SP05 Ergotherapeuten 

SP14 Logopäden In Kooperation mit externer 

Praxis 

SP15 Masseure / Medizinische Bademeister 

SP21 Physiotherapeuten 

SP25 Sozialarbeiter 

Fachabteilungen


B-2 Allgemeine Chirurgie 


Name: Allgemeine Chirurgie 

Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500) 

Art: Hauptabteilung 

Chefarzt: Dr. med. Hans Schumacher 





Telefon: 05542 / 504 - 560 

Telefax: 05542 / 504 - 561 




Fachabteilung 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie 

VC15 Thoraxchirurgie: Thorakoskopische Eingriffe 

VC17 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Offen chirurgische und endovaskuläre 

Behandlung von Gefäßerkrankungen 

VC18 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen 

Gefäßerkrankungen 

VC19 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen 

Erkrankungen (z.B. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.B. 

Ulcus cruris / offenes Bein) 

VC21 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie 

VC22 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie 

VC23 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie 

VC24 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie 

VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/ Fremdkörperentfernungen 

VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken 

VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenksersatzverfahren / Endo-Prothetik 

VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren 

VC30 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie 

VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von 

Knochenentzündungen 


Verletzungen des Kopfes 


Verletzungen des Halses 


Verletzungen des Thorax 


Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens 


Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 

27 

Fachabteilungen


Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie 


Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 


Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 


Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 


Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 


Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 

VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen 

Verletzungen 

VC50 Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven 

VC55 Allgemein: Minimal-invasive laparoskopische Operationen 

VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie 

VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien 

VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen 

VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien 




MP00 Eigenblutspende vor Gelenkersatzeingriffen Die Entnahme erfolgt in 

unserem Haus durch Personal 

des Blutspendedienstes Kassel. 

Aufbereitung in Kassel. 

Lieferung des Eigenblutes nach 

Witzenhausen am Tag vor 

geplanter Aufnahme. 


Fachabteilung 



Vollstationäre Fallzahl: 1.349 





1 S06 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. 

Gehirnerschütterung) 

2 K80 Gallensteinleiden 109 

3 K35 Akute Blinddarmentzündung 90 

4 K40 Leistenbruch 68 

5 S72 Oberschenkelbruch 64 

28 

119 

Fachabteilungen



6 C18 Dickdarmkrebs 54 

7 S52 Knochenbruch des Unterarmes 52 

8 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des 

oberen Sprunggelenkes 

9 R10 Bauch- oder Beckenschmerzen 50 

10 E11 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von 

Anfang an mit Insulinabhängigkeit) 

Kompetenzdiagnosen 

ICD Bezeichnung Fallzahl 

M16 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender 

Gelenkversteifung (=Arthrose) 



1 8-930 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über 

Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf 

2 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 

(Basisprozedur) 

3 5-893 Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische 

Wundtoilette) oder Entfernung von erkranktem 

Gewebe an Haut und Unterhaut 

4 5-511 Gallenblasenentfernung 116 

5 5-470 Blinddarmentfernung 106 

6 5-916 Vorübergehende Weichteildeckung 102 

7 8-800 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter 

Blutkörperchen oder Konzentraten von 

Blutgerinnungsplättchen 

8 8-831 Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in 

Venen, die direkt zum Herzen führen 

9 5-790 Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie 

Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche 

(=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der 

Knochenenden von Röhrenknochen mittels 

Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte, 

Schrauben, Platten, externe 

10 5-530 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im 

Leistenbereich austreten 

Kompetenzprozeduren 

OPS Bezeichnung Fallzahl 

5-469.20 Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Offen chirurgisch 32 

5-820.2 Implantation einer Gelenksprothese am Hüftgelenk: 

Totalendoprothese 

5-820.4 Implantation einer Gelenksprothese am Hüftgelenk: 

Duokopfprothese 

29 

51 

36 

20 

137 

129 

125 

98 

91 

79 

72 

22 

21 

Fachabteilungen



Institutsambulanz des Krankenhauses 

Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungen nach § 116b SGB V 


Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) 

Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten 

Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des Bauchnabels 

austreten 

Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich einer Operationsnarbe 

austreten 

Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern 

Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 

Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) 

Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) 

mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) 

Brusterhaltende Operation ohne Entfernung von Lymphknoten im Achselbereich 

Ermächtigte Chefarztambulanz Dr. Schumacher 

Art der Ambulanz: Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte § 116 SGB V 


Operation der Einengung eines Handnerven im Bereich des beugeseitigen Handgelenkes 

Wundversorgung 

Schleimbeutelentfernung 

Entfernung von Weichteiltumoren 

Operative Versorgung von Brüchen kleiner Röhrenknochen 

Materialentfernung an kleinen Röhrenknochen 

Epicondylitis OP (Tennisarm) 

Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern 

Nagelwallplastik 



1 5-810 Wiederholungsoperation am Gelenk mittels 

Gelenkspiegel (=Arthroskop) 


Leistenbereich austreten 

3 5-385 Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von 

Krampfadern 

4 5-787 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 19 


Bereich des Bauchnabels austreten 



þ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden 

þ stationäre BG-Zulassung 

30 

59 

41 

39 

16 

Fachabteilungen




AA01 Angiographiegerät ——— 

AA02 Audiometrie-Labor ——— Kooperation mit 

niedergelassenen HNO-Arzt im 

Haus 

AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie ——— 

AA07 Cell Saver (im Rahmen einer 

Bluttransfusion) 

31 

——— 

AA08 Computertomograph (CT) þ Kooperation mit 


Röntgenologen 

AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) ——— 

AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren 

(Hämofiltration, Dialyse, 

Peritonealdialyse) 

¨ Kooperation mit PHV- 

Dialysezentrum im Haus 

AA16 Geräte zur Strahlentherapie ——— Kooperation mit 



AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) þ Kooperation mit 






AA25 Oszillographie ——— 

AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät 

(z.B. C-Bogen) 

AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ——— 

AA32 Szintigraphiescanner / Gammakamera 

(Szintillationskamera) 

þ 

——— Kooperation mit 




anzugeben) 



Ärzte Anzahl 

(Vollkräfte) 

Ärzte insgesamt (außer 

Belegärzte) 

Davon Fachärzte 4,5 


Kommentar / Ergänzung 

9,7 Es besteht eine 

Weiterbildungsermächtigung für 3 Jahre 

Allgemeine Chirurgie und 1 Jahr für 

Unfallchirurgie. 


Fachabteilungen




Allgemeine Chirurgie 

Gefäßchirurgie 

Orthopädie und Unfallchirurgie 

Fachexpertise der Abteilung - Zusatzweiterbildungen 

Zusatzweiterbildungen 

Phlebologie 

Spezielle Unfallchirurgie 

Zerfiziertes Wundmanagement 



(Vollkräfte) 


Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 


Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 


Nr. Spezielles therapeutisches Personal 

SP01 Altenpfleger 

SP02 Arzthelfer 






SP28 Wundmanager 

32 

16,2 

0 

Fachabteilungen


B-3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 


Name: Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

Schlüssel: Frauenheilkunde und Geburtshilfe (2400) 

Art: Belegabteilung 





Telefon: 05542 / 504 - 0 

Telefax: 05542 / 504 - 660 




Fachabteilung 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie 

VG01 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Brustdrüse 

VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse 

VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse 

VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) 

VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie 

VG07 Inkontinenzchirurgie 

VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, 

Vulva-, Vaginalkarzinom) 

VG09 Pränataldiagnostik und Therapie 

VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der 

Geburt und des Wochenbettes 

VG12 Geburtshilfliche Operationen 

VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen 

Beckenorgane 

VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen 

Genitaltraktes 




MP05 Babyschwimmen Baby- und 

Kleinkinderschwimmen 

MP19 Geburtsvorbereitungskurse 

MP28 Naturheilverfahren 

MP36 Säuglingspflegekurse 

MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Unterwassergeburten 

Infoabende für werdenen Eltern 

Hebammensprechstunde 

Rückbildungsgymnastik 

Kochkurse für Babybreie 

33 

Fachabteilungen



MP43 Stillberatung 

MP50 Wochenbettgymnastik 


Fachabteilung 

Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung 

SA05 Räumlichkeiten: Mutter-Kind-Zimmer Elternzimmer 

SA07 Räumlichkeiten: Rooming-In 


Vollstationäre Fallzahl: 712 





1 Z38 Lebendgeborene(r) Säugling(e) 213 

2 O70 Dammriss unter der Geburt 40 

3 O80 Spontangeburt eines Einlings 39 

4 O42 Vorzeitiger Blasensprung 35 

5 O60 Vorzeitige Wehen 34 

6 O68 Komplikationen bei Wehen oder Entbindung mit 

Gefahrenzustand des Ungeborenen 

7 O48 Übertragene Schwangerschaft 20 

8 – 1 O36 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter 

oder vermuteter Komplikationen beim Ungeborenen im 

Mutterleib 

8 – 2 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft (z.B. drohende 

Fehlgeburt) 

10 O69 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch 

Nabelschnurkomplikationen 



1 9-262 Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt 

(speziell Risikoneugeborene, erkrankte Neugeborene) 

2 9-260 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 112 

3 5-758 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach 

Riss nach der Geburt 

4 9-261 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt 56 

5 5-740 Klassische Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) 48 

6 5-738 Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise 

Dammdurchtrennung oder Naht 

7 5-749 Sonstige Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) (z.B. in 

der Misgav-Ladach-Operationstechnik) 

34 

21 

18 

18 

16 

251 

68 

45 

42 

Fachabteilungen



8 1-471 Entnahme einer Gewebeprobe der 

Gebärmutterschleimhaut ohne Einschneiden (z.B. 

Strichkürettage) 

9 – 1 1-672 Spiegelung der Gebärmutter 23 

9 – 2 5-690 Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter 23 







¨ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden 

¨ stationäre BG-Zulassung 

þ nicht vorhanden 






AA29 Sonographiegerät / 

Dopplersonographiegerät 

35 

——— Sonographiegerät 


anzugeben) 



Ärzte Anzahl 

(Vollkräfte) 

Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 

Davon Fachärzte 0 





Frauenheilkunde und Geburtshilfe 



(Vollkräfte) 



Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 

25 

8,6 

Fachabteilungen



(Vollkräfte) 


Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 


Nr. Spezielles therapeutisches Personal 

SP03 Beleghebammen/-entbindungspfleger 






36 

0 

Fachabteilungen


C Qualitätssicherung 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden 

Qualitätssicherung nach 

§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 

37 

Qualitätssicherung


C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / 

Dokumentationsrate 

Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate Kommentar 

Ambulant erworbene Pneumonie 160 99,00% 

Cholezystektomie 113 100,00% 

Geburtshilfe 249 100,00% 

Gynäkologische Operationen 32 100,00% 

Herzschrittmacher-Implantation 38 100,00% 

Herzschrittmacher-Revision / 

Systemwechsel / Explantation 

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 22 100,00% 

Hüftgelenknahe Femurfraktur 46 100,00% 

38 

"


C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem 

BQS-Verfahren 

C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur 

Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren 

C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den 

Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den 

Strukturierten Dialog bereits vorliegt 

Leistungsbereich: Qualitätsindikator 

— Kennzahlbezeichnung 

Gallenblasenentfernung: 

Klärung der Ursachen 

angestaute 

Gallenflüssigkeit vor der 

Gallenblasenentfernung — 

Präoperative Diagnostik 

bei extrahepatischer 

Cholestase 


Feingewebliche 

Untersuchung der 

entfernten Gallenblase — 

Erhebung eines 

histologischen Befundes 


Ungeplante 

Folgeoperation(en) wegen 

Komplikation(en) — 

Reinterventionsrate 

Geburtshilfe: Zeitspanne 

zwischen dem Entschluss 

zum Notfallkaiserschnitt 

und der Entbindung des 

Kindes — E-E-Zeit bei 

Notfallkaiserschnitt 

Geburtshilfe: Anwesenheit 

eines Kinderarztes bei 

Frühgeburten — 

Anwesenheit eines 

Pädiaters bei 

Frühgeborenen 

Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 

Vertrauensbereich 

8 68,8 - 

100 

8 97,4 - 

100 

Ergebnis(Einheit) 

39 

Zähler 

/ Nenner 

Referenzbereich(bundesweit) 

100% 8 / 8 =100% 

100% 113 / 

113 

=100% 

8 0 - 6,9 0,0% 0 / 42 ≤1,5% 

2 24,9 - 

98,7 

75% 0 / 0 ≥95% 

2 0 - 95 0,00% 0 / 0 ≥90% 


Qualitätssicherung




Geburtshilfe: 

Vorgeburtliche Gabe von 

Medikamenten zur 

Unterstützung der 

Lungenentwicklung bei 

Frühgeborenen — 

Antenatale 

Kortikosteroidtherapie: bei 

Geburten mit einem 

Schwangerschaftsalter von 

24+0 bis unter 34+0 

Wochen unter Ausschluss 

von Totgeburten und mit 

einem präpartalen 

stationären Aufenthalt von 

mindestens zwei 

Kalendertagen 

Frauenheilkunde: 

Vorbeugende Gabe von 

Antibiotika bei 

Gebärmutterentfernungen 

— Antibiotikaprophylaxe 

bei Hysterektomie 

Frauenheilkunde: 

Vorbeugende 

Medikamentengabe zur 

Vermeidung von 

Blutgerinnseln bei 

Gebärmutterentfernungen 

— Thromboseprophylaxe 

bei Hysterektomie 

Herzschrittmachereinsatz: 

Entscheidung für die 

Herzschrittmacher- 

Behandlung — 

Leitlinienkonforme 

Indikationsstellung bei 

bradykarden 

Herzrhythmusstörungen 


Auswahl des 

Herzschrittmachersystems 

— Leitlinienkonforme 

Systemwahl bei 

bradykarden 


Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 



40 

Zähler 

/ Nenner 



9 - 0,0% 0 / 0 ≥95% Das Krankehaus hat 

keine 

entsprechenden Fälle 

zur Berechnung 

dieses Indikators 

8 79,3 - 

99,8 

2 77,4 - 

99,7 

2 74,1 - 

94,7 

2 77,4 - 

96,4 

95,2% 20 / 

21 

94,7% 18 / 

19 

86,8% 33 / 

38 

89,5% 34 / 

38 

≥90% 

≥95% 

≥90% 

≥90% 

Qualitätssicherung





Entscheidung für die 

Herzschrittmacher- 

Behandlung und die 

Auswahl des 

Herzschrittmachersystems 

— Leitlinienkonforme 

Indikationsstellung und 

leitlinienkonforme 

Systemwahl bei 

bradykarden 



Komplikationen während 

oder nach der Operation — 

Perioperative 

Komplikationen: 

chirurgische 

Komplikationen 




Perioperative 


Sondendislokation im 

Vorhof 




Perioperative 


Sondendislokation im 

Ventrikel 

Hüftgelenkersatz: 

Ausrenkung des 

künstlichen Hüftgelenkes 

nach der Operation — 

Endoprothesenluxation 


Entzündung des 

Operationsbereichs nach 

der Operation — 

Postoperative 

Wundinfektion 

Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 


8 62 - 

87,2 


41 

Zähler 

/ Nenner 

76,3% 29 / 

38 


≥80% 

8 0 - 7,6 0,0% 0 / 38 ≤2% 

8 0 - 

18,1 

0,0% 0 / 15 ≤3% 

8 0 - 7,6 0,0% 0 / 38 ≤3% 

8 0 - 

12,8 

2 0,2 - 

19,9 

0,00% 0 / 22 < = 5 

% 

4,5% entf.





Ungeplante 

Folgeoperation(en) wegen 

Komplikation(en) — 

Reinterventionen wegen 

Komplikation 

Brusttumoren: 

Röntgenuntersuchung des 

entfernten Gewebes nach 

der Operation — 

Postoperatives 

Präparatröntgen 

Brusttumoren: 

Bestimmung der 

Hormonempfindlichkeit der 

Krebszellen — 

Hormonrezeptoranalyse 

Brusttumoren: 

Sicherheitsabstand zum 

gesunden Gewebe — 

Angabe 

Sicherheitsabstand: bei 

Mastektomie 

Brusttumoren: 

Sicherheitsabstand zum 

gesunden Gewebe — 

Angabe 

Sicherheitsabstand: bei 

brusterhaltender Therapie 

Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 


2 1,6 - 

26 


42 

Zähler 

/ Nenner 


9,1% entf. >= 9 

% 


Referenzabweichung 

nicht signifikant 

9 0 - 95 0% 0 / 0 ≥95% Aufgrund der 

geringen Fallzahl (≤ 

10 Karzinomfälle) ist 

eine sinnvolle 

Bewertung der 

Qualität nicht 

möglich 

8 22,4 - 

100 

100% 0 / 0 ≥95% 

9 - 0 / 0 ≥95% Krankenhaus hat 

keine 

entsprechenden Fälle 

zur Berechnung 

dieses Indikators 

8 22,4 - 

100 

100% 0 / 0 ≥95% 

Legende zur Spalte „Bewertung durch Strukt. Dialog” 

8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 

2 = Ergebnis wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten 

Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 

9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte 

Kommentar zu übernehmen.) 

Hinweis zur Spalte „Zähler / Nenner”: diese Angabe entfällt, falls Zähler oder Nenner 

kleiner oder gleich fünf ist. 

C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im 

Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse 

daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind 


C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur 

Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / 

Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung 

C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den 

Qualitätssicherung


Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den 

Strukturierten Dialog bereits vorliegt 



Ambulant erworbene Pneumonie: 

Erste Blutgasanalyse oder 

Pulsoxymetrie — Erste Blutgasanalyse 

oder Pulsoxymetrie: Alle Patienten 


Antimikrobielle Therapie — 

Antimikrobielle Therapie: Ausschluss 

von Patienten, die aus einem anderen 

Krankenhaus aufgenommen wurden 


Bestimmung der klinischen 

Stabilitätskriterien — Bestimmung der 

klinischen Stabilitätskriterien: Alle 

Patienten, die regulär entlassen 

wurden 


Klinische Stabilitätskriterien — 

Klinische Stabilitätskriterien: Alle 

Patienten, die regulär entlassen 

wurden und vollständig gemessenen 

Stabilitätskriterien 

Pflege: Dekubitusprophylaxe bei 

hüftgelenknaher Femurfraktur: 

Veränderung des Dekubitusstatus 

während des stationären Aufenthalts 

bei Patienten, die ohne Dekubitus 

aufgenommen wurden — 

Dekubitusprophylaxe bei 





aufgenommen wurden: Patienten mit 

Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei 

Entlassung 

Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 

43 


8 87,5 - 

95,4 

8 88,3 - 

96,0 

8 55,7 - 

74,3 

Ergebnis 

(Einheit) 

Zähler / 

Nenner 

92,0% 149 / 

162 

92,8% 141 / 

152 


100,0 % 

>=78,3 

% 

65,5% 74 / 113 = 100% 

8 96 - 100 100% 74 / 74 >=95,0 

% 

8 0 - 6,3 0,0% 0 / 46 >= 7,9 

% 

Qualitätssicherung









aufgenommen wurden — 

Dekubitusprophylaxe bei 





aufgenommen wurden: Patienten mit 

Dekubitus Grad 2 oder höher bei 

Entlassung 


elektiver Endoprothetik von Hüft-und 

Kniegelenk: Veränderung des 

Dekubitusstatus während des 

stationären Aufenthalts bei Patienten, 

die ohne Dekubitus aufgenommen 

wurden — Dekubitusprophylaxe bei 

elektiver Endoprothetik von Knie und 

Hüfte: Veränderung des 

Dekubitusstatus während des 

stationären Aufenthalts bei Patienten, 

die ohne Dekubitus aufgenommen 

wurden: Patienten mit Dekubitus 

(Grad 1 bis 4) bei Entlassung 

Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 

44 


Ergebnis 

(Einheit) 

Zähler / 

Nenner 


8 0 - 6,3 0,0% 0 / 46 >= 7,9 

% 

8 0,2 - 17 3,8% entf.


C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 

§ 112 SGB V 

Leistungsbereich 

Neonatalerhebung 

Schlaganfall 

45 

Qualitätssicherung


C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- 

Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. 

46 

Qualitätssicherung


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen 

vergleichenden Qualitätssicherung 

Trifft nicht zu 

47 

Qualitätssicherung


C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 

§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine 

Leistungen erbracht. 

48 

Qualitätssicherung


C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der 

Mindestmengenvereinbarung nach 

§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 

Das Krankenhaus hat die festgelegten Mindestmengen nicht unterschritten. 

49 

Qualitätssicherung


D Qualitätsmanagement 

50 

Qualitätsmanagement


D-1 Qualitätspolitik 

Unter Qualitätspolitik verstehen wir die Grundsätze und Normen für die Gestaltung der 

Qualität unserer Krankenhausleistungen und die Gesamtheit aller damit im 

Zusammenhang stehenden strategischen und operativen Ziele. Sie ist Ausdruck der 

übergeordneten Absichten und der Ausrichtung unserer Einrichtung und bildet den 

Handlungsrahmen für die Festlegung und Umsetzung unserer Qualitätsziele und den 

daraus abzuleitenden Maßnahmen zur Förderung von Struktur-, Prozess- und 

Ergebnisqualität, Patienten- bzw. Kundenzufriedenheit, Wirtschaftlichkeit, ökologischer 

Orientierung, Mitarbeiterzufriedenheit und gesellschaftlichem Ansehen unseres 

Krankenhauses. Die Qualitätspolitik hat Leitbildfunktion und trägt dazu bei, den Bestand 

des Unternehmens langfristig zu sichern. 

Qualitätsphilosophie / Leitbild 

Die Grundsätze unserer Qualitätspolitik und die Inhalte unserer Qualitätsphilosophie sind 

in unserem Leitbild verankert. 

Ziel und Zweck unserer leitbildorientierten Arbeit ist die grundlegende Ausrichtung an 

übergeordneten Wertmaßstäben zum Wohle von Patienten und Mitarbeitern. 

Das Leitbild unseres Krankenhauses wurde von den Mitarbeitern mitgestaltet und ist eine 

Richtlinie für unser tägliches Handeln. 

„Wir arbeiten an der ständigen Verbesserung und Sicherung der hohen 

Qualität unserer Leistungen und sind bereit, die Grundsätze unseres 

Handelns regelmäßig überprüfen zu lassen“ 

(aus unserem Leitbild) 

Qualitätsmanagementansatz unseres Krankenhauses 

Qualitätsmanagement bedeutet für uns, alle Aktivitäten unseres Krankenhauses so zu 

gestalten und aufeinander abzustimmen, dass für Patienten, Mitarbeiter und unsere 

Kooperationspartner sowie für die Menschen unserer Region der größtmögliche Nutzen 

entsteht. Ausgehend von unserem Leitbild verfolgt unser umfassender 

Qualitätsmanagementansatz (UQM) u. a. folgende Ziele: 

Patienten- und Kundenorientierung 

Grundlage unseres Dienstleistungsverständnisses ist eine umfassende Patienten- und 

Kundenorientierung. Dabei verstehen wir neben unseren Patienten auch Angehörige, 

einweisende Ärzte und Kostenträger sowie alle weiteren Kooperationspartner als Kunden 

unseres Hauses. 

Unsere Patienten in ihrer Individualität und mit ihren körperlichen und seelischen 

Bedürfnissen stehen im Mittelpunkt unseres Denkens und Handelns. Dabei wird die 

Persönlichkeit des Menschen von uns in seiner gesamten Lebensspanne geachtet. 

„Der Mensch steht im Mittelpunkt unseres Handelns; 

Religiöse, soziale und persönlicher Wertvorstellungen werden respektiert.“ 


51 



Verantwortung und Führung 

Unsere Führungskräfte wissen um ihre Vorbildfunktion hinsichtlich der Ziele und des 

Leitbildes unseres Hauses. 

Führung beinhaltet für uns, zukunftsorientiert und offen für Neues zu sein. Unsere 

Führungskräfte sind verantwortlich für einen kooperativen Führungsstil. Das beinhaltet 

auch, das eigene Verhalten selbstkritisch zu reflektieren sowie die Leistungen der 

Mitarbeiter zu würdigen und deren Motivation und Fähigkeiten zu fördern. 

Wirtschaftlichkeit 

„Wir sind uns der verantwortungsvollen Aufgabe unserer 

Einrichtung bewusst.Die Erfüllung dieser Aufgabe 

erfordert eine positive Grundhaltung und 

Toleranz, die wir auch nach außen 

tragen wollen.“ 


Die Krankenhausleitung wie alle Mitarbeiter unseres Hauses sind sich ihrer hohen 

Verantwortung im Umgang mit aus Kassenbeiträgen der Patientinnen und Patienten 

sowie zum pfleglichen und Wert erhaltenden Umgang mit Sachmitteln bewusst. Sie sind 

bemüht, hierfür den größtmöglichen gesundheitlichen Nutzen für die Patientinnen und 

Patienten zu erwirtschaften. 

“Bei der Behandlung, Pflege und Betreuung unserer Patienten und Pflegegäste 

Prozessorientierung 

orientieren wir uns an neuesten medizinischen Erkenntnissen, 

unter Beachtung ökonomischer Grundsätze.“ 


Bei unserer Arbeit denken wir in Prozessabläufen, haben diese strukturiert und arbeiten 

regelmäßig an ihrer Verbesserung. Prozesse werden so strukturiert, dass unsere Ziele 

möglichst effizient erreicht werden. 

Unsere Mitarbeiter gestalten ihre Arbeitsabläufe aufgabengerecht, flexibel und effektiv 

unter Berücksichtigung aller Beteiligten. Die Führungskräfte unterstützen die Mitarbeiter 

durch klare ziel- und prozessorientierte Handlungsanleitungen und begleiten sie bei der 

Umsetzung. 

„Wir führen ein Qualitätsmanagementsystem ein 

Mitarbeiterorientierung und -beteiligung 

und entwickeln es ständig weiter.“ 


Jeder Mitarbeiter ist ein wichtiger Teil des Unternehmens. Wir können unsere Aufgaben 

nur gemeinsam erfüllen, indem jeder seine Fähigkeiten einbringt, die Kompetenz des 

jeweils anderen wertschätzt und ihm dabei mit Respekt und Höflichkeit begegnet. 

Konflikte und Probleme werden offen angesprochen und in einem partnerschaftlichen 

Dialog gelöst. 

52 



Die berufliche und persönliche Weiterentwicklung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter 

und deren Kreativität werden mit den Entwicklungsplanungen des Unternehmens 

abgestimmt und von diesem unterstützt. 

„Die fundierte Aus- Fort- und Weiterbildung unseres Personals 

Zielorientierung und Flexibilität 

halten wir für unerlässlich.“ 


Ziel aller Aktivitäten des Krankenhauses ist es für die Menschen der Stadt, der Region 

und auch darüber hinaus medizinische Dienstleistungen in Diagnostik, Therapie, Pflege 

und allgemeinem Service wirtschaftlich und in hoher Qualität basierend auf dem 

jeweiligen Stand wissenschaftlicher Erkenntnis, zu erbringen und den Wünschen bzw. 

Erfordernissen seiner Kunden gerecht zu werden. 

„Die Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH 

will eine umfassende, familienorientierte und 

wohnortnahe Versorgung sicherstellen.“ 


Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern 

Unser Ziel ist es, durch die Qualifizierung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie 

durch Optimierung der Strukturen und Prozessabläufe Fehler zu vermeiden. 

Schwachstellen werden analysiert und als Verbesserungspotential erkannt, um sie durch 

geeignete Maßnahmen zu optimieren. 

„Wir sind bereit, unsere Arbeit kritisch zu betrachten und unser 

Handeln im Interesse unserer Patienten zu überprüfen.“ 

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess 


Wir betreiben ein Qualitätsmanagement mit dem Ziel der Verbesserung und 

Weiterentwicklung unserer Leistungen. Als ein Instrument dient uns hier der PDCA- 

Zyklus. (Das entsprechende Vorgehen wird unter D-6 detailliert beschrieben). 

Nach dem Prinzip: „Nur was wir messen, können wir verbessern“ vergleichen wir unsere 

Leistungen im Rahmen des „Regionalen Qualitätsverbund Nordhessen“ www.qvkrankenhaus.de 

mit anderen Mitgliedshäusern, um von den Besten zu lernen. 

Treffen der Qualitätsmanagementbeauftragten aller Mitgliedshäuser tragen zum 

Erfahrungs- und Informationsaustausch zu aktuellen Themen im Gesundheitswesen und 

zur Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements in den Häusern bei. 

Kommunikation der Qualitätspolitik 

Um sicherzustellen dass unsere Patienten, Mitarbeiter und die interessierte Öffentlichkeit 

über die Umsetzung unserer Qualitätspolitik Kenntnis erhalten, informieren wir 

regelmäßig durch unseren „UQM-Newsletter“ der für alle Patienten, Angehörige, Besucher 

und Mitarbeiter im Foyer, am „Schwarzen Brett“ und in allen Abteilungen ausliegt, über 

den jeweils aktuellen Stand unserer Aktivitäten. 

53 



Wir informieren die Öffentlichkeit durch die regionale Presse über geplante Maßnahmen 

zur Weiterentwicklung unserer Leistungen und die Erreichung von Qualitätszielen. 

Die Chefärzte kommunizieren relevante Themen mit den einweisenden Ärzten bei dem 

monatlich stattfindenden „Ärztestammtisch“. 

Allen Mitarbeitern steht in unserem Intranet eine eigene Rubrik „Umfassendes 

Qualitätsmanagement“ zur Verfügung, die unter speziellen Links zu aktuellen 

Qualitätsthemen Auskunft gibt. In diesem Bereich befindet sich auch die gesamte 

Dokumentation unseres Qualitätsmanagements (UQM-Handbuch), die einer permanenten 

Aktualisierung unterliegt. 

54 



D-2 Qualitätsziele 

Unsere Qualitätsziele basieren auf den strategischen und operativen Zielen unserer 

Qualitätspolitik und den Grundsätzen unseres Leitbildes (Qualitätsphilosophie). 

Vor dem Hintergrund von Leitbild, UQM-Ansatz, Erfüllung der Vorgaben des Verfahrens 

zur Selbst- und Fremdbewertung der „Kooperation für Transparenz und Qualität im 

Gesundheitswesen“ (KTQ ® ) und den externen Qualitätsanforderungen, die sich aus 

Gesetzen, Verordnungen, Empfehlungen, Richt- und Leitlinien ergeben, legen die UQM- 

Projektleitung und alle Führungskräfte im Rahmen einer Zielkonferenz sowohl 

übergeordnete als auch auf einzelne Bereiche bezogene Qualitätsziele fest. 

Für jedes Ziel werden konkrete Maßnahmen, Verantwortlichkeiten und Zeiten für die 

Umsetzung festgelegt. 

Unsere Qualitätsziele im Berichtszeitraum 

Patientenorientierung in der Krankenversorgung 

• Sicherstellung der Anwendung von Expertenstandards 

• Sicherstellung einer effektiven und effizienten Organisation und 

Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen 

• Optimierung der Versorgung für an Diabetes Typ 2 erkrankte Menschen im 

Werra-Meißner-Kreis 

Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 

• Gewährleistung einer strukturierten, einheitlichen Einarbeitung und 

Beurteilung aller neuen Mitarbeiter im Bereich Pflege 

• Leitbildorientierte Intensivierung der Mitarbeiterorientierung im Bereich 

Führung 

• Sicherstellung einer kontinuierlichen und umfassenden Weiterentwicklung 

der Mitarbeiterqualifikation 

• Berücksichtigung / Integration von Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen 

und Mitarbeiterbeschwerden 

Sicherheit im Krankenhaus 

• Optimierung der Erfassung und Nutzung der Keimstatistik 

Informationswesen 

• Sicherstellung umfassender und kontinuierlicher Informationsweitergabe an 

alle Mitarbeiter 

• Intensivierung der Öffentlichkeitsarbeit 

55 



Krankenhausführung 

• Strukturierte Berücksichtigung von Patientenverfügungen 

• Sicherstellung der Aktualität des Leitbildes 

Qualitätsmanagementsystem 

• Steigerung der Patientenzufriedenheit 

• Steigerung der Einweiserzufriedenheit 

Messung und Evaluation der Zielerreichung 

Alle Informationen über Stand, Abweichungen und Erfolg von Verbesserungsmaßnahmen 

werden durch die Qualitätsmanagementbeauftragten, die diese Prozesse begleiten, 

erhoben und der UQM-Projektleitung in ihren vierteljährlich stattfindenden Sitzungen 

vorgelegt. 

Im Rahmen dieser Sitzungen wird die Erreichung der jeweils gesetzten Qualitätsziele 

anhand von Indikatoren systematisch überprüft, gemessen und ausgewertet. Wenn die 

Ergebnisse nicht den erwarteten Erfolg zeigen, werden das Vorgehen und die Umsetzung 

analysiert. 

Nach der Überprüfung kann auf abweichende Entwicklungen reagiert werden. Im 

Bedarfsfall werden Entscheidungen für notwendige Korrekturen hinsichtlich inhaltlicher, 

personeller, struktureller und organisatorischer Maßnahmen in Abstimmung mit den 

jeweiligen Verantwortlichen getroffen. 

Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung 

Auf den halbjährlichen Zielkonferenzen, an denen alle Führungskräfte und Belegärzte des 

Krankenhauses teilnehmen, wird die neue Zielplanung für das kommende Halbjahr durch 

die UQM-Projektleitung präsentiert, mit den Teilnehmern abgestimmt und 

Rahmenbedingungen für die Einrichtung von Qualitätsteams, Projektgruppen und 

Arbeitsaufträge festgelegt. 

In dieser Konferenz wird auch über den Stand und die Ergebnisse aus bisherigen 

Verbesserungsmaßnahmen berichtet. 

In dem viertel- bis halbjährlich erscheinenden „UQM-Newsletter“ werden alle Mitarbeiter 

über Maßnahmen und die Zielplanung informiert. 

Ergebnisse wie neue Verfahrensregelungen, Dienstanweisungen, Richtlinien, 

Prozessbeschreibungen etc. werden von der Krankenhausleitung an alle 

Abteilungsleitungen in Schriftform ausgegeben. Die genannten Medien und Dokumente 

sind im UQM-Handbuch, über das Intranet für alle Abteilungen zugänglich und können 

auch ausgedruckt werden. In diesem Handbuch sind unter dem Link "Aktuelle UQM- 

Aktivitäten" eine Liste über alle bisher umgesetzten und laufenden Projekte sowie weitere 

aktuelle Qualitätsthemen einzusehen. 

56 



D-3 Aufbau des einrichtungsinternen 

Qualitätsmanagements 

Im Folgenden werden die Aufbau- und Ablauforganisation des einrichtungsinternen 

Qualitätsmanagements unseres Krankenhauses beschrieben. 

Unser Krankenhaus hat im Frühjahr 2002 mit der Einführung eines „Umfassenden 

Qualitätsmanagements“ (UQM) begonnen. 

Aufbauschritte des Qualitätsmanagements 

Startphase 

In der Startphase (ca. 6 Monate) wurden mit der Benennung der UQM-Projektleitung die 

Weichen für eine Zertifizierung nach dem krankenhausspezifischen Verfahren zur Selbstund 

Fremdbewertung der „Kooperation für Transparenz und Qualität im 

Gesundheitswesen“ (KTQ ® ) gestellt. Anschließend wurden alle Mitarbeiter durch 

Informationsveranstaltungen informiert, welche Ziele die Projektleitung mit dem UQM- 

Projekt verbindet. 

Zur Einführung, Umsetzung und Weiterentwicklung des UQM-Systems wurden 

berufsgruppen-, hierarchie- und abteilungsübergreifend 30 Mitarbeiter für diverse 

Aufgabengebiete und Verantwortungsbereiche, wie Qualitätsmanagementbeauftragte, 

Moderatoren und Kriterienverantwortliche nach dem EFQM-Modell (European Foundation 

for Qualitity Management) geschult und weitergebildet. 

Pilotphase 

In der anschließenden Pilotphase beantworteten entsprechend geschulte Mitarbeiter den 

umfangreichen Fragenkatalog der KTQ ® , zu den sechs folgenden Kategorien bei denen 

Struktur- und Ablaufqualität der Klinik auf dem Prüfstand standen: 

57 



Abb. 1: KTQ ® Kategorien 

Schwachstellen wurden als Verbesserungspotenziale identifiziert. Für ausgewählte 

Verbesserungsmaßnahmen wurden durch Qualitätsteams, Projektgruppen und 

Arbeitsaufträge bis zur Zertifizierungsreife kontinuierlich Lösungen erarbeitet, die auch in 

der UQM-Dokumentation festgehalten wurden. 

• Beispiele für die ersten erarbeiteten Lösungen von Q-Teams: 

Zertifizierungsphase 

• „ Entwicklung eines Leitbildes für das Krankenhaus“ 

• „Entwicklung von Richtlinien zur einheitlichen 

Informationsweitergabe im Krankenhaus“ 

• „Erarbeiten von Kriterien zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter“ 

• „Konzept für einen patientenorientierten Service bei der 

Entlassung“ 

In der Zertifizierungsphase standen ab 2005 die Vorbereitungen 

(Selbstbewertungsmaßnahmen und daraus abzuleitende Verbesserungsmaßnahmen) zur 

KTQ ® - Zertifizierung im Vordergrund. 

Nach zwei Selbstbewertungen durch qualifizierte Mitarbeiter und der Vorlage unseres 

KTQ ® - Selbstbewertungsberichtes bei einer Zertifizierungsgesellschaft, stellten wir uns 

der Fremdbewertung im Rahmen eines zweitägigen intensiven Überprüfungsverfahrens 

durch ein aus Krankenhausexperten bestehendem Visitorenteam der KTQ ® vom 25. bis 

26. April 2006. Danach erhielt das Krankenhaus einen Visitationsbericht, in dem seine 

Stärken und auch seine Verbesserungspotentiale beschrieben wurden. 

Das KTQ ® Zertifikat wurde unserem Krankenhaus am 25. Juli 2006 verliehen. 

58 



Kontinuierlich Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-Systems 

Nach Implementierung unseres QM-Systems, wird dieses permanent weiterentwickelt. 

Sichergestellt wird dieser Prozess durch die Erfüllung der Aufgaben der Gremien, dem 

Einsatz der Instrumente des Qualitätsmanagements und der Bewertung des 

Qualitätsmanagements. 

Als eine wesentliche Grundlage zur ständigen Weiterentwicklung der Qualität der 

Patientenversorgung dient uns auch der o. g. Visitationsbericht. Anhand der aufgeführten 

Verbesserungspotentiale wurde ein Projektplan für die nächsten drei Jahre erstellt, der 

bis zur geplanten Rezertifizierung 2008 umzusetzen ist. 

Aufgaben der Gremien im Qualitätsmanagement-System 

Das UQM-System dient dazu, Abläufe und Prozesse transparenter, effektiver und 

effizienter zu gestalten. Eine für das UQM-System formulierte „Geschäftsordnung“ regelt 

Strukturen, Verantwortlichkeiten und Aufgaben für die UQM-Gremien. 

Aufgabe dieser Gremien ist, das UQM-System einzurichten und nach Einführung im 

Routinebetrieb weiterzuentwickeln und den veränderten Anforderungen anzupassen. 

Abb. 2: UQM Organisation im Überblick 

Geschäftsführung 

Die Geschäftsführung ist verantwortlich für die Einführung, Umsetzung und 

Weiterentwicklung des UQM-Systems. 

UQM-Projektleitung 

Die UQM-Projektleitung ist verantwortlich für die Umsetzung der Qualitätsstrategie auf 

Grundlage der Grundsätze und Vorgaben der Qualitätspolitik. 

Die UQM-Projektleitung ist zuständig für die Qualitätsplanung und ihr Controlling. 

Sie ist außerdem Steuerorgan und Koordinatorin für die Umsetzung durchzuführender 

Verbesserungsmaßnahmen. 

59 



In der UQM-Projektleitung sind die Geschäftsführung, der Assistent der 

Geschäftsführung, die Krankenhausleitung bestehend aus Verwaltungsleiter, Ärztlichem 

Leiter und Pflegedienstleiterin, die Qualitätsmanagementbeauftragte (Stabstelle) und 

zwei Stellvertretungen, der Betriebsrat und der Medizincontroller vertreten. Die 

Krankenhausleitung ist für die Bereitstellung aller notwendigen personellen und zeitlichen 

Ressourcen für die Umsetzung von UQM-Projekten und Arbeitsaufträgen verantwortlich. 

Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) und Kriterienverantwortliche 

Die QMB als Stabstelle der Geschäftsführung ist für das Projektmanagement zuständig. 

Sie koordiniert Arbeitsschritte zur Umsetzung und Weiterentwicklung des UQM und ist 

verantwortlich für Aufrechterhaltung und Förderung des Qualitätsmanagementgedankens 

und Fortschreibung des Selbstbewertungsberichtes nach KTQ ® . 

Unterstützt wird die QMB durch eine stellvertretende QMB und weitere Mitarbeiter des 

Krankenhauses, die Kriterienverantwortlichen. Sie beantworten den umfangreichen 

Fragenkatalog für die KTQ ® -Zertifizierung, leiten hieraus Verbesserungspotenziale ab und 

formulieren Themen für einzuleitende Verbesserungsmaßnahmen, die dann der UQM- 

Projektleitung zur Umsetzung vorgeschlagen werden. 

Zielkonferenz 

An den zweimal jährlich stattfindenden Zielkonferenzen nehmen alle Führungskräfte teil. 

Hier werden von der UQM-Projektleitung Verbesserungsmaßnahmen vorgestellt, mit den 

Führungskräften ausgestaltet und Verantwortlichkeiten, Arbeits- und Zeitrahmen für 

Qualitäts-Teams (Q-Teams), Projektgruppen und Arbeitsaufträge und die Umsetzung 

festgelegt. Der personelle Rahmen gestaltet sich je nach Umfang der Maßnahme und den 

betroffenen Bereichen. Die Zeitdauer beträgt, mit Ausnahme komplexer Projekte, in der 

Regel ein halbes Jahr. Für jede einzelne Maßnahme werden im Vorfeld die Zeit- und 

Personalressourcen verbindlich festgelegt. 

In dieser Konferenz werden auch die jeweils aktuell erarbeiteten 

Verbesserungsmaßnahmen präsentiert. 

Moderierte Qualitätsteams (Q-Teams), Projektgruppen und Arbeitsaufträge 

Unsere Q-Teams und Projektgruppen erarbeiten praxisnahe Lösungen, weil sie 

berufsgruppen-, hierarchie- und abteilungsübergreifend zusammengesetzt sind. Q-Teams 

und Projektgruppen werden themenbezogen für einen vorgegebenen Zeitraum gebildet, 

um konkrete Lösungsvorschläge zu entwickeln. Die Q-Teams und Projektgruppen werden 

dabei von speziell geschulten Moderatoren aus dem Haus geleitet. Weniger umfangreiche 

Themen werden als Arbeitsaufträge an einzelne Mitarbeiter vergeben. 

Alle Lösungsvorschläge werden der Krankenhausleitung bzw. der Geschäftsführung zur 

Genehmigung vorgelegt und anschließend umgesetzt. 

UQM-Dokumentation 

Ein wichtiger Baustein für unser umfassendes Qualitätsmanagement ist eine intranetbasierte 

UQM-Dokumentation. In diesem Handbuch sind für alle Mitarbeiter die im 

Krankenhausalltag benötigten Dokumente, wie z. B. Pflegestandards, Behandlungspfade, 

Verfahrensregelungen etc. schnell und immer in aktueller Version zugänglich. Hier sind 

alle festgelegten, qualitätsrelevanten Prozesse, Tätigkeiten und Strukturen, wie Aufbauu. 

Ablauforganisation hinterlegt. 

60 



D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 

Steuerungssysteme: 

Interne Audits: 

Externe Audits 

Befragungen 

• Arbeitsschutzmanagement 

• Umweltmanagement 

• Controlling / Medizincontrolling 

• Finanzmanagement 

• Personalmanagement 

• Auftragsmanagement 

• Hygienemanagement 

• Beschwerdemanagement 

• Ideen- und Verbesserungsmanagement 

• Notfallmanagement 

• IT- Management 

• zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards 

(z.B.Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe) 

• zur Überprüfung der Hygienequalität 

• zur Überprüfung der Einhaltung des HACCP- Konzeptes 

• zur qualitativen Überprüfung der Umweltmanagementstrukturen 

• zur Überprüfung der Qualität im Arbeits-, Gesundheits- und Brandschutz 

• Selbstbewertungen nach KTQ ® 

• Fremdbewertungen nach KTQ ® 

• Patienten-Befragungen 

• Mitarbeiter-Befragungen 

• Einweiser-Befragungen 

• Lieferantenbefragungen 

Instrumente zur Erfüllung gesetzlicher Vorgaben: 

wie z. B.: 

• Validierungsprozesse 

• Konstanzprüfungen Röntgeneinrichtung 

• Qualitätskontrollen Labor 

61 



• Teilnahme an Ringversuchen Labor 

• Überwachungen, Prüfungen und Wartungen aller technischen Anlagen und 

Betriebsmittel 

• Qualitätskontrollen des Sicherheitsingenieurs, des Krankenhaushygienikers, 

der Fachkraft für Hygiene, des Gesundheitsamtes und des Amtes für 

Gesundheit, Verbraucherschutz und Veterinärwesen 

• Betriebsbeauftragte: Qualitätsmanagementbeauftragte, 

Datenschutzbeauftragter, Beauftragter für Umweltmanagement, 

Beauftragter für bfall,Sicherheitsingenieur, Sicherheitsbeauftragter, 

Beauftragter für die Betriebssicherheit der technischen Anlagen, 

Brandschutzbeauftragte, Krankenhaushygieniker, Hygienefachkraft, 

Hygienebeauftragter Arzt, Ernährungsbeauftragte, 

Medizinprodukteverantwortliche, Medizinproduktebeauftragte, Technischadministrativer 

Medizinprodukteverantwortlicher, Betriebsarzt, 

Gefahrgutbeauftragter, Strahlenschutzbeauftragte, 

Transfusionsverantwortlicher, Transfusionsbeauftragte, 

Qualitätsbeauftragter für Transfusionswesen, Transplantationsbeauftragter, 

Beauftragte Personen nach § 6 Gefahrgutbeauftragtenverordnung, 

Gleichstellungsbeauftragte 

• Betriebsrat 

• Sucht- und Präventionsbeauftragte 

• Schwerbehindertenvertretung 

• Patientenfürsprecher 

Weitere Instrumente 

• Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung 

• Visiten (multiprofessionell) 

• Fallkonferenzen (abteilungsbezogen und interdisziplinär) 

• Begehungen, Analysen 

• Statistiken, Stichproben, Messungen 

• IT- Datensicherung 

• Kontrollen 

• Maßnahmen zur Patienten - Information und - Aufklärung 

• Strukturierte Reflexionen 

• Checklisten, Kennzahlen 

• Protokolle 

• Zielvereinbarungen 

• Bilanzen 

• Benchmarks 

• Berichtswesen 

• Wiedervorlagesysteme 

62 



D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 

In unserem Krankenhaus wurden folgende Projekte des Qualitätsmanagements im 

Berichtszeitraum durchgeführt. 

Projekt: Erstellung einer pflegerischen Leitlinie für Dekubitusbehandlung auf Grundlage 

des offiziellen Expertenstandards 

Hintergrund des Problems Eine Leitlinie Dekubitusbehandlung ist erforderlich, um das 

Vorgehen an den Expertenstandard anzupassen. 

Ausmaß des Problems Die bisher durchgeführte Dekubitusbehandlung entspricht 

(Ist-Analyse) 

nicht vollständig den Erfordernissen des Expertenstandards. 

Zielformulierung Sicherstellung der Anwendung von Expertenstandards 

Betroffene Bereiche Alle Behandlungsbereiche 

Bearbeitungszeitraum Juni bis Dezember 2006 

Maßnahmen und deren Vergleichende Überprüfung der bisher durchgeführten 

Umsetzung 

Dekubitusbehandlung anhand des Expertenstandards durch 

die „Arbeitsgruppe Standard“ 

Erstellung einer schriftlichen Leitlinie für die 

Dekubitusbehandlung gemäß dem offiziellen 

Expertenstandard auf Grundlage der Ergebnisse der 

vergleichenden Überprüfung 

Abstimmung der Leitlinie durch die Pflegedienstleitung mit 

dem ärztlichen Leiter 

Vorstellung und Erörterung in der 

Abteilungsleitungsbesprechung 

Schriftliche Information aller Mitarbeiter 

Schulung der Mitarbeiter in entsprechenden 

Lagerungstechniken 

Bereitstellung der erforderlichen Dokumente im Intranet 

Aufnahme in den Schulungsplan der Pflege 

Evaluation der 

Kontrolle der Durchführung durch Stichproben durch die 

Zielerreichung 

Pflegedienstleitung anhand der Dokumentation in der 

Patientenakte 

63 



Projekt: Teilprojekt integrierte Diabetesversorgung Werra-Meißner (EQUAL-Projekt) 

Hintergrund des Problems Zunehmende Anzahl an Patienten mit Diabetes Typ 2, sowie 

Umstrukturierung im Gesundheitswesen ( z.B. integrierte 

Versorgung) 

|Ausmaß des Problems Es steht zu wenig geschultes Personal zur Versorgung von 

(Ist-Analyse) 

Patienten mit Diabetes Typ 2 zur Verfügung. 

Zielformulierung Einrichtung einer integrierten Versorgung für an Diabetes 

Typ 2 erkrankte Menschen im Werra-Meißner-Kreis 

Sicherung der Versorgungsqualität und Bildung eines 

Pflegenetzwerkes in der Region für Patienten mit Diabetes 

Typ 2 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit und Bildung multiprofessioneller 

Teams 

Vorbereitung der Mitarbeiter auf neue Anforderungen durch 

Qualifizierung 

Betroffene Bereiche Alle Behandlungsbereiche / Diätküche 

Bearbeitungszeitraum Juni 2005 bis April 2007 

Maßnahmen und deren 

Umsetzung 



Schulungsmaßnahme zur Qualifizierung von Mitarbeitern 

aus unserem Krankenhaus und umliegenden 

Pflegeeinrichtungen zu Pflegeexperten für Diabetes mellitus 

Typ 2 

Durchführung interner Fortbildungen über die neuen 

pflegerischen Anforderungen in der Diabetikerversorgung 

durch die Pflegeexperten 

Bildung eines Qualitätszirkels ausgebildeter Pflegeexperten 

Ermittlung der Anzahl der ausgebildeten Pflegeexperten 

Überprüfung der Schulungsqualität durch 

Beurteilungsbögen 

Maßnahmeüberprüfung anhand der Protokolle der 

Qualitätszirkel 

Projekt: Erstellung und Einführung eines Konzeptes zur strukturierten Organisation und 

Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen 

Hintergrund des Problems Die Organisation und Durchführung von 

Schnellschnittuntersuchungen erfolgt nicht einheitlich 

|Ausmaß des Problems Eine umfassende schriftliche Regelung zur Organisation und 

(Ist-Analyse) 

Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen liegt nicht 

vor 

Zielformulierung Sicherstellung einer effektiven und effizienten Organisation 

und Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen 

Betroffene Bereiche Zentral-OP 

Bearbeitungszeitraum Dezember 2005 bis Februar 2006 

Maßnahmen und deren Erstellung einer Prozessbeschreibung zur Organisation und 

Umsetzung 

Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen mit allen 

am Prozess Beteiligten 

Abstimmung mit den verantwortlichen Chefbzw.Belegärzten 

und der Krankenhausleitung 

Information aller betroffenen Mitarbeiter 

Bereitstellung des entsprechenden Dokuments im Intranet 


Stichprobenartige Kontrolle der Durchführung durch die OP- 


Leitung 

64 



Projekt: Einführung eines strukturierten und einheitlichen Einarbeitungs- und 

Beurteilungssystems für Mitarbeiter in der Pflege 

Hintergrund des Problems Ein System zur einheitlichen und strukturierten 

Einarbeitung und Beurteilung von neuen Mitarbeitern ist 

nicht eingeführt 

|Ausmaß des Problems Die Einarbeitung und Beurteilung neuer Mitarbeiter findet 

(Ist-Analyse) 

nicht einheitlich und strukturiert statt. 

Zielformulierung Gewährleistung einer strukturierten, einheitlichen 

Einarbeitung und Beurteilung aller neuen Mitarbeiter 

Betroffene Bereiche Alle pflegerischen Mitarbeiter 

Bearbeitungszeitraum November 2005 bis April 2006 


Umsetzung 



Überarbeitung des bereits erstellten Konzeptentwurfs durch 

die Pflegedienstleitung in Abstimmung mit dem Betriebsrat 

Erstellung entsprechender Vorgabe- und 

Nachweisdokumente in Abstimmung mit der 

Krankenhausleitung und dem Betriebsrat 

Informationsveranstaltung für alle Führungskräfte in der 

Pflege 


Bereitstellung der entsprechenden Dokumente im Intranet 

Stichproben durch die Pflegedienstleitung - Überprüfung der 

Rückmeldebögen auf Vollständigkeit 

Projekt: Entwicklung und Einführung eines Führungskonzeptes 

Hintergrund des Problems Durchführung einer Mitarbeiterbefragung 

Ausmaß des Problems 

(Ist-Analyse) 

Die Ergebnisse der letzten Mitarbeiterbefragung wiesen 

Verbesserungspotentiale in den Bereichen "Führungskräfte“ 

auf und ein Qualitätsteam wurde mit der Erstellung eines 

entsprechenden Konzepts 

Das vorliegende Führungskonzept mit den „Bausteinen“ A: 

„Führungsleitlinie Mitarbeiterorientierung“ und B: 

„Zielvereinbarung Mitarbeiterorientierung“ ist noch nicht 

eingeführt. 

Zielformulierung Leitbildorientierte Steigerung der Mitarbeiterorientierung im 

Bereich Führung 

Betroffene Bereiche Alle Bereiche 

Bearbeitungszeitraum November 2005 bis Juni 2006 


Umsetzung 



Entwicklung eines Führungskonzeptes mit den 

„Bausteinen“: A: Betriebsvereinbarung „Führungsleitlinie 

Mitarbeiterorientierung“ und B: Betriebsvereinbarung 

„Zielvereinbarung Mitarbeiterorientierung“ 

Erstellung eines Formblattes zur Protokollierung von 

Mitarbeitergesprächen 


Bereitstellung der entsprechenden Dokumente im Intranet 

Zweitägige Schulung aller Führungskräfte im Führen von 

Mitarbeitergesprächen zur Umsetzung der Inhalte des 

Führungskonzeptes 

Durchführung der Mitarbeitergespräche 

Durchführung einer erneuten Mitarbeiterbefragung 

Kontrolle der Durchführung der Mitarbeitergespräche durch 

die Krankenhausleitung 

65 



Projekt: Einführung des Konzeptes zur strukturierten Fort- und Weiterbildung 

Hintergrund des Problems Fort- und Weiterbildungen werden nicht nach einheitlichen 

Standards geplant und genehmigt. 

Ausmaß des Problems Ein für alle Bereiche geltendes Konzept zur Fort- und 

(Ist-Analyse) 

Weiterbildung ist noch nicht eingeführt 

Zielformulierung Sicherstellung einer kontinuierlichen und umfassenden 

Weiterentwicklung der Mitarbeiterqualifikation 



Maßnahmen und deren Erstellung einer Prozessbeschreibung zur Fort- und 

Umsetzung 

Weiterbildung einschl. Zielsetzung und Regelung der 

Verantwortlichkeiten 

Erstellung einer Prozessbeschreibung zur Budgetermittlung 

einschl. Formblatt für den Fort- und Weiterbildungsbedarf 

Überarbeitung des gültigen Antragsformulars zur Fort- und 

Weiterbildung 

Informationsveranstaltung für Führungskräfte 


Bereitstellung aller entsprechenden Dokumente im Intranet 


abteilungsbezogene Messung der Anzahl der Fort- und 


Weiterbildungen pro Jahr 

Jährlicher Vergleich des Budgetverbrauches 

Durchführung einer Mitarbeiterbefragung 

Projekt: Erstellung und Einführung eines strukturierten Konzeptes zum 

Innerbetrieblichen Vorschlagswesen 

Hintergrund des Problems Ideen und Verbesserungsvorschläge von Mitarbeitern 

werden nicht zielgerichtet bearbeitet 

Ausmaß des Problems Es gibt kein strukturiertes und verbindliches 

(Ist-Analyse) 

Innerbetrieblichen Vorschlagswesen 

Zielformulierung Berücksichtigung/ Integration von Mitarbeiterideen, 

Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden 


Bearbeitungszeitraum März 2006 bis Januar 2007 

Maßnahmen und deren Erstellung eines Konzepts durch die 

Umsetzung 

Qualitätsmanagementbeauftragten 

Überprüfung des Konzepts auf Rechtskonformität durch den 

Verwaltungsleiter 

Abstimmung mit dem Betriebsrat 

Einführung des Konzepts in Form einer 

Betriebsvereinbarung 


Vorstellung des Konzepts in der Abteilungsleitungssitzung 

Bereitstellung aller erforderlichen Dokumente im Intranet 

Benennung einer Beauftragten für das Vorschlagswesen 

Einrichtung einer Kommission für die Bewertung von 

Verbesserungsvorschlägen 


Überprüfung der Umsetzung der eingereichten und 


angenommenen Vorschläge durch die Beauftragte für das 

Vorschlagswesen 

66 



Projekt: Erstellung und Einführung eines Konzeptes zur strukturierten 

Erfassung und Nutzung der Keimstatistik 

Hintergrund des Problems Laut Infektionsschutzgesetz § 23 Abs. 1 sind 

Krankenhäuser 

Ausmaß des Problems Es gibt kein einheitliches Erfassungs- u. 

(Ist-Analyse) 

Auswertungssystem für 

Zielformulierung Optimierung der Keimstatistik und deren Nutzung 

Betroffene Bereiche Alle Behandlungsbereiche 

Bearbeitungszeitraum Oktober 2005 bis Januar 2006 

Maßnahmen und deren Erstellung eines Konzepts zur strukturierten Erfassung und 

Umsetzung 

Nutzung der Keimstatistik in Form einer 

Prozessbeschreibung durch die Hygienefachkraft und die 

Qualitätsbeauftragte 

Abstimmung mit dem Labor für Mikrobiologie 

Vorstellung und Überarbeitung der Prozessbeschreibung in 

der Hygienekommission und Freigabe durch die 

Krankenhausleitung 


Bereitstellung aller entsprechenden Dokumente im Intranet 


Vorlage der Keimstatistik in der Hygienekommission und 


entsprechende 

Überprüfung der Umsetzung der Maßnahmen durch den 

Ärztlichen Leiter und 

Überprüfung anhand der Sitzungsprotokolle der 

Hygienekommission 

Projekt: Einführung einer Mitarbeiterzeitung 

Hintergrund des Problems Die Ergebnisse der letzten Mitarbeiterbefragung wiesen 

Verbesserungspotentiale in dem Bereich 

„Informationswesen“ auf. Aus den Reihen der Mitarbeiter 

wurde der Wunsch nach einer Mitarbeiterzeitung formuliert. 

Ausmaß des Problems Ein Informationsforum von Mitarbeitern für Mitarbeiter ist 

(Ist-Analyse) 

nicht vorhanden 

Zielformulierung Sicherstellung umfassender und kontinuierlicher 

Informationsweitergabe an alle Mitarbeiter 


Bearbeitungszeitraum September 2006 bis Oktober 2007 


Umsetzung 



Auftragserteilung durch die Geschäftsführung 

Zusammenstellung eines Redaktionsteams gemeinsam mit 

den Kreiskrankenhaus Eschwege 

Erstellung eines Konzeptes für eine Mitarbeiterzeitung in 

Form eines Redaktionshandbuchs 

Freigabe des Redaktionshandbuchs durch die 


Erstellung und Herausgabe der Mitarbeiterzeitung im 

Oktober 2007 

Erneute Mitarbeiterbefragung 

67 



Projekt: Erstellung einer Internethomepage für das Krankenhaus 

Hintergrund des Problems Die interessierte Öffentlichkeit kann sich nicht via Internet 

über das Krankenhaus informieren 

Ausmaß des Problems Eine Homepage für das Krankenhaus ist nicht vorhanden 

(Ist-Analyse) 

Zielformulierung Intensivierung der Öffentlichkeitsarbeit 



Maßnahmen und deren Erstellung eines Konzepts mit einer Agentur für Marketing 

Umsetzung 

und Öffentlichkeitsarbeit und der EDV-Abteilung 

Erstellung der einzelnen Homepageseiten mit den 

Abteilungen und Stationen 

Abstimmung mit der Geschäftsführung 

Einrichtung der Internethomepage in Kooperation mit der 

„Gesundheitslandschaft Werra-Meißner“ 


Kontrolle der Durchführung anhand der Zeitplanung 


Zählen der Zugriffe auf die Homepage 

Projekt: Erstellung eines Flyers für das Krankenhaus 

Hintergrund des Problems In einer Einweiserbefragung wurde von den Hausärzten 

mehrfach der Wunsch nach Informationen über das 

Leistungsspektrum des Krankenhauses geäußert. 

Ausmaß des Problems Ein aktuelles Prospekt über das Leistungsspektrum des 

(Ist-Analyse) 

Krankenhauses liegt nicht vor. 

Zielformulierung Intensivierung der Öffentlichkeitsarbeit 




Umsetzung 



Erstellung eines Konzepts mit einer Agentur für Marketing 

und Öffentlichkeitsarbeit 

Erstellung der einzelnen Rubriken mit den Stationen / 

Abteilungen - Abstimmung mit der Geschäftsführung 

Druck und Auslage des Flyers für das Krankenhaus 

Kontrolle der Durchführung anhand des festgelegten 

Zeitplans 

68 



Projekt: Erstellung einer Verfahrensregelung zum strukturierten Umgang mit 

Patientenverfügungen 

Hintergrund des Problems Das Thema Patientenverfügung rückt immer mehr in den 

Fokus der Öffentlichkeit. Deshalb will unser Haus sich 

dieses Themas annehmen und den Patienten ein 

entsprechendes Angebot machen. 

Ausmaß des Problems Eine schriftliche Regelung zum Umgang mit 

(Ist-Analyse) 

Patientenverfügungen liegt nicht vor. 

Zielformulierung Strukturierte Berücksichtigung von Patientenverfügungen 


Bearbeitungszeitraum November 2006 bis November 2007 


Umsetzung 



Projekt: Aktualisierung des Leitbildes 

Beauftragung des „Teams Ethische Fragen“ unter 

Berücksichtigung der aktuellen Rechtslage und unter 

Einbeziehung externer Fachberatung 

Planung des Verfahrens unter Einbeziehung der betroffenen 

Abteilungen und Mitarbeiter, sowie Überprüfung der 

strukturellen Voraussetzungen 

Erstellung einer Verfahrensregelung zum strukturierten 

Umgang mit Patientenverfügungen 

Abstimmung mit der Krankenhausleitung und der 


Schriftliche Information aller Mitarbeiter des Konzepts in 

der Abteilungsleitungssitzung 

Bereitstellung aller erforderlichen Dokumente im Intranet 

Kontrolle der Durchführung durch Stichproben durch die 

verantwortliche Ärzte anhand der Dokumentation in der 

Patientenakte 

Hintergrund des Problems Das Leitbild soll stetig den aktuellen externen 

Anforderungen sowie den internen Entwicklungen angepasst 

werden 

Ausmaß des Problems Im Unternehmen haben einschneidende Entwicklungen und 

(Ist-Analyse) 

Veränderungen stattgefunden. 

Zielformulierung Sicherstellung der Aktualität des Leitbildes 


Bearbeitungszeitraum Oktober 2005 bis März 2006 


Umsetzung 



Überprüfung und Überarbeitung des bestehenden Leitbildes 

durch ein multiprofessionelles und interdisziplinäres Team 

Anpassung des Leitbildes in den Bereichen 

„Mitarbeiterorientierung“ und „Führung“ 

Abstimmung mit der Geschäftsführung 

Druck und Auslage des aktualisierten Leitbildes 

Aushändigung des Leitbildes an jeden Mitarbeiter 

Veröffentlichung des Leitbildes im Intranet 

Kontrolle der Durchführung anhand des Zeitplanes 

69 



Projekt: Planung und Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen auf Grundlage der 

Ergebnisse der Patientenbefragung 2005 

Hintergrund des Problems Durchführung einer Patientenbefragung 

Ausmaß des Problems Die Ergebnisse der Patientenbefragung 2005 wiesen 

(Ist-Analyse) 

Verbesserungspotentiale für alle Krankenhausbereiche auf 

Zielformulierung Steigerung der Patientenzufriedenheit 


Bearbeitungszeitraum Von Juli bis Oktober 2007 

Maßnahmen und deren Analyse der Ergebnisse und Priorisierung von 

Umsetzung 

Verbesserungspotentialen 

Planung und Organisation von Zielvereinbarungsgesprächen 

für alle Abteilungen 

Durchführung von moderierten und protokollierten 

Zielgesprächen mit allen Abteilungen 

Umsetzung der festgelegten Verbesserungsmaßnahmen 

durch die Verantwortlichen 


Kontrolle der Umsetzung anhand der schriftlichen 


Zielvereinbarungen durch die 

Qualitätsmanagementbeauftragten 

Erneute Patientenbefragung 

Projekt: Planung und Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen auf Grundlage der 

Ergebnisse der Einweiserbefragung 2005 

Hintergrund des Problems Durchführung einer Einweiserbefragung. 

Ausmaß des Problems 

(Ist-Analyse) 

Die Ergebnisse der Befragung wiesen 

Verbesserungspotentiale in den Kategorien 

„Kommunikation“ und „Information“ auf. 

Zielformulierung Steigerung der Einweiserzufriedenheit 

Betroffene Bereiche Ärztlicher Bereich, Verwaltung 

Bearbeitungszeitraum Januar 2006 bis März 2007 


Umsetzung 



Auf Grundlage eines Workshops der Krankenhausleitung, 

den Chefärzten mit einweisenden Ärzten wurden folgende 

Maßnahmen geplant und durchgeführt: 

Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für die 

niedergelassenen Hausärzte 

Treffen mit den niedergelassenen Hausärzten im Rahmen 

ihrer Quartalstreffen des Ärztezirkels mit Besprechung von 

Problemfällen 

Erstellung eines Flyers mit Informationen über das 

Leistungsspektrum des Krankenhauses 

Überprüfung der geplanten Maßnahmen anhand von 

Teilnehmerlisten des Ärztezirkels 

Erneute Einweiserbefragung 

70 



D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 

Regelkreis zur kontinuierlichen Verbesserung: der PDCA-Zyklus 

Die kontinuierliche Bewertung, Weiterentwicklung und Verbesserung im Rahmen des 

Qualitätsmanagements erfolgt auf Grundlage des PDCA-Zyklus: 

Plan Qualitätsteams, Projektgruppen und einzelne Mitarbeiter 

planen Optimierungen, je nach Geschäftsbereich werden die 

Vorschläge von der Krankenhausleitung bzw. der 

Geschäftsführung geprüft und zur Umsetzung freigegeben 

Do Die betroffenen verantwortlichen Abteilungsleitungen bzw. 

beauftragte Mitarbeiter sind verantwortlich für die 

Umsetzung. 

Check Im Rahmen von Ergebniskontrollen, KTQ ® - 

Selbstbewertungen, internen Umwelt-Audits und den 

Ergebnissen von Befragungen wird der Erfolg geprüft. 

Qualitätsbeauftragte, Kriterienverantwortliche und UQM- 

Projektleitung entwickeln entsprechende 

Verbesserungsvorschläge. 

Act Die UQM-Projektleitung erstellt auf dieser Grundlage 

halbjährlich die Qualitätszielplanung, die auf einer 

Zielkonferenz im Konsens mit allen Führungskräften 

abgestimmt wird. 

Abb. 3: PDCA-Zyklus 

71 



Zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements werden 

folgende Maßnahmen durchgeführt: 

Selbstbewertung nach KTQ ® 

Das Krankenhaus hat ein umfassendes UQM-System eingeführt, das sich an dem 

Anforderungsprofil und den Vorgaben von KTQ ® orientiert. Eine Voraussetzung für die 

Fremdbewertung ist die nachgewiesene Selbstbewertung. Im Vordergrund steht die 

kontinuierliche Verbesserung der Patientenversorgung. 

Bei unserer Selbstbewertung werden alle Antworten des Fragenkatalogs (KTQ ® - 

Selbstbewertungsbericht) einer Beurteilung durch ausgebildete Mitarbeiter unterzogen. 

Die Bewertungsergebnisse liefern Hinweise für Verbesserungspotentiale, aus denen dann 

Qualitätsziele abgeleitet und umgesetzt werden. 

Fremdbewertung durch externe Berater 

Wir lassen unseren KTQ ® - Selbstbewertungsbericht und unsere Bewertungsergebnisse 

regelmäßig von einem externen Berater begutachten. Für die von ihm identifizierten 

Verbesserungspotentiale werden Empfehlungen für entsprechende Maßnahmen 

ausgesprochen, die mit uns im Konsens abgestimmt und in unsere Zielplanung 

aufgenommen werden. 

Fremdbewertung im Rahmen der KTQ ® Zertifizierung 

Während eines dreitägigen Überprüfungsverfahrens durch ein aus Krankenhausexperten 

bestehendem Visitorenteam der KTQ ® stellte sich unser Krankenhaus im Rahmen der 

angestrebten Zertifizierung im März 2006 der Fremdbewertung. Die drei Visitoren 

verschafften sich durch Begehungen und Fachgespräche, sowie ein Dokumentenstudium 

ein Bild über die Qualität der Aufbau- und Ablauforganisation und die Verfahren und 

Standards, die das Krankenhaus zur Erbringung seiner Leistungen einsetzt. Nach der 

Visitation erhielt das Krankenhaus einen Visitationsbericht, in dem seine Stärken und 

auch seine Verbesserungspotentiale beschrieben sind. 

Die Verleihung des drei Jahre gültigen Zertifikats bestätigt uns eine qualitativ 

hochwertige Patientenversorgung und die erfolgreiche Einrichtung eines umfassenden 

Qualitätsmanagement-Systems, durch das die Qualität seiner Leistungen nachhaltig 

gesichert, effektiv weiterentwickelt und anhand von Kennzahlen und Messgrößen 

kontinuierlich überprüft wird. 

Die inhaltlich konkret definierten Verbesserungspotentiale des Visitationsberichtes 

wurden 2006 von der Krankenhausleitung und den Qualitätsmanagementbeauftragten 

systematisch priorisiert und auf die gestiegenen Anforderungen des neuen KTQ ® - 

Kataloges bezogen. Das ermöglicht uns eine Fortsetzung der jährlichen Zielplanung und 

zugleich die Überwachung der Zielerreichung. Die dokumentierten Ergebnisse bilden eine 

wesentliche Grundlage für eine nachfolgende Aktualisierung und Neubewertung des KTQ ® 

- Selbstbewertungsberichtes. 

Externe vergleichende Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V 

Unser Krankenhaus nimmt an allen gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen der 

externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V teil. Im Rahmen der externen 

Qualitätssicherung erhebt das Krankenhaus systematisch Daten von ärztlichen und 

pflegerischen Leistungen, deren Auswertungen durch die Bundesgeschäftsstelle 

Qualitätssicherung (BGQ) dann Grundlage für qualitätserhaltende und für 

qualitätsverbessernde Maßnahmen auf Abteilungsebene sind. 

72 



Interne Qualitätssicherung 

Kontinuierliche Maßnahmen zur Internen Qualitätssicherung erfolgen u. a. durch: 

• Visiten 

Die tägliche Stationsarztvisite, Oberarztvisite und Chefarztvisite sind wichtige Elemente 

unserer Qualitätssicherung. Gemeinsam mit dem Patienten werden der Stand des 

Therapieverlaufs, die Wünsche der Patienten sowie die Anforderungen zur weiteren 

Behandlungsplanung multiprofessionell bewertet und Maßnahmen abgestimmt. 

• Medizinische Fallkonferenzen 

Im interdisziplinären und multiprofessionellen Ärzte- und Therapeuten-Team werden 

unter anderem Behandlungskonzepte diskutiert und die optimale Behandlungsplanung 

unter Berücksichtigung der Patientenwünsche abgestimmt. 

• Ärztliche Besprechungen 

Die Analyse von Qualitätsindikatoren oder Komplikationen erfolgt regelmäßig sowohl 

abteilungsbezogen als auch interdisziplinär in den ärztlichen Besprechungen unter 

Leitung der Chefärzte. Behandlungskonzepte werden gezielt an konkreten Daten und 

Behandlungsverläufe besprochen und Behandlungsstandards festgelegt. 

Geregeltes Umweltmanagementsystem (Umwelt-Audit) 

Im erweiterten Rahmen des Gesundheitsschutzes gebührt dem Umweltschutz ein hoher 

Stellenwert. Unser Ziel ist eine hohe medizinische Leistungsfähigkeit bei möglichst 

geringer Umweltbelastung. 

Wir haben 1999 mit dem Aufbau eines zertifizierten Umweltmanagementsystems nach 

„EMAS“ (EMAS steht für "eco-management and audit scheme" und ist ein freiwilliges 

Umweltmanagementsystem innerhalb der Europäischen Union.) begonnen (letzte 

Revalidierung 2004), das seit 2005 in Anlehnung an „EMAS“ in Eigenregie weitergeführt 

wird. 

Unsere Umweltziele werden auf Grundlage der Ist-Situation formuliert. Erforderliche 

Maßnahmen und Zeitraum der Umsetzung werden im Umweltprogramm definiert. Durch 

jährliche Umwelt-Audits, als Bestandteil der regelmäßig durchgeführten 

Umweltbetriebsprüfungen, wird die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen an den 

betrieblichen Umweltschutz, die Umsetzung der aktuellen Umweltziele, sowie die 

kontinuierliche Weiterentwicklung des Umweltmanagementsystems geprüft. 

Managementbewertung 

Neben der Selbst- und Fremdbewertung und der Fortschreibung des 

Selbstbewertungsberichts wird die Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit des UQM- 

Systems durch die UQM-Projektleitung systematisch überprüft. Im Rahmen dieser 

Managementbewertungen wird auch die Erreichung der gesetzten Qualitätsziele evaluiert 

und die Ziele für die zukünftige Arbeit im UQM-System priorisiert. 

Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen 

Wir führen regelmäßig Befragungen unserer Patienten, Mitarbeiter und einweisenden 

Ärzte durch. Diese Befragungen erfolgen anonym mit Fragebögen und werden von einem 

unabhängigen Institut ausgewertet. 

73 



Auf diese Weise erhält das Krankenhaus wertvolle und richtungsweisende Informationen 

zu bestehenden Schwachstellen und Mängeln wie auch über die - sich verändernden - 

Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden. 

Die Ergebnisse von Befragungen dienen einerseits dazu, eigene Probleme zu 

identifizieren und Verbesserungspotenziale zu erkennen, um daraus 

Qualitätsentwicklungsmaßnahmen für Behandlungs- und Arbeitsprozesse ableiten zu 

können. Andererseits werden so die Erfolge von bisher durchgeführten 

Verbesserungsmaßnahmen messbar gemacht. 

74

Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?