Pyoderma gangränosum PG - Katharinen-Hospital

VI. Internationaler Postgraduate
Course Diabetischer Fuß
Pyoderma gangränosum PG
11. – 13.01.2008 , Werl
Hans – Ludwig Brill
Hans.brill@mariannen-hospital.de

Diabetisches Fußsyndrom
Chronische Wundheilungsstörung
Pyoderma gangränosum

Häufigkeit
PG : amikrobielles,vaskulitisches Hautgangrän mit zerfallenden,schmierig
belegten Ulcera
2 – 3 Fälle / 1000000
Einwohner
• ICD-10: Gruppe L00-L08
• Exkl.:, Pyoderma
gangraenosum(L88)
L88 Pyoderma
gangraenosum PG
Dermatitis ulcerosa
Phagedänische
Pyodermie

Pyoderma gangränosum PG
• 1930 Erstbeschreibung durch
Brunsting, Goeckerman und
O‘Leary (Mayo-Klinik) :
nicht infektiöse rasch
progrediente reaktive
neutrophile Dermatose, die
typischerweise mit Pusteln
beginnt, welche sich schnell zu
schmerzhaften Ulzera
variabler Größe und Tiefe mit
unterminierten bläulichen
Rändern entwickeln
Pathogenese des PG
rätselhaft, obwohl ein
zunehmendes Spektrum von
Systemerkrankungen in
Assoziation beschrieben ist
•

„Reaktive“ neutrophile Dermatosen
Entzündliche Veränderungen die durch eine Tendenz zur Pathergie und
nichtinfektiöse neutrophile Infiltrate der Haut mit Mikroabszessen
gekennzeichnet sind
• Pyoderma
gangraenosum
• Sweet Syndrom
– Akute febrile neutrophile
Dermatose
• Erythema nodosum
– M.Crohn , C.ulcerosa
– Rheumatoide Arthritis
– Sarkoidose
– Infektionen
(Streptokokken,Yersinien,Tb
c,etc.)
– Paraproteinämien
– Lymphome und Leukämien
– Solide maligne Tumoren

Pathogenese PG
Nur in Ansätzen verstanden : beobachtete Phänomene ➨
überschiessende entzündliche Antwort auf traumatische , entzündliche
oder neoplastische Prozesse in prädisponierten Patienten
• Fehlfunktion der
„neutrophilen“ Granulozyten
– Verzögerte Migration
– Gestörte Chemotaxis
– Gestörte Phagozytose
– Herabgesetzte bakterizide
Aktivität
• Überexpression von IL-8 und
IL-16
• Assoziation mit
Systemerkrankungen
Holt PJ, Davies MG, Saunders KC, Nak G. Pyoderma
gangrenosum: clinical and laboratory findings in 15
patients with special reference to polyarthritis. Medicine
(Baltinore) 1980; 59: 114-33.

Klassische Pyoderma gangränosum
assoziierte Erkrankungen
Ca. 50 % aller PG entstehen im Rahmen von assoziierten Erkrankungen
• Chronische entzündliche
Darmerkrankungen(30% )
• Seropositive / Seronegative
rheumatoide Arthritis(25% )
• Paraproteinämie
• Myeloproliferative
Erkrankungen
BMJ VOLUME 333 22 JULY 2006 bmj.com

Differentialdiagnose PG
Diagnose basiert hauptsächlich auf klinischem Befund
• Biopsie zeigt keine
spezifischen diagnostischen
Charakteristika – dient dem
Ausschluss anderer
Erkrankungen
• Wundabstriche -
Ausschluss bakterieller
Genese
• !!! Sweet – Syndrom :
gekennzeichnet durch plötzlich
auftretendes Fieber ,
Leukozytose mit erythematös ,
papulären Eruptionen der Haut
!!!
• Sweet – Syndrom und PG
können parallel auftreten

Differentialdiagnose PG
• Arterielle Verschlusskrankheit
• Venöse Ulcera
• Antiphospholipid - Syndrom
• Vaskulitiden (systemischer LE ;
Wegener Granulomatose ; M.
Behçet ; r. A. )
• Neoplasie
• Primäre Infektion ( Bakterien ,
Mykobakterien , Pilze , Viren ,
Parasiten )
• Drogen induzierte – / oder
mechanische
Gewebsverletzung
• Andere entzündliche
Veränderungen

Therapiemaßnahmen
lokal
• Granulationsfördernde
Verbände
• Topische Therapie :
– Corticosteroide ( z.B.
Triamcinolon als Salbe
oder Injektion )
– Tacrolimus ( z.B. 0,1 %
oder 0,03 % ige Salbe
• ! Debridement und
Hautverpflanzung
ineffektiv ! –
• Cave : Pathergie !!!

Therapiemaßnahmen
systemisch
• Immunsuppressive Therapie
– Kortikosteroide ( Initialdosis 60 – 120
mg Prednisolon oder Äquivalent – Level
B Evidenzgrad )
– Ciclosporin A ( 3 – 5 mg / kg KG / die
p.o. ) – Cave : Nephrotoxizität ;
Karzinom Induktion ; art.Hypertonie
– Azathioprin ( 1 – 3 mg / kg KG / die )
– Infliximab (5 mg / kg KG / die Level C
Evidenzgrad )
– Cyclophosphamid (50 –200 mg / die )
– Tacrolimus ( 0,1 – 0,3 mg / kg )
– Clofazimin Lampren® ( 3 x 100 mg )
Schmerztherapie
• ! Antibiotische Therapie ist ineffektiv !
• ! Sehr langsame Heilungstendenz !
• Typisch nach Abheilung atrophe hypo
– und hyperpigmentierte Narben

Praktisches Vorgehen bei vermutetem
Pyoderma gangränosum I
• Anamnese
– Sehr schmerzhaftes Ulkus
– rasches Fortschreiten der Ulzeration
– Art der Hautveränderung vor der
Ulzeration ( Papel , Pustel , Vesikel )
– Minor Trauma vor Entwicklung des
Ulkus (Pathergie)
– Symptome einer assoziierten
Erkrankung ( CED ; rheumatoide
Arthritis )
– Medikamente ( Bromide ; Iodide ;
Hydroxyurea ; Granulozyten-
Makrophagen Kolonie stimulierende
Faktoren ; etc.)
• Charakteristika der Ulzeration
– weiche Ulzeration
– Nekrosen
– Irregulär violett begrenztes Ulkus
– Unterminierte , aufgerollte
Begrenzung des Ulkus

Praktisches Vorgehen bei vermutetem
Pyoderma gangränosum II
• Haut – Biopsie :
Ausschluss anderer
Hautveränderungen
– vorzugsweise elliptische
Inzisionsbiopsie die
entzündliches Randgewebe
und subcutanes Fett
beinhaltet
– Gewebsprobe der infizierten
Ulkusgrenze zum
histologischen Nachweis von
Mikroorganismen ( HE -
Färbung , Gram – Präparat )
– Gewebsprobe der infizierten
Ulkusgrenze in Kulturmedium
zum Nachweis von Bakterien ,
Pilzen oder atypischen
Mycobakterien

Praktisches Vorgehen bei vermutetem
Pyoderma gangränosum III
• Laboruntersuchungen :
Identifikation assoziierter
Erkrankungen
– grosses Blutbild
– BSG
– Leber – und Nierenwerte
– Rö – Thorax
– Koloskopie
– Gerinnungswerte ( incl.
Antiphospholipid – AK –
Screening )
– ANCA
– Kryoglobuline
– Gefässstatus ( Venen – und
Arterienuntersuchungen )

Praktisches Vorgehen bei vermutetem
Pyoderma gangränosum IV
• Therapie : topisch und
systemisch
• Engmaschige
kontinuierliche
Nachuntersuchung
– Beurteilung der
Therapieeffektivität und
Nebenwirkungen
– Fehlender Therapieeffekt :
Biopsie Wiederholen ;
erneute
differentialdiagnostische
Exploration

Wundheilungsstörung
Mögliche Ursache : Pyoderma gangränosum

Zusammenfassung
• Pyoderma gangraenosum (PG) ist eine relativ seltene
(max. 2 – 3 Fälle / 1000000 Einwohner) ulzerierende
Hauterkrankung mit noch unklarer Ätiologie
• In ca. 50% der Fälle treten die nicht infektiösen
Ulzerationen mit immunologischen und malignen
Erkrankungen auf (entzündliche Darmerkrankungen,
Arthritiden, monoklonale Gammopathien, Leukämien).
• Der histologische Befund ist nicht richtungsweisend.
• Bagatelltrauma (Pathergie) - Dann entwickelt sich ein
sehr schmerzhaftes hämorrhagisches Pustelbeet - Im
Anschluss daran entwickeln sich sehr rasch Nekrosen
mit Ulzerationen umgeben von einem relativ typischen
bläulichen Randsaum.
• Allgemeinsymptome Fieber und Leukozytose

Cave bei chonischen
Wundheilungsstörungen !