Klassifikationen und Scores in der Onkologie

Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Chirurgische
Klinik
Klassifikationen und
Scores
in der Onkologie
S. Merkel
19. Informationstagung Tumordokumentation der
klinischen und epidemiologischen Krebsregister
29.- 31. März 2011, Bayreuth
Universitätsklinikum
Erlangen

Klassifikationen und Scores in der Onkologie
Score Punktestand
Summe
Skala Anzeige
Wertebereich
Index Kennzahl
Verzeichnis
Gleason-Score
Immunreaktiver Score
Fong-Score
CLIP-Score
Karnofsky-Skala/ECOG-Status
Schmerzskala
QoL: Funktions-, Symptomskalen
Charlson Komorbiditäts-Index
Peritonealkarzinose-Index

Klassifikationen maligner Tumoren
Tumorlokalisation WHO: International Classification of
Diseases for Oncology, ICD-O 3rd ed.
Histomorphologie WHO: Classification of Tumours:
a) Histologischer Typ („Typing“) Pathology and Genetics
b) Histologischer Differenzierungs-
(Malignitäts-) grad („Grading“)
Anatomische Ausbreitung UICC: TNM-Klassifikation maligner
a) TNM/pTNM, Stadium Tumoren, 7. Aufl. 2009/2010
b) Residualtumor nach Therapie AJCC: Cancer staging manual
R-Klassifikation 6 th ed., 2009
UICC: TNM Supplement, 3rd ed. 2003
UICC: TNM Atlas, 5. Aufl., 2005

TNM-Klassifikation
T (=Tumor): Ausdehnung des Primärtumors
(Größe / Tiefeninfiltration)
N (=Node): Fehlen oder Vorhandensein von
regionären Lymphknotenmetastasen
(Anzahl / Lokalisation)
M (=Metastasis): Fehlen oder Vorhandensein von
Fernmetastasen
(Anzahl befallener Organe/ Lokalisation)

TNM
Klassifikation
UICC: TNM-Klassifikation
TNM-
Atlas TNM
Supplement
Prognostic
Factors
in Cancer

Prinzipien des TNM-Systems
1. Hilfe für den Kliniker bei der Behandlungsplanung
2. Hinweise auf die Prognose
3. Beitrag zur Auswertung der Behandlungsergebnisse
4. Erleichterung des Informationsaustauschs zwischen
Behandlungszentren
5. Beitrag zur kontinuierlichen Erforschung der menschlichen
Krebserkrankungen und zur Kontrolle von Krebserkrankungen
Methode, die es erlaubt,
klinische Erfahrungen anderen
auf eindeutige Weise mitzuteilen

Prinzipien des TNM-Systems
Klinische Bestimmung der anatomischen Ausbreitung
Beurteilung der Prognose
Behandlungsplan
Chirurgische Behandlung
Histopathologische Untersuchung

Die 6 Grundregeln des TNM-Systems (1-3)
Regel Nr. 1:
Alle Fälle sollen mikroskopisch bestätigt sein (Wenn nicht,
Kennzeichnung der Fälle).
Regel Nr. 2:
Für jede Lokalisation werden 2 Klassifikationen
beschrieben.
A) Klinische Klassifikation: cTNM
B) Pathologische Klassifikation: pTNM
Regel Nr. 3:
T, N und M und/oder pT, pN und pM werden zu Stadien
gruppiert. Klinische und pathologische Parameter können
kombiniert werden: z.B. pT pN cM.

Die 6 Grundregeln des TNM-Systems (4-6)
Regel Nr. 4:
Bei Zweifeln / widersprüchlichen Angaben soll die niedrigere, weniger
fortgeschrittene Kategorie / Stadium gewählt werden.
Regel Nr. 5:
Bei multiplen simultanen Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit
der höchsten T-Kategorie klassifiziert werden. Angabe der Multiplizität
in Klammern, z.B. T2(m) oder T2(5).
- Simultane Malignome paariger Organe: Jeder Tumor wird für sich
klassifiziert.
- Leber, Ovar, Eileiter: Multiplizität ist Kriterium der T-Klassifikation.
- Lunge: Multiplizität ist Kriterium der T- und M-Klassifikation.
Regel Nr. 6:
Definitionen der TNM-Klassifikation und der Stadiengruppierungen
können für klinische oder wissenschaftliche Zwecke erweitert werden,
solange die vorgegebenen Definitionen nicht verändert werden.
Teleskopische Ramifikation, z.B. T2a, T2b, T2c.

Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3
Die direkte Ausbreitung des Primärtumors in Lymphknoten
wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert.
Sind andere als die regionären Lymphknoten befallen, so
sind diese als Fernmetastasen zu klassifizieren.
Wenn die Größe ein Kriterium der pN-Klassifikation ist, wird
die Größe der Metastase(n) und nicht die Größe der
Lymphknoten gemessen.
Liegen nur Mikrometastasen (kleiner oder gleich 0,2cm)
vor, wird dies durch den Zusatz (mi) kenntlich gemacht.
Z.B. pN1(mi) oder pN2(mi).

Regionäre Lymphknoten – pN
Isolierte Tumorzellen (ITC)
Definition: Einzelne Tumorzellen oder Kluster von Zellen, die
nicht größer als 0,2mm im Durchmesser sind
Nachweis: Üblicherweise durch immunhistochemische oder
molekularbiologische Methoden, aber auch mit der
HE-Färbung (Hämatoxylin-Eosin-Färbung)
Eigenschaften: keine Metastasen, keine Penetration in Lymph- oder
Blutgefäße
Klassifikation: in regionären Lymphknoten: N0
in nicht regionärer Lokalisation: M0

Regionäre Lymphknoten – pN
Isolierte Tumorzellen (ITC): Klassifikation
pN0 Histologisch keine LKmetastasen,
keine Untersuchung zum Nachweis isolierter Tumorzellen
pN0(i-): Histologisch keine LKmetastasen,
kein morphologischer Nachweis von ITC
pN0(i+) Histologisch keine LKmetastasen,
morphologischer Nachweis von ITC
pN0(mol-) Histologisch keine LKmetastasen,
kein nicht-morphologischer Nachweis von ITC
pN0(mol+) Histologisch keine LKmetastasen,
nicht-morphologischer Nachweis von ITC

Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3
Tumour deposits - Satelliten
Makroskopische oder mikroskopische Nester oder Knötchen
im Lymphabflussgebiet des Primärtumors ohne erkennbare
Residuen eines Lymphknotens.
Diskontinuierliche Ausbreitung einer Veneninvasion (V1, V2)
oder
komplett metastatisch durchsetzte regionäre Lymphknoten:
jedes Tumorknötchen zählt als eigener befallener
Lymphknoten.
Entscheidung durch den Pathologen

Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3
Schildwächterlymphknoten (Sentinel Lymph Node)
Definition: Der erste Lymphknoten, der die abfließende
Lymphe des Primärtumors aufnimmt.
pNX(sn) Schildwächterlymphknoten kann histologisch
nicht beurteilt werden
pN0(sn) Histologisch keine Lymphknotenmetastasen
pN1(sn) Befall des (der) Schildwächterlymphknoten
ITC in SLN: pN0(i-)(sn) pN0(i+)(sn) pN0(mol-)(sn) pN0(mol+)(sn)

Fernmetastasen – pM
Der Nachweis isolierter Tumorzellen mit
morphologischen und nicht-morphologischen Techniken,
z.B. im Knochenmark, wird analog pN klassifiziert:
pM0 pM0(i-) pM0(i+) pM0(mol-) pM0(mol+)
Hiervon ist zu unterscheiden:
pM1(cy+) Der Nachweis positiver Spülzytologie (Pleura/
Peritoneum) vor einer chirurgischen Maßnahme
pM1(mi) Mikrometastasen nicht größer als 0,2cm in
einem anderen Organ oder im Knochenmark

TNM-Klassifikation
• 1943-1952 Pierre Denoix – TNM-System zur Klassifikation maligner Tumoren
• 1968 TNM Klassifikation 1. Auflage
• 1974 TNM Klassifikation 2. Auflage
• 1978 TNM Klassifikation 3. Auflage
• 1982 TNM Klassifikation Überarbeitung und Erweiterung der 3. Auflage
• 1982 TNM-Atlas 1. Auflage
• 1985 TNM-Atlas 2. Auflage
• 1987 TNM Klassifikation 4. Auflage
Do, 31.03., 09-10.30 Uhr:
• 1989 TNM-Atlas 3. Auflage
Ch. Wittekind: TNM 7
• 1992 TNM-Atlas 3. Auflage 2. Revision
und andere aktuelle
• 1992 Überarbeitung der 4. Auflage
Entwicklungen des
• 1993 TNM Supplement 1.Auflage
TNM-Systems
• 1995 Prognostic Factors in Cancer 1. Auflage
• 1997 TNM Klassifikation 5. Auflage
• 1997 TNM-Atlas 4. Auflage
• 1999 TNM-Atlas 4. Auflage Korrigierter Nachdruck
• 2001 TNM Supplement 2. Auflage
• 2001 Prognostic Factors in Cancer 2. Auflage
• 2002 TNM Klassifikation 6. Auflage
• 2003 TNM Supplement 3. Auflag
• 2005 TNM-Atlas 5. Auflage
• 2006 Prognostic Factors in Cancer 3. Auflage
• 2009 TNM Klassifikation 7. Auflage

Erweiterung der TNM-Klassifikation durch
zusätzliche Prognosefaktoren
Schilddrüsenkarzinom:
Hodenkarzinom:
Histologischer Typ und Alter
Papillär oder follikulär – unter 45 Jahre
Papillär oder follikulär – 45 Jahre und mehr
Medulläres Schilddrüsenkarzinom
Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom
Zusätzliche Berücksichtigung von
Serumtumormarkern (LDH, HCG, AFP)
in der Stadiengruppierung

TNM-Klassifikation: Prognostische Gruppeneinteilung
Gegenwärtig für 2 Tumorentitäten verfügbar:
Plattenepithelkarzinome des Ösophagus
T N M Grad Lokalisation
Prostata
T N M PSA Gleason

Klinische Klassifikation
cTNM
Chirurgische Therapie
Pathologische Klassifikation
pTNM
cTNM /pTNM
Klinische Klassifikation
cTNM
ycTNM
ypTNM
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! #! ! "
Pathologische Klassifikation

R-Klassifikation
Ausdehnung des Tumors vor chirurgischer Therapie
pTNM / ypTNM
Ausdehnung des Tumors nach Therapie
R-Klassifikation

R0 Kein
Residualtumor
R1 Mikroskopischer
Residualtumor
R2 Makroskopischer
Residualtumor
$ % &
RX Kann nicht beurteilt werden
R0 >1mm Kein Residualtumor,
Abstand >1mm
R1 1mm Kein Residualtumor,
Abstand 1mm
R1-dir Mikroskopisch Residualtumor
direkt am Resektionsrand
R2a Makroskopisch Residualtumor
(lokal)
R2b Makroskopisch Residualtumor
(Fernmetastasen)
R2c Makroskopisch Residualtumor
(lokal und Fernmetastasen)
RX Kann nicht beurteilt werden

Grading
GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
G1 Gut differenziert
G2 Mäßig differenziert
G3 Schlecht differenziert
G4 Undifferenziert
Low grade
High grade
Spezielles Grading für Tumoren der Brust, Corpus uteri,
Prostata und Leber

Zervixkarzinom
TNM- / FIGO-Klassifikation
TNM: klinische und / oder pathologische Klassifikation
FIGO: basiert auf klinischem Staging,
pathologische Untergruppen im Stadium FIGO I
Endometriumkarzinom
TNM: klinische und / oder pathologische Klassifikation
FIGO: klinisch-chirurgisches Staging

Hirntumoren
WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems
WHO Grad I histologisch gutartige Tumoren, die durch eine operative
Entfernung üblicherweise geheilt werden können (z.B.
Neurinom oder pilozytisches Astrozytom)
WHO Grad II histologisch gutartige, jedoch häufig infiltrativ wachsende
Tumoren, die zu Rezidiven neigen, ohne jedoch die
Überlebenszeit wesentlich einzuschränken (z.B. Astrozytom)
WHO Grad III histologisch bösartige Tumoren, die mit einer Reduktion der
Überlebenszeit einher gehen (z.B. anaplastisches Astrozytom)
WHO Grad IV äußerst bösartige Tumoren, die mit einer deutlichen Reduktion
der Überlebenszeit einher gehen, sofern keine effektive
Behandlung zur Verfügung steht (z.B. Glioblastom)

WHO-Klassifikation
Lymphome und Leukämien
965-966 Hodgkin Lymphome
967-972 Non-Hodgkin-Lymphome
982-983 Lymphatische Leukämien
984-993 Myeloische Leukämien
Klinische Stadieneinteilung
Do, 31.03., 11-12 Uhr:
A. Kiani: Update zu
hämatoonkologischen
Erkrankungen und deren
Abbildung in der
Tumordokumentation
Hodgkin u. Non-Hodgkin-Lymphome: Ann-Arbor-Klassifikation
Chronisch lymphatische Leukämie: Stadieneinteilung nach Binet
Multiples Myelom: Stadieneinteilung nach Salmon und Durie

Punkteskala
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(
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*
+
Prostatakarzinom: Gleason-Score
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Gleason-Score: Addition der Punktewerte zweier Tumorareale:
A) Stanze:
1. das schlechteste Wachstumsmuster wird zuerst genannt
2. das häufigste Wachstumsmuster
B) Resektat:
Prostatakarzinom: Gleason-Score
1. das häufigste Wachstumsmuster wird zuerst genannt
2. das zweithäufigste Wachstumsmuster
Minimum Score 1 + 1 = 2 Score 2 (1;1) beste Kombination
Maximum Score 5 + 5 = 10 Score 10 (5;5) schlechteste Kombination

Mammakarzinom: Immunreaktiver Score (IRS)
Immunhistochemischer Hormonrezeptornachweis:
Bestimmung der Östrogen- und Progesteronrezeptoren im Tumorgewebe
mit Hilfe von Antikörpern.
Aus dem prozentualen Anteil (PP) der Rezeptoren und der Intensität
(SI=staining intensity) wird ein Score gebildet:
IRS = PP x SI
Interpretation: 0 – 2: negativer IRS; 3 - 12: positiver IRS

Lebermetastasen kolorektaler Karzinome: Scores
Autor Alter (p)T (p)N Grad Intervall CEA Anzahl DM Dist? Rand EHT
Nordlinger I + + + + + + +
Nordlinger II + + + + + +
Nordlinger III + + + + + +
Fong + + + + + + +
Iwatsuki + + + + +
Nagashima + + + +
Lee + + + + +
Rees I + + + + + +
Rees II + + + + + +
Konopke + + +
Jena + + +
nach Altendorf-Hofmann et al., 2010

Lebermetastasen KRK: Klinischer Risiko-Score nach Fong
Klinische Score-Kriterien (1 Punkt pro Kriterium [n=5]):
- Lymphknotenmetastasen des Primärtumors
- Krankheitsfreies Intervall zw. Primärtumorresektion und
Lebermetastasendiagnose < 12 Monate
- Anzahl der Lebermetastasen in der präoperativen Bildgebung > 1
- Präoperatives CEA > 200 ng/ml
- Durchmesser der größten Lebermetastase in der präop. Bildgebung > 5cm
0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe
1-2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe
3-5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe
Fong Y et al. Ann Surg 1999;230:309-321

Klinischer Risiko-Score nach Fong
Erlangen 1995-2006
Score 0 versus Score 1-2: p=0,073
Score 1-2 versus Score 3-4: p=0,030
Fong-Score 0
(n=22)
Fong-Score 1-2
(n=222)
Fong-Score 3-4
(n=59)
5-JÜR
73,1% (n=22)
42,8% (n=222)
29,1% (n=59)

Child-Pugh-Score: Stadieneinteilung der Leberzirrhose
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Serum-Bilirubin (gesamt) 3,0 mg/dl
Serum-Albumin >3,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl 70% 40-70%

HCC: CLIP-Score
Score
Child-Pugh
A
B
im
Score
Score
0
1
C 2
Tumor-Morphologie
Uninodular und Ausbreitung 50% 0
Multinodular und Ausbreitung 50% 1
Massiver Befall oder Ausbreitung >50% 2
AFP (ng/dl)
400 1
Pfortaderthrombose
Nicht vorhanden 0
Vorhanden 1
CLIP-Score: 0-6 Punkte CLIP investigators. Hepatology 2000;31:840–5

Allgemeiner Gesundheitszustand: Karnofsky-Skala / ECOG-Status
Karnofsky/ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
90-100 0 Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der
Erkrankung
70- 80 1 Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber
gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im
Sitzen (z.B. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit
möglich)
50- 60 2 Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht
arbeitsfähig;
kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen
30- 40 3 Nur begrenzte Selbstversorgung möglich,
ist 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl
gebunden
10- 20 4 Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung
möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden

Charlson Komorbiditäts-Index
Berücksichtigt die Summe relevanter Begleiterkrankungen
hinsichtlich der Lebenserwartung
1987 an einer Internistischen Klinik in New York
entwickelt
Validiert an einer Kohorte mit Brustkrebspatienten
Abfrage von 19 Krankheitsbildern
Gewichtung: 1–6
Gesamt-Score: 0–37
Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40:373-383

Charlson Komorbiditäts-Index
( )
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9
: 9 ;

Visuelle Analog-Skala (=VAS)
Schmerz-Skala
Smiley Analogue Scale (=SAS)
Numerische Rating-Skala (=NRS)
Verbale Rating-Skala (=VRS, auch
Kipskala)
Echelle comportementale de
douleur pour personnes ágées sans
communication (=ECPA)
Wong Baker Skala

Lebensqualität: Funktions- und Symptomskalen
Funktionsskalen
Körperliche Funktion
Rollenfunktion
Emotionale Funktion
Kognititve Funktion
Soziale Funktion
Patienten mit Rektumkarzinom 10-12 Jahre nach Primärtherapie
QLQ-C30
Hohe Werte: gute Funktion
p=0.075
p=0.148
p=0.029
p=0.179
p=0.031
p=0.047

Vergleich der Lebensqualität: QLQ –CR38: Stoma
Functional scales
Sexual functioning p=0,292
Sexual enjoyment
Symptomskalen
Symptom scales
Blasenentleerungstörung
Micturition problems
Gastrointest. Symptome
Gastrointestinal tract symptoms
Körperbild
Body image
Männliche Sexualprobleme
Male sexual problems
Female sexual problems
Weibliche Sexualprobleme
Single-item measure
Patienten mit Rektumkarzinom 10-12 Jahre nach Primärtherapie
QLQ-CR38
Hohe Werte: Viele Symptome
p=0,211
p=0,200
p=0,821
p=0,047
p=0,305
p=0,087
0 20 40 60 80 100
Kein permanentes Kolo-/Ileostoma (n=75) Permanentes Kolo-/Ileostoma (n=22)

Peritonealcarcinose Index (PCI)
Sugarbaker PH. Ann Surg 1995;221:29–42
Lesion Size Score
LS 0 kein Tumor
LS 1 0,5 cm
LS 2 > 0,5 - 5,0 cm
LS 3 > 5,0 cm oder konfluierend

Common toxicity criteria (CTC)
Allgemeine Toxizitätskriterien
Ab Grad 3: schwerwiegende Nebenwirkungen
http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm

Clavien-Klassifikation für postoperative Komplikationen
Grad I Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne die
Notwendigkeit einer Intervention (medikamentös, radiologisch,
chirurgisch)
Grad II Leichte Komplikationen, die einer medikamentösen Intervention,
Bluttransfusion oder parenteralen Ernährung bedürfen
Grad III Komplikationen, bei denen eine chirurgische, endoskopische oder
radiologische Intervention notwendig ist
Grad IIIa wie zuvor jedoch ohne Vollnarkose
Grad IIIb wie zuvor jedoch mit Vollnarkose
Grad IV Lebensbedrohliche Komplikation, die eine intensivmedizinische
Behandlung verlangen
Grad IVa Versagen eines Organs
Grad IVb Versagen mehrerer Organe
Grad V Tod durch Komplikation hervorgerufen
Dindo D, Demartines N, Clavien PA; Ann Surg 2004; 244: 931-937

Was zeichnet eine/n gute/n Klassifikation / Score aus?
Relevant, z.B. bzgl. therapeutischer Konsequenzen
Messbar / klar definiert
Einfach anzuwenden
Validiert an mehreren Kohorten
International einheitlich

Klassifikationen und Scores in der Onkologie
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