schmerzmedizin 4 / 2012 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

© Ugurhan Betin / istockphoto.com Ein friedvoller Tod – das Hauptziel der terminalen Sedierung.
Palliativmedizin
Euthanasie
Die ethische Debatte um den Begriff der sogenannten
Euthanasie bedarf einiger Klarstellungen.
1. Aktive Sterbehilfe: Hierunter versteht
man die schmerzlose Tötung eines Patienten
auf dessen ausdrücklichen oder mutmaßlichen
Wunsch hin. Die Maßnahme ist in
Deutschland strafrechtlich verboten.
2. Passive Sterbehilfe: Hierunter fällt ein
sogenannter Behandlungsabbruch bzw.
eine Therapiezieländerung, nämlich der Verzicht
auf lebensverlängernde Maßnahmen
(oder ihr Abbruch) entsprechend dem ausdrücklichen
oder mutmaßlichen Willen des
Patienten. Diese Maßnahme ist rechtlich zulässig
und ethisch geboten, wenn die Therapiezieländerung
zu einer palliativen Betreuung
dem Patientenwillen entspricht.
3. Indirekte Sterbehilfe: Hierbei wird eine
Lebensverkürzung bei der Schmerz- und
Symptomlinderung am Lebensende inkaufgenommen.
Sie ist ethisch und rechtlich
zulässig und geboten, wenn die Symptomlinderung
dem Patientenwillen entspricht.
4. Ärztlich assistierter Suizid: Beihilfe zur
Selbsttötung beim einwilligungs- und urteilsfähigen
Patienten. Die Maßnahme stellt
keinen eigenständigen Straftatbestand da,
ist aber standesrechtlich untersagt und wird
aktuell heftig diskutiert.
Der Begriff der Euthanasie wird in Großbritannien
anders eingestuft: Hier unterscheidet
man die freiwillige Euthanasie
(ärztliche Lebensbeendigung auf ausdrücklichen
Wunsch des informierten Patienten),
die nicht freiwillige Euthanasie (Lebensbeendigung
bei einwilligungsunfähigen bzw.
bewusstlosen Patienten entsprechend seinem
mutmaßlichen Willen oder Todeswunsch)
und die unfreiwillige Euthanasie
(Mitleidstötung entgegen dem Wunsch des
Patienten).
Terminale Sedierung
Vor dem Hintergrund der oben aufgeführten
Definitionen muss die terminale Sedierung
als eine palliativmedizinische Maßnahme
definiert werden, deren Indikation von
schwerwiegenden Symptomen abgeleitet
wird: Zu diesen gehören unkontrollierbarer
Schmerz, Unruhe und Dyspnoe.
Es handelt sich um eine Maßnahme
der sogenannten indirekten Sterbehilfe,
mit dem Ziel der Symptomlinderung und
der Inkaufnahme einer Lebensverkürzung.
Der nationale Ethik rat hat 2010 empfohlen,
den Begriff umzuändern in „Therapie am
Lebens ende“.
Jede palliativmedizinische Maßnahme,
die wir an unseren schwerkranken Patienten
ausführen, muss Antworten auf folgende
Fragen bieten:
z z Welche Maßnahme soll durchgeführt wer-
den?
z z Welcher Preis muss bezahlt werden?
z z Welche Verbesserung der Lebensqualität
ist zu erreichen?
z z Um wessen Lebensqualität geht es?
z z Wie lange soll die entsprechende Maßnahme
durchgeführt werden?
Die Antworten auf diese Fragen sollen für die
letzten Wochen und Tage eines Patienten klären,
um welche Behandlungsziele es sich
handelt und ob die getroffenen Maßnahmen
nicht eher der Lebensqualität der den Ster-
benden Begleitenden als der Lebensqualität
des Patienten dient.
In diesem Sinne wird nicht nur die Sedierung,
sondern auch die Rehydratation am
Lebensende heftig diskutiert. Morphinperfusoren
bei Unruhe am Lebensende können
sehr wohl hinterfragt werden: Eine Maßnahme
gegen den Schmerz? Eine Maßnahme zur
Sedierung des Patienten? Eine Maßnahme
mit mutmaßlichem Einverständnis? Unruhezustände
am Lebensende bedürfen einer
neuropsychiatrische Differenzialdiagnostik
insbesondere des Delirs.
Die terminale Sedierung kann nur die
„bestmögliche Lösung“ unter vielen Möglichkeiten
der Symptomkontrolle sein. Sie
setzt eine respektvolle Kommunikation mit
dem Patien ten und mit seinen Angehörigen
voraus, die neben den begleitenden Helfern
in die Entscheidungen einbezogen werden
sollen. Der „informed consent“ stellt die Patientenautonomie
als die maßgebliche Größe
in der Fürsorge heraus.
Im Vorfeld aufklären
Eine Aufklärung über die Sedierung sollte
deshalb, falls möglich, außerhalb akuter Bedrohungssituationen
erfolgen, besonders bei
Grunderkrankungen, die mit starken Ängsten
einhergehen, wie beispielsweise die amyotrophe
Lateralsklerose. In akuten Situationen
kann die Indikation natürlich auch ohne expressive
Einwilligung des Patienten erlaubt
und geboten sein, beispielsweise bei massiven
Blutungen. Solche Maßnahmen setzen
klare Absprachen im Team, eine sorgfältige
Dokumentation, Transparenz und eindeutige
klinische Kriterien voraus. Es handelt sich
nicht um eine sogenannte „langsame Euthanasie“
die eine Sedierung bis ins Koma darstellt,
beispielsweise durch Benzodiazepine
oder Morphine, ohne anschließende Flüssigkeits-
und Kalorienzufuhr.
Erschreckend erscheint, dass solche Maßnahmen
in den Niederlanden bei vielen Patienten
im Vorfeld nicht abgesprochen worden
sind (Rietjens C et al. 2004). Die Lebenswirklichkeit
in der hospizlichen Begleitung
hat gezeigt, dass Patienten im fortgeschrittenen
Leiden oft doch besser zurecht kommen
können, als sie sich selbst und andere
zuvor vorstellen konnten. Wir sollten deshalb
misstrauisch gegenüber allen Formen
von Fremddefinition der Lebensqualität
sein. Den palliativen Grundfragen wäre vielleicht
hinzuzufügen: Wer fühlt sich unglücklich?
Der schwerkranke Mensch oder seine
Umgebung? ■
Johannes Horlemann, Kevelaer
16 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)