AUFNAHMEBOGEN - Schwarzach
AUFNAHMEBOGEN - Schwarzach
AUFNAHMEBOGEN - Schwarzach
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Gemeinde <strong>Schwarzach</strong><br />
Kommunaler Kindergarten “FAWELU“<br />
1. Angaben über das Kind<br />
<strong>AUFNAHMEBOGEN</strong><br />
(bitte gut lesbar ausfüllen)<br />
Name: _____________________ Vorname: ___________________<br />
geb. am: __________________________ in: _______________________________<br />
Konfession: ____________________ Staatsangehörigkeit: ____________________<br />
Aufnahme am: _______________________<br />
Hausarzt des Kindes:<br />
Name: __________________________________________________<br />
Anschrift: ________________________________________________<br />
Telefon: _________________________________________________<br />
Krankenkasse, bei der das Kind versichert ist ______________________________<br />
2. Angaben über die Eltern/Sorgeberechtigten/Antragsteller<br />
Name des Vaters: ____________________________________________________<br />
Wohnadresse: _______________________________________________________<br />
Konfession: _________________________<br />
Staatsangehörigkeit: __________________<br />
Name der Mutter: ____________________________________________________<br />
Wohnadresse: _______________________________________________________<br />
Konfession: _________________________<br />
Staatsangehörigkeit: __________________<br />
Name sonst. Sorgeberechtigter/Antragsteller: ____________________________<br />
Wohnadresse: _______________________________________________________<br />
Konfession: _________________________<br />
Staatsangehörigkeit: __________________<br />
3. Anschrift zum Haushalt in dem das Kind regelmäßig lebt<br />
Straße: _____________________________________________________________<br />
Wohnort: ____________________________________________________________<br />
Telefon: ______________________ E-Mail:________________________________<br />
1
4. Weitere regelmäßig in diesem Haushalt lebende Kinder unter 18 Jahren:<br />
Anzahl der Geschwister: ____________<br />
Vorname: ___________________________ geb. am: ____________________<br />
Vorname: ___________________________ geb. am: ____________________<br />
Vorname: ___________________________ geb. am: ____________________<br />
Vorname: ___________________________ geb. am: ____________________<br />
5. In Notfällen telefonisch zu erreichen:<br />
Name: ___________________________<br />
Privat: ___________________________<br />
Am Arbeitsplatz: ___________________<br />
Über Handy: ______________________<br />
6. Weitere abholberechtigte Personen:<br />
Name: ___________________________<br />
Privat: ___________________________<br />
Am Arbeitsplatz: ___________________<br />
Über Handy: ______________________<br />
Name: __________________________________________________<br />
Geb.-Datum: ________________________________________________<br />
Telefon: _________________________________________________<br />
Name: __________________________________________________<br />
Geb.-Datum: ________________________________________________<br />
Telefon: _________________________________________________<br />
7. Impfschutz (bitte ankreuzen!!!):<br />
Tetanus<br />
Diphtherie<br />
Keuchhusten<br />
Hepatitis B<br />
Kinderlähmung<br />
Masern, Mumps, Röteln<br />
Windpocken (Varizellen)<br />
FSME (z.B. bei Zeckenbiss)<br />
Impfungen gegen: Überstandene<br />
Krankheit:<br />
2
8. Sonstige Angaben (Z.B. zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Allergien,<br />
regelmäßig eingenommenen Medikamenten, etc.:<br />
______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
9. Auswahl der Betreuungsart (Kosten s. Ziff. 11)<br />
(Bitte ankreuzen):<br />
A. Regelbetreuung 32,5 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis zum<br />
Schuleintritt mit 32,5 Stunden/Woche Betreuungszeit.<br />
7.30 Uhr – 12.30 Uhr Montag - Freitag<br />
13.30 Uhr – 16.00 Uhr Montag - Donnerstag<br />
B. Verlängerte Öffnungszeit 30 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis zum<br />
Schuleintritt mit 30 Stunden/Woche Betreuungszeit.<br />
7.30 Uhr – 13.30 Uhr Montag - Freitag<br />
C. Ganztagsbetreuung ≥ 35 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis zum<br />
Schuleintritt mit mind. 35 Stunden/Woche Betreuungszeit und der Möglichkeit für ein<br />
Mittagessen (Ziff. 10).<br />
7.00 Uhr – 14.00 Uhr Montag - Freitag<br />
14.00 Uhr – 17.00 Uhr Montag – Donnerstag (nach Wahl Ziff. 10!!)<br />
D. Kleinkindbetreuung 30 Stunden-U3: für Kleinkinder im Alter von 1 und 2 Jahren mit 30<br />
Stunden/Woche Betreuungszeit.<br />
7.30 Uhr – 13.30 Uhr Montag - Freitag<br />
E. Kleinkind-Ganztagsbetreuung ≥ 35 Stunden-U3: für Kleinkinder im Alter von 1 und 2<br />
Jahren mit mind. 35 Std./Woche Betreuungszeit und der Möglichkeit für ein Mittagessen<br />
(Ziff. 10).<br />
7.00 Uhr – 14.00 Uhr Montag - Freitag<br />
14.00 Uhr – 17.00 Uhr Montag – Donnerstag (nach Wahl Ziff. 10!!)<br />
10. Weitere Auswahlpunkte zur Ganztagsbetreuung (Kosten s. Ziff. 11)<br />
Folgende zusätzliche Betreuungszeit wird benötigt Teilnahme am Mittagessen<br />
(nur ganze Stunden eintragen!!): (Bitte Wochentag ankreuzen:)<br />
Montag: 14.00 Uhr bis ___________ Montag:<br />
Dienstag: 14.00 Uhr bis ___________ Dienstag:<br />
Mittwoch: 14.00 Uhr bis ___________ Mittwoch:<br />
Donnerstag: 14.00 Uhr bis ___________ Donnerstag:<br />
3<br />
Freitag:
11. Die Höhe der Gebührensätze im Einzelnen je Besuchsmonat<br />
(Erhebung für 11 Monate im Kindergartenjahr):<br />
A. Regelbetreuung 32,5 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis zum<br />
Schuleintritt mit 32,5 Stunden/Woche Betreuungszeit.<br />
Für Familien mit einem Kind<br />
Für Familien mit zwei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
Für Familien mit drei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
Für Familien mit vier und mehr Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
4<br />
95,00 €<br />
72,00 €<br />
48,00 €<br />
16,00 €<br />
B. Verlängerte Öffnungszeit 30 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis<br />
zum Schuleintritt mit 30 Stunden/Woche Betreuungszeit.<br />
Für Familien mit einem Kind<br />
Für Familien mit zwei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
Für Familien mit drei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
Für Familien mit vier und mehr Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
95,00 €<br />
72,00 €<br />
48,00 €<br />
16,00 €<br />
C. Ganztagsbetreuung ≥ 35 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis zum<br />
Schuleintritt mit mind. 35 Stunden/Woche Betreuungszeit und Mittagessen.<br />
Grundgebühr für die Zeit bis 14.00 Uhr:<br />
Für Familien mit einem Kind<br />
Für Familien mit zwei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
Für Familien mit drei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
Für Familien mit vier und mehr Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
120,00 €<br />
100,00 €<br />
70,00 €<br />
25,00 €<br />
Von Montag bis Donnerstag kann die Ganztagsbetreuung in der Zeit von 14.00 Uhr<br />
bis 17.00 Uhr stundenweise in Anspruch genommen werden. Je Betreuungsstunde<br />
werden 1,50 € erhoben. Die Betreuungszeiten müssen der Einrichtungsleitung bis<br />
zum Ende des lfd. Monats für den übernächsten Monat bekannt sein.<br />
D. Kleinkindbetreuung 30 Stunden-U3: für Kleinkinder im Alter von 1 und 2<br />
Jahren mit 30 Stunden/Woche Betreuungszeit.<br />
Für Familien mit einem Kind<br />
Für Familien mit zwei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
180,00 €<br />
160,00 €
Für Familien mit drei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
Für Familien mit vier und mehr Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
5<br />
110,00 €<br />
45,00 €<br />
E. Kleinkind-Ganztagsbetreuung ≥ 35 Stunden-U3: für Kleinkinder im Alter von 1<br />
und 2 Jahren mit mind. 35 Stunden/Woche Betreuungszeit u. Mittagessen.<br />
Grundgebühr für die Zeit bis 14.00 Uhr:<br />
Für Familien mit einem Kind<br />
Für Familien mit zwei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
Für Familien mit drei Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
Für Familien mit vier und mehr Kindern<br />
unter 18 Jahren<br />
220,00 €<br />
190,00 €<br />
130,00 €<br />
60,00 €<br />
Von Montag bis Donnerstag kann die Ganztagsbetreuung in der Zeit von 14.00 Uhr<br />
bis 17.00 Uhr stundenweise in Anspruch genommen werden. Je Betreuungsstunde<br />
werden 2,00 € erhoben. Die Betreuungszeiten müssen der Einrichtungsleitung bis<br />
zum Ende des lfd. Monats für den übernächsten Monat bekannt sein.<br />
Ich / Wir bestätige/n die Richtigkeit der Anngaben<br />
_________________________<br />
(Ort/Datum)<br />
__________________________ ______________________________<br />
(Unterschrift) (Name in Druckbuchstaben)<br />
__________________________ ______________________________<br />
(Unterschrift) (Name in Druckbuchstaben)<br />
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Einzugsermächtigung<br />
Hiermit ermächtige ich widerruflich, die Gemeinde <strong>Schwarzach</strong> den zu entrichtenden<br />
Unkostenbeitrag für die beantragte Betreuung in der Kindertagesstätte Schulstr. 26 im<br />
OT Oberschwarzach pünktlich zu den Fälligkeitsterminen zu Lasten meines Kontos<br />
_____________________________________________________________________<br />
BLZ Konto-Nr. Name der Bank<br />
mittels Lastschrift einzuziehen.<br />
_____________________________________________________________________<br />
Datum, Unterschrift des Kontoinhabers
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