Glossar Auflage Nr. 4 mit Ausführungsbestimmungen - Kliniken des ...

Original
D. Was wird in den einzelnen Teilen dokumentiert?
Kopfdaten
Die erste Seite der Basisdokumentation ist so gestaltet, dass sie mit der Versicherungskarte
bedruckbar ist. Wenn kein Kartenlesegerät zur Verfügung steht, müssen die
Basisdaten von Hand eingetragen werden. Für die Dokumentation sind dies im Minimum:
Name, Vorname: Bitte auf die korrekte Schreibweise von Vor- und Nachnamen
achten, da die Fallnummern richtig zugeordnet werden müssen!
Geburtsdatum: Das Geburtsdatum wird eingetragen in der Reihenfolge Tag,
Monat und Jahr (Jahreszahl vierstellig).
PLZ (Wohnort): Hier wird die fünfstellige Postleitzahl des Wohnortes des Patienten
eingetragen; als Wohnort gilt hier der erste Wohnsitz des Patienten (wie bei der
Zuständigkeitsregelung).
1. Soziodemographische Daten und Aufnahmebedingungen
01 Fall-Nummer: Die Kodierung der Fallnummer erfolgt nach dem Schema JJJJ-
XXXX, wobei JJJJ das Jahr (vierstellig) darstellt und XXXX eine laufende Nummer
(Beispiel: 2005-0001). Sie wird automatisch durch das Eingabeprogramm
vergeben; es handelt sich um eine streng personenbezogene Kennziffer, die der
Patient auch bei weiteren Wiederaufnahmen in derselben Weise beibehält. Die
Behandlungsepisoden werden durch eine zweistellige Episodennummer
gekennzeichnet, die sich, mit „01“ beginnend, bei jeder Wiederaufnahme um
„1“ erhöht.
Bisherige Altdaten, deren Fallnummer nach dem Schema XXXJJYY (Laufende
Nummer, Jahr, Episode) organisiert sind, werden in das neue Format konvertiert.
Die Fallnummer ist zudem nachträglich änderbar. Das Programm achtet jedoch auf
Eindeutigkeit.
02 Wievielte Dokumentation: Mit dieser zweistelligen Ziffer wird gekennzeichnet, um
die wievielte Dokumentation des betreffenden Patienten mit dieser Fall-Nr. es sich
handelt. Die Dokumentationen werden in chronologischer Reihenfolge mit 1
beginnend durchnumeriert, gleichgültig ob es sich dabei um verschiedene
Behandlungsmodi (ambulant, stationär, teilstationär) handelt. Das heißt, ein Patient
bekommt z. B. in der Ambulanz die erste Dokumentation, auf Station die zweite und
Ausführungsbestimmungen für die kinder- und
jugendpsychiatrischen Institutsambulanzen in Bayern
Abweichend vom Glossar kann auch eine andere patientenbezogene
„Fallnummer“ verwendet werden.
Bei der Kodierung der „Fallnummer“ darf nicht die quartalsmäßig neu
erstellte Fallnummer der EDV benutzt werden, sondern eine Personen-
/Patientenidentifikationsnummer, die über alle Behandlungsepisoden
hinweg konstant bleibt. Sonst könnten von einem Patienten bis zu vier
Datensätze pro Jahr anfallen (wohl gemerkt identische).
Für die Übermittlung der Daten an die AmBADO-Servicestelle muss die
„Fallnummer“ aus Datenschutzgründen verschlüsselt werden.
In der aktuellen Bogenversion (Auflage 4) ist eine Episoden-Nr. nicht
vorgesehen und entfällt daher.
Die Behandlungsepisoden werden chronologisch fortlaufend
durchnummeriert (gleichgültig ob nur ambulante oder auch stationäre).
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