Antrag Ausnahmegenehmigung Sicherheitsgurt Schutzhelm - Zwiesel
Antrag Ausnahmegenehmigung Sicherheitsgurt Schutzhelm - Zwiesel
Antrag Ausnahmegenehmigung Sicherheitsgurt Schutzhelm - Zwiesel
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Eingangsstempel<br />
Anschrift Genehmigungsbehörde Anlagen<br />
Stadt <strong>Zwiesel</strong><br />
Rathaus<br />
Stadtplatz 27<br />
94227 <strong>Zwiesel</strong><br />
<strong>Antrag</strong>steller (Name, Vorname)<br />
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)<br />
Telefon Email<br />
Beantragung einer <strong>Ausnahmegenehmigung</strong> zur Befreiung von der Pflicht<br />
zur Anlegung des <strong>Sicherheitsgurt</strong>es<br />
zum Tragen des <strong>Schutzhelm</strong>es<br />
Zur Begründung meines <strong>Antrag</strong>es weise ich auf die nachstehende ärztliche Bescheinigung hin.<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Anlegen des <strong>Sicherheitsgurt</strong>es und Tragen des <strong>Schutzhelm</strong>es (§ 21 a StVO)<br />
Ärztliche Bescheinigung<br />
Auf Grund des Untersuchungsergebnisses wird bescheinigt, dass<br />
Frau/Herr geboren am<br />
wohnhaft in (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)<br />
von der Pflicht<br />
zur Anlegung des <strong>Sicherheitsgurt</strong>es zum Tragen des <strong>Schutzhelm</strong>es<br />
befreit werden muss, weil nach Abwägung aller Gründe aus ärztlicher Sicht die Gefahren, die sich beim<br />
Anlegen eines <strong>Sicherheitsgurt</strong>es Tragen eines <strong>Schutzhelm</strong>es<br />
ergeben können, schwerer sind, als die Gefahren, die bei einem Verkehrsunfall ohne den Schutz des<br />
<strong>Sicherheitsgurt</strong>es <strong>Schutzhelm</strong>es eintreten.<br />
Es handelt sich um einen<br />
vorübergehenden dauernden Zustand.<br />
Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Arztes<br />
<strong>Antrag</strong><br />
auf Erteilung einer<br />
<strong>Ausnahmegenehmigung</strong><br />
nach § 46 Abs. 1 Nr. 5 b StVO zur Befreiung<br />
von der Pflicht<br />
zur Anlegung des <strong>Sicherheitsgurt</strong>es<br />
zum Tragen des <strong>Schutzhelm</strong>es<br />
Copyright Stand:<br />
Stadt <strong>Zwiesel</strong> 01.07.2009 <strong>Antrag</strong> <strong>Ausnahmegenehmigung</strong> <strong>Sicherheitsgurt</strong> <strong>Schutzhelm</strong>.doc
Stadt <strong>Zwiesel</strong> Name<br />
2-140-3/14 Vorname<br />
Welche Kraftfahrzeuge benutzen Sie regelmäßig?<br />
Amtliches Kennzeichen<br />
Hersteller<br />
Typ<br />
Hubraum (ccm)<br />
Leistung (kW)<br />
Anschrift<br />
Fragebogen zum <strong>Antrag</strong> auf Befreiung von der Helmpflicht<br />
Welche Strecken legen Sie in etwa jährlich mit Kraftfahrzeugen zurück (Jahreskilometerleistung)?<br />
Fahrten zur Arbeitsstätte<br />
in<br />
Kraftrad PKW<br />
Öffentliche Verkehrsmittel<br />
(z. B. Bus, Bahn)<br />
km km km<br />
Besorgungsfahrten<br />
(z. B. Einkaufen) km km km<br />
Sonstige Fahrten<br />
(z. B. Urlaub, Ausflüge) km km km<br />
Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Arztes<br />
Copyright Stand:<br />
Stadt <strong>Zwiesel</strong> 01.07.2009 <strong>Antrag</strong> <strong>Ausnahmegenehmigung</strong> <strong>Sicherheitsgurt</strong> <strong>Schutzhelm</strong>.doc
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