Neues Formular - Samtgemeinde Zeven

Absender
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl Ort
Frau Edda Bluhm
Samtgemeinde Zeven
Postfach 14 60
27404 Zeven
für das/die Kind/der:
Telefon Handy
Telefax
E-Mail
Gemeinde Heeslingen
Bitte nicht ausfüllen!
Familiennettoeinkommen €
Personen
Aufgrund meines/unseres Familiennettoeinkommens habe/n ich/wir nach der Satzung über den Betrieb und
die Benutzung für den Kindergarten und den Kinderspielkreisen der Gemeinde Heeslingen monatlich zu
zahlen:
Höchstbetrag gemäß § 8 ( ohne Einkommensnachweise )
Gestaffelte Kindergarten-/Kinderspielkreisbenutzungsgebühr gemäß § 9
( gemäß der folgenden Angaben )
Mir/Uns steht aus sozialen Gründen voraussichtlich eine Kostenübernahme der
Benutzungsgebühren durch das Jugendamt des Landkreises nach § 22 KJHG zu. Ich/Wir
ermächtigen die Samtgemeinde Zeven den Anspruch in meinem/unserem Namen geltend zu
machen und die Zahlung in Empfang zu nehmen.
EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Die Samtgemeinde Zeven wird ermächtigt, die Beiträge für den Kindergarten bzw.
Kinderspielkreis
vom Konto bei der
Konto-Nr. BLZ
Name des Kontoinhabers:
durch Lastschrift einzuziehen.
E r k l ä r u n g
Unterschrift
Stufe
über die Kindergarten-/Kinderspielkreisbenutzungsgebühren/Einkommensstaffelung der
des Kindergartens in Heeslingen
des Kinderspielkreises in Boitzen Steddorf Weertzen Wiersdorf

Einkünfte des Antragstellers, seines Ehegatten/Lebensgefährten und der minderjährigen Kinder des letzten
Kalenderjahres vor dem Betreuungsjahr:
( Bitte Einkommensnachweise beifügen !!! )
Arbeitseinkommen (Netto)
Einkünfte aus selbstständiger
Arbeit / Gewerbebetrieb
Einkünfte aus Land- /
Forstwirtschaft
Renten / Pensionen
Krankenkassenleistungen
Arbeitslosengeld/Hartz IV
Kindergeld einschl. Kindergeldzuschlag
für ___ Kinder
Unterhaltsleistungen
Miet-/Pachteinnahmen
Wohngeld
Sozialhilfe
Erziehungsgeld
Sonstiges Einkommen
(Zinsen, Dividenden u.a.)
Gesamtbetrag:
Antragsteller
Ehegatte /
Lebensgefährte
Bis zur Festsetzung der nach Einkommen gestaffelten Kindergarten-/Kinderspielkreisbenutzungsgebühr
ist die Samtgemeinde Zeven berechtigt, den Höchstbetrag nach § 9 der Satzung
über den Betrieb und die Benutzung für den Kindergarten und die Kinderspielkreise der Gemeinde
Heeslingen vom 18.07.2007 in der z.Zt. gültigen Fassung festzusetzen.
Ich versichere, dass alle vorstehend gemachten Angaben voll der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt,
dass falsche Angaben gerichtliche Maßnahmen zur Folge haben können.
Ort, Datum Unterschrift der Eltern /Personensorgeberechtigten
Kind(er)