Fibrogammin® P - CSL Behring
Fibrogammin® P - CSL Behring
Fibrogammin® P - CSL Behring
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Fibrogammin ®<br />
P zur Blutstillung<br />
bei erworbenem Faktor-XIII-Mangel<br />
Faktor-XIII-Konzentrat für mehr Stabilität in der Gerinnung<br />
Fibrogammin ®<br />
P
2<br />
Faktor-XIII-Mangel bei der Blutstillung<br />
1. Allgemeines<br />
Im Rahmen operativer Eingriffe mit<br />
großem Blutverlust oder großen<br />
Wundflächen kommt es mitunter<br />
zu einem erworbenen Faktor-XIII-<br />
Mangel.<br />
Faktor XIII führt zu einer Quervernetzung<br />
der Fibrinfäden und<br />
damit letztendlich zu einer Stabilisierung<br />
des Gerinnsels. Seine<br />
Wirkung des Faktor XIII:<br />
Faktor XIII hat:<br />
<br />
<br />
bei Verlust/Verbrauch<br />
<br />
<br />
Blutstillung<br />
Wirkung setzt in der Spätphase der<br />
Blutgerinnung ein. Dieses bedingt<br />
häufig das typische klinische Bild des<br />
Faktor-XIII-Mangels: Nach anfäng-<br />
- bzw. -Ketten)<br />
2 -Antiplasmin<br />
lich recht guter Blutstillung kommt<br />
es im Nachgang von operativen<br />
Eingriffen zu prolongierten Nachblutungen<br />
(meist 4–6h postoperativ).<br />
<br />
<br />
Fibrinstabilisierung in Abhängigkeit<br />
von der Faktor-XIII-Konzentration<br />
(schematische Darstellung)<br />
+<br />
FXIIIa<br />
Beginn der Fibrinstabilisierung zum Fibrin; durch Vernetzung<br />
der -Ketten bei niedrigen FXIII-Konzentrationen<br />
geringe Fibrinstabilität<br />
Fibrinmonomer<br />
Polymerisation über H-Brücken<br />
(ohne Faktor XIIIa)<br />
Lösliches Fibrin s -Kette<br />
-Kette<br />
-Kette<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
+<br />
FXIIIa<br />
Stabilisiertes Fibrin; nach Ausbildung der - und -Ketten-<br />
Vernetzung bei normalen und höheren FXIII-Konzentrationen<br />
hohe Fibrinstabilität<br />
Quelle: J. Mac Donagh et.al.: Ann NJ Acad Sci 202: 335, 1972; C. W. Francis and V. J. 56-1459; R. Mehino et.al.: Fibrinolysis 1991, 5: 93-98
2. Diagnostik<br />
Der Faktor XIII wird von den<br />
Globaltests der Gerinnung wie<br />
Quick und aPTT nicht erfasst; er<br />
muss immer gesondert bestimmt<br />
werden. Vielerorts ist eine Fak-<br />
tor-XIII-Bestimmung gar nicht,<br />
nur an bestimmten Tagen oder<br />
nur im Tagesprogramm möglich.<br />
Deshalb wird ein Faktor-XIII-<br />
Mangel häufig übersehen und<br />
trotz Blutungskomplikationen<br />
nicht therapiert. Dies kann zu lang<br />
Risikofaktoren für Faktor-XIII-Mangel sind:<br />
anhaltendem Transfusionsbedarf<br />
und Wundheilungsstörungen<br />
führen.<br />
Deshalb kann die Diagnose<br />
eines Faktor-XIII-Mangels<br />
nach dem klinischen Bild unter<br />
Berücksichtigung der Risikofaktoren<br />
oder anderen Hilfsmitteln<br />
gestellt werden. Z. B. kann die<br />
Rotationsthrombelastometrie<br />
(RoTEM) behilflich sein, einen<br />
bestehenden Faktor-XIII-Mangel<br />
indirekt nachzuweisen. Dieser<br />
mit langen EKZ-Zeiten (auch heart assist)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
lässt sich in der Spätphase der<br />
Messungen (d. h. häufig nach<br />
> 60 Min.) detektieren. Charakteristisch<br />
ist eine Abnahme der<br />
Gerinnselstabilität (ML), welche<br />
sich auch im ApTEM-Ansatz nicht<br />
normalisiert (d. h. Ausschluss einer<br />
plasmininduzierten Lyse). Unterstützt<br />
wird die Verdachtsdiagnose<br />
durch die In-vitro-Zugabe von<br />
Faktor-XIII in den Testansatz; die<br />
ML muss sich in diesem Testansatz<br />
normalisieren.<br />
Fibrogammin ®<br />
P<br />
3
4<br />
3. Therapie<br />
Zur zeitnahen Therapie eines<br />
erworbenen Faktor-XIII-Mangels<br />
sollte ein Faktor-XIII-Konzentrat<br />
(Fibrogammin ®<br />
P) in der Klinik vorrätig<br />
sein. Bei einem ausgeprägten<br />
Fibrogammin ®<br />
®<br />
Zielspiegel nach Faktor-XIII-Substitution: >60 %<br />
Situs einer Operation bei Leberkarzinom<br />
Mangel reicht eine Substitution<br />
von FFP nicht aus, um den Faktor-<br />
XIII-Spiegel so anzuheben, dass es<br />
zum Sistieren der Blutung kommt,<br />
wie die Fallberichte 1 und 3<br />
zeigen. Bei Risikopatienten und<br />
P-Notfall-Dosierung bei Blutungen<br />
P / kg KG täglich bis zur Blutstillung<br />
Fibrogammin ®<br />
-Dosierung bei Wundheilungsstörungen<br />
®<br />
P / kg KG für 3–4 Tage<br />
einem begründeten Verdacht auf<br />
einen Faktor-XIII-Mangel kann eine<br />
„Blind“-Gabe von Faktor XIII in<br />
Erwägung gezogen werden.
Fall 1: Ovarial-Karzinom*<br />
27-jährige Patientin (169 cm; 54 kg)<br />
Vorerkrankungen: Hypothyreose<br />
Vormedikation: Thyroxin 75 mg<br />
Voroperationen: Sectio 2006; Coecalfistelanlage<br />
und Rückverlagerung bei Ileus 2006; Ovarektomie<br />
links 2006.<br />
Hämostaseologische Anamnese: leer<br />
Stationäre Aufnahme bei unklarem Ovarialprozess<br />
rechts.<br />
Aufnahmelabor:<br />
29,0 sek; Fibrinogen 248 mg/dl; Thrombozyten<br />
<br />
Laparoskopie zur Histologiegewinnung; völlig unauffälliger<br />
perioperativer Verlauf; keine Blutung; keine<br />
Hämatombildung; keine Wundheilungsstörung.<br />
Histologie: Ovarial-Karzinom<br />
Nach 7 Tagen: Laparotomie mit Hysterektomie,<br />
Ovarektomie rechts, Adnexresektion und pelviner<br />
Lymphadenektomie; intraoperativ primär Blutstillung<br />
gut möglich; mit zunehmender OP-Dauer (gesamt<br />
ca. 3 h) diffuse Blutungsneigung aus der großen<br />
Wundfläche; eine chirurgische Blutung wird definitiv<br />
ausgeschlossen. intraoperativ wurden 3000 ml<br />
kristalloider und 2000 ml kolloidaler Volumenersatzmittel<br />
(Voluven) verabreicht. Die Patientin wird<br />
extubiert, bei weiterhin bestehendem Blutverlust<br />
über die Drainagen (ca. 100 ml/h) aber auf die<br />
Intensivstation verlegt.<br />
Labor post-OP:<br />
sek; Fibrinogen 162 mg/dl; Thrombozyten 245 G/l;<br />
<br />
Normalbereich ( kein relevanter Faktorenmangel;<br />
kein thrombozytäres Problem (außer möglicher Funk-<br />
tionsstörung); kein Fibrinogen-Problem; keine Hyper-<br />
fibrinolyse).<br />
Mögliche Ursachen: von-Willebrand-Syndrom;<br />
Faktor-XIII-Mangel; Thrombopathie.<br />
Bzgl. dieser drei Möglichkeiten gab es zum Zeitpunkt<br />
des Eintreffens der Patientin auf der Intensivstation<br />
<br />
<br />
DDAVP verabreicht; dieses hatte keinen Effekt auf die<br />
Blutung. Wegen fortbestehender Blutung wurden<br />
zwei Erythrozytenkonzentrate verabreicht. RoTEM-<br />
Messungen weisen auf einen Faktor-XIII-Mangel hin.<br />
Eine Faktor-XIII-Bestimmung war zu diesem Zeitpunkt<br />
(später Abend) nicht möglich; eine probatorische Gabe<br />
eines Faktor-XIII-Konzentrates war ebenfalls nicht<br />
möglich, da dieses nicht vorrätig war. Es wurde ein<br />
Gerinnungsröhrchen für eine spätere Bestimmung des<br />
Faktor-XIII-Spiegels abgenommen und sekundär<br />
<br />
Es wurden probatorisch 4 FFP verabreicht, diese<br />
hatten aber weder Einfluss auf die Blutung noch auf<br />
die RoTEM-Werte. Bei einem Hb von 6,6 g/dl wurden<br />
erneut zwei Erythrozytenkonzentrate verabreicht. Nach<br />
Eintreffen des Faktor-XIII-Konzentrates wurden 2.500 IE<br />
verabreicht; die Blutung sistierte ca. 2 h nach Verabreichung<br />
des Präparates. Bei einem Hb von 5,7 g/dl<br />
wurde ein weiteres Erythrozyenkonzentrat verabreicht;<br />
der Hb stieg adäquat auf 7,6 g/dl an. In der Folge stieg<br />
der Hb spontan an, es bestand kein weiterer Transfusionsbedarf.<br />
Die Patientin konnte am 3. postoperativen<br />
Tag auf die Normalstation verlegt werden.<br />
Fibrogammin ®<br />
P<br />
5
6<br />
Fall 2: Osteotomie bei Oberkiefer-Fehlstellung*<br />
17-jährige Patientin (162 cm; 50 kg)<br />
Vorerkrankungen: keine<br />
Vormedikation: keine<br />
Voroperationen: Korrektur einer Lippen-Kiefer-<br />
Gaumenspalte; sekundär Nasenkorrektur<br />
Hämostaseologische Anamnese: leer<br />
Stationäre Aufnahme zur Korrekturosteotomie bei<br />
Oberkiefer-Fehlstellung i. R. der ursprünglichen<br />
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte.<br />
Aufnahmelabor: unauffällig; Hb 12,9 g/dl. Umstel-<br />
lungsosteotomie des Oberkiefers; Problem: Narben-<br />
bildung durch mehrere Vor-OPs i. R. der Korrektur<br />
einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Intraoperativ<br />
vermehrte Blutung; Blutverlust ca. 2500 ml; keine<br />
adäquate Substitution mit Volumenersatzmitteln<br />
(unerfahrener Anästhesist); bei 3,5 h OP-Dauer<br />
wurden 1500 ml kristalloider und 500 ml kolloidaler<br />
Volumenersatzmittel verabreicht. Gegen OP-Ende ist<br />
die Patientin hämodynamisch instabil (HF 140/min; RR<br />
<br />
verabreicht. bei weiter bestehender Blutungsnei-<br />
gung wird eine Belloq-Tamponade angelegt und die<br />
Patientin beatmet auf die Intensivstation verlegt.<br />
Labor post-OP: <br />
sek; Fibrinogen 120 mg/dl. Mittels RoTEM-Diagnostik<br />
(FibTEM) wird eine Dilutionskoagulopathie nachge-<br />
wiesen, die mit 2 g eines Fibrinogen-Konzentrates<br />
therapiert wird. Eine Blutungsneigung besteht aller-<br />
dings weiter. RoTEM-Messungen weisen auf einen<br />
Faktor-XIII-Mangel hin. Der Faktor-XIII-Spiegel betrug<br />
<br />
des FXIII-Konzentrates sistierte die Blutung. Die<br />
Belloq-Tamponade konnte am 2. postoperativen Tag<br />
entfernt werden. Perioperativ wurden 2 Erythrozyten-<br />
konzentrate transfundiert; der minimale Hb-Wert lag<br />
bei 5,4 g/dl. Die Patientin wurde am 3. postopera-<br />
tiven Tag auf die Normalstation verlegt.
Fall 3: Colon-Karzinom*<br />
83-jährige Patientin (168 cm; 81 kg)<br />
Vorerkrankungen: Hypothyreose<br />
Vormedikation: Thyroxin 125 mg/d<br />
Voroperationen: subtotale Strumektomie bei<br />
Adenom 2006; Z. n. Hysterektomie 1986; Z. n.<br />
Cholezytektomie 1989.<br />
Hämostaseologische Anamnese: leer<br />
Stationäre Aufnahme zur endoskopischen Coecal-<br />
polresektion bei unklarer Raumforderung.<br />
Histologie: Colonkarzinom T1/N0/M0.<br />
Aufnahmelabor: unauffällig. Primär endoskopischer<br />
Versuch der Coecalpolresektion; bei schwieriger<br />
Präparation Umstellung auf Laparotomie. Primär<br />
suffiziente Hämostase; keinerlei Blutungszeichen;<br />
gegen OP-Ende vermehrte diffuse Blutungsneigung;<br />
u. a. auch diffuse Blutung im Bereich des<br />
Hautschnitts. Im Aufwachraum stetiger Blutverlust<br />
über die Drainagen ca. 1000 ml in 60 Min. Patientin<br />
<br />
auf die Blutung. Nach pathologischem RoTEM-Wert<br />
(FibTEM) und Infusion von 2 g Fibrinogen wird die<br />
Patientin auf die Intensivstation verlegt. Bei Verdacht<br />
auf einen Faktor-XIII-Mangel werden weitere<br />
RoTEM-Messungen (ApTEM und Messung unter<br />
Faktor-XIII-Zugabe) zur Abklärung durchgeführt.<br />
Es besteht weiterhin eine Blutungsneigung. Da ein<br />
Faktor-XIII-Konzentrat nicht vorrätig ist, werden<br />
3 FFP transfundiert, die allerdings nicht zum<br />
Sistieren der Blutung führen. Nach Eintreffen des<br />
Fibrogammin ®<br />
P werden 2.500 IE verabreicht. Nach<br />
ca. 45 Min. sistiert die Blutung. Es wurden insgesamt<br />
4 Erythrozytenkonzentrate verabreicht; der Gesamtblutverlust<br />
lag bei ca. 1800 ml. Die Patientin konnte am<br />
2. postoperativen Tag auf die Normalstation verlegt<br />
werden. Es traten keine weiteren Nachblutungen<br />
auf. Bei dieser Patientin lag evtl. schon präoperativ<br />
ein niedriger Faktor-XIII-Spiegel vor, da primär kein<br />
großer Blutverlust und keine übermäßige Verabreichung<br />
von Kolloiden zu verzeichnen waren.<br />
Fazit: Ein klinisch relevanter Faktor-XIII-Mangel kann zu schweren (Nach-)<br />
Blutungen führen. Eine effiziente Korrektur des Mangels ist nur mit Hilfe<br />
des Konzentrats möglich!<br />
Fibrogammin ®<br />
P<br />
7
Fachkurzinformation Fibrogammin ®<br />
P<br />
Fibrogammin ® P 250 E<br />
Fibrogammin ® P 1250 E<br />
Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Zusammensetzung: (arzneilich wirksame<br />
Bestandteile nach Art und Menge) Wirkstoff: Blutgerinnungsfaktor XIII vom Menschen. Fibrogammin P 250 E<br />
und Fibrogammin P 1250 E ist ein Pulver zur Herstellung einer Lösung zur intravenösen Anwendung. 1 Durchstichflasche<br />
enthält: 250 E (1250 E) Lyophilisiertes Pulver 68 – 135 mg (340 – 673 mg), Humanplasmafraktion<br />
mit einer Faktor XIII Aktivität von 250 E* (1250 E*), Gesamtprotein 24 – 64 mg (120 – 320 mg), Lösungsmittel:<br />
Wasser für Injektionszwecke 4 ml (20 ml). *....1 Einheit (E) entspricht der Faktor-XIII-Aktivität von 1 ml frischem<br />
Citratplasma (Mischplasma) gesunder Spender. Hilfsstoffe: Fibrogammin P 250 E (1250 E), Human-Albumin 24<br />
- 40 mg (120 – 200 mg), Glukose 16 - 24 mg (80 – 120 mg), Natriumchlorid 28 - 44 mg (140 – 220 mg), Beigepacktes<br />
Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke 4 ml (20 ml) HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung<br />
des pH-Wertes). Anwendungsgebiete: Kongenitaler Mangel an Faktor XIII und daraus resultierende<br />
hämorrhagische Diathese, Blutungen und Wundheilungsstörungen. Hämorrhagische Diathese, bedingt oder<br />
mitbedingt durch erworbenen Faktor-XIII-Mangel, z.B. bei akuten Leukosen und Lebererkrankungen (Schub<br />
bei Zirrhose und Leberdystrophien) sowie bei Verbrauchskoagulopathie.<br />
Zur supportiven Therapie bei Wundheilungsstörungen, insbesondere bei Ulcus cruris, nach ausgedehnten Operationen<br />
und Verletzungen. Zur Förderung der Knochenbruchheilung. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit<br />
gegen den Wirkstoff oder einen der Inhaltsstoffe. Pharmakotherapeutische Gruppe: Hämostyptika/Antihämorrhagika:<br />
Blutgerinnungsfaktor XIII / ATC-Code: B02B D07. Zulassungsinhaber: <strong>CSL</strong> <strong>Behring</strong> GmbH,<br />
A-Wien. Zulassungsnummer: 2-00163 Fibrogammin P 250 E, 2-00164 Fibrogammin P 1250 E. Rezept- und<br />
apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen<br />
mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten<br />
Fachinformation zu entnehmen.<br />
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* Dr. Lars Heuer<br />
Klinikum Osnabrück<br />
Institut für Anästhesiologie<br />
(CA PD Dr. D. Blumenberg)<br />
Am Finkenhügel 1<br />
59076 Osnabrück<br />
318995 (3) Juni 08<br />
<strong>CSL</strong> <strong>Behring</strong> GmbH<br />
Altmannsdorfer Straße 104<br />
A-1120 Wien<br />
Tel: +43 (0)1 801 01 2469<br />
Fax : +43 (0)1 801 01 2868<br />
E-Mail: office.vienna@cslbehring.com<br />
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