Prognose der Hämoblastosen - Frank Praetorius

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

134 H. GERHARTZ, H. Frhr. v. KRESS und E. PRAETORIUS: Über die Prognose der Hämoblastosen Der Internist derjenigen Patienten beschränkt, die nach den Prin- zipien der gezielten Chemotherapie mit Cytostaticis behandelt wurden. In unserer Gruppe der akuten Leukosen, der chronischen Myelosen, der chronischen Lymphadenosen, der lymphoiden Reticulosen und der Plasmocytome finden sich ausnahmslos cytostatisch angegangene Fälle. Alle mit ionisierenden Strahlen behandelten Patienten blieben unberücksichtigt. In der Gruppe der Lymphogranulome und Retothelsarkome wurden hingegen sowohl die allein cytostatisch als auch die kombiniert mit Cytostaticis und Röntgenstrahlen behandelten Fälle zusammengefaßt, da für viele Fälle dieser Krankheitsgruppe die intermittierende Anwendung beider Therapiearten derzeit als optimal zu gelten hat und eine weitere Unter- teilung die statistische Auswertung in Frage gestellt hätte. Abstand genommen wurde auch von einer Erfassung der akuten Leukämien bei Kleinkindern sowie der Polycythämien, weil wir hier nicht über ein für die statistische Auswertung genügend großes, cytostatisch behandeltes Patientengut verfügen. Über die Dauer der Therapiephase (als Mittelwert) vom Beginn der Chemotherapie an bis zum Tode bzw. bis zum statistischen Stichtag (l. 11. 61) - aufgegliedert für jede Erkrankungsart - gibt die Abb. 2 Auskunft. Hieraus ergibt sich eine mittlere Gesamtkrankheitsdauer, vom Beginn der ersten allgemeinen Krankheitssymptomatik an gerechnet, für die akuten Leukosen der Erwachsenen von 7 Monaten, für die chronischen Myelosen von 36, für die chronischen Lymphadenosen von 56, für die lymphoiden Reticulosen von 32, für Plasmocytome von 17, für Lymphogranulomatosen von 40 und für Retothelsarkome von 23 Monaten. Wie der Aufstellung in Abb. 2 zugleich entnommen werden kann, bestehen zum Teil erheb- liche Unterschiede zwischen der Krankheitsdauer der Verstorbenen und der Krankheitsdauer der noch Lebenden. Da die Zahl der Lebenden in den meisten Krankheitsgruppen beträchtlich ist, kann die als Mittelwert aller Fälle errechnete mittlere Krankheitsdauer nur für die akuten Leukosen als echt, für die übrigen Hämoblastosen jedoch nicht als repräsentativ gelten, da eine weitere Hebung der Mittelwerte durch die Zahl der noch Lebenden zu erwarten ist, die beim Abschluß der Arbeit verschieden lang in Behandlung standen, davon manche erst kurze Zeit. Ihre Ein- beziehung täuscht eine zu kurze durchschnittliche Lebensdauer der Gesamtheit der betrachteten Fälle vor. Um einen Überblick über die Lebenserwartung unter der Chemotherapie zu erhalten, haben wir – für die einzelnen Krankheitsgruppen getrennt - Sterbe- tafeln aufgestellt. Als Zeiteinheit wurden dabei Monate gewählt; als Nullpunkt setzten wir den Zeit- punkt des Beginns der Chemotherapie. Jeder Patient wurde vom Nullpunkt an verfolgt. Wenn kein Patient lebend aus der Beobachtung ausgeschieden wäre, so wäre das Ergebnis eine "direkte Sterbetafel". Da aber die Zahl der lebend ausgeschiedenen Patienten relativ groß ist, verfuhren wir mit diesen, wie dies in den Bevölkerungstafeln der Statistik mit Auswandernden üblich ist: Sie wurden bis zum Zeit- punkt ihres Ausscheidens in den Tabellen mitgeführt, dann aber vom folgenden Monat an bei der Errech- nung der Sterbewahrscheinlichkeit nicht mehr be- achtet. Für jeden Monat bestimmten wir die Sterbe- wahrscheinlichkeit (qx) direkt und errechneten dann hieraus die Zahl der tafelmäßig Überlebenden (lX) nach der Gleichung lx+1 = lx px, wobei px die Überlebens-wahrscheinlichkeit bedeutet und sich aus der Sterbe- wahrscheinlichkeit nach der Gleichung px = 1 - qx errechnen läßt. Nach der Methode der Sterbetafeln errechneten wir weiterhin die fernere Lebenserwartung (°ex), d. h. die durchschnittliche fernere Lebensdauer der im Zeitpunkt x noch Lebenden. Unter x ist im Gegensatz zu der üblichen Ausdrucksweise hier nicht das Alter, sondern die ab Therapiebeginn verflossene Zeit, und zwar in Monaten, ausgedrückt. Setzen wir für die Dauer der Therapiephase statt der Mittelwerte die aus den Sterbetafeln errechneten "tafelmäßigen" Werte der weiteren Lebenserwartung bei Therapiebeginn ein (Abb. 2), so ergibt sich eine mittlere Krankheitsdauer - vom Beginn der ersten Symptome bis zum Tode - von 42 Monaten für die chronischen Myelosen, von 87 für die Lymphadenosen, von 49 für die lymphoiden Reticulosen und von 31 für die Plasmocytome, sowie von fast 580 Monaten für die Lymphogranulomatosen und von 39 für die Retothelsarkome. Die "tafelmäßige" Krankheitsdauer überragt die mit Hilfe der Mittelwerte errechneten - mit Ausnahme der akuten Leukosen - erheblich und wird den tatsächlichen Gegebenheiten gerecht. Errechnet man mit Hilfe der Sterbetafeln die weitere Lebenserwartung (°ex) für jeden Monat, so zeigt sich, daß die Werte bei jeder Krankheitsgruppe früher oder später um einen festen Wert streuen, d. h. daß die Absterbeordnung sich mehr und mehr einer Exponentialfunktion nähert. Diese Ordnung als Exponentialfunktion wird von den einzelnen Krankheitsgruppen verschieden schnell erreicht (Abb. 3): Sie gilt für die akuten Leukosen, die lymphoiden Reticulosen, die Plasmocytome, und für die chronischen Lymphadenosen praktisch vom Nullpunkt (Therapiebeginn) an und wird von den chronischen Myelosen und Retothelsarkomen nach etwa 2 Jahren erreicht. Dies besagt, daß von nun an die weitere Lebenserwartung zu jedem Zeitpunkt gleich hoch anzunehmen ist. Bei den Retothelsarkomen nimmt die Lebenserwartung im Verlauf der Chemotherapie deutlich zu, weil ein relativ großer Prozentsatz der Patien- ten bereits frühzeitig stirbt, während die überlebenden eine mehr chronische Verlaufsform aufweisen. Dies läßt darauf schließen, daß die als „Retothelsarkome und Lymphosarkome" zusammengefaßte Gruppe sich nicht einheitlich zusammensetzt. Dies betrifft übrigens
135 H. GERHARTZ, H. Frhr. v. KRESS und E. PRAETORIUS: Über die Prognose der Hämoblastosen Der Internist angedeutet auch die Lymphadenosen für das erste Jahr und die lymphoiden Herrenlosen für das erste Halbjahr nach Chemotherapiebeginn. Bei den Lymphogranulomatosen entspricht die weitere Lebenserwartung während der ersten 4: Jahre einer abfallenden Geraden, dann einer geometrischen Reihe. Der Wert einer Therapieform wird üblicherweise gemessen am Einfluß auf die Überlebensrate, wobei der Berechnung zumeist die Mittelwerte der behandelten bzw. -der unbehandelten Fälle zugrunde gelegt werden. Wie wenig diese Methode - selbst bei einem größeren Patientengut - für den Bereich der Hämoblastosen brauchbar ist, demonstriert die Abb. 4: Betrachtet man die aus der Beobachtung lebend ausgeschiedenen Patienten vom Zeitpunkt des Ausscheidens als verstorben und errechnet so den Mittelwert aus der Gesamtzahl der Patienten (Zeile a), so erhält man wesentlich niedrigere Werte als wenn man nur die als verstorben tatsächlich registrierten Fälle für die Berechnung verwertet (Zeile b). Angesichts des hohen Prozentsatzes der lebend Ausgeschiedenen, über deren weiteres Schicksal nichts bekannt ist, erweisen sich beide Methoden als unbrauchbar; sie ergeben nur für die ersten Monate der Therapiephase annähernd übereinstimmende Werte, während eine Bewertung des Therapieerfolges unmöglich ist. Legen wir hingegen die Werte der mit Hilfe der Sterbetafeln errechneten "tafelmäßig Überlebenden" (lx) zugrunde (Zeile c), so gelangen wir zu Resultaten, die über eine erheblich weitere Zeitspanne hinweg, nämlich bis zum Zeitpunkt einer noch ausreichenden Fallzahl, durchaus für eine vergleichende Auswertung brauchbar sind. Um das von uns statistisch bearbeitete Patientengut späterhin für einen Vergleich mit anderen Therapiearten (Röntgen, Isotope) oder mit neueren Cytostaticis benutzen zu können, haben wir bewußt als Nullpunkt den Beginn der Chemotherapie und nicht den Zeit- punkt der Diagnosenstellung angesetzt. Über die Zeitspanne (in Monaten) bis zu dem Punkt, wo nur noch 75, 50 oder 25 % der Patienten unseres Krankengutes (an Hand der Sterbetafeln) überlebten, gibt die Abb. 5 Auskunft. Es ist vielerorts die Frage diskutiert worden, ob mit Hilfe einer speziellen Therapieform eine Verlängerung der Krankheitsdauer und damit der Überlebenszeit erreicht werden kann. Dies wird für die Chemotherapie bei akuten kindlichen Leukämien im allgemeinen bejaht (BURCHENAL, CROIZAT, DHERS, KOMIYA), bei den übrigen Hämoblastosen jedoch bezweifelt oder verneint (FLEISCHACKER, KALINSKA, OBRECHT, ROHN, ROSENBERG). 75 % 50 % 25 % Akute Leukose . . . . . . . . 1 2,4 4 Chronische Myelose . . . . . . 19 29 43 Chronische Lymphadenose . . . 24 55 - Lymphoide Reticulose . . . . . 8 25 - Plasmocytom . . . . . . . . . . . . 4 9 - Lymphogranulom . . . . . . . 16 39 75 Retothelsarkom . . . . . . . . 8 17 53 Abb. 5. Krankheitsdauer (in Monaten ab Beginn der Chemotherapie) bis zur Erreichung bestimmter Überlebensraten (75-50-25% der Fälle), errechnet auf Grund der Sterbetafeln Als mittlere Lebenserwartung wird für die akuten Leukosen ein Zeitraum von 2-4 Monaten (BURCHENAL, DAMESHECK, KOMIYA, OBRECHT, SOUTHAM, TIVEY) und für die 5- bzw. 10%-Überlebensrate von 10 bis 12 Monaten (HAUT, OBRECHT, SOUTHAM, TIVEY) angenommen. Durch die Chemotherapie kann bei Kindern eine Krankheitsverlängerung auf durch- schnittlich 7-13 Monate (BURCHENAL, DE CARVALH0, DIAMOND, KUNDRATITZ) erreicht werden bzw. für die 5 %-Rate von etwa 20 Monaten (BURCHENAL). Für die akuten Leukämien der Erwachsenen ist der lebens-
Seite 1 und 2: Sonderdruck aus "Der Internist", 3.
Seite 3: 133 H. GERHARTZ, H. Frhr. v. KRESS
Seite 7 und 8: 137 H. GERHARTZ, H. Frhr. v. KRESS
Seite 9: 139 H. GERHARTZ, H. Frhr. v. KRESS

Prognose der Hämoblastosen - Frank Praetorius

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?